血?dú)夥治鲋v稿課件

血?dú)夥治雠卸ㄅc處理天津市人民醫(yī)院呼吸科杜昀澤血?dú)夥治雠卸ㄅc處理天津市人民醫(yī)院呼吸科1反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)1、酸堿度（pH）2、PaCO23、碳酸氫根（HCO3-）4、剩余堿（BE）5、緩沖堿（BB）反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)1、酸堿度（pH）2反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)1、PaO22、SaO23、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2）4、呼吸指數(shù)(RI)5、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2):反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)1、PaO23反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)酸堿度（pH）：7.35-7.45pH<7.35酸中毒pH>7.45堿中毒標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(HCO3-std，SB)在37OC，PCO240mmHg，氧飽和度100%測(cè)得血漿中的HCO—3。正常值：21-27mmol/L。實(shí)際碳酸氫根(HCO3-act，AB)實(shí)際條件下測(cè)定的血漿中的HCO3-含量。AB>SB:CO2潴留。AB<SB:CO2排出過(guò)多。反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)酸堿度（pH）：7.35-7.454反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)剩余堿（BE）：±3mmol/L在37℃，PCO240mmHg，氧飽和度100%用酸或堿將1升血液的pH值調(diào)到7.4所需酸或堿的量。BE>3：代謝性堿中毒BE<-3：代謝性酸中毒1.BE(B)：全血堿儲(chǔ)備(實(shí)際測(cè)得)2.BE(ecf)：組織間液堿儲(chǔ)備(標(biāo)準(zhǔn)堿儲(chǔ))，不是直接測(cè)得，是經(jīng)過(guò)糾正的。因?yàn)榻M織間液是機(jī)體細(xì)胞所處的確實(shí)的外環(huán)境，故BE(ecf)較BE(B)更為理想。反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)剩余堿（BE）：±3mmol/L5反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)二氧化碳分壓（PCO2）：35-45mmHg

動(dòng)脈血PCO2是指溶解于血漿中的CO2所產(chǎn)生的壓力，是反映呼吸性因素的指標(biāo)。PCO2>45mmHg，呼吸性酸中毒。PCO2<35mmHg，呼吸性堿中毒。反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)二氧化碳分壓（PCO2）：35-6反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)血氧分壓（PO2）：80-100mmHg動(dòng)脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓。與年齡有關(guān)，年齡↑，PO2逐漸↓。只表示當(dāng)時(shí)病人血液的氧合情況，并不代表肺的攝氧功能。。反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)血氧分壓（PO2）：80-100mmHg7反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)血氧飽和度（SaO2）：93%~99%動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。與PaO2和Hb氧解離曲線(xiàn)直接相關(guān)。反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)血氧飽和度（SaO2）：93%~98血?dú)夥治鲋v稿9反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2，A-aDo2)肺泡內(nèi)O2與動(dòng)脈內(nèi)O2氧分壓的梯度。P(A-a)O2=14.66+0.14×年齡產(chǎn)生原因：⑴解剖分流⑵通氣/血流（V/Q）分布不均⑶隨年齡增大而增大⑷彌散功能障礙反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2，10P(A-a)O2對(duì)低氧血癥原因的鑒別通氣功能不良所致低氧血癥，P(A-a)O2多在正常范圍。彌散功能障礙使P(A-a)O2↑，提高吸氧濃度可使其恢復(fù)正?；蛳陆怠/Q分布不均使P(A-a)O2↑，吸純氧后可恢復(fù)正常范圍。吸純氧后P(A-a)O2無(wú)改善代表解剖分流↑。P(A-a)O2對(duì)低氧血癥原因的鑒別通氣功能不良所致低氧血癥11P(A-a)O2對(duì)低氧血癥原因的鑒別不吸氧低氧血癥患者(PCO2<70mmHg）⑴成年人：PCO2+PaO2>110mmHg，提示通氣功能障礙。PCO2+PaO2<110mmHg,則P(A-a)O2可能>30mmHg，提示換氣功能障礙。⑵青年人：PCO2+PaO2>120mmHg，提示通氣功能障礙。PCO2+PaO2<120mmHg,則P(A-a)O2可能>20mmHg，提示換氣功能障礙。P(A-a)O2對(duì)低氧血癥原因的鑒別不吸氧低氧血癥患者(PC12反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)呼吸指數(shù)(RI):<0.37

RI=pO2(a/A)/pO2RI>0.37提示換氣功能障礙。吸空氣較為可靠，若吸氧時(shí)其濃度必須精確。RI吸氧后改善：換氣障礙為V/Q失調(diào)或彌散功能不良。RI吸氧后改善：肺內(nèi)分流為解剖分流所致。

反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)呼吸指數(shù)(RI):<0.37

RI=13反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2):正常值430-560PaO2/FiO2<300，急性肺損傷PaO2/FiO2<200，ARDS反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2):正常值14血清主要電解質(zhì)和陰離子間隙Na+:135-145mmol/LK+:3.5-5.5mmol/LCl-:95-106mmol/L血清主要電解質(zhì)和陰離子間隙Na+:135-145mmol15陰離子間隙(AG)指血清中未測(cè)定的陰離子（UA)總數(shù)與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)之差。UA：Pr-、HPO42-、SO42-、有機(jī)酸。UC：Ca2+、Mg2+。

