最新第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件

第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎1講授目的和要求1.掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的診斷和臨床表現(xiàn)2.熟悉兩種疾病的病理特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制和鑒別診斷3.了解腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的治療講授目的和要求1.掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的診斷和臨床表現(xiàn)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎講授主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎講授主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制最新第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件最新第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件最新第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件病因和發(fā)病機(jī)制感染途徑

胃腸道感染

結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染，患者多有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核．因經(jīng)常吞咽含有結(jié)核分枝桿菌的痰液，可引起本病

經(jīng)常和開放性肺結(jié)核患者共餐，忽視餐具消毒隔離，亦可被感染血行播散：粟粒性結(jié)核直接蔓延：女性生殖器結(jié)核病因和發(fā)病機(jī)制感染途徑病因和發(fā)病機(jī)制

結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入腸道后，多在回盲部引起結(jié)核病變，可能和下列因素有關(guān)：

含有結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，增加了腸粘膜的感染機(jī)會

結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織，因此成為腸結(jié)核的好發(fā)部位但胃腸道其它部位有時亦可受累

病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入腸道后，多在回盲部引起病因和發(fā)病機(jī)制

結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核分枝桿菌相互作用的結(jié)果

經(jīng)上述途徑而獲得感染僅是致病的條件，只有當(dāng)侵入的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較多、毒力較大，并有人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時，才會發(fā)病病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核分枝桿菌相互作用

部位

主要位于回盲部（回盲瓣及其相鄰的回腸和結(jié)腸），其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸

偶見胃結(jié)核、食管結(jié)核病理部位病理

分型

潰瘍型腸結(jié)核、增生型腸結(jié)核、混合型腸結(jié)核

當(dāng)人體過敏反應(yīng)強(qiáng)，病變以炎癥滲出性為主；當(dāng)感染菌量多、毒力大，可發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍，成為潰瘍型腸結(jié)核

當(dāng)患者機(jī)體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為肉芽組織增生和纖維化，成為增生型腸結(jié)核兼有這兩種病變者并不少見，稱為混合型或潰瘍增生型腸結(jié)核

病理分型病理病理

潰瘍型腸結(jié)核

腸壁的集合淋巴組織和孤立淋巴濾泡呈充血、水腫及炎癥滲出性病變進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)則，深淺一，可深達(dá)肌層或漿膜層，并累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)，引起局限性結(jié)核性腹膜炎或淋巴結(jié)結(jié)核因潰瘍基底多有閉塞性動脈內(nèi)膜炎，故較少發(fā)生腸出血病理潰瘍病理

因在慢性發(fā)展過程中，病變腸段常與周圍組織緊密粘連，所以潰瘍一般不發(fā)生急性穿孔，但可發(fā)生慢性穿孔而形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺

在病變修復(fù)過程中，大量纖維組織增生和瘢痕形成，導(dǎo)致腸管變形和狹窄

病理因在慢性發(fā)展過程中，病變腸段常與周圍組織緊密粘連，所病理

增生型腸結(jié)核病變多局限在回盲部，有時可累及升結(jié)腸近段或回腸末段黏膜下層及漿膜層大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見瘤樣腫塊突入腸腔，上述改變均可使腸腔變窄，引起梗阻病理增生型腸臨床表現(xiàn)

本病一般見于中青年，女性稍多于男性（1.85:1）

臨床表現(xiàn)本病一般見于中青年，女性稍多于男性（1.85臨床表現(xiàn)腹痛大便習(xí)慣改變腹部腫塊全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛

臨床表現(xiàn)---腹痛

部位

多位于右下腹或臍周特點(diǎn)

隱病或鈍痛間隙性發(fā)作，痙攣性陣痛伴腹鳴，進(jìn)餐加重，排便或肛門排氣后緩解機(jī)理進(jìn)餐引起的胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄腸段，引起局部腸段痙攣或加重腸梗阻體征腹部壓痛，多在右下腹系回盲部病變引起的牽涉痛

臨床表現(xiàn)---腹痛

部位臨床表現(xiàn)---大便習(xí)慣改變

腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一

一般2～4次/日，重者達(dá)10余次/日，與病變嚴(yán)重程度和病變范圍不同而異

糞便呈糊狀，一般不含膿血，不伴有里急后重，重者含少量粘液、膿液，但便血少見

胃腸功能紊亂時患者會出現(xiàn)腹瀉與便秘交替

增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)---大便習(xí)慣改變腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表臨床表現(xiàn)---腹部腫塊部位

右下腹性質(zhì)

比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛多見于增生型腸結(jié)核

也見于

潰瘍型腸結(jié)核病變腸段和周圍腸段、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核粘連

臨床表現(xiàn)---腹部腫塊部位

臨床表現(xiàn)---全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)

結(jié)核毒血癥多見于潰瘍型腸結(jié)核，表現(xiàn)為不規(guī)則低熱，盜汗、消瘦、貧血、乏力

增生型腸結(jié)核

病程較長，全身情況一般較好，無發(fā)熱或有時低熱，無明顯結(jié)核毒血癥癥狀

臨床表現(xiàn)---全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)結(jié)核毒血癥多見于潰臨床表現(xiàn)---并發(fā)癥

腸梗阻（多見)

瘺管（慢性穿孔，少見）

腹腔膿腫（少見）腸出血（較少見）急性腸穿孔（偶見）可因合并結(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)其相關(guān)并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)---并發(fā)癥

腸梗阻（多見)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---實(shí)驗(yàn)室血沉多明顯增快，可作為估計(jì)結(jié)核病活動程度的指標(biāo)之一

糞便可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞

結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性或結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT)陽性有助于本病診斷

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---實(shí)驗(yàn)室血沉多明顯增快，可作為估計(jì)結(jié)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---X線鋇劑灌腸

X線胃腸鋇餐造影對腸結(jié)核的診斷具有重要價值（并發(fā)腸梗阻時，鋇餐造影要慎重，以免加重腸梗阻，必要時可用稀鋇檢查）

除進(jìn)行鋇餐檢查外，宜常規(guī)加鋇劑灌腸檢查或結(jié)腸鏡檢查以尋找可能同時存在的結(jié)腸病變

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---X線鋇劑灌腸X線胃腸鋇餐造影對實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---

X線檢查

X線鋇劑激惹征

潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好

X線表現(xiàn)粘膜皺壁粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈結(jié)節(jié)狀腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸和盲腸正常角度消失

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---X線檢查X線鋇劑激惹征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡對本病診斷有重要價值內(nèi)鏡下表現(xiàn)

病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀），大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等

活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡對本病診斷有重要價實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查

升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）潰瘍實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查

回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚儗?shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查診斷和鑒別診斷有下列情況應(yīng)考慮本病

中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核有腹瀉、腹痛、便秘等消化道癥狀；右下腹壓痛、腹塊、或原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄（活檢如見干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義）PPD（結(jié)核菌素）試驗(yàn)強(qiáng)陽性或T-SPOT陽性診斷和鑒別診斷有下列情況應(yīng)考慮本病診斷和鑒別診斷

對高度懷疑腸結(jié)核的病例，加抗結(jié)核治療（2～6周）癥狀明顯改善，2-3個月后腸鏡檢查病變明顯改善或好轉(zhuǎn)可作出腸結(jié)核的臨床診斷

對診斷有困難病例而又有手術(shù)指征的病例行手術(shù)剖腹探查，病變腸段或（及）腸系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫可獲確診診斷和鑒別診斷對高度懷疑腸結(jié)核的病例，加抗結(jié)核治療（2鑒別診斷

克羅恩（Crohn）病

本病的臨床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡所見常和腸結(jié)核酷似

鑒別困難，可以先行抗結(jié)核治療有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查和病理組織學(xué)檢查

