醫(yī)院重癥醫(yī)學科質(zhì)量考核標準

醫(yī)院重癥醫(yī)學科質(zhì)量考核標準（100分）考核項目考核標準考核方法分值扣分標準一、科室設置基本要求。1、重癥醫(yī)學科布局合理，病房配置設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本設備要求。信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞。2、重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。3、有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)。4、信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能5、醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比＞0．8∶1，護士人數(shù)與床位數(shù)之比達到2．5～3∶1。6、保持適宜的床位使用率，每天至少應保留l張空床以備應急使用。7、重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。1、現(xiàn)場查看基本設置.有效床位.預留床位.設施配備備用完好2、設備保養(yǎng).維護.校驗.使用記錄本設備有使用說明，及時設置設備報警數(shù)值（如心電圖報警數(shù)值設置），設備備用完好3、查看科室人員配備.提示人員配備合理4、查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況20考核要點不達標每項扣2分二、科室技術資格管理1、有醫(yī)護人員資格、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。達到重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求。2、對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。3、醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握重癥醫(yī)學的基本技能要求，具備獨立工作能力。4、護理員、保潔員經(jīng)過相關知識培訓考核后上崗。5、對高風險技術操作實行授權、定期評估和再授權管理。6、有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫(yī)護人員技術能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。1.查看相關制度與程序.醫(yī)護人員準入資格證明2.醫(yī)護人員培訓考核材料.考核合格證書或證明，無考核上崗視為不合格3.保潔員培訓考核材料4.高風險授權資料.定期評估資料.再授權管理資料5.定期考核再培訓.再授權資料6.現(xiàn)場提問或演示重癥醫(yī)學科基本技能要求20考核要點不達標每項扣2分三、危重患者管理1、有重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責2、有重癥醫(yī)學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程。和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程。轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。有符合轉出標準患者及時轉到相應科室的相關規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。3、對入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估。疾病嚴重程度評估率達100%。4、有抗菌藥物使用與管理的相關規(guī)定。抗菌藥物合理使用率≥90%。5、有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6、有對上述制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求。7、科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。8、有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責。9、有多學科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學科與相關學科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供?？圃\療支持。并定期分析總結，制定整改措施，顯示持續(xù)改進10、有落實核心制度的相關規(guī)定與措施1、現(xiàn)場提問相關人員規(guī)章制度、崗位職責、各項技術規(guī)范流程、轉入轉出標準及相關流程、收治范圍、抗生素使用相關管理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行程序、多學科協(xié)作與支持機制、落實核心制度的相關規(guī)定與措施2、數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格3、轉入轉出無推諉現(xiàn)象4、培訓考核資料5、科室定期開展針對性質(zhì)量評價6、查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級查房制度.主治醫(yī)師以上負責診療活動7、查閱病歷要求體現(xiàn)?？浦С?，并能定期分析總結制定整改措施持續(xù)改進201、提問不熟練每人次扣1分2、其他考核要點不達標每項扣2分四、科室質(zhì)控管理1、由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2、有質(zhì)量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3、有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4、質(zhì)量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。5、科室能運用質(zhì)量管理工具進行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效6、有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。。7、落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報的制度。1、查閱管理小組成員.工作計劃.工作記錄相關制度規(guī)范2、管理小組活動記錄，分析總結記錄.要求有數(shù)據(jù)體現(xiàn)3、質(zhì)量管理工具運用情況4、提問相關應急預案5、不良事件無責上報制度落實6、統(tǒng)計情況.并提問相關流程201、考核要求每項不合格扣2分。2、提問回答不合格每項扣1分。五、指標管理有明確的質(zhì)量與安全指標，包括：1、抗菌藥物臨床應用相關指標、抗菌藥物合理使用率≥90%。2、非預期的24/48h重返重癥醫(yī)學科率、3、呼吸機相關性肺炎（ＶＡＰ）的發(fā)生率、4、中心靜脈導管相關性血行性感染率、5、導尿管相關的泌尿系感染率、6、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、7、重癥患者壓瘡發(fā)生率、8、各類導管管路滑脫與再插率、9、人工氣道脫出例數(shù)等10、轉入轉出患者與標準的符合率≥90%11、有落實相關指標的具體措施，并根據(jù)相關指標的分析改進質(zhì)量與安全管理。有持續(xù)改進的具體措施，數(shù)據(jù)資料顯示持續(xù)改進有成效。1、要求有落實各項相關