心臟及血管檢查課件

診斷學(xué)

心臟和血管檢查1編輯版ppt診斷學(xué)心臟和血管檢查1編輯版位置心臟位于胸腔縱膈內(nèi)，在胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，上方與大血管相連，下方為膈，心臟2/3居正中線左側(cè)，1/3在其右側(cè)，心尖位于左前下方。檢查時(shí)應(yīng)注意：①被檢查者應(yīng)充分暴露胸部，不要隔著衣服；②環(huán)境應(yīng)安靜，光線及溫度要適宜；③受檢者取仰臥位、半臥位或坐位；④適耳的聽診器，具有鐘型和膜型體件。

心臟檢查2編輯版ppt位置心臟檢查2編輯版p

心臟檢查

視診受檢者取仰臥位，醫(yī)生站在被檢查者的右側(cè)或足端，雙眼與被檢查者胸廓同高或視線與搏動(dòng)點(diǎn)呈切線位置。一、心前區(qū)外形正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱,無異常隆起及凹陷。異常：①

隆起：先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥等后天性心臟病，如擴(kuò)張型心肌病等②飽滿：大量心包積液

③其他：扁平胸、漏斗胸、雞胸等3編輯版ppt心臟檢查心臟檢查二、心尖搏動(dòng)概念：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm。

4編輯版ppt心臟檢查二、心尖搏動(dòng)4編輯版ppt心臟檢查異常心尖搏動(dòng)：1、搏動(dòng)移位生理因素：體位：仰臥時(shí),心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3c；右側(cè)臥位向右移1.0-2.5cm；體型：矮胖型--心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá)第4肋間;瘦長(zhǎng)型--心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá)第6肋間。5編輯版ppt心臟檢查異常心尖搏動(dòng)：5編輯版ppt心臟檢查病理因素：

1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓?dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下移位。左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間。2)胸腹部疾病：向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連，心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位。腹部疾?。捍罅扛顾⒏骨痪薮竽[瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移。6編輯版ppt心臟檢查病理因素：6編輯版ppt心臟檢查2、搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)范圍也較大劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)可增強(qiáng)。病理情況：1、心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血2、心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變，心包、胸腔積液，氣胸，肺氣腫，心功能不全等7編輯版ppt心臟檢查2、搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍7編輯版ppt心臟檢查3、負(fù)性心尖搏動(dòng)收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見于粘連性心包炎、嚴(yán)重右心室肥大。4、心前區(qū)異常搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)：最常見于肺氣腫或右心室肥大?？梢娪诟怪鲃?dòng)脈瘤。消瘦者的正常腹主動(dòng)脈波動(dòng)。胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：見于右心室肥大。胸骨左緣第2-3肋間搏動(dòng)：見于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或高壓胸骨右緣第2肋間及其附近出現(xiàn)隆起或收縮期搏動(dòng)：升主動(dòng)脈擴(kuò)張或升主動(dòng)脈瘤8編輯版ppt心臟檢查3、負(fù)性心尖搏動(dòng)8編輯版ppt心臟檢查

觸診心臟觸診往往與視診后或同時(shí)進(jìn)行，用全手掌、手掌尺側(cè)（小魚際）或指腹觸診。查震顫常用手掌尺側(cè)，查心尖搏動(dòng)常用指腹一、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)與視診配合進(jìn)行，較視診敏感，需注意其位置、范圍和強(qiáng)弱。

抬舉性心尖搏動(dòng)：為左室肥大的體征

9編輯版ppt心臟檢查觸心臟檢查二、震顫概念：手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感，如貓呼吸類似，稱貓喘。產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致。震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。貓喘10編輯版ppt心臟檢查二、震顫貓喘10編輯版ppt11編輯版ppt11編輯版ppt心臟檢查

常見的心前區(qū)震顫心前區(qū)震顫的臨床意義

時(shí)期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉12編輯版ppt心臟檢查心臟檢查三、心包摩擦感概念：當(dāng)發(fā)生急性心包炎時(shí)，因纖維蛋白滲出使心包膜表面變得粗糙，心臟收縮與舒張時(shí)，臟層和壁層心包互相摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁而感知的連續(xù)性振動(dòng)感。位置：胸骨左緣第3、4肋間（心臟裸區(qū)）。見于急性心包炎早期，當(dāng)心包積液增多時(shí)，使心包臟、壁兩層分開時(shí)，則摩擦感消失13編輯版ppt心臟檢查三、心包摩擦感13編輯版ppt心臟檢查叩診14編輯版ppt心臟檢查叩診14編輯版ppt心臟絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界心臟相對(duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小。15編輯版ppt心臟絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界心臟相對(duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小。叩診方法醫(yī)生站在被檢查者的右側(cè)，叩診時(shí)采用間接叩診法。臥位時(shí)，板指與肋間平行；坐位時(shí)，與心緣平行。叩診力度適當(dāng)，用力均勻。叩診順序?yàn)橄茸蠛笥?，由外向?nèi)，由下向上。16編輯版ppt叩診方法醫(yī)生站在被檢查者的右側(cè)，叩診時(shí)采用間接叩診法。16編叩診順序及要領(lǐng)叩診心左界，從左側(cè)第5肋間開始，先找到心尖搏動(dòng)點(diǎn)，由外向內(nèi)扣，并依次叩到第2肋間。叩診心右界，從右鎖骨中線肝濁音界的上一肋間開始，由外向內(nèi)，依次按肋間上移至第2肋間。仔細(xì)辨認(rèn)每一肋間叩診音的變化，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，用筆做標(biāo)記。用測(cè)量尺按順序準(zhǔn)確測(cè)量每一肋間所做標(biāo)記到前正中線的厘米數(shù)。17編輯版ppt叩診順序及要領(lǐng)叩診心左界，從左側(cè)第5肋間開始，先找到心尖搏動(dòng)18編輯版ppt18編輯版ppt心臟檢查

二、正常成人心相對(duì)濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

左鎖骨中線距前正中線的距離是8～10cm19編輯版ppt心臟檢查二、正常成人心相對(duì)濁音界心濁音界各部分組成20編輯版ppt心濁音界各部分組成20編輯版ppt心臟檢查三、心濁音界改變（一）心臟因素11.左心室增大：靴形心。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，故又稱主動(dòng)脈型心。

