老年呼吸衰竭和機(jī)械通氣中的一些問(wèn)題課件

老年呼吸衰竭和機(jī)械

通氣中的一些問(wèn)題解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科俞森洋老年呼吸衰竭和機(jī)械

通氣中的一些問(wèn)題解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科1一、老年呼衰和機(jī)械通氣

的發(fā)生率

要準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)老年呼衰的發(fā)病率十分困難，因?yàn)楹羲ナ蔷C合征，不是一種疾病，很多調(diào)查老年人病因的統(tǒng)計(jì)都沒有單獨(dú)列出呼衰。統(tǒng)計(jì)時(shí)被列入各種疾病，非呼吸疾病，如充血性心衰、敗血性休克等。一、老年呼衰和機(jī)械通氣

的發(fā)生率要準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)老年呼2

Swinburne等總結(jié)機(jī)械通氣者1589例，患者平均年齡逐年增加，從約62歲增至約67歲，與人口的年齡增高比例不相配。Krieger報(bào)道：在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），老年患者已達(dá)到50%，其中很多人都因呼吸衰竭需要機(jī)械通氣。Swinburne3

Chelluri等報(bào)道：住入ICU的≥85歲患者中，82%需要機(jī)械通氣；另有報(bào)道：需要延長(zhǎng)機(jī)械通氣（≥10天）的患者中，≥70歲者占29%。老年呼吸衰竭和機(jī)械通氣雖然在臨床上很常見，但專門的研究文章或文獻(xiàn)很少。Chelluri等報(bào)道：住入ICU的≥85歲患者中，4二、老年呼吸衰竭的類型可分為氧合衰竭（Ⅰ型呼衰）和通氣衰竭（Ⅱ型呼衰），老年人的呼吸儲(chǔ)備很小，易發(fā)生“通氣需要”>“通氣能力”的失衡，易發(fā)生Ⅱ型呼衰而需要機(jī)械通氣，。Kreiger報(bào)道269例老年（≥70歲）機(jī)械通氣者中，只有7例是Ⅰ型呼衰；因心源性肺水腫而需要機(jī)械通氣的93例患者（占35%）中，雖然全部需要氧療，但絕大多數(shù)患者機(jī)械通氣的原因是通氣衰竭（Ⅱ型呼衰）。慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性加重：老年人不少見。二、老年呼吸衰竭的類型可分為氧合衰竭（Ⅰ型呼衰）和通氣衰竭（5三、老年呼吸衰竭的病因

EPIDASA研究前瞻性評(píng)價(jià)514例急診科老年ARF患者（平均80歲）的病因：充血性心力衰竭（CHF：43%），肺炎（35%），AECOPD（32%），肺栓塞（PE：18%），是ARF的最主要原因；在65歲以上呼吸衰竭患者中多達(dá)47%的患者有兩種呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因（CHF和社區(qū)獲得性肺炎17%）。三、老年呼吸衰竭的病因EPIDASA研究前瞻性評(píng)價(jià)514例6

表1急性呼吸衰竭的主要原因中樞驅(qū)動(dòng)的降低嗎啡（或其他藥物：鎮(zhèn)靜劑）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。X炎、卒中、創(chuàng)傷）神經(jīng)或神經(jīng)肌肉傳遞的改變脊髓損傷、橫向性脊髓炎、破傷風(fēng)、肌萎縮側(cè)索硬化、脊髓灰質(zhì)炎、Guillain-Barre綜合征、重癥肌無(wú)力、肉毒中毒肌肉異常肌營(yíng)養(yǎng)不良、廢用性萎縮胸壁和胸膜的異常

脊柱前側(cè)凸

胸壁創(chuàng)傷（連枷胸、膈肌破裂）肺和氣道疾病急性哮喘、COPD急性加重、充血性心衰、ARDS、肺炎、結(jié)核、上氣道阻塞、肺癌、肺纖維化、氣胸、胸腔積液、支氣管擴(kuò)張血管疾病

肺栓塞、大咯血其他

嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克、其他休克表1急性7四、老年ARF診斷上的困難老年患者可能對(duì)癥狀陳述不清，而查體所見易與伴隨疾病相混淆，故應(yīng)提高對(duì)呼吸衰竭的警惕，及時(shí)檢查血?dú)?。血?dú)夥治龉倘皇侵匾笜?biāo)，但ARF的基礎(chǔ)病因診斷有時(shí)卻會(huì)遭遇困難。Ray等發(fā)現(xiàn)急診科醫(yī)生對(duì)以下疾病的敏感性（診斷率）：肺炎86%、PE75%、CHF71%。顯示誤診率不低，強(qiáng)調(diào)ARF的病因診斷富有挑戰(zhàn)性。四、老年ARF診斷上的困難老年患者可能對(duì)癥狀陳述不清，而查體8Riquelme等證明，CAP的確診有62%的患者被延遲＞72小時(shí)。CAP患者中只有32%觀察到呼吸困難，咳嗽和發(fā)熱的相關(guān)性。而瞻妄十分常見（45%）。CHF的不典型體征（意識(shí)模糊、小腿腫或喘息）是常見的。PE的診斷更有難度。Riquelme等證明，CAP的確診有62%的患者被延遲＞79研究表明：不恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療是與死亡率的增加相關(guān)的。為了不延誤CHF和PE的診斷，應(yīng)提倡進(jìn)行心臟超聲心動(dòng)圖（EC）、胸部影像學(xué)（胸片和CT）、B型鈉尿肽（B-typenatlriuoeticpeptide，BNP）、炎癥標(biāo)志物如C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）檢查。研究表明：不恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療是與死亡率的增加相關(guān)的。10心臟超聲心動(dòng)圖（EC）EC檢查無(wú)創(chuàng)傷性，可評(píng)價(jià)心臟各房室的大小，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓和左心功能（如射血分?jǐn)?shù)），對(duì)判斷有無(wú)收縮性CHF頗有價(jià)值。舒張性CHF較難由EC來(lái)評(píng)價(jià)，需要進(jìn)行超聲多普勒、心肌組織成像或BNP檢查。心臟超聲心動(dòng)圖（EC）EC檢查無(wú)創(chuàng)傷性，可評(píng)價(jià)心臟各房室的大11B型鈉尿肽（B-typenatlriuoeticpeptide，BNP）的測(cè)定BNP是一種多肽類物質(zhì)，它的合成和分泌主要在心室，刺激其分泌的主要條件是心室負(fù)荷和室壁張力的增加，在心功能紊亂時(shí)BNP測(cè)定具有很高的敏感性和特異性，可以為呼吸困難的鑒別提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。也可監(jiān)測(cè)N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP)。B型鈉尿肽（B-typenatlriuoeticpept12

表2心源性與肺源性呼吸困難的BNP水平組別例數(shù)BNP心源性呼吸困難肺源性呼吸困難正常對(duì)照組515550843.12±432.12△159.34±97.6252.16±16.96注：心源性與肺源性，對(duì)照組比較P＜0.01（謝偉國(guó)等的測(cè)定結(jié)果）表2心源性與肺源性呼吸困難的BNP水平13＊病史、體檢＊

