盆腔炎性疾病3課件

第周盆腔炎性疾病第周盆腔炎性疾病1優(yōu)選第周盆腔炎性疾病優(yōu)選第周盆腔炎性疾病2病案分析可能的診斷是?如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點(diǎn)1、急性盆腔炎？2、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？3、急性闌尾炎？4、異位妊娠?5、卵巢黃體破裂？病案分析可能的診斷是?如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點(diǎn)13目錄疾病概述病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別治療目錄疾病概述4盆腔炎(PID)定義：盆腔炎是指女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥。分類：急性盆腔炎（起病急，癥狀較重）慢性盆腔炎（病程長，癥狀稍輕）疾病概述盆腔炎(PID)定義：盆腔炎是指女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織5子宮體炎子宮內(nèi)膜炎附件炎炎癥范圍多同時(shí)累及多個(gè)部位盆腔囊腫盆腔腹膜炎盆腔結(jié)締組織炎輸卵管卵巢炎輸卵管炎最常見疾病概述子宮體炎子宮內(nèi)膜炎附件炎炎癥范圍多同時(shí)累及多個(gè)部位盆腔囊腫盆6疾病概述疾病概述7經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延(A)其他檢查：白細(xì)胞升高，血沉加速和CA125升高，體溫>39℃，血培養(yǎng)等◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。雙附件:壓痛；陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞體內(nèi)激素水平變化、身體免疫功能下降等，都可導(dǎo)致生殖道感染，產(chǎn)生疾病經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)①輸卵管表面明顯充血；如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點(diǎn)支原體（2%-20%我國）兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口①輸卵管表面明顯充血；紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑重者高熱、寒戰(zhàn)、腹部刺激癥狀體溫超過38.臨床特征與轉(zhuǎn)歸特征下腹部疼痛，或伴有發(fā)熱。轉(zhuǎn)歸治愈：但可遺留疤痕、粘連、功能障礙遷延：急性慢性擴(kuò)散：敗血癥、膿毒血癥、感染性休克疾病概述經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延(A)臨床特征與轉(zhuǎn)歸特征疾病概述8女性生殖道的自然防御功能疾病概述女性生殖道的自然防御功能疾病概述9女性生殖系統(tǒng)自然保護(hù)機(jī)制兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口陰道自凈作用：3.8-4.4（雌激素、糖原、乳桿菌、pH）陰道：閉合、前后壁緊貼、防止外界污染子宮頸作用：分泌粘液栓，可防病原體入侵子宮內(nèi)膜:周期性脫落是消除宮內(nèi)感染的有利條件輸卵管作用：纖毛運(yùn)動(dòng)、乳鐵蛋白、溶菌酶生殖道免疫系統(tǒng)：疾病概述女性生殖系統(tǒng)自然保護(hù)機(jī)制兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道10癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多分類：急性盆腔炎（起病急，癥狀較重）產(chǎn)生內(nèi)毒素，常導(dǎo)致混合感染發(fā)熱、腹膜刺激征、單側(cè)壓痛、包塊–淋病起病急、高熱、輸卵管積膿及陰道膿性分泌物。子宮:壓痛、活動(dòng)受限；支原體（2%-20%我國）癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多宮頸:充血、膿液外流/舉痛經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)主、骶韌帶增生、變厚子宮固定手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主支原體（2%-20%我國）如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點(diǎn)兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口直腸刺激癥狀：里急后重、腹瀉。女性生殖道容易發(fā)生各種炎癥的原因外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近，易受污染外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染體內(nèi)激素水平變化、身體免疫功能下降等，都可導(dǎo)致生殖道感染，產(chǎn)生疾病疾病概述癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多女性生殖道容易發(fā)生各種11病因產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔手術(shù)后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良臨近器官炎癥直接蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作機(jī)體免疫功能下降，內(nèi)分泌發(fā)生變化外源性致病菌侵入

