經(jīng)皮式氣管切開(kāi)術(shù)課件

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的

臨床應(yīng)用與技巧經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的

臨床應(yīng)用與技巧1經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)作為一種救治危重病人的重要手段，在臨床中廣泛應(yīng)用，搶救了大批危重患者的生命經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（PDT）是近年來(lái)在ICU逐漸普及的一種臨床技術(shù)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)作為一種救治危重病人的重要手段，在臨2相對(duì)于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀操作迅速ICU的醫(yī)護(hù)人員可控制整個(gè)過(guò)程相對(duì)于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀3

解剖

上－環(huán)狀軟骨

下－胸骨上窩

頸段氣管前－皮膚、筋膜、甲狀腺峽（2－

4環(huán)），無(wú)名動(dòng)脈（7－8環(huán)）

后－食管

側(cè)－頸部A、V、N解4適應(yīng)證1.經(jīng)口氣管插管＞5天，估計(jì)短期內(nèi)拔管無(wú)望者2.患者需長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)治療3.下呼吸道分泌物多，長(zhǎng)期自主清除能力差的患者4.吞咽功能異常，防止分泌物及食物誤吸5.上氣道梗阻，尤其是長(zhǎng)期或永久性梗阻6.因咽部疾患或阻塞無(wú)法氣管插管者7.頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷，需預(yù)防性氣管切開(kāi)適應(yīng)證1.經(jīng)口氣管插管＞5天，估計(jì)短期內(nèi)拔管無(wú)望者5絕對(duì)禁忌癥A.急診外科氣道處理B.兒童C.氣切部位已感染D.氣切部位已惡化E.無(wú)法確定標(biāo)記生理解剖位置絕對(duì)禁忌癥A.急診外科氣道處理6相對(duì)禁忌癥A.甲狀腺腫大B.氣切部位已進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)，例如甲狀軟骨切除C.病態(tài)肥胖D.凝血功能障礙，例如抗凝治療

相對(duì)禁忌癥A.甲狀腺腫大7PDT與傳統(tǒng)開(kāi)放氣管切開(kāi)術(shù)（OT）相比，具有操作簡(jiǎn)單、安全，尤其適用于危重患者下面以臨床常用的PORTEX法為例，介紹如下：PDT與傳統(tǒng)開(kāi)放氣管切開(kāi)術(shù)（OT）相比，具有操作簡(jiǎn)單、安全，8完整包裝：內(nèi)含擴(kuò)張鉗完整包裝：內(nèi)含擴(kuò)張鉗9氣切套管氣切套管10操作步驟第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸操作步驟第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸11第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)12第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口13第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有大量氣泡第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有大量氣泡14第五步：送入導(dǎo)絲。第五步：送入導(dǎo)絲。15第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管壁第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管壁16特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織特別注意：17第七步：將內(nèi)側(cè)開(kāi)槽的擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開(kāi)鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗第七步：將內(nèi)側(cè)開(kāi)槽的擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管18第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張19第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲20氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥21（一）皮下氣腫皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會(huì)陰部應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時(shí)發(fā)生。氣管切開(kāi)術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時(shí)拍攝胸部X線片，根據(jù)病情予適當(dāng)?shù)闹委熎は職饽[一般不需特殊治療輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收（一）皮下氣腫皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚22（二）氣胸輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流（二）氣胸輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸23（三）出血可分為手術(shù)早期出血及中后期出血早期出血多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張容易出血。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者，術(shù)中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開(kāi)傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24小時(shí)再行手術(shù)為宜（三）出血可分為手術(shù)早期出血及中后期出血24中后期出血多發(fā)生于手術(shù)后6～10日，亦有發(fā)生于術(shù)后一月至數(shù)月者。少量出血多由于創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。但有時(shí)少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠(yuǎn)端壓迫損傷氣管前壁及無(wú)名動(dòng)脈壁，加之感染致無(wú)名動(dòng)脈糜爛破潰，而致大出血中后期出血多發(fā)生于手術(shù)后6～10日，亦有發(fā)生于術(shù)后一月至數(shù)月25預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意1.氣管切開(kāi)的位置不應(yīng)過(guò)低，不可低于5～6環(huán)2.盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)3.選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠?，套管在氣管?nèi)有搏動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)調(diào)整氣管套管的位置，或換較短的套管，若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出，亦應(yīng)立即換管4.使用帶氣囊的氣管套管者，氣囊壓力不宜過(guò)高，防止氣管局部缺血感染壞死5.爭(zhēng)取早日拔管預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意1.氣管切開(kāi)的位置不應(yīng)過(guò)低，不可低于526（四）氣管食管瘺較少見(jiàn)。多發(fā)生于術(shù)后2～10周，見(jiàn)于以下兩種情況：⑴手術(shù)操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管⑵氣管套管位置不合適，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引起局部潰瘍及感染主要癥狀是進(jìn)食時(shí)因食物或反胃物經(jīng)瘺管進(jìn)入氣管內(nèi)引起吞咽性咳嗽。如從氣管內(nèi)抽吸的分泌物內(nèi)有食物殘?jiān)瑧?yīng)當(dāng)高度懷疑氣管食管瘺?？捎猛萄拭捞m、碘水（油）X線攝片及支氣管鏡檢查確診（四）氣管食管瘺較少見(jiàn)。多發(fā)生于術(shù)后2～10周，見(jiàn)于以下兩種27（五）頑固性氣管皮膚瘺管見(jiàn)于戴管久者及喉氣管惡性腫物放射治療后。其頸部皮膚沿創(chuàng)口周進(jìn)入氣管。拔管后可形成氣管瘺，其周圍皮膚因放射或損傷，修復(fù)能力較差?？上扔娩J利刮匙刮除瘺管口上皮，蝶形粘膏拉緊，促進(jìn)瘺口自行封閉。如不成功則需行瘺管縫合術(shù)（五）頑固性氣管皮膚瘺管見(jiàn)于戴管久者及喉氣管惡性腫物放射治療28PDT組和OT組的并發(fā)癥發(fā)生率和與操作相關(guān)的死亡率PDT組和OT組的并發(fā)癥發(fā)生率和與操作相關(guān)的死亡率29PDT和OT的比較PDT和OT的比較30術(shù)后護(hù)理