CXR、ABG、EKG＊未明確診斷＊原有的心、肺疾?。鞔_診斷：CHF、CAP、ACS＊懷疑為CHF＊

BNP或＊

NT-proBNP＊

BNP＜100pg/ml＊

100＜BNP＜500＊

BNP＞500pg/ml不可能是CHF呼吸疾?。靠赡苁荂HF多普勒-超聲心動(dòng)圖非?？赡苁荂HFiv硝酸鹽、利尿劑ACE、NIV、多普勒-EC進(jìn)一步檢查：肺CT、PE相關(guān)檢查或肺超聲波檢查＊病史、體檢＊未明確診斷＊明確診斷：CHF、CAP、A14炎癥標(biāo)志物

懷疑CAP時(shí)，應(yīng)查炎癥標(biāo)志物，如C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）的升高有助于細(xì)菌性感染的診斷。PCT似乎比CRP更敏感和特異，并有提示預(yù)后的價(jià)值。有多個(gè)研究提示，在懷疑CAP或AECOPD的中年人群，以PCT作為抗菌治療的指導(dǎo)可減少抗菌藥物的應(yīng)用而無(wú)副作用。然而在高齡老年人，PCT對(duì)感染的敏感性是低的（24%）。炎癥標(biāo)志物懷疑CAP時(shí)，應(yīng)查炎癥標(biāo)志物，如C-反應(yīng)蛋白（C15胸部影像學(xué)的作用對(duì)于原因不明的ARF，開始時(shí)可以先做常規(guī)肺CT（用肺窗看有無(wú)肺炎或CHF），如果不能解釋ARF或懷疑PE，再進(jìn)一步做CT肺血管造影(CTPA)。胸部影像學(xué)的作用對(duì)于原因不明的ARF，開始時(shí)可以先做常規(guī)肺C16五、老年呼吸衰竭特點(diǎn)

發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)不典型；基礎(chǔ)病因多，診斷有時(shí)困難；易發(fā)生Ⅱ型呼衰，需要機(jī)械通氣多；易合并多臟器功能衰竭；死亡率高，反復(fù)發(fā)生率也高。五、老年呼吸衰竭特點(diǎn)發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)不典型；17六、老年呼吸衰竭的機(jī)械通氣老年人的無(wú)創(chuàng)通氣；人工氣道的選擇；呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置要適合老年人的特點(diǎn)；肺保護(hù)和多臟器功能保護(hù)；撤機(jī)問(wèn)題；長(zhǎng)期機(jī)械通氣；六、老年呼吸衰竭的機(jī)械通氣老年人的無(wú)創(chuàng)通氣；18(一）老年人的無(wú)創(chuàng)正壓通氣經(jīng)20多年臨床實(shí)踐和許多循證醫(yī)學(xué)研究，結(jié)果表明可成功應(yīng)用NPPV來(lái)治療的疾病和情況有：AECOPD、心源性肺水腫、撤機(jī)后和肺炎；。老年呼吸衰竭的常見病因，如CHF、AECOPD、肺炎等，多屬于可用NPPV來(lái)治療的疾病。(一）老年人的無(wú)創(chuàng)正壓通氣經(jīng)20多年臨床實(shí)踐和許多循證醫(yī)學(xué)研19以下情況妨礙老年患者應(yīng)用NPPV氣道保護(hù)和氣道廓清能力差，尤其是有大量粘稠氣道分泌物，咳嗽無(wú)力時(shí)。呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)低下或不穩(wěn)定，應(yīng)用NPPV(尤其是應(yīng)用雙水平氣道正壓或壓力支持通氣模式)后出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整甚至呼吸暫停。以下情況妨礙老年患者應(yīng)用NPPV氣道保護(hù)和氣道廓清能力差，尤20

文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)40%~50%本需氣管插管機(jī)械通氣患者應(yīng)用NPPV后可避免氣管插管而取得成功，即使有意識(shí)障礙，甚至昏迷的患者也可試用，因?yàn)椴簧倩颊咴趹?yīng)用NIPPV后0.5~1小時(shí)即意識(shí)改善。文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)40%~50%本需氣管插管機(jī)械21無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的選擇？①急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因是否有利于成功應(yīng)用NPPV，屬推薦應(yīng)用NPPV的較高等級(jí)；②患者是否有NPPV的適應(yīng)證而無(wú)禁忌證；③預(yù)測(cè)NPPV成功或失敗的可能性多大？并結(jié)合本單位的水平和條件；④如果選用NPPV，初始（1~2h）的療效如何?這非常重要。應(yīng)加強(qiáng)NPPV時(shí)的監(jiān)護(hù)。

無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的選擇？①急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因是否有利于22我們的體會(huì)NPPV確可以減少老年呼吸衰竭患者有創(chuàng)性通氣的應(yīng)用頻率和時(shí)間。NPPV期間,操作者應(yīng)密切觀察應(yīng)用后的療效和可能發(fā)生的副作用。如果應(yīng)用NPPV后患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸窘迫沒有緩解或加重，意識(shí)狀況惡化，氣道分泌物多而且不能有效清除等，應(yīng)及時(shí)改用氣管插管和常規(guī)正壓通氣。

我們的體會(huì)NPPV確可以減少老年呼吸衰竭患者有創(chuàng)性通氣的應(yīng)用23（二）人工氣道的選擇氣管插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻？近年來(lái)一些國(guó)家和國(guó)內(nèi)的ICU提倡經(jīng)口插管；氣管切開：早做或晚做？提倡早做氣管切開，引起爭(zhēng)論。（二）人工氣道的選擇氣管插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻？近年來(lái)一些國(guó)家和國(guó)24為什么提倡經(jīng)口插管？經(jīng)鼻插管引起上頜竇炎的發(fā)生率很高：12h后，38%有上頜竇炎的CT證據(jù)，7天后，上頜竇炎的CT改變?cè)黾又?0%。鼻竇炎是膿毒癥（sepsis）的重要來(lái)源。研究還顯示鼻竇炎也增加VAP的發(fā)生率。為什么提倡經(jīng)口插管？經(jīng)鼻插管引起上頜竇炎的發(fā)生率很高：12h25但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有一研究，經(jīng)鼻氣管插管或鼻胃管放置12小時(shí)后，CT發(fā)現(xiàn)38%有鼻竇炎，而經(jīng)口途徑的發(fā)生率為34%。經(jīng)口途徑患者的鼻竇炎發(fā)生率也不低；其中有部分患者可能在插管之前就有鼻竇炎；應(yīng)將影像學(xué)（radiographic）上頜竇炎與感染性上頜竇炎嚴(yán)格區(qū)別開來(lái)。如果以感染性鼻竇炎的發(fā)生率來(lái)計(jì)算，即在兩種不同途徑患者之間沒有差別。感染性鼻竇炎才是VAP的危險(xiǎn)因素。但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有一研究，經(jīng)鼻氣管插管或鼻胃管放置12小26雖然，感染性竇炎和VAP的相關(guān)性是高度可能的，但從鼻竇獲得的細(xì)菌和下呼吸道培養(yǎng)的菌群通常不一致，感染性竇炎和VAP的聯(lián)系是復(fù)雜、多因素的。雖然，感染性竇炎和VAP的相關(guān)性是高度可能的，但從鼻竇獲得的27是否要早做氣管切開？美國(guó)有一統(tǒng)計(jì)，氣管切開率過(guò)去10年已增長(zhǎng)近2倍，這種做法是否合理？理由：與經(jīng)喉插管比較，氣管切開改善患者舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，減少氣道阻力，有利于較快撤機(jī)，從而減少VAP和提高存活率。這些說(shuō)法是否依據(jù)充分？是否要早做氣管切開？美國(guó)有一統(tǒng)計(jì)，氣管切開率過(guò)去10年已增長(zhǎng)282001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP），美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)（ACCP）和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCM）發(fā)表的“撤機(jī)指南”：2007年由歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ESICM）、危重病學(xué)會(huì)（SCCM）、法國(guó)專門術(shù)語(yǔ)重修學(xué)會(huì)（SRLF）等5個(gè)學(xué)會(huì)的專題會(huì)議；都對(duì)氣管切開的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和深入討論，共有15篇研究報(bào)道，其中有8個(gè)研究是隨機(jī)對(duì)照的。

