骨科創(chuàng)傷的急救處理課件

創(chuàng)傷骨科的急救處理j創(chuàng)傷骨科的急救處理j1創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場(chǎng)及急診檢查呼吸狀況——恢復(fù)通氣道血壓及脈搏——心肺復(fù)蘇及休克處理神志及瞳孔狀況——顱腦損傷的處理頸部活動(dòng)及胸腰部狀況——截癱與四癱骨盆狀況——失血性休克神經(jīng)系統(tǒng)檢查——癱瘓與神經(jīng)損傷肢體血運(yùn)狀況——血運(yùn)障礙j創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場(chǎng)及急診檢查呼吸狀況——恢復(fù)通氣道j2創(chuàng)傷骨科的現(xiàn)場(chǎng)急救原則包扎——可利用的包扎材料。止血——嚴(yán)格的止血原則。固定——非治療性固定。轉(zhuǎn)運(yùn)——保證病情平穩(wěn)。j創(chuàng)傷骨科的現(xiàn)場(chǎng)急救原則包扎——可利用的包扎材料。j3一、多發(fā)傷二、四肢骨折三、脂肪栓塞綜合征四、骨筋膜間室綜合征五、脊柱骨折六、脊髓損傷j一、多發(fā)傷j4多發(fā)傷j多發(fā)傷j5臨床特征：1、傷情重

多系統(tǒng)、多器官早期低氧血癥＞90%呼吸困難型隱蔽型

j臨床特征：1、傷情重j6臨床特征：2、休克多：＞50%嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激急性大出血心泵效率↓胸、腹→67%休克后1h內(nèi)救治—死亡率0%＞8h內(nèi)救治—死亡率＞75%j臨床特征：2、休克多：＞50%j7臨床特征：3、易漏診損傷部位多明顯、隱蔽同在開(kāi)放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實(shí)訴述傷情檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì)j臨床特征：3、易漏診j8臨床特征：4、處理順序矛盾多發(fā)傷動(dòng)態(tài)過(guò)程、多科損傷、約50%需手術(shù)局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后緩，先重后輕胸→腹→顱→四肢j臨床特征：4、處理順序矛盾j9四肢骨折骨折——骨的完整性和連續(xù)性中斷。病因：1、直接暴力2、間接暴力：暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。3、積累性勞損j四肢骨折骨折——骨的完整性和連續(xù)性中斷。j10骨折的X線(xiàn)檢查:

——對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。j骨折的X線(xiàn)檢查:——對(duì)骨折的診斷和11骨折的急救

1、搶救休克2、包扎傷口3、妥善固定4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

5、院內(nèi)診治j骨折的急救j12急救處置

搶救生命、保護(hù)患肢、防止組織再損傷和再污染首先應(yīng)搶救傷員的生命。對(duì)疑有骨折的傷員均應(yīng)按骨折進(jìn)行急救處置。一切動(dòng)作要求謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥和輕柔。j急救處置

搶救生命、保護(hù)患肢、防止組織再損傷和13骨折傷員的傷情判斷根據(jù)：傷員的外傷史生命體征變化受傷部位簡(jiǎn)單而迅速地做出傷情判斷j骨折傷員的傷情判斷根據(jù)：j14初步的復(fù)蘇措施根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施。傷員心跳呼吸停止，應(yīng)立即就地實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。傷員休克，抗休克，進(jìn)行液體復(fù)蘇。注意傷員的保暖。合并顱腦傷而處于昏迷狀態(tài)的傷員要采取積極措施，以保證其呼吸道的通暢。j初步的復(fù)蘇措施根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施。j15避免過(guò)多搬動(dòng)傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。若傷肢腫脹明顯，應(yīng)及時(shí)剪開(kāi)衣袖或褲管。閉合性骨折移位顯著，骨折端有刺破皮膚或周?chē)堋⑸窠?jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)手法牽引消除顯著的移位畸形，并用長(zhǎng)條木板妥善固定傷肢。j避免過(guò)多搬動(dòng)傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。j16止血和傷口包扎應(yīng)注意無(wú)論傷口大小都不宜用未經(jīng)消毒的水沖洗或外敷藥物。絕大多數(shù)傷口，壓迫包扎后可止血大血管出血，在傷口近端結(jié)扎止血帶，及時(shí)記錄開(kāi)始止血帶的時(shí)間。骨折端戳出傷口，并已污染，不宜立即復(fù)位，以免將污特帶入傷口深處?？纱鍎?chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位。

