識(shí)別臨產(chǎn)和難產(chǎn)2課件

難產(chǎn)識(shí)別及產(chǎn)程圖的使用決定分娩的因素分娩是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神四因素的互相適應(yīng)、互相協(xié)調(diào)的連續(xù)進(jìn)行的全過(guò)程。若各因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出，為平產(chǎn)。否則為難產(chǎn)。平產(chǎn)與難產(chǎn)可互相轉(zhuǎn)變。產(chǎn)力

將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量稱為產(chǎn)力，包括子宮收縮力(簡(jiǎn)稱宮縮)、腹壁肌及膈肌收縮力(統(tǒng)稱腹壓)和肛提肌收縮力。子宮收縮力——臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于整個(gè)分娩過(guò)程，能使宮頸管短縮消失。子宮收縮力的特點(diǎn)（2）對(duì)稱性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部，以微波形式均勻協(xié)調(diào)地向?qū)m底中線集中，左右對(duì)稱，再以2厘米／秒速度向子宮下段擴(kuò)散，約在15秒內(nèi)擴(kuò)展至整個(gè)子宮。子宮收縮力的特點(diǎn)（3）極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久，向下逐漸弱，宮底部收縮力的強(qiáng)度幾乎是子宮下段的2倍。子宮收縮力的特點(diǎn)（4）縮復(fù)作用：宮體部平滑肌收縮時(shí)，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復(fù)到原來(lái)長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)反復(fù)收縮，肌纖維越來(lái)越短稱縮復(fù)作用。子宮收縮力異常的分類子宮收縮力異常子宮收縮乏力子宮收縮過(guò)強(qiáng)協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高張性）原發(fā)性繼發(fā)性協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性急產(chǎn)（無(wú)阻力時(shí)）病理縮復(fù)換環(huán)（有阻力時(shí)）強(qiáng)直性子宮收縮（全部子宮收縮子宮痙攣狹窄環(huán)（局部子宮收縮）骨盆入口平面骨盆入口平面呈橫橢圓形，其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣。共有4條徑線：1)入口前后徑：稱真結(jié)合徑。為恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間的距離，正常平均值11厘米，其長(zhǎng)短與分娩機(jī)制關(guān)系密切。臨床上可通過(guò)骶恥外徑的測(cè)量來(lái)了解。

2)入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常平均值13厘米。臨床上可通過(guò)髂棘間徑和髂嵴間徑的測(cè)量來(lái)了解。3）入口斜徑（左右各一）：左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)至右側(cè)髂恥隆突間的距離為左斜徑。右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，正常平均值12.75厘米。骨盆出口平面骨盆腔下口，由兩個(gè)不同平面的三角形組成。前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支。后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。坐骨結(jié)節(jié)間徑為兩個(gè)三角共同的底邊線。共有4條徑線：1）出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值約為11.5厘米。2）出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣的距離，正常平均值9厘米，小于8厘米時(shí)應(yīng)測(cè)后狀徑。3）出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間中點(diǎn)間的距離，正常平均值6厘米。