2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP），美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)（A29結(jié)論：至今還沒有一項(xiàng)研究能證明，和經(jīng)鼻氣管插管比較，經(jīng)口氣管插管減少感染性鼻竇炎的發(fā)生率。因此沒有研究證實(shí)一些指南中的推薦：為防止VAP，最好的氣管插管途徑是經(jīng)口。

結(jié)論：至今還沒有一項(xiàng)研究能證明，和經(jīng)鼻氣管插管比較，經(jīng)口氣管302007年ERS-ATS5個(gè)學(xué)會(huì)專題組對(duì)氣管切開最適時(shí)機(jī)沒有做任何推薦；強(qiáng)調(diào)今后需要加強(qiáng)氣管切開最適時(shí)機(jī)的前瞻性隨機(jī)研究。2007年ERS-ATS5個(gè)學(xué)會(huì)專題組對(duì)氣管切開最適時(shí)機(jī)311987年始我們即對(duì)老年患者采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，至今已有20年以上，纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管行機(jī)械通氣者逾1000例，臨床上發(fā)現(xiàn)并診斷鼻竇炎的十分少見。經(jīng)鼻插管后延長(zhǎng)了導(dǎo)管保留時(shí)間。

1987年始我們即對(duì)老年患者采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插32我們總結(jié)110例老年機(jī)械通氣患者，其中經(jīng)鼻氣管插管108例，插管時(shí)間＞21d的有73例（66.4%），插管時(shí)間為60.38±31.96天。臨床上發(fā)現(xiàn)有鼻竇炎表現(xiàn)的僅3人次，占2.8%。

我們總結(jié)110例老年機(jī)械通氣患者，其中經(jīng)鼻氣管插管108例，33我們觀點(diǎn)：經(jīng)鼻插管、2~3周時(shí)評(píng)估，>3~4周行氣管切開。

我們的做法：1.想撤機(jī)和拔管,盡量保留經(jīng)鼻插管(纖支鏡引導(dǎo))；2.不能撤機(jī)或不能拔管，行氣管切開,插管后發(fā)生鼻竇炎，中耳炎，Sepsis行氣管切開。3.保留經(jīng)鼻插管期間，常查鼻腔和鼻竇區(qū)，如有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或有不明原因發(fā)熱，再進(jìn)一步作鼻竇超聲，CT或必要時(shí)再拔除氣管導(dǎo)管，進(jìn)行鼻竇鏡檢查或穿刺。我們觀點(diǎn)：經(jīng)鼻插管、2~3周時(shí)評(píng)估，>3~4周行氣管切開。34（三）呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置要

適合老年人的特點(diǎn)1.通氣量

通氣量(Vmin)＝潮氣量(VT)×通氣頻率(f)。

傳統(tǒng)為：Vmin10~15L，VT10~15ml/kg，f12~16次/min。我們倡導(dǎo)老年人應(yīng)用:較小VT,較高f。7~8ml/kg/kg，16~20/min。COPD合并嚴(yán)重呼衰的患者，只要維持PaCO2不高于60mmHg，pH大致正常就可認(rèn)為理想。（三）呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置要

適合老年人的特點(diǎn)1.35ARDS患者，為避免呼吸機(jī)所致肺損傷，近年主張應(yīng)用小VT(VT5~6ml/kg)，允許PaCO2逐漸升高，只要pH不低于7.25~7.30。此法稱為“允許高碳酸血癥（PHC）”策略。應(yīng)用PHC策略可顯著提高ARDS的搶救成功率。老年人常有心腦血管病，對(duì)酸血癥難受性差。ARDS患者，為避免呼吸機(jī)所致肺損傷，近年主張應(yīng)用小VT(V36

2.呼氣末正壓（PEEP）老年人應(yīng)用PEEP需要謹(jǐn)慎,可先用2~3cmH2O，以后再酌情每次增加2~3cmH2O，同時(shí)觀察療效和副反應(yīng)。只要能維持PaO2大約60mmHg，過(guò)高的PEEP常無(wú)必要，因?yàn)槔夏耆顺Ｓ休^好的肺順應(yīng)性。2.呼氣末正壓（PEEP）37總結(jié)老年機(jī)械通氣225例次，需加用PEEP者一般3~10cmH2O則可維持PaO2于安全水平，罕有需超過(guò)15cmH2O者。過(guò)高的PEEP（＞15~20cmH2O）可顯著降低心輸出量和心、肝、腎、腦等重要臟器的血流灌注，減少氧的運(yùn)輸，老年人?；加行摹⒎?、肝、腎、腦等基礎(chǔ)疾病，儲(chǔ)備功能低，尤其易受其影響，甚至誘發(fā)多臟器衰竭(MOF)?？偨Y(jié)老年機(jī)械通氣225例次，需加用PEEP者一般3~10c38

老年人易發(fā)生過(guò)高PEEPi，若不及時(shí)識(shí)別可致不良后果；近年來(lái)推薦加用低水平PEEP(<75%PEEPi)，以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，減輕吸氣負(fù)荷。但加用PEEP超過(guò)PEEPi的85%，即可進(jìn)一步加重肺過(guò)度充氣，并影響血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換。老年人易發(fā)生過(guò)高PEEPi，若不及時(shí)識(shí)別可致不良后果39（四）肺保護(hù)和多臟器功能保護(hù)衰老增加VILI和器官功能不全的易感性。Esteban’s等的研究證明：在高容積通氣的情況下，老齡家兔比年青家兔更容易發(fā)生明顯的低血壓，細(xì)胞因子的產(chǎn)生，遠(yuǎn)端器官功能不全，抑制對(duì)兒茶酚胺的血管反應(yīng)。似乎更易VILI和器官功能不全。（四）肺保護(hù)和多臟器功能保護(hù)衰老增加VILI和器官功能不全的40

更適合老年人的肺功能改變,有效防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,減少機(jī)械通氣并發(fā)癥，防止MODF；有利于酸堿平衡的維持，避免忽酸忽堿所引起的內(nèi)環(huán)境紊亂和電解質(zhì)失衡，為基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。老年人實(shí)行肺保護(hù)策略的理由更適合老年人的肺功能改變,有效防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,41

