執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試輔導(dǎo)教學(xué)課件

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消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)2胃食管反流病1.病因和發(fā)病機(jī)制：⑴食管抗反流屏障：①LES和LES壓：激素、藥物〔鈣通道阻滯劑、地西泮〕、食物〔高脂肪、巧克力〕。腹內(nèi)壓增高及胃內(nèi)壓增高；②一過性LES松弛⑵食管去除作用⑶食管粘膜防御⑷反流物對食管粘膜攻擊作用2.病理：Barrett食管改變3.臨床表現(xiàn)⑴燒心和反酸：常在餐后出現(xiàn)，臥位彎腰或腹壓增高時可加重⑵吞咽困難和吞咽痛⑶胸骨后痛：胸骨后或劍突下，嚴(yán)重時劇烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、頸部、耳后⑷其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。吸入氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化⑸并發(fā)癥：上消化道出血；食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍所致食管狹窄；Barrett食管胃食管反流病1.病因和發(fā)病機(jī)制：34.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查⑴內(nèi)鏡檢查⑵24小時食管pH監(jiān)測：正常食管內(nèi)pH為5.5~7.0，當(dāng)pH<4時被認(rèn)為是酸反流所制⑶食管吞鋇x線檢查⑷食管滴酸試驗(yàn)⑸食管測壓5.診斷與鑒別診斷：診斷應(yīng)基于：a有明顯的反流病癥b內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)c過多胃食管反流的客觀證據(jù)6.治療⑴一般治療⑵藥物治療：H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質(zhì)子泵抑制劑、抗酸藥⑶抗反流手術(shù)治療⑷并發(fā)癥的治療4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4慢性胃炎一病理：主要組織病理學(xué)特征為炎癥、萎縮、腸化生〔胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣假性幽門腺化生〕。二病因和發(fā)病機(jī)制：幽門螺桿菌感染、自身免疫、十二指腸液反流等。三臨床分類：〔一〕慢性胃竇炎〔B型胃炎〕；〔二〕慢性胃體炎〔A型胃炎〕：自身免疫反響引起。四臨床表現(xiàn)：上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后為甚，無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐。A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血，在有典型惡性貧血時可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。五實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：〔一〕胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影響胃酸分泌，有時反增多〔二〕血清學(xué)檢查：A型血清促胃液素水平常明顯升高，維生素B12水平明顯低下。B型胃炎時血清胃泌素正?；蚱??！踩澄哥R及活組織檢查慢性胃炎5〔四〕Hp檢測〔五〕維生素B12吸收試驗(yàn)六診斷：確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢。七治療：HP感染引起的慢性胃炎，特別在有活動性者，應(yīng)予鏟除治療。對未能檢出HP的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因：非甾體抗炎藥引起；膽汁反流。消化性潰瘍一病因和發(fā)病機(jī)制：〔一〕幽門螺桿菌感染〔二〕胃酸和胃蛋白酶〔三〕非甾體抗炎藥〔四〕遺傳因素〔五〕胃十二指腸運(yùn)動異?！擦硲?yīng)激和心理因素〔七〕其他危險因素：吸煙，飲食，病毒感染二病理：DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。〔四〕Hp檢測6三臨床表現(xiàn)：共同特點(diǎn)：〔1〕慢性過程呈反復(fù)發(fā)作〔2〕發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性〔3〕發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性〔一〕病癥：輕度或中等度劍下持續(xù)性痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所緩解，DU表現(xiàn)為為疼痛在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減至下餐進(jìn)食后緩解；GU餐后約1小時出現(xiàn)，約1~.2小時后逐漸緩解，至下餐進(jìn)食后再重復(fù)上述規(guī)律2。疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解，提示有后壁慢性穿孔；上腹劇痛迅速延及全腹時考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者可能并發(fā)出血。〔二〕體征：潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)?！踩程厥忸愋偷南詽儯?無病癥性潰瘍2老年人消化性潰瘍：疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血較突出3復(fù)合型潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍4幽門管潰瘍：對抗酸藥反響差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血也較多5球后潰瘍：夜間疼痛和背部放射痛多見，藥物治療反響差，較易并發(fā)出血。三臨床表現(xiàn)：7四實(shí)驗(yàn)室檢查：〔一〕幽門螺桿菌檢測〔二〕胃液分析〔三〕血清促胃液素測定〔四〕X線鋇餐檢查：龕影為直接征象，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形〔五〕胃鏡檢查和粘膜活檢五鑒別診斷：功能性消化不良、慢性膽囊炎和膽石癥，胃癌，促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg/ml六并發(fā)癥：〔一〕出血〔二〕穿孔：DU游離穿孔多發(fā)生于前壁，GU的游離穿孔多發(fā)生于小彎，后壁穿孔發(fā)生較緩慢，與相鄰的實(shí)質(zhì)器官相粘連，腹痛頑固而持續(xù)。四實(shí)驗(yàn)室檢查：8〔三〕幽門梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食〔四〕癌變七治療：〔一〕一般治療〔三〕消化性潰瘍治療的策略：HP陽性首先抗HP治療，必要時在抗HP治療完畢后再給予2～4周抑制胃酸分泌治療，對HP陰性的潰瘍，服任何一種H2RA或PPI〔DU為4～6周，GU為6～8周〕。手術(shù)適應(yīng)證：a大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效b急性穿孔c瘢痕性幽門梗阻d內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍e胃潰瘍疑有癌變〔三〕幽門梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有9消化性潰瘍一病因和發(fā)病機(jī)制：〔一〕幽門螺桿菌感染〔二〕胃酸和胃蛋白酶〔三〕非甾體抗炎藥〔四〕遺傳因素〔五〕胃十二指腸運(yùn)動異?！擦硲?yīng)激和心理因素〔七〕其他危險因素：吸煙，飲食，病毒感染二病理：DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。三臨床表現(xiàn)：共同特點(diǎn)：〔1〕慢性過程呈反復(fù)發(fā)作〔2〕發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性〔3〕發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性〔一〕病癥：輕度或中等度劍下持續(xù)性痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所緩解，DU表現(xiàn)為為疼痛在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減至下餐進(jìn)食后緩解；GU餐后約1小時出現(xiàn)，約1~.2小時后逐漸緩解，至下餐進(jìn)食后再重復(fù)上述規(guī)律2。疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解，提示有后壁慢性穿孔；上腹劇痛迅速延及全腹時考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者可能并發(fā)出血?！捕丑w征：潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)。消化性潰瘍10〔三〕特殊類型的消化性潰瘍：1無病癥性潰瘍2老年人消化性潰瘍：疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血較突出3復(fù)合型潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍4幽門管潰瘍：對抗酸藥反響差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血也較多5球后潰瘍：夜間疼痛和背部放射痛多見，藥物治療反響差，較易并發(fā)出血。四實(shí)驗(yàn)室檢查：〔一〕幽門螺桿菌檢測〔二〕胃液分析〔三〕血清促胃液素測定〔四〕X線鋇餐檢查：龕影為直接征象，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形〔五〕胃鏡檢查和粘膜活檢五鑒別診斷：功能性消化不良、慢性膽囊炎和膽石癥，胃癌，促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg/ml〔三〕特殊類型的消化性潰瘍：1無病癥性潰瘍2老年人消化性潰瘍11六并發(fā)癥：〔一〕出血〔二〕穿孔：DU游離穿孔多發(fā)生于前壁，GU的游離穿孔多發(fā)生于小彎，后壁穿孔發(fā)生較緩慢，與相鄰的實(shí)質(zhì)器官相粘連，腹痛頑固而持續(xù)?！踩秤拈T梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食〔四〕癌變七治療：〔一〕一般治療〔二〕藥物治療：1.鏟除幽門螺桿菌的治療方案：PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3種抗菌藥物中的2種。2.抑制胃酸藥治療。3.保護(hù)胃粘膜治療。4.NSAID潰瘍的治療和預(yù)防5.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：維持治療一般多用H2RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服?！踩诚詽冎委煹牟呗裕篐P陽性首先抗HP治療，必要時在抗HP治療完畢后再給予2～4周抑制胃酸分泌治療，對HP陰性的潰瘍，服任何一種H2RA或PPI〔DU為4～6周，GU為6～8周〕。六并發(fā)癥：12手術(shù)適應(yīng)證：a大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效b急性穿孔c瘢痕性幽門梗阻d內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍e胃潰瘍疑有癌變腸結(jié)核〔intestinaltuberculosis〕一病因和發(fā)病機(jī)制經(jīng)口感染、血行播散二病理：〔一〕潰瘍型腸結(jié)核：一般不發(fā)生急性穿孔，病變修復(fù)過程中腸管變形狹窄〔二〕增生型腸結(jié)核：腸壁局限性增厚與變硬，瘤樣腫塊突入腸腔三臨床表現(xiàn)：〔一〕腹痛：右下腹，上腹或臍周牽涉痛，隱痛或鈍痛，并發(fā)腸梗阻時有腹絞痛〔二〕腹瀉與便秘：每日2~4次，糊樣不含黏液膿血，不伴里急后重，間有便秘，增生型多以便秘為主〔三〕腹部腫塊：右下腹，較固定，輕或中度壓痛〔四〕全身病癥和腸外結(jié)核表現(xiàn)：潰瘍型有結(jié)核毒血癥手術(shù)適應(yīng)證：a大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效b急性穿孔c瘢13四實(shí)驗(yàn)室檢查〔一〕常規(guī)檢查：潰瘍型有中度貧血；血沉多明顯增快〔二〕X線檢查：鋇影跳躍征象，病變腸段粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)那么，腸腔變窄，腸段縮短變形，回盲腸正常角度喪失?！踩辰Y(jié)腸鏡檢：病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成，炎癥息肉，腸腔變窄五診斷和鑒別診斷：1.青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核2.腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱盜汗3.X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段縮短變形4.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性四實(shí)驗(yàn)室檢查14六治療：〔一〕休息與營養(yǎng)〔二〕抗結(jié)核化療〔三〕對癥治療〔四〕手術(shù)治療：適應(yīng)證：a完全性腸梗阻；b急性腸穿孔或慢性腸穿孔瘺管經(jīng)內(nèi)科治療無效而未能閉合c腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者d診斷困難需剖腹探查者。六治療：15Crohn病與潰瘍性結(jié)腸炎一．病因和發(fā)病機(jī)制：感染遺傳、免疫精神二．病理：全壁性腸炎，溝槽樣或裂隙樣縱行潰瘍可深達(dá)肌層，粘膜隆起呈鋪路卵石狀，腸腔狹窄，穿孔引起局部膿腫，形成內(nèi)瘺或外瘺，非干酪性肉芽腫連續(xù)性非節(jié)段分布，多在直腸乙狀結(jié)腸，早期粘膜彌漫性炎癥，病變局限于粘膜層與粘膜下層，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)炎性息肉，結(jié)腸變形縮短腸腔變窄。三．臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)腹痛：右下腹或臍周，痙攣性陣痛伴腸鳴，進(jìn)餐后加重，排便或排氣后緩解；涉及腹膜持續(xù)性腹痛和明顯壓痛；急性穿孔全腹劇痛和腹肌緊張。腹瀉：間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，糞便為糊狀無粘液膿血。腹部腫塊：右下腹、臍周瘺管形成Crohn病與潰瘍性結(jié)腸炎162.全身表現(xiàn)發(fā)熱：間歇低熱或中度熱營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏3.腸外表現(xiàn)杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動性肝炎腹痛：左下腹或下腹陣痛，疼痛－便意－便后緩解，并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或涉及腹膜有持續(xù)性劇痛腹瀉：黏液血便，多為糊狀，偶有便秘腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐體征：左下腹輕壓痛，重型和爆發(fā)型有明顯壓痛和鼓腸，中毒性結(jié)腸擴(kuò)張和腸穿孔有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱4.全身病癥中、重型有低至中度發(fā)熱，高熱提示合并癥或急性爆發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡2.全身表現(xiàn)17四.并發(fā)癥1.并發(fā)癥腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合征、偶可并發(fā)急性出血或大量便血，罕見中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。2.腸外：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝、直腸結(jié)腸癌變、腸大出血、腸穿孔實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血、活動期血白細(xì)胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隱血試驗(yàn)常陽性，中重型血紅蛋白下降，C-反響蛋白增高。五．X線檢查：腸道炎性病變，粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。節(jié)段性分布，跳躍征，線樣征。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛慥，小龕影?？捎醒装Y息肉表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形充盈缺損。粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變。結(jié)腸袋消失，腸管變硬、變細(xì)呈鉛管狀。結(jié)腸鏡縱行潰瘍，潰瘍周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。深部活檢可在固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。粘膜粗慥呈顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，附有膿性分泌物。假息肉形成，結(jié)腸袋變鈍或消失四.并發(fā)癥18六．診斷：青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，X線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布者，具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有不同程度全身病癥者，排除其他疾病根底上具有結(jié)腸鏡檢特征性改變中至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有上述X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng)可以診斷。臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)也可診斷。七．治療：1.一般治療：高營養(yǎng)低渣飲食，補(bǔ)充維生素及微量元素。2.對癥治療，感染時給予抗生素。糖皮質(zhì)激素氨基水楊酸制劑免疫抑制劑3.手術(shù)：緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者六．診斷：青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓19肝硬化一病因：a病毒性肝炎b酒精中毒c膽汁淤積d循環(huán)障礙e工業(yè)毒物或藥物f代謝障礙g營養(yǎng)障礙h免疫紊亂I原因不明二發(fā)病機(jī)制：a廣泛肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷b不規(guī)那么結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)形成c匯管區(qū)和肝包膜纖維結(jié)締組織增生形成纖維束，纖維間隔，假小葉d肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，血管受壓，門靜脈、肝靜脈、肝動脈交通吻合。三病理：a小結(jié)節(jié)型b大結(jié)節(jié)型c大小結(jié)節(jié)混合型四臨床表現(xiàn)：〔一〕代償期：乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉〔間歇性〕營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)結(jié)實(shí)或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大〔二〕失代償期：1肝功能減退表現(xiàn)：〔1〕全身病癥：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮膚枯槁、面無光澤〔2〕消化道病癥：食欲不振、進(jìn)食后上腹飽脹不適、惡心、嘔吐，對脂肪和蛋白耐受性差〔3〕出血傾向和貧血〔4〕內(nèi)分泌紊亂：a雌激素增多表現(xiàn)肝硬化20b醛固酮和抗利尿激素增多c腎上腺皮質(zhì)功能減損2門靜脈高壓癥：〔1〕脾大〔2〕側(cè)支循環(huán)的建立〔3〕腹水〔三〕肝觸診：五并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂六實(shí)驗(yàn)室檢查：1腹水：漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎那么介于漏出液與滲出液之間2影像學(xué)：七診斷：1診斷依據(jù)：a病毒性肝炎、長期飲酒病史b醛固酮和抗利尿激素增多21b肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)c肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感d肝功能實(shí)驗(yàn)陽性e肝活檢有假小葉形成2鑒別診斷八治療：〔一〕一般治療：1休息2飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富易消化的食物，肝功顯著損害或有肝性腦病先兆時應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，有腹水應(yīng)少鹽或無鹽3支持治療〔二〕藥物治療：〔三〕腹水治療：1限制鈉水?dāng)z入2利尿劑：螺內(nèi)酯和速尿聯(lián)用，每日體重減輕不超過0.5kg3放腹水加輸注白蛋白4提高血漿膠體滲透壓5腹水濃縮回輸6腹腔-頸靜脈引流b肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)22〔四〕門脈高壓手術(shù)治療〔五〕并發(fā)癥治療原發(fā)性肝癌一病理：1塊狀型：直徑5cm以上，大于10cm稱巨塊2結(jié)節(jié)型：直徑不超過5cm3彌漫型：有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝4小癌型：孤立的直徑小于3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm二臨床表現(xiàn)：〔1〕肝區(qū)疼痛〔2〕肝大〔3〕黃疸〔4〕肝硬化征象〔5〕惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：伴癌綜合癥〔自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合癥〕〔6〕轉(zhuǎn)移灶病癥〔四〕門脈高壓手術(shù)治療23三并發(fā)癥：〔1〕肝性腦病〔2〕上消化道出血〔3〕肝癌結(jié)節(jié)破裂出血〔4〕繼發(fā)感染四實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP：排除妊娠和生殖腺腫瘤根底上：大于500ug/L持續(xù)4周；由低濃度逐漸升高不降；在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周肝性腦病。肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為根底、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。亞臨床型：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能實(shí)驗(yàn)和電生理檢測才可作出診斷的一病因：誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等三并發(fā)癥：24二發(fā)病機(jī)制：氨中毒學(xué)說GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說色氨酸錳的毒性三臨床表現(xiàn)：1前驅(qū)期：輕度性格改變和行為失常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，吐詞不清且較緩慢，可有撲翼樣震顫2昏迷前期：意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和理解力均減退，有明顯神經(jīng)體征〔腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣、Babinski征陽性〕撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)3昏睡期：昏睡和精神錯亂，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，仍可引出撲翼樣震顫，肌張力增加，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。4昏迷期：神志完全喪失，淺昏迷直至深昏迷，腦電圖明顯異常四診斷：1嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)2精神紊亂、昏睡或昏迷二發(fā)病機(jī)制：253肝性腦病的誘因4明顯肝功能損害或血氨增高五治療：〔一〕消除誘因：禁用嗎啡及其衍生物、哌替啶及速效巴比妥，減量使用安定、東莨菪堿，非那根、撲爾敏可作鎮(zhèn)靜藥代用。及時控制感染、上消化道出血、防止快速和大量的排鉀利尿及放腹水〔二〕減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：1飲食：開場數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，熱量和足量維生素，碳水化合物為主，少用脂肪2灌腸和導(dǎo)瀉3抑制細(xì)菌生長〔三〕促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝去除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物、支鏈氨基酸、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥〔四〕肝移植〔五〕對癥治療1糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2保護(hù)腦細(xì)胞功能3保持呼吸道通暢4防治腦水腫3肝性腦病的誘因26急性胰腺炎一病因和發(fā)病機(jī)制：膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒和暴飲暴食、手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物〔噻嗪類、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類〕二病理：水腫型出血壞死型三臨床表現(xiàn)：病癥：1腹痛：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，向腰背部呈帶狀放射，水腫型3～5天即緩解，出血壞死型開展較快可引起全腹痛。2惡心、嘔吐及腹脹3發(fā)熱：中度以上，3～5天4低血壓或休克5水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁出現(xiàn)代謝性堿中毒，重癥有脫水與代謝性酸中毒，伴低鉀、低鈣6其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性腦病體征：水腫型：上腹壓痛，與主訴腹痛程度不相符，腹脹與腸鳴音減少出血壞死型：急性腹膜炎體征，腹水征，Grey-Turner征，Cullen征急性胰腺炎27四并發(fā)癥：1局部：膿腫、假性囊腫2全身：消化道出血，敗血癥及真菌感染3多器官功能衰竭4慢性胰腺炎和高血糖五實(shí)驗(yàn)室檢查：1淀粉酶測定：血：6～12小時升高，48小時后下降，持續(xù)3～5天尿：12～14小時升高，持續(xù)1～2周2空腹血糖>10mmol/L反響胰腺壞死，3血鈣<1.5mmol/L提示預(yù)后不良，暫時性低鈣血癥〔<2.0mmol/L〕常見于重癥急性胰腺炎4低氧血癥需注意ARDS六診斷：四并發(fā)癥：28擬診出血壞死型：a全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征b煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀c消化道大量出血d低氧血癥eGrey-Turner征、Cullen征f腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻g腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水h血鈣降至2mmol/l以下I與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降JWBC>18*109/L，血糖>11.2mmol/L〔無糖尿病史〕七鑒別診斷：1消化性潰瘍急性穿孔2膽石癥和急性膽囊炎3急性腸梗阻4心肌梗死擬診出血壞死型：29八內(nèi)科治療：〔1〕監(jiān)護(hù)：生命征，腹部檢查，WBC，淀粉酶，電解質(zhì)與血?dú)狻?〕維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量〔3〕解痙鎮(zhèn)痛〔4〕減少胰腺外分泌〔5〕抗菌藥物〔6〕抑制胰酶活性〔7〕腹腔灌洗〔8〕處理多臟器功能衰竭八內(nèi)科治療：30胰腺癌一臨床表現(xiàn)：病癥：1.腹痛：中上腹深部；持續(xù)性進(jìn)展性加劇的鈍痛或鉆痛，陣發(fā)性絞痛；仰臥時加??；常有持續(xù)腰背部劇痛。2.體重減輕3.黃疸4.其它病癥：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹脹、脂肪瀉、上消化道出血、持續(xù)或間歇性低熱、胰源性糖尿病體征：消瘦、上腹壓痛、黃疸、腫塊、腹水結(jié)核性腹膜炎胰腺癌31一病理：滲出型，粘連型，干酪型。二臨床表現(xiàn)：1.全身病癥：結(jié)核毒血癥、2.腹痛：臍周、下腹，隱痛或鈍痛，急腹癥3.腹部觸診：腹壁柔韌感4.腹水5.腹部腫塊：粘連型或干酪型多見，常位于臍周6.其它：腹瀉常見，肝大并發(fā)癥：腸梗阻〔粘連型〕，腸瘺〔干酪型〕三實(shí)驗(yàn)室檢查：1.輕中度貧血，血沉增快，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性2.腹水：草黃色滲出液、淋巴細(xì)胞為主四診斷：1.青壯年，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)2.長期發(fā)熱原因不明，伴有腹脹、腹痛、腹水和腹部包塊和腹壁柔韌感3.腹腔穿刺：腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性4.鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連5.PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性一病理：32上消化道出血一病因：1.上消化道疾病2.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病3.胃腸道臨近器官或組織的疾病4.全身性疾病二臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、乏力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降，心率加快3.血象變化：正細(xì)胞正色素性貧血，上消化道大出血后2～5小時，白細(xì)胞可升達(dá)〔10～20〕×109/L4.發(fā)熱5.氮質(zhì)血癥：血尿素氮持續(xù)升高超過3～4天者，假設(shè)出血前血容量已根本糾正而尿量仍少，那么考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變根底而發(fā)生腎功能衰竭上消化道出血33三診斷：〔一〕診斷確實(shí)立：1.早期識別2.排除消化道以外的出血因素：〔1〕呼吸道〔2〕口鼻咽喉部〔3〕進(jìn)食引起的黑便〔二〕出血量的估計：>5~10ml隱血試驗(yàn)陽性50～100ml出現(xiàn)黑便胃內(nèi)儲積血量250～300ml引起嘔血一次出血量<400ml不引起全身病癥>400~500ml出現(xiàn)全身病癥短期>1000ml出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭血容量明顯缺乏：平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降〔下降幅度>15～20mmHg〕，心率加快〔上升幅度>10次/分〕三診斷：34〔三〕出血是否停頓的判斷：考慮繼續(xù)出血：1.反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，嘔血變?yōu)榘导t色，黑便變?yōu)榘导t色，伴有腸鳴音亢進(jìn)2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高4.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高〔四〕出血的病因診斷：1.臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查2.胃鏡檢查3.鋇餐檢查四治療：1.一般急救措施：臥位休息，呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征2.積極補(bǔ)充血容量：緊急輸血指征：a改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快b失血性休克c血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25％3.止血措施〔三〕出血是否停頓的判斷：35消化系統(tǒng)考試復(fù)習(xí)要點(diǎn)胃、十二指腸疾病1慢性胃炎的發(fā)病與幽門螺桿菌感染有關(guān)

