糖尿病患者的優(yōu)化血壓管理策略課件

2010糖尿病降壓管理新動向

高傳玉河南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科聯(lián)aocy2000@ＡＣＣ會議精粹拜新同降壓達標(biāo)挽救生命2010糖尿病降壓管理新動向1高血壓的認(rèn)知:歷史和過程藥物治療高血壓現(xiàn)狀:匯翠分析糖尿病高血壓管理目標(biāo):指南要求2010糖尿病合并高血壓研究:新動向ACC2010糖尿病降壓管理精萃

拜新同降壓達標(biāo)挽救生命高血壓的認(rèn)知:歷史和過程藥物治療高血壓現(xiàn)狀:2高血壓領(lǐng)域的探索歷程“Hypertensionmaybeanimportantcompensatorymechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit.”高血壓是一項重要的代償性機制，不需要處理（即使我們能夠?qū)Υ诉M行控制）PaulDudleyWhite,1931TextbookofCardiology.認(rèn)識高血壓更多心腦獲益的降壓策略血壓與卒中高血壓領(lǐng)域的探索歷程“Hypertensionmaybe3MacMahonS,RodgersA.JHypertens.1994;12(suppl10):S5-S14.75%腦卒中發(fā)生在血壓未明顯升高患者

Resultsfrom7prospectiveobservationalstudies405,000individuals843strokesApproximatelythreequartersofallstrokesoccurredamongthe95%ofparticipantsclassifiedas"normotensives"BaselineDBPcategory<7070-7980-8990-99100-109>109050,000100,000150,000200,000010015020025050AverageusualDBP7378849198105DBP(mmHg)Normotensives(DBP<95mmHg)Hypertensives(DBP>95mmHg)NumberofindividualsNumberofstrokesMacMahonS,RodgersA.JHyper4降壓治療臨床試驗殘余的心血管危險

SHEP,MRC,Syst-Eur,PROGRESSSHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.MRCWorkingParty.BMJ.1992;304:405-412.

原發(fā)事件的風(fēng)險(%)StaessenJAetal.Lancet.1997;350:757-764.PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1033-1041.降壓治療臨床試驗殘余的心血管危險

SHEP,MRC,Sy5Riskshowniscomparedwiththebaselineriskfora40-year-oldmalenonsmokerwithSBP120mmHg,TCof

185mg/dL(4.8mmol/L),noglucoseintolerance,whoiselectrocardiographicleftventricularhypertrophy(ECG-LVH)negative,andhasaprobabilityofdevelopingCVDof15/1000(or1.5%)in8years.ClusteringofriskfactorsinUSmenaged40to74years.KannelWB.In:GenestJetal,eds.Hypertension:PhysiopathologyandTreatment.888-910.BP(SBP150mmHg)x1.5Lipids(TC260mg/dL[6.7mmol/L])x2.3

x3.5Smokingx1.7x3.9X5.9x2.7SBP、吸煙和TC協(xié)同顯著增加心血管危險高血壓病人危險因素綜合管理Riskshowniscomparedwithth6PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392CCB與ACEI對腦卒中的影響隨機組間收縮壓的差值（mmHg）PROGRESSComSYST-EURNORDIL-5CAPPPPEACEPROGRESSCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-I.1.8-5051015卒中事件ORACEIPART-2LIKPDS39SCATIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL051015ELISACCBNICOLEACTIONNICSVHASPaoloVerdecchia,etal.Hyperte7LIKPDS39PEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-ICAPPPALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTACTIONNICOLEINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBVHASCONVINCEINVEST.1.8-5051015-5051015ELISA冠心病事件OR隨機組間收縮壓的差值（mmHg）ACEICCBSHELLNICSCCB與ACEI對冠心病事件的影響PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392LIKPDS39PEACEPROGRESSPROGRESSC8糖尿病患者降壓治療目標(biāo)明確130/80mmHg糖尿病患者降壓治療目標(biāo)明確130/809思考：降壓達標(biāo)的涵義降壓達標(biāo)僅僅是130/80mmHg嗎？思考：降壓達標(biāo)的涵義降壓達標(biāo)僅僅是130/80mmHg嗎1032121降壓達標(biāo)的內(nèi)涵“標(biāo)”的意義降壓達標(biāo)的要求解讀降壓藥物的標(biāo)準(zhǔn)解讀“降壓達標(biāo)”背后的涵義總體目標(biāo)血壓目標(biāo)有效性標(biāo)準(zhǔn)平穩(wěn)性標(biāo)準(zhǔn)依從性標(biāo)準(zhǔn)32121降壓達標(biāo)的內(nèi)涵降壓達標(biāo)的要求解讀“降壓達標(biāo)”背后11降壓的目標(biāo)總體目標(biāo)最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險血壓目標(biāo)<130/80mmHg降壓的目標(biāo)總體目標(biāo)最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險血壓12糖尿病患者降壓達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)高品質(zhì)降壓治療藥物的標(biāo)準(zhǔn)

