病毒性心肌炎診治中的若干問題課件

病毒性心肌炎診治中的若干問題大連市中心醫(yī)院林海龍編輯課件病毒性心肌炎診治中的若干問題大連市中心醫(yī)院林海龍編輯1定義因病毒侵犯心肌和/或病毒感染后的免疫反應(yīng)損傷所致的心肌炎編輯課件定義因病毒侵犯心肌和/或病毒感染后的免疫反應(yīng)損傷所致的心肌炎2病理和病理生理機(jī)制病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)繁殖或繼發(fā)的免疫反應(yīng)引起：細(xì)胞舒縮功能下降細(xì)胞死亡或調(diào)亡、心肌纖維化心肌間質(zhì)水腫微小動脈瘤和內(nèi)皮損傷（主要是小血管）致心肌缺血細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間彈性結(jié)構(gòu)蛋白如肌細(xì)胞增強(qiáng)蛋白受損致細(xì)胞伸展或心肌滑脫重構(gòu)編輯課件病理和病理生理機(jī)制病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)繁殖或繼發(fā)的免疫反應(yīng)引起：3疾病分期第一期:病毒感染期第二期:自免反應(yīng)期第三期:慢性或心肌病期(3月后)編輯課件疾病分期第一期:病毒感染期4疾病自然發(fā)展過程病毒感染重癥心肌炎心肌炎死亡痊愈病毒被清除病毒持續(xù)存在恢復(fù)慢性自免性心肌炎慢性病毒性心肌炎限制型心肌病或擴(kuò)心病編輯課件疾病自然發(fā)展過程5癥狀可無任何癥狀感冒樣癥狀：發(fā)熱、乏力、肌痛、肌觸痛等非特異病毒感染癥狀，見于前驅(qū)期心肌受累的表現(xiàn)：心悸、心衰、心律失常、休克、類心肌缺血或心肌梗死其他器官因病毒侵犯或免疫反應(yīng)所致?lián)p傷的表現(xiàn)可無前驅(qū)癥狀，直接表現(xiàn)為心臟癥狀編輯課件癥狀可無任何癥狀編輯課件6心電圖確診的心肌炎幾乎都有心電圖異常最常見的為非特異性ST-T改變可有各種心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯可有典型的心肌缺血或心肌梗死表現(xiàn)編輯課件心電圖確診的心肌炎幾乎都有心電圖異常編輯課件7心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白升高僅見于1/3-1/2的患者CK和CK-MB升高僅見于1/10左右的患者標(biāo)記物升高一般持續(xù)小于一個月心肌標(biāo)記物正常不能除外心肌炎編輯課件心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白升高僅見于1/3-1/2的患者編輯課件8無創(chuàng)檢查心超表現(xiàn)：正常、心腔擴(kuò)大、室壁增厚、舒縮功能降低、室壁節(jié)段性或普遍性運(yùn)動異常等增強(qiáng)MRI：有效顯示心肌的炎癥損傷，并對心內(nèi)膜活檢位置選擇有肯定的指導(dǎo)作用。據(jù)稱敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)90-100%編輯課件無創(chuàng)檢查心超表現(xiàn)：編輯課件9心內(nèi)膜心肌活檢至今仍是金標(biāo)準(zhǔn)有很大的局限性，僅10-20%的病人被檢出，原因是心肌炎的病理變化可能為灶狀、在室壁的中層或外層編輯課件心內(nèi)膜心肌活檢至今仍是金標(biāo)準(zhǔn)編輯課件10臨床病理分類--爆發(fā)性心肌炎常有明顯的病毒感染的前驅(qū)癥狀有明顯的左室功能不全且常有心原性休克通常左室不擴(kuò)大或僅輕度擴(kuò)大，常有室壁增厚一兩周內(nèi)完全恢復(fù)或死亡感染的組織變化完全恢復(fù)正常心肌標(biāo)記物可升高但也可以正常編輯課件臨床病理分類--爆發(fā)性心肌炎常有明顯的病毒感染的前驅(qū)癥狀編輯11臨床病理分類—急性心肌炎最常見病毒感染時間不確切中度的左室功能不全常有不同程度的左室擴(kuò)大可發(fā)展成擴(kuò)心病感染的組織變化完全恢復(fù)正常心肌標(biāo)記物可以正常編輯課件臨床病理分類—急性心肌炎最常見編輯課件12臨床病理分類—慢性活動性心肌炎病毒感染時間不確切中度的左室功能不全左室擴(kuò)大不明顯心功能緩慢惡化并可發(fā)展成限制型心肌病感染的組織變化持續(xù)存在伴纖維化心肌標(biāo)記物可以正常編輯課件臨床病理分類—慢性活動性心肌炎病毒感染時間不確切編輯課件13臨床病理分類—慢性持續(xù)性心肌炎病毒感染時間不確切心功能正常心室結(jié)構(gòu)正常癥狀主要表現(xiàn)為心悸、不典型胸痛、心律失常感染的組織變化持續(xù)存在，主要為淋巴細(xì)胞侵潤心肌標(biāo)記物可以正常編輯課件臨床病理分類—慢性持續(xù)性心肌炎病毒感染時間不確切編輯課件14臨床特殊類型—類心肌梗死型有典型或不典型胸痛心功能可以正常典型的心電圖和心肌標(biāo)記物變化冠脈造影正常預(yù)后良好感染的組織變化可完全正常小血管或心肌直接