血清壁細(xì)胞抗體陽性多見于慢性萎縮性胃體胃炎2慢性A型胃炎的治療惡性貧血性，注射維生素B123診斷慢性胃炎最可靠的依據(jù)是胃鏡檢查及胃粘膜活檢慢性胃竇炎發(fā)病的病因最重要的是幽門螺桿菌感染4慢性胃炎活動期判定根據(jù)是胃粘膜中性粒細(xì)胞增多5慢性淺表萎縮性胃炎患者纖維胃鏡檢查示胃粘膜有散在小片狀充血呈紅白相間的花斑狀，伴有小片狀糜爛，點(diǎn)狀出血，局部胃粘膜呈紅白相間，以白為主6見于萎縮性胃炎和老年人的粘膜變化為假幽門腺化生7慢性A型胃炎的診斷依據(jù)是血清抗壁細(xì)胞抗體陽性慢性胃炎，有膽汁反流，治療上最好用胃復(fù)安8不宜用于慢性胃炎治療的藥物是腎上腺糖皮質(zhì)激素慢性胃炎常見的病癥和體征是上腹飽脹不適，食后加重9慢性胃體炎的主要表現(xiàn)為血清抗壁細(xì)胞抗體陽性血清促胃液素增高伴胃酸增多，見于促胃液素瘤消化系統(tǒng)考試復(fù)習(xí)要點(diǎn)胃、十二指腸疾病3610HP相關(guān)性胃炎需選用膠體次枸櫞酸鉍