病因病理病因產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染機(jī)體免疫功能下降，內(nèi)分泌發(fā)生變化病因病理12病原體外源性病原體：性傳播疾病病原體；結(jié)核桿菌；綠膿桿菌內(nèi)源性病原體：需氧菌及厭氧菌病因病理病原體外源性病原體：性傳播疾病病原體；結(jié)核桿菌；綠膿桿菌病因13性傳播性疾病的病原體主要為外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美國）沙眼衣原體（10%-40%美國）支原體（2%-20%我國）最適宜的培養(yǎng)溫度是35~36，離開人體后，在干燥的環(huán)境數(shù)小時(shí)即死亡，濕潤的環(huán)境中保持傳染性24小時(shí)，在膿液中可存活6~7周。一般消毒液或肥皂液均能使之迅速滅亡。病因病理性傳播性疾病的病原體主要為外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-514需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫為陰道和腸道的正常寄生菌，一般不致病；產(chǎn)生內(nèi)毒素，常導(dǎo)致混合感染需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒15厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；膿液有糞臭和氣泡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，70%-80%的盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、16（2）（頭孢曲松鈉250mg單次肌注＋丙磺舒1g）多西環(huán)素100mgbid＋甲硝唑400mgbid×14天癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多發(fā)熱、腹膜刺激征、單側(cè)壓痛、包塊經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延(A)藥物治療無效：盆腔膿腫形成，（48～72h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大宮頸:充血、膿液外流/舉痛子宮內(nèi)膜:周期性脫落是消除宮內(nèi)感染的有利條件重者：急性面容、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。③輸卵管傘端或漿膜面膿性滲出物。陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞下腹部疼痛，或伴有發(fā)熱。B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進(jìn)行診斷性傳播性疾病的病原體主要為經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)◆針對(duì)易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素。–淋病起病急、高熱、輸卵管積膿及陰道膿性分泌物。傳播

途徑經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延(A)經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)沿生殖道粘膜上行蔓延(C)直接蔓延(A)(B)(C)病因病理（2）（頭孢曲松鈉250mg單次肌注＋丙磺舒1g）17敗血癥感染性休克彌漫性腹膜炎重者可危及生命急性盆腔炎盆腔炎的危害慢性盆腔炎纏綿難愈反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)歸異位妊娠不孕癥痛經(jīng)敗血癥感染性休克彌漫性腹膜炎重者可危及生命急性盆腔炎盆腔炎的18臨床表現(xiàn)癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多重者高熱、寒戰(zhàn)、腹部刺激癥狀

–淋病起病急、高熱、輸卵管積膿及陰道膿性分泌物。

–非淋病相對(duì)輕，起病稍慢，高熱不如淋病

–衣原體病程長、持續(xù)低熱。體征：輕者無明顯異常重者：急性面容、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張盆腔檢查：陰道：膿性分泌物；宮頸:充血、膿液外流/舉痛子宮:壓痛、活動(dòng)受限；雙附件:壓痛；若有膿腫可觸及后或側(cè)穹窿腫塊、壓痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多臨床表現(xiàn)19其他：月經(jīng)期發(fā)病：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹等。膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛。直腸刺激癥狀：里急后重、腹瀉。膿腫形成：觸及下腹部包塊、局部壓迫刺激肝周圍炎：伴發(fā)右上腹疼痛臨床表現(xiàn)其他：臨床表現(xiàn)20

急性盆腔炎

①輸卵管表面明顯充血；②輸卵管管壁水腫；③輸卵管傘端或漿膜面膿性滲出物。①輸卵管表面明顯充血；②輸卵管管壁水腫；③輸卵管傘端或漿膜面膿性滲出物。

急性盆腔炎①輸卵管表面明顯充血；21盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)宮體壓痛，附件區(qū)壓痛宮頸觸痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過38.3攝氏度（口表）宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性紅細(xì)胞沉降率升高

c-反應(yīng)蛋白升高診斷及鑒別盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)診斷及鑒別22盆腔炎特異標(biāo)準(zhǔn)