4）出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常平均值8.5厘米。胎頭主要徑線雙頂徑（BPD）：為兩頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑。臨床可用B超測(cè)量此值以判斷胎兒大小，妊娠胎兒大小，妊娠足月時(shí)BPD＞9.0厘米，平均值約為9.3厘米。枕額徑：為鼻根至枕骨隆突的距離，胎頭以此徑銜接，妊娠足月時(shí)平均值約為11.3厘米。枕下前囟徑：又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方的距離，胎頭俯屈后以此徑通過(guò)產(chǎn)道，妊娠足月時(shí)平均值約為9.5厘米。枕頦徑：又稱小斜徑，為頦骨下方中央至后囟頂部的距離，妊娠足月時(shí)平均值約為12.5厘米。精神因素分娩是由母親和胎兒共同完成的一個(gè)重要的生理過(guò)程，也是母親和胎兒最大的激源，產(chǎn)婦精神心理因素可以影響產(chǎn)程進(jìn)展，因此可產(chǎn)生一系列變化，如心率加快、呼吸急促、肺內(nèi)氣體交換不足，致使子宮缺氧收縮乏力、宮口擴(kuò)張緩慢，胎先露部下降受阻，產(chǎn)程延長(zhǎng)，體力消耗過(guò)多，也促使產(chǎn)婦神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化，交感神經(jīng)興奮，釋放兒茶酚胺，血壓升高，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫等。因此，除了創(chuàng)造溫馨、舒適的待產(chǎn)環(huán)境和開設(shè)家庭式產(chǎn)房外，更重要的是要改變舊的產(chǎn)科服務(wù)模式，提倡陪伴分娩(Doula制度)，充分體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，給予孕婦精神上的鼓勵(lì)、心理上的安慰、體力上的支持，消除孕產(chǎn)婦的恐懼和孤獨(dú)感，增強(qiáng)自信心。正常產(chǎn)程分娩是先露部隨著骨盆各平面的不同形態(tài)，被動(dòng)進(jìn)行的一連串連續(xù)的適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)的全過(guò)程。包括銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)、胎兒娩出。臨產(chǎn)的診斷臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為規(guī)律且漸增性子宮收縮(持續(xù)30秒或以上，間歇5—6分鐘)，同時(shí)伴隨進(jìn)行性官頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。必須與假臨產(chǎn)和原發(fā)性宮縮乏力相鑒別。假臨產(chǎn)的特點(diǎn)：宮縮不規(guī)律，宮縮持續(xù)時(shí)間短，強(qiáng)度弱，可伴下腹部不適，官口不開，用度冷丁后宮縮消失。產(chǎn)程總產(chǎn)程即分娩全過(guò)程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律官縮直到胎兒胎盤娩出。臨床分為3個(gè)產(chǎn)程?；钴S期宮口擴(kuò)張3厘米到開全，約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)。出現(xiàn)下列情況應(yīng)查找原因、積極處理：活躍期延長(zhǎng)——從宮口擴(kuò)張3厘米到開全，超過(guò)8小時(shí)或?qū)m口擴(kuò)張速度初產(chǎn)婦<1．2厘米／小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦<1．5厘米小時(shí)；活躍期停滯——宮口擴(kuò)張3厘米后，產(chǎn)程2小時(shí)無(wú)進(jìn)展。胎頭下降延緩——活躍晚期(或第二產(chǎn)程)胎頭下降速度初產(chǎn)婦<1．0／小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦<2.0/小時(shí)。胎頭下降停滯——活躍晚期胎頭停留在原處不下降達(dá)1小時(shí)以上。滯產(chǎn)——總產(chǎn)程超過(guò)24小時(shí)。急產(chǎn)——總產(chǎn)程在3小時(shí)內(nèi)。第二產(chǎn)程從宮口開全到胎兒娩出稱為第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）初產(chǎn)婦需1~2小時(shí)，不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)；經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)者，不應(yīng)超過(guò)1小時(shí)。第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)者，稱為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；第二產(chǎn)程達(dá)1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展，稱為第二產(chǎn)程停滯。產(chǎn)程處理的要點(diǎn)（1）

注意觀察胎頭下降胎頭下降程度是決定能否經(jīng)陰道分娩的重要依據(jù)。為能準(zhǔn)確判斷胎頭下降程度應(yīng)定時(shí)行肛門檢查或陰道指檢，以明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。胎頭下降程度是以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系標(biāo)明。坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘平面時(shí)，以“0”表達(dá)：在坐骨棘平面上l厘米時(shí)，以“一1”表達(dá)：在坐骨棘平面下l厘米時(shí)，以“+1”表達(dá)，以次類推產(chǎn)程處理的要點(diǎn)（2）注意“二個(gè)同步”1）產(chǎn)程必須與宮縮同步潛伏期宮縮30秒／5—6分鐘，活躍期宮縮45—50秒／2—3分鐘，第二產(chǎn)程宮縮60秒／1—2分鐘。2）宮口開大必須與胎頭下降同步當(dāng)宮口4—5cm時(shí)，先露應(yīng)位于坐骨棘平面。頭盆評(píng)分與頭位評(píng)分