j止血和傷口包扎應(yīng)注意無(wú)論傷口大小都不宜用未經(jīng)消毒的水沖洗或外17傷肢妥善固定避免搬動(dòng)過(guò)程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的進(jìn)一步損傷；減輕傷員的疼痛，并有利于防止休克；便于傷員的運(yùn)送?？煽康?、臨時(shí)固定，固定的范圍要超過(guò)上下關(guān)節(jié)。固定材料應(yīng)就地取材，樹(shù)枝、木棍、木板、槍支等都適于作夾板之用。在缺乏外固定材料時(shí)也可以進(jìn)行臨時(shí)性的自體固定，如將受傷的上肢縛于上身軀干，或?qū)⑹軅南轮≈`于一起固定。j傷肢妥善固定避免搬動(dòng)過(guò)程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的18迅速運(yùn)送傷員骨折傷員須經(jīng)妥善固定后再運(yùn)往醫(yī)院，運(yùn)送途中應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員密切觀察和陪同。特別要注意脊柱骨折時(shí)的搬運(yùn)方式和姿勢(shì)。j迅速運(yùn)送傷員骨折傷員須經(jīng)妥善固定后再運(yùn)往醫(yī)院，運(yùn)送途中應(yīng)有醫(yī)19院內(nèi)診治（主要手術(shù)治療）最初的AO原則解剖復(fù)位骨折穩(wěn)定固定保護(hù)血液供應(yīng)患者和患肢的早期運(yùn)動(dòng)這些曾被認(rèn)為是獲得良好骨折內(nèi)固定的基礎(chǔ)。但是隨著對(duì)軟組織重要性、骨折固定的生物力學(xué)原理、骨折愈合過(guò)程認(rèn)識(shí)的深入、AO對(duì)一些概念進(jìn)行修正j院內(nèi)診治（主要手術(shù)治療）最初的AO原則j20現(xiàn)在的AO原則復(fù)位并固定骨折以恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)根據(jù)骨折的“個(gè)性”、患者和創(chuàng)傷的不同程度，對(duì)骨折進(jìn)行絕對(duì)或相對(duì)穩(wěn)定的固定通過(guò)輕柔的復(fù)位技術(shù)和細(xì)致的處理來(lái)保護(hù)軟組織和骨的血液供應(yīng)讓患者及患肢進(jìn)行早期和安全的活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練j現(xiàn)在的AO原則復(fù)位并固定骨折以恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)j21頸椎外傷傷員的搬運(yùn)

專(zhuān)人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，并使頭頸部隨軀干一同滾動(dòng)。或由傷員自己雙手托住頭部后再緩慢搬移。嚴(yán)禁隨意強(qiáng)行搬動(dòng)頭部。傷員躺在木板上時(shí)應(yīng)用沙袋或折好的衣物放在其頸部的兩側(cè)加以固定。

j頸椎外傷傷員的搬運(yùn)

專(zhuān)人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，22合并截癱的傷員搬運(yùn)在運(yùn)送截癱傷員時(shí)，木板上應(yīng)鋪一柔軟的褥墊，傷員衣物里的堅(jiān)硬物件應(yīng)及時(shí)取出以防壓傷。禁用熱水袋或鹽水瓶等進(jìn)行保暖以免發(fā)生燙傷。j合并截癱的傷員搬運(yùn)j23骨折的并發(fā)癥（一）

早期并發(fā)癥：

1、

休克2、

脂肪栓塞綜合癥3、

重要內(nèi)臟器官損傷

j骨折的并發(fā)癥（一）

早期并發(fā)癥：j244、

重要的周?chē)M織損傷（1）重要血管損傷；（2）周?chē)窠?jīng)損傷；（3）脊髓損傷；5、骨筋膜室綜合征：j4、

重要的周?chē)M織損傷j25脂肪栓塞綜合征j脂肪栓塞綜合征j26臨床表現(xiàn)和診斷：肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮膚粘膜出血點(diǎn)。j臨床表現(xiàn)和診斷：肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，27幾種次要癥狀：心率＞120次／min；體溫＞39℃；血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；尿或痰中找到脂肪滴；難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。j幾種次要癥狀：j28長(zhǎng)骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3項(xiàng)副征或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可診斷FES。j長(zhǎng)骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3項(xiàng)副征或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可29診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6～12h才出現(xiàn)臨床癥狀，有報(bào)道FES的潛伏期為4～72h，24h內(nèi)出現(xiàn)主要癥狀約60%，48h內(nèi)出現(xiàn)約85%。j診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6～12h才出現(xiàn)臨床癥狀，有30jj31jj32FES治療

目前尚無(wú)直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護(hù)重要器官（肺、腦）功能為主，維持水、電解質(zhì)平衡，防止各種并發(fā)癥的綜合治療。

jFES治療

目前尚無(wú)直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以33呼吸支持治療

FES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，因此，呼吸支持治療是FES的最基本治療方法。

j呼吸支持治療

FES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，因34保護(hù)腦功能

1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降6．7％。

2、脫水療法：20％甘露醇200ml，2－3次／日。

3、鎮(zhèn)靜。

j保護(hù)腦功能

1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降6．7％35糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡

防止堿中毒，必要時(shí)補(bǔ)充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓。

j糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡

防止堿中毒，必要時(shí)補(bǔ)充全血和白蛋白，36藥物治療

1、激素：在抗生素的控制下，大劑量激素。

（1）氫化可的松，500－1500mg，3－5天后停用，減少炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

（2）地塞米松，4mg／kg，降低血內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高PaO2。

j藥物治療

1、激素：在抗生素的控制下，大劑量激素。

（1）氫372、白蛋白，50－100ml／日，游離脂肪酸與之結(jié)合。

3、低分子右旋糖酐500ml，1次／12－24h?？鼓?、改善微循環(huán)。

4、利尿劑，速尿40mg／次。

5、高滲葡萄糖加胰島素，降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解。25％GS500ml，1－2次／日。

6、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。

j2、白蛋白，50－100ml／日，游離脂肪酸與之結(jié)合38肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時(shí)是一種抗凝劑，這對(duì)于一個(gè)外傷病人有增加出血的危險(xiǎn)性。j肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時(shí)是一種39

死亡率暴發(fā)型死亡率極高，臨床型（完全型）死亡率10％－20％。常見(jiàn)原因?yàn)楹羲ァ

死亡率暴發(fā)型死亡率極高，臨床型（完全型）死亡率10％－2040預(yù)防及治療外傷后預(yù)防在病人搶救中，長(zhǎng)骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快用夾板固定。早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。在外傷現(xiàn)場(chǎng)、救護(hù)途中及入院早期的靜脈輸液很重要。j預(yù)防及治療外傷后預(yù)防j41早期止痛可限制類(lèi)交感神經(jīng)反應(yīng)。一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，如果肺功能惡化可行氣管插管和機(jī)械換氣。j早期止痛可限制類(lèi)交感神經(jīng)反應(yīng)。j42骨筋膜間室綜合征骨筋膜間室綜合征(OsteofascialCompartmentSyndrome,OCS)多為肢體外傷骨折后嚴(yán)重并發(fā)癥,尤以前臂及小腿多見(jiàn),療效取決于早期診斷和及時(shí)正確的處理。j骨筋膜間室綜合征骨筋膜間室綜合征(Osteofascial43早期診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn):

1.出現(xiàn)與骨折不相稱(chēng)的劇烈疼痛及被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,后者尤為重要,在沒(méi)有測(cè)壓的條件下,它是確立診斷的主要依據(jù),而且是定位的標(biāo)志和手術(shù)減壓的指征;2.高度腫脹;3.骨折端遠(yuǎn)側(cè)部分有靜脈回流障礙或動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn);4.局部有麻木,蟻?zhàn)吒谢蚣o(wú)力;5.尿中出現(xiàn)肌紅蛋白。j早期診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn):

1.出現(xiàn)與骨折不相稱(chēng)的44治療：早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術(shù)前后的輔助治療,有預(yù)防和治療的雙重作用。早期應(yīng)用甘露醇50g加地塞米松10mg,2h后追加1次,有效逆?zhèn)鞑±磉^(guò)程,避免了筋膜切開(kāi)減壓,待腫脹消退后,酌情選用骨折復(fù)位和固定方式。j治療：早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術(shù)前45治療：對(duì)甘露醇不能消腫降壓的病例,筋膜切開(kāi)減壓和清除壞死組織是唯一有效手段OCS切開(kāi)減壓的指征為:(1)筋膜間室區(qū)出現(xiàn)本癥的典型癥狀;(2)筋膜間室壓力>5kPa;(3)甘露醇治療無(wú)效;(4)手術(shù)切開(kāi)減壓的臨界時(shí)間是發(fā)生本癥8h內(nèi)。j治療：對(duì)甘露醇不能消腫降壓的病例,筋46因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘發(fā)OCS的可能,故主張?jiān)趶氐诇p壓基礎(chǔ)上早期內(nèi)固定或外固定支架固定,尤以外固定支架更為合適,因其有骨膜剝離少,固定可靠,符合骨折生物學(xué)特性,不增加筋膜間室內(nèi)容積,便于術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉,感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)j因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘47切口選擇及創(chuàng)面的處理減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行切開(kāi)減壓和大切口皮膚深筋膜廣泛切開(kāi)減壓兩種,有人認(rèn)為切開(kāi)減壓造成開(kāi)放傷口過(guò)大,容易引起感染,但事實(shí)證明,減壓徹底可以減少或防止組織壞死,發(fā)生深部感染的機(jī)會(huì)反而會(huì)大為減少。j切口選擇及創(chuàng)面的處理減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行48脊柱骨折j脊柱骨49胸腰椎骨折分類(lèi)根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類(lèi)脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱,而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu),中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對(duì)選擇治療方案極有意義j胸腰椎骨折分類(lèi)根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類(lèi)j50穩(wěn)定性損傷(1)所有的輕度骨折,如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折;(2)椎體輕度或中度壓縮骨折。j穩(wěn)定性損傷j51不穩(wěn)定損傷

