疼痛規(guī)范化治療課件

急慢性疼痛、癌痛

的規(guī)范化治療中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院麻醉科馬虹急慢性疼痛、癌痛

的規(guī)范化治療中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院麻醉1疼痛定義手術(shù)后和急性疼痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療慢性非癌痛規(guī)范化治療疼痛定義2Ⅰ疼痛定義疼痛是由現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。治療疼痛，感覺與情感并重！國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）Ⅰ疼痛定義疼痛是由現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損國(guó)際31999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”2000：WHO提出“慢性疼痛是一類疾病”，并將疼痛列為“第5大生命體征”2007：中國(guó)建立“疼痛科”1999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”4Painfreeisthebasisofenjoyablelife!

無(wú)痛是享受美好人生的前提Painfreeisthebasisofenjo5Painreliefisabasichumanright.解除疼痛是患者的基本權(quán)利！治療疼痛，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任！Painreliefisabasichumanr6Ⅱ手術(shù)后和急性疼痛規(guī)范化治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)?成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)?2010年Ⅱ手術(shù)后和急性疼痛規(guī)范化治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)7手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是疼痛急性疼痛慢性疼8術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的9從急性到慢性手術(shù)后疼痛手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛從急性到慢性手術(shù)后疼痛手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺210疼痛評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)分法視覺模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)分法11視覺模擬評(píng)分法一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無(wú)痛劇痛視覺模擬評(píng)分法一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一12數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0

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5678910數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度13語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)無(wú)痛輕度痛中度痛重度痛劇痛語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)無(wú)痛14Wong-Baker

面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。Wong-Baker

面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明15

療效評(píng)估原則評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果疼痛和對(duì)治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄對(duì)突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動(dòng)過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評(píng)估，同時(shí)對(duì)可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對(duì)整體疼痛處理的滿意度分別做出評(píng)估療效評(píng)估原則16常用鎮(zhèn)痛藥物

對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥局部麻醉藥常用鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(N17對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對(duì)COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗18對(duì)乙酰氨基酚機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3從而發(fā)揮抑制COX2的效應(yīng)調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時(shí)日劑量不超過2000mg對(duì)乙酰氨基酚機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效19非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布20NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs21術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛N22曲馬多：主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機(jī)制為弱阿片受體結(jié)合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的1／10）和激動(dòng)中樞α2腎上腺素能受體，此外對(duì)5-HT受體有激動(dòng)作用。幾無(wú)臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。曲馬多曲馬多：主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。23曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動(dòng)劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對(duì)乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時(shí)劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時(shí)間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類藥物曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多有片劑、膠囊24阿片類藥物

阿片類藥物概述阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物常見副作用及處理阿片類藥物阿片類藥物概述25阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物26阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無(wú)無(wú)靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用27阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對(duì)中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無(wú)效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動(dòng)藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強(qiáng)疼痛刺激，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無(wú)效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長(zhǎng)期治療，尤其是大劑量長(zhǎng)期治療時(shí)使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原28副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對(duì)哌替啶所引起的驚厥作用較弱。可使用苯二氮卓類藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動(dòng)劑興奮動(dòng)眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長(zhǎng)期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)29局部麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤(rùn)等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。常用藥布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因

產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱“動(dòng)感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“動(dòng)感分離”現(xiàn)象是其特點(diǎn)局部麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥布比卡因作用30鎮(zhèn)痛藥給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥給藥途徑和給藥方案全身局部病人自口服給藥、肌肉注射給31全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)用作其他給藥途徑的補(bǔ)充(如預(yù)先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點(diǎn)肝-腸“首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對(duì)乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對(duì)乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項(xiàng)禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過3~5天全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和32靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時(shí)給藥?kù)o脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負(fù)荷量，迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥適用于門33局部給藥局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等也可以切口長(zhǎng)效局麻藥浸潤(rùn)，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。病人可保持清醒，對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點(diǎn)是：不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺功能。手術(shù)后T3~T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過高的應(yīng)激反應(yīng)。局部浸潤(rùn)硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯局部給藥局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、34局部浸潤(rùn)推薦方案局部浸潤(rùn)推薦方案35常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌間溝(臂叢)5~9mL/h鎖骨下(臂叢)5~9mL/h腋窩(臂叢)5~10mL/h腰大肌間隙(腰叢)15~20mL/h大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))7~10mL/h腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))3~7mL/h常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.36硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普魯卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/ML芬太尼2~4ug/mL嗎啡20~40ug/mL布托啡諾10~20ug/mLPCEA方案首次劑量6~10mL;維持劑量4~6mL/h沖擊劑量4~6mL;鎖定時(shí)間20~30min最大劑量12mL/h硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因37病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛起效較快無(wú)鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對(duì)穩(wěn)定及時(shí)控制爆發(fā)痛用藥個(gè)體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點(diǎn)病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度38基本要素保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時(shí)，對(duì)芬太尼等脂溶性高、蓄積作用強(qiáng)的藥物應(yīng)不用恒定的背景劑量或僅用低劑量術(shù)后立刻給予，藥物需起效快，劑量應(yīng)能制止術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛空白期使用速效藥物，迅速制止爆發(fā)痛。一般沖擊劑量相當(dāng)于日劑量的1/10~1/12保證在給予第一次沖擊劑量達(dá)到最大作用后，才能給予第二次劑量，避免藥物中毒負(fù)荷劑量持續(xù)劑量沖擊劑量鎖定時(shí)間基本要素保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。靜脈PCA時(shí)，對(duì)39PCA鎮(zhèn)痛療效評(píng)估