2.右心室增大：輕度增大時(shí)，僅心臟絕對(duì)濁音界增大；顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界向兩側(cè)增大。

3.左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：梨形心。常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣形心。

4.主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：心底部（第1、2肋間）濁音區(qū)增寬。

5.雙心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈球形心，又稱普大型心，常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

6.心包積液:心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心濁音界外形隨體位改變而變化，坐位時(shí)呈三角形（燒瓶心），臥位時(shí)，近似球形。21編輯版ppt心臟檢查三、心濁音界改變21編輯版ppt心臟檢查左室增大（靴形心）:見于主動(dòng)脈瓣病變和高血壓性心臟病22編輯版ppt心臟檢查左室增大22編輯版ppt心臟檢查左房增大或合并Pa段擴(kuò)大(梨形心):常見于二尖瓣狹窄23編輯版ppt心臟檢查左房增23編輯版ppt心臟檢查心包積液心濁音界向兩側(cè)增大，隨體位而改變。坐位時(shí)呈三角燒瓶型心。24編輯版ppt心臟檢查心包積液24編輯版ppt25編輯版ppt25編輯版ppt雙心室擴(kuò)大26編輯版ppt雙心室擴(kuò)大26編輯版ppt

（二）心外因素1.胸部病變：大量胸腔積液或氣胸可使心界移向健側(cè)；胸膜增厚黏連或肺不張可使心界移向患側(cè)；肺實(shí)變、肺部腫瘤或縱膈淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則難以確定心界；肺氣腫時(shí)，心濁音界縮小或叩不出。2.腹部病變：大量腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤等使膈肌上抬，致心臟呈橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。27編輯版ppt

（二）心外因素27編輯版ppt氣胸28編輯版ppt氣胸28心臟檢查一、心臟瓣膜聽診區(qū)和聽診順序主動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第

二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)心尖區(qū)

（二尖瓣區(qū)）29編輯版ppt心臟檢查一、心臟瓣膜聽診區(qū)和聽診順序29編輯版ppt聽診順序心尖部

肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。心尖部

主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)。聽診內(nèi)容心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音30編輯版ppt聽診順序心尖部肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)心臟檢查（一）心率正常：心率60-100次/分異常：心動(dòng)過速，成人>100次/分音頻\心肺聽診\竇性心動(dòng)過速.mp3嬰幼兒>150次/分心動(dòng)過緩，心率<60次/分二者都可見于生理性、病理性或藥物

31編輯版ppt心臟檢查（一）心率31編輯版ppt心臟檢查（二）心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律

正常：規(guī)則的音頻\心肺聽診\正常心音.mp3

心律失常：最常見的是期前收縮和房顫

1、期前收縮（又稱早搏）：①根據(jù)起源部位分為房性、室性、交界性②在原來規(guī)則心律基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一次提前的心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇（代償間歇）③脈搏短絀：脈搏少于心率

④聯(lián)律：一個(gè)正常+一個(gè)早搏=二聯(lián)律

兩個(gè)正常+一個(gè)早搏=三聯(lián)律

⑤根據(jù)每分鐘發(fā)生次數(shù)可分為頻發(fā)（>6bpm）和偶發(fā)（<6bpm)

32編輯版ppt心臟檢查（二）心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律32編輯版ppt心臟檢查音頻\心肺聽診\二聯(lián)律.mp333編輯版ppt心臟檢查33編輯版ppt心臟檢查

2、心房顫動(dòng)

聽診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不齊，S1強(qiáng)弱不定，脈搏短絀。

音頻\心肺聽診\房顫.mp334編輯版ppt心臟檢查2、心房顫動(dòng)34編輯版ppt心臟檢查

（三）正常心音

S1：主要由心室收縮開始時(shí)二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。

聽診特點(diǎn)音調(diào)低、強(qiáng)度響、歷時(shí)長(zhǎng)、心尖部最響

S2：主要由心室舒張開始時(shí)，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)產(chǎn)生。聽診特點(diǎn)音調(diào)高、強(qiáng)度弱、歷時(shí)短、心底部最響

音頻\心肺聽診\正常心音.mp3

35編輯版ppt心臟檢查（三）正常心音35編輯版pptS1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長(zhǎng)與心尖搏動(dòng)關(guān)系一致不一致36編輯版pptS1和S2的鑒別36編輯版ppt心臟檢查

S3：在心室快速充盈期末（心室舒張?jiān)缙冢?，血液自心房急速流入心室，使心室壁、房室瓣、乳頭肌及腱索突然緊張、振動(dòng)所致。

聽診特點(diǎn)：

心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰，S2之后0.12一0.18s，音調(diào)低、強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短(0.04s)，仰臥位或左側(cè)臥位清晰音頻\心肺聽診\正常第三心音.mp3

S4：在心室舒張晚期，心房振動(dòng)產(chǎn)生，此音短而弱，通常聽不到，聽到則為病理性。37編輯版ppt心臟檢查S3：在心室快速充盈期末（心室舒張?jiān)缙冢┬呐K檢查（四）心音改變包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種

1、強(qiáng)度的改變

S1主要決定因素：心室收縮力與收縮速率心室充盈程度瓣膜彈性及所處位置38編輯版ppt心臟檢查（四）心音改變38編輯版ppt心臟檢查S1增強(qiáng)

位置二尖瓣狹窄：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大。

力量心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過速(運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢)

S1減弱

力量心肌炎、心肌病、心肌梗死、心衰。位置二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

S1強(qiáng)弱不定見于房顫、早搏、完全性房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生房室分離，當(dāng)心房和心室同時(shí)收縮時(shí)，產(chǎn)生“大炮音”音頻\心肺聽診\完全性房室傳導(dǎo)阻滯第一心音亢進(jìn).mp339編輯版ppt心臟檢查S1增強(qiáng)39編輯版ppt心臟檢查

S2：強(qiáng)度主要取決于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力，半月瓣的完整性和彈性。

A2增強(qiáng)，見于高血壓、循環(huán)血量增加。

P2增強(qiáng)，見于肺動(dòng)脈高壓，如肺心病、左心衰等。

A2、P2減弱見于低血壓、主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈瓣膜狹窄和關(guān)閉不全音頻\心肺聽診\第二心音增強(qiáng).mp340編輯版ppt心臟檢查S2：強(qiáng)度主要取決于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈內(nèi)壓力心臟檢查S1、S2同時(shí)改變

