最新呼吸系統(tǒng)臨床課件

呼吸系統(tǒng)臨床管理王斌呼吸系統(tǒng)臨床管理王斌SignsofInefficiency

呼衰的體征ThoraxDeformations胸廓變形DistendedAbdomen

腹脹UncoordinatedBreathing呼吸不協(xié)調(diào)SignsofInefficiency

呼衰的體征Tho2最新呼吸系統(tǒng)臨床課件3最新呼吸系統(tǒng)臨床課件4最新呼吸系統(tǒng)臨床課件5最新呼吸系統(tǒng)臨床課件6最新呼吸系統(tǒng)臨床課件7最新呼吸系統(tǒng)臨床課件8呼吸系統(tǒng)氣喘呼氣呻吟呼吸音弱或者無(wú)呼吸音鼻翼扇動(dòng)胸壁收縮呼吸急促、緩慢、暫停發(fā)紺心臟心動(dòng)過(guò)緩或極度心動(dòng)過(guò)速低血壓或高血壓毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)大腦煩躁不安易激惹頭痛神志模糊驚厥昏迷全身情況疲勞大汗淋漓

（一）臨床癥狀和體征呼吸系統(tǒng)大腦（一）臨床癥狀和體征9(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)庵笜?biāo)I型呼吸衰竭PaO2≤6.67kPa(50mmHg)。II型呼吸衰竭PaO2≤6.67kPa,PaCO2≥6.67kPa。輕癥PaCO26.67～9.33kPa(50～70mmHg)。重癥PaCO2＞9.33kPa。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)庵笜?biāo)10呼吸衰竭病情分級(jí)指標(biāo)輕度中度重度PaO2kPa（mmHg）<8.0(60)<6.67(50)<5.33(40)PaCO2kPa（mmHg）>6.67(50)>9.33(70)>12.0(90)SaO2

%>8080~40<40意識(shí)清楚嗜睡、譫語(yǔ)、半昏迷昏迷紫紺無(wú)+~+++++摘自：人民衛(wèi)生出版社〈診斷學(xué)〉第五版。P556呼吸衰竭病情分級(jí)指標(biāo)輕度中度重度PaO2<8.0(60)<611(三)呼吸衰竭的儀器監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)護(hù)一般生理狀態(tài)的監(jiān)護(hù)皮膚O2電極皮膚CO2電極連續(xù)性無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的動(dòng)脈血樣飽和度SaO2

（脈搏氧計(jì)）呼氣末CO2監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣的病人呼吸機(jī)自身檢測(cè)參數(shù)(三)呼吸衰竭的儀器監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)護(hù)12有創(chuàng)監(jiān)測(cè)定期動(dòng)脈血樣血?dú)夥治觥Ｄ殑?dòng)脈插管。肺動(dòng)脈插管。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)13（四）一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)的臨床意義肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差[P(A-a)O2]。該項(xiàng)指標(biāo)代表氧氣通過(guò)肺泡交換進(jìn)入毛細(xì)血管的能力；病理情況下P(A-a)O2增大表示肺受累致氧合障礙?；旌响o脈血氧分壓PVO2?；旌响o脈血或中心靜脈血，指全身各部分靜脈血混合后的靜脈血，通常是通過(guò)右心導(dǎo)管取自肺動(dòng)脈、右心房或者右心室的血。PaO2

與PVO2之差反映組織攝取利用氧的能力，正常值0.8kPa，該值縮小，說(shuō)明組織攝取耗氧能力障礙，反之則說(shuō)明組織需氧耗氧增加。（四）一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)的臨床意義肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差[P(A-14氧合指數(shù)（OI，PaO2/fiO2）。衡量氧氣交換能力的指標(biāo)。OI可隨fiO2的增加而增大，但在一定程度上，降低了吸入氣氧濃度對(duì)氧分壓的影響，使變化范圍減少，一般為430~560mmHg，理論上的最大值為660mmHg。順應(yīng)性（compliance）。有靜態(tài)順應(yīng)性（Cs）和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cd)。前者是氣流消失后單位壓力變化時(shí)潮氣量的變化，反映胸肺阻力；后者則為呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)單位壓力下的潮氣量變化，不僅受到胸肺阻力的影響，也顯著受氣道阻力變化的影響。機(jī)械通氣時(shí)的計(jì)算公式為Cs=潮氣量/（平臺(tái)壓—呼氣末壓），Cd=潮氣量/（峰壓—呼氣末壓）。氧合指數(shù)（OI，PaO2/fiO2）。衡量氧氣交換能力的指標(biāo)15內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。呼氣末肺組織恢復(fù)功能殘氣位時(shí)，不能恢復(fù)至彈性平衡容積，肺組織的彈性回縮力將大于胸廓的彈性擴(kuò)張力，呼氣末仍可存在呼出氣流，肺泡壓力仍然大于大氣壓，這部分壓力就是PEEPi。一般的呼吸情況下，甚至ARDS患者輕度的PEEPi可以改善換氣，不需處理，但哮喘患者和COPD患者無(wú)嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，PEEPi無(wú)任何優(yōu)點(diǎn)，需積極處理。呼氣末CO2分壓（PetCO2）:反映肺泡氣CO2分壓的變化。呼吸頻率顯著增快時(shí)可能采集不到實(shí)際肺泡氣影響準(zhǔn)確性。內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。呼氣末肺組織恢復(fù)功能殘氣位時(shí)，16小兒呼吸功能維護(hù)和替代

呼吸衰竭一經(jīng)診斷，甚至在懷疑患兒有呼吸衰竭可能性的存在的時(shí)候，就應(yīng)立即按呼吸衰竭的要求進(jìn)行正確的處理。小兒呼吸功能維護(hù)和替代呼吸衰竭一經(jīng)診斷，甚至在懷疑患兒17（一）臨床一般處理----氧療方法最大氧濃度％氧流量L/min優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻導(dǎo)管30~400.125~4使用方便，相對(duì)舒適

高流量時(shí)不舒服；鼻子氣道不能堵塞；容易松脫；氧濃度較低；容易鼻粘膜出血

面罩50~605~10較高的氧濃度對(duì)用口呼吸的病人較好不舒服；對(duì)于易嘔吐的嬰兒有吸入的危險(xiǎn)；呼吸道護(hù)理不方便；氧濃度不穩(wěn)定

氧帳篷40~608~10較高的氧濃度對(duì)用口呼吸的病人較好對(duì)病人較少的束縛同上再呼吸面罩80~905~10很高的氧濃度對(duì)用口呼吸的病人較好

同上頭罩90~1005~10提供的氧氣濃度比較穩(wěn)定和準(zhǔn)確

呼吸道護(hù)理不方便

（一）臨床一般處理----氧療方法最大氧濃度％氧流量?jī)?yōu)點(diǎn)18（二）糾正內(nèi)環(huán)境紊亂糾正酸中毒。呼吸衰竭病人通常都合并代謝性酸中毒，及時(shí)的糾正酸中毒對(duì)于保護(hù)器官功能，提高搶救成功率均有積極的意義。防止和糾正休克。呼吸衰竭，合并酸中毒等多因素的影響，患兒容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，及時(shí)地糾正休克對(duì)于搶救的成功也十分重要。水電解質(zhì)平衡和熱量的供應(yīng)。部分病人治療過(guò)程中，雖然生命體征很快可以控制平穩(wěn)，但長(zhǎng)時(shí)間需要輔助呼吸或氧療，有可能與液體供應(yīng)不足、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（二）糾正內(nèi)環(huán)境紊亂糾正酸中毒。呼吸衰竭病人通常都合并代謝性19（三）表面活性物質(zhì)應(yīng)用原理：對(duì)于早產(chǎn)兒肺透明膜病和成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），其發(fā)病機(jī)理有相似之處，就是肺表面活性物質(zhì)的缺乏優(yōu)越性：外源性肺表面活性物質(zhì)目前已經(jīng)有正式批準(zhǔn)的進(jìn)口制劑，可以作為替代治療的手段，迅速改善肺泡表面張力，防止肺泡萎陷，改善通氣，從而進(jìn)一步避免由于缺氧酸中毒導(dǎo)致多器官功能衰竭，大大提高呼吸窘迫的搶救成功率適應(yīng)癥：呼吸窘迫綜合征病人，尤其是新生兒肺透明膜病，預(yù)防及治療性用藥效果均比較好。局限性。藥品來(lái)源比較困難，價(jià)格昂貴。（三）表面活性物質(zhì)應(yīng)用原理：對(duì)于早產(chǎn)兒肺透明膜病和成人急性呼20