慢性胃炎經(jīng)檢查HP陽性需選用質(zhì)子泵抑制劑11HP相關(guān)性胃炎推崇的治療方法三種藥物聯(lián)合治療

慢性胃炎HP陽性推崇的治療是鉍劑+兩種抗生素12急性胃炎的急診胃鏡檢查應(yīng)在上消化道出血后1～2天內(nèi)進(jìn)展13胃及十二指腸疾病以出血為主要表現(xiàn)者，其原因鑒別主要依靠急診胃鏡檢查14消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制中，所謂損傷因素主要是指胃酸.胃蛋白酶的消化作用在消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制中最重要的因素是胃酸15十二指腸球潰瘍消化性潰瘍在病理上組織損害深達(dá)粘膜肌層胃潰瘍的好發(fā)部位是小彎胃角附近

胃蛋白酶在以下何種條件下才具有活性pH3以下16消化性潰瘍的主要病癥是上腹疼痛

消化性潰瘍所引起的疼痛，以節(jié)律性疼痛最具特征性17空腹疼常見于十二指腸球潰瘍

胃潰瘍節(jié)律性疼痛的特點(diǎn)是餐后1/2～1小時出現(xiàn)疼痛10HP相關(guān)性胃炎需選用膠體次枸櫞酸鉍

慢性胃炎經(jīng)檢3718胃潰瘍的特點(diǎn)是X線鋇餐見凸出于胃輪廓之外的龕影19治療消化性潰瘍療效最好的抑酸藥是洛賽克

法莫替丁H2-受體拮抗劑的作用強(qiáng)而持久且副作用少20鋇餐透視見龕影對診斷消化性潰瘍意義最大

預(yù)防十二指腸球部潰瘍復(fù)發(fā)最重要的是消滅HP21診斷胃惡性潰瘍最有價值的是胃鏡見潰瘍形狀不規(guī)那么，底凸凹不平22西米替丁藥物抑酸效果最正確

易發(fā)生幽門梗阻的潰瘍是幽門管潰瘍23消化性潰瘍的命名是由于潰瘍是由胃酸和胃蛋白酶作用形成24腹痛頑固而持續(xù)應(yīng)考慮消化性潰瘍發(fā)生后壁慢性穿孔25關(guān)于十二指腸潰瘍的治療最正確措施是抑酸+消除HP26萎縮性胃體胃炎胃酸明顯減少.27萎縮性胃竇胃炎胃酸正常或減少18胃潰瘍的特點(diǎn)是X線鋇餐見凸出于胃輪廓之外的龕影3828促進(jìn)胃排空，防止膽汁反流嗎丁啉

促進(jìn)粘液分泌及胃粘膜細(xì)胞更新前列腺素E229作用于壁細(xì)胞H2受體，抑制胃酸及胃蛋白酶分泌甲氰咪胍30抑制H+-K+-ATP酶活動奧美拉唑

保護(hù)胃粘膜硫糖鋁31促胃液素瘤胃酸明顯增高

胃潰瘍胃酸正?；驕p少

十二指腸球潰瘍胃酸升高

胃癌胃酸明顯減少肝臟疾病32肝昏迷患者經(jīng)治療后神志恢復(fù)可給予蛋白質(zhì)飲食，最適宜的選擇是植物蛋白33肝性腦病的治療中制止肥皂水灌腸

病癥出現(xiàn)之前肝性腦病的早期檢測方法是誘發(fā)電位對亞臨床肝腦病最有診斷價值的是簡易智力測驗(yàn)34肝昏迷前期最突出的表現(xiàn)是意識模糊、撲翼震顫

肝性昏迷患者出現(xiàn)抽搐時最好選用地西泮〔安定〕35預(yù)后最差的肝性腦病患者是爆發(fā)性肝炎所致者

肝性腦病前驅(qū)期的臨床表現(xiàn)有可有撲翼樣震顫36緩慢發(fā)生的肝昏迷其最早出現(xiàn)的病癥為行為異常欣快28促進(jìn)胃排空，防止膽汁反流嗎丁啉

促進(jìn)粘液分泌及胃粘3937肝性腦病的發(fā)病機(jī)制是：A氨中毒B假神經(jīng)遞質(zhì)C氨硫醇和短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用D氨基酸代謝不平衡

最主要產(chǎn)氨場所是腸道38關(guān)于肝昏迷A血中NH3易入血腦屏障B低鉀性堿中毒時NH3易入腦組織C腸道pH在6以下易使NH3變?yōu)镹H4D腸道pH在5時，NH3不易被吸收E缺氧和高熱增加氨的毒性39亞臨床肝癌是指AFP檢出而無任何病癥和體征的肝癌40甲胎蛋白的陽性可早于肝癌出現(xiàn)臨床病癥8～11個月41AFP>200μg.L排除活動性肝病診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)為ALT正常，AFP>200μg/L持續(xù)8周原發(fā)性肝癌定位診斷CT肝動脈碘油造影方法最敏感42確認(rèn)原發(fā)性肝細(xì)胞癌最早指標(biāo)是AFP原發(fā)性肝細(xì)胞癌的AFP陽性率70%～90%43根治原發(fā)性肝癌最好的方法是手術(shù)切除治療

與原發(fā)性肝癌發(fā)病最密切的因素是病毒性肝炎44原發(fā)性肝癌肝外血行轉(zhuǎn)移最常見的部位是肺45原發(fā)性肝癌經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移最常見的部位是肝門淋巴結(jié)46治療早期原發(fā)性肝癌療效最好的非手術(shù)療法是經(jīng)皮穿刺酒精注射療法37肝性腦病的發(fā)病機(jī)制是：A氨中毒B假神經(jīng)遞質(zhì)C氨硫4047除原發(fā)性肝癌，生殖腺胚胎瘤能引起AFP>500μg.L48AFP和ALT動態(tài)曲線有助于鑒別肝癌和良性活動性肝病49我國引起肝硬化的最常見的原因是病毒性肝炎50肝硬化脾腫大的主要原因是門靜脈高壓門脈高壓的特異性表現(xiàn)是側(cè)支循環(huán)開放51肝硬化失代償期診斷主要依據(jù)是少量腹水

食管下端靜脈曲張最能表示門脈高壓52肝硬化并發(fā)肝腎綜合征是肝硬化失代償期發(fā)生氮質(zhì)血癥及少尿等腎功能損害53肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時，肝功能異常主要表現(xiàn)是AST〔GOT〕高于ALT54鑒別肝內(nèi)膽汁淤滯性黃疸與肝外梗阻性黃疸最確切的方法是十二指腸鏡逆行膽管造影55反映肝儲藏功能試驗(yàn)的是吲哚青綠去除試驗(yàn)

肝硬化早期診斷最可靠的方法是腹腔鏡直視下活檢56肝病患者大量結(jié)締組織增生，假小葉形成對診斷肝硬化最具確診價值57肝硬化腹水治療，一般不主張采用強(qiáng)烈利尿58肝硬化患者上消化道出血后，為預(yù)防肝性腦病的重要治療措施為弱酸溶液洗腸59肝硬化肝實(shí)質(zhì)損害的最重要依據(jù)是清蛋白減少，凝血酶原時間延長47除原發(fā)性肝癌，生殖腺胚胎瘤能引起AFP>500μg.4160對肝硬化診斷最有價值的是鋇透食管下端有蚯蚓狀充盈缺損61肝硬化時肝功能減退的表現(xiàn)是清/球蛋白比例倒置，雌激素增多，ICG試驗(yàn)潴留62補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)，競爭性地排斥假神經(jīng)遞質(zhì)左旋多巴63使腸內(nèi)酸化減少氨的吸收形成乳果糖

抑制腸道細(xì)菌生長，減少氨的形成新霉素64肝昏迷出現(xiàn)代謝性堿中毒時宜用精氨酸

肝昏迷出現(xiàn)腦水腫時用高滲糖65肝細(xì)胞癌AFP>500μg持續(xù)4周

膽管細(xì)胞癌AFP<20μg/L66肝硬化并自發(fā)性腹膜炎腹水介于滲出液與漏出液之間67肝硬化腹水腹水為漏出液治療肝硬化肝性腦病休息，高熱量限制蛋白質(zhì)飲食，輸入支鏈氨基酸68治療肝硬化腹水休息，低鹽食，限制入水量，補(bǔ)蛋白質(zhì)，給利尿劑69治療肝硬化并上消化道出血休息，禁食，積極補(bǔ)足血容量及采用各種止血措施60對肝硬化診斷最有價值的是鋇透食管下端有蚯蚓狀充盈缺損42胰腺炎70急性胰腺炎形成膿腫的時間為病后2～3周