VAS0~1，鎮(zhèn)靜評(píng)分0~1分，無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)阻滯PCA泵有效按壓數(shù)/總按壓數(shù)比值接近1，沒有采用其他鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛療效評(píng)估最大鎮(zhèn)痛作用最小副作用副作用輕微或缺如病人評(píng)價(jià)滿意良好PCA鎮(zhèn)痛療效評(píng)估VAS0~1，鎮(zhèn)靜評(píng)分0~1分，無(wú)明顯40PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯PCA英文縮寫PCIAPCSAPCEAPCNA臨床應(yīng)用適用于術(shù)后中、重度疼痛適用于靜脈穿刺困難的病人適用于術(shù)后中、重度疼痛神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥常用藥物阿片類藥(布托啡諾、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼)和曲馬多嗎啡、氯胺酮和丁丙諾啡。哌替啶具有組織刺激性不宜用于PCSA常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因、0.1%~0.2%左旋布比卡因PCA不同給藥途徑靜脈PCA皮下PCA硬膜外PCA外周神經(jīng)阻41PCIA推薦方案藥物(濃度)負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時(shí)間持續(xù)輸注嗎啡(1mg/mL)1~4mg1-2mg5~15min0.5~1mg/h芬太尼(10μg/mL)10~30μg20~40μg5~10min0~10μg/h舒芬太尼(2μg/mL)1~3μg2~4μg5~10min1~2μg/h布托啡諾0.5~1mg0.2~0.5mg10~15min0.1~0.2mg/h曲馬多50~100mg20~30mg6~10min1~15mg/hPCIA推薦方案藥物(濃度)負(fù)荷劑量Bolus劑量鎖定時(shí)間持42硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因0.1％~0.2%布比卡因0.1%~0.125%左旋布比卡因0.1％~0.2%氯普魯卡因0.8~1.4%舒芬太尼0.3~0.6ug/mL芬太尼2~4ug/mL嗎啡20~40ug/mL布托啡諾10~20ug/mLPCEA方案首次劑量6~10mL;維持劑量4~6mL/h沖擊劑量4~6mL;鎖定時(shí)間20~30min最大劑量12mL/h硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥和阿片藥物配方局麻藥/阿片藥羅哌卡因43PCA我科1997年就開展了以PCA為主導(dǎo)的術(shù)后急性疼痛和長(zhǎng)期慢性疼痛的的綜合治療。PCA我科1997年就開展了以PCA為主導(dǎo)的44多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合：對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，45鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合對(duì)乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，可節(jié)儉阿片類藥物20%~40%對(duì)乙酰氨基酚與NSAIDs聯(lián)合兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用阿片類或曲馬多與NSAIDs聯(lián)合使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物20%~50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑(如帕瑞昔布)術(shù)前開始使用具有抗炎、抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA(阿片受體激動(dòng)-拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與NSAIDs、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬多等合用于PCIA，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類或曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合對(duì)乙酰46鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切口浸潤(rùn)(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類)的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼痛評(píng)分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用主要指局部麻醉藥切47多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如:髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如:開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動(dòng)脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(rùn)(2)NSAIDs(排除禁忌癥)和(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如:如:如:(48Ⅲ癌痛規(guī)范化治療Ⅲ癌痛規(guī)范化治療49癌癥疼痛定義：癌癥、癌癥相關(guān)性病變及抗癌治療所致疼痛。分類：腫瘤侵犯所致疼痛（80%）抗腫瘤治療所致疼痛（10%）腫瘤相關(guān)的疼痛（8%）非腫瘤因素所致疼痛（8%）癌癥疼痛50癌癥疼痛評(píng)估強(qiáng)調(diào)相信病人主訴，鼓勵(lì)病人自我評(píng)估疼痛數(shù)字化評(píng)估疼痛程度綜合評(píng)估疼痛（類型、部位、心理等）動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛癌癥疼痛評(píng)估強(qiáng)調(diào)相信病人主訴，鼓勵(lì)病人自我評(píng)估疼痛51

要求控制癌痛是患者的權(quán)利

確定癌痛原因十分重要藥物治療是癌痛最基本的治療方法鎮(zhèn)痛藥治療遵循WHO五項(xiàng)原則防治鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)重視患者自我疼痛評(píng)估

