支氣管哮喘的診斷與治療課件

支氣管哮喘診斷與治療支氣管哮喘診斷與治療1哮喘流行病學(xué)

哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快，受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率近年來呈上升趨勢。歐美國家10%亞洲國家5%全球哮喘患者超過一億我國哮喘發(fā)病率也呈逐年增加的趨哮喘流行病學(xué)

哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快，受累人群最多的醫(yī)療問2哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等)和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種危險因素時，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可經(jīng)治療緩解或自行緩解。哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞3支氣管哮喘診斷

1. 反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；2. 發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；3. 支氣管舒張劑有顯著療效；4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；5. 對于癥狀不典型的患者，可酌情采用以下任何1試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：支氣管哮喘診斷

1. 反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；4診斷

支氣管激發(fā)試驗（＋）：對于FV曲線幾近正常的患者，逐次吸入不同劑量的乙酰甲膽堿（或組胺），以FEV1.0降低超過20％，則為激發(fā)試驗（＋），提示存在氣道高反應(yīng)性，是哮喘特征之一。診斷支氣管激發(fā)試驗（＋）：5診斷

支氣管舒張試驗：對于FEV1.0<70％預(yù)計值的患者，吸入速效β2受體激動劑后15分鐘，F(xiàn)EV1.0增加超過15％，且FEV1.0絕對值增加超過200ml,提示氣道阻塞呈可逆性。診斷支氣管舒張試驗：6診斷▲最大呼氣流量（PEF）日變異率≥20％▲PEF變異率＝▲受主觀影響大，須慎重！診斷▲最大呼氣流量（PEF）日變異率≥20％7分期急性發(fā)作期：慢性持續(xù)期：每周不同程度出現(xiàn)癥狀；緩解期：基本無癥狀，并維持4周以上；分期急性發(fā)作期：8哮喘急性發(fā)作期嚴重程度的分級輕度：中度：低氧血癥，可能達住院標準；重度：Ⅱ型呼吸衰竭；危重：頻死.哮喘急性發(fā)作期嚴重程度的分級輕度：9全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入2受體激動劑全身皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物黃嘌呤短效口服2受體激緩解癥狀藥物吸入糖皮質(zhì)激素全身皮質(zhì)激素長效吸入2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物黃嘌呤色甘酸鈉、尼多克羅米第二代抗組胺藥（H1拮抗劑）變應(yīng)原特異性免疫療法長期控制藥物全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入2受體激動10

GINA是全球防治哮喘病

的重要指南

1．何謂GINA？

GINA是《全球哮喘防治的創(chuàng)議》（GlobalInitiativeforAsthma）的英文縮寫。

GINA是全球防治哮喘病

11

GINA的要點：

（1）對支氣管哮喘的新認識——

氣道炎癥學(xué)說

（2）哮喘的診斷：病史、癥狀和通過袖

珍式峰速儀確定氣流受限的可逆性

和多變性

（3）平喘藥物分為兩類：快速緩解癥狀

類和以抗炎劑為代表的長期預(yù)防類

GINA的要點：

（1）12

（4）推薦吸入給藥

（5）階梯式治療

（6）識別和避免觸發(fā)因素

（7）患者的教育

（8）治療目標（4）推薦吸入給藥

（5）階梯式治療

（6）識別和13哮喘治療—糖皮質(zhì)激素作用最強的藥物；作用機制廣泛，主要為抗炎作用；根據(jù)劑型分為吸入、口服、靜脈.哮喘治療—糖皮質(zhì)激素作用最強的藥物；14哮喘治療—吸入激素干粉劑：不含拋物劑，應(yīng)用更方便；包括：布地奈得都保丙酸氟替卡松碟哮喘治療—吸入激素干粉劑：不含拋物劑，應(yīng)用更方便；15哮喘治療—吸入激素

霧化溶液：通過霧化器吸入，劑量大，2-6mg/d,效果更強！特點：哮喘治療—吸入激素霧化溶液：1600.40.824hours48hoursFEV1(changefrombaseline)Higenbottametal.BioDrugs2000;14:247–254普米克令舒(4mgevery8hours)強的松龍(40mgat0,24and48hours)普米克令舒用于成人嚴重哮喘發(fā)作（FEV1）00.40.824hours48hoursFEV1(c17Higenbottametal,1994基線值的百分比1201101009080706050401–23–45–67–89–1011–12清晨PEF夜間PEF