（四）機(jī)械通氣：（下部分詳述）

（五）體外膜氧合ECMO

（六）NO吸入（四）機(jī)械通氣：（下部分詳述）

（五21機(jī)械通氣機(jī)械通氣22最新呼吸系統(tǒng)臨床課件23最新呼吸系統(tǒng)臨床課件24（一）氣管插管氣管插管應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行，插管應(yīng)在20秒鐘內(nèi)完成，實(shí)施插管的前后應(yīng)給予高濃度氧氣吸入1分鐘。如果一次插管不成功，患兒在吸氧情況下生命體征尚可的情況下，應(yīng)等患兒充分吸氧休息，再進(jìn)行第二次插管。喉鏡暴露聲門(mén)后，應(yīng)立即清理干凈呼吸道，患兒聲門(mén)痙攣時(shí)不要強(qiáng)行插入。選擇口徑大小適當(dāng)?shù)臍夤懿骞?，太小則容易漏氣，太大則容易對(duì)聲門(mén)和氣管壁造成損傷。氣管插管可經(jīng)口腔或鼻腔，兩者沒(méi)有明顯差別，經(jīng)鼻腔容易固定，但有人認(rèn)為容易造成鼻腔結(jié)構(gòu)破壞。（一）氣管插管25（二）機(jī)械通氣方式1．控制通氣（controlventilation,CV,C）通氣量及通氣方式全部由呼吸機(jī)決定，與自主呼吸無(wú)關(guān)。分壓力控制通氣和容量控制通氣。（1）容量控制通氣(volumecontrolventilation,VCV)：即傳統(tǒng)意義上的控制通氣，也簡(jiǎn)稱CV。潮氣量、呼吸頻率、吸呼氣時(shí)間比完全由呼吸機(jī)控制。其壓力變化為間歇正壓，可為容量（比例）或時(shí)間轉(zhuǎn)換。（2）壓力控制通氣（pressurecontrolventilation，PCV）:分兩種基本類(lèi)型。一是傳統(tǒng)意義上的通氣模式，即壓力轉(zhuǎn)換式；一是時(shí)間或比例轉(zhuǎn)換式，壓力為梯形波或方波，流量為遞減波。后者已逐漸取代前者。（二）機(jī)械通氣方式1．控制通氣（controlventil26最新呼吸系統(tǒng)臨床課件272.輔助通氣（assistventilation,AV）通氣量（或壓力）由呼吸機(jī)決定，但由自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率和吸呼氣時(shí)間比隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。也分為容量輔助通氣（volumeassistventilation，VAV）和壓力輔助通氣（pressureassistventilation，PAV）。2.輔助通氣（assistventilation,AV283.輔助/控制通氣（A／CV，或A／C）是上述兩種通氣方式的結(jié)合，也分定容型（VA／CV，A／C〕和定壓型（P-A／CV,或P-A／C）。自主呼吸能力超過(guò)預(yù)設(shè)呼吸頻率為輔助通氣，低于預(yù)設(shè)呼吸頻率則為控制通氣。預(yù)設(shè)呼吸頻率起“安全閥”作用，有利于防止通氣過(guò)度或不足，也有利于人機(jī)的配合。現(xiàn)代呼吸機(jī)多用此方式取代單純控制通氣和輔助通氣。3.輔助/控制通氣（A／CV，或A／C）是上述兩種通氣方式的29最新呼吸系統(tǒng)臨床課件304.間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）上述通氣方式總的特點(diǎn)是：不管自主呼吸次數(shù)多少和強(qiáng)弱，呼吸機(jī)皆按預(yù)設(shè)值（潮氣量或壓力等），對(duì)每次呼吸給予通氣輔助，故稱謂持續(xù)指令通氣（continousmandatoryventilation，CMV）。而IMV的特點(diǎn)則是呼吸機(jī)間斷發(fā)揮通氣作用，每?jī)纱螜C(jī)械通氣之間是自主呼吸，此時(shí)呼吸機(jī)只提供氣量。在自主呼吸期間可加各種“自主性通氣模式”。間歇指令通氣分容積控制間歇指令通氣（VC-IMV，IMV）和壓力控制間歇指令通氣（PC-IMW）。VC-IMV是傳統(tǒng)意義上的間歇指令通氣，每次機(jī)器輸送的潮氣量是恒定的，PC-IMV的自變量則是壓力。4.間歇指令通氣（intermittentmandato31最新呼吸系統(tǒng)臨床課件325.同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）即IMV同步化，特點(diǎn)是呼吸機(jī)皆設(shè)定一定的觸發(fā)窗，一般為呼吸周期時(shí)間的后25％。在這段時(shí)間內(nèi)，自主吸氣動(dòng)作可觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，若無(wú)自主呼吸，在下一呼吸周期開(kāi)始時(shí)，呼吸機(jī)按IMV的設(shè)置要求自動(dòng)送氣（圖）。現(xiàn)代呼吸機(jī)的IMV皆有同步功能，此時(shí)IMV和SIMV有相同的含義。5.同步間歇指令通氣（synchronizedinter33最新呼吸系統(tǒng)臨床課件34反映通氣周期中容積隨時(shí)間變化，同時(shí)也可以看成是潮氣量的曲線（積分）反映通氣周期中容積隨時(shí)間變化，同時(shí)也可以看成是潮氣量的曲線（356.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過(guò)程（間接影響吸呼氣的轉(zhuǎn)換），呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助。壓力波為方波，流速為遞減波，流速轉(zhuǎn)換。吸氣流速、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力和通氣壓力的雙重影響，是目前最常用的通氣模式。無(wú)自主呼吸的患者不能使用；呼吸中樞興奮性顯著降低、神經(jīng)肌肉嚴(yán)重病變、吸肌極度疲勞的患者不宜應(yīng)用；氣道阻力顯著增高，胸肺順應(yīng)性顯著降低的情況下易導(dǎo)致通氣不足，也不宜單獨(dú)使用。6.壓力支持通氣（pressuresupportvent36最新呼吸系統(tǒng)臨床課件377.持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）呼吸機(jī)在整個(gè)呼吸周期中只提供一恒定的壓力，整個(gè)通氣過(guò)程由自主呼吸完成。實(shí)質(zhì)是以零壓為基線的自主呼吸基線上移。其作用相當(dāng)PEEP。7.持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuouspositive38最新呼吸系統(tǒng)臨床課件398.嘆氣樣通氣（sigh）相當(dāng)于自然呼吸中嘆氣樣呼吸，潮氣量大小增加0.5～1.5倍，其作用是擴(kuò)張陷閉的肺泡，多在容量輔助／控制通氣時(shí)發(fā)揮作用，部分呼吸機(jī)是通過(guò)增加PEEP（潮氣量不變）達(dá)到嘆氣樣呼吸的作用。8.嘆氣樣通氣（sigh）相當(dāng)于自然呼吸中嘆氣樣呼吸，潮氣40（四）機(jī)械通氣的參數(shù)潮氣量不同教科書(shū)推薦的潮氣量有所不同，基本上在5～10ml/kg體重。定容型通氣，潮氣量是預(yù)設(shè)值，而定壓型通氣是因變量。（四）機(jī)械通氣的參數(shù)潮氣量41通氣壓力在25cmH2O壓力以下是比較安全的，但由于病人肺順應(yīng)性千差萬(wàn)別，要根據(jù)病人胸廓擴(kuò)張情況、肺呼吸音、以及檢測(cè)的潮氣量等因素進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整。顯示的壓力實(shí)質(zhì)上是連接管路近患者端的壓力壓力變化的最高壓力稱謂峰壓在吸氣未若堵塞呼氣口。。。平臺(tái)壓通氣壓力42最新呼吸系統(tǒng)臨床課件43氣流量：有時(shí)呼吸機(jī)需要一個(gè)基本的系統(tǒng)要求的氣流量，因此在設(shè)定的時(shí)候不能低于此數(shù)。一般新生兒可選用4～6L/m。吸氣時(shí)間、呼吸頻率、吸呼比：這三個(gè)參數(shù)互為因變量，一般新生兒的呼吸頻率在30～60次／分，吸呼比1：1～2。在常頻呼吸機(jī)，如呼吸頻率>80次／分則影響氣體的有效呼出。氣流量：有時(shí)呼吸機(jī)需要一個(gè)基本的系統(tǒng)要求的氣流量，因此在設(shè)定44氧氣濃度：開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)氧氣濃度可以適當(dāng)給高，可以使用80％氧氣甚至純氧，以使機(jī)體迅速改善缺氧狀態(tài)，然后根據(jù)病人病情變化下調(diào)。60％以上濃度屬于高濃度氧，不宜長(zhǎng)時(shí)間吸入。PEEP:通常情況下，可以用3～5cmH2O的PEEP，而RDS、肺出血等病人則需要較高的PEEP，可以到6～10cmH2O。氧氣濃度：開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)氧氣濃度可以適當(dāng)給高，可以使用8045（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速曲線（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速曲線46（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力/容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力/容積環(huán)47最新呼吸系統(tǒng)臨床課件48（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)49（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)50（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)51（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)52（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)53（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)54（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)55通氣目標(biāo)舒適安全充分氧合不費(fèi)力血?dú)庹７乐共l(fā)癥參數(shù)模式/同步參數(shù)管理通氣目標(biāo)舒適安全充分氧合不費(fèi)力血?dú)庹７乐共l(fā)癥參數(shù)模式/同56（六）撤機(jī)