影響因素：心肌收縮力強(qiáng)弱、心臟排血量多少、聲源至胸壁的距離及聲音傳導(dǎo)介質(zhì)的改變等。增強(qiáng)：體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、精神緊張、貧血、甲亢等導(dǎo)致心臟活動(dòng)增強(qiáng)所致。減弱：心肌嚴(yán)重受損和心搏出量減少；肥胖、肺氣腫、胸腔積液、心包積液等。41編輯版ppt心臟檢查S1、S2同時(shí)改變41編輯版ppt心臟檢查2、心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重病變時(shí)，第一心音失去原有特征而與第二心音相似，同時(shí)伴有心率增快，致心臟收縮期和舒張期時(shí)間幾乎相等，聽診時(shí)類似鐘擺聲，故稱鐘擺律（類似于胎兒心音，又稱胎心律）

提示病情嚴(yán)重，如大面積心梗、重癥心肌炎、心肌病等。

42編輯版ppt心臟檢查2、心音性質(zhì)改變42編輯版ppt心臟檢查3、心音分裂正常右較左延遲三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02-0.03s

肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較主動(dòng)脈瓣延遲0.03s

如構(gòu)成心音的兩個(gè)主要成分之間非同步時(shí)距延長(zhǎng)，導(dǎo)致聽診時(shí)心音分裂成兩個(gè)聲音。

1）S1分裂：二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉時(shí)距大于0.04s見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、左至右分流量較大的先心病、室早、人工心臟起搏。音頻\心肺聽診\第一心音分裂.mp343編輯版ppt心臟檢查3、心音分裂43編輯版ppt心臟檢查S1分裂機(jī)理電延遲左左44編輯版ppt心臟檢查S1分裂機(jī)理電延遲左左44編輯版ppt心臟檢查2）S2分裂

生理性分裂：健康的兒童和青少年中常見深吸氣時(shí)胸腔負(fù)壓增大，右心回心血量增大，排血時(shí)間延長(zhǎng)

持續(xù)性分裂（通常分裂）臨床最常見①右室排血時(shí)間延長(zhǎng)，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間延遲，如完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈狹窄。②左室排血時(shí)間縮短，主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉，如二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損、右心衰、來自左室的期前收縮。音頻\心肺聽診\第二心音分裂.mp345編輯版ppt心臟檢查2）S2分裂45編輯版ppt心臟檢查S2分裂機(jī)理機(jī)械延遲左左46編輯版ppt心臟檢查S2分裂機(jī)理機(jī)械延遲左左46編輯版pp心臟檢查固定分裂

S2分裂不受呼吸影響見于房間隔缺損反常分裂主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，呼氣時(shí)明顯見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，也可見于主動(dòng)脈瓣重度狹窄、重度高血壓、左心功能不全47編輯版ppt心臟檢查固定分裂47編輯版ppt心臟檢查（五）額外心音正常心音之外聽到的附加心音大多數(shù)在舒張期、多為病理性。

1、舒張期額外心音

1）開瓣音

部位心尖內(nèi)側(cè)聽診S2后，音調(diào)高、歷史短而響亮、拍擊樣臨床二尖瓣狹窄，但彈性尚可。音頻\心肺聽診\二尖瓣狹窄的第一心音亢進(jìn)并開瓣音.mp348編輯版ppt心臟檢查（五）額外心音48編輯版ppt心臟檢查2）奔馬律第二心音之后的額外心音與原有的第一、第二心音共同組成的韻律，心率增快時(shí)猶如疾奔的馬蹄聲。①舒張?jiān)缙诒捡R律（室性奔馬律）：病理性第3心音

聽診音調(diào)低、強(qiáng)度弱、心率較快、S1-S2-S3等距機(jī)制舒張期心室負(fù)荷過重，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖?，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，也稱室性奔馬律

臨床嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，如高心病、肺心病、急性心梗、重癥心肌炎、心肌病等導(dǎo)致心功能不全時(shí)音頻\心肺聽診\奔馬律-急性心肌梗塞恢復(fù)期.mp349編輯版ppt心臟檢查2）奔馬律49編輯版pptS3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別生理性S3舒張?jiān)缙诒捡R律背景:健康人器質(zhì)性心臟病心率：<100次／min>100次／min特點(diǎn)：距S2較近(0.12-0.18s)距S2較遠(yuǎn)(0.15s)聲音較低聲音較響50編輯版pptS3與舒張?jiān)缙诒捡R律的鑒別心臟檢查

舒張晚期奔馬律（房性奔馬律、S4）

聽診音調(diào)低、強(qiáng)度弱、心率較快、距S2較遠(yuǎn)，S1近機(jī)制左室舒張末期壓力高或順應(yīng)性減退，心房擴(kuò)大、收

縮增強(qiáng)所致臨床心室肥厚的心臟病如高心病、肥厚性心臟病、冠心病音頻\心肺聽診\舒張晚期奔馬律.mp3重疊性奔馬律（四音律）

前二者重疊引起，常見于心肌病或心力衰竭音頻\心肺聽診\重迭性奔馬律.mp351編輯版ppt心臟檢查舒張晚期奔馬律（房性奔馬律、S4）51心臟檢查3）心包叩擊音

部位心尖部和胸骨下段左緣聽診S2后，較響而短促臨床縮窄性心包炎4）腫瘤撲落音

部位心尖部和胸骨下段左緣聽診S2后，與開瓣音類似，但音調(diào)較低，隨體位變臨床心房粘液瘤52編輯版ppt心臟檢查3）心包叩擊音52編輯版ppt心臟檢查2、收縮期額外心音

1）收縮早期噴射音（收縮早期喀喇音）聽診S1后0.05-0.07s，高調(diào)、短促而清脆、爆裂樣聲音

機(jī)制擴(kuò)張的主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)以及主、肺動(dòng)脈阻力增高時(shí)，狹窄增厚的半月瓣葉開啟時(shí)受限產(chǎn)生振動(dòng)所致。肺動(dòng)脈收縮期噴射音部位肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)臨床肺動(dòng)脈高壓、房/室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣收縮期噴射音部位主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)臨床高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全、主動(dòng)脈擴(kuò)張音頻\心肺聽診\收縮早期喀喇音-主動(dòng)脈收縮噴射音.mp353編輯版ppt心臟檢查2、收縮期額外心音53編輯版ppt心臟檢查2）收縮中晚期喀喇音