1.棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量(10~20ml/kg)，應(yīng)用小潮氣量(5~8ml/kg)，較快頻率。──允許高碳酸血癥(PHC)；2.限制經(jīng)肺壓，推薦平臺(tái)壓<30cmH2O。肺保護(hù)策略的實(shí)施1.棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量(10~20ml/kg423.加用適當(dāng)?shù)腜EEP──維持適當(dāng)?shù)难鹾?，保持肺泡的開放。肺復(fù)張動(dòng)作：遇ARDS患者，頑固性缺氧，用高濃度氧和較高PEEP仍難以糾正時(shí)應(yīng)用。3.加用適當(dāng)?shù)腜EEP──維持適當(dāng)?shù)难鹾希?3肺保護(hù)策略大部分研究都沒有專門針對(duì)老年人，平均年齡靠近50歲左右，明顯的肺疾病被排除出入選標(biāo)準(zhǔn)故排除了老年人，因此，現(xiàn)在這些肺保護(hù)通氣策略對(duì)老年人的影響難以確定。

肺保護(hù)策略大部分研究都沒有專門針對(duì)老年人，平均年齡靠近50歲44（五）隨病情變化，及時(shí)

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)47%的老年呼衰患者有兩種呼衰的基礎(chǔ)病因（如CHF和CAP）,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置要針對(duì)主要病因，兼顧次要病因；隨病情變化，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。如機(jī)械通氣過(guò)程中突發(fā)急性肺水腫，必須及時(shí)增大通氣量（吸氣壓），加PEEP;如寒戰(zhàn)發(fā)熱、焦慮、驚恐，代謝性酸中毒、或發(fā)生胸腔積液、腹膨脹等，都要及時(shí)改變呼吸機(jī)參數(shù)。（五）隨病情變化，及時(shí)

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)47%的老年呼衰患者有45（六）撤機(jī)問(wèn)題1.從多個(gè)研究顯示，老年人撤機(jī)拔管比較困難，因此出ICU率和存活率較低。2.一些預(yù)測(cè)撤機(jī)的生理指標(biāo)，其標(biāo)準(zhǔn)大多來(lái)自對(duì)年輕患者的研究，并不一定適合老年患者;3.Kreiger等回顧性地分析269例年齡≥70歲患者，在241例撤機(jī)成功和28例撤機(jī)失敗者之間，無(wú)任何撤機(jī)指標(biāo)，無(wú)論單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用有顯著差異。（六）撤機(jī)問(wèn)題1.從多個(gè)研究顯示，老年人撤機(jī)拔管比較困難，因46Tobin等提倡，以f/VT≤105次/min/L)作為撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)，但隨后的研究顯示其不適用于老年人。Kreiger等改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)和方法，以f/VT<130和連續(xù)觀察5小時(shí)(認(rèn)為比單次測(cè)定更能反映呼吸肌耐力)，對(duì)31例≥70歲患者行前瞻性研究，結(jié)果敏感性和特異性在開始時(shí)為75%和71%，到第3小時(shí)時(shí)為86%和100%，3小時(shí)后為100%和71%，預(yù)測(cè)的總準(zhǔn)確性為89.5%，此法簡(jiǎn)單易行，值得臨床試用和進(jìn)一步評(píng)價(jià)。Tobin等提倡，以f/VT≤105次/min/L)作為撤機(jī)47老年呼吸衰竭和機(jī)械通氣中的一些問(wèn)題課件48

表撤機(jī)前評(píng)估需要考慮的情況臨床上的評(píng)估：適當(dāng)?shù)目人詻]有過(guò)多的氣道分泌物導(dǎo)致患者氣管插管的急性期病情已經(jīng)解決客觀測(cè)定：臨床情況穩(wěn)定心血管狀況穩(wěn)定（即心率＜140/min，收縮壓90~160mmHg，已停用或僅少量應(yīng)用血管活性藥物）代謝狀況穩(wěn)定適當(dāng)?shù)难鹾显贔iO2≤0.4，SaO2＞90%（或PaO2/FiO2≥150mmHg）PEEP≤8cmH2O適當(dāng)?shù)姆喂δ躥≤35/minMIP≤―20~―25cmH2OVT＞5ml/kgVC＞10ml/kgf/VT≤105/（min·L）沒有明顯的呼吸性酸中毒適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平未用鎮(zhèn)靜劑或在用鎮(zhèn)靜劑情況下，有適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平（或患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況穩(wěn)定）資料來(lái)自EurRespiratoryJ2007；29：1033~1056表49

表自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失敗的標(biāo)準(zhǔn)

臨床評(píng)估和主觀標(biāo)準(zhǔn)：激動(dòng)不安和焦慮精神上的抑制狀態(tài)出大汗發(fā)紺增加呼吸用力的證據(jù)輔助呼吸肌的活動(dòng)增加呼吸窘迫的面部體征呼吸困難

客觀測(cè)定：在FiO2≥0.5，PaO2≤50~60mmHg或SaO2＜90%PaCO2＞50mmHg或PaCO2增加＞8mmHgpH＜7.32或減低pH＞0.07f/VT＞105/（min·L）f＞35/min或增加≥50%心率＞140/min或增加≥20%收縮壓＞180mmHg或增高≥20%收縮壓＜90mmHg心律失常

資料來(lái)自：ATS和ERS等5個(gè)學(xué)會(huì)。PaO2：動(dòng)脈氧分壓；FiO2：吸氧濃度；SaO2：動(dòng)脈血氧飽和度；PaCO2：動(dòng)脈二氧化碳分壓；f：呼吸頻率；VT：潮氣量。1mmHg＝0.133kPa表自主呼吸50關(guān)于SBT問(wèn)題老年人的SBT成功的標(biāo)準(zhǔn)仍有待確定；SBT可以30min~2h,SBT通過(guò)就可以撤機(jī)嗎？SBT的最短時(shí)間是多少？有研究顯示，30min和120min的T型管試驗(yàn)，在撤機(jī)成功率上沒有差別。但該研究選擇的都是SBT的第一次試驗(yàn)，至于隨后的SBT或以其他方法進(jìn)行的SBT的理想時(shí)間仍不清楚，但可能要長(zhǎng)于120min。關(guān)于SBT問(wèn)題老年人的SBT成功的標(biāo)準(zhǔn)仍有待確定；51例如，有一對(duì)75例COPD，機(jī)械通氣≥15d的患者的研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)失敗的平均時(shí)間是120min。我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)高齡老人患者，尤其是機(jī)械通氣≥15天的COPD患者120min的SBT不足以檢查呼吸肌的耐力，常需延長(zhǎng)SBT時(shí)間，才有較高的撤機(jī)成功率。例如，有一對(duì)75例COPD，機(jī)械通氣≥15d的患者的研究發(fā)現(xiàn)52在內(nèi)科ICU，ElSolh觀察到，70歲以上老年人與年輕人比較，因?yàn)椴荒芘懦龇置谖铮?0%），而更可能拔管失敗，以及更多發(fā)生HAP的危險(xiǎn)，多個(gè)研究顯示，老年人撤機(jī)拔管比較困難，因此出ICU率和存活率較低。在內(nèi)科ICU，ElSolh觀察到，70歲以上老年人與年輕人53（七）長(zhǎng)期反復(fù)機(jī)械通氣問(wèn)題老年呼衰患者可進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣的次數(shù)并無(wú)限制，只要病情需要就可進(jìn)行，多次插管和機(jī)械通氣的療效，與首次插管通氣比較并無(wú)明顯差異。我們總結(jié)老年COPD晚期反復(fù)發(fā)生嚴(yán)重呼衰而反復(fù)機(jī)械通氣3次以上者15例，共機(jī)械通氣77例次，其中最多1例在5年時(shí)間內(nèi)氣管插管機(jī)械通氣20次，均取得成功。

