山東農(nóng)村合作醫(yī)療

關(guān)于山東農(nóng)村醫(yī)療保險制度的調(diào)查報告學(xué)生：齊向輝（信息科學(xué)與技術(shù)學(xué)院2009班級，學(xué)號2009417362062003年開始，我國進行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，但究竟這一制度能否真正滿足農(nóng)民的需求?農(nóng)民到底需要什么樣的醫(yī)療保障?以山東省為個案，采取問卷調(diào)查、深入訪談等實證研究方法，對農(nóng)村人口醫(yī)療保障的現(xiàn)狀、存在問題進行剖析：農(nóng)村人口醫(yī)療保障的缺失是導(dǎo)致農(nóng)民因病致貧、返貧的重要原因；不同人口學(xué)特征（收入、經(jīng)濟發(fā)展水平）的農(nóng)村人口在醫(yī)療保障意愿、需求、承受能力方面都存在較大差異；新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點需要進一步完善。對農(nóng)村人口醫(yī)療保障進行制度設(shè)計并提出相應(yīng)對策建議。國際社會保障協(xié)會第28屆全球大會（2004，北京）的主題是：“社會保障：確保社會公平”，其中一個重要議題是對農(nóng)村人口的社會保護，而農(nóng)民的醫(yī)療保障問題則是其中最重要的內(nèi)容之一。據(jù)國際勞工局（1LO）介紹，近10年來，世界范圍內(nèi)農(nóng)村人口獲得的社會保障明顯減少，農(nóng)民因病致貧的問題，在各國都有所體現(xiàn)。2003年開始，我國進行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合）試點。為深入了解農(nóng)村醫(yī)療保障狀況，我們采用典型抽樣的方法對山東省農(nóng)村醫(yī)療保障問題進行了問卷調(diào)查和典型調(diào)查。問卷調(diào)查的樣本量覆蓋全省17地（市），在每地（市）抽取2鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取1個村，每村隨機抽取15戶。課題調(diào)查組于2004年10月，對每戶農(nóng)民進行人戶調(diào)查。發(fā)放問卷510份，回收有效問卷450份，有效率為88%。調(diào)查所得資料經(jīng)復(fù)核后，用SPSS10.0建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)并進行分析。一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得積極效果（一）.農(nóng)村人口的醫(yī)療保障有所突破當前，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度正在穩(wěn)步實施，有的試點地區(qū)同時也建立了醫(yī)療救助制度，有些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的部分農(nóng)民還自行購買了商業(yè)醫(yī)療保險，一定比例的農(nóng)村外出務(wù)工人員享有工傷、醫(yī)療等社會保險。調(diào)查顯示，山東省農(nóng)民中，參加新農(nóng)合的比例為21.84%，購買商業(yè)醫(yī)療保險的比例為11.10%，因外出務(wù)工或其他原因享有工傷、醫(yī)療等社會醫(yī)療保險的比例為11.36%?？傮w而言，享有一定醫(yī)療保障的農(nóng)村人口比例為31.41%（扣除其中12.89%的重疊、交叉部分，據(jù)我們的統(tǒng)計和分析，既參加新農(nóng)合，又購買商業(yè)醫(yī)療保險或同時擁有其他社會醫(yī)療保險的農(nóng)民比例為12.89%），比全國平均水平高出10個百分點（見表1）?？傮w而言，山東省農(nóng)村人口的醫(yī)療保障有所突破，一定比例的農(nóng)村人口能夠享受到程度不同的醫(yī)療保障（這在前些年幾乎都是不可能的事情）。（二）.新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作進展順利2003年2月，山東省農(nóng)村衛(wèi)生工作會議部署了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，首批選擇了臨邑、五蓮、曲阜、青州、廣饒、招遠、嶗山7地作為省級試點縣（市、區(qū)）。省政府建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療聯(lián)席會議制度，在省衛(wèi)生廳設(shè)立聯(lián)席會議辦公室。省衛(wèi)生廳在基層衛(wèi)生與婦幼保健處加掛農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室的牌子，還成立了省新型農(nóng)村合作醫(yī)療專家技術(shù)指導(dǎo)組，舉辦了全省新型農(nóng)村合作醫(yī)療培訓(xùn)班。