撤機(jī)的條件要求：原發(fā)病的痊愈或好轉(zhuǎn)。這是呼吸衰竭能得到治愈或改善的根本所在，否則即使暫時(shí)可以撤機(jī)，呼吸衰竭有可能再次發(fā)生。極低出生體重兒體重開(kāi)始增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好。病人咳嗽發(fā)射存在，以自行清理呼吸道分泌物。自主呼吸較強(qiáng)，能保證有效的呼吸運(yùn)動(dòng)。參數(shù)要求低：氧濃度40％以下，最好30％以下；SIMV模式下預(yù)設(shè)呼吸頻率<10次／分，或者CPAP能維持和正常氧合狀態(tài)。（六）撤機(jī)撤機(jī)的條件要求：57EssentialConditionsforsuccessfulExtubation:

成功拔管的基本條件FIO2<30%fornormalBloodgases正常血?dú)釯nflationspressure吸氣峰壓

<15cmH2Ofor>1.5kg <12.5cmH2Ofor1.0-1.5kg <10.0cmH2Ofor<1.0kgIMVFrequncy<15/min.間歇通氣頻率Comfortablespontaneousbreathing平緩的自主呼吸SpontaneousTidalVolume>5ml/kg潮氣量Duration>24hours以上條件持續(xù)時(shí)間EssentialConditionsforsucce58FacultativeConditionsforsuccessfulextubabtion:

成功拔管的特定條件Compliance>1ml/cmH2O順應(yīng)性

>0.75ml/cmH2O<1.5kg >0.5ml/cmH2O>1.5kgCertainTubeLeakage有明確的插管氣漏Noadditionalmetabolicburdens(e.gfever)無(wú)額外的代謝負(fù)擔(dān)（如，發(fā)熱）NormalHemoglobinHb正常NormalGastro-intestinalFunction&Growth

正常的胃腸功能和生長(zhǎng)FacultativeConditionsforsuc59分類(lèi)原因肺基礎(chǔ)疾病未控制持久性肺不張、肺水腫，下呼吸道阻塞呼吸力量不足鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，腦干功能障礙，代謝性堿中毒呼吸中樞病變鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，腦干功能障礙，代謝性堿中毒呼吸肌乏力肌無(wú)力，癱瘓，營(yíng)養(yǎng)不良，骨骼肌病變，呼吸肌過(guò)載性疲勞，膈神經(jīng)麻痹呼吸負(fù)荷過(guò)重腹脹，呼吸道梗阻，循環(huán)衰竭，高熱，代謝性酸中毒其他系統(tǒng)疾病心衰，休克，多臟器功能衰竭撤機(jī)失敗的原因分類(lèi)原因肺基礎(chǔ)疾病未控制持久性肺不張、肺水腫，下呼吸道阻塞60（七）機(jī)械通氣的管理氣道護(hù)理。定時(shí)人工排痰，清除通氣管路的分泌物，同時(shí)注意觀察氣道濕化的情況；痰液粘稠時(shí)可以在氣道內(nèi)滴入氣管保養(yǎng)液和霧劃吸入，并可翻身拍背吸痰。氣管插管的固定。要經(jīng)常注意有沒(méi)有氣管插管的松動(dòng)或患兒是否有發(fā)聲。呼吸機(jī)狀態(tài)檢查。查看有沒(méi)有報(bào)警或既往報(bào)警的記錄，各種儀表顯示指標(biāo)是否正常。做好記錄。包括病情變化、參數(shù)調(diào)整、病人血?dú)鉅顟B(tài)人機(jī)對(duì)抗觀察處理。（七）機(jī)械通氣的管理61（八）機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題問(wèn)題可能的原因患兒煩躁、呼吸對(duì)抗通氣量不足或呼吸參數(shù)設(shè)置不合理；氣管插管脫出、堵塞或扭曲；并發(fā)氣胸或下呼吸道不通暢；高熱、疼痛、饑餓、心衰、驚厥氣源低壓報(bào)警氧氣壓力下降、送氣管漏氣、空氣壓縮泵故障PIP過(guò)高報(bào)警氣道通氣不暢或堵塞；呼吸對(duì)抗；通氣參數(shù)設(shè)置不合理（八）機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題問(wèn)題可能的原因患兒煩躁、呼吸對(duì)62（七）機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題（續(xù)）問(wèn)題可能的原因PIP過(guò)低潮氣量太小，通氣管或氣管插管漏氣；氣管插管脫出或與呼吸機(jī)接頭脫開(kāi)；高壓限制設(shè)置太低，呼吸機(jī)故障氣道壓力表指示異常存在矛盾呼吸；通氣管漏氣或管道內(nèi)積水；呼吸機(jī)氣流流量或偏流太小每分通氣量過(guò)低氣管插管滑出；氣管插管和通氣管道漏氣；氣道嚴(yán)重堵塞，肺壓縮，肺葉不張；監(jiān)測(cè)傳感器位置不當(dāng)或故障（七）機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題（續(xù)）問(wèn)題可能的原因PIP過(guò)低63（九）兒科常見(jiàn)機(jī)械通氣并發(fā)癥

并發(fā)癥原因防治過(guò)度通氣、氣胸氣道部分堵塞（炎癥、痰液）及時(shí)人工排痰間質(zhì)氣腫單肺通氣（插管過(guò)深）調(diào)整插管位置氣管插管堵塞痰液粘稠、吸痰不徹底加強(qiáng)氣道護(hù)理、換管氣管插管滑脫患兒掙扎、固定膠布松脫約束患兒，加強(qiáng)觀察及時(shí)重新插管氣道內(nèi)出血?dú)夤懿骞芑蛭禃r(shí)損傷、壞死性氣管炎護(hù)理避免粗暴降低氣道峰壓和振蕩壓（九）兒科常見(jiàn)機(jī)械通氣并發(fā)癥并發(fā)癥原因防64（七）兒科常見(jiàn)機(jī)械通氣并發(fā)癥（續(xù)）