癌癥疼痛治療中的基本問題

癌癥疼痛治療中的基本問題52WHO癌癥三階梯止痛治療原則：

（1）首選口服（無(wú)創(chuàng)）給藥（2）按階梯給藥

（3）按時(shí)給藥（4）個(gè)體化給藥（5）注意具體細(xì)節(jié)癌痛治療基本原則WHO癌癥三階梯止痛治療原則：

癌痛治療基本原則53（1）首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥口服：無(wú)創(chuàng)、方便、安全、經(jīng)濟(jì)透皮貼或直腸栓：尤適于吞咽困難、嚴(yán)重嘔吐腸梗阻患者皮下輸注：必要時(shí)微創(chuàng)給藥WHO癌癥三階梯止痛治療原則（1）首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥WHO癌癥三階梯止痛治療原則54癌痛緩解強(qiáng)阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物±非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛持續(xù)或加重非甾體類抗炎藥±輔助藥物疼痛發(fā)生321（2）按階梯用藥WHO癌癥三階梯止痛治療原則癌痛緩解強(qiáng)阿片類藥物疼痛持續(xù)或加重弱阿片類藥物疼痛持續(xù)或加重55IAHPC止痛治療基本藥品:輕度、中度疼痛：對(duì)乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因；中度、重度疼痛：?jiǎn)岱龋瘁寗┗蚓忈寗姨幔ㄍ钙べN劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑）；神經(jīng)病理性疼痛：阿米替林，卡馬西平，地塞米松，加巴噴?。粌?nèi)臟疼痛：丁溴東莨菪堿WHO癌癥三階梯止痛治療原則IAHPC止痛治療基本藥品:WHO癌癥三階梯止痛治療原則56毒性水平欣快焦慮成癮者時(shí)間患者毒性水平鎮(zhèn)痛

疼痛WHO癌癥三階梯止痛治療原則（3）按時(shí)給藥毒性水平成癮者時(shí)間患者毒性水平WHO癌癥三階梯止痛治療原則（57（4）個(gè)體化給藥 個(gè)體差異明顯 個(gè)體化選擇藥物 個(gè)體化滴定藥物劑量

例：因個(gè)體差異，阿片類鎮(zhèn)痛藥無(wú)標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量。需要個(gè)體化滴定用藥劑量。WHO癌癥三階梯止痛治療原則（4）個(gè)體化給藥WHO癌癥三階梯止痛治療原則58

（5）注意具體細(xì)節(jié)注意療效及不良反應(yīng)的防治WHO癌癥三階梯止痛治療原則（5）注意具體細(xì)節(jié)WHO癌癥三階梯止痛治療原則59輕度疼痛(1~3)單用非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥＋阿片類復(fù)方劑即釋劑睡前可加倍服藥鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法輕度疼痛(1~3)鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法60

中度疼痛(4~6)方案一嗎啡即釋片5-10mgPOq4hATC2.5-7.5mgPOq2hPRN方案二可待因等阿片復(fù)方劑1-2#POq4hATC1/2-1#POq2hPRN鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥（見重度疼痛）注意劑量滴定中度疼痛(4~6)鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案三強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)61重度疼痛（7-10）方案一嗎啡即釋片10-30mgPOq4hATC5-15mgPOq2hPRN方案二嗎啡緩釋片30mgq12hATC即釋片10mgq3-4hPRN方案三芬太尼透皮貼劑25g貼皮q72h嗎啡即釋片10mgq3-4hPRN鎮(zhèn)痛藥初始用藥方法方案四羥考酮緩釋片10mgq12h備用嗎啡即釋片重度疼痛（7-10）方案三芬太尼透皮貼劑25g62為什么不推薦用杜冷丁?止痛作用欠佳

等效止痛劑量口服胃腸外嗎啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h

潛在毒性反應(yīng)重

代謝物去甲哌替啶:神經(jīng)毒,腎毒

半衰期3-18h止痛作用微弱為什么不推薦用杜冷丁?止痛作用欠佳63調(diào)整劑量至理想止痛（24-72h內(nèi)）調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點(diǎn)ATC和PRN同時(shí)調(diào)整NSAIDs超限量（撲熱息痛<4g/d）只增阿片量可待因限量<1.5mg/kg理想止痛時(shí)，改用緩釋劑或控釋劑，備用即釋劑疼痛<4及副反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)減量調(diào)整劑量至理想止痛（24-72h內(nèi)）調(diào)整阿片類止痛藥用量的要64調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點(diǎn)劑量增加幅度疼痛程度≥7劑量增加50%-100%5-625%-50%≤425%長(zhǎng)期用量恒定，如突然顯著變化，重新評(píng)估病情高危病人初始量低,滴定增幅小調(diào)整阿片類止痛藥用量的要點(diǎn)劑量增加幅度長(zhǎng)期用量恒定，如突然顯65嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥長(zhǎng)期大劑量，突然停藥可能出現(xiàn)戒斷綜合征建議:初兩天內(nèi)減量25%-50%繼后每?jī)商鞙p量25%直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥疼痛>3-4,或有戒斷癥狀,應(yīng)緩減量緩控釋劑半衰期長(zhǎng)（多瑞吉13-22h),停藥后需觀察。阿片類藥停藥問題嗎啡30-60mg/d，一般不需減量停藥阿片類藥停藥問題66

骨轉(zhuǎn)移痛神經(jīng)病理性疼痛爆發(fā)痛內(nèi)臟痛幾種難治性癌痛的藥物治療骨轉(zhuǎn)移痛幾種難治性癌痛的藥物治療67阿片類藥＋非甾體類抗炎藥