急性胰腺炎假性囊腫形成時間為病后3～4天71急性出血壞死型胰腺炎特征性病變是臍周及側(cè)腹呈青紫色

國內(nèi)急性胰腺炎的常見病因膽道疾病72能引起急性胰腺炎的藥物腎上腺糖皮質(zhì)激素提示急性胰腺炎預(yù)后不良反響的指標(biāo)是血鈣低于1.75mmol/L73早期應(yīng)用可降低24小時病死率的藥物生長抑素〔施他寧〕慢性胰腺炎并發(fā)消化性潰瘍者占10%～20%74治療急性出血壞死型胰腺炎效果較好的藥物奧曲肽導(dǎo)致慢性胰腺炎酗酒時間需5年以上75急性出血壞死型胰腺炎出現(xiàn)腸麻痹時，不宜應(yīng)用的藥物抗膽堿能藥物76慢性胰腺炎轉(zhuǎn)為胰腺癌者占3.6%～5%77慢性胰腺炎，胰腺功能不全表現(xiàn)多在病變持續(xù)5年以上時出現(xiàn)78參與胰腺及周圍脂肪壞死脂肪酶

導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血管壁通透性增加激肽酶造成組織壞死與溶血磷酰酶A79致使胰腺出血和血栓形成彈力蛋白酶引起微循環(huán)障礙，休克激肽酶胰腺炎43腹腔結(jié)核80腸結(jié)核最常見的感染途徑是經(jīng)口感染

腸結(jié)核的好發(fā)部位是回盲部81潰瘍型腸結(jié)核多見的臨床表現(xiàn)是糊樣便

腸結(jié)核出現(xiàn)腹部腫塊最常見于增生型腸結(jié)核82腸結(jié)核腹痛多位于右下腹

增生型腸結(jié)核的最常見病癥就是便秘初治腸結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)療法療程是6～9個月83一般腸結(jié)核的抗結(jié)核藥物治療，首選藥物異煙肼+利福平84結(jié)核性腹膜炎最主要的感染途徑是腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延85結(jié)核性腹膜炎的最主要病理類型粘連型

結(jié)核性腹膜炎起病方式最多見的是緩慢起病86結(jié)核性腹膜炎腹水性質(zhì)最常見的是滲出液

結(jié)核性腹膜炎常見并發(fā)癥是腸梗阻87結(jié)核性腹膜炎腹水檢查的目的是確定腹水常規(guī)性質(zhì)對結(jié)核性腹膜炎有確定診斷價值的是腹膜炎體征88潰瘍型腸結(jié)核常見腹瀉，便呈糊樣

增生型腸結(jié)核常見便秘89形成結(jié)核膿腫干酪型

形成竇道及瘺管干酪型可見少量或中等量腹水滲出型腹腔結(jié)核44執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試輔導(dǎo)幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請自行刪除，謝謝！執(zhí)業(yè)醫(yī)師理論考試輔導(dǎo)幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使45