有效性標(biāo)準(zhǔn)控制血壓能力（單藥達標(biāo)率，聯(lián)合達標(biāo)率）降低心腦血管疾病患病與事件風(fēng)險減少靶器官損害（尿蛋白，IMT）安全性標(biāo)準(zhǔn)代謝指標(biāo)與新發(fā)糖尿病交感活性、心率與心梗發(fā)生率其它不良反應(yīng)平穩(wěn)性標(biāo)準(zhǔn)降壓作用24小時持續(xù)平穩(wěn)有效控制血壓波動糖尿病患者降壓達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)高品質(zhì)降壓治療藥物的標(biāo)準(zhǔn)有效性標(biāo)準(zhǔn)13

ACC2010糖尿病降壓管理動向

TopicCoordinator:PaulD.Thompson,MD,FACCTopicCo-Coordinator:ScottD.Solomon,MD,FACCNursePlanner:SuzanneHughes,MSN,RNTopicSponsor:MichaelJ.Barrett,MD,FACCACC2010糖尿病降壓管理動向

TopicCoo14WilliamC.Cushman,MD,FACP,FAHAVeteransAffairsMedicalCenter,Memphis,TNForTheACCORDStudyGroup強化血壓控制對2型糖尿病患者心血管事件的影響：控制糖尿病患者心血管危險行動(ACCORD)血壓試驗WilliamC.Cushman,MD,FACP,15

雙重

2x2

析因設(shè)計強化血糖控制5128標(biāo)準(zhǔn)血糖控制5123血脂血壓安慰劑組貝特組強化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組23712362275327651383137413911370119311781184117810,2514733*5518*假定標(biāo)準(zhǔn)治療組的事件發(fā)生率為4%/y，隨訪5.6年，則事件發(fā)生率下降20%的檢驗效能為94%雙重2x2析因設(shè)計強化血糖控制5128標(biāo)準(zhǔn)血糖控16第1年后的均值：標(biāo)準(zhǔn)組133.5vs.強化組119.3，Delta值=14.2強化組

標(biāo)準(zhǔn)組

隨機分組后年份

強化治療組

標(biāo)準(zhǔn)治療組

血壓控制情況第1年后的均值：標(biāo)準(zhǔn)組133.5vs.強化組119.317強化治療組事件(%/yr)標(biāo)準(zhǔn)治療組事件(%/yr)HR(95%CI)P值主要終點208(1.87)237(2.09)0.88(0.73-1.06)0.20總死亡150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55心血管死亡60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74非致死性MI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25非致死性卒中34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.96)0.03所有卒中36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01也檢測致死性/非致死性HF(HR=0.94,p=0.67)、致死性冠脈事件、非致死性MI和不穩(wěn)定型心絞痛組成的復(fù)合終點(HR=0.94,p=0.50)，以及主要終點、血運重建和不穩(wěn)定型心絞痛組成的復(fù)合終點(HR=0.95,p=0.40)主要和次要終點強化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組HR(95%CI)P值主要終18主要終點非致死性MI、非致死性卒中或CVD死亡HR=0.8895%CI(0.73-1.06)強化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組隨機分組后年份發(fā)生事件的患者(%)主要終點：強化治療組事件發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)治療組P=0.20主要終點HR=0.88強化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組隨機分組后年19非致死性卒中所有卒中HR=0.6395%CI(0.41-0.96)HR=0.5995%CI(0.39-0.89)發(fā)生事件的患者(%)發(fā)生事件的患者(%)隨機分組后年份隨機分組后年份強化治療組卒中事件發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)治療組P=0.03P=0.01非致死性卒中所有卒中HR=0.63HR=0.59發(fā)生20ACCORD血壓試驗評估了常規(guī)降壓達標(biāo)（SBP140mmHg）與強化血壓控制（SBP120mmHg）對心血管疾病危險增加的T2DM患者的影響結(jié)果并未提供明確證據(jù)說明，強化血壓控制策略（SBP120mmHg）能夠降低此類患者的主要CVD事件復(fù)合終點的發(fā)生率糖尿病患者血壓仍需嚴(yán)格降至140mmHg,強化降壓的卒中獲益明確！啟示：重新評估T2DM患者的血壓目標(biāo)值A(chǔ)CCORD血壓試驗評估了常規(guī)降壓達標(biāo)（SBP140mmH21RhondaM.Cooper-DeHoff,YanGong,EileenM.Handberg,AnthonyA.Bavry,ScottJ.Denardo,GeorgeL.BakrisandCarlJ.PepineonbehalfoftheINVESTInvestigatorsUniversityofFloridaGainesville,FL對糖尿病合并冠心病患者降壓目標(biāo)的再思考

