心電圖（全套課件194P）

心電圖〔全套課件194P〕醫(yī)學(xué)資料1心電圖診斷醫(yī)學(xué)資料2ECG臨床應(yīng)用范圍:〈1〉診斷和鑒別診斷心律失?！?〉有助于冠狀A(yù)疾患的診斷:特別是心肌堵塞〈3〉報(bào)告心肌情況:如心肌炎、心肌損傷〈4〉提示心臟肥大及勞損〈5〉某些藥物對(duì)心臟的影響:如洋地黃、奎尼丁等〈6〉其它疾病之輔助診斷:如心包炎、電解質(zhì)紊亂〈7〉心導(dǎo)管、心臟手術(shù)(特別是心內(nèi)手術(shù)),報(bào)告心律情況,以指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行。心電監(jiān)護(hù):心臟監(jiān)護(hù)CCU,重癥監(jiān)護(hù)室ICU。醫(yī)學(xué)資料3第一節(jié)臨床心電圖的根本知識(shí)醫(yī)學(xué)資料4心電圖產(chǎn)生原理心臟機(jī)械收縮之前,先產(chǎn)生電沖動(dòng),心房和心室的電沖動(dòng)可經(jīng)人體組織傳到體表。心電圖是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形醫(yī)學(xué)資料5一、心電發(fā)生的根本原理(一)極化狀態(tài)(二)除極(三)電偶學(xué)說(四)復(fù)極醫(yī)學(xué)資料6醫(yī)學(xué)資料7心肌細(xì)胞復(fù)極過程醫(yī)學(xué)資料8與體表采集到的心肌電位強(qiáng)度的有關(guān)因素為:1、與心肌細(xì)胞數(shù)量(心肌厚度)呈正比關(guān)系;醫(yī)學(xué)資料92、與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離,呈反比關(guān)系;3、與探查電極的方位和心肌除極的方向所構(gòu)成的角度有關(guān),夾角愈大,心電位在導(dǎo)聯(lián)上的投影愈小,電位愈弱。醫(yī)學(xué)資料10二、臨床心電圖醫(yī)學(xué)資料11心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖醫(yī)學(xué)資料12(一)心電圖各波段的組成與命名1、P波2、P-R段3、P-R間期4、QRS波群及命名5、ST段;T波醫(yī)學(xué)資料13R心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖醫(yī)學(xué)資料14二ECG各波段的組成和命名P波:心房除極波。P-R間期:代表房室傳導(dǎo)時(shí)間。P-R段。QRS波群:心室除極波。記錄原那么:振幅較大的波用大寫字母Q、R、S表示;振幅較小的波用小寫字母q、r、s表示。醫(yī)學(xué)資料15醫(yī)學(xué)資料16QRS波群的命名示意圖醫(yī)學(xué)資料17S-T段:緩慢復(fù)極期T波:心室復(fù)極波(快速?gòu)?fù)極末期)Q-T間期:代表心室除極、復(fù)極全過程U波:代表心肌沖動(dòng)的激后電位。醫(yī)學(xué)資料18、醫(yī)學(xué)資料19(三)心電圖導(dǎo)聯(lián)在長(zhǎng)期應(yīng)用臨床心電圖的過程中,已形成了一個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)而為目前大多數(shù)心電圖工作者所采納的國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系,稱為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)〞,共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián)。醫(yī)學(xué)資料201、肢體導(dǎo)聯(lián):包括雙肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。紅右上肢,黃左上肢,綠左下肢,黑右下肢醫(yī)學(xué)資料21與其六軸關(guān)系肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸醫(yī)學(xué)資料222、胸前導(dǎo)聯(lián):屬單極導(dǎo)聯(lián)。