并發(fā)癥原因防治肺不張兩肺通氣不好/氣管插管過(guò)深/肺部炎癥加重排痰，改變體位/調(diào)整插管位置/控制炎癥、痰液引流低血壓MAP太高/血容量不足/通氣不足、缺氧降低MAP、/PEEP、補(bǔ)液改善通氣，提高PaO2氧中毒高濃度氧時(shí)間較長(zhǎng)呼吸機(jī)依賴減少高濃度給氧時(shí)間/控制感染，/呼吸功能鍛煉呼吸機(jī)相關(guān)肺炎院內(nèi)交叉或自身體內(nèi)繼發(fā)感染注意環(huán)境清潔和無(wú)菌操作，選擇有效抗生素（七）兒科常見(jiàn)機(jī)械通氣并發(fā)癥（續(xù)）并發(fā)癥原因防65肺支氣管發(fā)育不良(bronchopulmonarydysplasia)

慢性肺疾病

(chroniclungdisease)肺支氣管發(fā)育不良(bronchopulmonarydysp66Supinechestradiographobtainedat1weekofagerevealsagroundglassappearancetothelungs.Supinechestradiographobtain67最新呼吸系統(tǒng)臨床課件68Supinechestradiographobtainedinthesamepatientat1monthofageshowsthedevelopmentofsmallcysticlucenciesinthelungs.Supinechestradiographobtain69Supinechestradiographobtainedinthesamepatientat2monthsofageshowscontinueddevelopmentofsmallcysticlucenciesinthelungsSupinechestradiographobtain70最新呼吸系統(tǒng)臨床課件71最新呼吸系統(tǒng)臨床課件72最新呼吸系統(tǒng)臨床課件73(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—比例輔助通氣原理：對(duì)于有自主呼吸的病人，根據(jù)病人觸發(fā)呼吸時(shí)的吸氣動(dòng)作的幅度，在容量和流速兩個(gè)方面按一定的比例進(jìn)行支持，以克服病人自主呼吸時(shí)的氣道阻力和胸廓彈性回縮阻力，使病人自主呼吸更舒適，更“象”自主呼吸。(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—比例輔助通氣原理：對(duì)于有自主呼74MechanicsofbreathingModelLungPrmrespiratorymusclesresistancecompliancePresPelVVresistanceR(kPas/l)complianceC(ml/mbar)elastanceE(mbar/ml)

pressure(mbar)flowV(l/min)(pneumaticalsymbols)MechanicsofbreathingModelLun75ProportionalAssistVentilationassistantinspiratorypressureflowvolumeFlowProportionalAssistVentilation(V‘PAV)mbarl/smbarmlflow-gainvolume-gainTheventilatorhasthepropertyofaresistance:NegativeVentilatorResistanceNVRVolumeProportional

AssistVentilation(VPAV)Theventilatorhasthepropertyofanelastance:NegativeVentilatorElastanceNVEProportionalAssistVentilatio76TechniqueofPAV+Integra-tionsafetycircuitgainvolumegainflowCPAPventilatorPneumo-tachographpressureflow-signalvolume-signalcontrolinputsensorinputKRKETechniqueofPAV+Integra-tions77優(yōu)越性：病人感覺(jué)舒適，極少呼吸對(duì)抗，參數(shù)設(shè)置少，機(jī)器就象病人的“奴隸”一樣。優(yōu)越性：病人感覺(jué)舒適，極少呼吸對(duì)抗，參數(shù)設(shè)置少，機(jī)器就象病人78“Stephanie“

(ProportionalAssistVentilation)ProportionalAssistVentilation“Stephanie“

(ProportionalAssi79適應(yīng)癥：特別適用于自主呼吸比較強(qiáng)而呼吸肌肉比較弱的病人，如早產(chǎn)兒；適用于恢復(fù)期撤機(jī)前的病人。適應(yīng)癥：特別適用于自主呼吸比較強(qiáng)而呼吸肌肉比較弱的病人，如早80局限性：輔助通氣失控，自動(dòng)化測(cè)定呼吸參數(shù)和調(diào)節(jié)問(wèn)題未完全解決。商用機(jī)器少。局限性：輔助通氣失控，自動(dòng)化測(cè)定呼吸參數(shù)和調(diào)節(jié)問(wèn)題未完全解決81…PAVsafelymaintainsgasexchangewithsmalltranspulmonarypressurechangescomparewithA/CandIMV.Itmaythereforeofferawayofreducingtheincidenceofchroniclungdiseaseinlowbirthweightinfant.(Schulze,A.etal………JPediatr.1999sep;135(3):339-)…PAVsafelymaintainsgasexch82(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—高頻振蕩通氣HFOV原理：通過(guò)活塞或者其他機(jī)械裝置，使空氧混合后的氣體產(chǎn)生振蕩，用小于生理潮氣量和高于正常呼吸頻率4倍以上的呼吸頻率進(jìn)行通氣，吸氣和呼氣都是主動(dòng)的。在高頻通氣過(guò)程中，氣體的交換與常頻通氣的交換有所不同，由于氣體的高頻振蕩，通過(guò)擺動(dòng)性對(duì)流攪拌作用、對(duì)流性擴(kuò)散等使氣體分子擴(kuò)散效應(yīng)增強(qiáng)。(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—高頻振蕩通氣HFOV原理：通過(guò)活83humidifierinsidepatientcircuitPrinciplesofHFO:

PistonPumporLoudspeakerV0MAPVoszimpedancetube(highimpedanceforfosc)stenosisforMAP(highresistanceforspont.breathing)

humidifierHFOVonlyincombinationwithCPAPpistonV0humidifierinsidePrincipleso84CPAP+HFOV

(spontaneousbreathing)flowofspontaneousbreathingVerylittlepressurechangeduetospontaneousbreathingoscillatoryflowCPAP+HFOV

(spontaneousbrea85HFO+CMV+PressureControlHFOVduringwholebreathingcycleHFO+CMV+PressureControlHF86InitialsettingsforHFOVFiO2:1.0MeanAirwayPressure:2-6cmH2Ohigherthanconventionalventilation.Biasflow:15L/minFrequency:10-15Hzinneonates,6-10Hzinolderpatients.Inspiratorytime:33%Power:2.0-4.0(amplitude20-30cmH2O)InitialsettingsforHFOVFiO2:87Oxygenationmanagement