(1)在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折;(2)未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷;(3)骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。j不穩(wěn)定損傷j52jj53jj54jj55jj56jj57jj58jj59jj60jj61jj62脊柱復(fù)合傷復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷,該類(lèi)損傷機(jī)制、病情復(fù)雜，主張?jiān)缙谔幚?j脊柱復(fù)合傷j63有無(wú)伴發(fā)脊髓損傷的分類(lèi)各種暴力造成脊柱骨折脫位,通常合并不同程度和類(lèi)型的脊髓損傷。可以分為:(1)脊椎損傷伴脊髓永久性損傷;(2)脊椎損傷伴一過(guò)性脊髓損傷;(3)無(wú)脊髓損傷的脊椎損傷j有無(wú)伴發(fā)脊髓損傷的分類(lèi)j64臨床表現(xiàn)、檢查和診斷

1、有嚴(yán)重外傷病史

2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。

j臨床表現(xiàn)、檢查和診斷

1、有嚴(yán)重外傷病史

2、胸腰椎損傷后，653、檢查時(shí)要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，受傷方式，受傷時(shí)姿勢(shì)，傷后有無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙。

4、注意多發(fā)傷多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。

5、檢查脊柱時(shí)暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個(gè)按壓辣突，如發(fā)現(xiàn)位于中線(xiàn)部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折?？擅胶笸换?。檢查有無(wú)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，如有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告訴家屬或陪伴者，并及時(shí)記載在病史卡上。

j3、檢查時(shí)要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，受傷方式，受傷時(shí)姿勢(shì)，傷后有無(wú)感覺(jué)66由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒(méi)有明顯的骨折，普通的x線(xiàn)攝片檢查時(shí)很容易疏忽掉而難以診斷。如果仔細(xì)讀片，仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性X線(xiàn)表現(xiàn)：①棘突間間隙增寬；⑦脊椎間半脫位：③脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。上述各種表現(xiàn)在屈曲位攝片時(shí)更為明顯．可能還伴有①下一節(jié)椎體前上方有微小突起，表示有輕微的脊椎壓縮性骨折。

j由于頸椎前方半脫位是一種隱匿性損傷，沒(méi)有明顯的骨折，普通的x67臨床表現(xiàn)、檢查和診斷有嚴(yán)重外傷病史主要癥狀可有局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減弱。檢查時(shí)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，受傷方式，姿勢(shì)，感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況。注意有無(wú)顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況j臨床表現(xiàn)、檢查和診斷有嚴(yán)重外傷病史j68急救搬運(yùn)

脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運(yùn)方式至關(guān)重要。一人抬頭．一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn)，因這些方法會(huì)增加脊柱的彎度，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。正確的方法是采用擔(dān)架，木板甚至門(mén)板運(yùn)送。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)．三人用手將傷員平托至門(mén)板上；或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上

j急救搬運(yùn)

脊柱骨折者從受傷現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)輸至醫(yī)院內(nèi)的急救搬運(yùn)方式至關(guān)69脊椎外傷傷員的搬運(yùn)：木板或門(mén)板

注意不要使傷員的軀干扭轉(zhuǎn)，切忌使用摟抱，或一人抬頭、一人抬足的方法，同時(shí)禁用涼椅、藤椅之類(lèi)的工具運(yùn)送傷員。

j脊椎外傷傷員的搬運(yùn)：木板或門(mén)板

注意不要使傷員的軀干扭轉(zhuǎn)，切70jj71jj72脊髓損傷j脊髓損傷j73治療原則合適的固定：頜枕帶牽引或顱骨牽引。防止移位而產(chǎn)生的再損傷減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍（甲基強(qiáng)地松龍）沖擊療法，適用于傷后８小時(shí)以?xún)?nèi)；高壓氧手術(shù)治療：只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。不完全截癱應(yīng)積極一些j治療原則合適的固定：頜枕帶牽引或顱骨牽引。防止移位而產(chǎn)生的再74急性脊髓損傷早期藥物治療是治療的重要環(huán)節(jié)，有效藥物給其治療帶來(lái)一線(xiàn)曙光，急診科醫(yī)生應(yīng)特別予以重視！j急性脊髓損傷早期藥物治療是治療的重要環(huán)節(jié)，有效藥物給其治療帶75可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥體液與電解質(zhì)紊亂消化道潰瘍出血或穿孔、胰腺炎妨礙創(chuàng)口愈合加重因蛋白質(zhì)分解造成的負(fù)氮平衡顱內(nèi)壓增高、精神紊亂增加潛在感染機(jī)會(huì)j可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥體液與電解質(zhì)紊亂j76當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克對(duì)生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅的情況下，當(dāng)急性脊髓損傷的早期（8小時(shí)以?xún)?nèi)），大劑量甲基強(qiáng)的松龍是有效的對(duì)癥輔助治療藥物。j當(dāng)創(chuàng)傷失血性休克對(duì)生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅的情況下，當(dāng)急性脊髓損傷的77抗氧化劑維生素C:VitC兼有抗炎及抗氧化作用,其分子量較小能直接進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),直接或間接清除氧自由基,阻斷脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),VitC還能通過(guò)恢復(fù)VitE的活性發(fā)揮抗氧化作用j抗氧化劑維生素C:j78