部位二尖瓣聽診區(qū)聽診S1后0.08s以上，高調(diào)、短促、清脆，如Ka-Ta音臨床二尖瓣脫垂3）醫(yī)源性額外心音

人工瓣膜起搏器54編輯版ppt心臟檢查2）收縮中晚期喀喇音54編輯版ppt心臟檢查6、心臟雜音

（1）雜音產(chǎn)生的機(jī)理

基本機(jī)理：層流---------湍流55編輯版ppt心臟檢查6、心臟雜音55編輯版ppt心臟檢查具體機(jī)理如運(yùn)動(dòng)、貧血、高熱、甲亢等56編輯版ppt心臟檢查具體機(jī)理如運(yùn)動(dòng)、貧血、高熱、甲亢等5心臟檢查見于心臟或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致瓣膜口相對(duì)狹窄。見于二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄等。57編輯版ppt心臟檢查見于心臟或大血管擴(kuò)張導(dǎo)致瓣膜口相對(duì)狹窄。見于二心臟檢查風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心腔或血管腔擴(kuò)大導(dǎo)致相對(duì)性關(guān)閉不全58編輯版ppt心臟檢查風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心腔或血心臟檢查如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉感染性心內(nèi)膜炎、腱索斷裂等59編輯版ppt心臟檢查如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉感染性心內(nèi)膜炎、腱索心臟檢查(2)、雜音的聽診要點(diǎn)①部位

最響部位提示病灶60編輯版ppt心臟檢查(2)、雜音的聽診要點(diǎn)60編輯版ppt心臟檢查②時(shí)期

收縮期雜音：S1與S2之間

舒張期雜音：S2與下一心動(dòng)周期的S1之間

連續(xù)性雜音：連續(xù)出現(xiàn)在收縮期和舒張期雙期雜音為收縮期和舒張期分別出現(xiàn)雜音時(shí)

收縮期舒張期收縮期61編輯版ppt心臟檢查②時(shí)期收縮期舒張期收縮期61編輯版心臟雜音出現(xiàn)時(shí)期與心瓣膜病的關(guān)系

瓣膜病變收縮期舒張期房室瓣（二尖瓣、三尖瓣）

關(guān)閉不全狹窄半月瓣（主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣）狹窄關(guān)閉不全62編輯版ppt心臟雜音出現(xiàn)時(shí)期與心瓣膜病的關(guān)系62編輯版ppt心臟檢查③性質(zhì)吹風(fēng)樣：如二尖瓣關(guān)閉不全在心尖區(qū)出現(xiàn)的吹風(fēng)樣雜音隆隆樣：如二尖瓣狹窄在心尖區(qū)出現(xiàn)的雜音，是二尖瓣狹窄的特征嘆氣樣：見于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為主動(dòng)脈關(guān)閉不全的特點(diǎn)機(jī)器樣：主要見于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，雜音如機(jī)器聲樣粗糙。樂音樣：見于感染性心內(nèi)膜炎、梅毒性心臟病等。鳥鳴樣：(鷗鳴、鴿鳴、雁鳴)：可見于風(fēng)濕性心臟瓣膜病。63編輯版ppt心臟檢查③性質(zhì)63編輯版ppt心臟檢查④傳導(dǎo)：沿產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)64編輯版ppt心臟檢查④傳導(dǎo)：沿產(chǎn)生雜音的血流方向傳導(dǎo)64編輯版pp心臟檢查

二閉雜音傳導(dǎo)二狹雜音不傳導(dǎo)65編輯版ppt心臟檢查二閉雜音傳導(dǎo)心臟檢查

主閉雜音主狹雜音收縮期雜音舒張期雜音心臟檢查66編輯版ppt心臟檢查主閉雜音心臟檢查⑤強(qiáng)度雜音的強(qiáng)度取決于：狹窄程度：一般來說狹窄越重雜音越強(qiáng)；但極度狹窄時(shí)，則雜音反而減弱或消失血流速度：速度越快，雜音越強(qiáng)壓力階差：狹窄口兩側(cè)壓力差越大，雜音越強(qiáng)心肌收縮力：心力衰竭時(shí)，雜音減弱；心衰糾正后雜音增強(qiáng)

傳導(dǎo)障礙：一切使聲音傳導(dǎo)不良的因素存在時(shí)，

都可使雜音減弱67編輯版ppt心臟檢查⑤強(qiáng)度67編輯版ppt心臟檢查雜音的強(qiáng)度分級(jí)（收縮期）

級(jí)別響度聽診特點(diǎn)震顫

1最輕很弱，安靜環(huán)境下仔細(xì)聽無

2輕度較易聽到，不太響亮無

3中度明顯雜音無或可能有

4響亮雜音響亮有

5很響不用聽診器聽不到明顯

6最響聽診器離開胸壁也能聽到強(qiáng)烈68編輯版ppt心臟檢查雜音的強(qiáng)度分級(jí)（收縮期）級(jí)別響度心臟檢查收縮期雜音多用以上六級(jí)分法，如2級(jí)雜音記為2/6。3/6級(jí)以上收縮期雜音多為器質(zhì)性雜音。舒張期雜音可采用輕、中、重三級(jí)分法。舒張期雜音亦可采用六級(jí)分法。69編輯版ppt心臟檢查收縮期雜音多用以上六級(jí)分法，如2級(jí)雜音記為2心臟檢查⑥形態(tài)：雜音的形態(tài)是指雜音強(qiáng)度在心動(dòng)周期中的變化規(guī)律?？煞譃椋哼f增型如二尖瓣狹窄遞減型如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全遞增遞減型如主動(dòng)脈狹窄連續(xù)型如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉一貫型雜音如二尖瓣關(guān)閉不全70編輯版ppt心臟檢查⑥形態(tài)：雜音的形態(tài)是指雜音強(qiáng)度在心動(dòng)周期中的變心臟檢查⑦體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響