鑒別診斷克羅恩（Crohn）病鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷

右側(cè)結(jié)腸癌

本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上

一般無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)X線檢查主要見鋇劑充盈缺損，病變局限在結(jié)腸結(jié)腸鏡檢查及活檢可確診結(jié)腸癌

鑒別診斷右側(cè)結(jié)腸癌鑒別診斷

阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫

既往有相應(yīng)感染史

膿血便常見

糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體

結(jié)腸鏡檢查多有助鑒別診斷

相應(yīng)特效治療有效

鑒別診斷阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫鑒別診斷

其他腸惡性淋巴瘤、傷寒、腸放線菌病鑒別診斷其他治療

腸結(jié)核的治療目的

消除癥狀改善全身情況促使病灶愈合及防治并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)早期治療(早期病變是可逆的)

治療腸結(jié)核的治療目的治療

抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

是本病治療的關(guān)鍵

治療原則

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

治療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療治療早期有利于病變吸收和減少傳染性規(guī)律避免耐藥性的產(chǎn)生全程保證完成規(guī)律的治療是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施適量嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，劑量過低影響療效和產(chǎn)生耐藥性，劑量過大產(chǎn)生藥物毒副作用聯(lián)合可提高療效，通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生治療早期治療

抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況

每日劑量一次頓服比分次服產(chǎn)生的高峰血濃度高3倍左右，頓服效果比分次口服效果好治療抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥治療

抗結(jié)核藥物

異胭肼（INHH）利福平（RFPR）（利福噴丁RFT）吡嗪酰胺（PZAZ）乙胺丁醇（EMBE）鏈霉素（SMS）等治療抗結(jié)核藥物治療INH

是單一抗結(jié)核藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強(qiáng)者。對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝干菌均具有殺菌作用

用法：300mg/日，頓服副作用：肝功能損害、周圍神經(jīng)炎治療INH治療RFP

對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝干菌均具有快速殺菌作用，特別是對C菌群有獨(dú)特的殺滅菌作用

INH與RFP聯(lián)合應(yīng)用可顯著縮短療程

用法：8-10mg/kg，體重50kg以下者450mg/日，體重50kg以上者600mg/日，頓服

副作用：肝功能損害，大小便、眼淚呈桔紅色

妊娠期禁用或慎用治療RFP治療

利福平

口服1-2小時后達(dá)血高峰濃度，半衰期3-8小時，有效血濃度可持續(xù)6-12小時，劑量加大持續(xù)時間更長?？诜笏幬锛性诟?，主要經(jīng)膽汁排泄，未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)常腸吸收，形成腸肝循環(huán)，故能保持較長的高峰血濃度

利福噴?。≧FT）

半衰期12-15小時，適用于間歇用藥，450-600mg，每周2次。RFT與RFP完全交叉耐藥治療利福平治療PZA

殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群

6個月標(biāo)準(zhǔn)短療程中，PZA與INH和RFP聯(lián)合應(yīng)用是第三個不可缺少的藥物

用法：1.5g/d，每周3次用藥為1.0-1.25g/d，

不良反應(yīng)：

高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛、惡心治療PZA治療EMB

用法：0.75-1.0g/d，每周3次用藥為1.0-1.25g/d

不良反應(yīng)：

視神經(jīng)炎，兒童不用治療EMB治療SM

巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用用法：0.75g/d，肌注，每周5次，間歇用藥為0.75-1.0g/d，每周2-3次

不良反應(yīng)：

耳毒性、腎毒性、前庭功能損害等治療SM治療結(jié)核分枝桿菌分群

A群：快速繁殖，位于巨噬細(xì)胞外和空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌的絕大部分，易產(chǎn)生耐藥變異

B群：半靜止?fàn)顟B(tài)，位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境和空洞壁壞死組織中

C群：半靜止?fàn)顟B(tài)，可突然間隙性短暫的生長繁殖，生物學(xué)特點(diǎn)尚不十分清楚

D群：休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量少抗結(jié)核藥物抗菌活性

A群：INH、SM、RFP、EMBB群：PZA、RFP、INHC群：RFP、INHD群：無作用治療結(jié)核分枝桿菌分群治療

治療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案

每日給藥：

2HRZE/4HR2HRZSE/4-6HRE2HRZ/4HR

間歇給藥：

2H3R3Z3E3/4H3R32H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

2H3R3Z3/4H3R3治療治療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案治療

復(fù)合固定劑量組合藥是2-3種抗結(jié)核藥物合并為1片或1膠囊，衛(wèi)非特、衛(wèi)非寧150、為非寧300，服藥方便治療復(fù)合固定劑量組合藥是2-3種抗結(jié)核藥治療對癥治療

腹痛---抗膽堿能藥物攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂對不完全性腸梗阻患者，需進(jìn)行胃腸減壓治療對癥治療治療

手術(shù)治療

適應(yīng)證完全性腸梗阻或部分性腸梗阻內(nèi)科治療無效者急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者診斷困難需剖腹探查者

治療手術(shù)治療患者教育多休息，避免合并其他感染加強(qiáng)營養(yǎng)，給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物腸道不完全梗阻時，應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)腸梗阻明顯時，應(yīng)暫禁食，及時就醫(yī)按時服藥，堅(jiān)持全程治療定期隨訪，療效評價，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)患者教育多休息，避免合并其他感染預(yù)后

本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時治療，當(dāng)病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可完全痊愈，預(yù)后良好

合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵

DOTS（directlyobserverdtreatmentshort-course)預(yù)后本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時治療，當(dāng)病變尚在滲出預(yù)防

本病的預(yù)防應(yīng)著重腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極治療，使痰菌盡快轉(zhuǎn)陰

肺結(jié)核患者不可吞咽痰液，應(yīng)保持排便通暢

提倡用公筷進(jìn)餐

牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌預(yù)防本病的預(yù)防應(yīng)著重腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的早期第二節(jié)結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperitonitis第二節(jié)結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperiton概述是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染

見于任何年齡，中青年多見女性>男性，男女比例為1:2概述是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染病因和發(fā)病機(jī)制病因

本病多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其它部位結(jié)核病感染途徑

直接蔓延：是主要感染途徑，約占5/6

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核

血行播散：少數(shù)病例

活動性肺結(jié)核（原發(fā)感染或粟粒性結(jié)核）、關(guān)節(jié)、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病因病理

病理分型

滲出、粘連、干酪三型，前兩型多見，滲出型最多，其次為粘連型

在本病的發(fā)展過程中可兩型或三型病變并存，稱為混合型病理病理分型病理

滲出型

腹膜充血，水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，可伴有黃白色或灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，或相互融合較大的結(jié)節(jié)或斑塊腹腔內(nèi)有漿液樣滲出液（纖維蛋白滲出物），呈草黃色，少數(shù)呈血性，偶見乳糜性腹水腹水吸收后有不同程度的纖維組織增生，腹膜增厚病理滲出型病理

粘連型大量纖維組織增生和蛋白沉積使腹膜、腸系膜增厚

腸袢相互粘連可發(fā)生腸梗阻

病理粘連型病理干酪型

以干酪樣壞死為主，壞死的腸系膜參與其中，形成結(jié)核性膿腫

病變可向腸管、腹腔或陰道穿破形成竇道或瘺管

多由滲出型或粘連型演變而來，是本病重型，并發(fā)癥常見病理干酪型

臨床表現(xiàn)因病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異

多起病緩慢，早期癥狀輕，不易發(fā)現(xiàn)

少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)因病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)---全身癥狀

發(fā)熱和盜汗

低熱或中度發(fā)熱為主，1/3可有馳張熱，少數(shù)稽留熱

高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或伴有粟粒型肺結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病者