阿片類藥用量相對(duì)較高骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療＋雙膦酸鹽±輔助藥（三環(huán)類抗抑郁藥，抗驚厥類藥,神經(jīng)弛緩劑，糖皮質(zhì)激素）骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療＋雙膦酸鹽68藥名劑量日限制量布洛芬400mgqid≤3.2g/d非諾洛芬 200-400mgq4-6h≤3.2g/d舒林酸 150-200mgbid≤400mg/d撲熱息痛650mg或1gq6h≤4g/dNSAIDs和撲熱息痛劑量骨轉(zhuǎn)移疼痛的藥物治療藥名劑量日限制量NSAIDs69灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛輔助性藥物選用三環(huán)類抗抑郁藥：去甲替林(nortriptylin)5-150mg/d阿米替林10-25mgqn,調(diào)整劑量,一般10-50mg/d，個(gè)別300mg/d。年齡>40歲不宜用高劑量。多慮平30-200mg/d去甲丙咪嗪75-100mg/d神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療灼痛或麻木樣神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性70神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理性疼痛輔助性藥物選擇抗驚厥劑類藥：加巴噴丁(gabapentin)100-200mgtid卡馬西平100-400mgqd-bid普瑞巴林神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療電擊樣或槍擊樣神經(jīng)病理性疼痛71N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣；東莨菪堿或氯苯呢酰胺可抑腸痙攣；抗生素能減輕繼發(fā)感染的疼痛。神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療N-甲基-D-天門冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑神經(jīng)病理性疼72滴定及調(diào)整劑量控制爆發(fā)性疼痛長(zhǎng)效阿片ATC短效阿片PRN爆發(fā)性疼痛的藥物治療滴定及調(diào)整劑量長(zhǎng)效阿片短效阿片爆發(fā)性疼痛的藥物治療73短效阿片類藥:嗎啡即釋片---口服,直腸嗎啡注射劑----靜脈,肌肉,皮下,阻滯用藥芬太尼粘膜含劑單次用藥量為10%日用量爆發(fā)性疼痛的藥物治療短效阿片類藥:爆發(fā)性疼痛的藥物治療74例如：惡性腸梗阻腹痛阿片類鎮(zhèn)痛藥：機(jī)制－中樞鎮(zhèn)痛作用臨床－持續(xù)性痛和絞痛均有效首選－芬太尼透皮貼劑、嗎啡皮下注射抗膽堿類藥：機(jī)制－緩解平滑肌痙攣和抑制蠕動(dòng)臨床－緩解腹絞痛藥物－氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿內(nèi)臟疼痛的藥物治療例如：惡性腸梗阻腹痛內(nèi)臟疼痛的藥物治療75合理選擇止痛藥低劑量開始：?jiǎn)岱?0mg/d或多瑞吉25ug/h個(gè)體化滴定用藥劑量選擇恰當(dāng)給藥途徑，避免血藥峰值濃度過高肝腎功正常者耐受性好，應(yīng)達(dá)到適宜有效量評(píng)估疼痛及病情

老年癌癥患者鎮(zhèn)痛用藥注意事項(xiàng)合理選擇止痛藥老年癌癥患者鎮(zhèn)痛用藥注意事項(xiàng)76鎮(zhèn)痛藥治療原則與成人相同仔細(xì)評(píng)估疼痛及病情盡可能選簡(jiǎn)單、有效、創(chuàng)傷最小的方法注意用藥劑量個(gè)體化滴定

兒童癌癥患者鎮(zhèn)痛用藥注意事項(xiàng)兒童癌癥患者鎮(zhèn)痛用藥注意事項(xiàng)77Ⅳ慢性非癌痛規(guī)范化治療Ⅳ慢性非癌痛規(guī)范化治療78既往定義：無(wú)明確組織損傷，但出現(xiàn)持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛。目前定義：慢性疼痛導(dǎo)致患者抑郁和焦慮，造成身心極大傷害，并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。判定治療是否有效的客觀指標(biāo)：患者能否重返工作崗位,能否恢復(fù)正常生活慢性疼痛定義

《衛(wèi)生部強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》既往定義：無(wú)明確組織損傷，但出現(xiàn)持續(xù)6個(gè)月以上的疼痛。慢性79發(fā)病率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約2億3千萬(wàn)患者、先進(jìn)國(guó)家約占30%。危害嚴(yán)重：減少社會(huì)活動(dòng)、收入減少、醫(yī)藥費(fèi)開支無(wú)止境，承受經(jīng)濟(jì)、心理打擊。疼痛程度不亞于癌痛。慢性非癌性疼痛發(fā)病率高：據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約2億3千萬(wàn)患者、先進(jìn)國(guó)家約占30%。80

疑慮和害怕

恐懼憤怒和埋怨

治療無(wú)效無(wú)助抑郁逃避病假殘疾

急性慢性疼痛階梯疑慮和害怕恐懼憤怒和埋怨治療無(wú)效無(wú)助抑郁逃避病假殘81慢性非癌痛處理的原則和方法

基本原則：治療的目的是緩解疼痛和改善功能狀態(tài)。功能狀態(tài)包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)和家庭社會(huì)關(guān)系等。

藥物治療：癌痛治療的三階梯鎮(zhèn)痛原則同樣適用于慢性非癌痛鎮(zhèn)痛治療。

非藥物性治療：理療、針灸和心理治療等。慢性非癌痛處理的原則和方法基本原則：治療的目的是緩解疼痛和82癌痛治療的五項(xiàng)基本原則首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥按階梯用藥按時(shí)用藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)同樣適用于慢性非癌痛的治療癌痛治療的五項(xiàng)基本原則首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥同樣適用于慢性非癌痛的83基本原則：

