股骨頸骨折全髖關(guān)節(jié)置換本體感覺缺失康復(fù)治療-精品課件

股骨頸骨折

(femoralneckfracture)1病例信息患者，女，65歲。三年前無明顯誘因出現(xiàn)右髖關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息可緩解，近半年來疼痛加重，伴右髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙?；颊?年前因“左側(cè)股骨頭壞死”于我院行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換。無發(fā)熱、咳嗽、心悸、血尿等不適主訴。有高血壓病史，現(xiàn)服用苯磺酸氨氯地平，替米沙坦控制血壓140/90mmHg。

一般檢查

無殊骨科檢查

雙側(cè)髖關(guān)節(jié)無畸形，腫脹，無肌萎縮，無淺靜脈曲張、皮膚發(fā)紅、皮疹，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)皮溫正常，無壓痛，右下肢活動(dòng)受限，雙下肢肌力基本正常，踝膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯異常。診斷

右股骨頭壞死，左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后2手術(shù)前后X線片對比術(shù)前術(shù)后3110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角5前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀軸形成的角度正常為12°~15°Anatomy6①小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，位于股圓韌帶，1/20②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支（沿股骨頸入股骨頭）③關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/3－4/5Anatomy股骨頭的血供7備注：旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈發(fā)自股深動(dòng)脈，在股骨頸基底部關(guān)節(jié)囊滑膜反折處，分為骺外側(cè)動(dòng)脈，干骺端上側(cè)動(dòng)脈和干骺端下側(cè)動(dòng)脈進(jìn)入股骨頭。骺外側(cè)動(dòng)脈為股骨頭2/3－4/5區(qū)域供血，是股骨頭最主要的供血?jiǎng)用}。股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。故旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。Anatomy股骨頭的血供8按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭缺學(xué)壞死的可能性也越大10按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位12患肢短縮Bryant三角底邊縮短（平臥位）股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上（側(cè)臥位）14影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折15老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折FemoralNeckFracture診斷依據(jù)16與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑17治療治療方案選擇取決于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年齡18手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者20內(nèi)固定：

電視X光機(jī)（C臂）下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實(shí)骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。閉合復(fù)位內(nèi)固定1，滑動(dòng)式內(nèi)固定