IncreaseMAPuntilsaturationsreach>90%Then,decreaseFiO2progressivelydownto<0.60.Ifsaturationsdropbelow90%thenincreaseMAP.OxygenationmanagementIncreas88SwitchbacktoconventionalventilatorHFOVcanbeweanedgraduallytoCPAPbyloweringtheAmplitude.(insmallinfants)Switchtoconventionalonce:(inpediatricpts)MAP<15cmH2OFiO2<0.50adequategasexchangeimprovingpulmonaryfunctionSwitchbacktoconventionalve89SuccessfulswitchfromHFVtoconventionalventilationAdequateoxygenationandventilationFiO2<60rate<30bpmPIP<30cmH2OSuccessfulswitchfromHFVto90優(yōu)越性：氣體分子彌散效果好、氣道壓力及吸氣潮氣量低，可改善常頻通氣下氧合不足病人的氧合情況，且不至于產(chǎn)生氣道損傷。也可以和常規(guī)通氣方式結(jié)合使用。優(yōu)越性：氣體分子彌散效果好、氣道壓力及吸氣潮氣量低，可改善常91適應(yīng)征：適應(yīng)征于常頻呼吸是一樣的，其使用的優(yōu)越性主要是對(duì)于在常規(guī)正壓通氣時(shí)，需要較高通氣壓力和潮氣量的患者、和發(fā)生氣壓傷及其高危因素患者、循環(huán)功能不穩(wěn)定患者。從理論上講，新生兒和小嬰兒對(duì)通氣壓力比較敏感，更適宜高頻振蕩通氣。適應(yīng)征：適應(yīng)征于常頻呼吸是一樣的，其使用的優(yōu)越性主要是對(duì)于在92HFOV,whenappliedearlyandwhentheclinicstrategyofmaintenanceofoptimallungvolumeisused,improvesoxygenationintheacutestageofRDS,reducetheneedofsurfactantadministration,andcandecreasetheinjurytolungtissueeveninextremelyimmaturemewborn……(Palvka,r.etal.….Intensivecaremed.1999Jan;25(1):69)HFOV,whenappliedearlyandw93(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—NO吸入療法原理：NO是一種內(nèi)源性的血管擴(kuò)張劑，目前認(rèn)為NO激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）,提高平滑肌內(nèi)環(huán)鳥(niǎo)苷酸（cGMP）水平，使血管平滑肌擴(kuò)張；此外NO還作為一種NANC遞質(zhì)參與血管張力的調(diào)節(jié)。在肺動(dòng)脈高壓和、通氣血流比例失調(diào)時(shí)，吸入NO使肺動(dòng)脈擴(kuò)張，使上述情況得到改善。(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—NO吸入療法原理：NO是一種內(nèi)94Schematicofvasoconstrictionofpulmonarybedwithnormalandatelectaticalveoli.B.Nitroprusside(NTP)causesnon-selectivevasodilationofallpulmonaryarteries,whichmayworsenventilation-perfusion(V/Q)matching.C.Inhalednitricoxide(NO)dilatesonlyventilatedalveoli,anoutcomethatimprovesV/Qmatching.(FromLunnR:Subspecialtyclinics:Anesthesiology;Inhalednitricoxidetherapy.(MayoClinProc1995;70:247-255;withpermission.)Schematicofvasoconstriction95優(yōu)越性：NO可以使血管擴(kuò)張，吸入的NO選擇性作用于肺血管，可以使肺血管阻力減少，改善肺血流；NO對(duì)肺的免疫功能有調(diào)節(jié)作用，同時(shí)有研究表明NO是一個(gè)重要的抗炎分子；NO作用于氣道平滑肌NANC神經(jīng)受體，維持氣道平滑肌張力。優(yōu)越性：NO可以使血管擴(kuò)張，吸入的NO選擇性作用于肺血管，可96適應(yīng)癥：持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓是新生兒疾病中主要適應(yīng)癥。國(guó)外有META分析認(rèn)為NO吸入對(duì)于早產(chǎn)兒呼吸衰竭沒(méi)有作用。適應(yīng)癥：持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓是新生兒疾病中主要適應(yīng)癥。國(guó)外有ME97局限性：高濃度氧與高濃度NO結(jié)合產(chǎn)生NO2，可對(duì)氣道黏膜和肺泡表皮細(xì)胞造成損傷。NO需要專(zhuān)門(mén)的吸入裝置，比較昂貴，醫(yī)用NO氣源缺乏。局限性：高濃度氧與高濃度NO結(jié)合產(chǎn)生NO2，可對(duì)氣道黏膜和肺98中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心新生兒組

一篇譯文

CochraneReview:

Inhalednitricoxideforrespiratoryfailureinpreterminfants評(píng)價(jià)者：BarringtonKJ,FinerNN結(jié)論：目前沒(méi)有一篇已經(jīng)發(fā)表的研究支持在早產(chǎn)兒中使用一氧化氮吸入療法。除了作前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)外，不應(yīng)對(duì)早產(chǎn)兒使用一氧化氮吸入療法。

/index-chinese-1.htm中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心新生兒組

99(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—液體通氣

.原理:利用具有攜帶氧氣和二氧化碳能力的液體物質(zhì)作為通氣介質(zhì)進(jìn)行機(jī)械通氣。目前比較受推崇的液體介質(zhì)是全氟化碳（perfluorocarbin,PFC）。這是一種惰性物質(zhì)，化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，表面張力低，對(duì)氧氣和二氧化碳有高度的可溶性。但全液體通氣技術(shù)要求復(fù)雜，近年來(lái)國(guó)外發(fā)展了將常規(guī)通氣和PFC氣道內(nèi)應(yīng)用結(jié)合氣來(lái)的技術(shù)，就是所謂部分液體通氣（PLV）。(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—液體通氣.原理:利用具有攜帶100

Schematicoftheperfluorochemicalcompoundperflubron(LiquiVentR;lliancePharmaceutical,SanDiego,CA).Thislowmolecularweight(499;8F17Br)compoundisverystable,isbiologicallyinert,andisnotmetabolized.

Schematicoftheperfluoroch101IllustrationofPLVinapreterminfant.1.TheventilatorwarmsandoxygenatesPFCliquidduringslowinstillation.2.Asliquidentersthesideportoftheendotrachealtube,theventilatorcarriesPFCtothedistalareasofthelung.3.AsPFCliquidaccumulatesinthelungs,atelectaticregionsofthelungsareexpandedfromAtoB.4.OxygenandcarbondioxideareexchangedbetweenalveolarPFCliquidandbloodpassingthroughthepulmonarycapillaries.5.Carbondioxideisremovedinexpiredgasesbytheventilator.IllustrationofPLVinaprete102Chestradiographicchangesinan11-month-oldinfantwithacuterespiratorydistresssyndromethathaspersistentpulmonaryconsolidationdespite3weeksofextracorporeallifesupport(A).Theradiopaqueperflubronshowsgraduallungvolumerecruitmentafter4(B)and24(C)hoursofpartialliquidventilation.Thislungrecoverypersistsafterextracorporeallifesupportandpartialliquidventilationisstopped(D).

Chestradiographicchangesin103Tidalpressure-volumeloopsfromafull-terminfantwithcongenitaldiaphragmaticherniabefore(pre),during(4and24hrs),and48hoursafterPLV.Theincreasingslopeoftheloopsovertimedepictsanincreasepulmonarycompliance.

Tidalpressure-volumeloopsfr104優(yōu)越性。氧氣和二氧化碳的溶解度PFC極高，是更加有效的的氣體轉(zhuǎn)運(yùn)介質(zhì)；PFC防止肺泡塌陷，可使塌陷肺泡復(fù)張；液體通氣時(shí)肺泡內(nèi)沒(méi)有氣－液界面，且PFC表面張力低，有利于治療NRDS；還有調(diào)節(jié)肺內(nèi)血流分布、局部炎癥介質(zhì)抑制、促進(jìn)分泌物排出等作用。優(yōu)越性。氧氣和二氧化碳的溶解度PFC極高，是更加有效的的氣105適應(yīng)癥。目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較多，主要做新生兒的呼吸窘迫綜合征模型的試驗(yàn)治療。近10年美國(guó)有臨床研究的逐步開(kāi)展，但病例數(shù)不多，就目前的臨床效果看來(lái)，用液體通氣治療即行呼吸窘迫綜合征和急性呼吸衰竭，可顯著改善肺順應(yīng)性和換氣功能。適應(yīng)癥。目前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)比較多，主要做新生兒的呼吸窘迫綜合征模型106……surfactantdeliverywithPLV,ascomparedtoCMValone,tobeanimprovedmethodofdeliveringsurfactantinMASandsuggestthepossibleutilityofSF/PLVcombinationtherapyforitstreatmentofotheretiologiesofneonatalrespiratorydistress.