–國際維拉帕米緩釋劑-群多普利研究(INVEST)的結(jié)果RhondaM.Cooper-DeHoff,YanG22目的在糖尿病合并CAD的患者隊列中確定SBP降低水平對不良CV終點的影響目的在糖尿病合并CAD的患者隊列中確定SBP降低水平23INVEST試驗設(shè)計JAMA.2003:290:2805-2816對22,576例CAD合并高血壓患者的國際研究隨機分入多藥治療策略組維拉帕米緩釋劑+群多普利+HCTZ組阿替洛爾+HCTZ+群多普利組所有糖尿病患者均推薦使用群多普利主要終點：首次發(fā)生全因死亡、非致死性MI或非致死性卒中次要終點：全因死亡、非致死性MI、非致死性卒中、全部MI或全部卒中主要結(jié)果：各策略組發(fā)生CV不良終點的危險相當(dāng)INVEST試驗設(shè)計JAMA.2003:290:2805-24方法Patientswithdiabetesatbaselinegroupedaccordingtomeanon-treatmentSBPSep97-Mar03INVESTfollowup–EvaluatedtimetoprimaryandsecondaryoutcomesaccordingtogroupApr03-Nov08Extendedfollowup(USCohort)-NationalDeathIndexsearchtoevaluatelongtermeffectonmortalityTightControl<130mmHgUsualControl≥130-<140mmHgNotControlled≥140mmHgTightControlFurthercategorizedon-treatmentSBPin5mmHgsegmentstoevaluateeffectofverylowSBP根據(jù)治療中的SBP均值將基線糖尿病患者分組嚴(yán)格控制組常規(guī)控制組未控制組97.9-03.303.4-08.11嚴(yán)格控制INVEST研究隨訪—評估各組發(fā)生主要和次要終點的時間

延長隨訪(美國隊列)—檢索全國死亡索引，評估對死亡率的長期影響

對治療中的SBP進一步分類(每相差5mmHg)，評估極低SBP的影響方法Patientswithdiabetesa25結(jié)果：終點事件的發(fā)生率INVEST研究隨訪n=6400嚴(yán)格控制組n=2,255常規(guī)控制組n=1,970未控制組n=2,175P值終點事件數(shù)(事件率%)主要終點286(12.7)249(12.6)431(19.8)<0.0001非致死性MI29(1.3)33(1.7)67(3.1)0.008非致死性卒中22(1.0)26(1.3)52(2.4)0.001全部MI108(4.8)100(5.0)185(8.5)<0.0001全部卒中34(1.5)33(1.7)70(3.2)0.0001全因死亡248(11.0)201(10.2)334(15.4)<0.0001延長隨訪n=4370嚴(yán)格控制組n=1,389常規(guī)控制組

n=1,423未控制組n=1,558P值終點事件數(shù)(事件發(fā)生率%)全因死亡270(19.4)259(18.2)370(23.7)0.01結(jié)果：終點事件的發(fā)生率INVEST研究隨訪嚴(yán)格控制組常規(guī)26

結(jié)果：研究期間的終點事件非致死性MI嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，對數(shù)秩檢驗，P=0.49非致死性卒中嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，對數(shù)秩檢驗，P=0.38未控制組

