醫(yī)院運行指標分析1

醫(yī)院運行指標分析1醫(yī)院運行指標分析1醫(yī)院運行指標分析1醫(yī)院運行指標分析1編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:長治市郊區(qū)人民醫(yī)院2015年質(zhì)量與安全主要監(jiān)測指標分析報告根據(jù)《二級綜合醫(yī)院評審標準與實施細則（2012）版》與三好一滿意的要求，我院于2015年逐步實現(xiàn)醫(yī)院各科室聯(lián)網(wǎng)，建立了質(zhì)量與安全指標監(jiān)測體系。通過一年的運行監(jiān)測均達到了年初制定的目標，具體總結(jié)分析如下。重要指標的監(jiān)測結(jié)果分析（一）出院患者住院日1、2015年平均住院日為9.7天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別是9.3天、10天、9.8天、9.7天。2、原因分析：醫(yī)院總體上將平均住院日控制在10天以內(nèi)已達標。影響我院平均住院日的主要科室為中醫(yī)科（達14天左右）、消化內(nèi)科（達13天左右）、呼吸內(nèi)科（達12天左右），因中醫(yī)科住院患者大部分40%以上為肝病患者，恢復期較長；消化內(nèi)科病人多為慢性病患者，恢復期較長；呼吸內(nèi)科多為慢性支氣管炎等慢性疾病治療效果短期不明顯。3、建議：1）完善分級診療制度，對于恢復期患者可轉(zhuǎn)往下一級醫(yī)院進行康復。2）住院診療期間，落實三級醫(yī)師負責制，確保診療的及時性；3）完善規(guī)范化診療制度并嚴格執(zhí)行；4）規(guī)范診療行為，積極開展臨床路徑模式。5）加大管理與考核力度，給每個科室下達明確考核目標，每月考核，每季匯總，直接與績效掛鉤。（二）藥品收入占醫(yī)療總收入比例2015年度藥品收入占醫(yī)療總收入比平均為%，符合低于45%的指標要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分別是37.8%、37.86%、39.59%、38.58%均低于≤45%的要求。（三）、住院單病種管理2015年按照質(zhì)量分析評價標準，醫(yī)務科對每季度納入單病種管理的病種數(shù)、每個病種的質(zhì)量控制規(guī)范、平均住院天數(shù)、平均費用構(gòu)成等做了綜合的評價分析，匯總結(jié)果如下：1、2015年納入單病種管理情況匯總急性心肌梗死心力衰竭肺炎腦梗死髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期預防感染科室心內(nèi)科心內(nèi)科內(nèi)一兒科內(nèi)二科骨科外科、婦產(chǎn)科例數(shù)34913289288注：包括闌尾切除術(shù)17例；腹股溝疝16例；剖宮產(chǎn)54例；經(jīng)腹子宮次全切1例。質(zhì)量控制情況急性心肌梗塞（1）全部病人到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林；（2）病人未實施床旁左心室功能評價；（3）再灌注治療（僅適用于STEMI）；全部到院30分鐘內(nèi)實施溶栓治療；全部病人到達醫(yī)院后即刻使用β-受體阻滯劑；全部住院期間使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物；全部出院時繼續(xù)使用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物；

（7）全部病人接受血脂評價與管理：飲食控制、檢驗、調(diào)脂和危險因素控制。（8）全部患者接受醫(yī)生和護士提供的急性心肌梗死的健康教育。2）急性心力衰竭49例（1）全部病人實施超聲檢查進行左心室功能評價；（2）100%病人到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑；（3）全部病人到達醫(yī)院后即刻使用ACE抑制劑或ARB；

（4）部分病人到達醫(yī)院后使用β-受體阻滯劑；

重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。

住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗劑有明示；出院時使用利尿劑、ACEI/ARBs、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑有明示；