神經(jīng)節(jié)苷脂廣泛存在于哺乳動(dòng)物細(xì)胞膜上,以腦脊髓含量豐富,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)外源性GM-1能透過(guò)血腦屏障在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高,與神經(jīng)細(xì)胞有高度親和力,穩(wěn)定胞膜功能與結(jié)構(gòu)。ImanakaT(1996)等研究表明給予外源性GM-1能減少大鼠SCI后神經(jīng)脫髓鞘改變,促進(jìn)功能恢復(fù)。j神經(jīng)節(jié)苷脂j79謝謝!j謝謝!j80創(chuàng)傷骨科的急救處理j創(chuàng)傷骨科的急救處理j81創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場(chǎng)及急診檢查呼吸狀況——恢復(fù)通氣道血壓及脈搏——心肺復(fù)蘇及休克處理神志及瞳孔狀況——顱腦損傷的處理頸部活動(dòng)及胸腰部狀況——截癱與四癱骨盆狀況——失血性休克神經(jīng)系統(tǒng)檢查——癱瘓與神經(jīng)損傷肢體血運(yùn)狀況——血運(yùn)障礙j創(chuàng)傷患者的現(xiàn)場(chǎng)及急診檢查呼吸狀況——恢復(fù)通氣道j82創(chuàng)傷骨科的現(xiàn)場(chǎng)急救原則包扎——可利用的包扎材料。止血——嚴(yán)格的止血原則。固定——非治療性固定。轉(zhuǎn)運(yùn)——保證病情平穩(wěn)。j創(chuàng)傷骨科的現(xiàn)場(chǎng)急救原則包扎——可利用的包扎材料。j83一、多發(fā)傷二、四肢骨折三、脂肪栓塞綜合征四、骨筋膜間室綜合征五、脊柱骨折六、脊髓損傷j一、多發(fā)傷j84多發(fā)傷j多發(fā)傷j85臨床特征：1、傷情重

多系統(tǒng)、多器官早期低氧血癥＞90%呼吸困難型隱蔽型

j臨床特征：1、傷情重j86臨床特征：2、休克多：＞50%嚴(yán)重創(chuàng)傷刺激急性大出血心泵效率↓胸、腹→67%休克后1h內(nèi)救治—死亡率0%＞8h內(nèi)救治—死亡率＞75%j臨床特征：2、休克多：＞50%j87臨床特征：3、易漏診損傷部位多明顯、隱蔽同在開(kāi)放、閉合并存?zhèn)麊T不能如實(shí)訴述傷情檢查者思維定勢(shì)，檢查不細(xì)j臨床特征：3、易漏診j88臨床特征：4、處理順序矛盾多發(fā)傷動(dòng)態(tài)過(guò)程、多科損傷、約50%需手術(shù)局部整體、輕重緩急、主次先后的矛盾抓住危及生命的要害先急后緩，先重后輕胸→腹→顱→四肢j臨床特征：4、處理順序矛盾j89四肢骨折骨折——骨的完整性和連續(xù)性中斷。病因：1、直接暴力2、間接暴力：暴力通過(guò)傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)和肌收縮使肢體遠(yuǎn)處發(fā)生骨折。3、積累性勞損j四肢骨折骨折——骨的完整性和連續(xù)性中斷。j90骨折的X線(xiàn)檢查:

——對(duì)骨折的診斷和治療具有重要價(jià)值。j骨折的X線(xiàn)檢查:——對(duì)骨折的診斷和91骨折的急救

1、搶救休克2、包扎傷口3、妥善固定4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

5、院內(nèi)診治j骨折的急救j92急救處置

搶救生命、保護(hù)患肢、防止組織再損傷和再污染首先應(yīng)搶救傷員的生命。對(duì)疑有骨折的傷員均應(yīng)按骨折進(jìn)行急救處置。一切動(dòng)作要求謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥和輕柔。j急救處置