∵Na++UC=Cl-+HCO-3+UAAG=UA-UC∴AG=Na+-(Cl-+HCO-3)正常值：8-16mEq/L。

陰離子間隙(AG)指血清中未測(cè)定的陰離子（UA)總數(shù)與未測(cè)定16Na+HCO-3Cl-未測(cè)定陽(yáng)離子未測(cè)定陰離子AG陰離子間隙示意圖Na+HCO-3Cl-未測(cè)定未測(cè)定AG陰離子間隙示意圖17陰離子間隙(AG)的臨床意義決定是否有代謝性酸中毒。無(wú)論P(yáng)H是否正常，AG>16mEq/L可診斷為代酸。分為：高AG代謝性酸中毒AG正常代謝性酸中毒陰離子間隙(AG)的臨床意義決定是否有代謝性酸中毒。無(wú)論P(yáng)H18高AG代謝性酸中毒常見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒和乳酸中毒等。注意：應(yīng)用大量鈉鹽或含鈉的抗生素；脫水；低Mg2+血癥引起低Ca2+、低K+，繼發(fā)引起Cl-相應(yīng)減低，導(dǎo)致AG增高。高AG代謝性酸中毒常見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒和乳酸中毒等19AG正常代謝性酸中毒因腹瀉、腸瘺等，有大量的NaHCO-3丟失應(yīng)用含有Cl-的藥物，如CaCl2、NH4CL、鹽酸精氨酸等。AG正常代謝性酸中毒因腹瀉、腸瘺等，有大量的NaHCO-3丟20高氯性代酸陰陽(yáng)離子平衡示意圖Na+140Cl-103HCO-325AG12Na+Cl-HCO-3AG正常高氯性代酸高氯性代酸陰陽(yáng)離子平衡示意圖Na+140Cl-HCO-3AG21AG降低原因除Na+以外非測(cè)定的陽(yáng)離子增加（Ca2+、

Mg2+、帶正電荷的多粘菌素B等）。除Cl-、HCO-3以外的陰離子減少，如低蛋白血癥。水潴留AG降低原因除Na+以外非測(cè)定的陽(yáng)離子增加（Ca2+、22血?dú)夥治鲋v稿23血?dú)夥治鲋v稿24酸堿失衡的類(lèi)型一、單純性酸堿紊亂代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂呼酸＋代酸、呼酸＋代堿呼堿＋代酸、呼堿＋代堿三、三重酸堿紊亂代酸＋代堿＋呼酸代酸＋代堿＋呼堿酸堿失衡的類(lèi)型一、單純性酸堿紊亂25單純性酸堿紊亂血?dú)夥治鲈\斷步驟首先由PH值決定是酸中毒、還是堿中毒。確定HCO-3和PaCO2哪個(gè)不正常。若HCO-3和PaCO2均不正常，決定原發(fā)、繼發(fā)。單純性酸堿紊亂血?dú)夥治鲈\斷步驟首先由PH值決定是酸中毒、還是26單純性酸堿紊亂pHPCO2HCO3呼酸未代償代償N呼堿未代償代償N代酸未代償N代償N代堿未代償N代償N單純性酸堿紊亂pHPCO2HCO3呼未代償代償N27常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

臨床代償指標(biāo)極限代酸PCO2=1.5×HCO-3+8±21.33Kpa代堿PCO2=40+0.9×△HCO-3±57.33Kpa急呼酸HCO-3=24+0.07×△PCO2±1.530mmol/L慢呼酸HCO-3=24+0.35×△PCO2±5.5842mmol/L急呼堿HCO-3=24+0.2×△PCO2±2.518mmol/L慢呼堿HCO-3=24+0.5×△PCO2±2.512-15mmol/L常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

臨床代償指標(biāo)極限代酸PCO2=1.28例1慢性肺心病患者，pH：7.32,PCO2：58mmHg，HCO3-：32mmol/L.例1慢性肺心病患者，pH：7.32,PCO2：58mm29例1分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，pH：7.32,PCO2：58mmHg，屬呼酸。代償預(yù)期值計(jì)算HCO-3=24+0.35×（58-40）±5.58mmol/L=24.72-35.88HCO3-:32mmol/L，代償范圍內(nèi)。pH：7.32，失代償。失代償性呼酸。

例1分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，pH：7.32,PCO30血?dú)夥治鲋v稿31血?dú)夥治鲋v稿32例2慢性腹瀉患者，pH：7.49,PCO2：47mmHg，HCO3-：37mmol/L。例2慢性腹瀉患者，pH：7.49,PCO2：47mmH33例2分析原發(fā)慢性腹瀉，pH：7.49,HCO3-：37mmol/L，屬代堿。代償預(yù)期值計(jì)算PCO2=40+0.9×（37-24）±5