1、保持套管通暢：輔助吸痰2、維持下呼吸道通暢：吸痰，濕化氣道

3、保持適宜的溫度和濕度：室溫22℃左右，濕度在90%以上，霧化吸入4、保持頸部切口清潔，預(yù)防感染5、防止套管阻塞或脫出

6、拔管：病因解除，下呼吸道分泌物潴留清除后，無(wú)呼吸困難可以拔管術(shù)后護(hù)理1、保持套管通暢：輔助吸痰31謝謝謝謝32經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的

臨床應(yīng)用與技巧經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)的

臨床應(yīng)用與技巧33經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)作為一種救治危重病人的重要手段，在臨床中廣泛應(yīng)用，搶救了大批危重患者的生命經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開(kāi)術(shù)（PDT）是近年來(lái)在ICU逐漸普及的一種臨床技術(shù)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)作為一種救治危重病人的重要手段，在臨34相對(duì)于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀操作迅速ICU的醫(yī)護(hù)人員可控制整個(gè)過(guò)程相對(duì)于傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，感染少，手術(shù)切口美觀35

解剖

上－環(huán)狀軟骨

下－胸骨上窩

頸段氣管前－皮膚、筋膜、甲狀腺峽（2－

4環(huán)），無(wú)名動(dòng)脈（7－8環(huán)）

后－食管

側(cè)－頸部A、V、N解36適應(yīng)證1.經(jīng)口氣管插管＞5天，估計(jì)短期內(nèi)拔管無(wú)望者2.患者需長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)治療3.下呼吸道分泌物多，長(zhǎng)期自主清除能力差的患者4.吞咽功能異常，防止分泌物及食物誤吸5.上氣道梗阻，尤其是長(zhǎng)期或永久性梗阻6.因咽部疾患或阻塞無(wú)法氣管插管者7.頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷，需預(yù)防性氣管切開(kāi)適應(yīng)證1.經(jīng)口氣管插管＞5天，估計(jì)短期內(nèi)拔管無(wú)望者37絕對(duì)禁忌癥A.急診外科氣道處理B.兒童C.氣切部位已感染D.氣切部位已惡化E.無(wú)法確定標(biāo)記生理解剖位置絕對(duì)禁忌癥A.急診外科氣道處理38相對(duì)禁忌癥A.甲狀腺腫大B.氣切部位已進(jìn)行過(guò)外科手術(shù)，例如甲狀軟骨切除C.病態(tài)肥胖D.凝血功能障礙，例如抗凝治療