1）體位：左側(cè)臥位，二尖瓣狹窄雜音明顯。前傾位，易于聞及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音。仰臥位，二尖瓣關(guān)閉不全雜音明顯。

2）呼吸：深吸氣，右心雜音增強(qiáng)。深呼氣，左心雜音增強(qiáng)。

3）運(yùn)動(dòng)：使雜音增強(qiáng)。71編輯版ppt心臟檢查⑦體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響71編輯版ppt（3）雜音的分類及鑒別

功能性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見任何年齡部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)任何瓣膜區(qū)性質(zhì)柔和粗糙時(shí)間短促較長(zhǎng)，常為全收縮期強(qiáng)度多2/6級(jí)以下多3/6級(jí)以上震顫無3/6級(jí)以上者有傳導(dǎo)無廣泛心臟大無可有心臟檢查72編輯版ppt（3）雜音的分類及鑒別心臟檢查72編輯版ppt心臟檢查（4）雜音的臨床意義

收縮期雜音1、二尖瓣區(qū)

器質(zhì)性：見于風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全等。

雜音粗糙，吹風(fēng)樣，>3/6級(jí)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。見于左心增大性疾病，如高心。

功能性：見于高熱、貧血、甲亢。雜音柔和，吹風(fēng)樣，2/6級(jí)，時(shí)限短。音頻\心肺聽診\heart6二尖瓣關(guān)閉不全.mp3

73編輯版ppt心臟檢查（4）雜音的臨床意義73編輯版ppt心臟檢查2、主動(dòng)脈瓣區(qū)

器質(zhì)性：主動(dòng)脈狹窄，如風(fēng)濕性最常見。

為噴射性雜音，響亮而粗糙，A2減弱。升主動(dòng)脈擴(kuò)張，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。雜音柔和，A2亢進(jìn)。音頻\心肺聽診\主動(dòng)脈瓣狹窄.mp374編輯版ppt心臟檢查2、主動(dòng)脈瓣區(qū)74編輯版ppt心臟檢查3、肺動(dòng)脈瓣區(qū)

器質(zhì)性：見于肺動(dòng)脈狹窄。雜音噴射性，粗糙，>3/6級(jí)，P2減弱。見于肺動(dòng)脈高壓，肺充血。如房缺。聽診特點(diǎn)和生理型相仿，P2亢進(jìn)。功能性：多見，尤其是兒童和青少年。雜音柔和，吹風(fēng)樣，<2/6級(jí)。

75編輯版ppt心臟檢查3、肺動(dòng)脈瓣區(qū)75編輯版ppt心臟檢查4、三尖瓣區(qū)

相對(duì)性：見于右心室擴(kuò)大患者，如肺心病等。雜音吹風(fēng)樣，柔和。器質(zhì)性：極少見。音頻\心肺聽診\三尖瓣關(guān)閉不全.mp376編輯版ppt心臟檢查4、三尖瓣區(qū)76編輯版ppt心臟檢查5、其他部位胸骨左緣3、4肋間可聞及粗糙的收縮期雜音。見于室間隔缺損和肥厚性心肌病。音頻\心肺聽診\heart12室間隔缺損.mp3胸骨左緣2肋間可聞及響亮的收縮期吹風(fēng)樣雜音。見于房間隔缺損。音頻\心肺聽診\heart11房間隔缺損.mp377編輯版ppt心臟檢查5、其他部位77編輯版ppt心臟檢查舒張期雜音1、二尖瓣區(qū)

器質(zhì)性：見于風(fēng)濕性二尖瓣狹窄。

舒張中晚期、隆隆樣、遞增型雜音，S1亢進(jìn)。音頻\心肺聽診\heart7二尖瓣狹窄.mp3

相對(duì)性：主要見于重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

又稱Astin-Flint雜音78編輯版ppt心臟檢查舒張期雜音78編輯版ppt心臟檢查2、主動(dòng)脈瓣區(qū)

見于各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。雜音為舒張?jiān)缙陂_始的遞減性、柔和、嘆氣樣。音頻\心肺聽診\heart9主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.mp379編輯版ppt心臟檢查79編輯版ppt心臟檢查3、肺動(dòng)脈瓣區(qū)

多為相對(duì)性，器質(zhì)性少見雜音遞減型，吹風(fēng)樣柔和，P2亢進(jìn)

稱GrahamSteell

雜音見于二狹伴肺動(dòng)脈高壓

4、三尖瓣區(qū)三尖瓣狹窄，極少見80編輯版ppt心臟檢查80編輯版ppt心臟檢查

連續(xù)性雜音

見于

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。

位于

胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)。

特點(diǎn)

雜音粗糙、機(jī)器樣、持續(xù)整個(gè)收縮期與舒張期。音頻\心肺聽診\heart13動(dòng)脈導(dǎo)管未閉.mp381編輯版ppt心臟檢查連續(xù)性雜音81編輯版p心臟檢查

心包摩擦音

見于各種感染性心包炎、尿毒癥、風(fēng)濕性病變、急性心梗、SLE等。

多見于疾病早期或少量積液。

粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、發(fā)生在收縮期與舒張期。音頻\心肺聽診\heart14心包mocayin.mp382編輯版ppt心臟檢查心包摩擦音82編輯版ppt血管檢查一、脈搏

1、脈率與心率的關(guān)系、脈短絀

2、脈律

心律失常

3、緊張度：與收縮期血壓高低有關(guān)4、動(dòng)脈壁狀態(tài)

5、強(qiáng)弱強(qiáng)高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全弱心力衰竭、主動(dòng)脈瓣狹窄83編輯版ppt血管檢查一、脈搏83編輯版ppt血管檢查6、脈波