為患者提供心力衰竭的健康教育；

3）、肺炎（1）全部符合住院治療標準，實施病情嚴重程度評估。（2）部分氧合評估。（3）病原學診斷。全部在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；（4）全部入院4小時內(nèi)接受抗菌藥物治療。（5）起始抗菌藥物選擇。全部抗菌藥物治療選用合理。（6）全部初始治療后進行評價與處理。（7）抗菌藥物療程全部符合規(guī)范。（8）全部為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（9）全部符合出院標準及時出院。4）、腦梗死89例（1）接診流程。a.全部按按照腦卒中接診流程處理；b.神經(jīng)功能缺損評估未按規(guī)定標準執(zhí)行；c.全部完成頭顱影像學檢查（CT/MRI）、實驗室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項檢查。未進行靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應用尿激酶的評估。全部到院48小時內(nèi)抗血小板治療。全部進行吞咽困難評價。全部進行血脂評價與管理。全部進行住院1周內(nèi)接受血管功能評價。全部進行預防深靜脈血栓。全部為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。全部出院時使用阿司匹林或氯吡格雷。出院時伴有房顫的腦梗死患者未口服抗凝劑（如華法林）的治療，給予阿司匹林口服。5）、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4例（1）實施手術(shù)前的評估與術(shù)前準備首次實施全髖。（2）術(shù)前預防性抗菌藥物選擇與應用時機符合標準。（3）預防手術(shù)后深靜脈血栓形成正常。（4）手術(shù)輸血量小于400毫升（單側(cè)）。（5）術(shù)后康復治療4次。（6）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（7）住院21天內(nèi)出院。6）、圍手術(shù)期預防感染質(zhì)量控制指標（1）部分（婦科）手術(shù)前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求，外科選用級別過高；（2）預防性抗菌藥物在手術(shù)前半小時內(nèi)開始使用大部分不規(guī)范，尤其是外科；（3）手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑，使用規(guī)范；（4）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預防性抗生素使用不規(guī)范（使用時間過長）；（5）手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合符合規(guī)范。3、平均住院日、住院費用控制：1）平均住院日急性心肌梗死病例太少，無法比較；急性心力衰竭比例未降低；髖關(guān)節(jié)、肺炎與腦梗塞呈降低趨勢。2）住院費用控制：急性心肌梗死病例太少，無法比較；髖關(guān)節(jié)、急性心力衰竭、肺炎與腦梗塞呈降低趨勢。4、分析評價2015年度，單病種質(zhì)量控制管理平均在兩年的觀測及追蹤中，雖然開展單病種質(zhì)量管理使我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得到了進一步提高，但在實施的過程中仍存在一些問題，主要原因是：我院開展單病種質(zhì)量監(jiān)測起步較晚，網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)建立不及時。醫(yī)院對單病種質(zhì)量管理培訓缺乏，使得醫(yī)務人員對單病種質(zhì)量管理重視和認識程度不強。職能部門監(jiān)督力度欠缺。下科室督導頻度不夠。實施過程中多科協(xié)作流程不順暢。圍手術(shù)期抗菌藥物預防應用不規(guī)范，醫(yī)師依從性差。5、改進措施：1）醫(yī)院要組織相關(guān)人員進行“單病種質(zhì)量管理培訓”，包括患者的知情同意相關(guān)制度、表格的規(guī)范化填寫、單病種實施的各項工作流程、滿意度調(diào)查等。2）建立醫(yī)療、質(zhì)控、護理、院感、醫(yī)技、統(tǒng)計、藥劑科等合作協(xié)調(diào)機制，相關(guān)科室對運行過程中出現(xiàn)的問題提出合理化的建議，保障患者從急診—門診—醫(yī)技—住院服務流程的連續(xù)性，對單病種診療流程進行信息化管理，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中及時收集監(jiān)測指標信息，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。3）醫(yī)院對單病種病人費用實行限價管理，科室進行平均醫(yī)療費用成本核算，對單病種按照限額進行收費，控制平均住院日，落實單病種質(zhì)量控制監(jiān)測各項指標。4）醫(yī)務科及時收集、匯總單病種實施過程中存在的問題與缺陷，進行總結(jié)分析與反饋，并及時督導整改。（四）住院重點疾病指標統(tǒng)計死亡例數(shù)、平均住院日、平均費用三季度最高。