(Chappell,SEetal.…………Respir-Med.2001jul;95(7):612)……surfactantdeliverywithPLV107局限性：技術(shù)手段比較復(fù)雜，即是是PLV也如此；PFC使用的細(xì)節(jié)問(wèn)題有待解決，如怎樣使之在兩肺均勻分布、使用劑量、長(zhǎng)期使用的并發(fā)癥等；使用液體通氣的策略。局限性：技術(shù)手段比較復(fù)雜，即是是PLV也如此；PFC使用的細(xì)108(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—體外膜氧合原理：利用體外膜肺，從機(jī)體引出部分缺氧的血液，進(jìn)行氧合和二氧化碳交換，再通過(guò)泵將血液送回機(jī)體。該項(xiàng)技術(shù)主要是從心臟手術(shù)的人工心肺機(jī)技術(shù)中逐漸獨(dú)立發(fā)展而來(lái)。(十)機(jī)械通氣的一些新進(jìn)展—體外膜氧合原理：利用體外膜肺，從109原理：利用體外膜肺，從機(jī)體引出部分缺氧的血液，進(jìn)行氧合和二氧化碳交換，再通過(guò)泵將血液送回機(jī)體。該項(xiàng)技術(shù)主要是從心臟手術(shù)的人工心肺機(jī)技術(shù)中逐漸獨(dú)立發(fā)展而來(lái)。原理：利用體外膜肺，從機(jī)體引出部分缺氧的血液，進(jìn)行氧合和二氧110最新呼吸系統(tǒng)臨床課件111適應(yīng)癥：新生兒肺透明膜病、重癥胎糞吸入綜合癥、新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓、先天性膈疝、心臟手術(shù)后并發(fā)肺動(dòng)脈高壓等。適應(yīng)癥：新生兒肺透明膜病、重癥胎糞吸入綜合癥、新生兒持續(xù)肺動(dòng)112局限性：ECMO不是治療性手段，只能延長(zhǎng)患兒的生存時(shí)間為原發(fā)病治療爭(zhēng)取時(shí)間；僅能取代部分心肺功能；技術(shù)復(fù)雜，人力、財(cái)力耗費(fèi)巨大。局限性：ECMO不是治療性手段，只能延長(zhǎng)患兒的生存時(shí)間為原發(fā)113容量保證Targetvolumeventilation(TV)Volumeguarante（VG）容量保證Targetvolumeventilation114郵政編碼：510282廣州市工業(yè)大道中253號(hào)珠江醫(yī)院兒科王斌Email:gzwangbin@郵政編碼：510282115

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽(tīng)?。?！116

結(jié)束語(yǔ)謝謝大家聆聽(tīng)?。?！116呼吸系統(tǒng)臨床管理王斌呼吸系統(tǒng)臨床管理王斌SignsofInefficiency

呼衰的體征ThoraxDeformations胸廓變形DistendedAbdomen

腹脹UncoordinatedBreathing呼吸不協(xié)調(diào)SignsofInefficiency

呼衰的體征Tho118最新呼吸系統(tǒng)臨床課件119最新呼吸系統(tǒng)臨床課件120最新呼吸系統(tǒng)臨床課件121最新呼吸系統(tǒng)臨床課件122最新呼吸系統(tǒng)臨床課件123最新呼吸系統(tǒng)臨床課件124呼吸系統(tǒng)氣喘呼氣呻吟呼吸音弱或者無(wú)呼吸音鼻翼扇動(dòng)胸壁收縮呼吸急促、緩慢、暫停發(fā)紺心臟心動(dòng)過(guò)緩或極度心動(dòng)過(guò)速低血壓或高血壓毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)大腦煩躁不安易激惹頭痛神志模糊驚厥昏迷全身情況疲勞大汗淋漓

（一）臨床癥狀和體征呼吸系統(tǒng)大腦（一）臨床癥狀和體征125(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)庵笜?biāo)I型呼吸衰竭PaO2≤6.67kPa(50mmHg)。II型呼吸衰竭PaO2≤6.67kPa,PaCO2≥6.67kPa。輕癥PaCO26.67～9.33kPa(50～70mmHg)。重癥PaCO2＞9.33kPa。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)庵笜?biāo)126呼吸衰竭病情分級(jí)指標(biāo)輕度中度重度PaO2kPa（mmHg）<8.0(60)<6.67(50)<5.33(40)PaCO2kPa（mmHg）>6.67(50)>9.33(70)>12.0(90)SaO2

%>8080~40<40意識(shí)清楚嗜睡、譫語(yǔ)、半昏迷昏迷紫紺無(wú)+~+++++摘自：人民衛(wèi)生出版社〈診斷學(xué)〉第五版。P556呼吸衰竭病情分級(jí)指標(biāo)輕度中度重度PaO2<8.0(60)<6127(三)呼吸衰竭的儀器監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)護(hù)一般生理狀態(tài)的監(jiān)護(hù)皮膚O2電極皮膚CO2電極連續(xù)性無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)的動(dòng)脈血樣飽和度SaO2

（脈搏氧計(jì)）呼氣末CO2監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣的病人呼吸機(jī)自身檢測(cè)參數(shù)(三)呼吸衰竭的儀器監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)護(hù)128有創(chuàng)監(jiān)測(cè)定期動(dòng)脈血樣血?dú)夥治觥Ｄ殑?dòng)脈插管。肺動(dòng)脈插管。有創(chuàng)監(jiān)測(cè)129（四）一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)的臨床意義肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差[P(A-a)O2]。該項(xiàng)指標(biāo)代表氧氣通過(guò)肺泡交換進(jìn)入毛細(xì)血管的能力；病理情況下P(A-a)O2增大表示肺受累致氧合障礙?；旌响o脈血氧分壓PVO2。混合靜脈血或中心靜脈血，指全身各部分靜脈血混合后的靜脈血，通常是通過(guò)右心導(dǎo)管取自肺動(dòng)脈、右心房或者右心室的血。PaO2

與PVO2之差反映組織攝取利用氧的能力，正常值0.8kPa，該值縮小，說(shuō)明組織攝取耗氧能力障礙，反之則說(shuō)明組織需氧耗氧增加。（四）一些監(jiān)測(cè)指標(biāo)的臨床意義肺泡—?jiǎng)用}血氧分壓差[P(A-130氧合指數(shù)（OI，PaO2/fiO2）。衡量氧氣交換能力的指標(biāo)。OI可隨fiO2的增加而增大，但在一定程度上，降低了吸入氣氧濃度對(duì)氧分壓的影響，使變化范圍減少，一般為430~560mmHg，理論上的最大值為660mmHg。順應(yīng)性（compliance）。有靜態(tài)順應(yīng)性（Cs）和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cd)。前者是氣流消失后單位壓力變化時(shí)潮氣量的變化，反映胸肺阻力；后者則為呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)單位壓力下的潮氣量變化，不僅受到胸肺阻力的影響，也顯著受氣道阻力變化的影響。機(jī)械通氣時(shí)的計(jì)算公式為Cs=潮氣量/（平臺(tái)壓—呼氣末壓），Cd=潮氣量/（峰壓—呼氣末壓）。氧合指數(shù)（OI，PaO2/fiO2）。衡量氧氣交換能力的指標(biāo)131內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。呼氣末肺組織恢復(fù)功能殘氣位時(shí)，不能恢復(fù)至彈性平衡容積，肺組織的彈性回縮力將大于胸廓的彈性擴(kuò)張力，呼氣末仍可存在呼出氣流，肺泡壓力仍然大于大氣壓，這部分壓力就是PEEPi。一般的呼吸情況下，甚至ARDS患者輕度的PEEPi可以改善換氣，不需處理，但哮喘患者和COPD患者無(wú)嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，PEEPi無(wú)任何優(yōu)點(diǎn)，需積極處理。呼氣末CO2分壓（PetCO2）:反映肺泡氣CO2分壓的變化。呼吸頻率顯著增快時(shí)可能采集不到實(shí)際肺泡氣影響準(zhǔn)確性。內(nèi)源性PEEP（PEEPi）。呼氣末肺組織恢復(fù)功能殘氣位時(shí)，132小兒呼吸功能維護(hù)和替代

呼吸衰竭一經(jīng)診斷，甚至在懷疑患兒有呼吸衰竭可能性的存在的時(shí)候，就應(yīng)立即按呼吸衰竭的要求進(jìn)行正確的處理。小兒呼吸功能維護(hù)和替代呼吸衰竭一經(jīng)診斷，甚至在懷疑患兒133（一）臨床一般處理----氧療方法最大氧濃度％氧流量L/min優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻導(dǎo)管30~400.125~4使用方便，相對(duì)舒適

高流量時(shí)不舒服；鼻子氣道不能堵塞；容易松脫；氧濃度較低；容易鼻粘膜出血

面罩50~605~10較高的氧濃度對(duì)用口呼吸的病人較好不舒服；對(duì)于易嘔吐的嬰兒有吸入的危險(xiǎn)；呼吸道護(hù)理不方便；氧濃度不穩(wěn)定

氧帳篷40~608~10較高的氧濃度對(duì)用口呼吸的病人較好對(duì)病人較少的束縛同上再呼吸面罩80~905~10很高的氧濃度對(duì)用口呼吸的病人較好

