產(chǎn)科重癥難治性休克復蘇與大量輸血

產(chǎn)科重癥難治性休克復蘇與大量輸血暨南大學第二臨床學院深圳市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任蘇放明1整理課件ppt背景孕產(chǎn)婦死亡順因產(chǎn)科質(zhì)量提高后的問題進一步降低孕產(chǎn)婦死亡率的挑戰(zhàn)基層醫(yī)院面臨的實際問題（休克復蘇、糾正DIC、成分輸血）產(chǎn)科的最基本問題：出血→休克→DIC→抗休克、DIC（止血、輸血、糾正凝血功能障礙）2整理課件ppt產(chǎn)科出血的特殊性手術、創(chuàng)傷、分娩是否導致出血？如果血管的閉合性得到恢復，仍出血則可能與如下因素有關：凝血功能血小板的數(shù)量與功能微小血管的收縮功能

產(chǎn)科--子宮的收縮功能

產(chǎn)科出血常常是導致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因

出血—休克—DIC—死亡3整理課件ppt定義重癥難治性休克（irreversibleshock）：指一般的搶救治療措施難以逆轉的休克狀態(tài)，已進入休克的第三階段-微循環(huán)衰竭期，此期常與DIC的發(fā)生有關。收縮壓長時間低于50mmHg，甚至發(fā)生了心跳呼吸驟停。4整理課件ppt休克認識的歷史過程休克：受到打擊或創(chuàng)傷而病危的狀況。

(Shock)1737年提出，認識的4個階段：描述臨床表現(xiàn)急性循壞紊亂血壓下降，休克腎微循環(huán)學說有效循環(huán)血量減少，休克肺細胞分子水平促炎抗炎因子，體液因子5整理課件ppt休克病因及共同發(fā)病環(huán)節(jié)病因分類：失血、失液、創(chuàng)傷、燒傷、感染、過敏、神經(jīng)性、心源性、心外阻塞。共同發(fā)病環(huán)節(jié)：血容量減少血管床容積增大心排出量降低6整理課件ppt休克發(fā)生的原因、始動發(fā)病學環(huán)節(jié)和共同基礎失液創(chuàng)傷燒傷出血感染血容量↓血漿減少全血丟失過敏心臟病變心外病變血管舒縮功能異常心肌收縮力↓回流減少、射血受阻心排出量↓血管床容積↑血流分布異常細胞及器官功能異常有效循環(huán)血量減少微血管功能異常滲出繼發(fā)疼痛7整理課件ppt休克的三個階段休克早期、休克代償期、微循環(huán)缺血缺氧期休克中期、休克進展期、微循環(huán)淤血缺氧期休克晚期、休克不可逆失代償期、微循環(huán)衰竭期8整理課件ppt休克早期又稱休克代償期休克早期又稱休克代償期、微循環(huán)缺血缺氧期：血液重新分布、自身輸血、自身輸液臨床表現(xiàn)：面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、尿量減少；神志清楚；血壓略降、甚至正常，但脈壓明顯縮小。9整理課件ppt休克代償期機體變化示意圖循環(huán)血量減少中心靜脈壓降低心排出量減少平均動脈壓降低心血管反射抑制迷走神經(jīng)刺激交感神經(jīng)迷走神經(jīng)對心臟的影響減弱交感神經(jīng)對心血管的影響增強選擇性血管收縮容量血管收縮/阻力血管收縮恢復循環(huán)血量保證生命臟器血液供應心率加快心肌收縮力增強增加心排出量平均動脈壓回升“自身輸血”“自身輸液”血液重新分布10整理課件ppt休克中期即休克進展期休克中期即休克進展期、可逆性失代償期或微循環(huán)淤血性缺氧期：