嚴(yán)格控制組

常規(guī)控制組未控制組

嚴(yán)格控制組

常規(guī)控制組主要終點全因死亡總的對數(shù)秩檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，對數(shù)秩檢驗，P=0.19總的對數(shù)秩檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，對數(shù)秩檢驗，P=0.035事件發(fā)生的時間(年)事件發(fā)生的時間(年)累計事件發(fā)生率%累計死亡率%結(jié)果：研究期間的終點事件非致死性MI嚴(yán)格控制組v27024681012結(jié)果：終點事件–美國隊列校正的HR1.15,95%CI1.01-1.32,P=0.036全因死亡-美國糖尿病患者(n=5077)，包括延長隨訪總的log-rank檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，log-rank檢驗，P=0.058延長隨訪事件發(fā)生的時間(年)總的log-rank檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，log-rank檢驗，P=0.058總的log-rank檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，log-rank檢驗，P=0.058事件發(fā)生的時間(年)總的log-rank檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，log-rank檢驗，P=0.058事件發(fā)生的時間(年)累計死亡率%總的log-rank檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，log-rank檢驗，P=0.058事件發(fā)生的時間(年)未控制組

嚴(yán)格控制組

常規(guī)控制組總的對數(shù)秩檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，對數(shù)秩檢驗，P=0.058Cox回歸模型中的其他重要變量年齡、種族、PAD、MI、CHF、腎功能損害、高膽固醇血癥、吸煙史、血運重建、TIA/卒中024681012結(jié)果：終點事件–美國隊列校正的HR128總結(jié)SBP未控制(≥140mmHg)的糖尿病伴CAD患者的預(yù)后最差，再次證明降壓需嚴(yán)格達標(biāo)！與嚴(yán)格控制SBP(≥130-<140

mmHg)相比，過渡強化控制SBP(<130mmHg)并不能改善CV預(yù)后SBP<115

mmHg與死亡危險增加相關(guān)同時也證明對伴有CAD的患者，治療窗很窄，在130~140mmHg,獲益最大！總結(jié)SBP未控制(≥140mmHg)的糖尿病伴CA29纈沙坦數(shù)據(jù)中位數(shù)隨訪生存狀態(tài)6.5年糖尿病發(fā)病率5.0年纈沙坦數(shù)據(jù)中位數(shù)隨訪3031Genuthetal.,fortheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare2003;26:3160–7.1Tuomilehtoetal.NEnglJMed2001;344:1343–50;2TheDREAMTrialInvestigators.Lancet2006;;368:1096–105;3Knowleretal.NEnglJMed2002;346:393–403;4Chiasson.Lancet2002;359:2072–7;5NathanDMetal.DiabetesCare2007;30(3):753-9糖尿病

IGT7.8mmol/L11.1mmol/L5.6mmol/L6.9mmol/L糖負(fù)荷后2小時血漿葡萄糖濃度空腹血漿葡萄糖濃度*定義為伴有IFG和/或IGT患者IFG:空腹血糖異常IGT:i糖耐量異常

美國糖尿病協(xié)會(ADA)標(biāo)準(zhǔn)正常血糖IFGIGT是糖調(diào)節(jié)正常發(fā)展為到糖尿病的過渡期

是預(yù)防糖尿病發(fā)生的重要干預(yù)時點試驗安慰劑對照組進展到糖尿病的百分比(%)芬蘭DPS研究123*DREAM研究225美國DPP研究329STOP-NIDDM研究442*4年后

這些研究的主要終點均為2型糖尿病的預(yù)防DREAM=(DiabetesREductionAssessmentwithramiprilandrosiglitazoneMedication;