口服激素用量(周)普米克令舒可減少口服激素用量Higenbottametal,1994基線值的百分比18霧化吸入療法-霧化器(Nebulizer)優(yōu)點使用方便,不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長不足治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便霧化吸入療法-霧化器(Nebulizer)優(yōu)點19哮喘治療—吸入激素特點：起效慢，一般1－2周后起效；全身作用少，但大劑量長期應(yīng)用仍有不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、糖尿病等；劑量－療效基本呈正相關(guān)；主要為局部不良反應(yīng)，如聲嘶、口腔念珠菌感染哮喘治療—吸入激素特點：20哮喘治療—吸入激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二倍酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈得200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500定量氣霧劑：見下表哮喘治療—吸入激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（u21哮喘治療—全身激素主要在急性發(fā)作期應(yīng)用；主張早期、足量、短期應(yīng)用；用藥療程盡量不超過兩周；主張應(yīng)用半衰期短的藥物：琥珀酸氫化可的松（400－1000mg/d）甲強龍（40－160mg/d）強的松口服避免應(yīng)用氟美松哮喘治療—全身激素主要在急性發(fā)作期應(yīng)用；22β2受體激動劑起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅非諾特羅福莫特羅慢效沙美特羅是快速緩解哮喘最有效的藥物！β2受體激動劑作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇福莫特羅慢效沙23二、b受體的分布及激動時的效應(yīng)效應(yīng)細胞 受體類型 效應(yīng)氣道 平滑肌 b2

平滑肌松弛 纖毛上皮細胞 b2

增強纖毛運動，加速粘液運送速度 杯狀細胞及其他 b1，b2

促進粘液分泌，增加粘液中粘蛋白量 分泌細胞 和水分 肺泡Ⅱ型細胞 b2

促進表白活性物質(zhì)的合成和分泌 血管內(nèi)皮細胞 b2

降低通透性，防止肺血管內(nèi)液體外滲炎癥細胞 肥大細胞 b2

抑制過敏介質(zhì)釋放 嗜酸性粒細胞 b2

作用不明顯，但可使支氣管灌洗液內(nèi) 細胞減少淋巴細胞 b1，b2

可抑制淋巴細胞的增殖、淋巴因子的 形成、淋巴因子受體的表達等二、b受體的分布及激動時的效應(yīng)效應(yīng)細胞 受體類型 效應(yīng)24b2腎上腺素受體選擇性 強度藥物 氣道平滑肌(b2) 心房肌(b1) b2/b1比值沙美特羅 5.0 0.0001 50,000沙丁胺醇 0.25 0.0004 650福莫特羅 25.0 0.05 500異丙腎上腺素* 1.0 1.0 1.0*以異丙腎上腺素作用強度為1.0比較(Ball,1991)b2腎上腺素受體選擇性 強度*以異丙腎上25短效β2受體激動劑分為吸入、口服兩種吸入：沙丁胺醇（salbutamol,舒喘靈）100ug/吸特布他林（terbutalin,博利康尼）250ug/吸口服:沙丁胺醇2.4mg特布他林2.5mg

短效β2受體激動劑分為吸入、口服兩種26短效β2受體激動劑霧化吸入β2受體激動劑－特布他林霧化液（2.5mg/ml），較定量霧化器（MDI）劑量大，更有效；但是不良反應(yīng)也較多，主要為心動過速。短效β2受體激動劑霧化吸入β2受體激動劑－特布他林霧化液（227短效β2受體激動劑快速緩解癥狀；不易長期連續(xù)應(yīng)用；無抗炎作用。短效β2受體激動劑快速緩解癥狀；28長效β2受體興奮劑口服：班布特羅（幫備）：作用維持24小時，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為特布他林；吸入：沙美特羅（shameterol）:50ug/吸福莫特羅（formeterol）:4.5ug/吸長效β2受體興奮劑口服：29長效β2受體興奮劑適用于哮喘的預(yù)防（夜間哮喘、運動性哮喘）；適用于持續(xù)期治療；特別推薦與吸入激素聯(lián)合治療中－重度哮喘長效β2受體興奮劑適用于哮喘的預(yù)防（夜間哮喘、運動性哮喘）；30Long-ActingBeta2-AgonistsNotasubstituteforanti-inflammatorytherapyNotappropriateformonotherapyBeneficialwhenaddedtoinhaledcorticosteroidsNotforacutesymptomsorexacerbationsSalmeterol-Serevent?Formoterol-Foradil?Long-ActingBeta2-AgonistsNot31茶堿氨茶堿、喘定、多索茶堿；作用機制不明；舒張支氣管的作用較β2受體激動劑差！有效血濃度6－15mg/L,劑量<1.25g/24h；中毒血濃度>25mg/L。不良反應(yīng)多見：心失常、胃腸反應(yīng)；不能與紅霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星合用。茶堿氨茶堿、喘定、多索茶堿；32茶堿喘定：作用較氨茶堿弱，但心血管不良反應(yīng)僅有氨茶堿的1/20；多索茶堿：作用與氨茶堿相當(dāng)，不良反應(yīng)少，但價格高茶堿喘定：作用較氨茶堿弱，但心血管不良反應(yīng)僅有氨茶堿的1/233M受體阻斷劑

包括溴化異丙托品（愛全樂）-短效；溴化泰馬托品（tiotropiumbromide）-長效。M受體主要分布在中央氣道，較β2受體少；舒張支氣管作用：β2受體激動劑>M受體阻斷劑>氨茶堿；與β2受體激動劑聯(lián)合（可必特）作用更好！M受體阻斷劑包括溴化異丙托品（愛全樂34長效抗膽堿藥物噻托溴銨（tiotropium）療效優(yōu)于溴化異丙托品選擇性抑制M1和M3，作用達24小時.長效抗膽堿藥物噻托溴銨（tiotropium）35白三烯受體拮抗劑包括扎魯司特、孟魯司特、異丁司特白三烯是慢反應(yīng)物質(zhì)（SRS）的主要組成部分，SRS是引起哮喘的主要炎性介質(zhì)；作為預(yù)防哮喘發(fā)作，有部分療效，但不及吸入激素；口服方便；不良反應(yīng)少；適用于阿司匹林哮喘和運動性哮喘。白三烯受體拮抗劑包括扎魯司特、孟36色甘酸鈉吸入藥物；兒童應(yīng)用較多；通過抑制炎癥介質(zhì)釋放起到抗炎作用；預(yù)防用藥；適用于輕中度哮喘。色甘酸鈉吸入藥物；37抗組胺藥物包括酮替酚、曲尼司特；通過減少肥大細胞炎癥介質(zhì)釋放起作用；預(yù)防用藥，起效慢，6周無效可停藥；不良反應(yīng)少，主要為嗜睡；作用也較弱，適用于輕中度哮喘?？菇M胺藥物包括酮替酚、曲尼司特；38甲氨喋呤

適用于激素依賴的中重度哮喘，且有應(yīng)用激素的反指征時！甲氨喋呤適用于激素依賴的中重度哮喘39大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可能有效抗支原體、衣原體；抗炎作用，火柴—開水！大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可能有效40減敏治療先檢測過敏原，再減敏治療有效率約50％，在外源性哮喘有效；不良反應(yīng)多見，引起過敏、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)；應(yīng)用不便；美國FDA曾組織多中心研究，對減敏治療持否定意見。減敏治療先檢測過敏原，再減敏治療41聯(lián)合治療—吸入激素＋長效β2受體激動劑較單用更有效！聯(lián)合治療—吸入激素＋長效β2受體激動劑較單用更有效！42Pauwelsetal.NEJM1997

00.51普米克

100gbid加重次數(shù)/人/年普米克100gbid+奧克斯都保?9gbid普米克

400gbid普米克400gbid+奧克斯都保9gbid增加普米克劑量:p<0.001外加的奧克斯都保:p=0.014普米克800mg對普米克200mg+奧克斯都保

:p=0.031-26%-49%-63%福莫特羅和布地奈德聯(lián)合應(yīng)用減少哮喘嚴重發(fā)作FACET研究顯示：Pauwelsetal.NEJM199700.5143Pauwelsetal.NEJM1997

400102030加重次數(shù)/人/年普米克100gbid普米克100gbid+

奧克斯都保

9gbid普米克

400gbid普米克400gbid+奧克斯都保

9gbid增加普米克劑量:p<0.001外加的奧克斯都保

:p<0.001普米克

800mg對普米克200mg＋奧克斯都保

:p=0.76-40%-37%-62%FACET研究顯示：福莫特羅和布地奈德聯(lián)合應(yīng)用減少哮喘輕度發(fā)作Pauwelsetal.NEJM19974001044福莫特羅和布地奈德聯(lián)合應(yīng)用能持續(xù)改善肺功能Pauwelsetal,NEJM1997普米克100gbid普米克?

400gbid普米克?100gbid+奧克斯?

9gbid普米克?400gbid+奧克斯?

9

gbid%預(yù)計值7075808590-101236912月FACET研究顯示：福莫特羅和布地奈德聯(lián)合應(yīng)用能持續(xù)改善肺功能Pauwelse45KavuruMGetal.JACI2000SeretideSignificantlyImprovesPEFComparedtoIndividualAgentsorPlaceboSeretideSignificantlyImprovesPEFComparedtoIndividualAgentsorPlaceboSal/FP50/100Salmeterol50μgFluticasone100μg-25-25-15-15-5-555151525253535454555556565757500771414212128283535424249495656636370707777DaysofTreatmentDaysofTreatmentPEF(Liters/min)PEF(L/min)PlaceboSal/FPCombinationInhalerKavuruMGetal.JACI2000S46治療目標有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀；防止哮喘的加重；盡可能使肺功能維持在接近正常水平；保持正常活動（包括運動）的能力；避免哮喘藥物的不良反應(yīng)；防止發(fā)生不可逆的氣流受限；防止哮喘死亡，降低哮喘病死率。治療目標有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無任何癥狀47哮喘控制的標準最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀；哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少；無需因哮喘而急診；最少（或最好不要）按需使用β2受體激動劑；沒有活動（包括運動）限制；PEF晝夜變異率<20%;PEF正常或接近正常；最少或沒有藥物不良反應(yīng)。哮喘控制的標準最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀；48哮喘長期治療方案的選擇嚴重度每天控制治療藥物其他治療選擇間歇狀態(tài)不必輕度持續(xù)低劑量吸入糖皮質(zhì)激素緩釋茶堿、色甘酸鈉、白三烯調(diào)節(jié)劑中度持續(xù)中劑量吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合吸入長效β2受體激動劑緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑重度持續(xù)大量吸入糖皮質(zhì)激素，聯(lián)合長效β2受體激動劑，需要時在增加1種或1種以上下列藥物：緩釋茶堿、白三烯調(diào)節(jié)劑、口服長效β2受體激動劑、口服糖皮質(zhì)激素哮喘長期治療方案的選擇嚴重度每天控制治療藥物其他治療選擇間歇49長期治療方案的選擇—預(yù)防急性發(fā)作吸入激素；長效β2受體激動劑；白三烯受體拮抗劑；緩釋茶堿；酮替酚；減敏治療。長期治療方案的選擇—預(yù)防急性發(fā)作吸入激素；50急性發(fā)作期的治療吸入β2受體激動劑：輕者:MDI重者：霧化吸入聯(lián)合吸入M受體激動劑更好！輕者:MDI重者：霧化吸入茶堿類：口服或靜脈；全身激素：口服強的松琥珀酸氫化可的松甲強龍氧療、補液、抗生素等急性發(fā)作期的治療吸入β2受體激動劑：51哮喘急性發(fā)作持續(xù)的原因過敏原未解除；感染未控制；耐藥性：長期應(yīng)用β2受體激動劑；并發(fā)癥：氣胸；高度精神緊張；酸堿失衡未糾正；脫水。哮喘急性發(fā)作持續(xù)的原因過敏原未解除；52支氣管哮喘診斷與治療支氣管哮喘診斷與治療53哮喘流行病學(xué)

哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快，受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率近年來呈上升趨勢。歐美國家10%亞洲國家5%全球哮喘患者超過一億我國哮喘發(fā)病率也呈逐年增加的趨哮喘流行病學(xué)

哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快，受累人群最多的醫(yī)療問54哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞及氣道上皮細胞等)和細胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸多種危險因素時，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限，出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可經(jīng)治療緩解或自行緩解。哮喘的定義支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞55支氣管哮喘診斷

1. 反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；2. 發(fā)作時雙肺聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；3. 支氣管舒張劑有顯著療效；4. 除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；5. 對于癥狀不典型的患者，可酌情采用以下任何1試驗協(xié)助診斷，若陽性可診斷為哮喘：支氣管哮喘診斷

1. 反復(fù)發(fā)作的的喘息、氣促、胸悶或咳嗽；56診斷

支氣管激發(fā)試驗（＋）：對于FV曲線幾近正常的患者，逐次吸入不同劑量的乙酰甲膽堿（或組胺），以FEV1.0降低超過20％，則為激發(fā)試驗（＋），提示存在氣道高反應(yīng)性，是哮喘特征之一。診斷支氣管激發(fā)試驗（＋）：57診斷

支氣管舒張試驗：對于FEV1.0<70％預(yù)計值的患者，吸入速效β2受體激動劑后15分鐘，F(xiàn)EV1.0增加超過15％，且FEV1.0絕對值增加超過200ml,提示氣道阻塞呈可逆性。診斷支氣管舒張試驗：58診斷▲最大呼氣流量（PEF）日變異率≥20％▲PEF變異率＝▲受主觀影響大，須慎重！診斷▲最大呼氣流量（PEF）日變異率≥20％59分期急性發(fā)作期：慢性持續(xù)期：每周不同程度出現(xiàn)癥狀；緩解期：基本無癥狀，并維持4周以上；分期急性發(fā)作期：60哮喘急性發(fā)作期嚴重程度的分級輕度：中度：低氧血癥，可能達住院標準；重度：Ⅱ型呼吸衰竭；危重：頻死.哮喘急性發(fā)作期嚴重程度的分級輕度：61全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入2受體激動劑全身皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物黃嘌呤短效口服2受體激緩解癥狀藥物吸入糖皮質(zhì)激素全身皮質(zhì)激素長效吸入2激動劑口服長效2激動劑抗白三烯藥物黃嘌呤色甘酸鈉、尼多克羅米第二代抗組胺藥（H1拮抗劑）變應(yīng)原特異性免疫療法長期控制藥物全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)速效吸入2受體激動62

GINA是全球防治哮喘病

的重要指南

1．何謂GINA？

GINA是《全球哮喘防治的創(chuàng)議》（GlobalInitiativeforAsthma）的英文縮寫。

GINA是全球防治哮喘病

63

GINA的要點：

（1）對支氣管哮喘的新認識——

氣道炎癥學(xué)說

（2）哮喘的診斷：病史、癥狀和通過袖

珍式峰速儀確定氣流受限的可逆性

和多變性

（3）平喘藥物分為兩類：快速緩解癥狀

類和以抗炎劑為代表的長期預(yù)防類

GINA的要點：

（1）64

（4）推薦吸入給藥

（5）階梯式治療

（6）識別和避免觸發(fā)因素

（7）患者的教育

（8）治療目標（4）推薦吸入給藥

（5）階梯式治療

（6）識別和65哮喘治療—糖皮質(zhì)激素作用最強的藥物；作用機制廣泛，主要為抗炎作用；根據(jù)劑型分為吸入、口服、靜脈.哮喘治療—糖皮質(zhì)激素作用最強的藥物；66哮喘治療—吸入激素干粉劑：不含拋物劑，應(yīng)用更方便；包括：布地奈得都保丙酸氟替卡松碟哮喘治療—吸入激素干粉劑：不含拋物劑，應(yīng)用更方便；67哮喘治療—吸入激素

霧化溶液：通過霧化器吸入，劑量大，2-6mg/d,效果更強！特點：哮喘治療—吸入激素霧化溶液：6800.40.824hours48hoursFEV1(changefrombaseline)Higenbottametal.BioDrugs2000;14:247–254普米克令舒(4mgevery8hours)強的松龍(40mgat0,24and48hours)普米克令舒用于成人嚴重哮喘發(fā)作（FEV1）00.40.824hours48hoursFEV1(c69Higenbottametal,1994基線值的百分比1201101009080706050401–23–45–67–89–1011–12清晨PEF夜間PEF