2，加壓式內(nèi)固定21內(nèi)固定滑動(dòng)式內(nèi)固定：固定釘可在套筒內(nèi)滑動(dòng)，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運(yùn)無菌壞死無加壓作用骨不連23內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定固定牢靠，減少對周圍軟組織的損傷，減少對股骨頭血供的破壞。24加壓式內(nèi)固定26（切開復(fù)位內(nèi)固定）植骨＋內(nèi)固定固定骨折同時(shí)植骨：①前外側(cè)切口：用旋髂深動(dòng)脈骨瓣，旋股外血管升支骨瓣，縫匠肌肌骨瓣植骨治療。②后外側(cè)切口：用股方肌肌骨瓣植骨治療。27人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換28人工全髖關(guān)節(jié)置換（全髖關(guān)節(jié)）30人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)入路前外側(cè)入路（Smith-Peterson入路)最常用外側(cè)入路（Watson-Jones入路）后側(cè)入路（Gibson入路和Moor入路）31髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（Smith-Peterson入路)皮膚切口線顯露股外側(cè)皮神經(jīng)顯露股骨頭、頸32髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（Watson-Jones入路）皮膚切口線切斷臀中小肌向外上方翻起顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè)33髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路根據(jù)入路與臀大肌的關(guān)系有改良Gibson入路和Moor入路改良Gibson入路經(jīng)臀大肌前緣，即臀大肌（臀下神經(jīng)支配）與臀中?。ㄍ紊仙窠?jīng)支配）間分離，較符合解剖要求Moor入路則經(jīng)臀大肌纖維間進(jìn)入，顯露較為充分皮膚切口切斷外旋肌，保護(hù)坐骨神經(jīng)，顯露關(guān)節(jié)囊34康復(fù)治療康復(fù)評定1.肢體長度測量用皮尺測量髂前上棘通過髕骨中點(diǎn)至內(nèi)踝的距離。2.肢體周徑測量測大腿周徑取髕骨上10CM，測小腿周徑取髕骨下方10CM。3.ROM評定4.MMT4.步態(tài)分析5.下肢功能評定用Hoffer步行能力分級或Holden功能步行分類。6.神經(jīng)功能評定7.疼痛評定用VAS。8.平衡功能評定用Berg平衡量表等。9.ADL評定用改良Barthel指數(shù)或FIM評定。10.骨折愈合情況選X線，必要時(shí)CT檢查。35康復(fù)治療康復(fù)治療目標(biāo)1.屈髖>90,外展>302.肌力達(dá)4+級3.穩(wěn)定的無輔助下步行20~30Min4.上2~3層樓梯36康復(fù)治療具體治療措施一.術(shù)前訓(xùn)練1.宣教，消除顧慮，更好的主動(dòng)鍛煉2.避免側(cè)臥，盤腿，負(fù)重及主動(dòng)抬腿3.患肢外展10~15中立位，踝關(guān)節(jié)背伸904.股四頭肌等長收縮，配合健肢的主動(dòng)活動(dòng)37康復(fù)治療二.術(shù)后訓(xùn)練1.牽引病人利用床上吊環(huán)做抬臀，抬高上身及擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)2.內(nèi)固定術(shù)后患者穿丁字鞋，防外旋；枕頭放兩腿之間，防內(nèi)收；傷口水腫可冷敷3.術(shù)后第1天肺部深呼吸和咳嗽練習(xí)，股四頭肌等長收縮，足趾屈、伸及踝跖屈、背伸運(yùn)動(dòng)，特別是踝背伸4.術(shù)后第2天，重復(fù)第一天內(nèi)容可用CPM做髖、膝被動(dòng)功訓(xùn)，腘繩肌、臀大肌伸髖、伸膝位等長收縮5.術(shù)后第3~5天，重復(fù)第2天動(dòng)作仰臥位主動(dòng)屈伸髖膝關(guān)節(jié)，0~30膝等張伸直練習(xí)，忌屈髖>90;做橋式運(yùn)動(dòng)，髖外展位內(nèi)收肌及外展肌等長收縮；坐位水平移動(dòng)，外展位屈髖<906.術(shù)后6~7天外展訓(xùn)練，被動(dòng)-助力-完全主動(dòng)；屈髖、屈膝訓(xùn)練，身體直立，屈髖<90，不可內(nèi)旋；髖后伸訓(xùn)練，身體直立，不可內(nèi)旋7.術(shù)后第2周助行器不負(fù)重行走，情況好的三點(diǎn)步和上下樓梯訓(xùn)練8.2周后床上坐起，繼續(xù)增加髖膝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌力及步行訓(xùn)練38康復(fù)治療9.術(shù)后1個(gè)月繼續(xù)訓(xùn)練髖外展，髖內(nèi)收內(nèi)旋和外展外旋，開始屈髖練習(xí)，6周后抗阻運(yùn)動(dòng)10.內(nèi)固定術(shù)后3個(gè)月增加下肢內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)及股四頭肌抗阻練習(xí)，增加下蹲站起，馬步，本體感覺的訓(xùn)練11.3個(gè)月到半年視情況可棄杖行走12.注意事項(xiàng)如不要坐低的沙發(fā)，馬桶；避免側(cè)臥，盤腿，內(nèi)收等；防跌倒13.隨診數(shù)日內(nèi)拍X片復(fù)查，以后每2~3個(gè)月攝片復(fù)查一次，骨折愈合后每6~12個(gè)月復(fù)查一次，直到術(shù)后5年39實(shí)際評定情況1.肢體長度測量左腿：73.0CM右腿：72.5CM2.肢體周徑測量左大腿：43.7CM左小腿：34.8CM3.疼痛評定VAS評2分4.MMT髖（外展：2級前屈：1級內(nèi)收：3級）膝（伸：3級屈：4級）踝（背伸：5級跖屈：5級）5.AROM髖（外展：26