消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)46胃食管反流病1.病因和發(fā)病機(jī)制：⑴食管抗反流屏障：①LES和LES壓：激素、藥物〔鈣通道阻滯劑、地西泮〕、食物〔高脂肪、巧克力〕。腹內(nèi)壓增高及胃內(nèi)壓增高；②一過性LES松弛⑵食管去除作用⑶食管粘膜防御⑷反流物對食管粘膜攻擊作用2.病理：Barrett食管改變3.臨床表現(xiàn)⑴燒心和反酸：常在餐后出現(xiàn)，臥位彎腰或腹壓增高時可加重⑵吞咽困難和吞咽痛⑶胸骨后痛：胸骨后或劍突下，嚴(yán)重時劇烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、頸部、耳后⑷其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、聲嘶。吸入氣管和肺可反復(fù)發(fā)生肺炎，甚至出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化⑸并發(fā)癥：上消化道出血；食管粘膜炎癥、糜爛及潰瘍所致食管狹窄；Barrett食管胃食管反流病1.病因和發(fā)病機(jī)制：474.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查⑴內(nèi)鏡檢查⑵24小時食管pH監(jiān)測：正常食管內(nèi)pH為5.5~7.0，當(dāng)pH<4時被認(rèn)為是酸反流所制⑶食管吞鋇x線檢查⑷食管滴酸試驗(yàn)⑸食管測壓5.診斷與鑒別診斷：診斷應(yīng)基于：a有明顯的反流病癥b內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)c過多胃食管反流的客觀證據(jù)6.治療⑴一般治療⑵藥物治療：H2受體拮抗劑、促胃腸動力藥、質(zhì)子泵抑制劑、抗酸藥⑶抗反流手術(shù)治療⑷并發(fā)癥的治療4.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查48慢性胃炎一病理：主要組織病理學(xué)特征為炎癥、萎縮、腸化生〔胃腺轉(zhuǎn)變成腸腺樣假性幽門腺化生〕。二病因和發(fā)病機(jī)制：幽門螺桿菌感染、自身免疫、十二指腸液反流等。三臨床分類：〔一〕慢性胃竇炎〔B型胃炎〕；〔二〕慢性胃體炎〔A型胃炎〕：自身免疫反響引起。四臨床表現(xiàn)：上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后為甚，無規(guī)律性隱痛、噯氣、反酸、燒灼感、食欲不振、惡心、嘔吐。A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血，在有典型惡性貧血時可出現(xiàn)舌炎、舌萎縮和周圍神經(jīng)病變。五實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：〔一〕胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影響胃酸分泌，有時反增多〔二〕血清學(xué)檢查：A型血清促胃液素水平常明顯升高，維生素B12水平明顯低下。B型胃炎時血清胃泌素正?；蚱汀！踩澄哥R及活組織檢查慢性胃炎49〔四〕Hp檢測〔五〕維生素B12吸收試驗(yàn)六診斷：確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢。七治療：HP感染引起的慢性胃炎，特別在有活動性者，應(yīng)予鏟除治療。對未能檢出HP的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因：非甾體抗炎藥引起；膽汁反流。消化性潰瘍一病因和發(fā)病機(jī)制：〔一〕幽門螺桿菌感染〔二〕胃酸和胃蛋白酶〔三〕非甾體抗炎藥〔四〕遺傳因素〔五〕胃十二指腸運(yùn)動異常〔六〕應(yīng)激和心理因素〔七〕其他危險因素：吸煙，飲食，病毒感染二病理：DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。〔四〕Hp檢測50三臨床表現(xiàn)：共同特點(diǎn)：〔1〕慢性過程呈反復(fù)發(fā)作〔2〕發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性〔3〕發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性〔一〕病癥：輕度或中等度劍下持續(xù)性痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所緩解，DU表現(xiàn)為為疼痛在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減至下餐進(jìn)食后緩解；GU餐后約1小時出現(xiàn)，約1~.2小時后逐漸緩解，至下餐進(jìn)食后再重復(fù)上述規(guī)律2。疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解，提示有后壁慢性穿孔；上腹劇痛迅速延及全腹時考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者可能并發(fā)出血。〔二〕體征：潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)?！踩程厥忸愋偷南詽儯?無病癥性潰瘍2老年人消化性潰瘍：疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血較突出3復(fù)合型潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍4幽門管潰瘍：對抗酸藥反響差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血也較多5球后潰瘍：夜間疼痛和背部放射痛多見，藥物治療反響差，較易并發(fā)出血。三臨床表現(xiàn)：51四實(shí)驗(yàn)室檢查：〔一〕幽門螺桿菌檢測〔二〕胃液分析〔三〕血清促胃液素測定〔四〕X線鋇餐檢查：龕影為直接征象，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形〔五〕胃鏡檢查和粘膜活檢五鑒別診斷：功能性消化不良、慢性膽囊炎和膽石癥，胃癌，促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg/ml六并發(fā)癥：〔一〕出血〔二〕穿孔：DU游離穿孔多發(fā)生于前壁，GU的游離穿孔多發(fā)生于小彎，后壁穿孔發(fā)生較緩慢，與相鄰的實(shí)質(zhì)器官相粘連，腹痛頑固而持續(xù)。四實(shí)驗(yàn)室檢查：52〔三〕幽門梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食〔四〕癌變七治療：〔一〕一般治療〔三〕消化性潰瘍治療的策略：HP陽性首先抗HP治療，必要時在抗HP治療完畢后再給予2～4周抑制胃酸分泌治療，對HP陰性的潰瘍，服任何一種H2RA或PPI〔DU為4～6周，GU為6～8周〕。手術(shù)適應(yīng)證：a大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效b急性穿孔c瘢痕性幽門梗阻d內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍e胃潰瘍疑有癌變〔三〕幽門梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有53消化性潰瘍一病因和發(fā)病機(jī)制：〔一〕幽門螺桿菌感染〔二〕胃酸和胃蛋白酶〔三〕非甾體抗炎藥〔四〕遺傳因素〔五〕胃十二指腸運(yùn)動異?！擦硲?yīng)激和心理因素〔七〕其他危險因素：吸煙，飲食，病毒感染二病理：DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見；GU多在胃角和胃竇小彎。三臨床表現(xiàn)：共同特點(diǎn)：〔1〕慢性過程呈反復(fù)發(fā)作〔2〕發(fā)作呈周期性，與緩解期相互交替，發(fā)作有季節(jié)性〔3〕發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性〔一〕病癥：輕度或中等度劍下持續(xù)性痛，可被抗酸藥或進(jìn)食所緩解，DU表現(xiàn)為為疼痛在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減至下餐進(jìn)食后緩解；GU餐后約1小時出現(xiàn)，約1~.2小時后逐漸緩解，至下餐進(jìn)食后再重復(fù)上述規(guī)律2。疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解，提示有后壁慢性穿孔；上腹劇痛迅速延及全腹時考慮有急性穿孔；有突發(fā)眩暈者可能并發(fā)出血。〔二〕體征：潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)。消化性潰瘍54〔三〕特殊類型的消化性潰瘍：1無病癥性潰瘍2老年人消化性潰瘍：疼痛多無規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血較突出3復(fù)合型潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍4幽門管潰瘍：對抗酸藥反響差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血也較多5球后潰瘍：夜間疼痛和背部放射痛多見，藥物治療反響差，較易并發(fā)出血。四實(shí)驗(yàn)室檢查：〔一〕幽門螺桿菌檢測〔二〕胃液分析〔三〕血清促胃液素測定〔四〕X線鋇餐檢查：龕影為直接征象，間接征象包括局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹和球部畸形〔五〕胃鏡檢查和粘膜活檢五鑒別診斷：功能性消化不良、慢性膽囊炎和膽石癥，胃癌，促胃液素瘤：潰瘍發(fā)生于不典型部位，具難治性，有過高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg/ml〔三〕特殊類型的消化性潰瘍：1無病癥性潰瘍2老年人消化性潰瘍55六并發(fā)癥：〔一〕出血〔二〕穿孔：DU游離穿孔多發(fā)生于前壁，GU的游離穿孔多發(fā)生于小彎，后壁穿孔發(fā)生較緩慢，與相鄰的實(shí)質(zhì)器官相粘連，腹痛頑固而持續(xù)。〔三〕幽門梗阻：上腹脹滿不適，疼痛于餐后加重，伴蠕動波，并有惡心、嘔吐，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食〔四〕癌變七治療：〔一〕一般治療〔二〕藥物治療：1.鏟除幽門螺桿菌的治療方案：PPI或一種膠體鉍劑加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3種抗菌藥物中的2種。2.抑制胃酸藥治療。3.保護(hù)胃粘膜治療。4.NSAID潰瘍的治療和預(yù)防5.潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：維持治療一般多用H2RA常規(guī)劑量的半量睡前頓服。〔三〕消化性潰瘍治療的策略：HP陽性首先抗HP治療，必要時在抗HP治療完畢后再給予2～4周抑制胃酸分泌治療，對HP陰性的潰瘍，服任何一種H2RA或PPI〔DU為4～6周，GU為6～8周〕。六并發(fā)癥：56手術(shù)適應(yīng)證：a大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效b急性穿孔c瘢痕性幽門梗阻d內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍e胃潰瘍疑有癌變腸結(jié)核〔intestinaltuberculosis〕一病因和發(fā)病機(jī)制經(jīng)口感染、血行播散二病理：〔一〕潰瘍型腸結(jié)核：一般不發(fā)生急性穿孔，病變修復(fù)過程中腸管變形狹窄〔二〕增生型腸結(jié)核：腸壁局限性增厚與變硬，瘤樣腫塊突入腸腔三臨床表現(xiàn)：〔一〕腹痛：右下腹，上腹或臍周牽涉痛，隱痛或鈍痛，并發(fā)腸梗阻時有腹絞痛〔二〕腹瀉與便秘：每日2~4次，糊樣不含黏液膿血，不伴里急后重，間有便秘，增生型多以便秘為主〔三〕腹部腫塊：右下腹，較固定，輕或中度壓痛〔四〕全身病癥和腸外結(jié)核表現(xiàn)：潰瘍型有結(jié)核毒血癥手術(shù)適應(yīng)證：a大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效b急性穿孔c瘢57四實(shí)驗(yàn)室檢查〔一〕常規(guī)檢查：潰瘍型有中度貧血；血沉多明顯增快〔二〕X線檢查：鋇影跳躍征象，病變腸段粘膜皺襞粗亂，腸壁邊緣不規(guī)那么，腸腔變窄，腸段縮短變形，回盲腸正常角度喪失。〔三〕結(jié)腸鏡檢：病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成，炎癥息肉，腸腔變窄五診斷和鑒別診斷：1.青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核2.腹瀉、腹痛、右下腹壓痛、腹部腫塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱盜汗3.X線鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄、腸段縮短變形4.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性四實(shí)驗(yàn)室檢查58六治療：〔一〕休息與營養(yǎng)〔二〕抗結(jié)核化療〔三〕對癥治療〔四〕手術(shù)治療：適應(yīng)證：a完全性腸梗阻；b急性腸穿孔或慢性腸穿孔瘺管經(jīng)內(nèi)科治療無效而未能閉合c腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能有效止血者d診斷困難需剖腹探查者。六治療：59Crohn病與潰瘍性結(jié)腸炎一．病因和發(fā)病機(jī)制：感染遺傳、免疫精神二．病理：全壁性腸炎，溝槽樣或裂隙樣縱行潰瘍可深達(dá)肌層，粘膜隆起呈鋪路卵石狀，腸腔狹窄，穿孔引起局部膿腫，形成內(nèi)瘺或外瘺，非干酪性肉芽腫連續(xù)性非節(jié)段分布，多在直腸乙狀結(jié)腸，早期粘膜彌漫性炎癥，病變局限于粘膜層與粘膜下層，反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)炎性息肉，結(jié)腸變形縮短腸腔變窄。三．臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)臨床表現(xiàn)腹痛：右下腹或臍周，痙攣性陣痛伴腸鳴，進(jìn)餐后加重，排便或排氣后緩解；涉及腹膜持續(xù)性腹痛和明顯壓痛；急性穿孔全腹劇痛和腹肌緊張。腹瀉：間歇轉(zhuǎn)為持續(xù)，糞便為糊狀無粘液膿血。腹部腫塊：右下腹、臍周瘺管形成Crohn病與潰瘍性結(jié)腸炎602.全身表現(xiàn)發(fā)熱：間歇低熱或中度熱營養(yǎng)障礙：消瘦、貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏3.腸外表現(xiàn)杵狀指、關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性活動性肝炎腹痛：左下腹或下腹陣痛，疼痛－便意－便后緩解，并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或涉及腹膜有持續(xù)性劇痛腹瀉：黏液血便，多為糊狀，偶有便秘腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐體征：左下腹輕壓痛，重型和爆發(fā)型有明顯壓痛和鼓腸，中毒性結(jié)腸擴(kuò)張和腸穿孔有腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱4.全身病癥中、重型有低至中度發(fā)熱，高熱提示合并癥或急性爆發(fā)型。重癥或病情持續(xù)活動可出現(xiàn)衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡2.全身表現(xiàn)61四.并發(fā)癥1.并發(fā)癥腸梗阻、腹腔內(nèi)膿腫、吸收不良綜合征、偶可并發(fā)急性出血或大量便血，罕見中毒性結(jié)腸擴(kuò)張。2.腸外：膽石癥、尿路結(jié)石、脂肪肝、直腸結(jié)腸癌變、腸大出血、腸穿孔實(shí)驗(yàn)室檢查：貧血、活動期血白細(xì)胞增高、血沉增快，血白蛋白常降低，隱血試驗(yàn)常陽性，中重型血紅蛋白下降，C-反響蛋白增高。五．X線檢查：腸道炎性病變，粘膜皺襞粗亂，縱行性潰瘍或裂溝，鵝卵石征，假息肉，多發(fā)性狹窄，瘺管形成。節(jié)段性分布，跳躍征，線樣征。多發(fā)性淺潰瘍，管壁邊緣毛慥，小龕影。可有炎癥息肉表現(xiàn)為多個小的圓或卵圓形充盈缺損。粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變。結(jié)腸袋消失，腸管變硬、變細(xì)呈鉛管狀。結(jié)腸鏡縱行潰瘍，潰瘍周圍黏膜正常或增生呈鵝卵石樣，腸腔狹窄，炎性息肉，病變腸段間粘膜外觀正常。深部活檢可在固有層發(fā)現(xiàn)非干酪壞死性肉芽腫或大量淋巴細(xì)胞聚集。粘膜粗慥呈顆粒狀，血管模糊，質(zhì)脆易出血，附有膿性分泌物。假息肉形成，結(jié)腸袋變鈍或消失四.并發(fā)癥62六．診斷：青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，X線或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸道炎性病變主要在回腸末端與鄰近結(jié)腸且呈節(jié)段性分布者，具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便、腹痛，伴有不同程度全身病癥者，排除其他疾病根底上具有結(jié)腸鏡檢特征性改變中至少1項(xiàng)及粘膜活檢或具有上述X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項(xiàng)可以診斷。臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)也可診斷。七．治療：1.一般治療：高營養(yǎng)低渣飲食，補(bǔ)充維生素及微量元素。2.對癥治療，感染時給予抗生素。糖皮質(zhì)激素氨基水楊酸制劑免疫抑制劑3.手術(shù)：緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥者六．診斷：青壯年患者有慢性反復(fù)發(fā)作性右下腹痛與腹瀉、腹塊或壓63肝硬化一病因：a病毒性肝炎b酒精中毒c膽汁淤積d循環(huán)障礙e工業(yè)毒物或藥物f代謝障礙g營養(yǎng)障礙h免疫紊亂I原因不明二發(fā)病機(jī)制：a廣泛肝細(xì)胞變性壞死，小葉纖維支架塌陷b不規(guī)那么結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)形成c匯管區(qū)和肝包膜纖維結(jié)締組織增生形成纖維束，纖維間隔，假小葉d肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，血管受壓，門靜脈、肝靜脈、肝動脈交通吻合。三病理：a小結(jié)節(jié)型b大結(jié)節(jié)型c大小結(jié)節(jié)混合型四臨床表現(xiàn)：〔一〕代償期：乏力、食欲減退、腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉〔間歇性〕營養(yǎng)狀態(tài)一般，肝輕度大，質(zhì)結(jié)實(shí)或偏硬，無或有輕度壓痛，脾輕或中度大〔二〕失代償期：1肝功能減退表現(xiàn)：〔1〕全身病癥：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮膚枯槁、面無光澤〔2〕消化道病癥：食欲不振、進(jìn)食后上腹飽脹不適、惡心、嘔吐，對脂肪和蛋白耐受性差〔3〕出血傾向和貧血〔4〕內(nèi)分泌紊亂：a雌激素增多表現(xiàn)肝硬化64b醛固酮和抗利尿激素增多c腎上腺皮質(zhì)功能減損2門靜脈高壓癥：〔1〕脾大〔2〕側(cè)支循環(huán)的建立〔3〕腹水〔三〕肝觸診：五并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂六實(shí)驗(yàn)室檢查：1腹水：漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎那么介于漏出液與滲出液之間2影像學(xué)：七診斷：1診斷依據(jù)：a病毒性肝炎、長期飲酒病史b醛固酮和抗利尿激素增多65b肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)c肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感d肝功能實(shí)驗(yàn)陽性e肝活檢有假小葉形成2鑒別診斷八治療：〔一〕一般治療：1休息2飲食：高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富易消化的食物，肝功顯著損害或有肝性腦病先兆時應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，有腹水應(yīng)少鹽或無鹽3支持治療〔二〕藥物治療：〔三〕腹水治療：1限制鈉水?dāng)z入2利尿劑：螺內(nèi)酯和速尿聯(lián)用，每日體重減輕不超過0.5kg3放腹水加輸注白蛋白4提高血漿膠體滲透壓5腹水濃縮回輸6腹腔-頸靜脈引流b肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)66〔四〕門脈高壓手術(shù)治療〔五〕并發(fā)癥治療原發(fā)性肝癌一病理：1塊狀型：直徑5cm以上，大于10cm稱巨塊2結(jié)節(jié)型：直徑不超過5cm3彌漫型：有米粒至黃豆大小的癌結(jié)節(jié)散布全肝4小癌型：孤立的直徑小于3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm二臨床表現(xiàn)：〔1〕肝區(qū)疼痛〔2〕肝大〔3〕黃疸〔4〕肝硬化征象〔5〕惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：伴癌綜合癥〔自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合癥〕〔6〕轉(zhuǎn)移灶病癥〔四〕門脈高壓手術(shù)治療67三并發(fā)癥：〔1〕肝性腦病〔2〕上消化道出血〔3〕肝癌結(jié)節(jié)破裂出血〔4〕繼發(fā)感染四實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP：排除妊娠和生殖腺腫瘤根底上：大于500ug/L持續(xù)4周；由低濃度逐漸升高不降；在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周肝性腦病。肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為根底、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。亞臨床型：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能實(shí)驗(yàn)和電生理檢測才可作出診斷的一病因：誘因：上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)、感染等三并發(fā)癥：68二發(fā)病機(jī)制：氨中毒學(xué)說GABA/BZ復(fù)合體學(xué)說假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說色氨酸錳的毒性三臨床表現(xiàn)：1前驅(qū)期：輕度性格改變和行為失常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，吐詞不清且較緩慢，可有撲翼樣震顫2昏迷前期：意識錯亂、睡眠障礙、行為失常，定向力和理解力均減退，有明顯神經(jīng)體征〔腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣、Babinski征陽性〕撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)3昏睡期：昏睡和精神錯亂，神經(jīng)體征持續(xù)或加重，仍可引出撲翼樣震顫，肌張力增加，錐體束征常呈陽性，腦電圖有異常波形。4昏迷期：神志完全喪失，淺昏迷直至深昏迷，腦電圖明顯異常四診斷：1嚴(yán)重肝病或廣泛門體側(cè)支循環(huán)2精神紊亂、昏睡或昏迷二發(fā)病機(jī)制：693肝性腦病的誘因4明顯肝功能損害或血氨增高五治療：〔一〕消除誘因：禁用嗎啡及其衍生物、哌替啶及速效巴比妥，減量使用安定、東莨菪堿，非那根、撲爾敏可作鎮(zhèn)靜藥代用。及時控制感染、上消化道出血、防止快速和大量的排鉀利尿及放腹水〔二〕減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收：1飲食：開場數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，熱量和足量維生素，碳水化合物為主，少用脂肪2灌腸和導(dǎo)瀉3抑制細(xì)菌生長〔三〕促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝去除，糾正氨基酸代謝的紊亂降氨藥物、支鏈氨基酸、GABA/BZ復(fù)合受體拮抗藥〔四〕肝移植〔五〕對癥治療1糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2保護(hù)腦細(xì)胞功能3保持呼吸道通暢4防治腦水腫3肝性腦病的誘因70急性胰腺炎一病因和發(fā)病機(jī)制：膽道疾病、胰管阻塞、大量飲酒和暴飲暴食、手術(shù)與創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝障礙、感染、藥物〔噻嗪類、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素、磺胺類〕二病理：水腫型出血壞死型三臨床表現(xiàn)：病癥：1腹痛：鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，向腰背部呈帶狀放射，水腫型3～5天即緩解，出血壞死型開展較快可引起全腹痛。2惡心、嘔吐及腹脹3發(fā)熱：中度以上，3～5天4低血壓或休克5水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：嘔吐頻繁出現(xiàn)代謝性堿中毒，重癥有脫水與代謝性酸中毒，伴低鉀、低鈣6其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性腦病體征：水腫型：上腹壓痛，與主訴腹痛程度不相符，腹脹與腸鳴音減少出血壞死型：急性腹膜炎體征，腹水征，Grey-Turner征，Cullen征急性胰腺炎71四并發(fā)癥：1局部：膿腫、假性囊腫2全身：消化道出血，敗血癥及真菌感染3多器官功能衰竭4慢性胰腺炎和高血糖五實(shí)驗(yàn)室檢查：1淀粉酶測定：血：6～12小時升高，48小時后下降，持續(xù)3～5天尿：12～14小時升高，持續(xù)1～2周2空腹血糖>10mmol/L反響胰腺壞死，3血鈣<1.5mmol/L提示預(yù)后不良，暫時性低鈣血癥〔<2.0mmol/L〕常見于重癥急性胰腺炎4低氧血癥需注意ARDS六診斷：四并發(fā)癥：72擬診出血壞死型：a全腹劇痛及出現(xiàn)腹肌強(qiáng)直、腹膜刺激征b煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀c消化道大量出血d低氧血癥eGrey-Turner征、Cullen征f腸鳴音顯著降低、腸脹氣等麻痹性腸梗阻g腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶活性的腹水h血鈣降至2mmol/l以下I與病情不相適應(yīng)的血尿淀粉酶突然下降JWBC>18*109/L，血糖>11.2mmol/L〔無糖尿病史〕七鑒別診斷：1消化性潰瘍急性穿孔2膽石癥和急性膽囊炎3急性腸梗阻4心肌梗死擬診出血壞死型：73八內(nèi)科治療：〔1〕監(jiān)護(hù)：生命征，腹部檢查，WBC，淀粉酶，電解質(zhì)與血?dú)狻?〕維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量〔3〕解痙鎮(zhèn)痛〔4〕減少胰腺外分泌〔5〕抗菌藥物〔6〕抑制胰酶活性〔7〕腹腔灌洗〔8〕處理多臟器功能衰竭八內(nèi)科治療：74胰腺癌一臨床表現(xiàn)：病癥：1.腹痛：中上腹深部；持續(xù)性進(jìn)展性加劇的鈍痛或鉆痛，陣發(fā)性絞痛；仰臥時加劇；常有持續(xù)腰背部劇痛。2.體重減輕3.黃疸4.其它病癥：食欲不振、消化不良、惡心、嘔吐、腹脹、脂肪瀉、上消化道出血、持續(xù)或間歇性低熱、胰源性糖尿病體征：消瘦、上腹壓痛、黃疸、腫塊、腹水結(jié)核性腹膜炎胰腺癌75一病理：滲出型，粘連型，干酪型。二臨床表現(xiàn)：1.全身病癥：結(jié)核毒血癥、2.腹痛：臍周、下腹，隱痛或鈍痛，急腹癥3.腹部觸診：腹壁柔韌感4.腹水5.腹部腫塊：粘連型或干酪型多見，常位于臍周6.其它：腹瀉常見，肝大并發(fā)癥：腸梗阻〔粘連型〕，腸瘺〔干酪型〕三實(shí)驗(yàn)室檢查：1.輕中度貧血，血沉增快，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性2.腹水：草黃色滲出液、淋巴細(xì)胞為主四診斷：1.青壯年，有結(jié)核病史，伴有其他器官結(jié)核病證據(jù)2.長期發(fā)熱原因不明，伴有腹脹、腹痛、腹水和腹部包塊和腹壁柔韌感3.腹腔穿刺：腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主，普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性4.鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連5.PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性一病理：76上消化道出血一病因：1.上消化道疾病2.門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病3.胃腸道臨近器官或組織的疾病4.全身性疾病二臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑便2.失血性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心悸、乏力，突然起立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低休克：煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促，血壓下降，心率加快3.血象變化：正細(xì)胞正色素性貧血，上消化道大出血后2～5小時，白細(xì)胞可升達(dá)〔10～20〕×109/L4.發(fā)熱5.氮質(zhì)血癥：血尿素氮持續(xù)升高超過3～4天者，假設(shè)出血前血容量已根本糾正而尿量仍少，那么考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變根底而發(fā)生腎功能衰竭上消化道出血77三診斷：〔一〕診斷確實(shí)立：1.早期識別2.排除消化道以外的出血因素：〔1〕呼吸道〔2〕口鼻咽喉部〔3〕進(jìn)食引起的黑便〔二〕出血量的估計：>5~10ml隱血試驗(yàn)陽性50～100ml出現(xiàn)黑便胃內(nèi)儲積血量250～300ml引起嘔血一次出血量<400ml不引起全身病癥>400~500ml出現(xiàn)全身病癥短期>1000ml出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭血容量明顯缺乏：平臥位改為坐位時出現(xiàn)血壓下降〔下降幅度>15～20mmHg〕，心率加快〔上升幅度>10次/分〕三診斷：78〔三〕出血是否停頓的判斷：考慮繼續(xù)出血：1.反復(fù)嘔血，黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，嘔血變?yōu)榘导t色，黑便變?yōu)榘导t色，伴有腸鳴音亢進(jìn)2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化，經(jīng)快速補(bǔ)液輸血中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降3.血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高4.補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高〔四〕出血的病因診斷：1.臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查2.胃鏡檢查3.鋇餐檢查四治療：1.一般急救措施：臥位休息，呼吸道通暢，監(jiān)測生命體征2.積極補(bǔ)充血容量：緊急輸血指征：a改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快b失血性休克c血紅蛋白低于70g/L或血細(xì)胞比容低于25％3.止血措施〔三〕出血是否停頓的判斷：79消化系統(tǒng)考試復(fù)習(xí)要點(diǎn)胃、十二指腸疾病1慢性胃炎的發(fā)病與幽門螺桿菌感染有關(guān)