（七）長(zhǎng)期反復(fù)機(jī)械通氣問(wèn)題老年呼衰患者可進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣54老年呼吸衰竭的預(yù)后CHF的住院死亡率，范圍13%~29%，在初始出院3~6個(gè)月內(nèi)有29%~47%早期重新入院，1年存活率50%。與死亡相關(guān)的5個(gè)變量是：①初始治療不恰當(dāng)；②高碳酸血癥PaCO2＞45mmHg；③肌酐清除率＜50ml/min；④B型利鈉肽（BNP和NT-proBNP）升高和ARF的臨床體征；⑤年齡與死亡率相關(guān)性。老年呼吸衰竭的預(yù)后CHF的住院死亡率，范圍13%~29%，在55老年人的心、腦、肝、腎等重要臟器功能貯備差，正壓通氣時(shí)對(duì)重要臟器的血流灌注產(chǎn)生不利影響，易誘發(fā)MOF，應(yīng)予以重視。因此，在機(jī)械通氣過(guò)程中，對(duì)老年呼衰患者的各重要臟器功能應(yīng)予以評(píng)價(jià)。需盡力保護(hù)患者各重要臟器功能，避免發(fā)生MOF。老年人的心、腦、肝、腎等重要臟器功能貯備差，正壓通氣時(shí)對(duì)重要56年齡是影響機(jī)械通氣結(jié)果的重要因素。Esteban等發(fā)現(xiàn)，ICU的死亡概率，70歲以上患者是40歲以下患者的2倍。另外至少還有4個(gè)研究證明，死亡的危險(xiǎn)性隨年齡而增加。年齡是影響機(jī)械通氣結(jié)果的重要因素。Esteban等發(fā)現(xiàn)，IC57肥胖的影響14個(gè)研究的薈萃分析結(jié)果：在肥胖（BMI＞30kg/m2）和非肥胖（BMI＜30kg/m2）患者之間，ICU的死亡率沒有差別。肥胖是與較長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間（15天）和較長(zhǎng)的住ICU時(shí)間（1天）相關(guān)的。頗有意思的是，輕至中度肥胖（BMI30~40kg/m2）對(duì)抗死亡有保護(hù)作用，肥胖患者有較大可能存活至出院。另有一關(guān)于ALI患者的研究也證實(shí)，低體重患者比肥胖患者，在基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重性相當(dāng)?shù)那闆r下，有更差的預(yù)后。肥胖的影響14個(gè)研究的薈萃分析結(jié)果：在肥胖（BMI＞30k58

謝謝！謝謝！59老年呼吸衰竭和機(jī)械

通氣中的一些問(wèn)題解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科俞森洋老年呼吸衰竭和機(jī)械

通氣中的一些問(wèn)題解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科60一、老年呼衰和機(jī)械通氣

的發(fā)生率

要準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)老年呼衰的發(fā)病率十分困難，因?yàn)楹羲ナ蔷C合征，不是一種疾病，很多調(diào)查老年人病因的統(tǒng)計(jì)都沒有單獨(dú)列出呼衰。統(tǒng)計(jì)時(shí)被列入各種疾病，非呼吸疾病，如充血性心衰、敗血性休克等。一、老年呼衰和機(jī)械通氣

的發(fā)生率要準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)老年呼61

Swinburne等總結(jié)機(jī)械通氣者1589例，患者平均年齡逐年增加，從約62歲增至約67歲，與人口的年齡增高比例不相配。Krieger報(bào)道：在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），老年患者已達(dá)到50%，其中很多人都因呼吸衰竭需要機(jī)械通氣。Swinburne62

Chelluri等報(bào)道：住入ICU的≥85歲患者中，82%需要機(jī)械通氣；另有報(bào)道：需要延長(zhǎng)機(jī)械通氣（≥10天）的患者中，≥70歲者占29%。老年呼吸衰竭和機(jī)械通氣雖然在臨床上很常見，但專門的研究文章或文獻(xiàn)很少。Chelluri等報(bào)道：住入ICU的≥85歲患者中，63二、老年呼吸衰竭的類型可分為氧合衰竭（Ⅰ型呼衰）和通氣衰竭（Ⅱ型呼衰），老年人的呼吸儲(chǔ)備很小，易發(fā)生“通氣需要”>“通氣能力”的失衡，易發(fā)生Ⅱ型呼衰而需要機(jī)械通氣，。Kreiger報(bào)道269例老年（≥70歲）機(jī)械通氣者中，只有7例是Ⅰ型呼衰；因心源性肺水腫而需要機(jī)械通氣的93例患者（占35%）中，雖然全部需要氧療，但絕大多數(shù)患者機(jī)械通氣的原因是通氣衰竭（Ⅱ型呼衰）。慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性加重：老年人不少見。二、老年呼吸衰竭的類型可分為氧合衰竭（Ⅰ型呼衰）和通氣衰竭（64三、老年呼吸衰竭的病因

EPIDASA研究前瞻性評(píng)價(jià)514例急診科老年ARF患者（平均80歲）的病因：充血性心力衰竭（CHF：43%），肺炎（35%），AECOPD（32%），肺栓塞（PE：18%），是ARF的最主要原因；在65歲以上呼吸衰竭患者中多達(dá)47%的患者有兩種呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因（CHF和社區(qū)獲得性肺炎17%）。三、老年呼吸衰竭的病因EPIDASA研究前瞻性評(píng)價(jià)514例65

表1急性呼吸衰竭的主要原因中樞驅(qū)動(dòng)的降低嗎啡（或其他藥物：鎮(zhèn)靜劑）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病（腦炎、卒中、創(chuàng)傷）神經(jīng)或神經(jīng)肌肉傳遞的改變脊髓損傷、橫向性脊髓炎、破傷風(fēng)、肌萎縮側(cè)索硬化、脊髓灰質(zhì)炎、Guillain-Barre綜合征、重癥肌無(wú)力、肉毒中毒肌肉異常肌營(yíng)養(yǎng)不良、廢用性萎縮胸壁和胸膜的異常

脊柱前側(cè)凸

胸壁創(chuàng)傷（連枷胸、膈肌破裂）肺和氣道疾病急性哮喘、COPD急性加重、充血性心衰、ARDS、肺炎、結(jié)核、上氣道阻塞、肺癌、肺纖維化、氣胸、胸腔積液、支氣管擴(kuò)張血管疾病