酸中毒、局部舒血管代謝產(chǎn)物增多、血液流變學的改變、內(nèi)毒素等的作用。臨床表現(xiàn)：血壓進行性下降，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重新分布中的優(yōu)先保證；腎血流量長時間不足出現(xiàn)少尿無尿；皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花斑。11整理課件ppt休克進展期機體變化示意圖心排出量減少，交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進胃腸道缺血血管過度收縮腎功能減退腎缺血毛細血管通透性增高、血漿外滲、回心血量減少、心排出量進一步減少溶酶體酶釋放腸道細菌移位及毒素釋放單核吞噬細胞系統(tǒng)功能減退RAA系統(tǒng)激活微循環(huán)缺血缺氧循環(huán)毒素水平增高局部舒血管物質(zhì)增多/血流緩慢血液流變學紊亂微循環(huán)淤血缺氧代謝性酸中毒12整理課件ppt休克晚期即休克不可逆失代償期休克晚期即休克不可逆失代償期、休克難治期或微循環(huán)衰竭期：

休克中期的病理改變進一步加重。血壓下降升壓藥難以維持，中心靜脈壓降低；毛細血管無復流；出現(xiàn)DIC的改變。13整理課件ppt休克難治期機體變化示意圖長時間心排出量減少和動脈血壓明顯降低胃腸道缺血冠脈血流減少呼吸抑制腦血流減少回心血量減少、心排出量和血壓進一步下降，形成或加重惡性循環(huán)，多器官功能障礙或衰竭心肌抑制性體液因子釋放腸道細菌移位及毒素釋放單核吞噬細胞系統(tǒng)功能減退心血管代償機制失靈心肌收縮力降低循環(huán)毒性因子水平增高循環(huán)衰竭/血管平滑肌麻痹全身缺氧DIC毛細血管損傷通透性增高、血漿外滲14整理課件ppt休克微循環(huán)障礙示意圖15整理課件ppt重癥難治性休克復蘇的新觀點功能性毛細血管密度（FCD）：

指單位面積上開放血液流動的毛細血管數(shù)，動物實驗證明FCD與休克動物的預后密切相關。

FCD與內(nèi)皮細胞釋放NO的程度相關，而切應力又是促進血管內(nèi)皮細胞釋放NO的重要因素，切應力與血液粘度成正比。

16整理課件ppt血液過度稀釋帶來血液粘度和切應力下降，使NO釋放減少，會引起微血管收縮、毛細血管塌陷和功能性毛細血管密度減低，而影響搶救存活率。動物實驗表明：輸入等失血量或1.5倍失血量的動物，其存活率反而低于給一半失血量的動物。17整理課件ppt血液過度稀釋的后果

↑

血液稀釋、粘滯度下降

血管壁應切力降低

↑

一氧化氮釋放減少

↑

微血管收縮、毛細血管塌陷

功能性毛細血管密度下降

↑

↑

搶救存活率降低18整理課件ppt血液稀釋是指血細胞比積<24%，血紅蛋白濃度<70g/L。基于上述研究，對于大量失血性休克的病人，目前不主張超量輸液，在補液同時需監(jiān)測血細胞比積和血紅蛋白濃度，必要時補充一定量血液，防止血液過度稀釋。重癥休克當Hb降到70～80g/L時需補充一定的血量，控制Hb為100g/L是合適的治療目標。19整理課件ppt在未控制出血的失血性休克，一般不主張大量輸液，也不希望快速提升血壓至正常，而是先把平均動脈壓恢復到65mmHg左右。因為，在未控制出血的條件下，大量輸液使血壓升高反而會加重失血；而一邊出血和一邊輸液又會導致血液重度稀釋帶來存活率的下降。20整理課件ppt兩個新概念控制性復蘇術治療未控制的失血性休克（controlledresuscitationforuncontrolledhemorrhagicshock）允許的低血壓復蘇術（permissivehypotensiveresuscitation）21整理課件ppt休克時“無復流”現(xiàn)象無復流（no-reflow）是指經(jīng)過抗休克治療后，關閉的毛細血管未能出現(xiàn)紅細胞流動和重新灌流現(xiàn)象。微泡超聲造影劑直徑2-4um，它小于心肌毛細血管的口徑，用微泡超聲造影劑檢查，可以直接觀察到心肌梗塞病人治療后心肌有“無復流”現(xiàn)象，有“無復流”者死亡率高10倍。22整理課件ppt大循環(huán)和微循環(huán)分離現(xiàn)象血壓恢復并不意味著微循環(huán)灌流的恢復，無復流的發(fā)生意味著功能性毛細血管密度的下降，是預后不良的象征，可出現(xiàn)大循壞和微循環(huán)分離現(xiàn)象?！盁o復流”發(fā)生的原因：