使用阿片類藥物前必須進(jìn)行綜合評(píng)估（強(qiáng)制查體和非強(qiáng)制心理評(píng)估）對(duì)治療有效性進(jìn)行定期評(píng)估有專門正規(guī)的書面記錄（包括功能改善情況、疼痛緩解程度、對(duì)未預(yù)想到的副作用的識(shí)別和治療、監(jiān)控藥物濫用行為）必須與病人簽署阿片類藥物使用知情同意書慢性非癌痛病人使用阿片類藥物指南基本原則：慢性非癌痛病人使用阿片類藥物指南84不論慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用強(qiáng)效阿片類藥物治療。強(qiáng)阿片類藥物治療傷害性疼痛療效確切，相當(dāng)一部分神經(jīng)源疼痛患者使用強(qiáng)阿片類藥物癥狀可得到明顯緩解。在其他常用治療方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮強(qiáng)阿片類藥物治療。強(qiáng)效阿片類藥物的使用不論慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用強(qiáng)效阿片類85阿片類藥給藥方式口服

皮下直腸靜脈透皮硬膜外鞘內(nèi)經(jīng)粘膜和舌下呼吸道鼻內(nèi)局部肌肉（急性痛）阿片類藥給藥方式口服86阿片類給藥新途徑

—鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)為高效應(yīng)用嗎啡類藥物治療慢性疼痛提供了嶄新的途徑適用于神經(jīng)病理性疼痛、癌痛及非癌痛使用全植入式可體外遙控編程進(jìn)行精確控制的鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)進(jìn)行治療，受到普遍重視阿片類給藥新途徑

—鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)為高效應(yīng)用嗎啡類藥物治療87嗎啡鞘內(nèi)給藥的劑量?jī)?yōu)勢(shì)

口服300mg/d

靜脈 100mg/d硬外 10mg/d

鞘內(nèi)1mg/d嗎啡鞘內(nèi)給藥的劑量?jī)?yōu)勢(shì)88減少劑量=減輕副作用療效=疼痛緩解-難以處理的副作用減少劑量=減輕副作用療效=疼痛緩解-難以處理的副作用89長(zhǎng)期短期副作用全身給藥鞘內(nèi)給藥全身給藥鞘內(nèi)給藥便秘++（+）+-惡心++（+）（+）-嘔吐+（+）（+）-瘙癢（+）（+）--尿潴留（+）（+）（+）-勃起障礙（+）（+）（+）（+）鎮(zhèn)靜+---呼吸抑制----內(nèi)分泌改變--++++大多數(shù)患者發(fā)生+某些患者發(fā)生（+）副作用，但可耐受-不發(fā)生

嗎啡全身及鞘內(nèi)給藥副作用比較長(zhǎng)期短期副作用全身給藥鞘內(nèi)給藥全身給藥鞘內(nèi)給藥便秘++（+）90嗎啡鞘內(nèi)給藥的適應(yīng)證

選擇標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)應(yīng)用嗎啡類藥物治療疼痛沒有明顯減輕出現(xiàn)難以忍耐的副作用測(cè)試成功、無(wú)植入禁忌證排除椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移的疼痛患者嗎啡鞘內(nèi)給藥的適應(yīng)證選擇標(biāo)準(zhǔn) 91幾種常見慢性非癌痛的藥物治療骨關(guān)節(jié)痛的藥物治療慢性腰背痛的藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療FBSS疼痛的藥物治療幻肢痛的藥物治療幾種常見慢性非癌痛的藥物治療骨關(guān)節(jié)痛的藥物治療9293骨關(guān)節(jié)疼痛的藥物治療原則治療目標(biāo)：恢復(fù)或保持關(guān)節(jié)功能RA和痛風(fēng)患者：控制炎癥很重要中至重度關(guān)節(jié)炎疼痛：對(duì)乙酰氨基酚或選擇性抑制COX-2的非甾體類抗炎藥重度關(guān)節(jié)炎疼痛患者且NSAIDs療效較差，建議阿片類鎮(zhèn)痛藥功能嚴(yán)重受限，藥物治療無(wú)效，應(yīng)考慮手術(shù)治療93骨關(guān)節(jié)疼痛的藥物治療原則治療目標(biāo)：恢復(fù)或保持關(guān)節(jié)功能93慢性腰背痛的藥物治療腰背痛的類型

非根性疼痛：又稱為機(jī)械性、非特異性腰背痛，最常見。腰痛＞腿痛，變換體位或翻身時(shí)疼痛加重，痛不過膝。根性疼痛：與某一周圍神經(jīng)根受到壓迫有關(guān)，放射性，大多伴有感覺障礙。腿痛＞腰痛。牽涉痛：內(nèi)臟和脊髓疾病引起腰背部相應(yīng)部位痛。腰背痛的治療目標(biāo)

初始治療目標(biāo)：區(qū)分根性和非根性疼痛。繼續(xù)治療目標(biāo)：減輕疼痛；重建或改善功能；預(yù)防疼痛慢性化。慢性腰背痛的藥物治療腰背痛的類型9495藥物治療原則：按疼痛的強(qiáng)度選擇使用鎮(zhèn)痛藥；根據(jù)WHO三階梯選擇鎮(zhèn)痛藥、輔助用藥。