營養(yǎng)不良

消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥

臨床表現(xiàn)---全身癥狀

發(fā)熱和盜汗臨床表現(xiàn)---腹痛

性質(zhì)

早期腹痛不明顯，以后持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可呈陣發(fā)性絞痛，少數(shù)也可無腹痛出現(xiàn)

部位

臍周、下腹，有時全腹

原因

腹痛由腹膜炎引起，亦可和活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)

陣發(fā)性絞痛（不完全性腸梗阻）

急腹癥

因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶破潰引起，或腸結(jié)核急性穿孔引起臨床表現(xiàn)---腹痛性質(zhì)臨床表現(xiàn)---腹部觸診腹部柔韌感

是結(jié)核性腹膜炎的常見體征，系腹膜受到輕微刺激或有慢性炎癥而增厚、腹壁張力增加、腹壁與腹內(nèi)臟器粘連引起的觸診感覺。腹部壓痛

一般輕微，腹部壓痛明顯伴有反跳痛，見于干酪型結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)---腹部觸診腹部柔韌感臨床表現(xiàn)---腹脹、腹水

少量或中等量多見，體征查到移動性濁音，腹水量在500ml以上

患者有腹脹感，伴有腹部膨隆，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴腸功能紊亂引起臨床表現(xiàn)---腹脹、腹水少量或中等量多見，體征查到移動性臨床表現(xiàn)---腹部腫塊多見于黏連型或干酪型，常位于臍周

腫塊以增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，活動度小臨床表現(xiàn)---腹部腫塊多見于黏連型或干酪型，常位于臍周臨床表現(xiàn)---其他腹瀉性質(zhì)

糞便多呈糊樣（3-4次/日）原因

腹膜炎所致的腸功能紊亂有關(guān)與伴有的潰瘍型腸結(jié)核或干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺有關(guān)有時腹瀉及便秘交替

臨床表現(xiàn)---其他臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

腸梗阻（常見）

多見于粘連型腸瘺

多見于干酪型腸穿孔

多見于干酪型

腹腔膿腫

臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

血象、紅細(xì)胞沉降率與結(jié)核菌素試驗(yàn)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或在干酪型患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以淋巴細(xì)胞升高為主

病程長或病變活動者，可有輕度至中度貧血

病變活動時血沉增快

結(jié)核菌素試驗(yàn)或T-SPOT實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性有助本病診斷

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

血象、紅細(xì)胞沉降率與結(jié)核菌素試驗(yàn)

腹水檢查

草黃色滲出液，靜置后可有自然凝固塊，少數(shù)可為血性，偶見乳糜性細(xì)胞數(shù)增高，白細(xì)胞超過500×106/L以淋巴細(xì)胞為主或單核細(xì)胞為主

腹水腺苷酸脫氨酶增高，提示結(jié)核性腹膜炎，ADA2升高有一定特異性腹水結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率低腹水細(xì)胞學(xué)檢查排除癌性腹水實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腹水檢實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

腹部影像學(xué)檢查

超聲、CT和MRI可發(fā)現(xiàn)增厚的腹膜、腹水、包塊及瘺管X線平片可見散在鈣化影，系腸系膜鈣化

胃腸X線鋇餐可見腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺、腸腔外腫塊

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查腹部影像學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

腹腔鏡

對診斷有確診價值，適用于游離腹水

窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)，活組織檢查病理可確診

廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷和鑒別診斷

有下列情況要考慮本病

中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)長期發(fā)熱原因不明，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊或腹壁柔韌感腹水為滲出液、以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，ADA（尤其是ADA2）明顯升高X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連征象及腹部平片有腸梗阻或鈣化結(jié)核菌素試驗(yàn)或T-SPOT實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性

診斷和鑒別診斷有下列情況要考慮本病

鑒別診斷腹水鑒別

腹腔腫瘤：腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤

肝硬化腹水

其他疾病引起的腹水：慢性胰腺源性腹水、縮窄性心包炎、結(jié)締組織病、Meigs綜合征

鑒別診斷腹水鑒別鑒別診斷腹塊的鑒別

可由腹塊的部位、性質(zhì)與腹部腫瘤（肝癌、結(jié)腸癌、卵巢癌）及克隆恩病鑒別鑒別困難時，可剖腹探查鑒別診斷腹發(fā)熱的鑒別傷寒?dāng)⊙Y發(fā)熱的鑒別傷寒

鑒別診斷腹痛鑒別：

急性腹痛

急性腹痛患者起病急驟，疼痛劇烈，病情重進(jìn)展快，如不能及時診斷，?？少O誤病人，造成嚴(yán)重后果。現(xiàn)將最常見的且具代表性的幾種急性腹痛分述如下：

鑒別診斷腹痛鑒別：鑒別診斷---急性腹痛

胃腸穿孔

好發(fā)于中青年，常有胃、十二指腸潰瘍病史突然發(fā)生中上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，并迅速擴(kuò)展致全腹體檢全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板狀腹”，有反跳痛，腸鳴音消失，出現(xiàn)氣腹和移動性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失腹部X線透視隔下有游離氣體，腹腔穿刺為炎性滲出液鑒別診斷---急性腹痛

急性闌尾炎

大多數(shù)起病時先感中上腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移至右下腹，是持續(xù)性隱痛伴陣發(fā)性加劇，亦有少數(shù)患者起病時即感右下腹痛?？砂榘l(fā)熱與惡心體檢右下腹有壓痛、反跳痛、肌緊張實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，急性闌尾炎診斷可以確立若急性期未及時診斷、處理，可由急性單純性闌尾炎發(fā)展為壞疽性闌尾炎。若在右下腹們及邊緣模糊的腫塊，則已形成闌尾周圍膿腫鑒別診斷---急性腹痛

鑒別診斷---急性腹痛

急性胰腺炎

多有暴飲暴食史，突然發(fā)作中上腹持續(xù)性劇痛，件惡心、嘔吐及發(fā)熱上腹或左上腹部深壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯。若腹痛加劇至全腹疼痛，有肌緊張。反跳痛，甚至發(fā)現(xiàn)腹水，臍周皮膚出現(xiàn)藍(lán)色改變、左腰部皮膚出現(xiàn)藍(lán)一綠一棕色斑，并迅速出現(xiàn)休克，則提示為出血壞死性胰腺炎血清淀粉酶常于癥狀發(fā)作后6－12h升高，出血壞死性胰腺炎病情重，血清淀粉酶反而不增，常提示預(yù)后兇險鑒別診斷---急性腹痛鑒別診斷---急性腹痛

急性膽囊炎、膽石癥

好發(fā)于50歲以上，肥胖、中青年婦女常在脂肪餐后發(fā)作，右上腹持續(xù)劇痛，向右肩放射，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱。膽石癥者膽石進(jìn)人膽囊管或膽總管時，可引起右上腹陣發(fā)性絞痛，伴黃疸、發(fā)熱，并可有寒戰(zhàn)、高熱

右上腹明顯壓痛、肌緊張，墨菲氏征陽性實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增高超聲檢查、X線檢查有助于診斷鑒別診斷---急性腹痛急性膽囊炎、鑒別診斷---急性腹痛

急性梗阻性化膿性膽管炎

常發(fā)生于膽管結(jié)石、膽道蛔蟲癥、華支睪吸蟲感染、膽管瘢痕性狹窄或癌基礎(chǔ)上常以惡寒或寒戰(zhàn)、高熱、右上腹痛起病，疼痛劇烈，多為陣發(fā)性絞痛。發(fā)熱呈弛張熱型或敗血癥熱型，伴有不同程度的黃疸?？刹l(fā)感染中毒性休克肝脾腫大、壓痛白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，血清轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素升高，血培養(yǎng)常呈陽性鑒別診斷---急性腹痛