搶救生命、保護(hù)患肢、防止組織再損傷和93骨折傷員的傷情判斷根據(jù)：傷員的外傷史生命體征變化受傷部位簡(jiǎn)單而迅速地做出傷情判斷j骨折傷員的傷情判斷根據(jù)：j94初步的復(fù)蘇措施根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施。傷員心跳呼吸停止，應(yīng)立即就地實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。傷員休克，抗休克，進(jìn)行液體復(fù)蘇。注意傷員的保暖。合并顱腦傷而處于昏迷狀態(tài)的傷員要采取積極措施，以保證其呼吸道的通暢。j初步的復(fù)蘇措施根據(jù)傷員的重要體征變化采取相應(yīng)的復(fù)蘇措施。j95避免過(guò)多搬動(dòng)傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。若傷肢腫脹明顯，應(yīng)及時(shí)剪開(kāi)衣袖或褲管。閉合性骨折移位顯著，骨折端有刺破皮膚或周?chē)?、神?jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)手法牽引消除顯著的移位畸形，并用長(zhǎng)條木板妥善固定傷肢。j避免過(guò)多搬動(dòng)傷員，以免加重病情或增加傷員的痛苦。j96止血和傷口包扎應(yīng)注意無(wú)論傷口大小都不宜用未經(jīng)消毒的水沖洗或外敷藥物。絕大多數(shù)傷口，壓迫包扎后可止血大血管出血，在傷口近端結(jié)扎止血帶，及時(shí)記錄開(kāi)始止血帶的時(shí)間。骨折端戳出傷口，并已污染，不宜立即復(fù)位，以免將污特帶入傷口深處?？纱鍎?chuàng)術(shù)將骨折端清理后再行復(fù)位。

j止血和傷口包扎應(yīng)注意無(wú)論傷口大小都不宜用未經(jīng)消毒的水沖洗或外97傷肢妥善固定避免搬動(dòng)過(guò)程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的進(jìn)一步損傷；減輕傷員的疼痛，并有利于防止休克；便于傷員的運(yùn)送?？煽康?、臨時(shí)固定，固定的范圍要超過(guò)上下關(guān)節(jié)。固定材料應(yīng)就地取材，樹(shù)枝、木棍、木板、槍支等都適于作夾板之用。在缺乏外固定材料時(shí)也可以進(jìn)行臨時(shí)性的自體固定，如將受傷的上肢縛于上身軀干，或?qū)⑹軅南轮≈`于一起固定。j傷肢妥善固定避免搬動(dòng)過(guò)程中骨折軟組織、血管、神經(jīng)或內(nèi)臟器官的98迅速運(yùn)送傷員骨折傷員須經(jīng)妥善固定后再運(yùn)往醫(yī)院，運(yùn)送途中應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員密切觀察和陪同。特別要注意脊柱骨折時(shí)的搬運(yùn)方式和姿勢(shì)。j迅速運(yùn)送傷員骨折傷員須經(jīng)妥善固定后再運(yùn)往醫(yī)院，運(yùn)送途中應(yīng)有醫(yī)99院內(nèi)診治（主要手術(shù)治療）最初的AO原則解剖復(fù)位骨折穩(wěn)定固定保護(hù)血液供應(yīng)患者和患肢的早期運(yùn)動(dòng)這些曾被認(rèn)為是獲得良好骨折內(nèi)固定的基礎(chǔ)。但是隨著對(duì)軟組織重要性、骨折固定的生物力學(xué)原理、骨折愈合過(guò)程認(rèn)識(shí)的深入、AO對(duì)一些概念進(jìn)行修正j院內(nèi)診治（主要手術(shù)治療）最初的AO原則j100現(xiàn)在的AO原則復(fù)位并固定骨折以恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)根據(jù)骨折的“個(gè)性”、患者和創(chuàng)傷的不同程度，對(duì)骨折進(jìn)行絕對(duì)或相對(duì)穩(wěn)定的固定通過(guò)輕柔的復(fù)位技術(shù)和細(xì)致的處理來(lái)保護(hù)軟組織和骨的血液供應(yīng)讓患者及患肢進(jìn)行早期和安全的活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練j現(xiàn)在的AO原則復(fù)位并固定骨折以恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)j101頸椎外傷傷員的搬運(yùn)

專(zhuān)人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，并使頭頸部隨軀干一同滾動(dòng)?；蛴蓚麊T自己雙手托住頭部后再緩慢搬移。嚴(yán)禁隨意強(qiáng)行搬動(dòng)頭部。傷員躺在木板上時(shí)應(yīng)用沙袋或折好的衣物放在其頸部的兩側(cè)加以固定。

j頸椎外傷傷員的搬運(yùn)

專(zhuān)人托扶其頭頸部，沿縱軸方向略加牽引，102合并截癱的傷員搬運(yùn)在運(yùn)送截癱傷員時(shí)，木板上應(yīng)鋪一柔軟的褥墊，傷員衣物里的堅(jiān)硬物件應(yīng)及時(shí)取出以防壓傷。禁用熱水袋或鹽水瓶等進(jìn)行保暖以免發(fā)生燙傷。j合并截癱的傷員搬運(yùn)j103骨折的并發(fā)癥（一）