同上頭罩90~1005~10提供的氧氣濃度比較穩(wěn)定和準(zhǔn)確

呼吸道護(hù)理不方便

（一）臨床一般處理----氧療方法最大氧濃度％氧流量?jī)?yōu)點(diǎn)134（二）糾正內(nèi)環(huán)境紊亂糾正酸中毒。呼吸衰竭病人通常都合并代謝性酸中毒，及時(shí)的糾正酸中毒對(duì)于保護(hù)器官功能，提高搶救成功率均有積極的意義。防止和糾正休克。呼吸衰竭，合并酸中毒等多因素的影響，患兒容易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，及時(shí)地糾正休克對(duì)于搶救的成功也十分重要。水電解質(zhì)平衡和熱量的供應(yīng)。部分病人治療過(guò)程中，雖然生命體征很快可以控制平穩(wěn)，但長(zhǎng)時(shí)間需要輔助呼吸或氧療，有可能與液體供應(yīng)不足、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。（二）糾正內(nèi)環(huán)境紊亂糾正酸中毒。呼吸衰竭病人通常都合并代謝性135（三）表面活性物質(zhì)應(yīng)用原理：對(duì)于早產(chǎn)兒肺透明膜病和成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），其發(fā)病機(jī)理有相似之處，就是肺表面活性物質(zhì)的缺乏優(yōu)越性：外源性肺表面活性物質(zhì)目前已經(jīng)有正式批準(zhǔn)的進(jìn)口制劑，可以作為替代治療的手段，迅速改善肺泡表面張力，防止肺泡萎陷，改善通氣，從而進(jìn)一步避免由于缺氧酸中毒導(dǎo)致多器官功能衰竭，大大提高呼吸窘迫的搶救成功率適應(yīng)癥：呼吸窘迫綜合征病人，尤其是新生兒肺透明膜病，預(yù)防及治療性用藥效果均比較好。局限性。藥品來(lái)源比較困難，價(jià)格昂貴。（三）表面活性物質(zhì)應(yīng)用原理：對(duì)于早產(chǎn)兒肺透明膜病和成人急性呼136

（四）機(jī)械通氣：（下部分詳述）

（五）體外膜氧合ECMO

（六）NO吸入（四）機(jī)械通氣：（下部分詳述）

（五137機(jī)械通氣機(jī)械通氣138最新呼吸系統(tǒng)臨床課件139最新呼吸系統(tǒng)臨床課件140（一）氣管插管氣管插管應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行，插管應(yīng)在20秒鐘內(nèi)完成，實(shí)施插管的前后應(yīng)給予高濃度氧氣吸入1分鐘。如果一次插管不成功，患兒在吸氧情況下生命體征尚可的情況下，應(yīng)等患兒充分吸氧休息，再進(jìn)行第二次插管。喉鏡暴露聲門(mén)后，應(yīng)立即清理干凈呼吸道，患兒聲門(mén)痙攣時(shí)不要強(qiáng)行插入。選擇口徑大小適當(dāng)?shù)臍夤懿骞?，太小則容易漏氣，太大則容易對(duì)聲門(mén)和氣管壁造成損傷。氣管插管可經(jīng)口腔或鼻腔，兩者沒(méi)有明顯差別，經(jīng)鼻腔容易固定，但有人認(rèn)為容易造成鼻腔結(jié)構(gòu)破壞。（一）氣管插管141（二）機(jī)械通氣方式1．控制通氣（controlventilation,CV,C）通氣量及通氣方式全部由呼吸機(jī)決定，與自主呼吸無(wú)關(guān)。分壓力控制通氣和容量控制通氣。（1）容量控制通氣(volumecontrolventilation,VCV)：即傳統(tǒng)意義上的控制通氣，也簡(jiǎn)稱CV。潮氣量、呼吸頻率、吸呼氣時(shí)間比完全由呼吸機(jī)控制。其壓力變化為間歇正壓，可為容量（比例）或時(shí)間轉(zhuǎn)換。（2）壓力控制通氣（pressurecontrolventilation，PCV）:分兩種基本類(lèi)型。一是傳統(tǒng)意義上的通氣模式，即壓力轉(zhuǎn)換式；一是時(shí)間或比例轉(zhuǎn)換式，壓力為梯形波或方波，流量為遞減波。后者已逐漸取代前者。（二）機(jī)械通氣方式1．控制通氣（controlventil142最新呼吸系統(tǒng)臨床課件1432.輔助通氣（assistventilation,AV）通氣量（或壓力）由呼吸機(jī)決定，但由自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率和吸呼氣時(shí)間比隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。也分為容量輔助通氣（volumeassistventilation，VAV）和壓力輔助通氣（pressureassistventilation，PAV）。2.輔助通氣（assistventilation,AV1443.輔助/控制通氣（A／CV，或A／C）是上述兩種通氣方式的結(jié)合，也分定容型（VA／CV，A／C〕和定壓型（P-A／CV,或P-A／C）。自主呼吸能力超過(guò)預(yù)設(shè)呼吸頻率為輔助通氣，低于預(yù)設(shè)呼吸頻率則為控制通氣。預(yù)設(shè)呼吸頻率起“安全閥”作用，有利于防止通氣過(guò)度或不足，也有利于人機(jī)的配合。現(xiàn)代呼吸機(jī)多用此方式取代單純控制通氣和輔助通氣。3.輔助/控制通氣（A／CV，或A／C）是上述兩種通氣方式的145最新呼吸系統(tǒng)臨床課件1464.間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）上述通氣方式總的特點(diǎn)是：不管自主呼吸次數(shù)多少和強(qiáng)弱，呼吸機(jī)皆按預(yù)設(shè)值（潮氣量或壓力等），對(duì)每次呼吸給予通氣輔助，故稱謂持續(xù)指令通氣（continousmandatoryventilation，CMV）。而IMV的特點(diǎn)則是呼吸機(jī)間斷發(fā)揮通氣作用，每?jī)纱螜C(jī)械通氣之間是自主呼吸，此時(shí)呼吸機(jī)只提供氣量。在自主呼吸期間可加各種“自主性通氣模式”。間歇指令通氣分容積控制間歇指令通氣（VC-IMV，IMV）和壓力控制間歇指令通氣（PC-IMW）。VC-IMV是傳統(tǒng)意義上的間歇指令通氣，每次機(jī)器輸送的潮氣量是恒定的，PC-IMV的自變量則是壓力。4.間歇指令通氣（intermittentmandato147最新呼吸系統(tǒng)臨床課件1485.同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation，SIMV）即IMV同步化，特點(diǎn)是呼吸機(jī)皆設(shè)定一定的觸發(fā)窗，一般為呼吸周期時(shí)間的后25％。在這段時(shí)間內(nèi)，自主吸氣動(dòng)作可觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，若無(wú)自主呼吸，在下一呼吸周期開(kāi)始時(shí)，呼吸機(jī)按IMV的設(shè)置要求自動(dòng)送氣（圖）?，F(xiàn)代呼吸機(jī)的IMV皆有同步功能，此時(shí)IMV和SIMV有相同的含義。5.同步間歇指令通氣（synchronizedinter149最新呼吸系統(tǒng)臨床課件150反映通氣周期中容積隨時(shí)間變化，同時(shí)也可以看成是潮氣量的曲線（積分）反映通氣周期中容積隨時(shí)間變化，同時(shí)也可以看成是潮氣量的曲線（1516.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過(guò)程（間接影響吸呼氣的轉(zhuǎn)換），呼吸機(jī)給予一定的壓力輔助。壓力波為方波，流速為遞減波，流速轉(zhuǎn)換。吸氣流速、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力和通氣壓力的雙重影響，是目前最常用的通氣模式。無(wú)自主呼吸的患者不能使用；呼吸中樞興奮性顯著降低、神經(jīng)肌肉嚴(yán)重病變、吸肌極度疲勞的患者不宜應(yīng)用；氣道阻力顯著增高，胸肺順應(yīng)性顯著降低的情況下易導(dǎo)致通氣不足，也不宜單獨(dú)使用。6.壓力支持通氣（pressuresupportvent152最新呼吸系統(tǒng)臨床課件1537.持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）呼吸機(jī)在整個(gè)呼吸周期中只提供一恒定的壓力，整個(gè)通氣過(guò)程由自主呼吸完成。實(shí)質(zhì)是以零壓為基線的自主呼吸基線上移。其作用相當(dāng)PEEP。7.持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continuouspositive154最新呼吸系統(tǒng)臨床課件1558.嘆氣樣通氣（sigh）相當(dāng)于自然呼吸中嘆氣樣呼吸，潮氣量大小增加0.5～1.5倍，其作用是擴(kuò)張陷閉的肺泡，多在容量輔助／控制通氣時(shí)發(fā)揮作用，部分呼吸機(jī)是通過(guò)增加PEEP（潮氣量不變）達(dá)到嘆氣樣呼吸的作用。8.嘆氣樣通氣（sigh）相當(dāng)于自然呼吸中嘆氣樣呼吸，潮氣156（四）機(jī)械通氣的參數(shù)潮氣量不同教科書(shū)推薦的潮氣量有所不同，基本上在5～10ml/kg體重。定容型通氣，潮氣量是預(yù)設(shè)值，而定壓型通氣是因變量。（四）機(jī)械通氣的參數(shù)潮氣量157通氣壓力在25cmH2O壓力以下是比較安全的，但由于病人肺順應(yīng)性千差萬(wàn)別，要根據(jù)病人胸廓擴(kuò)張情況、肺呼吸音、以及檢測(cè)的潮氣量等因素進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整。顯示的壓力實(shí)質(zhì)上是連接管路近患者端的壓力壓力變化的最高壓力稱謂峰壓在吸氣未若堵塞呼氣口。。。平臺(tái)壓通氣壓力158最新呼吸系統(tǒng)臨床課件159氣流量：有時(shí)呼吸機(jī)需要一個(gè)基本的系統(tǒng)要求的氣流量，因此在設(shè)定的時(shí)候不能低于此數(shù)。一般新生兒可選用4～6L/m。吸氣時(shí)間、呼吸頻率、吸呼比：這三個(gè)參數(shù)互為因變量，一般新生兒的呼吸頻率在30～60次／分，吸呼比1：1～2。在常頻呼吸機(jī)，如呼吸頻率>80次／分則影響氣體的有效呼出。氣流量：有時(shí)呼吸機(jī)需要一個(gè)基本的系統(tǒng)要求的氣流量，因此在設(shè)定160氧氣濃度：開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)氧氣濃度可以適當(dāng)給高，可以使用80％氧氣甚至純氧，以使機(jī)體迅速改善缺氧狀態(tài)，然后根據(jù)病人病情變化下調(diào)。60％以上濃度屬于高濃度氧，不宜長(zhǎng)時(shí)間吸入。PEEP:通常情況下，可以用3～5cmH2O的PEEP，而RDS、肺出血等病人則需要較高的PEEP，可以到6～10cmH2O。氧氣濃度：開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)氧氣濃度可以適當(dāng)給高，可以使用80161（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速曲線（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速曲線162（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力/容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力/容積環(huán)163最新呼吸系統(tǒng)臨床課件164（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)165（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)166（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)167（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----壓力容積環(huán)168（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)169（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)170（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)（五）機(jī)械通氣其他一些圖形監(jiān)測(cè)----流速容積環(huán)171通氣目標(biāo)舒適安全充分氧合不費(fèi)力血?dú)庹７乐共l(fā)癥參數(shù)模式/同步參數(shù)管理通氣目標(biāo)舒適安全充分氧合不費(fèi)力血?dú)庹７乐共l(fā)癥參數(shù)模式/同172（六）撤機(jī)