2015年度住院重點疾病指標統(tǒng)計第一季度第二季度第三季度第四季度總例數(shù)329390368427死亡例數(shù)214115日-30日再住院例數(shù)0000平均住院日10.511.213.9510.6平均住院費用（元）5226.65289.65697.84694.9（五）住院重點手術(shù)指標統(tǒng)計重點手術(shù)死亡與術(shù)后非計劃再次手術(shù)例數(shù)均為0值；平均住院日控制不理想呈現(xiàn)增長趨勢，評均費用控制不達標。2015年度住院重點手術(shù)指標統(tǒng)計第一季度第二季度第三季度第四季度總例數(shù)44293346死亡例數(shù)0000術(shù)后非計劃再次手術(shù)例數(shù)0000平均住院日7.67.18.08.8平均住院費用（元）5360492754405765（六）抗生素合理應用指標1、2015年度抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計表指標標準季度1234住院患者抗菌藥物使用率≦60%55.22%52.42%52.67%48.74%門診患者抗菌藥物處方比例≦20%18.4813.6910.659.58住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率≧30%16.90%8.68%3.09%8.84%Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物使用比例≦30%70.83%45.45%73.68%57.89%Ⅰ類切口甲級愈合率≧97%95.45%95%100%100%Ⅰ類切口感染率≦1.5%0000抗菌藥物使用強度≦40DDD40.953.6452.1731.012、存在問題：1）住院患者使用抗菌藥物微生物檢驗標本送檢率不達標，經(jīng)過調(diào)查分析原因有：我院微生物陽性率檢出低，醫(yī)生認為讓患者多花了冤枉錢，達不到相應的效果。微生物室反映：微生物標本陽性率低與多方面因素有關(guān)如標本采集不規(guī)范等，微生物實驗室不存在技術(shù)及設(shè)備的問題。2）Ⅰ類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物使用比例不達標，經(jīng)過干預成降低趨勢，主要問題為臨床醫(yī)師依從性較差，其主要原因擔心手術(shù)室及周圍環(huán)境消毒不達標，擔心患者術(shù)后感染。3）Ⅰ類切口甲級愈合率2月份不達標，與手術(shù)數(shù)量少有關(guān)。我院各個環(huán)節(jié)不存在消毒不嚴的問題。4）三、四季度均不達標，與臨床醫(yī)師用藥習慣有關(guān)，不能適應現(xiàn)在的新的管理辦法與規(guī)定。未做微生物標本檢測，濫用抗菌藥物。3、整改措施如下：1）加強學習，持續(xù)改進。持續(xù)加強對相關(guān)人員的培訓，使各級臨床醫(yī)師和藥劑科工作人員了解各種抗菌藥物抗菌譜、適應癥、不良反應等，以便根據(jù)上述特點，結(jié)合臨床表現(xiàn)正確選用抗菌藥物；2）規(guī)范Ⅰ類切口上述預防使用抗菌藥物，杜絕長期用藥、無適應癥用藥、聯(lián)合用藥的不良習慣；3）盡早確立感染病學診斷，進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。住院患者使用抗菌藥物前盡量做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，藥敏結(jié)果出來應認真參考藥敏試驗結(jié)果結(jié)合臨床合理使用抗菌藥物；4）加強對合理使用抗菌藥物宣傳力度，及時對患者和公眾進行合理用藥的教育，以減少抗菌藥物的不合理應用。（七）門診與入、出院診斷符合率月份123456門診與出院診斷符合率%91.396.593.694.290.195.3月份789101112門診與出院診斷符合率%93.696.694.596.398.296.7月份123456入院與出院診斷符合率%10010010010099.1100月份789101112入院與出院診斷符合率%10010098.910099.699.61-12月均大于90%達標。病床使用率（85-93%）2015年全院病床使用率月份123456病床使用率%35.666.264.464.462.152.7月份789101112病床使用率%47.94645.453.463.363我院病床使用率1-12月份均未達標，分析原因有以下幾點：我院在市內(nèi)，服務的郊區(qū)居民均位于市的四周，來我院比其它醫(yī)院不是十分方便。長治市公立醫(yī)院及私立醫(yī)院大大小小共有30余家，醫(yī)療市場基本處于飽和狀態(tài)，從怎么多三甲醫(yī)院分一杯羹，難度可想而知！醫(yī)院建院時間短，宣傳力度不到位，好多郊區(qū)老百姓不知到我院的存在，也不知道在什么地方。醫(yī)院沒有特色，無人才及技術(shù)優(yōu)勢。知名度不高。解決措施：積極與政府聯(lián)系，爭取政策支持，給予人才、設(shè)備方面的支持。積極與國內(nèi)知名大醫(yī)院聯(lián)系，建立協(xié)作關(guān)系，通過“引進來、送出去”等模式，不斷提高本院的技術(shù)及診療水平。積極加強重點專科建設(shè)，“以點帶面”以不斷提高醫(yī)院的知名度，促進各科室建設(shè)。（九）患者滿意度（標準≧90%）1、患者滿意度調(diào)查統(tǒng)計表第一季度第二季度第三季度第四季度門診患者滿意度%95959895住院患者滿意度%98989898電話回訪滿意度%959598952、反映問題統(tǒng)計二、不足之處雖然2015年的多項指標達到了標準值，但部分指標（床位使用率、圍手術(shù)期預防應用抗菌藥物等控制均不理想）。同時，多項指標仍