探查之正電極應(yīng)放于胸前固定的部位(見下表);醫(yī)學(xué)資料23表2-3-2醫(yī)學(xué)資料24胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置醫(yī)學(xué)資料25單極胸導(dǎo)聯(lián):V1:胸骨右緣第四肋間右胸導(dǎo)聯(lián)V2:胸骨左緣第四肋間反映右室外側(cè)壁電壓改變醫(yī)學(xué)資料26V3:介于V2與V4連線的中點(diǎn)V4:胸骨左緣第五肋間鎖骨中線處反映室間隔電壓改變醫(yī)學(xué)資料27V5:左腋前線,與V4同一水平左胸導(dǎo)聯(lián)V6:左腋中線,與V4同一水平不常用導(dǎo)聯(lián):V7、V8、V9V3R、V4R、V5R、V6R反映左室前外側(cè)壁電壓改變醫(yī)學(xué)資料28V7:左腋后線,與V4同一水平V8:左肩胛線,與V4同一水平V9:左脊柱旁線,與V4同一水平V3R、V4R、V5R、V6R位于胸骨右側(cè),與V3、V4、V5、V6相對(duì)應(yīng)處。診斷右心病變。左室后壁電壓改變醫(yī)學(xué)資料29胸前導(dǎo)聯(lián)--電路連接方式V4水平與腋中線交點(diǎn)V6V4水平與腋前線交點(diǎn)V5左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V4V2與V4的中點(diǎn)V3胸骨左緣4肋間隙V2胸骨右緣4肋間隙V1位置導(dǎo)聯(lián)醫(yī)學(xué)資料30第二節(jié)心電圖的檢測(cè)內(nèi)容和正常數(shù)據(jù)一、心電圖圖形描繪和檢測(cè)醫(yī)學(xué)資料31(一)各波段時(shí)程與心率的檢測(cè)心電圖記錄紙上的橫坐標(biāo)可用以檢測(cè)各波段的時(shí)距,可根據(jù)對(duì)測(cè)量精度的要求,改變走紙速度。醫(yī)學(xué)資料32國(guó)內(nèi)一般采用25mm/s的紙速,使每毫米橫向間距相當(dāng)于0.04s(即40ms),可成倍提高至50mm/s或100mm/s。醫(yī)學(xué)資料33在心電圖上可以測(cè)出心率,即每分鐘內(nèi)的心動(dòng)周期數(shù),可根據(jù)60s除以每一心動(dòng)周期的時(shí)距s(可取P-P或R-R間距)計(jì)算出來。醫(yī)學(xué)資料34時(shí)間的測(cè)量應(yīng)自波形起點(diǎn)的內(nèi)緣測(cè)至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣,用S表示醫(yī)學(xué)資料35(二)各波段振幅的檢測(cè)心電圖記錄紙上的縱坐標(biāo),可用以檢測(cè)各波段的振幅。醫(yī)學(xué)資料36一般應(yīng)事先將心電圖機(jī)上心電放大器的增益調(diào)整好,使每輸入1mV的定標(biāo)電壓,正好能將心電記錄器的描筆上下移動(dòng)10mm,即每1mm振幅相當(dāng)于0.1mV的電壓差。醫(yī)學(xué)資料37測(cè)量正向波的振幅,應(yīng)從基線的上緣垂直量到波頂;測(cè)量負(fù)向波的振幅,應(yīng)從基線的下緣量到波底,用mv來表示醫(yī)學(xué)資料38心電圖波形、波段的命名及測(cè)量醫(yī)學(xué)資料39(三)平均心電軸的檢測(cè)每一次心動(dòng)周期的心電活動(dòng),可以概括地用一系列順序出現(xiàn)的瞬時(shí)綜合心電向量來表達(dá)。醫(yī)學(xué)資料40左、右心室除極過程的總方向,正常時(shí)大多與其最大向量相一致,在心電圖學(xué)中采用“平均心電軸〞的名稱,簡(jiǎn)稱為“心電軸〞。醫(yī)學(xué)資料41一般采用與額面心電向量圖相同的坐標(biāo),并規(guī)定I導(dǎo)聯(lián)左(正)側(cè)端為0°,右(負(fù))側(cè)端為±180°,循0°的順鐘向的角度為正,逆鐘向者為負(fù)。正常心電圖的額面平均心電軸對(duì)向左下。