子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎

陰道超聲或磁共振檢查顯示充滿液體

的增粗輸卵管伴或不伴有盆腔積液

輸卵管卵巢腫塊

腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎

診斷及鑒別盆腔炎特異標(biāo)準(zhǔn)

子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎

23診斷diagnosis

病史、癥狀、體征；必要的化驗(yàn)；宮頸管分泌物檢查等，余見前診斷及鑒別診斷diagnosis病史、癥狀、體征；診斷及鑒別24–非淋病相對(duì)輕，起病稍慢，高熱不如淋病下腹部疼痛，或伴有發(fā)熱?？股氐倪x用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染重者：急性面容、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑女性生殖系統(tǒng)自然保護(hù)機(jī)制感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；對(duì)癥治療：物理降溫、胃腸減壓等淋病奈氏菌（40%-50%美國）膿腫形成：觸及下腹部包塊、局部壓迫刺激陰道：閉合、前后壁緊貼、防止外界污染宮頸:充血、膿液外流/舉痛其他檢查：白細(xì)胞升高，血沉加速和CA125升高，體溫>39℃，血培養(yǎng)等葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；抗生素治療是主要的治療手段感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)淋病奈氏菌（40%-50%美國）輔助檢測宮頸分泌物或尿道分泌物涂片或培養(yǎng)后穹隆穿刺，抽出膿液可確診，并作培養(yǎng)或涂片找病原菌

B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進(jìn)行診斷其他檢查：白細(xì)胞升高，血沉加速和CA125升高，體溫>39℃，血培養(yǎng)等診斷及鑒別–非淋病相對(duì)輕，起病稍慢，高熱不如淋病輔助檢測宮頸分泌物或尿25鑒別診斷急性盆腔炎宮外孕急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

轉(zhuǎn)移性右下腹痛單側(cè)突發(fā)劇痛，伴惡心嘔吐

突然撕裂樣劇痛，伴肛墜腹痛持續(xù)性，活動(dòng)性交后加劇

腹痛停經(jīng)癥狀無無有無體征發(fā)熱、腹膜刺激征、雙側(cè)盆腔壓痛腹膜刺激征輕、破裂側(cè)壓痛；直腸陷凹波動(dòng)感；發(fā)熱、腹膜刺激征、單側(cè)壓痛、包塊腹膜刺激征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛

特殊檢查病原菌膿液白細(xì)胞高血HCG升高、B超發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)B超發(fā)現(xiàn)包塊、血象可高血象高鑒別診斷急性盆腔炎宮外孕急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性右下26治療◆早期診斷、早期治療，有利于保護(hù)輸卵管功能?！翎槍?duì)易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素?！魟┝亢童煶桃??？股刂委熢瓌t：經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時(shí)及個(gè)體化。治療治療◆早期診斷、早期治療，有利于保護(hù)輸卵管功能。治療27門診治療患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件者常用方案：（1）氧氟沙星400mgbid（或左氧氟沙星500mgqd）＋甲硝唑400mgbid×14天（2）（頭孢曲松鈉250mg單次肌注＋丙磺舒1g）多西環(huán)素100mgbid＋甲硝唑400mgbid×14天治療門診治療患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條28住院治療一般情況差，病情嚴(yán)重，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐盆腹腔炎輸卵管卵巢膿腫門診治療無效不能耐受口服抗生素診斷不清治療住院治療一般情況差，病情嚴(yán)重，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐治療291.支持療法臥床休息（半臥位）補(bǔ)充液體，注意酸堿平衡對(duì)癥治療：物理降溫、胃腸減壓等避免不必要的婦科檢查治療1.支持療法臥床休息（半臥位）治療302.抗生素治療抗生素治療是主要的治療手段抗生素的選用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用結(jié)果未出來以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥治療2.抗生素治療抗生素治療是主要的治療手段治療31臨床常用抗生素方案青霉素+氨基糖苷類+甲硝唑紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑內(nèi)源性感染厭氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類革蘭氏陰性或淋菌第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑喹諾酮類+甲硝唑支原體或衣原體感染阿奇霉素治療臨床常用抗生素方案青霉素+氨基糖苷類+甲硝唑內(nèi)源性感染厭32手術(shù)指征:藥物治療無效：盆腔膿腫形成，（48～72h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大膿腫持續(xù)存在：輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫（TOA），經(jīng)積極治療腫塊未消失（2～3周），但已局限化膿腫破裂：突然出現(xiàn)腹痛加劇、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹；中毒性休克；死亡率高3.手術(shù)治療治療手術(shù)指征:3.手術(shù)治療治療33手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能?！裟挲g大者：如雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側(cè)附件切除。◆盆腔膿腫：位置低，突向后穹隆，經(jīng)陰道切開排膿引流；位置高，較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開引流治療手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，34盆腔炎性疾病后遺癥輸卵管阻塞、輸卵管增粗輸卵管卵巢粘連輸卵管卵巢腫塊輸卵管傘端閉鎖輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫主、骶韌帶增生、變厚子宮固定P444盆腔炎性疾病后遺癥輸卵管阻塞、輸卵管增粗P44435實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性結(jié)果未出來以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥4（雌激素、糖原、乳桿菌、pH）紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑腹膜刺激征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點(diǎn)支原體（2%-20%我國）抗生素的選用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；淋病奈氏菌（40%-50%美國）癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多沿生殖道粘膜上行蔓延(C)體征：輕者無明顯異常（1）氧氟沙星400mgbid（或左氧氟沙星500mgqd）＋甲硝唑400mgbid×14天乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；產(chǎn)生內(nèi)毒素，常導(dǎo)致混合感染宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進(jìn)行診斷重者：急性面容、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張◆年齡大者：如雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側(cè)附件切除。慢性盆腔炎（病程長，癥狀稍輕）宮頸管分泌物檢查等，余見前月經(jīng)期發(fā)病：經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。（1）氧氟沙星400mgbid（或左氧氟沙星500mgqd）＋甲硝唑400mgbid×14天女性生殖系統(tǒng)自然保護(hù)機(jī)制陰道：膿性分泌物；主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性–淋病起病急、高熱、輸卵管積膿及陰道膿性分泌物。乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；淋病奈氏菌（40%-50%美國）紅細(xì)胞沉降率升高輸卵管傘端閉鎖輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫陰道：閉合、前后壁緊貼、防止外界污染①輸卵管表面明顯充血；感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；（1）氧氟沙星400mgbid（或左氧氟沙星500mgqd）＋甲硝唑400mgbid×14天分類：急性盆腔炎（起病急，癥狀較重）支原體（2%-20%我國）③輸卵管傘端或漿膜面膿性滲出物。