STOP-NIDDM=StudyTOPreventNon-Insulin-DependentDiabetesMellitus;IFG=空腹血糖異常;IGT=i糖耐量異常20–40%的糖調(diào)節(jié)異?；颊咴?-4年內(nèi)進展為糖尿病31Genuthetal.,fortheExper31纈沙坦/那格列奈(n=2316)那格列奈/安慰劑(n=2329)纈沙坦/安慰劑(n=2315)安慰劑/安慰劑(n=2346)NAVIGATOR2×2析因設(shè)計所有受試者參與到生活方式改良計劃中餐前服用那格列奈60mg每日3次纈沙坦160mg每日1次那格列奈對比纈沙坦對比纈沙坦/那格列奈那格列奈/安慰劑纈沙坦/安慰劑安慰劑/安慰劑32主要終點糖尿病發(fā)病率FPG≥126mg/dL(≥7.0mmol/L)和/或餐后2小時PG≥200mg/dL(≥11.1mmol/L),12周內(nèi)確認(rèn)OGTT主要心血管事件心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰引起的住院其他心血管事件心血管死亡，非致死性心梗，非致死性卒中，心衰引起的住院，動脈血管重建，或不穩(wěn)定性心絞痛主要終點糖尿病發(fā)病率33風(fēng)險比風(fēng)險比隨機化后隨訪時間（年）隨機化后隨訪時間（年）擴展心血管事件核心心血管事件McMurrayJJetal,NEnglJMed,2010心血管事件安慰劑 693事件(14.8%)纈沙坦 672事件(14.5%)安慰劑 377事件(8.1%)纈沙坦 375事件(8.1%)風(fēng)險比風(fēng)險比隨機化后隨訪時間（年）隨機化后隨訪時間（年）擴展34全因死亡心血管死亡全因死亡和心血管死亡隨機化后隨訪時間（年）瀕臨風(fēng)險數(shù)字纈沙坦安慰劑McMurrayJJetal,NEnglJMed,2010心血管死亡和總死亡率安慰劑 327事件(7.0%)纈沙坦 295事件(6.4%)安慰劑116事件(2.5%)纈沙坦 128事件(2.8%)全因死亡心血管死亡全因死亡和心血管死亡隨機化后隨訪時間（年）35McMurrayJJetal,NEnglJMed,2010糖尿病發(fā)病率安慰劑 1722事件(36.8%)纈沙坦 1532事件(33.1%)風(fēng)險比隨機化后隨訪時間（年）糖尿病發(fā)病率瀕臨風(fēng)險數(shù)字纈沙坦安慰劑McMurrayJJetal,NEnglJMe36纈沙坦結(jié)論在糖耐量異常和患心血管疾病或有危險因素，用纈沙坦治療同時進行生活方式改良的人群中糖尿病發(fā)病率相對降低14%（絕對3.8%）（中位數(shù)隨訪5年）纈沙坦未降低主要終點心血管事件，未能減少心血管死亡和總死亡率纈沙坦結(jié)論在糖耐量異常和患心血管疾病或有危險因素，用纈沙坦治37逆轉(zhuǎn)了由危險因素發(fā)展為疾病的過程危險因素動脈粥樣硬化預(yù)防逆轉(zhuǎn):合適目標(biāo)綜合管理延緩無癥狀靶器官損傷靶器官損傷癥狀死亡CKDESRD新的風(fēng)險因素及時阻斷、延緩病情進展血壓血糖長期堅持逆轉(zhuǎn)了由危險因素發(fā)展為疾病的過程危險因素動脈粥樣硬化預(yù)防逆轉(zhuǎn)38Thankyou!Thankyou!392010糖尿病降壓管理新動向

高傳玉河南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科聯(lián)aocy2000@ＡＣＣ會議精粹拜新同降壓達標(biāo)挽救生命2010糖尿病降壓管理新動向40高血壓的認(rèn)知:歷史和過程藥物治療高血壓現(xiàn)狀:匯翠分析糖尿病高血壓管理目標(biāo):指南要求2010糖尿病合并高血壓研究:新動向ACC2010糖尿病降壓管理精萃

拜新同降壓達標(biāo)挽救生命高血壓的認(rèn)知:歷史和過程藥物治療高血壓現(xiàn)狀:41高血壓領(lǐng)域的探索歷程“Hypertensionmaybeanimportantcompensatorymechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit.”高血壓是一項重要的代償性機制，不需要處理（即使我們能夠?qū)Υ诉M行控制）PaulDudleyWhite,1931TextbookofCardiology.認(rèn)識高血壓更多心腦獲益的降壓策略血壓與卒中高血壓領(lǐng)域的探索歷程“Hypertensionmaybe42MacMahonS,RodgersA.JHypertens.1994;12(suppl10):S5-S14.75%腦卒中發(fā)生在血壓未明顯升高患者

Resultsfrom7prospectiveobservationalstudies405,000individuals843strokesApproximatelythreequartersofallstrokesoccurredamongthe95%ofparticipantsclassifiedas"normotensives"BaselineDBPcategory<7070-7980-8990-99100-109>109050,000100,000150,000200,000010015020025050AverageusualDBP7378849198105DBP(mmHg)Normotensives(DBP<95mmHg)Hypertensives(DBP>95mmHg)NumberofindividualsNumberofstrokesMacMahonS,RodgersA.JHyper43降壓治療臨床試驗殘余的心血管危險

SHEP,MRC,Syst-Eur,PROGRESSSHEPCooperativeResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.MRCWorkingParty.BMJ.1992;304:405-412.