1）水沖脈脈壓增大見于主閉、甲亢、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血、高熱。

2）交替脈脈搏強(qiáng)弱交替，為左室衰竭的重要體征。見于高心、心梗等。

3）奇脈（吸停脈）見于大量心包積液、縮窄性心包炎84編輯版ppt血管檢查6、脈波84編輯版ppt血管檢查二、血壓

1、測(cè)量方法直接測(cè)量法間接測(cè)量法心情平靜所側(cè)部與心臟水平袖帶在肘橫紋上2-3cm

袖帶中央在肱動(dòng)脈表面收縮壓——聽到動(dòng)脈搏動(dòng)第一音的血壓舒張壓——?jiǎng)用}搏動(dòng)改變時(shí)的血壓85編輯版ppt血管檢查二、血壓85編輯版ppt血管檢查2、注意事項(xiàng)手臂過粗，使測(cè)定值過高；反之則低。雙側(cè)上肢血壓有差別上下肢血壓有差別，下肢高。3、血壓標(biāo)準(zhǔn)高血壓至少3次非同日血壓值收縮壓≧140mmHg

和/或舒張壓≧90mmHg

低血壓血壓低于90/60-50mmHg86編輯版ppt血管檢查2、注意事項(xiàng)86編輯版ppt血管檢查3、血壓標(biāo)準(zhǔn)

類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓（“輕度”）140-15990-99

亞組臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓（“中度”）160-179100-1093級(jí)高血壓（“重度”）≧180≧110

單純收縮期高血壓>140<90

亞組臨界收縮期高血壓140-149<9087編輯版ppt血管檢查3、血壓標(biāo)準(zhǔn)類別血管檢查三、血管雜音和周圍血管征

1、靜脈雜音

2、動(dòng)脈雜音

3、周圍血管征表明脈壓增大見于主閉、甲亢、嚴(yán)重貧血

1）槍擊音

2）Duroziez雙重雜音

3）毛細(xì)血管搏動(dòng)征88編輯版ppt血管檢查三、血管雜音和周圍血管征88編輯版ppt心臟檢查

常見疾病的主要癥狀和體征一、二尖瓣狹窄主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性，多見于女性

癥狀呼吸困難（勞累性）

體征

1、視診二尖瓣面容

2、觸診心尖區(qū)舒張期震顫

3、叩診輕度正常，重度梨形心

4、聽診S1亢進(jìn)，心尖區(qū)舒張中晚期遞增型隆隆樣雜音，較局限，可給開瓣音，P2亢進(jìn)89編輯版ppt心臟檢查常見心臟檢查二、二尖瓣關(guān)閉不全主要病因?yàn)榧毙院吐裕L(fēng)濕性）癥狀可經(jīng)歷多年無癥狀期，呼吸困難（勞累性）體征

1、視診心尖搏動(dòng)向左下移位

2、觸診抬舉性心尖搏動(dòng)，心尖區(qū)收縮期震顫

3、叩診向左下擴(kuò)大

4、聽診S1減弱，心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，粗糙，向左腋下傳導(dǎo)90編輯版ppt心臟檢查二、二尖瓣關(guān)閉不全90編輯版ppt心臟檢查三、主動(dòng)脈瓣狹窄主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性

癥狀頭暈、心悸、心絞痛；呼吸困難

體征

1、視診心尖搏動(dòng)向左下移位

2、觸診抬舉性心尖搏動(dòng)，A1區(qū)收縮期震顫

3、叩診向左下擴(kuò)大

4、聽診A1區(qū)收縮期噴射性雜音，粗糙，向頸部傳導(dǎo)，A2減弱91編輯版ppt心臟檢查三、主動(dòng)脈瓣狹窄91編輯版ppt心臟檢查四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主要病因?yàn)轱L(fēng)濕性與非風(fēng)濕性

癥狀頭暈、心悸；呼吸困難

體征

1、視診心尖搏動(dòng)向左下移位，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯

2、觸診抬舉性搏動(dòng)，水沖脈，毛細(xì)血管搏動(dòng)征

3、叩診靴形心

4、聽診舒張期嘆氣樣雜音，柔和，可及槍擊音

Duroziez雙重雜音92編輯版ppt心臟檢查四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全92編輯版ppt心臟檢查五、心包積液主要病因?yàn)楦腥拘耘c非感染性

癥狀進(jìn)行性胸悶、心悸、呼吸困難；原發(fā)病表現(xiàn)

體征

1、視診心尖搏動(dòng)減弱或消失，頸靜脈怒張

2、觸診心尖搏動(dòng)不易觸及，奇脈

3、叩診普大型心臟，濁音區(qū)隨體位改變，三角燒瓶心

4、聽診心包摩擦音，心音遙遠(yuǎn)，93編輯版ppt心臟檢查五、心包積液93編輯版ppt復(fù)習(xí)題1、負(fù)性心尖搏動(dòng)、抬舉性心尖搏動(dòng)、靴型心、梨型心、三角燒瓶心、大炮音、開瓣音、心包叩擊音、奇脈、震顫、周圍血管征2、房顫的聽診特點(diǎn)3、二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全的體征4、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征3、心包積液的臨床體征94編輯版ppt復(fù)習(xí)題1、負(fù)性心尖搏動(dòng)、抬舉性心尖搏動(dòng)、靴型心、梨型心、三角診斷學(xué)

心臟和血管檢查95編輯版ppt診斷學(xué)心臟和血管檢查1編輯版位置心臟位于胸腔縱膈內(nèi)，在胸骨體和第2-6肋軟骨后方，第5-8胸椎前方，上方與大血管相連，下方為膈，心臟2/3居正中線左側(cè)，1/3在其右側(cè)，心尖位于左前下方。檢查時(shí)應(yīng)注意：①被檢查者應(yīng)充分暴露胸部，不要隔著衣服；②環(huán)境應(yīng)安靜，光線及溫度要適宜；③受檢者取仰臥位、半臥位或坐位；④適耳的聽診器，具有鐘型和膜型體件。

心臟檢查96編輯版ppt位置心臟檢查2編輯版p

心臟檢查

視診受檢者取仰臥位，醫(yī)生站在被檢查者的右側(cè)或足端，雙眼與被檢查者胸廓同高或視線與搏動(dòng)點(diǎn)呈切線位置。一、心前區(qū)外形正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱,無異常隆起及凹陷。異常：①

隆起：先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥等后天性心臟病，如擴(kuò)張型心肌病等②飽滿：大量心包積液

③其他：扁平胸、漏斗胸、雞胸等97編輯版ppt心臟檢查心臟檢查二、心尖搏動(dòng)概念：心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。正常心尖搏動(dòng)：位置：在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處范圍：直徑為2.0--2.5cm。

98編輯版ppt心臟檢查二、心尖搏動(dòng)4編輯版ppt心臟檢查異常心尖搏動(dòng)：1、搏動(dòng)移位生理因素：體位：仰臥時(shí),心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位,心尖搏動(dòng)可左移2-3c；右側(cè)臥位向右移1.0-2.5cm；體型：矮胖型--心臟橫位心尖搏動(dòng)可達(dá)第4肋間;瘦長(zhǎng)型--心臟呈垂位心尖搏動(dòng)下移達(dá)第6肋間。99編輯版ppt心臟檢查異常心尖搏動(dòng)：5編輯版ppt心臟檢查病理因素：

1)心臟疾?。鹤笫以龃螅盒募獠珓?dòng)向左下移位。右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下移位。左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第5肋間。2)胸腹部疾病：向健側(cè)移位：一側(cè)胸腔積液或積氣，心尖搏動(dòng)向健側(cè)移位向患側(cè)移位：一側(cè)肺不張或胸膜粘連，心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位。腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，心尖搏動(dòng)位置上移。100編輯版ppt心臟檢查病理因素：6編輯版ppt心臟檢查2、搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍生理情況：胸壁增厚或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，范圍也減小胸壁薄或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)范圍也較大劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)，心尖搏動(dòng)可增強(qiáng)。病理情況：1、心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見于左室肥大，甲亢、發(fā)熱、貧血2、心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變，心包、胸腔積液，氣胸，肺氣腫，心功能不全等101編輯版ppt心臟檢查2、搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍7編輯版ppt心臟檢查3、負(fù)性心尖搏動(dòng)收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，見于粘連性心包炎、嚴(yán)重右心室肥大。4、心前區(qū)異常搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)：最常見于肺氣腫或右心室肥大。可見于腹主動(dòng)脈瘤。消瘦者的正常腹主動(dòng)脈波動(dòng)。胸骨左緣第3-4肋間搏動(dòng)：見于右心室肥大。胸骨左緣第2-3肋間搏動(dòng)：見于肺動(dòng)脈擴(kuò)張或高壓胸骨右緣第2肋間及其附近出現(xiàn)隆起或收縮期搏動(dòng)：升主動(dòng)脈擴(kuò)張或升主動(dòng)脈瘤102編輯版ppt心臟檢查3、負(fù)性心尖搏動(dòng)8編輯版ppt心臟檢查

觸診心臟觸診往往與視診后或同時(shí)進(jìn)行，用全手掌、手掌尺側(cè)（小魚際）或指腹觸診。查震顫常用手掌尺側(cè)，查心尖搏動(dòng)常用指腹一、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)與視診配合進(jìn)行，較視診敏感，需注意其位置、范圍和強(qiáng)弱。

抬舉性心尖搏動(dòng)：為左室肥大的體征

103編輯版ppt心臟檢查觸心臟檢查二、震顫概念：手掌感到的細(xì)小震動(dòng)感，如貓呼吸類似，稱貓喘。產(chǎn)生機(jī)制：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動(dòng)心壁或血管壁傳至胸壁所致。震顫強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。貓喘104編輯版ppt心臟檢查二、震顫貓喘10編輯版ppt105編輯版ppt11編輯版ppt心臟檢查

常見的心前區(qū)震顫心前區(qū)震顫的臨床意義

時(shí)期部位常見疾病收縮期胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈瓣狹窄胸骨左緣第3—4肋間室間隔缺損心尖區(qū)二尖瓣關(guān)閉不全舒張期心尖區(qū)二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間動(dòng)脈導(dǎo)管未閉106編輯版ppt心臟檢查心臟檢查三、心包摩擦感概念：當(dāng)發(fā)生急性心包炎時(shí)，因纖維蛋白滲出使心包膜表面變得粗糙，心臟收縮與舒張時(shí)，臟層和壁層心包互相摩擦產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁而感知的連續(xù)性振動(dòng)感。位置：胸骨左緣第3、4肋間（心臟裸區(qū)）。見于急性心包炎早期，當(dāng)心包積液增多時(shí)，使心包臟、壁兩層分開時(shí)，則摩擦感消失107編輯版ppt心臟檢查三、心包摩擦感13編輯版ppt心臟檢查叩診108編輯版ppt心臟檢查叩診14編輯版ppt心臟絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界心臟相對(duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小。109編輯版ppt心臟絕對(duì)濁音界和相對(duì)濁音界心臟相對(duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小。叩診方法醫(yī)生站在被檢查者的右側(cè)，叩診時(shí)采用間接叩診法。臥位時(shí)，板指與肋間平行；坐位時(shí)，與心緣平行。叩診力度適當(dāng)，用力均勻。叩診順序?yàn)橄茸蠛笥?，由外向?nèi)，由下向上。110編輯版ppt叩診方法醫(yī)生站在被檢查者的右側(cè)，叩診時(shí)采用間接叩診法。16編叩診順序及要領(lǐng)叩診心左界，從左側(cè)第5肋間開始，先找到心尖搏動(dòng)點(diǎn)，由外向內(nèi)扣，并依次叩到第2肋間。叩診心右界，從右鎖骨中線肝濁音界的上一肋間開始，由外向內(nèi)，依次按肋間上移至第2肋間。仔細(xì)辨認(rèn)每一肋間叩診音的變化，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，用筆做標(biāo)記。用測(cè)量尺按順序準(zhǔn)確測(cè)量每一肋間所做標(biāo)記到前正中線的厘米數(shù)。111編輯版ppt叩診順序及要領(lǐng)叩診心左界，從左側(cè)第5肋間開始，先找到心尖搏動(dòng)112編輯版ppt18編輯版ppt心臟檢查

二、正常成人心相對(duì)濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）

2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9

左鎖骨中線距前正中線的距離是8～10cm113編輯版ppt心臟檢查二、正常成人心相對(duì)濁音界心濁音界各部分組成114編輯版ppt心濁音界各部分組成20編輯版ppt心臟檢查三、心濁音界改變（一）心臟因素11.左心室增大：靴形心。常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，故又稱主動(dòng)脈型心。

2.右心室增大：輕度增大時(shí)，僅心臟絕對(duì)濁音界增大；顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界向兩側(cè)增大。