藥物治療建議：疼痛<1周：非甾體類抗炎藥、局麻藥、糖皮質(zhì)激素、局麻藥+糖皮質(zhì)激素。疼痛1周~3個(gè)月：非甾體類抗炎藥、阿片類（緩釋劑型）、局麻藥、肌松藥。疼痛>3個(gè)月：阿片類（緩釋劑型）、抗抑郁藥、局麻藥、非甾體類抗炎藥、肌松藥。慢性腰背痛的藥物治療原則95藥物治療原則：按疼痛的強(qiáng)度選擇使用鎮(zhèn)痛藥；根據(jù)WHO三階95帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療抗病毒藥：如阿昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋等局部藥物：局麻藥、阿司匹林/NASIDs外用劑型辣椒素抗抑郁藥：三環(huán)類抗抑郁藥具有重要地位抗驚厥藥物：卡馬西平、加巴噴丁阿片類藥物：PHN的標(biāo)準(zhǔn)用藥選擇之一神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：B族維生素、神經(jīng)妥樂平等NMDA受體拮抗劑：應(yīng)用較少帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的藥物治療96幻肢痛截肢后就出現(xiàn)，部位主要在截除的肢體遠(yuǎn)端。疼痛的程度和性質(zhì)變化很大，可為搏動(dòng)性痛、燒灼樣痛、針刺樣痛、鉆孔樣痛或壓迫感、強(qiáng)直感、癢感等。疼痛大多陣發(fā)性出現(xiàn)或加重，常于安靜時(shí)或夜間發(fā)作，情緒變化、氣候變化、疲勞或其他疾病可以誘發(fā)或加重疼痛。截肢殘端可有瘢痕硬結(jié)或神經(jīng)瘤，局部皮膚感覺過敏，輕輕觸摸即可引起整個(gè)肢體的放射性疼痛?；弥唇刂缶统霈F(xiàn)，部位主要在截除的肢體遠(yuǎn)端。9798抗抑郁類藥、抗痙攣類藥物、離子通道藥物神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥阿片類藥物近年來，人工冬眠療法開始用于治療幻肢痛，取得了一定療效，但副作用較大。常規(guī)藥物治療療效較差，多烤爐神經(jīng)調(diào)制技術(shù)幻肢痛的藥物治療98抗抑郁類藥、抗痙攣類藥物、離子通道藥物幻肢痛的藥物治療98背部手術(shù)失敗綜合征（FBSS）FBSS指在1次或多次腰、骶椎手術(shù)后出現(xiàn)的持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的慢性疼痛?；颊哌x擇：選擇不適宜的手術(shù)治療或不宜過早實(shí)施的手術(shù)神經(jīng)損傷：不可逆神經(jīng)損傷導(dǎo)致持續(xù)疼痛手術(shù)技術(shù)不成功：手術(shù)適應(yīng)癥不當(dāng)神經(jīng)或脊柱的新?lián)p害：首次手術(shù)引起的病理過程導(dǎo)致的疼痛廣泛融合術(shù)：導(dǎo)致繼發(fā)性姿態(tài)不良引發(fā)疼痛非手術(shù)性綜合征：有創(chuàng)性檢查，如椎間盤造影等病因背部手術(shù)失敗綜合征（FBSS）FBSS指在199100FBSS的藥物治療非甾體類抗炎藥肌松藥弱阿片類藥：如曲馬多強(qiáng)阿片類藥：?jiǎn)岱取⒘u考酮、芬太尼神經(jīng)調(diào)制神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損SCS鞘內(nèi)注射100FBSS的藥物治療非甾體類抗炎藥神經(jīng)調(diào)制神經(jīng)阻滯100無(wú)法回避的臨床現(xiàn)實(shí)疼痛的困擾我們的思考無(wú)法回避的臨床現(xiàn)實(shí)疼痛的困擾我們的思考101感謝聆聽！感謝聆聽！102急慢性疼痛、癌痛

的規(guī)范化治療中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院麻醉科馬虹急慢性疼痛、癌痛

的規(guī)范化治療中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院麻醉103疼痛定義手術(shù)后和急性疼痛規(guī)范化治療癌痛規(guī)范化治療慢性非癌痛規(guī)范化治療疼痛定義104Ⅰ疼痛定義疼痛是由現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損傷引起的一種不愉快的感覺和情感體驗(yàn)。治療疼痛，感覺與情感并重！國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（IASP）Ⅰ疼痛定義疼痛是由現(xiàn)實(shí)或潛在的組織損國(guó)際1051999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”2000：WHO提出“慢性疼痛是一類疾病”，并將疼痛列為“第5大生命體征”2007：中國(guó)建立“疼痛科”1999：IASP提出“疼痛不僅是一種癥狀，也是一種疾病”106Painfreeisthebasisofenjoyablelife!