在2003年試點工作初見成效的基礎(chǔ)上，2004年又確定了19個省級擴大試點縣（市、區(qū)）?？傮w而言，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作進展順利。根據(jù)《2004年山東省國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》，截至2004年12月，山東省共有1370.62萬農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，各級試點共籌集資金3.2億元，已經(jīng)為458萬農(nóng)民報銷醫(yī)藥費1.4億元。這樣的力度在山東省歷史上是前所未有的，在廣大農(nóng)村及社會各界產(chǎn)生了強烈的反響，為緩解試點地區(qū)農(nóng)民因病致貧、因病返貧發(fā)揮了重要的作用。不僅如此，山東省還從實際出發(fā)，因地制宜，初步探索出了具有山東特色的農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展新路子，在不同經(jīng)濟類型地區(qū)涌現(xiàn)出一些先進經(jīng)驗，如青島嶗山區(qū)創(chuàng)造的“全員參與”、濰坊青州市一的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)管理一體化的經(jīng)驗等。（三）.農(nóng)村人口的健康水平有一定提高近些年，山東省農(nóng)村交通和通訊條件顯著改善，農(nóng)民收入增加，對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買力和承受力較前些年增強，農(nóng)村人口對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性（能夠方便地獲得質(zhì)量可靠的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)）與可得性（有能力購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)）提高。農(nóng)民的醫(yī)療保障和健康水平也有一定提高。據(jù)統(tǒng)計，山東省農(nóng)村法定報告?zhèn)魅静“l(fā)病率由1990年的144.90/10萬下降到2003年的100.88/10萬，計劃免疫“四苗”接種率由92.5%提高到97.72%，農(nóng)村自來水覆蓋率和衛(wèi)生廁所普及率分別達到63%和65%，全省提前兩年實現(xiàn)了全國農(nóng)村初級衛(wèi)生保?。≒rimaryHealthCare，簡稱PHC）第一個十年目標。山東省農(nóng)村人口的一些健康指標高于全國平均水平。2003年底，全國農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率為65.4/10萬，嬰兒死亡率為28.7%；而同年山東省這兩項指標分別為35.15/10萬和15.47%o，都遠遠好于全國平均水平。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療在試點中也出現(xiàn)一些問題和發(fā)展障礙（一）.籌資水平和保障能力較低，農(nóng)民的滿意度低調(diào)查顯示，山東省參合農(nóng)民的籌資總額（包括個人籌資額和各級財政補助額）在20元左右。如此低的籌資水平導(dǎo)致保障能力的低下。低水平的保障又影響到農(nóng)民的滿意度和積極性。31.62%的農(nóng)民認為新農(nóng)合存在的主要問題是“籌資水平低，保障能力不強。63.35%的農(nóng)民對當?shù)亻_展的合作醫(yī)療“不滿意。希望辦得更好”，有近30%的農(nóng)民表示“基本滿意”，僅有不到10%的農(nóng)民表示“很滿意”。（二）.工作方法簡單粗放一是宣傳發(fā)動工作不深人、不廣泛，農(nóng)民知曉程度低。僅有9.77%的試點地區(qū)農(nóng)民對當?shù)亻_展的新農(nóng)合“很明白”（能夠說出報銷手續(xù)、起付線、地點、病種等），有39.06%的農(nóng)民“大致了解一些”，更有51.17%的農(nóng)民“不知道具體細節(jié)”。二是存在墊資、代繳參合費用的現(xiàn)象。個人繳費由村集體或村干部代繳的參合農(nóng)民比例為25.54%，這樣做不僅會導(dǎo)致參合率不真實，而且被墊支參合費用的農(nóng)民極易不珍惜參合后的權(quán)利，繳費意識不強，影響新農(nóng)合的健康持續(xù)發(fā)展。三是未按規(guī)定對新農(nóng)合進展、籌資、報銷等信息進行公示，透明度不高，參合農(nóng)民心存疑惑。三、不同特征農(nóng)村人口對醫(yī)療保障的需求和承受能力存在較大差異的狀況尚未得到重視和解決（一）.