相對(duì)禁忌癥A.甲狀腺腫大39PDT與傳統(tǒng)開(kāi)放氣管切開(kāi)術(shù)（OT）相比，具有操作簡(jiǎn)單、安全，尤其適用于危重患者下面以臨床常用的PORTEX法為例，介紹如下：PDT與傳統(tǒng)開(kāi)放氣管切開(kāi)術(shù)（OT）相比，具有操作簡(jiǎn)單、安全，40完整包裝：內(nèi)含擴(kuò)張鉗完整包裝：內(nèi)含擴(kuò)張鉗41氣切套管氣切套管42操作步驟第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸操作步驟第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過(guò)伸43第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時(shí)，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管。可以在局部行局麻。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)44第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個(gè)1.5-2.0厘米的橫切口45第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有大量氣泡第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有大量氣泡46第五步：送入導(dǎo)絲。第五步：送入導(dǎo)絲。47第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管壁第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開(kāi)組織和氣管壁48特別注意：在擴(kuò)張前應(yīng)該上下拉動(dòng)導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，避免導(dǎo)絲曲折，擴(kuò)張到不應(yīng)該擴(kuò)張的組織特別注意：49第七步：將內(nèi)側(cè)開(kāi)槽的擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管前壁，張開(kāi)鉗子使氣管前壁前方的軟組織擴(kuò)張，在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的狀態(tài)下移去擴(kuò)張鉗第七步：將內(nèi)側(cè)開(kāi)槽的擴(kuò)張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張鉗滑入氣管50第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴(kuò)張鉗尖端進(jìn)一步進(jìn)入氣管內(nèi)。打開(kāi)擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管。在擴(kuò)張鉗打開(kāi)的情況下移去擴(kuò)張鉗第八步：按上一步的方法重新放入擴(kuò)張鉗，并穿透氣管前壁。將擴(kuò)張51第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯的氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲52氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥氣管切開(kāi)術(shù)的并發(fā)癥53（一）皮下氣腫皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會(huì)陰部應(yīng)注意的是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時(shí)發(fā)生。氣管切開(kāi)術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時(shí)拍攝胸部X線片，根據(jù)病情予適當(dāng)?shù)闹委熎は職饽[一般不需特殊治療輕度皮下氣腫一般可在一周左右自行吸收（一）皮下氣腫皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚54（二）氣胸輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流（二）氣胸輕度氣胸可密切觀察。張力性氣胸應(yīng)立即用較粗針頭作胸55（三）出血可分為手術(shù)早期出血及中后期出血早期出血多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張容易出血。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥物治療者，術(shù)中可引起彌漫性滲血。少量出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開(kāi)傷口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。應(yīng)用抗凝藥物者應(yīng)在停藥后24小時(shí)再行手術(shù)為宜（三）出血可分為手術(shù)早期出血及中后期出血56中后期出血多發(fā)生于手術(shù)后6～10日，亦有發(fā)生于術(shù)后一月至數(shù)月者。少量出血多由于創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。但有時(shí)少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多數(shù)是由于氣管套管遠(yuǎn)端壓迫損傷氣管前壁及無(wú)名動(dòng)脈壁，加之感染致無(wú)名動(dòng)脈糜爛破潰，而致大出血中后期出血多發(fā)生于手術(shù)后6～10日，亦有發(fā)生于術(shù)后一月至數(shù)月57預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意1.氣管切開(kāi)的位置不應(yīng)過(guò)低，不可低于5～6環(huán)2.盡量少分離氣管前軟組織，避免損傷前壁的血液供應(yīng)3.選擇適當(dāng)?shù)臍夤芴坠埽坠茉跉夤軆?nèi)有搏動(dòng)現(xiàn)象，應(yīng)調(diào)整氣管套管的位置，或換較短的套管，若發(fā)現(xiàn)套管引起刺激性咳嗽或有少量鮮血咯出，亦應(yīng)立即換管4.使用帶氣囊的氣管套管者，氣囊壓力不宜過(guò)高，防止氣管局部缺血感染壞死5.爭(zhēng)取早日拔管預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意1.氣管切開(kāi)的位置不應(yīng)過(guò)低，不可低于