肺栓塞、大咯血其他

嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克、其他休克表1急性66四、老年ARF診斷上的困難老年患者可能對(duì)癥狀陳述不清，而查體所見易與伴隨疾病相混淆，故應(yīng)提高對(duì)呼吸衰竭的警惕，及時(shí)檢查血?dú)狻Ｑ獨(dú)夥治龉倘皇侵匾笜?biāo)，但ARF的基礎(chǔ)病因診斷有時(shí)卻會(huì)遭遇困難。Ray等發(fā)現(xiàn)急診科醫(yī)生對(duì)以下疾病的敏感性（診斷率）：肺炎86%、PE75%、CHF71%。顯示誤診率不低，強(qiáng)調(diào)ARF的病因診斷富有挑戰(zhàn)性。四、老年ARF診斷上的困難老年患者可能對(duì)癥狀陳述不清，而查體67Riquelme等證明，CAP的確診有62%的患者被延遲＞72小時(shí)。CAP患者中只有32%觀察到呼吸困難，咳嗽和發(fā)熱的相關(guān)性。而瞻妄十分常見（45%）。CHF的不典型體征（意識(shí)模糊、小腿腫或喘息）是常見的。PE的診斷更有難度。Riquelme等證明，CAP的確診有62%的患者被延遲＞768研究表明：不恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療是與死亡率的增加相關(guān)的。為了不延誤CHF和PE的診斷，應(yīng)提倡進(jìn)行心臟超聲心動(dòng)圖（EC）、胸部影像學(xué)（胸片和CT）、B型鈉尿肽（B-typenatlriuoeticpeptide，BNP）、炎癥標(biāo)志物如C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）檢查。研究表明：不恰當(dāng)?shù)脑\斷和治療是與死亡率的增加相關(guān)的。69心臟超聲心動(dòng)圖（EC）EC檢查無(wú)創(chuàng)傷性，可評(píng)價(jià)心臟各房室的大小，有無(wú)肺動(dòng)脈高壓和左心功能（如射血分?jǐn)?shù)），對(duì)判斷有無(wú)收縮性CHF頗有價(jià)值。舒張性CHF較難由EC來(lái)評(píng)價(jià)，需要進(jìn)行超聲多普勒、心肌組織成像或BNP檢查。心臟超聲心動(dòng)圖（EC）EC檢查無(wú)創(chuàng)傷性，可評(píng)價(jià)心臟各房室的大70B型鈉尿肽（B-typenatlriuoeticpeptide，BNP）的測(cè)定BNP是一種多肽類物質(zhì)，它的合成和分泌主要在心室，刺激其分泌的主要條件是心室負(fù)荷和室壁張力的增加，在心功能紊亂時(shí)BNP測(cè)定具有很高的敏感性和特異性，可以為呼吸困難的鑒別提供有價(jià)值的診斷依據(jù)。也可監(jiān)測(cè)N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP)。B型鈉尿肽（B-typenatlriuoeticpept71

表2心源性與肺源性呼吸困難的BNP水平組別例數(shù)BNP心源性呼吸困難肺源性呼吸困難正常對(duì)照組515550843.12±432.12△159.34±97.6252.16±16.96注：心源性與肺源性，對(duì)照組比較P＜0.01（謝偉國(guó)等的測(cè)定結(jié)果）表2心源性與肺源性呼吸困難的BNP水平72＊病史、體檢＊

CXR、ABG、EKG＊未明確診斷＊原有的心、肺疾?。鞔_診斷：CHF、CAP、ACS＊懷疑為CHF＊

BNP或＊

NT-proBNP＊

BNP＜100pg/ml＊

100＜BNP＜500＊

BNP＞500pg/ml不可能是CHF呼吸疾病？可能是CHF多普勒-超聲心動(dòng)圖非?？赡苁荂HFiv硝酸鹽、利尿劑ACE、NIV、多普勒-EC進(jìn)一步檢查：肺CT、PE相關(guān)檢查或肺超聲波檢查＊病史、體檢＊未明確診斷＊明確診斷：CHF、CAP、A73炎癥標(biāo)志物

懷疑CAP時(shí)，應(yīng)查炎癥標(biāo)志物，如C-反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）的升高有助于細(xì)菌性感染的診斷。PCT似乎比CRP更敏感和特異，并有提示預(yù)后的價(jià)值。有多個(gè)研究提示，在懷疑CAP或AECOPD的中年人群，以PCT作為抗菌治療的指導(dǎo)可減少抗菌藥物的應(yīng)用而無(wú)副作用。然而在高齡老年人，PCT對(duì)感染的敏感性是低的（24%）。炎癥標(biāo)志物懷疑CAP時(shí)，應(yīng)查炎癥標(biāo)志物，如C-反應(yīng)蛋白（C74胸部影像學(xué)的作用對(duì)于原因不明的ARF，開始時(shí)可以先做常規(guī)肺CT（用肺窗看有無(wú)肺炎或CHF），如果不能解釋ARF或懷疑PE，再進(jìn)一步做CT肺血管造影(CTPA)。胸部影像學(xué)的作用對(duì)于原因不明的ARF，開始時(shí)可以先做常規(guī)肺C75五、老年呼吸衰竭特點(diǎn)

發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)不典型；基礎(chǔ)病因多，診斷有時(shí)困難；易發(fā)生Ⅱ型呼衰，需要機(jī)械通氣多；易合并多臟器功能衰竭；死亡率高，反復(fù)發(fā)生率也高。五、老年呼吸衰竭特點(diǎn)發(fā)病率高，臨床表現(xiàn)不典型；76六、老年呼吸衰竭的機(jī)械通氣老年人的無(wú)創(chuàng)通氣；人工氣道的選擇；呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置要適合老年人的特點(diǎn)；肺保護(hù)和多臟器功能保護(hù)；撤機(jī)問(wèn)題；長(zhǎng)期機(jī)械通氣；六、老年呼吸衰竭的機(jī)械通氣老年人的無(wú)創(chuàng)通氣；77(一）老年人的無(wú)創(chuàng)正壓通氣經(jīng)20多年臨床實(shí)踐和許多循證醫(yī)學(xué)研究，結(jié)果表明可成功應(yīng)用NPPV來(lái)治療的疾病和情況有：AECOPD、心源性肺水腫、撤機(jī)后和肺炎；。老年呼吸衰竭的常見病因，如CHF、AECOPD、肺炎等，多屬于可用NPPV來(lái)治療的疾病。(一）老年人的無(wú)創(chuàng)正壓通氣經(jīng)20多年臨床實(shí)踐和許多循證醫(yī)學(xué)研78以下情況妨礙老年患者應(yīng)用NPPV氣道保護(hù)和氣道廓清能力差，尤其是有大量粘稠氣道分泌物，咳嗽無(wú)力時(shí)。呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)低下或不穩(wěn)定，應(yīng)用NPPV(尤其是應(yīng)用雙水平氣道正壓或壓力支持通氣模式)后出現(xiàn)呼吸節(jié)律不整甚至呼吸暫停。以下情況妨礙老年患者應(yīng)用NPPV氣道保護(hù)和氣道廓清能力差，尤79

文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)40%~50%本需氣管插管機(jī)械通氣患者應(yīng)用NPPV后可避免氣管插管而取得成功，即使有意識(shí)障礙，甚至昏迷的患者也可試用，因?yàn)椴簧倩颊咴趹?yīng)用NIPPV后0.5~1小時(shí)即意識(shí)改善。文獻(xiàn)報(bào)道，高達(dá)40%~50%本需氣管插管機(jī)械80無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的選擇？①急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因是否有利于成功應(yīng)用NPPV，屬推薦應(yīng)用NPPV的較高等級(jí)；②患者是否有NPPV的適應(yīng)證而無(wú)禁忌證；③預(yù)測(cè)NPPV成功或失敗的可能性多大？并結(jié)合本單位的水平和條件；④如果選用NPPV，初始（1~2h）的療效如何?這非常重要。應(yīng)加強(qiáng)NPPV時(shí)的監(jiān)護(hù)。