經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)腹膜刺激征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（2）（頭孢曲松鈉250mg單次肌注＋丙磺舒1g）多西環(huán)素100mgbid＋甲硝唑400mgbid×14天陰道：膿性分泌物；重者：急性面容、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張重者高熱、寒戰(zhàn)、腹部刺激癥狀體第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口對(duì)癥治療：物理降溫、胃腸減壓等膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；體征：輕者無明顯異常外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染①輸卵管表面明顯充血；（2）（頭孢曲松鈉250mg單次肌注＋丙磺舒1g）多西環(huán)素100mgbid＋甲硝唑400mgbid×14天①輸卵管表面明顯充血；膿腫形成：觸及下腹部包塊、局部壓迫刺激血HCG升高、B超發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)擴(kuò)散：敗血癥、膿毒血癥、感染性休克4（雌激素、糖原、乳桿菌、pH）病史、癥狀、體征；后穹隆穿刺，抽出膿液可確診，并作培養(yǎng)或涂片找病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美國）B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進(jìn)行診斷對(duì)癥治療：物理降溫、胃腸減壓等手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主①輸卵管表面明顯充血；（2）（頭孢曲松鈉250mg單次肌注＋丙磺舒1g）多西環(huán)素100mgbid＋甲硝唑400mgbid×14天藥物治療無效：盆腔膿腫形成，（48～72h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大陰道：膿性分泌物；B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進(jìn)行診斷外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染臨床表現(xiàn)不孕異位妊娠慢性盆腔痛：下腹及腰骶部疼痛（性交、經(jīng)期、勞累后加重）；盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離36第周盆腔炎性疾病第周盆腔炎性疾病37優(yōu)選第周盆腔炎性疾病優(yōu)選第周盆腔炎性疾病38病案分析可能的診斷是?如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點(diǎn)1、急性盆腔炎？2、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？3、急性闌尾炎？4、異位妊娠?5、卵巢黃體破裂？病案分析可能的診斷是?如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點(diǎn)139目錄疾病概述病因病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別治療目錄疾病概述40盆腔炎(PID)定義：盆腔炎是指女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥。分類：急性盆腔炎（起病急，癥狀較重）慢性盆腔炎（病程長，癥狀稍輕）疾病概述盆腔炎(PID)定義：盆腔炎是指女性內(nèi)生殖器及其周圍結(jié)締組織41子宮體炎子宮內(nèi)膜炎附件炎炎癥范圍多同時(shí)累及多個(gè)部位盆腔囊腫盆腔腹膜炎盆腔結(jié)締組織炎輸卵管卵巢炎輸卵管炎最常見疾病概述子宮體炎子宮內(nèi)膜炎附件炎炎癥范圍多同時(shí)累及多個(gè)部位盆腔囊腫盆42疾病概述疾病概述43經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延(A)其他檢查：白細(xì)胞升高，血沉加速和CA125升高，體溫>39℃，血培養(yǎng)等◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。雙附件:壓痛；陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞體內(nèi)激素水平變化、身體免疫功能下降等，都可導(dǎo)致生殖道感染，產(chǎn)生疾病經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)①輸卵管表面明顯充血；如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點(diǎn)支原體（2%-20%我國）兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口①輸卵管表面明顯充血；紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑重者高熱、寒戰(zhàn)、腹部刺激癥狀體溫超過38.臨床特征與轉(zhuǎn)歸特征下腹部疼痛，或伴有發(fā)熱。轉(zhuǎn)歸治愈：但可遺留疤痕、粘連、功能障礙遷延：急性慢性擴(kuò)散：敗血癥、膿毒血癥、感染性休克疾病概述經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延(A)臨床特征與轉(zhuǎn)歸特征疾病概述44女性生殖道的自然防御功能疾病概述女性生殖道的自然防御功能疾病概述45女性生殖系統(tǒng)自然保護(hù)機(jī)制兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口陰道自凈作用：3.8-4.4（雌激素、糖原、乳桿菌、pH）陰道：閉合、前后壁緊貼、防止外界污染子宮頸作用：分泌粘液栓，可防病原體入侵子宮內(nèi)膜:周期性脫落是消除宮內(nèi)感染的有利條件輸卵管作用：纖毛運(yùn)動(dòng)、乳鐵蛋白、溶菌酶生殖道免疫系統(tǒng)：疾病概述女性生殖系統(tǒng)自然保護(hù)機(jī)制兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道46癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多分類：急性盆腔炎（起病急，癥狀較重）產(chǎn)生內(nèi)毒素，常導(dǎo)致混合感染發(fā)熱、腹膜刺激征、單側(cè)壓痛、包塊–淋病起病急、高熱、輸卵管積膿及陰道膿性分泌物。子宮:壓痛、活動(dòng)受限；支原體（2%-20%我國）癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多宮頸:充血、膿液外流/舉痛經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)主、骶韌帶增生、變厚子宮固定手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主支原體（2%-20%我國）如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點(diǎn)兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口直腸刺激癥狀：里急后重、腹瀉。女性生殖道容易發(fā)生各種炎癥的原因外陰前與尿道毗鄰，后與肛門鄰近，易受污染外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染體內(nèi)激素水平變化、身體免疫功能下降等，都可導(dǎo)致生殖道感染，產(chǎn)生疾病疾病概述癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多女性生殖道容易發(fā)生各種47病因產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染宮腔手術(shù)后感染經(jīng)期衛(wèi)生不良臨近器官炎癥直接蔓延慢性盆腔炎急性發(fā)作機(jī)體免疫功能下降，內(nèi)分泌發(fā)生變化外源性致病菌侵入