原發(fā)事件的風(fēng)險(%)StaessenJAetal.Lancet.1997;350:757-764.PROGRESSCollaborativeGroup.Lancet.2001;358:1033-1041.降壓治療臨床試驗殘余的心血管危險

SHEP,MRC,Sy44Riskshowniscomparedwiththebaselineriskfora40-year-oldmalenonsmokerwithSBP120mmHg,TCof

185mg/dL(4.8mmol/L),noglucoseintolerance,whoiselectrocardiographicleftventricularhypertrophy(ECG-LVH)negative,andhasaprobabilityofdevelopingCVDof15/1000(or1.5%)in8years.ClusteringofriskfactorsinUSmenaged40to74years.KannelWB.In:GenestJetal,eds.Hypertension:PhysiopathologyandTreatment.888-910.BP(SBP150mmHg)x1.5Lipids(TC260mg/dL[6.7mmol/L])x2.3

x3.5Smokingx1.7x3.9X5.9x2.7SBP、吸煙和TC協(xié)同顯著增加心血管危險高血壓病人危險因素綜合管理Riskshowniscomparedwithth45PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392CCB與ACEI對腦卒中的影響隨機組間收縮壓的差值（mmHg）PROGRESSComSYST-EURNORDIL-5CAPPPPEACEPROGRESSCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-I.1.8-5051015卒中事件ORACEIPART-2LIKPDS39SCATIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL051015ELISACCBNICOLEACTIONNICSVHASPaoloVerdecchia,etal.Hyperte46LIKPDS39PEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-ICAPPPALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTACTIONNICOLEINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBVHASCONVINCEINVEST.1.8-5051015-5051015ELISA冠心病事件OR隨機組間收縮壓的差值（mmHg）ACEICCBSHELLNICSCCB與ACEI對冠心病事件的影響PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392LIKPDS39PEACEPROGRESSPROGRESSC47糖尿病患者降壓治療目標(biāo)明確130/80mmHg糖尿病患者降壓治療目標(biāo)明確130/8048思考：降壓達標(biāo)的涵義降壓達標(biāo)僅僅是130/80mmHg嗎？思考：降壓達標(biāo)的涵義降壓達標(biāo)僅僅是130/80mmHg嗎4932121降壓達標(biāo)的內(nèi)涵“標(biāo)”的意義降壓達標(biāo)的要求解讀降壓藥物的標(biāo)準(zhǔn)解讀“降壓達標(biāo)”背后的涵義總體目標(biāo)血壓目標(biāo)有效性標(biāo)準(zhǔn)平穩(wěn)性標(biāo)準(zhǔn)依從性標(biāo)準(zhǔn)32121降壓達標(biāo)的內(nèi)涵降壓達標(biāo)的要求解讀“降壓達標(biāo)”背后50降壓的目標(biāo)總體目標(biāo)最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險血壓目標(biāo)<130/80mmHg降壓的目標(biāo)總體目標(biāo)最大程度地降低長期心血管疾病的總體風(fēng)險血壓51糖尿病患者降壓達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)高品質(zhì)降壓治療藥物的標(biāo)準(zhǔn)

有效性標(biāo)準(zhǔn)控制血壓能力（單藥達標(biāo)率，聯(lián)合達標(biāo)率）降低心腦血管疾病患病與事件風(fēng)險減少靶器官損害（尿蛋白，IMT）安全性標(biāo)準(zhǔn)代謝指標(biāo)與新發(fā)糖尿病交感活性、心率與心梗發(fā)生率其它不良反應(yīng)平穩(wěn)性標(biāo)準(zhǔn)降壓作用24小時持續(xù)平穩(wěn)有效控制血壓波動糖尿病患者降壓達標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)高品質(zhì)降壓治療藥物的標(biāo)準(zhǔn)有效性標(biāo)準(zhǔn)52

ACC2010糖尿病降壓管理動向

TopicCoordinator:PaulD.Thompson,MD,FACCTopicCo-Coordinator:ScottD.Solomon,MD,FACCNursePlanner:SuzanneHughes,MSN,RNTopicSponsor:MichaelJ.Barrett,MD,FACCACC2010糖尿病降壓管理動向

TopicCoo53WilliamC.Cushman,MD,FACP,FAHAVeteransAffairsMedicalCenter,Memphis,TNForTheACCORDStudyGroup強化血壓控制對2型糖尿病患者心血管事件的影響：控制糖尿病患者心血管危險行動(ACCORD)血壓試驗WilliamC.Cushman,MD,FACP,54