醫(yī)學(xué)資料421、檢測(cè)方法通?？筛鶕?jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向,以估測(cè)心電軸的大致方位。(1)目測(cè)法(見下表)醫(yī)學(xué)資料43平均心電軸的目測(cè)法醫(yī)學(xué)資料44(2)振幅法:Ⅰ導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和RⅠ+QⅠ+SⅠ10-37Ⅲ導(dǎo)聯(lián)代數(shù)和RⅢ+QⅢ+SⅢ9-27醫(yī)學(xué)資料45醫(yī)學(xué)資料46(3)、查表法:按I、III導(dǎo)聯(lián)正負(fù)波幅值代數(shù)和的二個(gè)數(shù)值,從一專用的心電軸表中直接查得相應(yīng)的額面心電軸.醫(yī)學(xué)資料472、心電軸偏移評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):+30°??+90°正常心電軸0°??+30°輕度左偏(屬正常范圍)0°??-30°中度左偏-30°??-90°重度左偏+90°??+110°輕度右偏+110°??+180°中度右偏+180°??-90°重度右偏(但局部靠近-90°者可能為重度左偏)+270°醫(yī)學(xué)資料48正常心電軸與其偏移醫(yī)學(xué)資料492、臨床意義醫(yī)學(xué)資料50〈1〉心電軸左偏:①橫位型心臟,橫膈升高②心臟左移③左室肥大④左束支傳導(dǎo)阻滯L-BBB冠心⑤左前分支阻滯LAH-30°醫(yī)學(xué)資料51〈2〉心電軸右偏?①懸垂型心臟,六個(gè)月以下嬰兒?②心臟右移?③右室肥大?④右束支傳導(dǎo)阻滯R-BBB⑤左后分支阻滯LPH醫(yī)學(xué)資料52心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位醫(yī)學(xué)資料53醫(yī)學(xué)資料54三、ECG各波段正常值:[P]:心房除極波醫(yī)學(xué)資料551、時(shí)間0.11〃2、電壓0.25mv3、方向:PⅠ、Ⅱ、aVF、V3??V6直立,avR倒置,Ⅲ、avL、V1、V2可直立,平坦,雙相或倒置。4、臨床意義:P波電壓0.25mv見于右房肥大,P波時(shí)間增寬0.11〃見于左房肥大。假設(shè)P波呈逆行型,表示沖動(dòng)起源于房室交界區(qū)。醫(yī)學(xué)資料56[P-R間期]代表房室傳導(dǎo)時(shí)間P-R間期:0.12??0.20〃P-R間期延長(zhǎng)見于房室傳導(dǎo)阻滯,縮短見于預(yù)激綜合征。醫(yī)學(xué)資料57[QRS波群]:心室除極波1、時(shí)間:成人0.06??0.10〃2、波形與振幅:〈1〉胸導(dǎo)聯(lián):V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型,R/S比值1,RV11mv。V5V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs、qR、Rs、R型。R/S1,RV52.5mv,V3、V4呈RS型?！?〉肢導(dǎo)聯(lián):RaVL1.2mv、RaVF2mv、RaVR0.5mv。RV5+SV1≤3.5或4.0mvRV1+SV5≤1.05mv醫(yī)學(xué)資料58正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點(diǎn)醫(yī)學(xué)資料59〈3〉Q波:電壓R/4,時(shí)間0.04〃。超過正常范圍的Q波,稱為異常Q波,見于心肌堵塞等。avR可呈Qr、QS、rS、rSr’型。醫(yī)學(xué)資料60〈4〉.低電壓六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián),每個(gè)導(dǎo)聯(lián)的正向波與負(fù)向波的絕對(duì)值相加0.5mv;或V1?V6六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)中,QRS波群各波絕對(duì)值0.8mv,稱為低電壓。