不同收入農(nóng)村人口醫(yī)療保障需求和承受能力的差異性在山東省新農(nóng)合試點地區(qū)，農(nóng)民收入與其參加合作醫(yī)療、購買商業(yè)醫(yī)療保險的意愿以及對個人籌資額的承受能力都存在高度正相關(guān)關(guān)系。即隨著收入的增加，農(nóng)民的參合意愿、購買商業(yè)醫(yī)療保險的比例、對個人籌資額的承受能力都相應(yīng)增強。（二）.不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)農(nóng)村人口醫(yī)療保障需求和承受能力的差異性調(diào)查顯示，山東省農(nóng)民所處地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平與其參合意愿呈高度負相關(guān)關(guān)系，西部經(jīng)濟欠發(fā)達、中部經(jīng)濟較發(fā)達、東部沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)農(nóng)民的參合率分別為86.7%、78.3%、56.0%。不同經(jīng)濟發(fā)展地區(qū)的農(nóng)民對商業(yè)醫(yī)療保險的需求也有一定差異，西、中、東部地區(qū)農(nóng)民購買商業(yè)醫(yī)療保險的比例分別為9.0%、10.4%和12.9%。在對醫(yī)療保障的承受能力上，西、中、東部地區(qū)的差異也很明顯。西部地區(qū)有近80%的參合農(nóng)民所能承擔的個人籌資額是10元（中央和山東省規(guī)定的最下限），沒有人能夠承受30元以上。中部地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的承受能力有所增強，有30%多的農(nóng)民可以承擔11?30元的個人籌資額。東部地區(qū)農(nóng)民對醫(yī)療保障的承受能力更高，有一半多的參合農(nóng)民所能承擔的個人籌資額是11-30元，更有15.7%的農(nóng)民可承擔30元以上的籌資額。當前，山東省新農(nóng)合的制度設(shè)計并沒有顧及到不同收入、不同經(jīng)濟發(fā)展水平地區(qū)農(nóng)村人口在醫(yī)療保障需求和承受能力上存在的上述差異。四、與經(jīng)濟發(fā)達?。ㄊ校⑴c全國平均水平比較，山東省農(nóng)村人口醫(yī)療保障有一定差距為更直觀地了解山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的發(fā)展狀況，辨清其在全國中的地位，我們擇取幾個有代表性、有可比性的指標，將山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生及保障狀況分別與全國平均水平、與經(jīng)濟發(fā)達省市、與經(jīng)濟發(fā)展水平不如山東的幾個省份進行了比較。山東省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源供給與利用的總體狀況較好，很多指標好于全國平均水平。但也有些指標不及全國平均水平，與經(jīng)濟發(fā)達省市更有很大距離，甚至不如一些經(jīng)濟發(fā)展水平低于山東的省份。以2003年為例，山東省人均地區(qū)生產(chǎn)總值高出全國平均水平4500多元，但每千農(nóng)業(yè)人口擁有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位和人員數(shù)與全國相當，村衛(wèi)生室占總村數(shù)比例比全國低27個百分點，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床使用率不及全國平均水平。與上海、北京，廣東等經(jīng)濟發(fā)達省市比較，上述指標差距較大。即使與人均地區(qū)生產(chǎn)總值明顯不如山東省的黑龍江、河北省比較，村衛(wèi)生室占總村數(shù)比例也過低。五、農(nóng)村醫(yī)療保障地區(qū)發(fā)展不平衡，貧困地區(qū)是重點和難點整體上看，山東省農(nóng)村醫(yī)療保障地區(qū)發(fā)展極不平衡。東部沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，包括新農(nóng)合在內(nèi)的農(nóng)村醫(yī)療保障工作進展順利且成效明顯，與經(jīng)濟發(fā)達省市相差不大。其實這些地區(qū)的農(nóng)民收入相對較高、醫(yī)療支付能力較強，即使當?shù)蒯t(yī)療保障制度不健全，他們的醫(yī)療問題也相對容易解決。但廣大中西部經(jīng)濟欠發(fā)達特別是貧困地區(qū)，農(nóng)村醫(yī)療保障滯后，新農(nóng)合進展緩慢、實施效果欠佳，這些地區(qū)農(nóng)村人口醫(yī)療衛(wèi)生保障安全網(wǎng)的搭建，當是山東省今后農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點和難點。對于醫(yī)療保障水平的地區(qū)差異，34.77%的農(nóng)民認為“不合適、不公平”。