雙重

2x2

析因設(shè)計強化血糖控制5128標(biāo)準(zhǔn)血糖控制5123血脂血壓安慰劑組貝特組強化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組23712362275327651383137413911370119311781184117810,2514733*5518*假定標(biāo)準(zhǔn)治療組的事件發(fā)生率為4%/y，隨訪5.6年，則事件發(fā)生率下降20%的檢驗效能為94%雙重2x2析因設(shè)計強化血糖控制5128標(biāo)準(zhǔn)血糖控55第1年后的均值：標(biāo)準(zhǔn)組133.5vs.強化組119.3，Delta值=14.2強化組

標(biāo)準(zhǔn)組

隨機分組后年份

強化治療組

標(biāo)準(zhǔn)治療組

血壓控制情況第1年后的均值：標(biāo)準(zhǔn)組133.5vs.強化組119.356強化治療組事件(%/yr)標(biāo)準(zhǔn)治療組事件(%/yr)HR(95%CI)P值主要終點208(1.87)237(2.09)0.88(0.73-1.06)0.20總死亡150(1.28)144(1.19)1.07(0.85-1.35)0.55心血管死亡60(0.52)58(0.49)1.06(0.74-1.52)0.74非致死性MI126(1.13)146(1.28)0.87(0.68-1.10)0.25非致死性卒中34(0.30)55(0.47)0.63(0.41-0.96)0.03所有卒中36(0.32)62(0.53)0.59(0.39-0.89)0.01也檢測致死性/非致死性HF(HR=0.94,p=0.67)、致死性冠脈事件、非致死性MI和不穩(wěn)定型心絞痛組成的復(fù)合終點(HR=0.94,p=0.50)，以及主要終點、血運重建和不穩(wěn)定型心絞痛組成的復(fù)合終點(HR=0.95,p=0.40)主要和次要終點強化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組HR(95%CI)P值主要終57主要終點非致死性MI、非致死性卒中或CVD死亡HR=0.8895%CI(0.73-1.06)強化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組隨機分組后年份發(fā)生事件的患者(%)主要終點：強化治療組事件發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)治療組P=0.20主要終點HR=0.88強化治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組隨機分組后年58非致死性卒中所有卒中HR=0.6395%CI(0.41-0.96)HR=0.5995%CI(0.39-0.89)發(fā)生事件的患者(%)發(fā)生事件的患者(%)隨機分組后年份隨機分組后年份強化治療組卒中事件發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)治療組P=0.03P=0.01非致死性卒中所有卒中HR=0.63HR=0.59發(fā)生59ACCORD血壓試驗評估了常規(guī)降壓達標(biāo)（SBP140mmHg）與強化血壓控制（SBP120mmHg）對心血管疾病危險增加的T2DM患者的影響結(jié)果并未提供明確證據(jù)說明，強化血壓控制策略（SBP120mmHg）能夠降低此類患者的主要CVD事件復(fù)合終點的發(fā)生率糖尿病患者血壓仍需嚴(yán)格降至140mmHg,強化降壓的卒中獲益明確！啟示：重新評估T2DM患者的血壓目標(biāo)值A(chǔ)CCORD血壓試驗評估了常規(guī)降壓達標(biāo)（SBP140mmH60RhondaM.Cooper-DeHoff,YanGong,EileenM.Handberg,AnthonyA.Bavry,ScottJ.Denardo,GeorgeL.BakrisandCarlJ.PepineonbehalfoftheINVESTInvestigatorsUniversityofFloridaGainesville,FL對糖尿病合并冠心病患者降壓目標(biāo)的再思考

–國際維拉帕米緩釋劑-群多普利研究(INVEST)的結(jié)果RhondaM.Cooper-DeHoff,YanG61目的在糖尿病合并CAD的患者隊列中確定SBP降低水平對不良CV終點的影響目的在糖尿病合并CAD的患者隊列中確定SBP降低水平62INVEST試驗設(shè)計JAMA.2003:290:2805-2816對22,576例CAD合并高血壓患者的國際研究隨機分入多藥治療策略組維拉帕米緩釋劑+群多普利+HCTZ組阿替洛爾+HCTZ+群多普利組所有糖尿病患者均推薦使用群多普利主要終點：首次發(fā)生全因死亡、非致死性MI或非致死性卒中次要終點：全因死亡、非致死性MI、非致死性卒中、全部MI或全部卒中主要結(jié)果：各策略組發(fā)生CV不良終點的危險相當(dāng)INVEST試驗設(shè)計JAMA.2003:290:2805-63方法Patientswithdiabetesatbaselinegroupedaccordingtomeanon-treatmentSBPSep97-Mar03INVESTfollowup–EvaluatedtimetoprimaryandsecondaryoutcomesaccordingtogroupApr03-Nov08Extendedfollowup(USCohort)-NationalDeathIndexsearchtoevaluatelongtermeffectonmortalityTightControl<130mmHgUsualControl≥130-<140mmHgNotControlled≥140mmHgTightControlFurthercategorizedon-treatmentSBPin5mmHgsegmentstoevaluateeffectofverylowSBP根據(jù)治療中的SBP均值將基線糖尿病患者分組嚴(yán)格控制組常規(guī)控制組未控制組97.9-03.303.4-08.11嚴(yán)格控制INVEST研究隨訪—評估各組發(fā)生主要和次要終點的時間