鑒別診斷---急性腹痛

腹腔臟器破裂

因外力導(dǎo)致的脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)自發(fā)破裂、宮外孕自發(fā)破裂等，發(fā)病突然，劇烈腹痛，常伴有休克體檢全腹壓痛，腹肌緊張，多有反跳痛

對找不到明確失血原因而出現(xiàn)失血性休克者，應(yīng)及時做腹腔穿刺，女性懷疑宮外孕，可穿刺后穹窿部位，抽出不凝固血性腹水即可診斷鑒別診斷---急性腹痛鑒別診斷---急性腹痛

輸尿管結(jié)石

腹痛常突然發(fā)生，多于左或右側(cè)腹部，呈陣發(fā)性絞痛，并向股內(nèi)側(cè)或會陰部放射?？砂閻盒?、嘔吐。排尿異常、血尿體檢腹部壓痛，疼痛發(fā)作時查尿常規(guī)可見大量紅細(xì)胞腹部B超、X線腹平片、靜脈腎盂造影可明確診斷鑒別診斷---急性腹痛鑒別診斷---急性腹痛

腸梗阻

兒童以蛔蟲癥、腸套疊為多，成人以腸粘連為多，中老年可由結(jié)腸癌等引起。呈陣發(fā)性腹痛、腹脹，伴惡心、嘔吐，排便排氣停止可見腸型及蠕動波，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，甚至可聞及“氣過水”聲腹部透視或X線平片檢查，可見腸腔充氣，并有多數(shù)液平即可診斷鑒別診斷---急性腹痛鑒別診斷---急性腹痛

腸系膜動脈急性阻塞

病因多為心瓣膜病，心房纖顫，感染性心內(nèi)膜炎，心肌梗塞后心室附壁血栓形成等腹痛發(fā)生急驟且呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加重，疼痛部位視阻塞部位而異。使用大量鎮(zhèn)痛劑、解痙劑疼痛難以緩解，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱、白細(xì)胞增高體檢腹部壓痛，肌緊張，可有腸鳴音減弱或消失

腹部血管造影可明確診斷鑒別診斷---急性腹痛腸系鑒別診斷---急性腹痛

急性心肌梗塞

多見于中老年人。常于勞累、緊張、情緒激動或飽餐后突然發(fā)生表現(xiàn)為劇烈而較持久的胸骨后疼痛，煩躁不安，恐懼、有瀕死感覺。伴發(fā)熱。心動過速、心律失常、血壓下降及休克，梗塞部位在隔面面積較大者，多有中上腹部疼痛，常伴惡心，而易被誤診為潰瘍病穿孔或急性胰腺炎

及時做心電圖檢查、血清心肌酶活力測定有助于診斷鑒別診斷---急性腹痛鑒別診斷---急性腹痛

急性腹痛還有腹型紫癲、腹型癲癇、鉛中毒、血葉啉病等，比較少見鑒別診斷---急性腹痛急性腹痛還有腹型紫癲、腹型癲

鑒別診斷---慢性腹痛

慢性腹痛患者起病緩慢，病程長，原因復(fù)雜

慢性腹痛與急性腹痛的病因又?；ハ嘟徊妫Ｔ斐稍\斷上的困難下面分述幾種常見的慢性腹痛

鑒別診斷---慢性腹痛

慢性腹痛患者起病緩慢，病程長，鑒別診斷---慢性腹痛

消化性潰瘍

青壯年多見，表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛，可伴有反酸、燒心、暖氣、腹脹等癥狀十二指腸潰瘍疼痛多發(fā)生于兩餐之間或夜間，壓痛部位多于上腹部偏右胃潰瘍疼痛多發(fā)生于餐后1小時左右，壓痛部位于上腹正中及偏左服用制酸藥物疼痛可以緩解

X線鋇餐造影、胃鏡檢查可以明確診斷鑒別診斷---慢性腹痛鑒別診斷---慢性腹痛

胃癌

中老年多發(fā)，中上腹不適或疼痛，無明顯節(jié)律性，食欲不振、上腹飽脹，不明原因貧血、消瘦糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性，X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查可確立診斷鑒別診斷---慢性腹痛鑒別診斷---慢性腹痛

慢性膽囊炎

持續(xù)性右上腹鈍痛或不適感，疼痛有時可向右肩部放射，常伴食欲不振、上腹飽脹、暖氣等癥狀體檢右上腹壓痛、肝脾不大，一般觸不到膽囊B超、CT、膽囊造影助于診斷鑒別診斷---慢性腹痛鑒別診斷---慢性腹痛

慢性胰腺炎

反復(fù)發(fā)作上腹疼痛，間隔數(shù)月或數(shù)年發(fā)作一次，以后疼痛間隔逐漸縮短，直至變?yōu)槌掷m(xù)性疼痛，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱，腹脹及腹瀉體檢上腹部不同程度壓痛。肌緊張，有時可觸及包塊發(fā)作期間白細(xì)胞增高，血尿淀粉酶升高，逆行胰膽管造影（ERCP可顯示主胰管口徑增大且不規(guī)則，可呈串珠狀，可見假囊腫、鈣化，B超、CT檢查有助于診斷鑒別診斷---慢性腹痛鑒別診斷---慢性腹痛

胰腺癌

中老年最為多見，頑固性上腹疼痛、厭食和進(jìn)行性體重減輕，胰頭癌黃疽出現(xiàn)早，體尾部癌腰背部疼痛，夜間及仰臥位時加重，需蜷曲、前傾坐位疼痛方可緩解胰腺癌早期診斷十分困難，以下表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)重視：近期消瘦伴無法解釋的上腹疼痛，尤其是老年的糖尿病患者；原來精神正常的老年人發(fā)生嚴(yán)重精神抑郁綜合征者；伴有多發(fā)性靜脈血栓形成，或游走性血栓靜脈炎者綜合B超、CT、ERCP、腫瘤標(biāo)記檢測等，可提高胰腺癌的診斷水平鑒別診斷---慢性腹痛鑒別診斷---慢性腹痛

潰瘍性結(jié)腸炎

輕中度腹痛，疼痛部位常局限于左下腹或下腹部，亦可遍及全腹，有疼痛一便意一便后緩解的特點(diǎn)腹瀉、粘液膿血便，輕者每日2－3次，重者每1－2h1次，可為膿血或血水而無糞質(zhì)，直腸炎可有里急后重重癥患者可有發(fā)熱、脈搏增快、貧血、消瘦、水電解質(zhì)失衡及營養(yǎng)障礙X線鋇灌腸造影及纖維結(jié)腸鏡檢查可以明確病變的性質(zhì)、程度及范圍鑒別診斷---慢性腹痛鑒別診斷---慢性腹痛

克羅恩病

腹痛多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，輕者為隱痛，突發(fā)性腹痛，常誤診為急腹癥大部分有腹瀉，大便多無膿血及粘液，肛周或直腸周圍膿腫、瘺管較常見，可有發(fā)熱、出血及營養(yǎng)缺乏常并發(fā)關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、炎癥性眼病等腸外表現(xiàn)，X線或結(jié)腸鏡檢查可見腸腔節(jié)段性狹窄，粘膜呈鋪路石樣改變，縱行潰瘍及裂溝組織病理有非干酪樣肉芽腫為本病的重要診斷依據(jù)鑒別診斷---慢性腹痛治療

治療關(guān)鍵

及早給予合理、足夠療程的抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，以達(dá)到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥

治療治療關(guān)鍵治療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程

療效較腸結(jié)核差，宜聯(lián)合用藥，療程要長治療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療治療對癥治療

如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水，有粘連，可用a-糜蛋白酶糾正電解質(zhì)水酸堿平衡紊亂腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