=46.7-56.7PCO2：47mmHg，代償范圍內(nèi)。pH：7.49，失代償。失代償性代堿。

例2分析原發(fā)慢性腹瀉，pH：7.49,HCO3-：334二重酸堿失衡類(lèi)型pHPCO2HCO3呼酸+代堿N呼酸+代酸呼堿+代堿呼堿+代酸N二重酸堿失衡類(lèi)型pHPCO2HCO3呼酸+代堿N呼酸+35AG在二重酸堿失衡中的作用混合性酸中毒：高AG代酸高Cl-代酸代酸合并代堿：高AG代酸+代堿正常AG代酸+代堿

AG在二重酸堿失衡中的作用混合性酸中毒：36AG在二重酸堿失衡中的作用混合性酸中毒：

高AG代酸：△

HCO3-↓=△AG↑

高Cl-代酸：△Cl-

↑=△

HCO3-↓如一旦出現(xiàn)AG有所增高，△

HCO3-↓>△Cl-

↑，應(yīng)考慮混合性代酸。AG在二重酸堿失衡中的作用混合性酸中毒：37AG在二重酸堿失衡中的作用代酸合并代堿：

高AG代酸+代堿：AG增高的代酸以1:1的比例使HCO3-減少，反映未測(cè)定的陰離子（如乳酸、硫酸等）代替了HCO3-，如此種關(guān)系被破壞，提示合并代堿。正常AG代酸+代堿：此型判斷較困難，需結(jié)合病史、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)等進(jìn)行綜合分析。AG在二重酸堿失衡中的作用代酸合并代堿：38血?dú)夥治鲋v稿39例3某患者pH：7.4,PCO2：40mmHg，HCO3-：24mmol/L，Na+:140mmol/L、K+:3.8mmol/L、Cl-:90mmol/L。例3某患者pH：7.4,PCO2：40mmHg，HCO40例3分析血?dú)庹?，AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-90-24=26

△AG=26-16=10mmol/L.

∵△

HCO3-↓=△AG↑∴HCO3-=24-10=14mmol/L

HCO3-實(shí)測(cè)值24mmol/L>14mmol/L

結(jié)論：高AG代酸合并代堿。例3分析血?dú)庹＃?1例4慢性肺心病患者，pH：7.41,PCO2：67mmHg，HCO3-：42mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：90mmol/L。例4慢性肺心病患者，pH：7.41,PCO2：67mm42例4分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，PCO2：67mmHg，屬呼酸。代償預(yù)期值計(jì)算HCO-3=24+0.35×（67-40）±5.58mmol/L=27.87-39.03HCO3-:42mmol/L>39.03mmol/L。呼酸合并代堿。測(cè)AG：AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-（42+90）=8mmol/L，在正常范圍內(nèi)。結(jié)論：呼酸合并代堿。例4分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，PCO2：67mmHg，屬呼43例5哮喘急性發(fā)作，喘8小時(shí)，神志恍惚。pH：7.30，PaO2：55mmHg，PCO2：28mmHg，HCO3-：16mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：106mmol/L。例5哮喘急性發(fā)作，喘8小時(shí)，神志恍惚。pH：7.30，P44例5分析哮喘急性發(fā)作，PCO2：28mmHg，屬呼堿。代償預(yù)期值計(jì)算HCO-3=24+0.2×△PCO2±2.5=24+0.2×（40-28）±2.5=19.1-24.1HCO3-:16mmol/L<19.1mmol/L。呼堿合并代酸。AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=18mmol/L>16mmol/L，存在高AG代酸。結(jié)論：呼堿合并高AG代酸。例5分析哮喘急性發(fā)作，PCO2：28mmHg，屬呼堿。45三重酸堿失衡（TABD)隨著AG和潛在HCO3-的概念在酸堿平衡中的應(yīng)用，在代酸合并代堿的基礎(chǔ)上，加上呼吸性酸堿失衡稱(chēng)為三重酸堿失衡。同步測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)，并計(jì)算出AG。潛在HCO3-：排除并存的高AG代酸時(shí)對(duì)HCO3-的掩蓋作用以后的HCO3-。潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG呼酸型：呼酸+代酸+代堿呼堿性：呼堿+代酸+代堿三重酸堿失衡（TABD)隨著AG和潛在HCO3-的概念在酸堿46三重酸堿失衡（TABD)TABD代酸可為高AG代酸和高Cl-性代酸.高AG代酸與呼酸、呼堿并存時(shí)，其增高的AG值不變。高Cl-性代酸與其他單純性酸堿平衡并存時(shí)，其Cl-值可變。AG與HCO3-呈等量單向變化，而Cl-與HCO3-呈等量多向變化關(guān)系。三重酸堿失衡（TABD)TABD代酸可為高AG代酸和高Cl-47呼酸+代酸+代堿診斷條件PCO2>40mmHgAG>16mmol/L實(shí)測(cè)HCO3-+△AG>正常HCO3-+0.35×△PCO2±5.58mmol/L特點(diǎn)：PCO2、AG、HCO3-均增高，但HCO3-的變化與AG的增高不成對(duì)等比例，且HCO3-的增加超過(guò)了呼酸的最大代償范圍。呼酸+代酸+代堿診斷條件PCO2>40mmHg48呼堿+代酸+代堿診斷條件PCO2<40mmHgAG>16mmol/L實(shí)測(cè)HCO3-+△AG>正常HCO3-+0.49×△PCO2±1.72mmol/L特點(diǎn)：PCO2和HCO3-均降低，而AG增高明顯，但HCO3-的下降與PCO2下降不成對(duì)等比例，既HCO3-下降的程度達(dá)不到PCO2下降的最大代償范圍。呼堿+代酸+代堿診斷條件PCO2<40mmHg49三重酸堿失衡常見(jiàn)原因多種因素作用、多臟器損害的危重病人。呼酸型TABD多見(jiàn)于Ⅱ型呼衰、COPD合并肺心病時(shí)使用利尿劑治療等情況。呼堿型TABD多見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒伴嚴(yán)重嘔吐或HCO3-使用過(guò)多，伴發(fā)熱；肝?。恢卸拘孕菘?；嚴(yán)重創(chuàng)傷合并ARDS患者。三重酸堿失衡常見(jiàn)原因多種因素作用、多臟器損害的危重病人。50例5COPD患者，pH：7.54，PCO2：65mmHg，HCO3-：36mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：84mmol/L。例5COPD患者，pH：7.54，PCO2：65mmHg51例5分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，PCO2：65mmHg，屬呼酸。代償預(yù)期值計(jì)算HCO-3=24+0.35×（67-40）±5.58mmol/L=27.17-38.33HCO3-:36mmol/L在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)。測(cè)AG：AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-（36+84）=20mmol/L>16mmol/L，高AG代酸。潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=36+(20-16)=40>38.33提示代堿。結(jié)論：呼酸+高AG代酸+代堿。例5分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，PCO2：65mmHg，屬呼52混合性酸堿失衡的診斷步驟測(cè)pH、PCO2、

PaO2和HCO3-個(gè)基本參數(shù)，測(cè)K+、Na+、Cl-，結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡。根據(jù)原發(fā)失衡選用合適的預(yù)計(jì)公式。計(jì)算代償值在公式允許范圍內(nèi)，判定為單純酸堿失衡，否則為混合酸堿失衡。當(dāng)考慮有無(wú)TABD存在時(shí)，尚應(yīng)使用公式測(cè)定AG的增高，并排除假性AG的升高?？紤]TABD代堿存在與否，應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，若潛在HCO3->實(shí)測(cè)HCO3-，判定代堿存在。混合性酸堿失衡的診斷步驟測(cè)pH、PCO2、PaO2和H53血?dú)夥治鲋v稿54酸堿平衡紊亂常見(jiàn)原因呼酸(一)通氣動(dòng)力不足1.代謝性堿中毒2.呼吸抑制劑3.腦疾患4.神經(jīng)肌肉疾患5.中樞性睡眠呼吸暫停綜合征(二)通氣阻力太大1.氣道、肺、胸膜、胸廓病變2.阻塞性眠呼吸暫停綜合征(三)其它1.呼吸機(jī)通氣不足2.原發(fā)性肺泡通氣不足綜合征酸堿平衡紊亂常見(jiàn)原因呼酸55酸堿平衡紊亂常見(jiàn)原因呼堿(一)非呼吸中樞病變1.代謝性酸中毒2.發(fā)熱3.肺疾患4.低氧血癥5.肝昏迷6.急性哮喘(二)呼吸中樞受刺激1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患2.藥物：黃嘌呤、水楊酸鹽3.癔病(三)其它機(jī)械通氣過(guò)度酸堿平衡紊亂常見(jiàn)原因呼堿56酸堿平衡紊亂常見(jiàn)原因代酸1.攝入酸過(guò)多：NH4Cl、水楊酸鹽2.產(chǎn)生酸過(guò)多：脂肪酮體碳水化合物乳酸3.排出HCO3－過(guò)多：腎小管性酸中毒、高鉀、碳酸酐酶抑制劑、腹瀉4.排出酸減少：腎衰酸堿平衡紊亂常見(jiàn)原因代酸57酸堿平衡紊亂常見(jiàn)原因代堿1.攝入過(guò)多：NaHCO3、乳酸鈉、枸櫞酸鈉2.失酸過(guò)多：嘔吐3.低氯：利尿劑4.低鉀：禁食、嘔吐、腹瀉、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、燒傷。酸堿平衡紊亂常見(jiàn)原因代堿58呼酸治療改善通氣，降低PaCO2①控制感染、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥。②應(yīng)用呼吸興奮劑。③氣管插管或切開(kāi)。④機(jī)械通氣。⑤慎用鎮(zhèn)靜劑。⑥糾正電解質(zhì)紊亂。原則上不補(bǔ)堿，短期內(nèi)不能改善通氣并合并代酸者，可適當(dāng)補(bǔ)堿。

呼酸治療改善通氣，降低PaCO259呼堿治療消除緊張及精神煩躁。肌注鎮(zhèn)靜劑。面罩罩住口鼻。手足搐搦者，靜推10%葡萄糖酸鈣10ml。呼堿治療消除緊張及精神煩躁。60代酸治療糾正原發(fā)病。輕度酸中毒，口服NaHCO31-2gtid。較重或嚴(yán)重者，靜脈用堿性藥。藥量（mmol）=(24-HCO3-)×體重×0.6=-BE×體重×0.6NaHCO3:1g含HCO3-12mmol乳酸鈉:1g含C3H5O3-9mmolTHAM（三羧基氨基甲烷）:1g含堿量8mmol代酸治療糾正原發(fā)病。61例6體重60kg，HCO3-20mmol，需補(bǔ)堿量：(24-HCO3-)×體重×0.6=（24-20）×60×0.6=144mmol需補(bǔ)NaHCO3:144/12=12g乳酸鈉:144/9=16gTHAM:144/8=18g例6體重60kg，HCO3-20mmol，需補(bǔ)堿量：62代堿治療針對(duì)病因（低K+、低Na+、低Cl-）補(bǔ)充N(xiāo)aCl、KCl、NH4Cl、精氨酸。20g精氨酸可補(bǔ)充96mmol的H+及

Cl-。血K+<2.5mmol/L，每日補(bǔ)KCL6-8g，注意每日尿量。嚴(yán)重低鈉血癥可按公式補(bǔ)鈉，注意輸液速度，避免心功能不全。缺Na+量（mmol）=(140-實(shí)測(cè)血Na+)×體重×0.6代堿治療針對(duì)病因（低K+、低Na+、低Cl-）補(bǔ)充N(xiāo)63注意二重或三重復(fù)雜性酸堿失衡，病理、生理變化很復(fù)雜，尤其三重酸堿失衡多發(fā)生在多臟器損害的基礎(chǔ)上，甚至發(fā)生在疾病晚期，病死率很高。處理上應(yīng)慎重，全面兼顧各方面情況，力爭(zhēng)使復(fù)雜的酸堿失衡轉(zhuǎn)化為單純性酸堿失衡，使矛盾簡(jiǎn)單化。故應(yīng)密切結(jié)合臨床，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夂碗娊赓|(zhì)改變。注意二重或三重復(fù)雜性酸堿失衡，病理、生理變化很復(fù)雜，尤其三重64血?dú)夥治鲋v稿65血?dú)夥治雠卸ㄅc處理天津市人民醫(yī)院呼吸科杜昀澤血?dú)夥治雠卸ㄅc處理天津市人民醫(yī)院呼吸科66反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)1、酸堿度（pH）2、PaCO23、碳酸氫根（HCO3-）4、剩余堿（BE）5、緩沖堿（BB）反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)1、酸堿度（pH）67反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)1、PaO22、SaO23、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2）4、呼吸指數(shù)(RI)5、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2):反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)1、PaO268反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)酸堿度（pH）：7.35-7.45pH<7.35酸中毒pH>7.45堿中毒標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根(HCO3-std，SB)在37OC，PCO240mmHg，氧飽和度100%測(cè)得血漿中的HCO—3。正常值：21-27mmol/L。實(shí)際碳酸氫根(HCO3-act，AB)實(shí)際條件下測(cè)定的血漿中的HCO3-含量。AB>SB:CO2潴留。AB<SB:CO2排出過(guò)多。反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)酸堿度（pH）：7.35-7.4569反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)剩余堿（BE）：±3mmol/L在37℃，PCO240mmHg，氧飽和度100%用酸或堿將1升血液的pH值調(diào)到7.4所需酸或堿的量。BE>3：代謝性堿中毒BE<-3：代謝性酸中毒1.BE(B)：全血堿儲(chǔ)備(實(shí)際測(cè)得)2.BE(ecf)：組織間液堿儲(chǔ)備(標(biāo)準(zhǔn)堿儲(chǔ))，不是直接測(cè)得，是經(jīng)過(guò)糾正的。因?yàn)榻M織間液是機(jī)體細(xì)胞所處的確實(shí)的外環(huán)境，故BE(ecf)較BE(B)更為理想。反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)剩余堿（BE）：±3mmol/L70反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)二氧化碳分壓（PCO2）：35-45mmHg

動(dòng)脈血PCO2是指溶解于血漿中的CO2所產(chǎn)生的壓力，是反映呼吸性因素的指標(biāo)。PCO2>45mmHg，呼吸性酸中毒。PCO2<35mmHg，呼吸性堿中毒。反映機(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)二氧化碳分壓（PCO2）：35-71反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)血氧分壓（PO2）：80-100mmHg動(dòng)脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓。與年齡有關(guān)，年齡↑，PO2逐漸↓。只表示當(dāng)時(shí)病人血液的氧合情況，并不代表肺的攝氧功能。。反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)血氧分壓（PO2）：80-100mmHg72反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)血氧飽和度（SaO2）：93%~99%動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。與PaO2和Hb氧解離曲線(xiàn)直接相關(guān)。反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)血氧飽和度（SaO2）：93%~973血?dú)夥治鲋v稿74反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2，A-aDo2)肺泡內(nèi)O2與動(dòng)脈內(nèi)O2氧分壓的梯度。P(A-a)O2=14.66+0.14×年齡產(chǎn)生原因：⑴解剖分流⑵通氣/血流（V/Q）分布不均⑶隨年齡增大而增大⑷彌散功能障礙反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（P(A-a)O2，75P(A-a)O2對(duì)低氧血癥原因的鑒別通氣功能不良所致低氧血癥，P(A-a)O2多在正常范圍。彌散功能障礙使P(A-a)O2↑，提高吸氧濃度可使其恢復(fù)正?；蛳陆?。V/Q分布不均使P(A-a)O2↑，吸純氧后可恢復(fù)正常范圍。吸純氧后P(A-a)O2無(wú)改善代表解剖分流↑。P(A-a)O2對(duì)低氧血癥原因的鑒別通氣功能不良所致低氧血癥76P(A-a)O2對(duì)低氧血癥原因的鑒別不吸氧低氧血癥患者(PCO2<70mmHg）⑴成年人：PCO2+PaO2>110mmHg，提示通氣功能障礙。PCO2+PaO2<110mmHg,則P(A-a)O2可能>30mmHg，提示換氣功能障礙。⑵青年人：PCO2+PaO2>120mmHg，提示通氣功能障礙。PCO2+PaO2<120mmHg,則P(A-a)O2可能>20mmHg，提示換氣功能障礙。P(A-a)O2對(duì)低氧血癥原因的鑒別不吸氧低氧血癥患者(PC77反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)呼吸指數(shù)(RI):<0.37

RI=pO2(a/A)/pO2RI>0.37提示換氣功能障礙。吸空氣較為可靠，若吸氧時(shí)其濃度必須精確。RI吸氧后改善：換氣障礙為V/Q失調(diào)或彌散功能不良。RI吸氧后改善：肺內(nèi)分流為解剖分流所致。

反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)呼吸指數(shù)(RI):<0.37

RI=78反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2):正常值430-560PaO2/FiO2<300，急性肺損傷PaO2/FiO2<200，ARDS反映血氧合狀態(tài)的指標(biāo)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2):正常值79血清主要電解質(zhì)和陰離子間隙Na+:135-145mmol/LK+:3.5-5.5mmol/LCl-:95-106mmol/L血清主要電解質(zhì)和陰離子間隙Na+:135-145mmol80陰離子間隙(AG)指血清中未測(cè)定的陰離子（UA)總數(shù)與未測(cè)定陽(yáng)離子(UC)之差。UA：Pr-、HPO42-、SO42-、有機(jī)酸。UC：Ca2+、Mg2+。

∵Na++UC=Cl-+HCO-3+UAAG=UA-UC∴AG=Na+-(Cl-+HCO-3)正常值：8-16mEq/L。

陰離子間隙(AG)指血清中未測(cè)定的陰離子（UA)總數(shù)與未測(cè)定81Na+HCO-3Cl-未測(cè)定陽(yáng)離子未測(cè)定陰離子AG陰離子間隙示意圖Na+HCO-3Cl-未測(cè)定未測(cè)定AG陰離子間隙示意圖82陰離子間隙(AG)的臨床意義決定是否有代謝性酸中毒。無(wú)論P(yáng)H是否正常，AG>16mEq/L可診斷為代酸。分為：高AG代謝性酸中毒AG正常代謝性酸中毒陰離子間隙(AG)的臨床意義決定是否有代謝性酸中毒。無(wú)論P(yáng)H83高AG代謝性酸中毒常見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒和乳酸中毒等。注意：應(yīng)用大量鈉鹽或含鈉的抗生素；脫水；低Mg2+血癥引起低Ca2+、低K+，繼發(fā)引起Cl-相應(yīng)減低，導(dǎo)致AG增高。高AG代謝性酸中毒常見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒和乳酸中毒等84AG正常代謝性酸中毒因腹瀉、腸瘺等，有大量的NaHCO-3丟失應(yīng)用含有Cl-的藥物，如CaCl2、NH4CL、鹽酸精氨酸等。AG正常代謝性酸中毒因腹瀉、腸瘺等，有大量的NaHCO-3丟85高氯性代酸陰陽(yáng)離子平衡示意圖Na+140Cl-103HCO-325AG12Na+Cl-HCO-3AG正常高氯性代酸高氯性代酸陰陽(yáng)離子平衡示意圖Na+140Cl-HCO-3AG86AG降低原因除Na+以外非測(cè)定的陽(yáng)離子增加（Ca2+、