(5)室壁沖動(dòng)時(shí)間:VAT代表心室沖動(dòng)由心內(nèi)膜經(jīng)心肌到達(dá)心外膜所經(jīng)歷時(shí)間。VATv1v2(右室壁沖動(dòng)時(shí)間)0.01-0.03秒。VATv5v6(左室壁沖動(dòng)時(shí)間)0.02-0.05秒[J點(diǎn)]:為QRS波群終點(diǎn)與ST段起始處的交接點(diǎn)[S-T段]:代表心室除極結(jié)束后尚處于緩慢復(fù)極的一段時(shí)間。醫(yī)學(xué)資料61在正常ECG中,S-T段應(yīng)位于基線上(等電位線T-P段為準(zhǔn)),但也可稍高或略低。S-T段壓低:在任何導(dǎo)聯(lián)都不應(yīng)超過0.05mv。S-T段抬高:肢導(dǎo)聯(lián)、V4?V60.1mv,V1?V30.3mv(V3可0.5mv)醫(yī)學(xué)資料62[T波]:醫(yī)學(xué)資料631.方向:TⅠ、Ⅱ、V4?V6直立,avR倒置,Ⅲ、avL、avF、V1?V3導(dǎo)聯(lián)可以直立、雙相或倒置。2.電壓:除Ⅲ、avL、avF、V1?V3外T波應(yīng)R/10[Q-T間期]:正常成人HR60?100次/min時(shí),Q-T間期正常范圍0.32-0.44〃。[U波]:方向與T波一致,胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mv。增高見于低血鉀,倒置見于高血鉀、冠心病和心肌梗死醫(yī)學(xué)資料64第三節(jié)心房、心室肥大醫(yī)學(xué)資料65心房肥大示意圖醫(yī)學(xué)資料66第三節(jié)心房、心室肥大一、心房肥大:1、右心房肥大:P波電壓0.25mv,高尖,常見于肺心病,稱為肺型P波。2、左心房肥大:P波時(shí)間增寬0.11〃,常呈雙峰,兩峰間距≥0.04秒,Ⅰ、Ⅱ、aVL最明顯,常見于二尖瓣狹窄的病人,稱為二尖瓣型P波。醫(yī)學(xué)資料67P波終末電勢(shì):v1導(dǎo)聯(lián)上P波常呈先正而后出現(xiàn)深寬的負(fù)向波,負(fù)向波的時(shí)間乘以負(fù)向波的振幅。左房肥大時(shí)Ptfv1≥0.04秒醫(yī)學(xué)資料68右心房肥大醫(yī)學(xué)資料69左心房肥大醫(yī)學(xué)資料70三、左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大,又增寬呈雙峰型的P波,常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。醫(yī)學(xué)資料71雙側(cè)心房擴(kuò)大醫(yī)學(xué)資料72四、左室肥大醫(yī)學(xué)資料73心室擴(kuò)大或肥厚系由心室舒張期或收縮期負(fù)荷過重所引起,留神室肥大到達(dá)一定程度時(shí)可引起心電圖發(fā)生改變。其心電的改變與以下因素有關(guān):1.心肌纖維增粗、截面積增大,心肌除極產(chǎn)生的電壓增高2.心室壁增厚、心腔擴(kuò)大以及由心肌細(xì)胞變性所致傳到功能低下,使心肌沖動(dòng)的總時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)學(xué)資料743.心室壁肥厚、勞損以及相對(duì)供血缺乏引起心肌復(fù)極順序發(fā)生改變以下兩點(diǎn)注意:1.來自左、右心室肌相反方向的心電向量進(jìn)行綜合時(shí),有可能互相抵消而失去兩者各自的心電圖特征2.除心室肥大外,其他的病也可以造成同樣的心電圖改變醫(yī)學(xué)資料75心室肥大示意圖醫(yī)學(xué)資料76心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為:(一)左室高電壓的表現(xiàn)1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV(男性)或3.5mV(女性)。醫(yī)學(xué)資料772、I導(dǎo)聯(lián)的R波1.5mV,aVL的R波1.2mV或I導(dǎo)聯(lián)R波+III導(dǎo)聯(lián)S波2.5mV。