無(wú)創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的選擇？①急性呼吸衰竭的基礎(chǔ)病因是否有利于81我們的體會(huì)NPPV確可以減少老年呼吸衰竭患者有創(chuàng)性通氣的應(yīng)用頻率和時(shí)間。NPPV期間,操作者應(yīng)密切觀察應(yīng)用后的療效和可能發(fā)生的副作用。如果應(yīng)用NPPV后患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸窘迫沒有緩解或加重，意識(shí)狀況惡化，氣道分泌物多而且不能有效清除等，應(yīng)及時(shí)改用氣管插管和常規(guī)正壓通氣。

我們的體會(huì)NPPV確可以減少老年呼吸衰竭患者有創(chuàng)性通氣的應(yīng)用82（二）人工氣道的選擇氣管插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻？近年來(lái)一些國(guó)家和國(guó)內(nèi)的ICU提倡經(jīng)口插管；氣管切開：早做或晚做？提倡早做氣管切開，引起爭(zhēng)論。（二）人工氣道的選擇氣管插管：經(jīng)口或經(jīng)鼻？近年來(lái)一些國(guó)家和國(guó)83為什么提倡經(jīng)口插管？經(jīng)鼻插管引起上頜竇炎的發(fā)生率很高：12h后，38%有上頜竇炎的CT證據(jù)，7天后，上頜竇炎的CT改變?cè)黾又?0%。鼻竇炎是膿毒癥（sepsis）的重要來(lái)源。研究還顯示鼻竇炎也增加VAP的發(fā)生率。為什么提倡經(jīng)口插管？經(jīng)鼻插管引起上頜竇炎的發(fā)生率很高：12h84但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有一研究，經(jīng)鼻氣管插管或鼻胃管放置12小時(shí)后，CT發(fā)現(xiàn)38%有鼻竇炎，而經(jīng)口途徑的發(fā)生率為34%。經(jīng)口途徑患者的鼻竇炎發(fā)生率也不低；其中有部分患者可能在插管之前就有鼻竇炎；應(yīng)將影像學(xué)（radiographic）上頜竇炎與感染性上頜竇炎嚴(yán)格區(qū)別開來(lái)。如果以感染性鼻竇炎的發(fā)生率來(lái)計(jì)算，即在兩種不同途徑患者之間沒有差別。感染性鼻竇炎才是VAP的危險(xiǎn)因素。但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)問(wèn)題有一研究，經(jīng)鼻氣管插管或鼻胃管放置12小85雖然，感染性竇炎和VAP的相關(guān)性是高度可能的，但從鼻竇獲得的細(xì)菌和下呼吸道培養(yǎng)的菌群通常不一致，感染性竇炎和VAP的聯(lián)系是復(fù)雜、多因素的。雖然，感染性竇炎和VAP的相關(guān)性是高度可能的，但從鼻竇獲得的86是否要早做氣管切開？美國(guó)有一統(tǒng)計(jì)，氣管切開率過(guò)去10年已增長(zhǎng)近2倍，這種做法是否合理？理由：與經(jīng)喉插管比較，氣管切開改善患者舒適感，減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用，減少氣道阻力，有利于較快撤機(jī)，從而減少VAP和提高存活率。這些說(shuō)法是否依據(jù)充分？是否要早做氣管切開？美國(guó)有一統(tǒng)計(jì)，氣管切開率過(guò)去10年已增長(zhǎng)872001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP），美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)（ACCP）和美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCM）發(fā)表的“撤機(jī)指南”：2007年由歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）、歐洲加強(qiáng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（ESICM）、危重病學(xué)會(huì)（SCCM）、法國(guó)專門術(shù)語(yǔ)重修學(xué)會(huì)（SRLF）等5個(gè)學(xué)會(huì)的專題會(huì)議；都對(duì)氣管切開的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和深入討論，共有15篇研究報(bào)道，其中有8個(gè)研究是隨機(jī)對(duì)照的。

2001年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP），美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)（A88結(jié)論：至今還沒有一項(xiàng)研究能證明，和經(jīng)鼻氣管插管比較，經(jīng)口氣管插管減少感染性鼻竇炎的發(fā)生率。因此沒有研究證實(shí)一些指南中的推薦：為防止VAP，最好的氣管插管途徑是經(jīng)口。

結(jié)論：至今還沒有一項(xiàng)研究能證明，和經(jīng)鼻氣管插管比較，經(jīng)口氣管892007年ERS-ATS5個(gè)學(xué)會(huì)專題組對(duì)氣管切開最適時(shí)機(jī)沒有做任何推薦；強(qiáng)調(diào)今后需要加強(qiáng)氣管切開最適時(shí)機(jī)的前瞻性隨機(jī)研究。2007年ERS-ATS5個(gè)學(xué)會(huì)專題組對(duì)氣管切開最適時(shí)機(jī)901987年始我們即對(duì)老年患者采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插管，至今已有20年以上，纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管行機(jī)械通氣者逾1000例，臨床上發(fā)現(xiàn)并診斷鼻竇炎的十分少見。經(jīng)鼻插管后延長(zhǎng)了導(dǎo)管保留時(shí)間。

1987年始我們即對(duì)老年患者采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻氣管插91我們總結(jié)110例老年機(jī)械通氣患者，其中經(jīng)鼻氣管插管108例，插管時(shí)間＞21d的有73例（66.4%），插管時(shí)間為60.38±31.96天。臨床上發(fā)現(xiàn)有鼻竇炎表現(xiàn)的僅3人次，占2.8%。

我們總結(jié)110例老年機(jī)械通氣患者，其中經(jīng)鼻氣管插管108例，92我們觀點(diǎn)：經(jīng)鼻插管、2~3周時(shí)評(píng)估，>3~4周行氣管切開。

我們的做法：1.想撤機(jī)和拔管,盡量保留經(jīng)鼻插管(纖支鏡引導(dǎo))；2.不能撤機(jī)或不能拔管，行氣管切開,插管后發(fā)生鼻竇炎，中耳炎，Sepsis行氣管切開。3.保留經(jīng)鼻插管期間，常查鼻腔和鼻竇區(qū)，如有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或有不明原因發(fā)熱，再進(jìn)一步作鼻竇超聲，CT或必要時(shí)再拔除氣管導(dǎo)管，進(jìn)行鼻竇鏡檢查或穿刺。我們觀點(diǎn)：經(jīng)鼻插管、2~3周時(shí)評(píng)估，>3~4周行氣管切開。93（三）呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置要

適合老年人的特點(diǎn)1.通氣量

通氣量(Vmin)＝潮氣量(VT)×通氣頻率(f)。

傳統(tǒng)為：Vmin10~15L，VT10~15ml/kg，f12~16次/min。我們倡導(dǎo)老年人應(yīng)用:較小VT,較高f。7~8ml/kg/kg，16~20/min。COPD合并嚴(yán)重呼衰的患者，只要維持PaCO2不高于60mmHg，pH大致正常就可認(rèn)為理想。（三）呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置要

適合老年人的特點(diǎn)1.94ARDS患者，為避免呼吸機(jī)所致肺損傷，近年主張應(yīng)用小VT(VT5~6ml/kg)，允許PaCO2逐漸升高，只要pH不低于7.25~7.30。此法稱為“允許高碳酸血癥（PHC）”策略。應(yīng)用PHC策略可顯著提高ARDS的搶救成功率。老年人常有心腦血管病，對(duì)酸血癥難受性差。ARDS患者，為避免呼吸機(jī)所致肺損傷，近年主張應(yīng)用小VT(V95