口服激素用量(周)普米克令舒可減少口服激素用量Higenbottametal,1994基線值的百分比70霧化吸入療法-霧化器(Nebulizer)優(yōu)點使用方便,不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長不足治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便霧化吸入療法-霧化器(Nebulizer)優(yōu)點71哮喘治療—吸入激素特點：起效慢，一般1－2周后起效；全身作用少，但大劑量長期應(yīng)用仍有不良反應(yīng)，如骨質(zhì)疏松、糖尿病等；劑量－療效基本呈正相關(guān)；主要為局部不良反應(yīng)，如聲嘶、口腔念珠菌感染哮喘治療—吸入激素特點：72哮喘治療—吸入激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（ug）二倍酸倍氯米松200～500500～1000>1000布地奈得200～400400～800>800丙酸氟替卡松100～250250～500>500定量氣霧劑：見下表哮喘治療—吸入激素藥物低劑量（ug）中劑量（ug）高劑量（u73哮喘治療—全身激素主要在急性發(fā)作期應(yīng)用；主張早期、足量、短期應(yīng)用；用藥療程盡量不超過兩周；主張應(yīng)用半衰期短的藥物：琥珀酸氫化可的松（400－1000mg/d）甲強龍（40－160mg/d）強的松口服避免應(yīng)用氟美松哮喘治療—全身激素主要在急性發(fā)作期應(yīng)用；74β2受體激動劑起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇特布他林丙卡特羅非諾特羅福莫特羅慢效沙美特羅是快速緩解哮喘最有效的藥物！β2受體激動劑作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇福莫特羅慢效沙75二、b受體的分布及激動時的效應(yīng)效應(yīng)細胞 受體類型 效應(yīng)氣道 平滑肌 b2

平滑肌松弛 纖毛上皮細胞 b2

增強纖毛運動，加速粘液運送速度 杯狀細胞及其他 b1，b2

促進粘液分泌，增加粘液中粘蛋白量 分泌細胞 和水分 肺泡Ⅱ型細胞 b2

促進表白活性物質(zhì)的合成和分泌 血管內(nèi)皮細胞 b2

降低通透性，防止肺血管內(nèi)液體外滲炎癥細胞 肥大細胞 b2

抑制過敏介質(zhì)釋放 嗜酸性粒細胞 b2

作用不明顯，但可使支氣管灌洗液內(nèi) 細胞減少淋巴細胞 b1，b2

可抑制淋巴細胞的增殖、淋巴因子的 形成、淋巴因子受體的表達等二、b受體的分布及激動時的效應(yīng)效應(yīng)細胞 受體類型 效應(yīng)76b2腎上腺素受體選擇性 強度藥物 氣道平滑肌(b2) 心房肌(b1) b2/b1比值沙美特羅 5.0 0.0001 50,000沙丁胺醇 0.25 0.0004 650福莫特羅 25.0 0.05 500異丙腎上腺素* 1.0 1.0 1.0*以異丙腎上腺素作用強度為1.0比較(Ball,1991)b2腎上腺素受體選擇性 強度*以異丙腎上77短效β2受體激動劑分為吸入、口服兩種吸入：沙丁胺醇（salbutamol,舒喘靈）100ug/吸特布他林（terbutalin,博利康尼）250ug/吸口服:沙丁胺醇2.4mg特布他林2.5mg

短效β2受體激動劑分為吸入、口服兩種78短效β2受體激動劑霧化吸入β2受體激動劑－特布他林霧化液（2.5mg/ml），較定量霧化器（MDI）劑量大，更有效；但是不良反應(yīng)也較多，主要為心動過速。短效β2受體激動劑霧化吸入β2受體激動劑－特布他林霧化液（279短效β2受體激動劑快速緩解癥狀；不易長期連續(xù)應(yīng)用；無抗炎作用。短效β2受體激動劑快速緩解癥狀；80長效β2受體興奮劑口服：班布特羅（幫備）：作用維持24小時，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為特布他林；吸入：沙美特羅（shameterol）:50ug/吸福莫特羅（formeterol）:4.5ug/吸長效β2受體興奮劑口服：81長效β2受體興奮劑適用于哮喘的預(yù)防（夜間哮喘、運動性哮喘）；適用于持續(xù)期治療；特別推薦與吸入激素聯(lián)合治療中－重度哮喘長效β2受體興奮劑適用于哮喘的預(yù)防（夜間哮喘、運動性哮喘）；82Long-ActingBeta2-AgonistsNotasubstituteforanti-inflammatorytherapyNotappropriateformonotherapyBeneficialwhenaddedtoinhaledcorticosteroidsNotforacutesymptomsorexacerbationsSalmeterol-Serevent?Formoterol-Foradil?Long-ActingBeta2-AgonistsNot83茶堿氨茶堿、喘定、多索茶堿；作用機制不明；舒張支氣管的作用較β2受體激動劑差！有效血濃度6－15mg/L,劑量<1.25g/24h；中毒血濃度>25mg/L。不良反應(yīng)多見：心失常、胃腸反應(yīng)；不能與紅霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星合用。茶堿氨茶堿、喘定、多索茶堿；84茶堿喘定：作用較氨茶堿弱，但心血管不良反應(yīng)僅有氨茶堿的1/20；多索茶堿：作用與氨茶堿相當(dāng)，不良反應(yīng)少，但價格高茶堿喘定：作用較氨茶堿弱，但心血管不良反應(yīng)僅有氨茶堿的1/285M受體阻斷劑