醫(yī)學(xué)資料78(二)額面心電軸左偏。(三)QRS總時(shí)間0.10s(一般不超過0.11s)(四)在R波為主的導(dǎo)聯(lián),其ST段可呈下斜型壓低達(dá)0.05mv以上,T波低平、雙向或倒置。在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)那么反而可見直立的T波。當(dāng)QRS波群電壓增高同時(shí)伴有ST?T改變者稱為左室肥大伴勞損。醫(yī)學(xué)資料79左心室肥大醫(yī)學(xué)資料80五、右室肥大醫(yī)學(xué)資料81右心室壁厚度僅有左心室壁的三分之一,只有當(dāng)右心室壁的厚度到達(dá)相當(dāng)程度時(shí),才會(huì)使綜合向量由左心室優(yōu)勢(shì)轉(zhuǎn)向?yàn)橛倚氖?并導(dǎo)致位于右室面導(dǎo)聯(lián)(avR.V1的R波增高,而位于左室面導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V5)的S波變深醫(yī)學(xué)資料82心電圖特征為:(一)V1(或V3R)導(dǎo)聯(lián)R/S≥1。(二)V1的R波+V5的S波1.05mV(重癥可1.2mV)。醫(yī)學(xué)資料83(三)電軸右偏,額面平均電軸≥90°(重癥可110°)。(四)aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1(或R0.5mV)。(五)少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型(除外心肌堵塞)。醫(yī)學(xué)資料84(六)ST-T改變,右胸前導(dǎo)聯(lián)(如V1)T波雙向、倒置,ST段壓低。符合上述陽性指標(biāo)越多,以及超出正常范圍越大者,診斷的可靠性亦越大。醫(yī)學(xué)資料85右心室肥大及心肌勞損醫(yī)學(xué)資料86六、左室、右室雙側(cè)心室肥大當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí),有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖,以致難以顯示心室肥大,或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。醫(yī)學(xué)資料87但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。醫(yī)學(xué)資料88右室及左室雙側(cè)心室肥大醫(yī)學(xué)資料89第四節(jié)心肌缺血與ST-T異常改變(一)心肌缺血的心電圖改變正常情況下,心外膜處的動(dòng)作電位時(shí)程較心內(nèi)膜短,心外膜完成復(fù)極早于心內(nèi)膜,因此心室肌復(fù)極過程可看作是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)。發(fā)生心肌缺血時(shí),復(fù)極過程發(fā)生改變,心電圖上出現(xiàn)T波的變化醫(yī)學(xué)資料90第四節(jié)心肌缺血與ST-T異常改變1、心內(nèi)膜下心肌缺血:心肌復(fù)極時(shí)間較正常時(shí)更加延遲,使原來存在的與心外膜復(fù)極向量相抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減少或消失,致使T波向量增加,出現(xiàn)高大的T波如下壁缺血出現(xiàn)2、心外膜下心肌缺血:心外膜動(dòng)作電位時(shí)程比正常時(shí)明顯延長(zhǎng),從而引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn),即心內(nèi)膜開始先復(fù)極,膜外電位為正,而缺血的心外膜心肌尚未復(fù)極,膜外電位仍呈相對(duì)的負(fù)性,于是出現(xiàn)與正常方向相反的T向量,ECG表現(xiàn)為與QRS主波方向相反的T波。。醫(yī)學(xué)資料91(二)、損傷型心電圖改變:不但有T波的改變而且有ST的變化。ST段壓低或抬高可成水平型、下斜型壓低0.05mv。