白細胞嵌塞毛細血管和粘著于微靜脈

低灌流壓和脈壓差

血小板激活和血管內(nèi)凝血

血液粘滯度增高血管內(nèi)皮細胞腫脹

23整理課件ppt“無復流”的防治針對病因

1.抗白細胞黏附：各種黏附蛋白單抗、自由基清除劑、細胞因子單抗等，效果不確切

2.恢復脈壓差：脈動血流有利沖開阻塞毛細血管

3.防治血管內(nèi)凝血：抗凝

4.降低血液粘滯度

5.減少內(nèi)皮細胞的腫脹：高滲液的使用，歐洲已使用高張鹽水右旋醣酐（75g/LNaCl--60g/LDextran70,HSD）

24整理課件ppt休克時拮抗炎性細胞因子的治療重癥休克時產(chǎn)生一系列炎性細胞因子，有促炎因子（TNF、IL-1等）和抗炎因子（TGF等），這些細胞因子參與了休克時頑固性低血壓（refractoryhypotension）全身炎癥反應綜合癥（SIRS）、多器官功能不全（MODS）的發(fā)生。這些細胞因子過量產(chǎn)生時，可通過血液循環(huán)帶來全身性損害。25整理課件ppt

主要促炎介質(zhì)及其主要作用促炎介質(zhì)來源主要作用TNFα巨噬細胞、淋巴細胞活化內(nèi)皮細胞、中性粒細胞及巨嗜細胞、發(fā)熱IL-1巨噬細胞活化內(nèi)皮細胞、活化巨嗜細胞、發(fā)熱IL-2淋巴細胞活化T淋巴細胞、活化巨嗜細胞IL-6巨噬細胞活化內(nèi)皮細胞、活化巨嗜細胞IL-8巨噬細胞中性粒細胞趨化、釋放整合素IFN巨噬細胞、淋巴細胞活化巨嗜細胞、抗病原微生物LTB4中性粒細胞中性粒細胞趨化LTC4D4E4中性粒細胞平滑肌收縮PAF白細胞、血小板、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞活化血小板、中性粒細胞、巨嗜細胞、內(nèi)皮細胞Ams白細胞、內(nèi)皮細胞、血小板促進白細胞、血小板與內(nèi)皮細胞黏附活性氧內(nèi)皮細胞、中性粒細胞、吞噬細胞損傷血管內(nèi)皮細胞、殺滅病原微生物溶酶體酶中性粒細胞、巨噬細胞損傷彈性纖維、膠原纖維TF內(nèi)皮細胞、單核細胞、吞噬細胞促進凝血TXA2血小板、巨噬細胞血小板聚集和活化、血管收縮血漿源介質(zhì)Ⅻ活化血漿前體物質(zhì)促進凝血、纖溶、激肽、補體活化26整理課件ppt主要抗炎介質(zhì)及其主要作用抗炎介質(zhì)