病因病理病因產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染機(jī)體免疫功能下降，內(nèi)分泌發(fā)生變化病因病理48病原體外源性病原體：性傳播疾病病原體；結(jié)核桿菌；綠膿桿菌內(nèi)源性病原體：需氧菌及厭氧菌病因病理病原體外源性病原體：性傳播疾病病原體；結(jié)核桿菌；綠膿桿菌病因49性傳播性疾病的病原體主要為外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-50%美國）沙眼衣原體（10%-40%美國）支原體（2%-20%我國）最適宜的培養(yǎng)溫度是35~36，離開人體后，在干燥的環(huán)境數(shù)小時(shí)即死亡，濕潤的環(huán)境中保持傳染性24小時(shí)，在膿液中可存活6~7周。一般消毒液或肥皂液均能使之迅速滅亡。病因病理性傳播性疾病的病原體主要為外源性病原菌淋病奈氏菌（40%-550需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒力強(qiáng)、產(chǎn)生溶血素和酶、使感染擴(kuò)散導(dǎo)致敗血癥；一般不并發(fā)轉(zhuǎn)移性膿腫。葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；常伴有轉(zhuǎn)移性膿腫為陰道和腸道的正常寄生菌，一般不致??；產(chǎn)生內(nèi)毒素，常導(dǎo)致混合感染需氧菌大腸桿菌溶血性鏈球菌大腸桿菌乙型溶血性鏈球菌的特點(diǎn)：毒51厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、口腔黏膜；感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；膿液有糞臭和氣泡。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，70%-80%的盆腔膿腫可培養(yǎng)出厭氧菌。厭氧菌消化球菌消化球菌厭氧類桿菌主要來源于結(jié)腸、直腸、陰道、52（2）（頭孢曲松鈉250mg單次肌注＋丙磺舒1g）多西環(huán)素100mgbid＋甲硝唑400mgbid×14天癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多發(fā)熱、腹膜刺激征、單側(cè)壓痛、包塊經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延(A)藥物治療無效：盆腔膿腫形成，（48～72h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大宮頸:充血、膿液外流/舉痛子宮內(nèi)膜:周期性脫落是消除宮內(nèi)感染的有利條件重者：急性面容、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。③輸卵管傘端或漿膜面膿性滲出物。陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞下腹部疼痛，或伴有發(fā)熱。B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進(jìn)行診斷性傳播性疾病的病原體主要為經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)◆針對(duì)易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素。–淋病起病急、高熱、輸卵管積膿及陰道膿性分泌物。傳播