血清壁細(xì)胞抗體陽性多見于慢性萎縮性胃體胃炎2慢性A型胃炎的治療惡性貧血性，注射維生素B123診斷慢性胃炎最可靠的依據(jù)是胃鏡檢查及胃粘膜活檢慢性胃竇炎發(fā)病的病因最重要的是幽門螺桿菌感染4慢性胃炎活動期判定根據(jù)是胃粘膜中性粒細(xì)胞增多5慢性淺表萎縮性胃炎患者纖維胃鏡檢查示胃粘膜有散在小片狀充血呈紅白相間的花斑狀，伴有小片狀糜爛，點(diǎn)狀出血，局部胃粘膜呈紅白相間，以白為主6見于萎縮性胃炎和老年人的粘膜變化為假幽門腺化生7慢性A型胃炎的診斷依據(jù)是血清抗壁細(xì)胞抗體陽性慢性胃炎，有膽汁反流，治療上最好用胃復(fù)安8不宜用于慢性胃炎治療的藥物是腎上腺糖皮質(zhì)激素慢性胃炎常見的病癥和體征是上腹飽脹不適，食后加重9慢性胃體炎的主要表現(xiàn)為血清抗壁細(xì)胞抗體陽性血清促胃液素增高伴胃酸增多，見于促胃液素瘤消化系統(tǒng)考試復(fù)習(xí)要點(diǎn)胃、十二指腸疾病8010HP相關(guān)性胃炎需選用膠體次枸櫞酸鉍