早期并發(fā)癥：

1、

休克2、

脂肪栓塞綜合癥3、

重要內(nèi)臟器官損傷

j骨折的并發(fā)癥（一）

早期并發(fā)癥：j1044、

重要的周?chē)M織損傷（1）重要血管損傷；（2）周?chē)窠?jīng)損傷；（3）脊髓損傷；5、骨筋膜室綜合征：j4、

重要的周?chē)M織損傷j105脂肪栓塞綜合征j脂肪栓塞綜合征j106臨床表現(xiàn)和診斷：肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，伴有PaO2↓和PCO2↑；無(wú)頭部外傷的神經(jīng)癥狀：意識(shí)模糊、嗜睡、抽搐、昏迷；皮膚粘膜出血點(diǎn)。j臨床表現(xiàn)和診斷：肺部癥狀：以呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺為特征，107幾種次要癥狀：心率＞120次／min；體溫＞39℃；血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；尿或痰中找到脂肪滴；難以解釋的紅細(xì)胞壓積降低。j幾種次要癥狀：j108長(zhǎng)骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3項(xiàng)副征或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可診斷FES。j長(zhǎng)骨骨折病人具有1項(xiàng)主征和3項(xiàng)副征或2項(xiàng)主征和2項(xiàng)副征者即可109診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6～12h才出現(xiàn)臨床癥狀，有報(bào)道FES的潛伏期為4～72h，24h內(nèi)出現(xiàn)主要癥狀約60%，48h內(nèi)出現(xiàn)約85%。j診斷的另一個(gè)因素是外傷后至少間隔6～12h才出現(xiàn)臨床癥狀，有110jj111jj112FES治療

目前尚無(wú)直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護(hù)重要器官（肺、腦）功能為主，維持水、電解質(zhì)平衡，防止各種并發(fā)癥的綜合治療。

jFES治療

目前尚無(wú)直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以113呼吸支持治療

FES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，因此，呼吸支持治療是FES的最基本治療方法。

j呼吸支持治療

FES死亡原因主要是呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥，因114保護(hù)腦功能

1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降6．7％。

2、脫水療法：20％甘露醇200ml，2－3次／日。

3、鎮(zhèn)靜。

j保護(hù)腦功能

1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降6．7％115糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡

防止堿中毒，必要時(shí)補(bǔ)充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓。

j糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡

防止堿中毒，必要時(shí)補(bǔ)充全血和白蛋白，116藥物治療

1、激素：在抗生素的控制下，大劑量激素。

（1）氫化可的松，500－1500mg，3－5天后停用，減少炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

（2）地塞米松，4mg／kg，降低血內(nèi)脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高PaO2。

j藥物治療

1、激素：在抗生素的控制下，大劑量激素。

（1）氫1172、白蛋白，50－100ml／日，游離脂肪酸與之結(jié)合。

3、低分子右旋糖酐500ml，1次／12－24h。抗凝、改善微循環(huán)。

4、利尿劑，速尿40mg／次。

5、高滲葡萄糖加胰島素，降低體內(nèi)兒茶酚胺分泌及體脂的分解。25％GS500ml，1－2次／日。

6、其他：如肝素，抑肽酶，酒精等。

j2、白蛋白，50－100ml／日，游離脂肪酸與之結(jié)合118肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時(shí)是一種抗凝劑，這對(duì)于一個(gè)外傷病人有增加出血的危險(xiǎn)性。j肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，但同時(shí)是一種119

死亡率暴發(fā)型死亡率極高，臨床型（完全型）死亡率10％－20％。常見(jiàn)原因?yàn)楹羲ァ

死亡率暴發(fā)型死亡率極高，臨床型（完全型）死亡率10％－20120預(yù)防及治療外傷后預(yù)防在病人搶救中，長(zhǎng)骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快用夾板固定。早期制動(dòng)能減少骨折端活動(dòng)及組織再損傷，可降低FES發(fā)生率。及時(shí)補(bǔ)充血容量，防止和治療休克，是預(yù)防創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征最重要的措施。在外傷現(xiàn)場(chǎng)、救護(hù)途中及入院早期的靜脈輸液很重要。j預(yù)防及治療外傷后預(yù)防j121早期止痛可限制類(lèi)交感神經(jīng)反應(yīng)。一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，如果肺功能惡化可行氣管插管和機(jī)械換氣。j早期止痛可限制類(lèi)交感神經(jīng)反應(yīng)。j122骨筋膜間室綜合征骨筋膜間室綜合征(OsteofascialCompartmentSyndrome,OCS)多為肢體外傷骨折后嚴(yán)重并發(fā)癥,尤以前臂及小腿多見(jiàn),療效取決于早期診斷和及時(shí)正確的處理。j骨筋膜間室綜合征骨筋膜間室綜合征(Osteofascial123早期診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn):