前屈：7）

膝（伸：0屈：59）踝（背伸：20跖屈：13）

2013年3月20日評定結(jié)果2013年3月25日評定結(jié)果1.肢體長度測量左腿：73.0CM右腿：72.5CM2.肢體周徑測量左大腿：43.7CM左小腿：34.8CM3.疼痛評定VAS評3分4.MMT髖（外展：2級前屈：2級內(nèi)收：3級）膝（伸：4級屈：5級）踝（背伸：5級跖屈：5級）5.AROM髖（外展：21

前屈：18）

膝（伸：0屈：84）踝（背伸：20跖屈：13）40實(shí)際治療情況1.氣泵20min/次每日一次2.CPM第1天：30第2天：35第3天：403.功訓(xùn)第1天：髖前屈等長收縮，外展等張收縮，膝屈伸等張收縮，踝背伸、跖屈等張收縮，雙腿夾枕頭向健側(cè)翻身。第2天:重復(fù)第1天內(nèi)容。第3天：繼續(xù)重復(fù)，外加健腿支撐、雙手拉吊環(huán)下的橋式運(yùn)動(dòng)，髖輔助下的前屈等張收縮（角度小于40度）。4.體位患腿下墊軟枕輕度外展中立位41問題討論本體感覺是什么，如何訓(xùn)練？42本體感覺定義是指肌、腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)或靜止）時(shí)產(chǎn)生的感覺（例如，人在閉眼時(shí)能感知身體各部的位置）。因位置較深，又稱深部感覺。此外，在本體感覺傳導(dǎo)通路中，還傳導(dǎo)皮膚的精細(xì)觸覺（如辨別兩點(diǎn)距離和物體的紋理粗細(xì)等）。分級一級：肌肉、肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)的位置感覺、運(yùn)動(dòng)感覺、負(fù)重感覺；二級：前庭的平衡感覺和小腦的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)感覺；三級：大腦皮質(zhì)綜合運(yùn)動(dòng)感覺。骨損傷病人的本體感覺缺失主要是一級缺失，運(yùn)動(dòng)損傷病人的本體感覺缺失主要是一級、二級缺失；神經(jīng)損傷病人的本體感覺缺失主要是三級缺失。43本體感覺分類本體感覺是關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺和位置覺的一種特殊感覺形式。它主要包括三個(gè)方面：1.關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知能力2.關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)感知能力3.肌肉收縮反射和肌肉張力的調(diào)節(jié)能力前兩者反映本體感覺的傳入活動(dòng)能力，而肌肉收縮反射和肌肉張力的調(diào)節(jié)反映本體感覺傳出的活動(dòng)的能力。44本體感受器指位于肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)內(nèi)的感受器，感受身體在空間運(yùn)動(dòng)和位置的變更，向中樞提供信息。有的將前庭器官的感受裝置也列為本體感受器。本體感受器，亦稱固有感受器，脊椎動(dòng)物以肌梭、腱器官為代表，前庭器官也屬于本體感受器。這些本體感受器的活動(dòng)，一般不一定作為明確的自我感覺（本體感覺）進(jìn)入意識，主要是作為特定反射活動(dòng)的誘發(fā)因素而起著重要作用。45肌梭-牽張反射牽張反射包括腱反射和肌緊張。腱反射指快速牽拉肌腱時(shí)發(fā)生的牽張反射。如：膝反射。肌緊張指緩慢持續(xù)牽拉肌腱時(shí)發(fā)生的牽張反射，表現(xiàn)為受牽拉的肌肉發(fā)生緊張性收縮，阻止被拉長。是維持軀體姿勢最基本的反射，姿勢反射的基礎(chǔ)。肌梭傳入神經(jīng)為Ia和II類纖維，肌梭傳入沖動(dòng)增加可引起支配同一肌肉的a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)加強(qiáng)和梭外肌收縮，y傳出沖動(dòng)增加可使梭內(nèi)肌收縮，加強(qiáng)肌梭的敏感性。46腱器官-抑制牽張反射分布于肌腱膠原纖維之間，與梭外肌呈串聯(lián)關(guān)系，傳入神經(jīng)是Ib類纖維。它是一種張力感受器，其傳入沖動(dòng)對同一肌肉的a運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起抑制作用。肌肉受牽拉時(shí)肌梭首先興奮而產(chǎn)生牽張反射，若加大拉力，則可興奮腱器官而抑制牽張反射，從而避免肌肉被過度牽拉而受損。47前庭器官-平衡半規(guī)管壺腹嵴適宜刺激—正負(fù)角加速度，即旋轉(zhuǎn)變速運(yùn)動(dòng)。以身體縱軸為軸心旋轉(zhuǎn)-水平半規(guī)管-水平方向眼震顫側(cè)身翻轉(zhuǎn)-上半規(guī)管-垂直方向眼震顫前、后翻滾-后半規(guī)管-旋轉(zhuǎn)方向性眼震顫橢圓囊、球囊的囊斑適宜刺激-直線加速運(yùn)動(dòng)勻速運(yùn)動(dòng)時(shí)，上述感受器不收刺激48本體感覺傳導(dǎo)通路1.意識性本體感覺傳導(dǎo)通路