來源

主要作用IL-4巨嗜細胞抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10Th2巨嗜細胞抑制巨噬細胞和中性粒細胞產(chǎn)生細胞因子IL-13Th2抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子PGI2,PGE2內(nèi)皮細胞刺激IL-10,對抗TXA2Lipoxin中性粒細胞抑制LTB4NO內(nèi)皮細胞、巨嗜細胞血管舒張Annexin-1細胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬細胞活化sTNFαR巨噬細胞TNFα受體解離入血，降低血中TNFα水平IL-1ra巨噬細胞與IL-1同源，無活性，干擾IL-1的作用27整理課件ppt使用抗炎、抗內(nèi)毒素、抗細胞因子制劑：目前，有希望的是重組人激活蛋白C，治療膿毒癥效果明顯，是人體內(nèi)的一種抗凝促進纖溶的物質(zhì)，可減少凝血酶的形成。該藥治療膿毒血癥性休克的成功也使得抗凝和抗炎并列為重癥休克新的治療靶點。28整理課件ppt重癥休克時低血管反應性的治療頑固性低血壓：指經(jīng)過輸血、補液、升壓藥物等抗休克治療后，血壓仍難以回升。它的發(fā)生與小動脈平滑肌細胞對內(nèi)源性或外源性血管收縮劑的反應性下降有關。原因：自由基使內(nèi)源性兒茶酚胺失活、腎上腺素能受體失敏、代謝產(chǎn)物蓄積和能量耗竭、細胞因子作用、小動脈平滑肌細胞膜超極化和離子通道變化等。29整理課件ppt防治自由基清除劑、優(yōu)降糖可提高K-ATP酶的活性，改善超極化，細胞內(nèi)H+中和劑—NaHCO3等。應先使用血管反應性恢復劑，再使用升壓藥。

收縮壓低于50mmHg腦底Williams動脈環(huán)血流量自身調(diào)節(jié)功能喪失、腎小球濾過停止、冠狀動脈的灌流曲線迅速下降、并接近微血管臨界關閉壓，故為了維持生命器官的功能，必須提升血壓，應把平均動脈壓維持在60--65mmHg以上。30整理課件ppt休克復蘇的目標血壓：平均動脈壓≥65mmHg血紅蛋白：80g/L以上血細胞比容：0.30以上血小板計數(shù)：>50×109/l尿量：>30ml/h或≥0.5ml/kg/h是休克糾正的指標。經(jīng)皮血氧飽和度：>95%中心靜脈壓6～12cmH2O血乳酸濃度或清除率：<2mmol/L31整理課件ppt失血性休克的復蘇比較低壓復蘇與正壓復蘇延遲復蘇與即刻復蘇低溫復蘇與常溫復蘇32整理課件ppt小結功能性毛細血管密度（FCD）無復流（no-reflow）控制性復蘇術治療未控制的失血性休克（CRUHS）允許的低血壓復蘇術（PHR）拮抗炎性細胞因子恢復血管對升壓藥的反應性33整理課件ppt大量輸血背景意義對成份輸血的正確認識提高搶救成功率34整理課件ppt與輸血有關的常用數(shù)據(jù)血液：7-8%體重，70-80ml/kg血漿：5%1g血紅蛋白攜帶1.36ml氧最低組織供氧血紅蛋白濃度：70g/L，血細胞壓積：24%氧供應方程式：供氧量=血紅蛋白×1.36×飽和度×心輸出量(ml/min)(g/ml)(ml/g)(%)(ml/min)35整理課件ppt正常與慢性貧血時的供氧情況36整理課件ppt慢性貧血時通過增加心排出量恢復供氧37整理課件ppt貧血參數(shù)表（基于海平面水平的正常血紅蛋白范圍）年齡/性別正常血紅蛋白值范圍（g/dl）Hb值（g/dl），低于此值為貧血足月新生兒13.5～18.513.5（Hct34.5）2～6月9.5～13.59.5（Hct28.5）6月～6歲11.0～14.011.0（Hct33.0）6～12歲11.5～15.511.5（Hct34.5）成年男性13.0～17.013.0（Hct39.0）未孕成年女性12.0～15.012.0（Hct36.0）成年女性（孕婦）0～12周11.0～14.011.0（Hct33.0）13～28周10.5～14.010.5（Hct31.5）29～足月11.0～14.011.0（Hct33.0）WHO臨床用血指南38整理課件ppt失血性休克的嚴重程度(Canada)