血型播散、全身中毒癥狀嚴(yán)重，多發(fā)漿膜腔積液者，可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素強(qiáng)的松30mg/d，注意同時應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療對癥治療

治療手術(shù)治療適應(yīng)癥

并發(fā)完全腸梗阻或不完全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療而未見好轉(zhuǎn)者

急性腸穿孔或腹腔膿腫經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者

抗結(jié)核治療和加強(qiáng)營養(yǎng)不能閉合的腸瘺

本病診斷有困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別時治療手術(shù)治療

預(yù)防

早期診斷與早治療肺、腸、腸系膜淋巴結(jié)、輸卵管等結(jié)核有助于預(yù)防本病

預(yù)防

預(yù)后

滲出型預(yù)后好粘連型預(yù)后次之干酪型預(yù)后較差嚴(yán)重肺結(jié)核粟粒性結(jié)核合并腦膜炎者預(yù)后差女性輸卵管結(jié)核可引起不孕預(yù)后謝謝謝謝護(hù)理病例討論---------劉繡燕(本助08）莆田學(xué)院醫(yī)學(xué)院2011—8---31護(hù)理病例討論104患者的基本情況患者王世友，男性，57歲，因“頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作3年，加重1天”于2011年08月28日16:50由門診擬“高血壓危象”收入院。患者的基本情況患者王世友，男性，57歲，因“頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作105簡要病史及陽性體征1、主訴：頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作3年，加重1天。2、病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，無天旋地轉(zhuǎn)感；頭痛以巔頂部疼痛為主，呈脹痛，無放射痛；左側(cè)肢體麻木，乏力，活動不利。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，診斷為“高血壓病、腦出血（橋腦）”入院癥見：頭暈頭痛，頭痛以巔頂部疼痛為主，呈脹痛，納眠可，二便正常。簡要病史及陽性體征1、主訴：頭暈頭痛反復(fù)發(fā)作3年，加重1天。1063、體格檢查：T：36.6℃，P：64次/分，R：21次/分，BP：210/130mmHg，神志清楚，精神一般，言語清晰，對答切題，查體合作，左側(cè)瞳孔直徑約3mm，對光反射靈敏，左眼視物尚清晰，右側(cè)瞳孔因右眼白色翳狀胬肉覆蓋，未能視及，右眼視物模糊；僅有光感；左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左偏，伸舌右偏，咽反射存在，鼓腮試驗(yàn)（+），示齒試驗(yàn)（+），頸軟，無抵抗，雙下肢無浮腫，左側(cè)肢體肌力Ⅳ級，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦。4、輔助檢查：查床邊心電圖（我院2011-08-28）示：1.竇性心律2、電軸左偏3、偶發(fā)室性早搏。查手指血糖為2.5mmol/l。葡萄糖7.97mmol/L;尿酸442umol/L;胸片（X號：335410）：考慮右側(cè)胸膜增厚，主動脈粥樣硬化。頭顱CT：1.考慮腦干右側(cè)軟化灶。2.腦萎縮

3、體格檢查：T：36.6℃，P：64次/分，R：21次/分107臨床診斷中醫(yī)診斷：1.眩暈肝陽上亢

2.中風(fēng)后遺癥氣血虧虛西醫(yī)診斷：1.高血壓病3級極高危組2、低血糖3、腦出血后遺癥4、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常室性早搏臨床診斷中醫(yī)診斷：1.眩暈肝陽上亢108三、中醫(yī)診斷依據(jù)本病屬祖國醫(yī)學(xué)"眩暈"范疇，證屬"肝陽上亢"。緣患者素體陰虛，加之飲食不節(jié)，情志不暢，致肝陰虧耗，肝陽上亢，上擾清竅，發(fā)為頭暈頭痛；肝開竅于目，肝陰不足，精明失養(yǎng)，故視物模糊；舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦，均為肝陽上亢之象。三、中醫(yī)診斷依據(jù)109護(hù)理診斷1.頭痛與血壓升高有關(guān)2.有受傷的危險與頭暈、右眼視力模糊，低血糖有關(guān)。3.活動無耐力與左側(cè)肢體麻木、乏力，活動不利有關(guān).4.焦慮擔(dān)心病情惡化及預(yù)后有關(guān)。5.知識缺乏缺乏控制誘發(fā)因素、高血壓用藥知識及腦出血的保健知識。6.潛在并發(fā)癥繼發(fā)腦出血、心力衰竭。護(hù)理診斷1.頭痛與血壓升高有關(guān)110護(hù)理措施1.頭痛的護(hù)理：減少引起或加重頭痛的因素：1.臥床休息，抬高床頭30度，避免頭部過多移動，改變體位的動作要慢2.為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。護(hù)理人員操作時要輕巧，避免驚動患者,要集中。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如心理訓(xùn)練、音樂療法、緩慢呼吸。避免情緒激動、精神緊張等不良因素。護(hù)理措施1.頭痛的護(hù)理：111

2.有受傷的危險應(yīng)協(xié)助患者在床上解大小便。做完治療要及時把床欄固定好，防墜床，把呼叫器、水杯等用物放在病人伸手可及處。

2.有受傷的危險應(yīng)協(xié)助患者在床上解大小便。1123.活動無耐力1..指導(dǎo)病人做緩慢深呼吸，延長呼吸時間，使氣體完全呼出。2.適當(dāng)按摩左側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕麻木感。

3.活動無耐力1..指導(dǎo)病人做緩慢深呼吸，延長呼吸時間，使氣1134.高血壓急癥的護(hù)理病人絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良刺激和不必要的活動，協(xié)助生活護(hù)理。保持呼吸道通暢，持續(xù)低流量吸氧。穩(wěn)定患者的情緒，必要時用鎮(zhèn)靜劑。監(jiān)測血壓、心律、心率、呼吸、神志、瞳孔等變化，一旦發(fā)生血壓急劇升高、劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色以及神志的改變，肢體運(yùn)動障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用降血壓藥物，用藥過程注意監(jiān)測血壓的變化，避免出現(xiàn)血壓驟降。4.高血壓急癥的護(hù)理病人絕對臥床休息，抬高床頭，避免一切不良114