此通路若在不同部位（脊髓或腦干）損傷，則患者在閉眼時(shí)不能確定相應(yīng)部位各關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)方向以及兩點(diǎn)間的距離。2．非意識性本體感覺傳導(dǎo)通路

實(shí)際上是反射通路的上行部分，為傳入小腦的本體感覺，調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，維持身體的姿勢和平衡。49備注1.意識性本體感覺傳導(dǎo)通路由3級神經(jīng)元組成。第1級神經(jīng)元為脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，其周圍突分布于肌、腱、關(guān)節(jié)等處本體覺感受器和皮膚的精細(xì)觸覺感受器，中樞突經(jīng)脊神經(jīng)后根的內(nèi)側(cè)部進(jìn)入脊髓后索，分為長的升支和短的降支。其中。來自第4胸節(jié)以下的升支走在后索的內(nèi)側(cè)部，形成薄束；來自第4胸節(jié)以上的升支行于后索的外側(cè)部，形成楔束。兩束上行，分別止于延髓的薄束核和楔束核。第2級神經(jīng)元的胞體在薄、楔束核內(nèi)，由此二核發(fā)出的纖維向前繞過中央灰質(zhì)的腹側(cè)，在中線上與對側(cè)的交叉，稱內(nèi)側(cè)丘系交叉，交叉后的纖維呈前后排列行于延髓中線兩側(cè)、錐體束的背方，再轉(zhuǎn)折向上，稱內(nèi)側(cè)丘系。內(nèi)側(cè)丘系在腦橋居被蓋的前緣，在中腦被蓋則居紅核的外側(cè)，最后止于背側(cè)丘腦的腹后外側(cè)核。第3級神經(jīng)元的胞體在腹后外側(cè)核，發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊后肢主要投射至中央后回的中、上部和中央旁小葉后部，部分纖維投射至中央前回。2．非意識性本體感覺傳導(dǎo)通路實(shí)際上是反射通路的上行部分，為傳入小腦的本體感覺，由兩級神經(jīng)元組成。第1級神經(jīng)元為脊神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，其周圍突分布于肌、腱、關(guān)節(jié)的本體感受器，中樞突經(jīng)脊神經(jīng)后根的內(nèi)側(cè)部進(jìn)入脊髓，終止于C8～L2的胸核和腰骶膨大第V—VII層外側(cè)部。由胸核發(fā)出的2級纖維在同側(cè)側(cè)素組成脊髓小腦后束，向上經(jīng)小腦下腳進(jìn)入舊小腦皮質(zhì)；由腰骰膨大第V～VII層外側(cè)部發(fā)出的第2級纖維組成對側(cè)和同側(cè)的脊髓小腦前束，經(jīng)小腦上腳止于舊小腦皮質(zhì)。以上第2級神經(jīng)元傳導(dǎo)軀干（除頸部外）和下肢的本體感覺。傳導(dǎo)上肢和頸部的本體感覺的第2級神經(jīng)元胞體在頸膨大部第VI、VII層和延髓的楔束副核，這兩處神經(jīng)元發(fā)出的第2級纖維也經(jīng)小腦下腳進(jìn)入歸小腦皮質(zhì)50本體感覺人體的平衡、協(xié)調(diào)及技巧性運(yùn)動(dòng)與本體感覺的正確反饋密切相關(guān)大腦頂葉、內(nèi)囊，小腦病變均可引起病變對側(cè)肢體本體感覺障礙,導(dǎo)致感覺性共濟(jì)失調(diào),使患者對運(yùn)動(dòng)的速度、力量、方向不能及時(shí)感知和調(diào)整,造成平衡障礙、姿勢異常、動(dòng)作不協(xié)調(diào),從而影響各種動(dòng)作的準(zhǔn)確完成。