頭盆評(píng)分是骨盆、胎兒的兩項(xiàng)評(píng)分，應(yīng)在臨產(chǎn)前進(jìn)行，評(píng)分在8分為正常，6分以下為頭盆不稱。頭位評(píng)分是骨盆、胎兒、胎位、宮縮的四項(xiàng)評(píng)分，應(yīng)在臨產(chǎn)后動(dòng)態(tài)進(jìn)行，≥10分可繼續(xù)試產(chǎn)。通過(guò)以上兩種評(píng)分，有助于難產(chǎn)的早期識(shí)別和處理。頭盆評(píng)分和頭位評(píng)分評(píng)分骨盆大小胎兒體重胎頭位置產(chǎn)力6＞正常5正常4臨界2500g±250g3輕度狹窄3000g±250g枕前位強(qiáng)2中度狹窄3500g±250g枕橫位中1重度狹窄4000g±250g弱宮縮強(qiáng)弱的判斷。宮縮弱：間隔時(shí)間>5—6分，持續(xù)時(shí)間<25秒；宮縮強(qiáng)：間隔時(shí)間<1—2分，持續(xù)時(shí)間>90秒；介于二者間為中等宮縮。四個(gè)常見的異常胎方位持續(xù)性枕后位持續(xù)性枕橫位胎頭后高直位前不均傾位持續(xù)性枕后位的臨床特點(diǎn)

產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，活躍早期就有屏氣感。陰道檢查先露下降與官不同步，可有宮頸水腫，先露與宮頸不緊貼，矢狀縫在骨盆斜徑上，小囪門在母右后方(LOP)，小囪門在母左后方(ROP)。出生后檢查，產(chǎn)瘤位置在前頂部。分娩結(jié)局，大多數(shù)需剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩持續(xù)性枕橫位的臨床特點(diǎn)活躍期宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯，宮口開全后胎頭下降延緩或阻滯。腹部檢查：胎心音在母體腹側(cè)較響。雙側(cè)顱頂不等高，恥骨聯(lián)合上捫及先露較寬。肛查或陰道檢查：矢狀縫在骨盆橫經(jīng)商，正中或偏近恥骨聯(lián)合；先露下將與宮口開大不同步，先露與宮頸不緊貼，可有宮頸水腫。出生后檢查產(chǎn)瘤位置在左頂骨（LOT）或右頂骨（ROT）分娩結(jié)局：需剖宮產(chǎn)或陰道助產(chǎn)終止妊娠胎頭后高直位的臨床特點(diǎn)

產(chǎn)程潛伏期延長(zhǎng)，活躍早期宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯。腹部檢查胎頭遲遲不入盆，母腹捫及胎兒小肢體。胎心音在母體兩側(cè)均可聞雞，持股聯(lián)合上捫及胎頭似略小。肛查或陰道檢查矢狀縫在骨盆入口前后徑上或<15度，小囟門在后方。宮頸水腫，宮口3~4厘米，產(chǎn)瘤與此等大出生后檢查產(chǎn)瘤位置在兩頂骨中間。分娩結(jié)局，多為剖宮產(chǎn)。前不均傾位的臨床特點(diǎn)

產(chǎn)程潛伏期延長(zhǎng)，活躍早期宮頸擴(kuò)張延緩或阻滯，有尿潴留癥狀。腹部檢查有入盆假象，膀胱充盈。肛查或陰道檢查矢狀縫橫向，近骶岬。骨盆后半部空虛，宮頸前唇水腫。出生后檢查產(chǎn)瘤位置于前頂骨、左頂骨(LOT)、右頂骨(ROT)。分娩結(jié)局，多為剖宮產(chǎn)。

產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖能動(dòng)態(tài)記錄和觀察產(chǎn)程，是產(chǎn)程監(jiān)護(hù)和識(shí)別難產(chǎn)的重要手段。產(chǎn)程圖橫坐標(biāo)為臨產(chǎn)時(shí)間(小時(shí))，縱坐標(biāo)左側(cè)為宮口擴(kuò)張程度(厘米)，