無(wú)痛是享受美好人生的前提Painfreeisthebasisofenjo107Painreliefisabasichumanright.解除疼痛是患者的基本權(quán)利！治療疼痛，醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任！Painreliefisabasichumanr108Ⅱ手術(shù)后和急性疼痛規(guī)范化治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)?成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí)?2010年Ⅱ手術(shù)后和急性疼痛規(guī)范化治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)109手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛初始狀態(tài)下未充分控制術(shù)后慢性痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛手術(shù)后疼痛是疼痛急性疼痛慢性疼110術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對(duì)缺血臟器有不良影響心血管功能心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危險(xiǎn)性呼吸功能手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助肌僵硬致通氣量減少、無(wú)法有力地咳嗽，無(wú)法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促進(jìn)深靜脈血栓形成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低心理情緒可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無(wú)助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手足無(wú)措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)睡眠障礙睡眠障礙會(huì)產(chǎn)生心情和行為上的不利影響長(zhǎng)期不利影響慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素行為改變術(shù)后長(zhǎng)期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響短期不利影響增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的111從急性到慢性手術(shù)后疼痛手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補(bǔ)片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica急性疼痛治療不充分可能轉(zhuǎn)變成慢性疼痛從急性到慢性手術(shù)后疼痛手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻(xiàn)乳腺2112疼痛評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)分法視覺模擬評(píng)分法數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表Wong-Baker面部表情量表治療效果的評(píng)估疼痛評(píng)估疼痛強(qiáng)度評(píng)分法113視覺模擬評(píng)分法一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。無(wú)痛劇痛視覺模擬評(píng)分法一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無(wú)痛”，另一114數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)“0”為無(wú)痛，“10”為最劇烈疼痛4以下為輕度痛，4~7為中度痛，7以上為重度痛無(wú)痛輕度疼痛中度痛重度疼痛0

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4

5678910數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度115語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)無(wú)痛輕度痛中度痛重度痛劇痛語(yǔ)言等級(jí)評(píng)定量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)無(wú)痛116Wong-Baker

面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0246810由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲)、老年人、意識(shí)不清或不能用言語(yǔ)表達(dá)的患者。Wong-Baker

面部表情量表無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明117

療效評(píng)估原則評(píng)估靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后軀體功能的最大恢復(fù)在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評(píng)估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果疼痛和對(duì)治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄對(duì)突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動(dòng)過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評(píng)估，同時(shí)對(duì)可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診斷和治療疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對(duì)整體疼痛處理的滿意度分別做出評(píng)估療效評(píng)估原則118常用鎮(zhèn)痛藥物

對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(NSAIDs)曲馬多

阿片類鎮(zhèn)痛藥局部麻醉藥常用鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥(N119對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成對(duì)COX-1和COX-2作用的選擇性是其發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs概述是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗120對(duì)乙酰氨基酚機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞的COX-3從而發(fā)揮抑制COX2的效應(yīng)調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路抑制中樞NO合成的作用單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效與阿片類或曲馬多或NSAIDs藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛相加或協(xié)同效應(yīng)常用劑量每4-6h口服10-15mg/kg最大劑量不超過100mg/kg.d日口服劑量超過4000mg，可引起嚴(yán)重肝臟損傷和急性腎小管壞死聯(lián)合給藥時(shí)日劑量不超過2000mg對(duì)乙酰氨基酚機(jī)制應(yīng)用劑量解熱鎮(zhèn)痛藥單獨(dú)應(yīng)用對(duì)輕至中度疼痛有效121非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布洛芬、雙氯芬酸、美洛昔康、氯諾昔康塞來昔布注射用氯諾昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布備注原則上所有NSAIDs藥物均可用于可口服患者的術(shù)后輕-中度疼痛的鎮(zhèn)痛或在術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后即刻服用作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分非甾體抗炎藥非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑口服布122NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑血小板功能不可逆性改變可逆性改變不影響消化道損傷√√低于非選擇性NSAIDs腎臟損傷√√√心血管副作用√√√備注是否選擇性COX-2抑制藥的心血管并發(fā)癥發(fā)生率高于非選擇性NSAIDs仍未確定，目前認(rèn)為心血管風(fēng)險(xiǎn)是NSAIDs類藥物的類反應(yīng)NSAIDs常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)阿司匹林非選擇性NSAIDs123術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs藥物均有“封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍有較好作用主要指征注意事項(xiàng)術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶

抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛N124曲馬多：主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機(jī)制為弱阿片受體結(jié)合（與μ阿片受體親和力為嗎啡1／6000，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的1／10）和激動(dòng)中樞α2腎上腺素能受體，此外對(duì)5-HT受體有激動(dòng)作用。幾無(wú)臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。曲馬多曲馬多：主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。125曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和(-)-曲馬多前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多(M1)是μ阿片受體的激動(dòng)劑兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取提高對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性曲馬多有片劑、膠囊和緩釋劑等口服劑型還有供肌肉、靜脈或皮下注射劑型用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量曲馬多和哌替啶作用幾乎相當(dāng)與對(duì)乙酰氨基酚、環(huán)氧化酶抑制劑合用效應(yīng)相加或協(xié)同推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈注射2-3mg/kg術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小時(shí)劑量300-400mg，沖擊劑量不低于20-30mg，鎖定時(shí)間5-6min惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、出汗和口干便秘和軀體依賴的發(fā)生率遠(yuǎn)低于阿片類藥物曲馬多機(jī)制應(yīng)用劑量副作用曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多有片劑、膠囊126阿片類藥物