途徑經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延(A)經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)沿生殖道粘膜上行蔓延(C)直接蔓延(A)(B)(C)病因病理（2）（頭孢曲松鈉250mg單次肌注＋丙磺舒1g）53敗血癥感染性休克彌漫性腹膜炎重者可危及生命急性盆腔炎盆腔炎的危害慢性盆腔炎纏綿難愈反復(fù)發(fā)作轉(zhuǎn)歸異位妊娠不孕癥痛經(jīng)敗血癥感染性休克彌漫性腹膜炎重者可危及生命急性盆腔炎盆腔炎的54臨床表現(xiàn)癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多重者高熱、寒戰(zhàn)、腹部刺激癥狀

–淋病起病急、高熱、輸卵管積膿及陰道膿性分泌物。

–非淋病相對(duì)輕，起病稍慢，高熱不如淋病

–衣原體病程長、持續(xù)低熱。體征：輕者無明顯異常重者：急性面容、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張盆腔檢查：陰道：膿性分泌物；宮頸:充血、膿液外流/舉痛子宮:壓痛、活動(dòng)受限；雙附件:壓痛；若有膿腫可觸及后或側(cè)穹窿腫塊、壓痛。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多臨床表現(xiàn)55其他：月經(jīng)期發(fā)?。航?jīng)量增多、經(jīng)期延長。消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹等。膀胱刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛。直腸刺激癥狀：里急后重、腹瀉。膿腫形成：觸及下腹部包塊、局部壓迫刺激肝周圍炎：伴發(fā)右上腹疼痛臨床表現(xiàn)其他：臨床表現(xiàn)56

急性盆腔炎

①輸卵管表面明顯充血；②輸卵管管壁水腫；③輸卵管傘端或漿膜面膿性滲出物。①輸卵管表面明顯充血；②輸卵管管壁水腫；③輸卵管傘端或漿膜面膿性滲出物。

急性盆腔炎①輸卵管表面明顯充血；57盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)宮體壓痛，附件區(qū)壓痛宮頸觸痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過38.3攝氏度（口表）宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物涂片見到白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性紅細(xì)胞沉降率升高

c-反應(yīng)蛋白升高診斷及鑒別盆腔炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本標(biāo)準(zhǔn)診斷及鑒別58盆腔炎特異標(biāo)準(zhǔn)

子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎

陰道超聲或磁共振檢查顯示充滿液體

的增粗輸卵管伴或不伴有盆腔積液

輸卵管卵巢腫塊

腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸卵管炎

診斷及鑒別盆腔炎特異標(biāo)準(zhǔn)

子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎

59診斷diagnosis

病史、癥狀、體征；必要的化驗(yàn)；宮頸管分泌物檢查等，余見前診斷及鑒別診斷diagnosis病史、癥狀、體征；診斷及鑒別60–非淋病相對(duì)輕，起病稍慢，高熱不如淋病下腹部疼痛，或伴有發(fā)熱?？股氐倪x用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用外陰、陰道是性交、分娩及各種宮腔操作的必經(jīng)之道，易受損傷和外界病原菌的感染重者：急性面容、下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張兩側(cè)大陰唇：自然合攏，遮掩陰道、尿道口第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑女性生殖系統(tǒng)自然保護(hù)機(jī)制感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；對(duì)癥治療：物理降溫、胃腸減壓等淋病奈氏菌（40%-50%美國）膿腫形成：觸及下腹部包塊、局部壓迫刺激陰道：閉合、前后壁緊貼、防止外界污染宮頸:充血、膿液外流/舉痛其他檢查：白細(xì)胞升高，血沉加速和CA125升高，體溫>39℃，血培養(yǎng)等葡萄球菌：膿液稠厚、不臭；抗生素治療是主要的治療手段感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物經(jīng)血液循環(huán)傳播(B)淋病奈氏菌（40%-50%美國）輔助檢測宮頸分泌物或尿道分泌物涂片或培養(yǎng)后穹隆穿刺，抽出膿液可確診，并作培養(yǎng)或涂片找病原菌

B超檢查：據(jù)盆腔內(nèi)游離液體、輸卵管增粗并有積液，盆腔腫塊進(jìn)行診斷其他檢查：白細(xì)胞升高，血沉加速和CA125升高，體溫>39℃，血培養(yǎng)等診斷及鑒別–非淋病相對(duì)輕，起病稍慢，高熱不如淋病輔助檢測宮頸分泌物或尿61鑒別診斷急性盆腔炎宮外孕急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