1.出現(xiàn)與骨折不相稱(chēng)的劇烈疼痛及被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,后者尤為重要,在沒(méi)有測(cè)壓的條件下,它是確立診斷的主要依據(jù),而且是定位的標(biāo)志和手術(shù)減壓的指征;2.高度腫脹;3.骨折端遠(yuǎn)側(cè)部分有靜脈回流障礙或動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn);4.局部有麻木,蟻?zhàn)吒谢蚣o(wú)力;5.尿中出現(xiàn)肌紅蛋白。j早期診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn):

1.出現(xiàn)與骨折不相稱(chēng)的124治療：早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術(shù)前后的輔助治療,有預(yù)防和治療的雙重作用。早期應(yīng)用甘露醇50g加地塞米松10mg,2h后追加1次,有效逆?zhèn)鞑±磉^(guò)程,避免了筋膜切開(kāi)減壓,待腫脹消退后,酌情選用骨折復(fù)位和固定方式。j治療：早期應(yīng)用甘露醇加地塞米松適用于早期輕癥或重癥患者手術(shù)前125治療：對(duì)甘露醇不能消腫降壓的病例,筋膜切開(kāi)減壓和清除壞死組織是唯一有效手段OCS切開(kāi)減壓的指征為:(1)筋膜間室區(qū)出現(xiàn)本癥的典型癥狀;(2)筋膜間室壓力>5kPa;(3)甘露醇治療無(wú)效;(4)手術(shù)切開(kāi)減壓的臨界時(shí)間是發(fā)生本癥8h內(nèi)。j治療：對(duì)甘露醇不能消腫降壓的病例,筋126因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘發(fā)OCS的可能,故主張?jiān)趶氐诇p壓基礎(chǔ)上早期內(nèi)固定或外固定支架固定,尤以外固定支架更為合適,因其有骨膜剝離少,固定可靠,符合骨折生物學(xué)特性,不增加筋膜間室內(nèi)容積,便于術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理和功能鍛煉,感染機(jī)會(huì)少等優(yōu)點(diǎn)j因持續(xù)骨牽引、石膏或夾板外固定均有再次誘127切口選擇及創(chuàng)面的處理減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行切開(kāi)減壓和大切口皮膚深筋膜廣泛切開(kāi)減壓兩種,有人認(rèn)為切開(kāi)減壓造成開(kāi)放傷口過(guò)大,容易引起感染,但事實(shí)證明,減壓徹底可以減少或防止組織壞死,發(fā)生深部感染的機(jī)會(huì)反而會(huì)大為減少。j切口選擇及創(chuàng)面的處理減壓切口目前主要有皮膚小切口深筋膜潛行128脊柱骨折j脊柱骨129胸腰椎骨折分類(lèi)根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類(lèi)脊柱是否穩(wěn)定取決于中柱,而非后方的復(fù)合結(jié)構(gòu),中柱破壞則脊柱不穩(wěn)定。區(qū)別脊柱是否穩(wěn)定對(duì)選擇治療方案極有意義j胸腰椎骨折分類(lèi)根據(jù)脊柱穩(wěn)定程度分類(lèi)j130穩(wěn)定性損傷(1)所有的輕度骨折,如橫突骨折、關(guān)節(jié)突骨折或棘突骨折;(2)椎體輕度或中度壓縮骨折。j穩(wěn)定性損傷j131不穩(wěn)定損傷

(1)在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折;(2)未脫位的爆裂骨折繼發(fā)的晚期神經(jīng)損傷;(3)骨折脫位及嚴(yán)重爆裂骨折合并有神經(jīng)損傷。j不穩(wěn)定損傷j132jj133jj134jj135jj136jj137jj138jj139jj140jj141jj142脊柱復(fù)合傷復(fù)合性脊柱損傷指伴有其它組織、器官損傷,該類(lèi)損傷機(jī)制、病情復(fù)雜，主張?jiān)缙谔幚?j脊柱復(fù)合傷j143有無(wú)伴發(fā)脊髓損傷的分類(lèi)各種暴力造成脊柱骨折脫位,通常合并不同程度和類(lèi)型的脊髓損傷?？梢苑譃?(1)脊椎損傷伴脊髓永久性損傷;(2)脊椎損傷伴一過(guò)性脊髓損傷;(3)無(wú)脊髓損傷的脊椎損傷j有無(wú)伴發(fā)脊髓損傷的分類(lèi)j144臨床表現(xiàn)、檢查和診斷

1、有嚴(yán)重外傷病史

2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。腹膜后血腫刺激了腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減慢，常出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。

j臨床表現(xiàn)、檢查和診斷

1、有嚴(yán)重外傷病史

2、胸腰椎損傷后，1453、檢查時(shí)要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，受傷方式，受傷時(shí)姿勢(shì)，傷后有無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙。

4、注意多發(fā)傷多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損傷。要先處理緊急情況，搶救生命。

5、檢查脊柱時(shí)暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個(gè)按壓辣突，如發(fā)現(xiàn)位于中線(xiàn)部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折常可摸到后突畸形。檢查有無(wú)脊