5.心理護(hù)理（焦慮）1.關(guān)心體貼病人，了解病人的心理狀態(tài)，鼓勵病人說出心中的感受，給予心理支持。2.尊重患者，進(jìn)行任何檢查和治療必須講清目的和不良反應(yīng)。3.患者有情緒緊張或焦慮消極感時，要避免各種醫(yī)源性不良刺激。不在患者面前討論病情，尤其在病情惡化時應(yīng)沉著冷靜。4.向病人介紹有關(guān)治病成功的事例，以樹立病人治病的信心，以至于更好地配合治療。5.指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。5.心理護(hù)理（焦慮）1.關(guān)心體貼病人，了解病人的心理狀態(tài)1156.用藥護(hù)理向患者解釋藥物的名稱、用量、作用、副作用和用藥時間。遵醫(yī)囑嚴(yán)格使用降壓藥物治療，監(jiān)測血壓的變化以判斷療效，觀察藥物的不良反應(yīng)，如硝酸甘油可有頭痛，偶可發(fā)生眩暈、虛弱、心悸和其他體位性低血壓的表現(xiàn)。治療劑量大可發(fā)生明顯的低血壓反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、虛弱、出汗、蒼白和虛脫等不良反應(yīng)；卡托普利，可有皮疹、心悸、心動過速、胸痛、咳嗽、味覺遲鈍等。強(qiáng)調(diào)長期用藥的重要性，不能擅自突然停藥、加藥或者改用其它藥物.6.用藥護(hù)理向患者解釋藥物的名稱、用量、作用、副作用和用藥時1167.飲食指導(dǎo)①限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于6克。②保證充足的鉀、鈣攝入，多食綠色蔬菜、水果、豆類食物，如油菜、芹菜、蘑菇、木耳、蝦皮、紫菜等食物含鈣量較高。③減少脂肪攝入，補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)，如蛋類、魚類等。④增加粗纖維食物的攝入，預(yù)防便秘，因用力排便可使收縮壓上升，甚至血管破裂。⑤忌肥甘甜膩、奶油蛋糕的攝入；忌過咸、生、冷、辛辣刺激性食物。7.飲食指導(dǎo)①限制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于6克。117現(xiàn)存護(hù)理問題患者現(xiàn)BP：159/105mmHg,偶發(fā)有早搏，仍有巔頂部脹痛，左側(cè)肢體麻木、乏力,右眼視物模糊，僅有光感，大便三天未解，請老師同學(xué)們指導(dǎo)補(bǔ)充，以便患者更好地康復(fù)。現(xiàn)存護(hù)理問題患者現(xiàn)BP：159/105mmHg,偶發(fā)有早搏，118第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎119講授目的和要求1.掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的診斷和臨床表現(xiàn)2.熟悉兩種疾病的病理特點(diǎn)、發(fā)病機(jī)制和鑒別診斷3.了解腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的治療講授目的和要求1.掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的診斷和臨床表現(xiàn)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎講授主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎講授主要內(nèi)容病因和發(fā)病機(jī)制最新第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件最新第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件最新第7章-內(nèi)科學(xué)第8版-腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教學(xué)講義課件病因和發(fā)病機(jī)制感染途徑

胃腸道感染

結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道主要是經(jīng)口感染，患者多有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核．因經(jīng)常吞咽含有結(jié)核分枝桿菌的痰液，可引起本病

經(jīng)常和開放性肺結(jié)核患者共餐，忽視餐具消毒隔離，亦可被感染血行播散：粟粒性結(jié)核直接蔓延：女性生殖器結(jié)核病因和發(fā)病機(jī)制感染途徑病因和發(fā)病機(jī)制

結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入腸道后，多在回盲部引起結(jié)核病變，可能和下列因素有關(guān)：

含有結(jié)核分枝桿菌的腸內(nèi)容物在回盲部停留較久，增加了腸粘膜的感染機(jī)會

結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織，而回盲部有豐富的淋巴組織，因此成為腸結(jié)核的好發(fā)部位但胃腸道其它部位有時亦可受累

病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入腸道后，多在回盲部引起病因和發(fā)病機(jī)制

結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核分枝桿菌相互作用的結(jié)果

經(jīng)上述途徑而獲得感染僅是致病的條件，只有當(dāng)侵入的結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較多、毒力較大，并有人體免疫功能低下、腸功能紊亂引起局部抵抗力削弱時，才會發(fā)病病因和發(fā)病機(jī)制結(jié)核病的發(fā)病是人體和結(jié)核分枝桿菌相互作用

部位

主要位于回盲部（回盲瓣及其相鄰的回腸和結(jié)腸），其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸

偶見胃結(jié)核、食管結(jié)核病理部位病理

分型

潰瘍型腸結(jié)核、增生型腸結(jié)核、混合型腸結(jié)核

當(dāng)人體過敏反應(yīng)強(qiáng)，病變以炎癥滲出性為主；當(dāng)感染菌量多、毒力大，可發(fā)生干酪樣壞死，形成潰瘍，成為潰瘍型腸結(jié)核

當(dāng)患者機(jī)體免疫狀況良好，感染較輕，則表現(xiàn)為肉芽組織增生和纖維化，成為增生型腸結(jié)核兼有這兩種病變者并不少見，稱為混合型或潰瘍增生型腸結(jié)核

病理分型病理病理

潰瘍型腸結(jié)核

腸壁的集合淋巴組織和孤立淋巴濾泡呈充血、水腫及炎癥滲出性病變進(jìn)一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)則，深淺一，可深達(dá)肌層或漿膜層，并累及周圍腹膜或鄰近腸系膜淋巴結(jié)，引起局限性結(jié)核性腹膜炎或淋巴結(jié)結(jié)核因潰瘍基底多有閉塞性動脈內(nèi)膜炎，故較少發(fā)生腸出血病理潰瘍病理

因在慢性發(fā)展過程中，病變腸段常與周圍組織緊密粘連，所以潰瘍一般不發(fā)生急性穿孔，但可發(fā)生慢性穿孔而形成腹腔內(nèi)包裹性膿腫或腸瘺

在病變修復(fù)過程中，大量纖維組織增生和瘢痕形成，導(dǎo)致腸管變形和狹窄

病理因在慢性發(fā)展過程中，病變腸段常與周圍組織緊密粘連，所病理

增生型腸結(jié)核病變多局限在回盲部，有時可累及升結(jié)腸近段或回腸末段黏膜下層及漿膜層大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，使局部腸壁增厚、僵硬，亦可見瘤樣腫塊突入腸腔，上述改變均可使腸腔變窄，引起梗阻病理增生型腸臨床表現(xiàn)

本病一般見于中青年，女性稍多于男性（1.85:1）

臨床表現(xiàn)本病一般見于中青年，女性稍多于男性（1.85臨床表現(xiàn)腹痛大便習(xí)慣改變腹部腫塊全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腹痛

臨床表現(xiàn)---腹痛

部位

多位于右下腹或臍周特點(diǎn)

隱病或鈍痛間隙性發(fā)作，痙攣性陣痛伴腹鳴，進(jìn)餐加重，排便或肛門排氣后緩解機(jī)理進(jìn)餐引起的胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎癥、狹窄腸段，引起局部腸段痙攣或加重腸梗阻體征腹部壓痛，多在右下腹系回盲部病變引起的牽涉痛

臨床表現(xiàn)---腹痛

部位臨床表現(xiàn)---大便習(xí)慣改變

腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一

一般2～4次/日，重者達(dá)10余次/日，與病變嚴(yán)重程度和病變范圍不同而異

糞便呈糊狀，一般不含膿血，不伴有里急后重，重者含少量粘液、膿液，但便血少見

胃腸功能紊亂時患者會出現(xiàn)腹瀉與便秘交替

增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)---大便習(xí)慣改變腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表臨床表現(xiàn)---腹部腫塊部位

右下腹性質(zhì)

比較固定，中等質(zhì)地，伴有輕度或中度壓痛多見于增生型腸結(jié)核

也見于

潰瘍型腸結(jié)核病變腸段和周圍腸段、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核粘連

臨床表現(xiàn)---腹部腫塊部位

臨床表現(xiàn)---全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)

結(jié)核毒血癥多見于潰瘍型腸結(jié)核，表現(xiàn)為不規(guī)則低熱，盜汗、消瘦、貧血、乏力

增生型腸結(jié)核

病程較長，全身情況一般較好，無發(fā)熱或有時低熱，無明顯結(jié)核毒血癥癥狀

臨床表現(xiàn)---全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn)結(jié)核毒血癥多見于潰臨床表現(xiàn)---并發(fā)癥

腸梗阻（多見)

瘺管（慢性穿孔，少見）

腹腔膿腫（少見）腸出血（較少見）急性腸穿孔（偶見）可因合并結(jié)核性腹膜炎而出現(xiàn)其相關(guān)并發(fā)癥

臨床表現(xiàn)---并發(fā)癥

腸梗阻（多見)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---實(shí)驗(yàn)室血沉多明顯增快，可作為估計(jì)結(jié)核病活動程度的指標(biāo)之一

糞便可見少量膿細(xì)胞與紅細(xì)胞

結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性或結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT)陽性有助于本病診斷