慢性胃炎經(jīng)檢查HP陽性需選用質(zhì)子泵抑制劑11HP相關(guān)性胃炎推崇的治療方法三種藥物聯(lián)合治療

慢性胃炎HP陽性推崇的治療是鉍劑+兩種抗生素12急性胃炎的急診胃鏡檢查應(yīng)在上消化道出血后1～2天內(nèi)進(jìn)展13胃及十二指腸疾病以出血為主要表現(xiàn)者，其原因鑒別主要依靠急診胃鏡檢查14消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制中，所謂損傷因素主要是指胃酸.胃蛋白酶的消化作用在消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制中最重要的因素是胃酸15十二指腸球潰瘍消化性潰瘍在病理上組織損害深達(dá)粘膜肌層胃潰瘍的好發(fā)部位是小彎胃角附近

胃蛋白酶在以下何種條件下才具有活性pH3以下16消化性潰瘍的主要病癥是上腹疼痛

消化性潰瘍所引起的疼痛，以節(jié)律性疼痛最具特征性17空腹疼常見于十二指腸球潰瘍

胃潰瘍節(jié)律性疼痛的特點(diǎn)是餐后1/2～1小時出現(xiàn)疼痛10HP相關(guān)性胃炎需選用膠體次枸櫞酸鉍

慢性胃炎經(jīng)檢8118胃潰瘍的特點(diǎn)是X線鋇餐見凸出于胃輪廓之外的龕影19治療消化性潰瘍療效最好的抑酸藥是洛賽克

法莫替丁H2-受體拮抗劑的作用強(qiáng)而持久且副作用少20鋇餐透視見龕影對診斷消化性潰瘍意義最大

預(yù)防十二指腸球部潰瘍復(fù)發(fā)最重要的是消滅HP21診斷胃惡性潰瘍最有價值的是胃鏡見潰瘍形狀不規(guī)那么，底凸凹不平22西米替丁藥物抑酸效果最正確

易發(fā)生幽門梗阻的潰瘍是幽門管潰瘍23消化性潰瘍的命名是由于潰瘍是由胃酸和胃蛋白酶作用形成24腹痛頑固而持續(xù)應(yīng)考慮消化性潰瘍發(fā)生后壁慢