Mg2+、帶正電荷的多粘菌素B等）。除Cl-、HCO-3以外的陰離子減少，如低蛋白血癥。水潴留AG降低原因除Na+以外非測(cè)定的陽(yáng)離子增加（Ca2+、87血?dú)夥治鲋v稿88血?dú)夥治鲋v稿89酸堿失衡的類(lèi)型一、單純性酸堿紊亂代酸、代堿、呼酸、呼堿二、混合性酸堿紊亂呼酸＋代酸、呼酸＋代堿呼堿＋代酸、呼堿＋代堿三、三重酸堿紊亂代酸＋代堿＋呼酸代酸＋代堿＋呼堿酸堿失衡的類(lèi)型一、單純性酸堿紊亂90單純性酸堿紊亂血?dú)夥治鲈\斷步驟首先由PH值決定是酸中毒、還是堿中毒。確定HCO-3和PaCO2哪個(gè)不正常。若HCO-3和PaCO2均不正常，決定原發(fā)、繼發(fā)。單純性酸堿紊亂血?dú)夥治鲈\斷步驟首先由PH值決定是酸中毒、還是91單純性酸堿紊亂pHPCO2HCO3呼酸未代償代償N呼堿未代償代償N代酸未代償N代償N代堿未代償N代償N單純性酸堿紊亂pHPCO2HCO3呼未代償代償N92常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

臨床代償指標(biāo)極限代酸PCO2=1.5×HCO-3+8±21.33Kpa代堿PCO2=40+0.9×△HCO-3±57.33Kpa急呼酸HCO-3=24+0.07×△PCO2±1.530mmol/L慢呼酸HCO-3=24+0.35×△PCO2±5.5842mmol/L急呼堿HCO-3=24+0.2×△PCO2±2.518mmol/L慢呼堿HCO-3=24+0.5×△PCO2±2.512-15mmol/L常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式

臨床代償指標(biāo)極限代酸PCO2=1.93例1慢性肺心病患者，pH：7.32,PCO2：58mmHg，HCO3-：32mmol/L.例1慢性肺心病患者，pH：7.32,PCO2：58mm94例1分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，pH：7.32,PCO2：58mmHg，屬呼酸。代償預(yù)期值計(jì)算HCO-3=24+0.35×（58-40）±5.58mmol/L=24.72-35.88HCO3-:32mmol/L，代償范圍內(nèi)。pH：7.32，失代償。失代償性呼酸。

例1分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，pH：7.32,PCO95血?dú)夥治鲋v稿96血?dú)夥治鲋v稿97例2慢性腹瀉患者，pH：7.49,PCO2：47mmHg，HCO3-：37mmol/L。例2慢性腹瀉患者，pH：7.49,PCO2：47mmH98例2分析原發(fā)慢性腹瀉，pH：7.49,HCO3-：37mmol/L，屬代堿。代償預(yù)期值計(jì)算PCO2=40+0.9×（37-24）±5

=46.7-56.7PCO2：47mmHg，代償范圍內(nèi)。pH：7.49，失代償。失代償性代堿。

例2分析原發(fā)慢性腹瀉，pH：7.49,HCO3-：399二重酸堿失衡類(lèi)型pHPCO2HCO3呼酸+代堿N呼酸+代酸呼堿+代堿呼堿+代酸N二重酸堿失衡類(lèi)型pHPCO2HCO3呼酸+代堿N呼酸+100AG在二重酸堿失衡中的作用混合性酸中毒：高AG代酸高Cl-代酸代酸合并代堿：高AG代酸+代堿正常AG代酸+代堿

AG在二重酸堿失衡中的作用混合性酸中毒：101AG在二重酸堿失衡中的作用混合性酸中毒：

高AG代酸：△

HCO3-↓=△AG↑

高Cl-代酸：△Cl-

↑=△

HCO3-↓如一旦出現(xiàn)AG有所增高，△

HCO3-↓>△Cl-

↑，應(yīng)考慮混合性代酸。AG在二重酸堿失衡中的作用混合性酸中毒：102AG在二重酸堿失衡中的作用代酸合并代堿：

高AG代酸+代堿：AG增高的代酸以1:1的比例使HCO3-減少，反映未測(cè)定的陰離子（如乳酸、硫酸等）代替了HCO3-，如此種關(guān)系被破壞，提示合并代堿。正常AG代酸+代堿：此型判斷較困難，需結(jié)合病史、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)等進(jìn)行綜合分析。AG在二重酸堿失衡中的作用代酸合并代堿：103血?dú)夥治鲋v稿104例3某患者pH：7.4,PCO2：40mmHg，HCO3-：24mmol/L，Na+:140mmol/L、K+:3.8mmol/L、Cl-:90mmol/L。例3某患者pH：7.4,PCO2：40mmHg，HCO105例3分析血?dú)庹?，AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-90-24=26

△AG=26-16=10mmol/L.

∵△

HCO3-↓=△AG↑∴HCO3-=24-10=14mmol/L

HCO3-實(shí)測(cè)值24mmol/L>14mmol/L

結(jié)論：高AG代酸合并代堿。例3分析血?dú)庹＃?06例4慢性肺心病患者，pH：7.41,PCO2：67mmHg，HCO3-：42mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：90mmol/L。例4慢性肺心病患者，pH：7.41,PCO2：67mm107例4分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，PCO2：67mmHg，屬呼酸。代償預(yù)期值計(jì)算HCO-3=24+0.35×（67-40）±5.58mmol/L=27.87-39.03HCO3-:42mmol/L>39.03mmol/L。呼酸合并代堿。測(cè)AG：AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-（42+90）=8mmol/L，在正常范圍內(nèi)。結(jié)論：呼酸合并代堿。例4分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，PCO2：67mmHg，屬呼108例5哮喘急性發(fā)作，喘8小時(shí)，神志恍惚。pH：7.30，PaO2：55mmHg，PCO2：28mmHg，HCO3-：16mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：106mmol/L。例5哮喘急性發(fā)作，喘8小時(shí)，神志恍惚。pH：7.30，P109例5分析哮喘急性發(fā)作，PCO2：28mmHg，屬呼堿。代償預(yù)期值計(jì)算HCO-3=24+0.2×△PCO2±2.5=24+0.2×（40-28）±2.5=19.1-24.1HCO3-:16mmol/L<19.1mmol/L。呼堿合并代酸。AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=18mmol/L>16mmol/L，存在高AG代酸。結(jié)論：呼堿合并高AG代酸。例5分析哮喘急性發(fā)作，PCO2：28mmHg，屬呼堿。110三重酸堿失衡（TABD)隨著AG和潛在HCO3-的概念在酸堿平衡中的應(yīng)用，在代酸合并代堿的基礎(chǔ)上，加上呼吸性酸堿失衡稱(chēng)為三重酸堿失衡。同步測(cè)血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)，并計(jì)算出AG。潛在HCO3-：排除并存的高AG代酸時(shí)對(duì)HCO3-的掩蓋作用以后的HCO3-。潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG呼酸型：呼酸+代酸+代堿呼堿性：呼堿+代酸+代堿三重酸堿失衡（TABD)隨著AG和潛在HCO3-的概念在酸堿111三重酸堿失衡（TABD)TABD代酸可為高AG代酸和高Cl-性代酸.高AG代酸與呼酸、呼堿并存時(shí)，其增高的AG值不變。高Cl-性代酸與其他單純性酸堿平衡并存時(shí)，其Cl-值可變。AG與HCO3-呈等量單向變化，而Cl-與HCO3-呈等量多向變化關(guān)系。三重酸堿失衡（TABD)TABD代酸可為高AG代酸和高Cl-112呼酸+代酸+代堿診斷條件PCO2>40mmHgAG>16mmol/L實(shí)測(cè)HCO3-+△AG>正常HCO3-+0.35×△PCO2±5.58mmol/L特點(diǎn)：PCO2、AG、HCO3-均增高，但HCO3-的變化與AG的增高不成對(duì)等比例，且HCO3-的增加超過(guò)了呼酸的最大代償范圍。呼酸+代酸+代堿診斷條件PCO2>40mmHg113呼堿+代酸+代堿診斷條件PCO2<40mmHgAG>16mmol/L實(shí)測(cè)HCO3-+△AG>正常HCO3-+0.49×△PCO2±1.72mmol/L特點(diǎn)：PCO2和HCO3-均降低，而AG增高明顯，但HCO3-的下降與PCO2下降不成對(duì)等比例，既HCO3-下降的程度達(dá)不到PCO2下降的最大代償范圍。呼堿+代酸+代堿診斷條件PCO2<40mmHg114三重酸堿失衡常見(jiàn)原因多種因素作用、多臟器損害的危重病人。呼酸型TABD多見(jiàn)于Ⅱ型呼衰、COPD合并肺心病時(shí)使用利尿劑治療等情況。呼堿型TABD多見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒伴嚴(yán)重嘔吐或HCO3-使用過(guò)多，伴發(fā)熱；肝??；中毒性休克；嚴(yán)重創(chuàng)傷合并ARDS患者。三重酸堿失衡常見(jiàn)原因多種因素作用、多臟器損害的危重病人。115例5COPD患者，pH：7.54，PCO2：65mmHg，HCO3-：36mmol/L，Na+：140mmol/L，Cl-：84mmol/L。例5COPD患者，pH：7.54，PCO2：65mmHg116例5分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，PCO2：65mmHg，屬呼酸。代償預(yù)期值計(jì)算HCO-3=24+0.35×（67-40）±5.58mmol/L=27.17-38.33HCO3-:36mmol/L在預(yù)計(jì)范圍內(nèi)。測(cè)AG：AG=Na+-(Cl-+HCO-3)=140-（36+84）=20mmol/L>16mmol/L，高AG代酸。潛在HCO3-=實(shí)測(cè)HCO3-+△AG=36+(20-16)=40>38.33提示代堿。結(jié)論：呼酸+高AG代酸+代堿。例5分析原發(fā)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，PCO2：65mmHg，屬呼117混合性酸堿失衡的診斷步驟測(cè)pH、