2.呼氣末正壓（PEEP）老年人應(yīng)用PEEP需要謹(jǐn)慎,可先用2~3cmH2O，以后再酌情每次增加2~3cmH2O，同時(shí)觀察療效和副反應(yīng)。只要能維持PaO2大約60mmHg，過(guò)高的PEEP常無(wú)必要，因?yàn)槔夏耆顺Ｓ休^好的肺順應(yīng)性。2.呼氣末正壓（PEEP）96總結(jié)老年機(jī)械通氣225例次，需加用PEEP者一般3~10cmH2O則可維持PaO2于安全水平，罕有需超過(guò)15cmH2O者。過(guò)高的PEEP（＞15~20cmH2O）可顯著降低心輸出量和心、肝、腎、腦等重要臟器的血流灌注，減少氧的運(yùn)輸，老年人?；加行?、肺、肝、腎、腦等基礎(chǔ)疾病，儲(chǔ)備功能低，尤其易受其影響，甚至誘發(fā)多臟器衰竭(MOF)?？偨Y(jié)老年機(jī)械通氣225例次，需加用PEEP者一般3~10c97

老年人易發(fā)生過(guò)高PEEPi，若不及時(shí)識(shí)別可致不良后果；近年來(lái)推薦加用低水平PEEP(<75%PEEPi)，以下游阻力平衡PEEPi的上游阻力，減輕吸氣負(fù)荷。但加用PEEP超過(guò)PEEPi的85%，即可進(jìn)一步加重肺過(guò)度充氣，并影響血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換。老年人易發(fā)生過(guò)高PEEPi，若不及時(shí)識(shí)別可致不良后果98（四）肺保護(hù)和多臟器功能保護(hù)衰老增加VILI和器官功能不全的易感性。Esteban’s等的研究證明：在高容積通氣的情況下，老齡家兔比年青家兔更容易發(fā)生明顯的低血壓，細(xì)胞因子的產(chǎn)生，遠(yuǎn)端器官功能不全，抑制對(duì)兒茶酚胺的血管反應(yīng)。似乎更易VILI和器官功能不全。（四）肺保護(hù)和多臟器功能保護(hù)衰老增加VILI和器官功能不全的99

更適合老年人的肺功能改變,有效防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,減少機(jī)械通氣并發(fā)癥，防止MODF；有利于酸堿平衡的維持，避免忽酸忽堿所引起的內(nèi)環(huán)境紊亂和電解質(zhì)失衡，為基礎(chǔ)疾病的恢復(fù)創(chuàng)造良好條件。老年人實(shí)行肺保護(hù)策略的理由更適合老年人的肺功能改變,有效防止呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷,100

1.棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量(10~20ml/kg)，應(yīng)用小潮氣量(5~8ml/kg)，較快頻率。──允許高碳酸血癥(PHC)；2.限制經(jīng)肺壓，推薦平臺(tái)壓<30cmH2O。肺保護(hù)策略的實(shí)施1.棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量(10~20ml/kg1013.加用適當(dāng)?shù)腜EEP──維持適當(dāng)?shù)难鹾?，保持肺泡的開放。肺復(fù)張動(dòng)作：遇ARDS患者，頑固性缺氧，用高濃度氧和較高PEEP仍難以糾正時(shí)應(yīng)用。3.加用適當(dāng)?shù)腜EEP──維持適當(dāng)?shù)难鹾希?02肺保護(hù)策略大部分研究都沒有專門針對(duì)老年人，平均年齡靠近50歲左右，明顯的肺疾病被排除出入選標(biāo)準(zhǔn)故排除了老年人，因此，現(xiàn)在這些肺保護(hù)通氣策略對(duì)老年人的影響難以確定。

肺保護(hù)策略大部分研究都沒有專門針對(duì)老年人，平均年齡靠近50歲103（五）隨病情變化，及時(shí)

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)47%的老年呼衰患者有兩種呼衰的基礎(chǔ)病因（如CHF和CAP）,呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置要針對(duì)主要病因，兼顧次要病因；隨病情變化，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。如機(jī)械通氣過(guò)程中突發(fā)急性肺水腫，必須及時(shí)增大通氣量（吸氣壓），加PEEP;如寒戰(zhàn)發(fā)熱、焦慮、驚恐，代謝性酸中毒、或發(fā)生胸腔積液、腹膨脹等，都要及時(shí)改變呼吸機(jī)參數(shù)。（五）隨病情變化，及時(shí)

調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)47%的老年呼衰患者有104（六）撤機(jī)問(wèn)題1.從多個(gè)研究顯示，老年人撤機(jī)拔管比較困難，因此出ICU率和存活率較低。2.一些預(yù)測(cè)撤機(jī)的生理指標(biāo)，其標(biāo)準(zhǔn)大多來(lái)自對(duì)年輕患者的研究，并不一定適合老年患者;3.Kreiger等回顧性地分析269例年齡≥70歲患者，在241例撤機(jī)成功和28例撤機(jī)失敗者之間，無(wú)任何撤機(jī)指標(biāo)，無(wú)論單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用有顯著差異。（六）撤機(jī)問(wèn)題1.從多個(gè)研究顯示，老年人撤機(jī)拔管比較困難，因105Tobin等提倡，以f/VT≤105次/min/L)作為撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)，但隨后的研究顯示其不適用于老年人。Kreiger等改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)和方法，以f/VT<130和連續(xù)觀察5小時(shí)(認(rèn)為比單次測(cè)定更能反映呼吸肌耐力)，對(duì)31例≥70歲患者行前瞻性研究，結(jié)果敏感性和特異性在開始時(shí)為75%和71%，到第3小時(shí)時(shí)為86%和100%，3小時(shí)后為100%和71%，預(yù)測(cè)的總準(zhǔn)確性為89.5%，此法簡(jiǎn)單易行，值得臨床試用和進(jìn)一步評(píng)價(jià)。Tobin等提倡，以f/VT≤105次/min/L)作為撤機(jī)106老年呼吸衰竭和機(jī)械通氣中的一些問(wèn)題課件107

表撤機(jī)前評(píng)估需要考慮的情況臨床上的評(píng)估：適當(dāng)?shù)目人詻]有過(guò)多的氣道分泌物導(dǎo)致患者氣管插管的急性期病情已經(jīng)解決客觀測(cè)定：臨床情況穩(wěn)定心血管狀況穩(wěn)定（即心率＜140/min，收縮壓90~160mmHg，已停用或僅少量應(yīng)用血管活性藥物）代謝狀況穩(wěn)定適當(dāng)?shù)难鹾显贔iO2≤0.4，SaO2＞90%（或PaO2/FiO2≥150mmHg）PEEP≤8cmH2O適當(dāng)?shù)姆喂δ躥≤35/minMIP≤―20~―25cmH2OVT＞5ml/kgVC＞10ml/kgf/VT≤105/（min·L）沒有明顯的呼吸性酸中毒適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平未用鎮(zhèn)靜劑或在用鎮(zhèn)靜劑情況下，有適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水平（或患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況穩(wěn)定）資料來(lái)自EurRespiratoryJ2007；29：1033~1056表108

表自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失敗的標(biāo)準(zhǔn)