逐步打消這種意見和顧慮，讓農(nóng)民都能享受到較高水平的醫(yī)療保障——無論其貧窮與否，應(yīng)當是我們努力的方向。除上述問題外，山東省新農(nóng)合試點工作也還存在一些潛在的薄弱環(huán)節(jié)，如運作資金來源問題、經(jīng)辦機構(gòu)能力建設(shè)落后、定點醫(yī)療機構(gòu)管理不規(guī)范等，這些問題盡管目前較為隱蔽，有的大致也得到部分解決或緩解，但由于缺乏制度性保證措施，難保在今后的工作中一直順利。如果解決不好，很有可能浮出水面，由“潛在的薄弱環(huán)節(jié)”轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實問題或發(fā)展障礙，甚至成為制約新農(nóng)合順利發(fā)展的“梗阻”。另外，自愿原則和提高參保率之間的矛盾、擴大受益面和提高受益水平的矛盾這兩對矛盾也亟須得到重視和合理解決。六、山東省農(nóng)村人口醫(yī)療保障制度設(shè)計及對策建議.合理選擇適合山東省情的農(nóng)村人口醫(yī)療保障模式當前，山東省農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求已呈現(xiàn)出明顯的層次性，單一的保障形式已不能滿足農(nóng)民多層次的醫(yī)療需求。因此應(yīng)依據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展狀況，遵循普遍保障、分類實施、水平適度的原則，合理選擇與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、與農(nóng)民醫(yī)療保障需求和承受能力相適應(yīng)的醫(yī)療保障發(fā)展模式和側(cè)重點。東部沿海經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，應(yīng)構(gòu)筑新型農(nóng)村合作醫(yī)療、醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險等多種形式共同發(fā)展的醫(yī)療保障模式；中部經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療保障的發(fā)展模式應(yīng)以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體，醫(yī)療救助和商業(yè)醫(yī)療保險等多種保障方式并存；西部經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，醫(yī)療保障模式應(yīng)以發(fā)展醫(yī)療救助為重點和主體，同時緩慢、漸次推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療。.積極構(gòu)建多層次農(nóng)村人口醫(yī)療保障體系加強農(nóng)村基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)供給——農(nóng)村醫(yī)療保障的基礎(chǔ)性工程這是山東省農(nóng)村醫(yī)療保障體系中第一層面的內(nèi)容。首先要通過調(diào)整和改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、有效整合衛(wèi)生部門與計劃生育部門醫(yī)療衛(wèi)生資源等途徑強化農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，改善農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生條件。其次，加強農(nóng)村公共預(yù)防保健，做好重點疾病預(yù)防控制工作。第三，建立城鄉(xiāng)雙向轉(zhuǎn)診、縱向聯(lián)合、上下流動機制，全面實施城市衛(wèi)生支農(nóng)工作；建立培訓(xùn)中心和進修基地，定期培訓(xùn)鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)務(wù)人員；實行行業(yè)準入制度和退出機制等。穩(wěn)步推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療——農(nóng)村醫(yī)療保障的主體一是重建信任基礎(chǔ)。主要通過加強宣傳引導(dǎo)、讓參合農(nóng)民真正受益、做好公示粗度等途徑。二是創(chuàng)新籌資手段和機制。應(yīng)建立群眾自愿、方便、安全、低耗的籌資征收機制。對于各級政府補助和農(nóng)民籌資的額度，應(yīng)改現(xiàn)行的定額籌資為依據(jù)經(jīng)濟發(fā)展和農(nóng)民收入增長狀況，逐年按比例增加籌資，同時因地制宜完善財政轉(zhuǎn)移支付制度，在一定程度上提高合作醫(yī)療的補助標準。三是創(chuàng)新農(nóng)民受益方式。主要有：降低住院補助門檻費基數(shù)