代償輕度中度重度

失血量

500～1000ml1000～1500ml1500～2000ml2000～3000ml(10%～15%)(15%～25%)(25%～35%)(35%～45%)

血壓變化輕微下降明顯下降極度下降（收縮壓）無

(80～100mmHg)(70～80mmHg)(50～70mmHg)癥狀體征

心悸、頭暈虛弱、出冷汗焦躁不安、蒼白意識不清、氣促眼花

心動過速少尿無尿━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━39整理課件ppt大量出血時的臨床特征：

出血性休克（WHO）干渴冰涼、蒼白和皮膚出汗心動過速脈壓下降血壓下降呼吸加快意識模糊或煩躁尿液減少40整理課件ppt血漿和血紅蛋白的相關變化41整理課件ppt急性失血的代償反應血漿容量的恢復心排出量的恢復循環(huán)系統(tǒng)的代償通氣的增加氧解離曲線的變化激素的變化蛋白的合成42整理課件ppt什么是大量失血？2006年歐洲麻醉年會：1、24h丟失100%的循環(huán)血量2、3h丟失50%的循環(huán)血量3、失血速度150ml/min4、失血達1.5ml/kg/mim并大于20分鐘43整理課件ppt產(chǎn)科失血的特點1、量大、速度快，迅速進入休克狀態(tài)。2、產(chǎn)科出血有時是不可預測和大量的（WHO）3、常常伴有凝血功能障礙或凝血因子的消耗。4、如懷疑是DIC，在等候實驗結果時不要延遲治療（WHO）。5、嚴重的失血病人，幾乎都是大量失血的病人，足月胎盤血流量700ml/min，病人的全部血液可能在5～10分鐘內(nèi)丟失。6、出血原因復雜或搶救時并不清楚原因。44整理課件ppt在血容量得到維持的情況下，估計輸血前可允許的失血量指南(WHO)

方法健康人臨床情況一般者臨床情況差者

百分比法可接受的失血量30%20%低于10%—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————血液稀釋法最低可接受的90/L10/L11/L血紅蛋白或HctHct27Hct30Hct33———————————————————————————————————————45整理課件ppt大量輸血大創(chuàng)傷、大出血、大手術常需要大量輸血換血也屬于大量輸血產(chǎn)科常常是大量輸血的科室

46整理課件ppt什么是大量輸血？12-24h內(nèi)快速輸入相當于受血者本身全部血容量或更多血液的輸血。美國將24h內(nèi)輸入75ml/kg以上的血液定為大量輸血，相當于70kg者，24h內(nèi)輸入5000ml的血。

1、24h全身血容量

2、3h內(nèi)50%以上

3、成年人24h40單位紅細胞制劑47整理課件ppt大量輸血另外，對應于大量出血的病人，往往需要大量輸血。48整理課件pptWHO的定義和說明24h內(nèi)以庫存血補充的失血量與患者全部血容量相當或更多（成人70ml/kg，兒童80-90ml/kg）大量輸血一般起因于產(chǎn)科、外科和創(chuàng)傷患者的急性失血。大失血和低血容量最緊迫的治療措施是盡快恢復血容量，以維持組織灌注和供氧。導致大量輸血患者容易出現(xiàn)嚴重臨床后果或死亡的原因，不是由于輸入了大容量的血液，在很多病例是由于最初的創(chuàng)傷以及大出血和低血壓本身造成的組織和器官損傷。49整理課件ppt大量輸血的基本原則大量輸血不宜輸全血大量輸血應合理搭配成份輸血如何搭配？50整理課件ppt