包括溴化異丙托品（愛全樂）-短效；溴化泰馬托品（tiotropiumbromide）-長效。M受體主要分布在中央氣道，較β2受體少；舒張支氣管作用：β2受體激動劑>M受體阻斷劑>氨茶堿；與β2受體激動劑聯(lián)合（可必特）作用更好！M受體阻斷劑包括溴化異丙托品（愛全樂86長效抗膽堿藥物噻托溴銨（tiotropium）療效優(yōu)于溴化異丙托品選擇性抑制M1和M3，作用達24小時.長效抗膽堿藥物噻托溴銨（tiotropium）87白三烯受體拮抗劑包括扎魯司特、孟魯司特、異丁司特白三烯是慢反應(yīng)物質(zhì)（SRS）的主要組成部分，SRS是引起哮喘的主要炎性介質(zhì)；作為預(yù)防哮喘發(fā)作，有部分療效，但不及吸入激素；口服方便；不良反應(yīng)少；適用于阿司匹林哮喘和運動性哮喘。白三烯受體拮抗劑包括扎魯司特、孟88色甘酸鈉吸入藥物；兒童應(yīng)用較多；通過抑制炎癥介質(zhì)釋放起到抗炎作用；預(yù)防用藥；適用于輕中度哮喘。色甘酸鈉吸入藥物；89抗組胺藥物包括酮替酚、曲尼司特；通過減少肥大細胞炎癥介質(zhì)釋放起作用；預(yù)防用藥，起效慢，6周無效可停藥；不良反應(yīng)少，主要為嗜睡；作用也較弱，適用于輕中度哮喘?？菇M胺藥物包括酮替酚、曲尼司特；90甲氨喋呤

適用于激素依賴的中重度哮喘，且有應(yīng)用激素的反指征時！甲氨喋呤適用于激素依賴的中重度哮喘91大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可能有效抗支原體、衣原體；抗炎作用，火柴—開水！大環(huán)內(nèi)酯類抗生素可能有效92減敏治療先檢測過敏原，再減敏治療有效率約50％，在外源性哮喘有效；不良反應(yīng)多見，引起過敏、Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)；應(yīng)用不便；美國FDA曾組織多中心研究，對減敏治療持否定意見。減敏治療先檢測過敏原，再減敏治療93聯(lián)合治療—吸入激素＋長效β2受體激動劑較單用更有效！聯(lián)合治療—吸入激素＋長效β2受體激動劑較單用更有效！94Pauwelsetal.NEJM1997

00.51普米克

100gbid加重次數(shù)/人/年普米克100gbid+奧克斯都保?9gbid普米克

400gbid普米克400gbid+奧克斯都保9gbid增加普米克劑量:p<0.001外加的奧克斯都保:p=0.014普米克800mg對普米克200mg+奧克斯都保

:p=0.031-26%-49%-63%福莫特羅和布地奈德聯(lián)合應(yīng)用減少哮喘嚴重發(fā)作FACET研究顯示：Pauwelsetal.NEJM199700.5195Pauwelsetal.NEJM1997

400102030加重次數(shù)/人/年普米克100gbid普米克100gbid+

奧克斯都保

9gbid普米克

400gbid普米克400gbid+奧克斯都保

9gbid增加普米克劑量:p<0.001外加的奧克斯都保

:p<0.001普米克

800mg對普米克200mg＋奧克斯都保

:p=0.76-40%-37%-62%FACET研究顯示：福莫特羅和布地奈德聯(lián)合應(yīng)用減少哮喘輕度發(fā)作Pauwelsetal.NEJM19974001096福莫特羅和布地奈德聯(lián)合應(yīng)用能持續(xù)改善肺功能Pauwelsetal,NEJM1997普米克100gbid普米克?

400gbid普米克