損傷所致編輯課件臨床特殊類型—類心肌梗死型有典型或不典型胸痛編輯課件15治療至今無肯定的治療方法支持療法是重點(diǎn)嚴(yán)重心衰和休克者必需使用IABP和心室輔助疾病早期慎用免疫抑制療法激素?zé)o確切療效小規(guī)模試驗(yàn)顯示干擾素治療有效但仍需進(jìn)一步觀察編輯課件治療至今無肯定的治療方法編輯課件16謝謝編輯課件謝謝編輯課件17病毒性心肌炎診治中的若干問題大連市中心醫(yī)院林海龍編輯課件病毒性心肌炎診治中的若干問題大連市中心醫(yī)院林海龍編輯18定義因病毒侵犯心肌和/或病毒感染后的免疫反應(yīng)損傷所致的心肌炎編輯課件定義因病毒侵犯心肌和/或病毒感染后的免疫反應(yīng)損傷所致的心肌炎19病理和病理生理機(jī)制病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)繁殖或繼發(fā)的免疫反應(yīng)引起：細(xì)胞舒縮功能下降細(xì)胞死亡或調(diào)亡、心肌纖維化心肌間質(zhì)水腫微小動脈瘤和內(nèi)皮損傷（主要是小血管）致心肌缺血細(xì)胞內(nèi)及細(xì)胞間彈性結(jié)構(gòu)蛋白如肌細(xì)胞增強(qiáng)蛋白受損致細(xì)胞伸展或心肌滑脫重構(gòu)編輯課件病理和病理生理機(jī)制病毒在心肌細(xì)胞內(nèi)繁殖或繼發(fā)的免疫反應(yīng)引起：20疾病分期第一期:病毒感染期第二期:自免反應(yīng)期第三期:慢性或心肌病期(3月后)編輯課件疾病分期第一期:病毒感染期21疾病自然發(fā)展過程病毒感染重癥心肌炎心肌炎死亡痊愈病毒被清除病毒持續(xù)存在恢復(fù)慢性自免性心肌炎慢性病毒性心肌炎限制型心肌病或擴(kuò)心病編輯課件疾病自然發(fā)展過程22癥狀可無任何癥狀感冒樣癥狀：發(fā)熱、乏力、肌痛、肌觸痛等非特異病毒感染癥狀，見于前驅(qū)期心肌受累的表現(xiàn)：心悸、心衰、心律失常、休克、類心肌缺血或心肌梗死其他器官因病毒侵犯或免疫反應(yīng)所致?lián)p傷的表現(xiàn)可無前驅(qū)癥狀，直接表現(xiàn)為心臟癥狀編輯課件癥狀可無任何癥狀編輯課件23心電圖確診的心肌炎幾乎都有心電圖異常最常見的為非特異性ST-T改變可有各種心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯可有典型的心肌缺血或心肌梗死表現(xiàn)編輯課件心電圖確診的心肌炎幾乎都有心電圖異常編輯課件24心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白升高僅見于1/3-1/2的患者CK和CK-MB升高僅見于1/10左右的患者標(biāo)記物升高一般持續(xù)小于一個月心肌標(biāo)記物正常不能除外心肌炎編輯課件心肌標(biāo)記物肌鈣蛋白升高僅見于1/3-1/2的患者編輯課件25無創(chuàng)檢查心超表現(xiàn)：正常、心腔擴(kuò)大、室壁增厚、舒縮功能降低、室壁節(jié)段性或普遍性運(yùn)動異常等增強(qiáng)MRI：有效顯示心肌的炎癥損傷，并對心內(nèi)膜活檢位置選擇有肯定的指導(dǎo)作用。據(jù)稱敏感性達(dá)100%，特異性達(dá)90-100%編輯課件無創(chuàng)檢查心超表現(xiàn)：編輯課件26心內(nèi)膜心肌活檢至今仍是金標(biāo)準(zhǔn)有很大的局限性，僅10-20%的病人被檢出，原因是心肌炎的病理變化可能為灶狀、在室壁的中層或外層編輯課件心內(nèi)膜心肌活檢至今仍是金標(biāo)準(zhǔn)編輯課件27臨床病理分類--爆發(fā)性心肌炎常有明顯的病毒感染的前驅(qū)癥狀有明顯的左室功能不全且常有心原性休克通常左室不擴(kuò)大或僅輕度擴(kuò)大，常有室壁增厚一兩周內(nèi)完全恢復(fù)或死亡感染的組織變化完全恢復(fù)正常心肌標(biāo)記物可升高但也可以正常編輯課件臨床病理分類--爆發(fā)性心肌炎常有明顯的病毒感染的前驅(qū)癥狀編輯28臨床病理分類—急性心肌炎最常見病毒感染時間不確切中度的左室功能不全常有不同程度的左室擴(kuò)大可發(fā)展成擴(kuò)心病感染的組織變化完全恢復(fù)正常心肌標(biāo)記物可以正常編輯課件臨床病理分類—急性心肌炎最常見編輯課件29臨床病理分類—慢性活動性心肌炎病毒感染時間不確切中度的左室功能不全左室擴(kuò)大不明顯心功能緩慢惡化并可發(fā)展成限制型心肌病感染的組織變化持續(xù)存在伴纖維化心肌標(biāo)記物可以正常編輯課件臨床病理分類—慢性活動性心肌炎病毒感染時間不確切編輯課件30臨床病理分類—慢性持續(xù)性心肌炎病毒感染時間不確切心功能正常心室結(jié)構(gòu)正常癥狀主要表現(xiàn)為心悸、不典型胸痛、心律失常感染的組織變化持續(xù)存在，主要為淋巴細(xì)胞侵潤心肌標(biāo)記物可以正常編輯課件臨床病理分類—慢性持續(xù)性心肌炎病毒感染時間不確切編輯課件31臨床特殊類型—類心肌梗死型有典型或不典型胸痛心功能可以正常典型的心電圖和心肌標(biāo)記物變化冠脈造影正常