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---實(shí)驗(yàn)室血沉多明顯增快，可作為估計(jì)結(jié)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---X線鋇劑灌腸

X線胃腸鋇餐造影對腸結(jié)核的診斷具有重要價值（并發(fā)腸梗阻時，鋇餐造影要慎重，以免加重腸梗阻，必要時可用稀鋇檢查）

除進(jìn)行鋇餐檢查外，宜常規(guī)加鋇劑灌腸檢查或結(jié)腸鏡檢查以尋找可能同時存在的結(jié)腸病變

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---X線鋇劑灌腸X線胃腸鋇餐造影對實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---

X線檢查

X線鋇劑激惹征

潰瘍型腸結(jié)核，鋇劑于病變腸段呈現(xiàn)激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病變的上、下腸段則鋇劑充盈良好

X線表現(xiàn)粘膜皺壁粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，有時呈結(jié)節(jié)狀腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸和盲腸正常角度消失

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---X線檢查X線鋇劑激惹征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查

結(jié)腸鏡對本病診斷有重要價值內(nèi)鏡下表現(xiàn)

病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形、邊緣呈鼠咬狀），大小及形態(tài)各異的炎癥息肉，腸腔變窄等

活檢如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸鏡對本病診斷有重要價實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查

升結(jié)腸結(jié)核（潰瘍型）潰瘍實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查

回盲部結(jié)核：潰瘍?yōu)橹鳚儗?shí)驗(yàn)室和其他檢查---結(jié)腸鏡檢查診斷和鑒別診斷有下列情況應(yīng)考慮本病

中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核有腹瀉、腹痛、便秘等消化道癥狀；右下腹壓痛、腹塊、或原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎癥息肉或腸腔狹窄（活檢如見干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具確診意義）PPD（結(jié)核菌素）試驗(yàn)強(qiáng)陽性或T-SPOT陽性診斷和鑒別診斷有下列情況應(yīng)考慮本病診斷和鑒別診斷

對高度懷疑腸結(jié)核的病例，加抗結(jié)核治療（2～6周）癥狀明顯改善，2-3個月后腸鏡檢查病變明顯改善或好轉(zhuǎn)可作出腸結(jié)核的臨床診斷

對診斷有困難病例而又有手術(shù)指征的病例行手術(shù)剖腹探查，病變腸段或（及）腸系膜淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫可獲確診診斷和鑒別診斷對高度懷疑腸結(jié)核的病例，加抗結(jié)核治療（2鑒別診斷

克羅恩（Crohn）病

本病的臨床表現(xiàn)、X線及內(nèi)鏡所見常和腸結(jié)核酷似

鑒別困難，可以先行抗結(jié)核治療有手術(shù)指征者可行手術(shù)探查和病理組織學(xué)檢查

鑒別診斷克羅恩（Crohn）病鑒別診斷鑒別診斷鑒別診斷

右側(cè)結(jié)腸癌

本病比腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常在40歲以上

一般無發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥表現(xiàn)X線檢查主要見鋇劑充盈缺損，病變局限在結(jié)腸結(jié)腸鏡檢查及活檢可確診結(jié)腸癌

鑒別診斷右側(cè)結(jié)腸癌鑒別診斷

阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫

既往有相應(yīng)感染史

膿血便常見

糞便常規(guī)或孵化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體

結(jié)腸鏡檢查多有助鑒別診斷

相應(yīng)特效治療有效

鑒別診斷阿米巴病或血吸蟲病性肉芽腫鑒別診斷

其他腸惡性淋巴瘤、傷寒、腸放線菌病鑒別診斷其他治療

腸結(jié)核的治療目的

消除癥狀改善全身情況促使病灶愈合及防治并發(fā)癥強(qiáng)調(diào)早期治療(早期病變是可逆的)

治療腸結(jié)核的治療目的治療

抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

是本病治療的關(guān)鍵

治療原則

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

治療抗結(jié)核化學(xué)藥物治療治療早期有利于病變吸收和減少傳染性規(guī)律避免耐藥性的產(chǎn)生全程保證完成規(guī)律的治療是提高治愈率和減少復(fù)發(fā)率的重要措施適量嚴(yán)格遵照適當(dāng)?shù)乃幬飫┝坑盟?，劑量過低影響療效和產(chǎn)生耐藥性，劑量過大產(chǎn)生藥物毒副作用聯(lián)合可提高療效，通過交叉殺菌作用減少或防止耐藥性的產(chǎn)生治療早期治療

抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥物濃度水平的情況

每日劑量一次頓服比分次服產(chǎn)生的高峰血濃度高3倍左右，頓服效果比分次口服效果好治療抗結(jié)核藥物血中高峰濃度的殺菌作用優(yōu)于經(jīng)常性維持較低藥治療

抗結(jié)核藥物

異胭肼（INHH）利福平（RFPR）（利福噴丁RFT）吡嗪酰胺（PZAZ）乙胺丁醇（EMBE）鏈霉素（SMS）等治療抗結(jié)核藥物治療INH

是單一抗結(jié)核藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強(qiáng)者。對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝干菌均具有殺菌作用

用法：300mg/日，頓服副作用：肝功能損害、周圍神經(jīng)炎治療INH治療RFP

對巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝干菌均具有快速殺菌作用，特別是對C菌群有獨(dú)特的殺滅菌作用

INH與RFP聯(lián)合應(yīng)用可顯著縮短療程

用法：8-10mg/kg，體重50kg以下者450mg/日，體重50kg以上者600mg/日，頓服

副作用：肝功能損害，大小便、眼淚呈桔紅色

妊娠期禁用或慎用治療RFP治療

利福平

口服1-2小時后達(dá)血高峰濃度，半衰期3-8小時，有效血濃度可持續(xù)6-12小時，劑量加大持續(xù)時間更長?？诜笏幬锛性诟?，主要經(jīng)膽汁排泄，未經(jīng)變化的藥物可再經(jīng)常腸吸收，形成腸肝循環(huán)，故能保持較長的高峰血濃度

利福噴?。≧FT）

半衰期12-15小時，適用于間歇用藥，450-600mg，每周2次。RFT與RFP完全交叉耐藥治療利福平治療PZA

殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境中的B菌群

6個月標(biāo)準(zhǔn)短療程中，PZA與INH和RFP聯(lián)合應(yīng)用是第三個不可缺少的藥物

用法：1.5g/d，每周3次用藥為1.0-1.25g/d，

不良反應(yīng)：

高尿酸血癥、肝損害、食欲不振、關(guān)節(jié)痛、惡心治療PZA治療EMB

用法：0.75-1.0g/d，每周3次用藥為1.0-1.25g/d

不良反應(yīng)：

視神經(jīng)炎，兒童不用治療EMB治療SM

巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的結(jié)核分枝桿菌有殺菌作用用法：0.75g/d，肌注，每周5次，間歇用藥為0.75-1.0g/d，每周2-3次

不良反應(yīng)：

耳毒性、腎毒性、前庭功能損害等治療SM治療結(jié)核分枝桿菌分群

A群：快速繁殖，位于巨噬細(xì)胞外和空洞干酪液化部分，占結(jié)核分枝桿菌的絕大部分，易產(chǎn)生耐藥變異

B群：半靜止?fàn)顟B(tài)，位于巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境和空洞壁壞死組織中