轉(zhuǎn)移性右下腹痛單側(cè)突發(fā)劇痛，伴惡心嘔吐

突然撕裂樣劇痛，伴肛墜腹痛持續(xù)性，活動(dòng)性交后加劇

腹痛停經(jīng)癥狀無無有無體征發(fā)熱、腹膜刺激征、雙側(cè)盆腔壓痛腹膜刺激征輕、破裂側(cè)壓痛；直腸陷凹波動(dòng)感；發(fā)熱、腹膜刺激征、單側(cè)壓痛、包塊腹膜刺激征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛

特殊檢查病原菌膿液白細(xì)胞高血HCG升高、B超發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)B超發(fā)現(xiàn)包塊、血象可高血象高鑒別診斷急性盆腔炎宮外孕急性闌尾炎卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移性右下62治療◆早期診斷、早期治療，有利于保護(hù)輸卵管功能。◆針對(duì)易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素?！魟┝亢童煶桃??？股刂委熢瓌t：經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時(shí)及個(gè)體化。治療治療◆早期診斷、早期治療，有利于保護(hù)輸卵管功能。治療63門診治療患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件者常用方案：（1）氧氟沙星400mgbid（或左氧氟沙星500mgqd）＋甲硝唑400mgbid×14天（2）（頭孢曲松鈉250mg單次肌注＋丙磺舒1g）多西環(huán)素100mgbid＋甲硝唑400mgbid×14天治療門診治療患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條64住院治療一般情況差，病情嚴(yán)重，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐盆腹腔炎輸卵管卵巢膿腫門診治療無效不能耐受口服抗生素診斷不清治療住院治療一般情況差，病情嚴(yán)重，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐治療651.支持療法臥床休息（半臥位）補(bǔ)充液體，注意酸堿平衡對(duì)癥治療：物理降溫、胃腸減壓等避免不必要的婦科檢查治療1.支持療法臥床休息（半臥位）治療662.抗生素治療抗生素治療是主要的治療手段抗生素的選用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用結(jié)果未出來以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥治療2.抗生素治療抗生素治療是主要的治療手段治療67臨床常用抗生素方案青霉素+氨基糖苷類+甲硝唑紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑內(nèi)源性感染厭氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類革蘭氏陰性或淋菌第二代頭孢菌素類藥物+甲硝唑第三代頭孢菌素類藥物+甲硝唑喹諾酮類+甲硝唑支原體或衣原體感染阿奇霉素治療臨床常用抗生素方案青霉素+氨基糖苷類+甲硝唑內(nèi)源性感染厭68手術(shù)指征:藥物治療無效：盆腔膿腫形成，（48～72h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大膿腫持續(xù)存在：輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫（TOA），經(jīng)積極治療腫塊未消失（2～3周），但已局限化膿腫破裂：突然出現(xiàn)腹痛加劇、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹；中毒性休克；死亡率高3.手術(shù)治療治療手術(shù)指征:3.手術(shù)治療治療69手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。◆年齡大者：如雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側(cè)附件切除。◆盆腔膿腫：位置低，突向后穹隆，經(jīng)陰道切開排膿引流；位置高，較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開引流治療手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，70盆腔炎性疾病后遺癥輸卵管阻塞、輸卵管增粗輸卵管卵巢粘連輸卵管卵巢腫塊輸卵管傘端閉鎖輸卵管積水、輸卵管卵巢囊腫主、骶韌帶增生、變厚子宮固定P444盆腔炎性疾病后遺癥輸卵管阻塞、輸卵管增粗P44471實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性結(jié)果未出來以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥4（雌激素、糖原、乳桿菌、pH）紅霉素+氨基糖苷類+甲硝唑腹膜刺激征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛癥狀：下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主◆年輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能。如何鑒別，首先應(yīng)知道各種疾病的異同點(diǎn)支原體（2%-20%我國）抗生素的選用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用感染的特點(diǎn)是容易形成盆腔膿腫、感染性血栓靜脈炎；淋病奈氏菌（40%-50