51本體感覺障礙癥狀癥狀：走路不穩(wěn)，如踩棉花感，以閉眼時(shí)明顯，步基增寬。步行時(shí)常不得不注視自己的腳,通過視覺代償調(diào)整平衡和姿勢。52本體感覺的評定-檢測檢查：姿勢雙腳立位（睜、閉眼）單腳立位（睜、閉眼）（Romberg’s征）坐位（睜、閉眼）協(xié)調(diào)試驗(yàn)-指鼻、輪替、跟膝脛試驗(yàn)關(guān)節(jié)位置覺、震動(dòng)覺降低或喪失動(dòng)態(tài)檢測：-坐、站立時(shí)移動(dòng)身體-行走：在各種不同條件下的行走，包括腳跟碰腳趾，走直線，側(cè)方走，倒退走，走圓圈，繞過障礙物行走等。53本體感覺的評定評定量表：信度和效度較好的量表主要有——Berg量表(BergBalanceScale)：有14個(gè)項(xiàng)目，需要20分鐘完成，滿分56分，低于40分表明有摔倒的危險(xiǎn)性?！猅innetti量表(Performance-OrientedAssessmentofMobility)：平衡（10項(xiàng)）和步態(tài)（8項(xiàng)）兩個(gè)部分，不到15分鐘即可完成，滿分44分，低于24分提示有摔倒的危險(xiǎn)性?！酒稹摺庇?jì)時(shí)測試(theTimed“Up&Go”test)：主要評定被測試者從座椅站起，向前走3米，折返回來的時(shí)間以及在行走中的動(dòng)態(tài)平衡。54ProprioceptiveexercisestrainingProprioceptionExercisesforupperbody1.Closeyoureyes2.Raisebothhandsaboveyourhead.Keepyoulefthandasstillaspossible(thisreducesfeedbackonitspositioning)3.Withtheindexfingerofyourrighthand,quicklytouchthetipofyournose4.Nowusethatsameindexfingertotouchthethumbofyourlefthand5.Thenbacktothenose6.Thentouchthetipofyourindexfinger7.Continuebackandforthuntilyouhavetouchallthefingertips8.Repeat,butswitchhands55Proprioceptiveexercisestraining

Herearesomeotherproprioceptionexercisesandskillstodevelop:-Playvideogamesthatrequiressubtleuseofananaloguecontroller-Learntowritewithbothhands-pentricks-Targetpractice-Balanceabroomhandleonyourfingertips56ProprioceptiveexercisestrainingProprioceptionExercises