撤機(jī)的條件要求：原發(fā)病的痊愈或好轉(zhuǎn)。這是呼吸衰竭能得到治愈或改善的根本所在，否則即使暫時(shí)可以撤機(jī)，呼吸衰竭有可能再次發(fā)生。極低出生體重兒體重開(kāi)始增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好。病人咳嗽發(fā)射存在，以自行清理呼吸道分泌物。自主呼吸較強(qiáng)，能保證有效的呼吸運(yùn)動(dòng)。參數(shù)要求低：氧濃度40％以下，最好30％以下；SIMV模式下預(yù)設(shè)呼吸頻率<10次／分，或者CPAP能維持和正常氧合狀態(tài)。（六）撤機(jī)撤機(jī)的條件要求：173EssentialConditionsforsuccessfulExtubation:

成功拔管的基本條件FIO2<30%fornormalBloodgases正常血?dú)釯nflationspressure吸氣峰壓

<15cmH2Ofor>1.5kg <12.5cmH2Ofor1.0-1.5kg <10.0cmH2Ofor<1.0kgIMVFrequncy<15/min.間歇通氣頻率Comfortablespontaneousbreathing平緩的自主呼吸SpontaneousTidalVolume>5ml/kg潮氣量Duration>24hours以上條件持續(xù)時(shí)間EssentialConditionsforsucce174FacultativeConditionsforsuccessfulextubabtion:

成功拔管的特定條件Compliance>1ml/cmH2O順應(yīng)性

>0.75ml/cmH2O<1.5kg >0.5ml/cmH2O>1.5kgCertainTubeLeakage有明確的插管氣漏Noadditionalmetabolicburdens(e.gfever)無(wú)額外的代謝負(fù)擔(dān)（如，發(fā)熱）NormalHemoglobinHb正常NormalGastro-intestinalFunction&Growth

正常的胃腸功能和生長(zhǎng)FacultativeConditionsforsuc175分類(lèi)原因肺基礎(chǔ)疾病未控制持久性肺不張、肺水腫，下呼吸道阻塞呼吸力量不足鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，腦干功能障礙，代謝性堿中毒呼吸中樞病變鎮(zhèn)靜劑過(guò)量，腦干功能障礙，代謝性堿中毒呼吸肌乏力肌無(wú)力，癱瘓，營(yíng)養(yǎng)不良，骨骼肌病變，呼吸肌過(guò)載性疲勞，膈神經(jīng)麻痹呼吸負(fù)荷過(guò)重腹脹，呼吸道梗阻，循環(huán)衰竭，高熱，代謝性酸中毒其他系統(tǒng)疾病心衰，休克，多臟器功能衰竭撤機(jī)失敗的原因分類(lèi)原因肺基礎(chǔ)疾病未控制持久性肺不張、肺水腫，下呼吸道阻塞176（七）機(jī)械通氣的管理氣道護(hù)理。定時(shí)人工排痰，清除通氣管路的分泌物，同時(shí)注意觀察氣道濕化的情況；痰液粘稠時(shí)可以在氣道內(nèi)滴入氣管保養(yǎng)液和霧劃吸入，并可翻身拍背吸痰。氣管插管的固定。要經(jīng)常注意有沒(méi)有氣管插管的松動(dòng)或患兒是否有發(fā)聲。呼吸機(jī)狀態(tài)檢查。查看有沒(méi)有報(bào)警或既往報(bào)警的記錄，各種儀表顯示指標(biāo)是否正常。做好記錄。包括病情變化、參數(shù)調(diào)整、病人血?dú)鉅顟B(tài)人機(jī)對(duì)抗觀察處理。（七）機(jī)械通氣的管理177（八）機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題問(wèn)題可能的原因患兒煩躁、呼吸對(duì)抗通氣量不足或呼吸參數(shù)設(shè)置不合理；氣管插管脫出、堵塞或扭曲；并發(fā)氣胸或下呼吸道不通暢；高熱、疼痛、饑餓、心衰、驚厥氣源低壓報(bào)警氧氣壓力下降、送氣管漏氣、空氣壓縮泵故障PIP過(guò)高報(bào)警氣道通氣不暢或堵塞；呼吸對(duì)抗；通氣參數(shù)設(shè)置不合理（八）機(jī)械通氣常見(jiàn)問(wèn)題問(wèn)題可能的原因患兒煩躁、呼吸對(duì)