延長隨訪(美國隊列)—檢索全國死亡索引，評估對死亡率的長期影響

對治療中的SBP進一步分類(每相差5mmHg)，評估極低SBP的影響方法Patientswithdiabetesa64結(jié)果：終點事件的發(fā)生率INVEST研究隨訪n=6400嚴(yán)格控制組n=2,255常規(guī)控制組n=1,970未控制組n=2,175P值終點事件數(shù)(事件率%)主要終點286(12.7)249(12.6)431(19.8)<0.0001非致死性MI29(1.3)33(1.7)67(3.1)0.008非致死性卒中22(1.0)26(1.3)52(2.4)0.001全部MI108(4.8)100(5.0)185(8.5)<0.0001全部卒中34(1.5)33(1.7)70(3.2)0.0001全因死亡248(11.0)201(10.2)334(15.4)<0.0001延長隨訪n=4370嚴(yán)格控制組n=1,389常規(guī)控制組

n=1,423未控制組n=1,558P值終點事件數(shù)(事件發(fā)生率%)全因死亡270(19.4)259(18.2)370(23.7)0.01結(jié)果：終點事件的發(fā)生率INVEST研究隨訪嚴(yán)格控制組常規(guī)65

結(jié)果：研究期間的終點事件非致死性MI嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，對數(shù)秩檢驗，P=0.49非致死性卒中嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，對數(shù)秩檢驗，P=0.38未控制組

嚴(yán)格控制組

常規(guī)控制組未控制組

嚴(yán)格控制組

常規(guī)控制組主要終點全因死亡總的對數(shù)秩檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，對數(shù)秩檢驗，P=0.19總的對數(shù)秩檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，對數(shù)秩檢驗，P=0.035事件發(fā)生的時間(年)事件發(fā)生的時間(年)累計事件發(fā)生率%累計死亡率%結(jié)果：研究期間的終點事件非致死性MI嚴(yán)格控制組v66024681012結(jié)果：終點事件–美國隊列校正的HR1.15,95%CI1.01-1.32,P=0.036全因死亡-美國糖尿病患者(n=5077)，包括延長隨訪總的log-rank檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，log-rank檢驗，P=0.058延長隨訪事件發(fā)生的時間(年)總的log-rank檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，log-rank檢驗，P=0.058總的log-rank檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，log-rank檢驗，P=0.058事件發(fā)生的時間(年)總的log-rank檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，log-rank檢驗，P=0.058事件發(fā)生的時間(年)累計死亡率%總的log-rank檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，log-rank檢驗，P=0.058事件發(fā)生的時間(年)未控制組

嚴(yán)格控制組

常規(guī)控制組總的對數(shù)秩檢驗，P<0.0001

嚴(yán)格控制組vs.常規(guī)控制組，對數(shù)秩檢驗，P=0.058Cox回歸模型中的其他重要變量年齡、種族、PAD、MI、CHF、腎功能損害、高膽固醇血癥、吸煙史、血運重建、TIA/卒中024681012結(jié)果：終點事件–美國隊列校正的HR167總結(jié)SBP未控制(≥140mmHg)的糖尿病伴CAD患者的預(yù)后最差，再次證明降壓需嚴(yán)格達標(biāo)！與嚴(yán)格控制SBP(≥130-<140

mmHg)相比，過渡強化控制SBP(<130mmHg)并不能改善CV預(yù)后SBP<115

mmHg與死亡危險增加相關(guān)同時也證明對伴有CAD的患者，治療窗很窄，在130~140mmHg,獲益最大！總結(jié)SBP未控制(≥140mmHg)的糖尿病伴CA68纈沙坦數(shù)據(jù)中位數(shù)隨訪生存狀態(tài)6.5年糖尿病發(fā)病率5.0年纈沙坦數(shù)據(jù)中位數(shù)隨訪6970Genuthetal.,fortheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMell