部分血液病與紅細胞血型相關性研究課件整理

部分血液病與紅細胞

血型相關性研究

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院

李志強

1部分血液病與紅細胞

血型相關性研究

上海交通大學附屬第六人

自身免疫性溶血性貧血

2

自身免疫性溶血性貧血

22022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強3

自身免疫性溶血性貧血（autoinmunehemolyticanemiaAIHA）是體內產生自身抗體吸附于紅細胞表面，從而導致紅細胞破壞加速引起的溶血性貧血。

紅細胞自身抗體可分為溫抗體型和冷抗體型。

溫抗體一般在37℃時最活躍，主要是IgG，少數(shù)為IgM，為不完全抗體。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強32022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強4

按其病因可分為特發(fā)性（原因不明性）及繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性常見于：

①血液或淋巴系統(tǒng)腫瘤，如慢性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞性白血病、骨髓增生異常綜合癥、霍奇金氏病、非霍奇金氏淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、原因不明性巨球蛋白血癥。②結締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、類風濕性關節(jié)炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、重癥肌無力。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強42022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強5③感染性疾病，尤其是兒童病毒感染或支原體感染。

④免疫性疾病，如低丙種球蛋白血癥、異常球蛋白血癥、免疫缺陷病。

⑤胃腸系統(tǒng)病，如潰瘍性結腸炎。

⑥良、惡性實體腫瘤，如卵巢皮樣囊腫、卵巢畸胎瘤、卵巢腺癌、肺癌、腎癌等。

⑦其它如高雪氏病、皮膚型血卟啉病、硬化性膽管炎、腎移植后。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強5③感染2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強6

冷抗體在4℃左右最易與紅細胞膜抗原結合。

主要為IgM，因它們在低溫時可以較強地凝集紅細胞故又被稱為冷凝集素。

罕見有IgA，但這些抗體在體內不能引起溶血，主要是由于缺乏補體結合的活性。

另外IgG體也可偶見，它們有較強的補體結合能力，并能引起陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強62022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強7

病因可能是：

①感染性疾病，尤其是病毒（EB病毒、巨細胞病毒）感染、支原體感染、原蟲（錐蟲病、瘧疾）感染。

②淋巴增生性疾病，尤其是大細胞淋巴瘤；③良、惡性實體腫瘤。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強7病因2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強8

溶血可分為血管外（慢性）

血管內（急性）

溫抗體型AIHA起病多數(shù)緩慢，但由感染引起者可以急驟。癥狀輕重不一，有貧血、黃疸、肝脾腫大、網織紅細胞升高、Coombs‘試驗陽性、骨髓紅系細胞增生顯著增多。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強82022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強9冷抗體型AIHA常有：

（1）冷凝集素綜合癥常表現(xiàn)為寒冷環(huán)境肢體暴露部位皮膚發(fā)紺，一經加溫即可消失，并伴有貧血和黃疸，冷凝集素試驗陽性。

（2）陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿則表現(xiàn)為受寒后急性發(fā)作，寒冷發(fā)熱，乏力、腰背痛，隨后即有血紅蛋白尿，尿含鐵血黃素試驗陽性。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強9冷抗體2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強10輸血危害性：

輸血可使間接抗人球蛋白試驗陽性患者的危險性增大，因為交叉配血技術不能保證供血者和患者的相容性。

（1）患者血清中常含有全凝集性自身抗體，能和所有供血者的紅細胞起反應。

（2）血清中自身抗體可掩蓋紅細胞同種抗體的存在，能激發(fā)輸入的紅細胞發(fā)生血管內溶血。

因此，AIHA的患者應盡量避免輸血，以免危及患者生命。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強10輸血2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強11⑴同種抗體引起的溶血性輸血反應：

有輸血史的患者，特別是近4個月內輸過血或有多次妊娠史者，某些血型物質對機體致敏而產生同種異型抗體，如抗Rh、抗Kidd、抗Kell等。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強11⑴同2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強12

在自身抗體的存在與干擾下，難以檢測或排除患者血清中同種異型抗體的存在。這些患者可能往往是同種或自身抗體并存。

如果輸血時只注意ABO血型相合，而忽視了同種異型抗體，并且又輸入了含同種抗體對應的抗原的紅細胞，從而刺激了記憶細胞，引起了二次免疫反應。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強122022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強13

由于抗原抗體反應使患者發(fā)生遲發(fā)性溶血反應，故癥狀常在輸血后3～21天出現(xiàn)，如黃疸、血紅蛋白尿、血紅蛋白下降逐漸加重。

如果輸入較大量的血液（全血或紅細胞懸液），紅細胞破壞后促凝物質釋放，這可導致彌漫性血管內溶血（簡稱DIC），從而危及患者的生命。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強132022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強14⑵自身抗體引起的溶血性輸血反應：

AIHA患者的自身抗體能與所有正常紅細胞起反應，從而使輸入的紅細胞壽命縮短，發(fā)生溶血。

如果患者本身的疾病引起的溶血不很嚴重，輸入的紅細胞量又不多，通常不引起有明顯癥狀的輸血反應，但輸血的療效僅是暫時有效，同時卻可能帶來同種免疫的危險，給以后輸血帶來麻煩。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強14⑵自2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強15

如患者溶血嚴重又輸入相對大量的紅細胞，此時自身抗體可使輸入的紅細胞嚴重破壞，導致輸血無效或發(fā)生溶血危象，臨床上也可出現(xiàn)血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿及腎功能衰竭等嚴重的溶血性輸血反應。

如果自身抗體屬IgG1或IgG3時，溶血反應更劇烈。又因患者紅細胞被自身抗體強烈致敏后，將干擾ABO、Rh等血型的正確鑒定。

自身抗體通常在體外與供者的紅細胞強烈反應，使AIHA患者很難找到相合供者的紅細胞。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強152022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強16

另外，冷抗體型AIHA還應考慮下列情況：相容紅細胞的輸入將導致快速，甚至比患者自身紅細胞更快速的破壞。

這是由于紅細胞膜上有C3d的患者的紅細胞可抵抗更多的IgM冷抗體與其結合，輸血可增加血循環(huán)中補體量，也就增加紅細胞破壞，使溶血加重。引起的血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿可影響腎功能，引起栓塞發(fā)生。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強162022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強17直接抗人球蛋白試驗（DAT）在AIHA輸血中的意義：

根據(jù)DAT陽性結果可分為3型：

67%為IgG+C3型，

20%為單純IgG型，

13%為單純C3型。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強17直接2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強18

以IgG+C3型破壞程度最甚，治療較困難，IgG型其次，C3型危害最輕。

隨著治療進展，網織紅細胞計數(shù)下降，血紅蛋白值升高，自身抗體的類型可以從IgG+C3型轉化為IgG型或C3型。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強182022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強19本院的病例分析：

39例溫抗體型AIHA與13例DAT陰性的AIHA患者：男：22例，女：30例。

39例溫抗體型AIHA中，

IgG+C3型27例（69.3%），

單純IgG型5例（12.8%）

單純C3型7例（17.9%）

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強19本院2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強20IgG+C3型紅細胞計數(shù)與血紅蛋白下降值、網織紅細胞的絕對值與間接膽紅素增高值分別與單純IgG型、單純C3型比較有區(qū)別。

單純IgG型與單純C3型比較區(qū)別不明顯。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強202022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強21

DAT陽性的IgG+C3型患者治療比較棘手，其次IgG型，C3型病情容易控制。

隨著治療進展，網織紅細胞的絕對值與間接膽紅素逐漸下降，紅細胞計數(shù)與血紅蛋白值逐漸升高。免疫類型可從IgG+C3型轉化為IgG型或C3型，甚至到DAT陰性。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強212022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強22

在治療達到部分緩解天數(shù)上，

IgG+C3型與IgG型間相互比較無區(qū)別，而分別與C3型比較有區(qū)別。

但三組在治療達到完全緩解的天數(shù)上與DAT陰性組無區(qū)別。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強222022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強23

因此，我們認為對于溫抗體型AIAHA患者來說，不管DAT陽性與否，還是DAT陽性中的何種類型，在初次治療應用激素治療時，必須觀察至少2周,方可定論是否有效。

另外，對于IgG+C3型與IgG型患者，尤其是IgG+C3型患者應用激素必須2月以上才能達到PR，切忌過早停用或減量過快，造成疾病復發(fā)。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強232022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強24DAT陽性原因可能有

①紅細胞被自身抗體或補體成分致敏；

②近期輸血患者血清中同種抗體與輸入的獻血員紅細胞抗原反應；

③獻血者血漿及血漿制品或血液成分中的抗體與受血者紅細胞抗原反應；

④母親抗體通過胎盤致敏胎兒紅細胞（這些抗體與新生兒ABO或Rh等溶血病有關）；

⑤青霉素等藥物的抗體與紅細胞膜結合；2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強24DA2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強25⑥孢菌素類藥物引起紅細胞變異，導致紅細胞對蛋白質包括免疫球蛋白的非特異性吸收；

⑦使用某些藥物（如奎尼丁、非那西?。┒纬伤幬铮顾幬飶秃衔?，造成補體成分或IgG被結合到紅細胞上；

⑧非特異性介導的免疫球蛋白與高丙種球蛋白貧血患者（如多發(fā)性骨髓瘤等）的紅細胞結合；

⑨有時使用冷凍血，也會造成DAT陽性，這是由于紅細胞在體外被補體成分致敏的緣故。

因此AIHA的患者在輸血時，無論DAT陽性與否，均應慎重，要嚴格掌握輸血指征。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強25⑥孢2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強26第一部分結束2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強26第一2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強27急性白血病

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強27急性2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強28

急性白血病(acuteleukemia簡稱AL)是起源于造血系統(tǒng)干細胞的克隆性惡性疾病。受累細胞不能進行正常增殖與分化。

其結果：未成熟的髓細胞(如急性髓細胞白血病)或淋巴細胞(如急性淋巴細胞白血病)，也就是原始細胞迅速積聚并逐步取代骨髓，導致正常紅細胞，白細胞和血小板的生成減少。

臨床出現(xiàn)貧血、出血、感染和侵潤。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強282022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強29根據(jù)法英美三國(FAB)協(xié)作組制定標準如下：

一、急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）

1.急性粒細胞白血病未成熟型(M1)未分化2.急性粒細胞白血病部分成熟型(M2)

3.急性早幼粒細胞白血病(M3)

4.急性粒一單核細胞白血病(M4)M4E0

5.急性單核細胞白血病(M5)M5a,M5b

6.紅白血病(M6)

7.急性巨核細胞白血病(M7)2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強29根據(jù)2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強30二、急性淋巴細胞白血?。ˋLL），共分3型如下:

1.L1：原始和幼淋巴細胞以小細胞(直徑≤12um)為主。

2.L2：原始和幼淋巴細胞以大細胞(直徑>12um)為主。

3.L3：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空炮，胞漿嗜堿性，染色深。

另外，急性原粒細胞白血病——低分化型（ANLL-M0）2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強30二、2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強31輸血前實驗室檢查

ABO和Rh血型的鑒定：大多數(shù)急性白血病患者ABO血型和Rh血型鑒定不存在什么問題。

但少數(shù)患者在病程中可發(fā)生血型抗原的改變，有人稱之為血型抗原減弱，造成ABO正反定型不符，血型抗原改變給患者輸血帶來一定困難。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強31輸血2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強32

國內已報告18例急性白血病均為急性髓細胞白血病，其中17例A抗原減弱，2例B抗原減弱（包括：A、B抗原同時減弱1例）。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強322022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強33

因此，對急性白血病患者ABO定型時一定要作正反定型，如果兩項如果不符，必須進行吸收放散試驗以證實紅細胞上的血型抗原，對分泌型患者也可行唾液的血型物質的鑒定。

一旦血型確定，就應輸同型血制品，不宜輸O型洗滌紅細胞。這個方法也適用于Rh血型鑒定。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強332022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強3444例急性白血病患者疾病分布與紅細胞ABO血型抗原強度變化：

A型抗原減弱35例，占79.54%（包括：A--->O,AB--->B）。

B型抗原減弱6例，占13.64%（包括：B--->O）；。

A和B型抗原同時減弱3例，占6.82%。

44例急性白血病中，ANLL的M2型最多占54.5%，其次M1占18.7%,最少見于M3和ALL各占2.7%。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強342022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強3544例急性白血病患者紅細胞ABO血型抗原強度變化(例)

類型例數(shù)(N)A-->OB-->OAB-->BAB-->O

ALL11

ANLL--M18611

M22413542

M311

M422

M53111

M6552022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強35442022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強36

自1957年VanLoghem首先報道急性粒細胞白血病患者A抗原減弱后，白血病患者紅細胞ABO血型抗原強度變化已逐漸引起人們的重視。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強362022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強37目前國內外學者普遍認為：

白血病的發(fā)病過程是出現(xiàn)血型抗原減弱可能與體內血型基因突變有關聯(lián)。

人類病毒致癌基因c-abl位于第9號染色體上的q34位點，而ABO血型抗原的基因位點也位于此處。

白血病發(fā)生在第9號染色體上的異常的頻率很高，故可以推測病毒致癌基因可干擾ABO基因位點，從而導致白血病患者紅細胞ABO血型的A和（或）B抗原減弱。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強37目前2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強38

又由于血型基因對形成血型抗原所不可缺少的某些酶起決定作用，基因突變可導致相應酶活性減低，使H抗原轉變?yōu)锳或B抗原的過程阻斷，而導致血型抗原的減少。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強382022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強39AskmsonJB等認為急性白血病患者紅細胞形態(tài)明顯異常，而紅細胞膜上-N乙酰半乳糖胺轉移酶含量無明顯變化，從而進一步證實白血病患者A（B）抗原的消失不是有新抗原的產生所致，而與紅細胞形態(tài)異常使紅細胞膜上抗原決定簇的分布、比度及空間構形發(fā)生變化有關。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強392022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強40

也有國外文獻報道粒細胞白血病患者粒細胞異常增生，使紅系細胞增生相對受到抑制，其紅細胞的代謝受到干擾。

由于紅細胞血型物質是隨紅細胞的成熟而不斷增強，倘若紅系受抑制，可造成A、B、H抗原物質減弱。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強402022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強41

但也有學者則認為血型抗原或抗體含量改變，可導致血清中丙種球蛋白減少或缺乏，從而導致同族抗體（抗A和/或抗B）效價降低。

另外，也有可能與體內唾液粘蛋白產生過多，遮蓋了紅細胞表面的抗原部位而導致血型抗原強度變化以及與紅細胞、血紅蛋白值有關。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強412022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強42

本文資料分析表明：44例急性白血病A型抗原減弱占79.54%，B型抗原減弱占13.64%，A和B型抗原同時減弱占6.82%。

在細胞的分化過程中，骨髓全能造血干細胞可分化為髓系定向干細胞和淋巴系定向干細胞。

髓系定向干細胞又進一步分化為粒系和紅系祖細胞。由于粒系與紅系同源于髓系定向干細胞，故粒系對紅系的影響遠比淋系大。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強422022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強43

國內外文獻報道大多數(shù)認為急性白血病患者紅細胞ABO血型抗原變化，以ANLL占絕大多數(shù)。但蘭氏等報道認為ALL患者的ABO血型抗原減弱并不少見，60%（6/10例）。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強432022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強44

本文資料分析表明：44例急性白血病中ANLL占97.73%（43/44例），ALL只占2.27%（1/44例）。

在ANLL中，則以M2型最多見，占55.80%（24/43例），其次為M1型占18.60%（8/43例），最少見為M3型占2.30%（1/43例）。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強442022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強45

著者認為在ANLL患者中紅細胞ABO血型抗原減弱不少見，但引起A和/或B抗原減弱，一般常規(guī)血型鑒定（正反定型）不能確定，必須通過紅細胞的吸收放散試驗等特殊的紅細胞血清學方法進行檢測。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強452022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強46

在細胞分化過程中，倘若粒系的原始細胞（I+II）水平以上出現(xiàn)異常時，影響紅細胞ABO血型抗原強度機會比早幼粒細胞水平以下階段出現(xiàn)異常高。

國外文獻報道將正常人的紅細胞與血型抗原減弱的白血病患者的白細胞在體外共同孵育，不能使正常人的紅細胞發(fā)生血型抗原強度的變化。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強462022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強47

因此，我們認為在急性白血病患者血型鑒定和交叉配合試驗時，必須應用標準的紅細胞和標準的血清試劑進行檢測。

值得注意的是急性白血病紅細胞ABO血型抗原減弱的患者，血清中的抗體一般是不會發(fā)生變化，故正反血型鑒定顯得尤為重要。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強472022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強48

對正反血型鑒定不相符合時，正定型表現(xiàn)為O或B型，要首先考慮是否有疾病本身所致紅細胞ABO血型中的A抗原減弱，必須進行紅細胞血型的吸收放散試驗、唾液中血型物質的測定等一系列的紅細胞血型血清學方面檢測及家系調查。

在條件允許的情況下，也可進行基因學方面的檢測。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強482022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強49紅細胞同種抗體篩選與鑒定：

由于白血病細胞失控地持續(xù)增殖，逐步取代骨髓，導致正常紅細胞、血小板與白細胞減少。貧血是白血病最常見癥狀，為改善患者貧血癥狀，給予反復，多次輸血，很可能引起紅細胞同種抗體的產生。

應用譜紅細胞行酶法和間接抗人球蛋白試驗方法以及自身吸收法均能鑒別有無同種抗體存在，后者是鑒別同種抗體比較好的方法之一。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強49紅細2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強50抗白細胞抗體和抗血小板抗體檢測：

白血病患者致命的并發(fā)癥是出血和感染，故給予粒細胞輸注和血小板輸注，在短時間內可能有一些作用。但如果反復多次輸注HLA抗原不相配合粒細胞和血小板，可使患者(受者)產生相應同種抗體，以致再輸注這些成分會發(fā)生非溶血性輸血反應，并使患者外周血粒細胞和血小板計數(shù)更低，危及患者生命。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強50抗白2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強51

因此，為了避免粒細胞和血小板同種抗體所致輸血反應，對反復多次接受輸血的患者應該進行抗白細胞抗體(淋巴細胞毒試驗)和抗血小板同種抗體篩選與檢測，且再輸注時行HLA相配合的粒細胞和血小板交叉試驗從而減少輸血反應發(fā)生。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強512022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強52交叉配血試驗：

必須在鹽水，酶，間接抗人球蛋白三種介質中進行，以防同種抗體的漏檢，減少輸血反應發(fā)生。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強52交叉2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強53慢性淋巴細胞白血病

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強53慢性2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強54

慢性淋巴細胞白血?。ê喎Q慢淋）是由于一種小淋巴細胞克隆性擴展，逐步積累而浸潤骨髓，血液，淋巴結和其它器官，最終導致造血功能衰弱的一種惡性疾病。這種細胞形態(tài)學上雖類似成熟淋巴細胞，但是一種免疫學不成熟的，功能不全細胞。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強542022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強55

通常免疫表型95%以上呈B細胞性，T細胞型十分罕見。本病很少發(fā)生于30歲以下，多數(shù)患者年令在60歲以上，男性與女性的比例為2：1。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強552022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強56

慢淋起病十分緩慢，往往無自覺癥狀。早期癥狀可有疲乏，消瘦，后期出現(xiàn)食欲減退，低熱，貧血和出血等癥狀，可有頸部，腋窩，腹股溝淋巴結及肝脾腫大。

也有約20%患者Coombs’試驗陽性，但有明顯溶血僅8%左右。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強562022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強57輸血前檢查：

絕大數(shù)慢淋患者的ABO和Rh血型定型和交叉配血不存在什么問題，但有少數(shù)患者由于常伴有血中單克隆免疫球蛋白增高使得紅細胞平面互相粘附在一起，紅細胞出現(xiàn)緡錢樣改變，不在顯微鏡下觀察可能誤認為紅細胞凝集，因此為防止此現(xiàn)象干擾，有利于抗體檢出鑒定和交叉配血，主要應用鹽水介質技術加以鑒別。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強57輸血2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強58

在室溫或37℃孵育后檢查細胞加一滴0.9%鹽水同時置于玻片上，在顯微鏡下觀察，如紅細胞屬緡錢樣改變，在鹽水介質中紅細胞“凝集”會分散消失，而真正的紅細胞凝集就不會被鹽水介質所分散。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強582022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強59

如果紅細胞緡線樣改變不能解釋血清試驗結果，也可應用鹽水置換技術。在間接抗人球蛋白試驗中，通常不發(fā)生緡錢樣改變，這是由于血清蛋白已經稀釋，洗滌后細胞表面幾乎沒有了血清。

具體操作方法：血清和細胞孵育之后，離心并移出血清，用等量的鹽水代替血清并輕松混合，離心并再懸浮，顯微鏡下觀察凝集結果。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強592022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強60

由于20%慢淋患者可伴有Coombs‘試驗陽性，故輸血前必須對每位CLL患者進行抗人球蛋白試驗(Coombs’試驗)以利于血制品選擇。倘若Coombs‘試驗陽性，應該選擇洗滌紅細胞。

另外，對反復輸血患者，還應進行紅細胞不規(guī)則抗體篩選，抗血小板和抗白細胞同種抗體的檢測。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強602022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強61多發(fā)性骨髓瘤

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強61多發(fā)2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強62

多發(fā)性骨髓瘤（Multiplemyeloma簡稱MM）是一種克隆性漿細胞失控制地積聚的腫瘤，也是B細胞惡性增殖性疾病。

由于骨髓瘤細胞增殖程度和浸潤部位不同及其分泌異常免疫球蛋白的種類和多少不一，引起一系列復雜的臨床表現(xiàn)，極易造成漏診和誤診。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強622022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強63

本病以老年人為主，中數(shù)年齡70歲。臨床表現(xiàn)主要為貧血，骨痛、腎功能不全、感染出血和關節(jié)痛等。而神經系統(tǒng)癥狀、高血鈣、淀粉樣變等較為少見。血清也有大量單克隆M蛋白，骨髓漿細胞增多>15%或組織活檢有漿細胞瘤的證據(jù)，除外其他原因的溶骨性損害或廣泛性骨質疏松。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強632022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強64根據(jù)免疫球蛋白電泳分型可分為：

IgG型

IgA型

IgD型

輕鏈型

IgE型

非分必型。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強64根據(jù)2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強65輸血的注意事項：

1．在部分MM患者中，由于血清中異常單克隆免疫球蛋白升高，造成紅細胞的表面相應貼附疊加在一起，給血型鑒定（ABO、Rh紅細胞血型）及交叉配血試驗帶來困難，此時可在試管內加1-3滴鹽水，紅細胞緡錢樣改變可消失，而抗體介導的凝集則不會改變。也可用反向定型法（血清定型）。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強65輸血2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強66

如因紅細胞呈緡錢樣假凝集影響配血時，可將血標本離心移去血清，再用生理鹽水洗滌數(shù)次（3-5次），然后再觀察結果，一般由血漿成分異常所致的緡錢樣假凝集可消失。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強662022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強672．對有明顯的高粘滯綜合癥的患者要嚴格掌握輸血適應征。

如確實需要輸血，在有條件的醫(yī)院，輸血前應先進行血漿置換，去除血中異常單克隆免疫球蛋白，或用其它方法（放血漿）使血液粘稠度降低，再輸紅細胞。

如未經預防，就輸入紅細胞懸液，會使血液粘度突然增加，可引起血管病變尤其腦血管并發(fā)癥而死亡。

如無高粘滯綜合癥的MM患者，可按一般規(guī)定輸血。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強672．2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強683．對于反復輸注血液制品的MM患者，輸血前必須進行抗體篩選及檢測，以及抗血小板同種抗體、抗粒細胞同種抗體檢測。有條件者不妨可進行HLA相合試驗及血小板交叉配合試驗，以防止免疫性輸血反應。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強683．2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強69

謝謝各位仁！2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強69

謝部分血液病與紅細胞

血型相關性研究

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院

李志強

70部分血液病與紅細胞

血型相關性研究

上海交通大學附屬第六人

自身免疫性溶血性貧血

71

自身免疫性溶血性貧血

22022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強72

自身免疫性溶血性貧血（autoinmunehemolyticanemiaAIHA）是體內產生自身抗體吸附于紅細胞表面，從而導致紅細胞破壞加速引起的溶血性貧血。

紅細胞自身抗體可分為溫抗體型和冷抗體型。

溫抗體一般在37℃時最活躍，主要是IgG，少數(shù)為IgM，為不完全抗體。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強32022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強73

按其病因可分為特發(fā)性（原因不明性）及繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性常見于：

①血液或淋巴系統(tǒng)腫瘤，如慢性淋巴細胞白血病、慢性粒細胞性白血病、骨髓增生異常綜合癥、霍奇金氏病、非霍奇金氏淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、原因不明性巨球蛋白血癥。②結締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、類風濕性關節(jié)炎、甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、重癥肌無力。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強42022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強74③感染性疾病，尤其是兒童病毒感染或支原體感染。

④免疫性疾病，如低丙種球蛋白血癥、異常球蛋白血癥、免疫缺陷病。

⑤胃腸系統(tǒng)病，如潰瘍性結腸炎。

⑥良、惡性實體腫瘤，如卵巢皮樣囊腫、卵巢畸胎瘤、卵巢腺癌、肺癌、腎癌等。

⑦其它如高雪氏病、皮膚型血卟啉病、硬化性膽管炎、腎移植后。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強5③感染2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強75

冷抗體在4℃左右最易與紅細胞膜抗原結合。

主要為IgM，因它們在低溫時可以較強地凝集紅細胞故又被稱為冷凝集素。

罕見有IgA，但這些抗體在體內不能引起溶血，主要是由于缺乏補體結合的活性。

另外IgG體也可偶見，它們有較強的補體結合能力，并能引起陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強62022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強76

病因可能是：

①感染性疾病，尤其是病毒（EB病毒、巨細胞病毒）感染、支原體感染、原蟲（錐蟲病、瘧疾）感染。

②淋巴增生性疾病，尤其是大細胞淋巴瘤；③良、惡性實體腫瘤。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強7病因2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強77

溶血可分為血管外（慢性）

血管內（急性）

溫抗體型AIHA起病多數(shù)緩慢，但由感染引起者可以急驟。癥狀輕重不一，有貧血、黃疸、肝脾腫大、網織紅細胞升高、Coombs‘試驗陽性、骨髓紅系細胞增生顯著增多。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強82022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強78冷抗體型AIHA常有：

（1）冷凝集素綜合癥常表現(xiàn)為寒冷環(huán)境肢體暴露部位皮膚發(fā)紺，一經加溫即可消失，并伴有貧血和黃疸，冷凝集素試驗陽性。

（2）陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿則表現(xiàn)為受寒后急性發(fā)作，寒冷發(fā)熱，乏力、腰背痛，隨后即有血紅蛋白尿，尿含鐵血黃素試驗陽性。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強9冷抗體2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強79輸血危害性：

輸血可使間接抗人球蛋白試驗陽性患者的危險性增大，因為交叉配血技術不能保證供血者和患者的相容性。

（1）患者血清中常含有全凝集性自身抗體，能和所有供血者的紅細胞起反應。

（2）血清中自身抗體可掩蓋紅細胞同種抗體的存在，能激發(fā)輸入的紅細胞發(fā)生血管內溶血。

因此，AIHA的患者應盡量避免輸血，以免危及患者生命。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強10輸血2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強80⑴同種抗體引起的溶血性輸血反應：

有輸血史的患者，特別是近4個月內輸過血或有多次妊娠史者，某些血型物質對機體致敏而產生同種異型抗體，如抗Rh、抗Kidd、抗Kell等。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強11⑴同2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強81

在自身抗體的存在與干擾下，難以檢測或排除患者血清中同種異型抗體的存在。這些患者可能往往是同種或自身抗體并存。

如果輸血時只注意ABO血型相合，而忽視了同種異型抗體，并且又輸入了含同種抗體對應的抗原的紅細胞，從而刺激了記憶細胞，引起了二次免疫反應。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強122022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強82

由于抗原抗體反應使患者發(fā)生遲發(fā)性溶血反應，故癥狀常在輸血后3～21天出現(xiàn)，如黃疸、血紅蛋白尿、血紅蛋白下降逐漸加重。

如果輸入較大量的血液（全血或紅細胞懸液），紅細胞破壞后促凝物質釋放，這可導致彌漫性血管內溶血（簡稱DIC），從而危及患者的生命。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強132022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強83⑵自身抗體引起的溶血性輸血反應：

AIHA患者的自身抗體能與所有正常紅細胞起反應，從而使輸入的紅細胞壽命縮短，發(fā)生溶血。

如果患者本身的疾病引起的溶血不很嚴重，輸入的紅細胞量又不多，通常不引起有明顯癥狀的輸血反應，但輸血的療效僅是暫時有效，同時卻可能帶來同種免疫的危險，給以后輸血帶來麻煩。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強14⑵自2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強84

如患者溶血嚴重又輸入相對大量的紅細胞，此時自身抗體可使輸入的紅細胞嚴重破壞，導致輸血無效或發(fā)生溶血危象，臨床上也可出現(xiàn)血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿及腎功能衰竭等嚴重的溶血性輸血反應。

如果自身抗體屬IgG1或IgG3時，溶血反應更劇烈。又因患者紅細胞被自身抗體強烈致敏后，將干擾ABO、Rh等血型的正確鑒定。

自身抗體通常在體外與供者的紅細胞強烈反應，使AIHA患者很難找到相合供者的紅細胞。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強152022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強85

另外，冷抗體型AIHA還應考慮下列情況：相容紅細胞的輸入將導致快速，甚至比患者自身紅細胞更快速的破壞。

這是由于紅細胞膜上有C3d的患者的紅細胞可抵抗更多的IgM冷抗體與其結合，輸血可增加血循環(huán)中補體量，也就增加紅細胞破壞，使溶血加重。引起的血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿可影響腎功能，引起栓塞發(fā)生。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強162022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強86直接抗人球蛋白試驗（DAT）在AIHA輸血中的意義：

根據(jù)DAT陽性結果可分為3型：

67%為IgG+C3型，

20%為單純IgG型，

13%為單純C3型。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強17直接2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強87

以IgG+C3型破壞程度最甚，治療較困難，IgG型其次，C3型危害最輕。

隨著治療進展，網織紅細胞計數(shù)下降，血紅蛋白值升高，自身抗體的類型可以從IgG+C3型轉化為IgG型或C3型。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強182022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強88本院的病例分析：

39例溫抗體型AIHA與13例DAT陰性的AIHA患者：男：22例，女：30例。

39例溫抗體型AIHA中，

IgG+C3型27例（69.3%），

單純IgG型5例（12.8%）

單純C3型7例（17.9%）

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強19本院2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強89IgG+C3型紅細胞計數(shù)與血紅蛋白下降值、網織紅細胞的絕對值與間接膽紅素增高值分別與單純IgG型、單純C3型比較有區(qū)別。

單純IgG型與單純C3型比較區(qū)別不明顯。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強202022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強90

DAT陽性的IgG+C3型患者治療比較棘手，其次IgG型，C3型病情容易控制。

隨著治療進展，網織紅細胞的絕對值與間接膽紅素逐漸下降，紅細胞計數(shù)與血紅蛋白值逐漸升高。免疫類型可從IgG+C3型轉化為IgG型或C3型，甚至到DAT陰性。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強212022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強91

在治療達到部分緩解天數(shù)上，

IgG+C3型與IgG型間相互比較無區(qū)別，而分別與C3型比較有區(qū)別。

但三組在治療達到完全緩解的天數(shù)上與DAT陰性組無區(qū)別。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強222022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強92

因此，我們認為對于溫抗體型AIAHA患者來說，不管DAT陽性與否，還是DAT陽性中的何種類型，在初次治療應用激素治療時，必須觀察至少2周,方可定論是否有效。

另外，對于IgG+C3型與IgG型患者，尤其是IgG+C3型患者應用激素必須2月以上才能達到PR，切忌過早停用或減量過快，造成疾病復發(fā)。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強232022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強93DAT陽性原因可能有

①紅細胞被自身抗體或補體成分致敏；

②近期輸血患者血清中同種抗體與輸入的獻血員紅細胞抗原反應；

③獻血者血漿及血漿制品或血液成分中的抗體與受血者紅細胞抗原反應；

④母親抗體通過胎盤致敏胎兒紅細胞（這些抗體與新生兒ABO或Rh等溶血病有關）；

⑤青霉素等藥物的抗體與紅細胞膜結合；2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強24DA2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強94⑥孢菌素類藥物引起紅細胞變異，導致紅細胞對蛋白質包括免疫球蛋白的非特異性吸收；

⑦使用某些藥物（如奎尼丁、非那西?。┒纬伤幬铮顾幬飶秃衔铮斐裳a體成分或IgG被結合到紅細胞上；

⑧非特異性介導的免疫球蛋白與高丙種球蛋白貧血患者（如多發(fā)性骨髓瘤等）的紅細胞結合；

⑨有時使用冷凍血，也會造成DAT陽性，這是由于紅細胞在體外被補體成分致敏的緣故。

因此AIHA的患者在輸血時，無論DAT陽性與否，均應慎重，要嚴格掌握輸血指征。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強25⑥孢2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強95第一部分結束2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強26第一2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強96急性白血病

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強27急性2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強97

急性白血病(acuteleukemia簡稱AL)是起源于造血系統(tǒng)干細胞的克隆性惡性疾病。受累細胞不能進行正常增殖與分化。

其結果：未成熟的髓細胞(如急性髓細胞白血病)或淋巴細胞(如急性淋巴細胞白血病)，也就是原始細胞迅速積聚并逐步取代骨髓，導致正常紅細胞，白細胞和血小板的生成減少。

臨床出現(xiàn)貧血、出血、感染和侵潤。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強282022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強98根據(jù)法英美三國(FAB)協(xié)作組制定標準如下：

一、急性非淋巴細胞白血?。ˋNLL）

1.急性粒細胞白血病未成熟型(M1)未分化2.急性粒細胞白血病部分成熟型(M2)

3.急性早幼粒細胞白血病(M3)

4.急性粒一單核細胞白血病(M4)M4E0

5.急性單核細胞白血病(M5)M5a,M5b

6.紅白血病(M6)

7.急性巨核細胞白血病(M7)2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強29根據(jù)2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強99二、急性淋巴細胞白血?。ˋLL），共分3型如下:

1.L1：原始和幼淋巴細胞以小細胞(直徑≤12um)為主。

2.L2：原始和幼淋巴細胞以大細胞(直徑>12um)為主。

3.L3：原始和幼淋巴細胞以大細胞為主，大小較一致，細胞內有明顯空炮，胞漿嗜堿性，染色深。

另外，急性原粒細胞白血病——低分化型（ANLL-M0）2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強30二、2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強100輸血前實驗室檢查

ABO和Rh血型的鑒定：大多數(shù)急性白血病患者ABO血型和Rh血型鑒定不存在什么問題。

但少數(shù)患者在病程中可發(fā)生血型抗原的改變，有人稱之為血型抗原減弱，造成ABO正反定型不符，血型抗原改變給患者輸血帶來一定困難。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強31輸血2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強101

國內已報告18例急性白血病均為急性髓細胞白血病，其中17例A抗原減弱，2例B抗原減弱（包括：A、B抗原同時減弱1例）。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強322022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強102

因此，對急性白血病患者ABO定型時一定要作正反定型，如果兩項如果不符，必須進行吸收放散試驗以證實紅細胞上的血型抗原，對分泌型患者也可行唾液的血型物質的鑒定。

一旦血型確定，就應輸同型血制品，不宜輸O型洗滌紅細胞。這個方法也適用于Rh血型鑒定。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強332022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強10344例急性白血病患者疾病分布與紅細胞ABO血型抗原強度變化：

A型抗原減弱35例，占79.54%（包括：A--->O,AB--->B）。

B型抗原減弱6例，占13.64%（包括：B--->O）；。

A和B型抗原同時減弱3例，占6.82%。

44例急性白血病中，ANLL的M2型最多占54.5%，其次M1占18.7%,最少見于M3和ALL各占2.7%。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強342022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強10444例急性白血病患者紅細胞ABO血型抗原強度變化(例)

類型例數(shù)(N)A-->OB-->OAB-->BAB-->O

ALL11

ANLL--M18611

M22413542

M311

M422

M53111

M6552022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強35442022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強105

自1957年VanLoghem首先報道急性粒細胞白血病患者A抗原減弱后，白血病患者紅細胞ABO血型抗原強度變化已逐漸引起人們的重視。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強362022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強106目前國內外學者普遍認為：

白血病的發(fā)病過程是出現(xiàn)血型抗原減弱可能與體內血型基因突變有關聯(lián)。

人類病毒致癌基因c-abl位于第9號染色體上的q34位點，而ABO血型抗原的基因位點也位于此處。

白血病發(fā)生在第9號染色體上的異常的頻率很高，故可以推測病毒致癌基因可干擾ABO基因位點，從而導致白血病患者紅細胞ABO血型的A和（或）B抗原減弱。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強37目前2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強107

又由于血型基因對形成血型抗原所不可缺少的某些酶起決定作用，基因突變可導致相應酶活性減低，使H抗原轉變?yōu)锳或B抗原的過程阻斷，而導致血型抗原的減少。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強382022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強108AskmsonJB等認為急性白血病患者紅細胞形態(tài)明顯異常，而紅細胞膜上-N乙酰半乳糖胺轉移酶含量無明顯變化，從而進一步證實白血病患者A（B）抗原的消失不是有新抗原的產生所致，而與紅細胞形態(tài)異常使紅細胞膜上抗原決定簇的分布、比度及空間構形發(fā)生變化有關。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強392022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強109

也有國外文獻報道粒細胞白血病患者粒細胞異常增生，使紅系細胞增生相對受到抑制，其紅細胞的代謝受到干擾。

由于紅細胞血型物質是隨紅細胞的成熟而不斷增強，倘若紅系受抑制，可造成A、B、H抗原物質減弱。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強402022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強110

但也有學者則認為血型抗原或抗體含量改變，可導致血清中丙種球蛋白減少或缺乏，從而導致同族抗體（抗A和/或抗B）效價降低。

另外，也有可能與體內唾液粘蛋白產生過多，遮蓋了紅細胞表面的抗原部位而導致血型抗原強度變化以及與紅細胞、血紅蛋白值有關。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強412022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強111

本文資料分析表明：44例急性白血病A型抗原減弱占79.54%，B型抗原減弱占13.64%，A和B型抗原同時減弱占6.82%。

在細胞的分化過程中，骨髓全能造血干細胞可分化為髓系定向干細胞和淋巴系定向干細胞。

髓系定向干細胞又進一步分化為粒系和紅系祖細胞。由于粒系與紅系同源于髓系定向干細胞，故粒系對紅系的影響遠比淋系大。

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國內外文獻報道大多數(shù)認為急性白血病患者紅細胞ABO血型抗原變化，以ANLL占絕大多數(shù)。但蘭氏等報道認為ALL患者的ABO血型抗原減弱并不少見，60%（6/10例）。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強432022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強113

本文資料分析表明：44例急性白血病中ANLL占97.73%（43/44例），ALL只占2.27%（1/44例）。

在ANLL中，則以M2型最多見，占55.80%（24/43例），其次為M1型占18.60%（8/43例），最少見為M3型占2.30%（1/43例）。

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著者認為在ANLL患者中紅細胞ABO血型抗原減弱不少見，但引起A和/或B抗原減弱，一般常規(guī)血型鑒定（正反定型）不能確定，必須通過紅細胞的吸收放散試驗等特殊的紅細胞血清學方法進行檢測。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強452022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強115

在細胞分化過程中，倘若粒系的原始細胞（I+II）水平以上出現(xiàn)異常時，影響紅細胞ABO血型抗原強度機會比早幼粒細胞水平以下階段出現(xiàn)異常高。

國外文獻報道將正常人的紅細胞與血型抗原減弱的白血病患者的白細胞在體外共同孵育，不能使正常人的紅細胞發(fā)生血型抗原強度的變化。

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因此，我們認為在急性白血病患者血型鑒定和交叉配合試驗時，必須應用標準的紅細胞和標準的血清試劑進行檢測。

值得注意的是急性白血病紅細胞ABO血型抗原減弱的患者，血清中的抗體一般是不會發(fā)生變化，故正反血型鑒定顯得尤為重要。

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對正反血型鑒定不相符合時，正定型表現(xiàn)為O或B型，要首先考慮是否有疾病本身所致紅細胞ABO血型中的A抗原減弱，必須進行紅細胞血型的吸收放散試驗、唾液中血型物質的測定等一系列的紅細胞血型血清學方面檢測及家系調查。

在條件允許的情況下，也可進行基因學方面的檢測。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強482022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強118紅細胞同種抗體篩選與鑒定：

由于白血病細胞失控地持續(xù)增殖，逐步取代骨髓，導致正常紅細胞、血小板與白細胞減少。貧血是白血病最常見癥狀，為改善患者貧血癥狀，給予反復，多次輸血，很可能引起紅細胞同種抗體的產生。

應用譜紅細胞行酶法和間接抗人球蛋白試驗方法以及自身吸收法均能鑒別有無同種抗體存在，后者是鑒別同種抗體比較好的方法之一。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強49紅細2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強119抗白細胞抗體和抗血小板抗體檢測：

白血病患者致命的并發(fā)癥是出血和感染，故給予粒細胞輸注和血小板輸注，在短時間內可能有一些作用。但如果反復多次輸注HLA抗原不相配合粒細胞和血小板，可使患者(受者)產生相應同種抗體，以致再輸注這些成分會發(fā)生非溶血性輸血反應，并使患者外周血粒細胞和血小板計數(shù)更低，危及患者生命。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強50抗白2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強120

因此，為了避免粒細胞和血小板同種抗體所致輸血反應，對反復多次接受輸血的患者應該進行抗白細胞抗體(淋巴細胞毒試驗)和抗血小板同種抗體篩選與檢測，且再輸注時行HLA相配合的粒細胞和血小板交叉試驗從而減少輸血反應發(fā)生。2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強512022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強121交叉配血試驗：

必須在鹽水，酶，間接抗人球蛋白三種介質中進行，以防同種抗體的漏檢，減少輸血反應發(fā)生。

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強52交叉2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強122慢性淋巴細胞白血病

2022/12/14上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強53慢性2022/12/20上海交大附屬第六人民醫(yī)院李志強123

慢性淋巴細胞白血?。ê喎Q慢淋）是由于一種小淋巴細胞克隆性擴展，逐步積累而浸潤骨髓，血液，淋巴結和其它器官，最終導致造血功能衰弱的一種惡性疾病。這種細胞形態(tài)學上雖類似成熟淋巴細胞，但是一種免疫學不成熟的，功能不全細胞。

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