法國Poissy社區(qū)中心醫(yī)院制定的大量輸血草案規(guī)定：首次輸注紅細胞懸液8U,以后按每6～8URBC配以FFP4U,按每7kg體重給予手工血小板1U,以保持Plt(50～70)×109/L。如果仍有明顯出血，F(xiàn)FP與RBC的比例增加到FFP6～8U與RBC8U,并考慮輸注冷沉淀和γFVIIa(60-90μg/kg)芝加哥中心血站的做法：51整理課件ppt普通急性失血患者的輸血原則1、失血量<15%（約750ml），常不需輸血2、失血量15%～30%（約800-1500ml），需要輸入晶體或膠體液擴容，如有繼續(xù)出血應輸紅細胞。3、失血量20～40%（1500-2000ml），晶體或膠體快速擴容，輸紅細胞4、失血量>40%（>2000ml），給新鮮冰凍血漿，補充凝血因子。（臨床輸血學-人衛(wèi)）52整理課件ppt大量輸血：>2500ml患者即有出血傾向；>5000ml，約1/3的患者有出血傾向；輸血達7000ml時患者必會發(fā)生出血；凝血因子和血小板的稀釋可能是導致出血的主要原因；有專家描述大量輸血患者的致命三聯(lián)癥為:凝血病理、酸中毒和低體溫（引用文獻出處省略）53整理課件ppt圍手術期輸血的指征Hb<100g/L，血細胞比容<0.30；Hb>100g/L，不必輸血，但孕產(chǎn)婦在不出血的情況下，很多人Hb<100g/L，對丟失紅細胞的耐受性差。每2u紅細胞可升高Hb10g/L。54整理課件ppt新鮮冰凍血漿輸注的適應癥

（WHO）唯一指征即補充凝血因子，糾正凝血障礙1、單個凝血因子缺乏2、肝病患者3、抗凝劑過量4、大量輸血5、抗凝血酶Ⅲ缺乏6、TTP7、血漿置換8、大面積燒傷9、DIC55整理課件pptWHO臨床用血56整理課件ppt大量輸血的并發(fā)癥

循環(huán)超負荷凝血障礙和出血

多由低體溫引起，也可由稀釋性低凝血因子血癥引起。酸堿平衡紊亂血鉀改變高血氨枸櫞酸鹽中毒低體溫肺微血管栓塞57整理課件ppt產(chǎn)科大量輸血的特點1、產(chǎn)婦本身有生理性貧血，對丟失容量耐受性強，丟紅細胞耐受性差；2、失血的速度快，迅速進入休克狀態(tài)；3、多有凝血的激活或凝血因子的消耗，故除改善缺氧外，還須糾正凝血功能障礙；4、DIC的發(fā)生率高，故使用新鮮冰凍血漿的機率高。5、常常要用到多種凝血因子，如冷沉淀、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、血小板等。58整理課件ppt靜脈液體的分布59整理課件ppt重癥休克液體療法的常見問題

---附病例分析1.大量出血時，輸入血漿過少如＃＃英，經(jīng)產(chǎn)婦，子宮破裂８小時，術中出血3500ml整個出血6000ml。術中輸紅懸液23U，血漿400ml，冷沉淀30U，冰凍血小板２個治療量，血壓80～114/45～71mmHg。輸液后，總蛋白17.4g/L，白蛋白9.0g，無肝炎病史。60整理課件ppt2.僅輸液不輸血或很少輸血

4周前基層轉來的病人，出血>2000ml，輸6000ml液體，轉入第3天發(fā)生肺水腫。晶體液應該20～30ml/kg61整理課件ppt臨床病例＃＃@，疤痕子宮，35周，中央型前置胎盤2:55出血400ml，5:15手術，胎盤剝離處出血，8點左右術中共出血3000ml，輸紅懸液６單位，血漿400ml,補液6700。后行全宮切除。16:50血壓130～138/88～97mmHg，尿量5300ml，輸紅懸液12單位，血漿300ml,冷沉淀26U,補液6700ml。17:30轉院前，搶救共出血6500ml,術前出血400ml，輸液27162ml,輸紅懸液36單位，冷沉淀36U，冰凍血漿1000ml,白蛋白80克。血壓未降，尿量不少。26天后死亡。2009.9.1@@醫(yī)院的病例對照62整理課件ppt段容－產(chǎn)后出血－失血性休克－DIC-搶