3.左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：梨形心。常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣形心。

4.主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：心底部（第1、2肋間）濁音區(qū)增寬。

5.雙心室增大：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈球形心，又稱普大型心，常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。

6.心包積液:心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心濁音界外形隨體位改變而變化，坐位時(shí)呈三角形（燒瓶心），臥位時(shí)，近似球形。115編輯版ppt心臟檢查三、心濁音界改變21編輯版ppt心臟檢查左室增大（靴形心）:見于主動(dòng)脈瓣病變和高血壓性心臟病116編輯版ppt心臟檢查左室增大22編輯版ppt心臟檢查左房增大或合并Pa段擴(kuò)大(梨形心):常見于二尖瓣狹窄117編輯版ppt心臟檢查左房增23編輯版ppt心臟檢查心包積液心濁音界向兩側(cè)增大，隨體位而改變。坐位時(shí)呈三角燒瓶型心。118編輯版ppt心臟檢查心包積液24編輯版ppt119編輯版ppt25編輯版ppt雙心室擴(kuò)大120編輯版ppt雙心室擴(kuò)大26編輯版ppt

（二）心外因素1.胸部病變：大量胸腔積液或氣胸可使心界移向健側(cè)；胸膜增厚黏連或肺不張可使心界移向患側(cè)；肺實(shí)變、肺部腫瘤或縱膈淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則難以確定心界；肺氣腫時(shí)，心濁音界縮小或叩不出。2.腹部病變：大量腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤等使膈肌上抬，致心臟呈橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。121編輯版ppt

（二）心外因素27編輯版ppt氣胸122編輯版ppt氣胸28心臟檢查一、心臟瓣膜聽診區(qū)和聽診順序主動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第

二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)心尖區(qū)

（二尖瓣區(qū)）123編輯版ppt心臟檢查一、心臟瓣膜聽診區(qū)和聽診順序29編輯版ppt聽診順序心尖部

肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。心尖部

主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)。聽診內(nèi)容心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音124編輯版ppt聽診順序心尖部肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)心臟檢查（一）心率正常：心率60-100次/分異常：心動(dòng)過速，成人>100次/分音頻\心肺聽診\竇性心動(dòng)過速.mp3嬰幼兒>150次/分心動(dòng)過緩，心率<60次/分二者都可見于生理性、病理性或藥物

125編輯版ppt心臟檢查（一）心率31編輯版ppt心臟檢查（二）心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律

正常：規(guī)則的音頻\心肺聽診\正常心音.mp3

心律失常：最常見的是期前收縮和房顫

1、期前收縮（又稱早搏）：①根據(jù)起源部位分為房性、室性、交界性②在原來規(guī)則心律基礎(chǔ)上出現(xiàn)的一次提前的心跳，其后有一較長(zhǎng)間歇（代償間歇）③脈搏短絀：脈搏少于心率

④聯(lián)律：一個(gè)正常+一個(gè)早搏=二聯(lián)律

兩個(gè)正常+一個(gè)早搏=三聯(lián)律

⑤根據(jù)每分鐘發(fā)生次數(shù)可分為頻發(fā)（>6bpm）和偶發(fā)（<6bpm)

126編輯版ppt心臟檢查（二）心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律32編輯版ppt心臟檢查音頻\心肺聽診\二聯(lián)律.mp3127編輯版ppt心臟檢查33編輯版ppt心臟檢查

2、心房顫動(dòng)

聽診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不齊，S1強(qiáng)弱不定，脈搏短絀。

音頻\心肺聽診\房顫.mp3128編輯版ppt心臟檢查2、心房顫動(dòng)34編輯版ppt心臟檢查

（三）正常心音

S1：主要由心室收縮開始時(shí)二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動(dòng)所致。與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。

聽診特點(diǎn)音調(diào)低、強(qiáng)度響、歷時(shí)長(zhǎng)、心尖部最響

S2：主要由心室舒張開始時(shí)，主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)產(chǎn)生。聽診特點(diǎn)音調(diào)高、強(qiáng)度弱、歷時(shí)短、心底部最響

音頻\心肺聽診\正常心音.mp3

129編輯版ppt心臟檢查（三）正常心音35編輯版pptS1和S2的鑒別鑒別點(diǎn)S1S2最響部位心尖區(qū)心底部聲音強(qiáng)度響弱S1和S2間距離較短較長(zhǎng)與心尖搏動(dòng)關(guān)系一致不一致130編輯版pptS1和S2的鑒別36編輯版ppt心臟檢查

S3：在心室快速充盈期末（心室舒張?jiān)缙冢鹤孕姆考彼倭魅胄氖?，使心室壁、房室瓣、乳頭肌及腱索突然緊張、振動(dòng)所致。

聽診特點(diǎn)：

心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰，S2之后0.12一0.18s，音調(diào)低、強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短(0.04s)，仰臥位或左側(cè)臥位清晰音頻\心肺聽診\正常第三心音.mp3

S4：在心室舒張晚期，心房振動(dòng)產(chǎn)生，此音短而弱，通常聽不到，聽到則為病理性。131編輯版ppt心臟檢查S3：在心室快速充盈期末（心室舒張?jiān)缙冢┬呐K檢查（四）心音改變包括強(qiáng)度、性質(zhì)改變、心音分裂等三種

1、強(qiáng)度的改變

S1主要決定因素：心室收縮力與收縮速率心室充盈程度瓣膜彈性及所處位置132編輯版ppt心臟檢查（四）心音改變38編輯版ppt心臟檢查S1增強(qiáng)

位置二尖瓣狹窄：左室充盈減少，二尖瓣位置低垂，收縮時(shí)間縮短，左室內(nèi)壓上升迅速，二尖瓣關(guān)閉振動(dòng)較大。

力量心室收縮力加強(qiáng)及心動(dòng)過速(運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢)

S1減弱

力量心肌炎、心肌病、心肌梗死、心衰。位置二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

S1強(qiáng)弱不定見于房顫、早搏、完全性房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)完全性房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生房室分離，當(dāng)心房和心室同時(shí)收縮時(shí)，產(chǎn)生“大炮音”音頻\心肺聽診\完全性房室傳導(dǎo)阻滯第一心音亢進(jìn).mp3133編輯版ppt心