阿片類藥物概述阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物常見副作用及處理阿片類藥物阿片類藥物概述127阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物通過結(jié)合于外周及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦)的阿片受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體包括μ、κ、δ、σ和ε五型，其中μ和κ受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)的主要受體弱阿片類可待因、雙氫可待因，主要用于輕、中度急性疼痛強(qiáng)阿片類嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼痛治療布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的治療阿片類鎮(zhèn)痛藥概述機(jī)制分類是治療中重度急、慢性疼痛的最常用藥物128阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用與其他非阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用強(qiáng)無(wú)無(wú)靜脈給藥可可最大鎮(zhèn)痛作用不產(chǎn)生嚴(yán)重副作用平衡阿片類藥物的應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用器官毒性封頂效應(yīng)常用給藥方法單獨(dú)應(yīng)用129阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原則：對(duì)中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥，而不主張盲目加大單一藥物的劑量可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無(wú)效給予另一種5-HT3受體拮抗藥治療地塞米松2.5-5mg/12h、氟哌利多1.0-1.25mg/12h和5-HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。其他包括安定類藥物、抗暈動(dòng)藥和抗膽堿藥等。靜脈注射小劑量(<0.05mg)納洛酮或口服納曲酮呼吸抑制呼吸變深變慢，呼吸頻率≤8次/分或SpO2<90%應(yīng)視為呼吸抑制，立即給予治療立即停止給予阿片類藥物，強(qiáng)疼痛刺激，吸氧，必要時(shí)建立人工氣道或機(jī)械通氣靜脈注射納洛酮(可根據(jù)呼吸抑制的程度，每次0.1-0.2mg，直至呼吸頻率>8次/分或SpO2>90%)軀體依賴規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無(wú)效的瘙癢肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類藥物以及長(zhǎng)期治療，尤其是大劑量長(zhǎng)期治療時(shí)使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法惡心嘔吐抗嘔吐原130副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)阿片受體拮抗藥對(duì)阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作用，但對(duì)哌替啶所引起的驚厥作用較弱?？墒褂帽蕉款愃幬?、巴氯芬或丹曲洛林等中樞性肌松劑。鎮(zhèn)靜與認(rèn)知功能障礙輕度鎮(zhèn)靜常可發(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生需停藥或減低藥物劑量20％以上，或采取不同的阿片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200μg/6h或哌醋甲酯5-10μg/6h縮瞳μ受體和κ受體激動(dòng)劑興奮動(dòng)眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔縮小，長(zhǎng)期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小體溫下降阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制而引起降溫作用。哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)免疫功能抑制阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化仍未確定便秘，耐受和精神依賴是長(zhǎng)時(shí)間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)阿片類藥物常見副作用及處理副作用概述處理方法肌陣攣輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)131局部麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤(rùn)等方法與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。常用藥布比卡因作用時(shí)間長(zhǎng)、價(jià)格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性左旋布比卡因藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因羅哌卡因

產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用相對(duì)較弱“動(dòng)感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥氯普魯卡因起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“動(dòng)感分離”現(xiàn)象是其特點(diǎn)局部麻醉藥局部麻醉藥機(jī)制用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥布比卡因作用132鎮(zhèn)痛藥給藥途徑和給藥方案全身給藥局部給藥病人自控鎮(zhèn)痛口服給藥、肌肉注射給藥、靜脈注射給藥局部浸潤(rùn)、外周神經(jīng)阻滯、硬脊膜外腔給藥PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥給藥途徑和給藥方案全身局部病人自口服給藥、肌肉注射給133全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、中度疼痛的控制也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)用作其他給藥途徑的補(bǔ)充(如預(yù)先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給藥優(yōu)點(diǎn)無(wú)創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用肌注給藥起效快于口服給藥缺點(diǎn)肝-腸“首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生物利用度不一藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間，又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積注射痛、單次注射用藥量大、副作用明顯重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)常用藥物對(duì)乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及對(duì)乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物的控、緩釋制劑NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的注射劑注意事項(xiàng)禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后)和腸梗阻患者術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用連續(xù)使用不超過3~5天全身給藥口服給藥肌肉注射給藥臨床應(yīng)用神志清醒的、非胃腸手術(shù)和134靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)藥物血漿濃度峰谷比大，易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時(shí)給藥?kù)o脈炎、皮下滲漏為常見并發(fā)癥常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲馬多和阿片類(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射劑一般先給負(fù)荷量，迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛作用由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值變化，藥物恒量輸注的半衰期不等，更主張使用病人自控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速制止爆發(fā)痛靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥適用于門135局部給藥局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等也可以切口長(zhǎng)效局麻藥浸潤(rùn)，減少全身鎮(zhèn)痛藥的用量。局麻藥中加入阿片類藥物，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢)、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。病人可保持清醒，對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療病人和心血管功能代償不良者。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點(diǎn)是：不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺功能。手術(shù)后T3~T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改善冠狀動(dòng)脈血流量，減慢心率，有利于糾正心肌缺血。在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過高的應(yīng)激反應(yīng)。局部浸潤(rùn)硬脊膜外腔給藥外周神經(jīng)阻滯局部給藥局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，適用于淺表或小切口手術(shù)如闌尾切除、136局部浸潤(rùn)推薦方案局部浸潤(rùn)推薦方案137常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量0.2%羅哌卡因、0.1%~0.125%布比卡因0.1%~0.2%左旋布比卡因肌間