C群：半靜止?fàn)顟B(tài)，可突然間隙性短暫的生長繁殖，生物學(xué)特點(diǎn)尚不十分清楚

D群：休眠狀態(tài)，不繁殖，數(shù)量少抗結(jié)核藥物抗菌活性

A群：INH、SM、RFP、EMBB群：PZA、RFP、INHC群：RFP、INHD群：無作用治療結(jié)核分枝桿菌分群治療

治療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案

每日給藥：

2HRZE/4HR2HRZSE/4-6HRE2HRZ/4HR

間歇給藥：

2H3R3Z3E3/4H3R32H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

2H3R3Z3/4H3R3治療治療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方案治療

復(fù)合固定劑量組合藥是2-3種抗結(jié)核藥物合并為1片或1膠囊，衛(wèi)非特、衛(wèi)非寧150、為非寧300，服藥方便治療復(fù)合固定劑量組合藥是2-3種抗結(jié)核藥治療對癥治療

腹痛---抗膽堿能藥物攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂對不完全性腸梗阻患者，需進(jìn)行胃腸減壓治療對癥治療治療

手術(shù)治療

適應(yīng)證完全性腸梗阻或部分性腸梗阻內(nèi)科治療無效者急性腸穿孔，或慢性腸穿孔瘺管形成經(jīng)內(nèi)科治療而未能閉合者腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者診斷困難需剖腹探查者

治療手術(shù)治療患者教育多休息，避免合并其他感染加強(qiáng)營養(yǎng)，給予易消化、營養(yǎng)豐富的食物腸道不完全梗阻時，應(yīng)進(jìn)食流質(zhì)及半流質(zhì)腸梗阻明顯時，應(yīng)暫禁食，及時就醫(yī)按時服藥，堅(jiān)持全程治療定期隨訪，療效評價，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)患者教育多休息，避免合并其他感染預(yù)后

本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時治療，當(dāng)病變尚在滲出性階段，經(jīng)治療后可完全痊愈，預(yù)后良好

合理選用抗結(jié)核藥物，保證充分劑量與足夠療程，也是決定預(yù)后的關(guān)鍵

DOTS（directlyobserverdtreatmentshort-course)預(yù)后本病的預(yù)后取決于早期診斷與及時治療，當(dāng)病變尚在滲出預(yù)防

本病的預(yù)防應(yīng)著重腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的早期診斷與積極治療，使痰菌盡快轉(zhuǎn)陰

肺結(jié)核患者不可吞咽痰液，應(yīng)保持排便通暢

提倡用公筷進(jìn)餐

牛奶應(yīng)經(jīng)過滅菌預(yù)防本病的預(yù)防應(yīng)著重腸外結(jié)核特別是肺結(jié)核的早期第二節(jié)結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperitonitis第二節(jié)結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperiton概述是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染

見于任何年齡，中青年多見女性>男性，男女比例為1:2概述是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染病因和發(fā)病機(jī)制病因

本病多繼發(fā)于肺結(jié)核或體內(nèi)其它部位結(jié)核病感染途徑

直接蔓延：是主要感染途徑，約占5/6

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核

血行播散：少數(shù)病例

活動性肺結(jié)核（原發(fā)感染或粟粒性結(jié)核）、關(guān)節(jié)、睪丸結(jié)核，并可伴結(jié)核性多漿膜炎、結(jié)核性腦膜炎病因和發(fā)病機(jī)制病因病理

病理分型

滲出、粘連、干酪三型，前兩型多見，滲出型最多，其次為粘連型

在本病的發(fā)展過程中可兩型或三型病變并存，稱為混合型病理病理分型病理

滲出型

腹膜充血，水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，可伴有黃白色或灰白色粟粒樣結(jié)節(jié)，或相互融合較大的結(jié)節(jié)或斑塊腹腔內(nèi)有漿液樣滲出液（纖維蛋白滲出物），呈草黃色，少數(shù)呈血性，偶見乳糜性腹水腹水吸收后有不同程度的纖維組織增生，腹膜增厚病理滲出型病理

粘連型大量纖維組織增生和蛋白沉積使腹膜、腸系膜增厚

腸袢相互粘連可發(fā)生腸梗阻

病理粘連型病理干酪型

以干酪樣壞死為主，壞死的腸系膜參與其中，形成結(jié)核性膿腫

病變可向腸管、腹腔或陰道穿破形成竇道或瘺管

多由滲出型或粘連型演變而來，是本病重型，并發(fā)癥常見病理干酪型

臨床表現(xiàn)因病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異

多起病緩慢，早期癥狀輕，不易發(fā)現(xiàn)

少數(shù)起病急驟，以急性腹痛或驟起高熱為主

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)因病理類型及機(jī)體反應(yīng)性的不同而異臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)---全身癥狀

發(fā)熱和盜汗

低熱或中度發(fā)熱為主，1/3可有馳張熱，少數(shù)稽留熱

高熱伴有明顯毒血癥者，主要見于滲出型、干酪型，或伴有粟粒型肺結(jié)核、干酪樣肺炎等嚴(yán)重結(jié)核病者

營養(yǎng)不良

消瘦、水腫、貧血、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥

臨床表現(xiàn)---全身癥狀

發(fā)熱和盜汗臨床表現(xiàn)---腹痛

性質(zhì)

早期腹痛不明顯，以后持續(xù)性隱痛或鈍痛，也可呈陣發(fā)性絞痛，少數(shù)也可無腹痛出現(xiàn)

部位

臍周、下腹，有時全腹

原因

腹痛由腹膜炎引起，亦可和活動性腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或盆腔結(jié)核有關(guān)

陣發(fā)性絞痛（不完全性腸梗阻）

急腹癥

因腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核或腹腔內(nèi)其他結(jié)核的干酪樣壞死病灶破潰引起，或腸結(jié)核急性穿孔引起臨床表現(xiàn)---腹痛性質(zhì)臨床表現(xiàn)---腹部觸診腹部柔韌感

是結(jié)核性腹膜炎的常見體征，系腹膜受到輕微刺激或有慢性炎癥而增厚、腹壁張力增加、腹壁與腹內(nèi)臟器粘連引起的觸診感覺。腹部壓痛

一般輕微，腹部壓痛明顯伴有反跳痛，見于干酪型結(jié)核性腹膜炎臨床表現(xiàn)---腹部觸診腹部柔韌感臨床表現(xiàn)---腹脹、腹水

少量或中等量多見，體征查到移動性濁音，腹水量在500ml以上

患者有腹脹感，伴有腹部膨隆，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴腸功能紊亂引起臨床表現(xiàn)---腹脹、腹水少量或中等量多見，體征查到移動性臨床表現(xiàn)---腹部腫塊多見于黏連型或干酪型，常位于臍周

腫塊以增厚的大網(wǎng)膜、腫大的腸系膜淋巴結(jié)、粘連成團(tuán)的腸曲或干酪樣壞死膿性物聚集而成，大小不一，邊緣不整，表面不平，有時呈結(jié)節(jié)感，活動度小臨床表現(xiàn)---腹部腫塊多見于黏連型或干酪型，常位于臍周臨床表現(xiàn)---其他腹瀉性質(zhì)

糞便多呈糊樣（3-4次/日）原因

腹膜炎所致的腸功能紊亂有關(guān)與伴有的潰瘍型腸結(jié)核或干酪樣壞死病變引起的腸管內(nèi)瘺有關(guān)有時腹瀉及便秘交替

臨床表現(xiàn)---其他臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

腸梗阻（常見）

多見于粘連型腸瘺

多見于干酪型腸穿孔

多見于干酪型

腹腔膿腫

臨床表現(xiàn)并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

血象、紅細(xì)胞沉降率與結(jié)核菌素試驗(yàn)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，腹腔結(jié)核病灶急性擴(kuò)散或在干酪型患者，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以淋巴細(xì)胞升高為主

病程長或病變活動者，可有輕度至中度貧血

病變活動時血沉增快

結(jié)核菌素試驗(yàn)或T-SPOT實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性有助本病診斷

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

血象、紅細(xì)胞沉降率與結(jié)核菌素試驗(yàn)

腹水檢查

草黃色滲出液，靜