心肌損傷時(shí),ST向量從正常心肌指向損傷心肌。心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí),ST向量背離心外膜指向心內(nèi)膜,使位于心外膜面的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低。心外膜下心肌損傷時(shí),ST向量指向心外膜面導(dǎo)聯(lián),心外膜面的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高。醫(yī)學(xué)資料92透壁性心肌缺血時(shí),心電圖上往往表現(xiàn)為心外膜下心肌缺血(T波深倒置)或心外膜下?lián)p傷(ST段抬高臨床意義:冠心病可引起ST-T的改變,但也不一定。大約50%的冠心病不發(fā)作時(shí),心電圖正常。除冠心病外,其他疾病也可引起ST-T的改變醫(yī)學(xué)資料93*T波異常*醫(yī)學(xué)資料94*ST段下移*醫(yī)學(xué)資料95*變異性心絞痛*醫(yī)學(xué)資料96第五節(jié)心肌梗死冠狀動(dòng)脈發(fā)生閉塞后,隨著時(shí)間的推移在心電圖上可先后出現(xiàn)缺血、損傷和壞死3種類型的圖形。各局部心肌接受不同冠狀動(dòng)脈分支的血液供給,因此圖形改變常具有明顯的區(qū)域特點(diǎn)1.缺血型改變:閉塞以后,缺血通常是最早出現(xiàn)在心內(nèi)膜下肌層,T波高而直立,假設(shè)心外膜下缺血,T波倒置,缺血使心肌復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng),特別是3位相延緩,引起QT間期延長(zhǎng)醫(yī)學(xué)資料972.損傷型改變:隨著缺血時(shí)間延長(zhǎng),缺血程度進(jìn)一步加重,就會(huì)出現(xiàn)損傷型圖形改變,主要表現(xiàn)為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高,抬高的類型不一樣,損傷不會(huì)出現(xiàn)太久,要么恢復(fù),要么進(jìn)一步壞死3.壞死型改變:更進(jìn)一步的缺血導(dǎo)致細(xì)胞變性、壞死出現(xiàn)病理性的Q波醫(yī)學(xué)資料98第五節(jié)心肌梗死急性心肌梗死(AMI)1、心肌梗死的ECG診斷:myocardiaLinfarctionMI〈1〉、S-T段抬高:特點(diǎn):S-T段抬高,與T波前肢融合,形成弓背向上的單向曲線。2、異常Q波:Q波電壓>R/4,時(shí)間>0.04〃,某些不應(yīng)出現(xiàn)q波的導(dǎo)聯(lián),出現(xiàn)q波。醫(yī)學(xué)資料993、T波改變:〈1〉演變規(guī)律:T倒由淺→深;深→淺〈2〉冠狀T:鋒利倒置,兩肢對(duì)稱,頂端居中醫(yī)學(xué)資料1004、心肌梗死的分期:早期:T波高聳、S-T段呈斜上型抬高,發(fā)生MI后數(shù)分?數(shù)小時(shí)。急性期:S?T段抬高,異常Q段,T波倒置。AMI數(shù)H??數(shù)日,可持續(xù)數(shù)周。亞急性期(近期):異常Q波,T倒置此期持續(xù)數(shù)月??半年。陳舊性期(愈合期):異常Q波(終身)醫(yī)學(xué)資料101心肌堵塞的圖形演變及分期醫(yī)學(xué)資料1023、MI的定位診斷:根據(jù)特征性改變?yōu)镾T段,異常Q波出現(xiàn)的部位(導(dǎo)聯(lián))前間壁:V1?V3前壁:V3?V5廣泛前壁:I、avL、V1?V6下壁:Ⅱ、Ⅲ、avF后壁(正后壁):V7V8V9(V1?V3導(dǎo)聯(lián)R波,T波增高)高側(cè)壁:Ⅰ、avl右室梗死:V3R?V5R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)梗死圖形,尤其是出現(xiàn)損傷型ST改變更有意義。醫(yī)學(xué)資料103*急性下壁心肌堵塞*醫(yī)學(xué)資料104*急性下壁心肌堵塞*醫(yī)學(xué)資料105*急性下壁心肌堵塞、陳舊前間壁心肌梗塞*醫(yī)學(xué)資料106*陳舊下壁心肌堵塞*醫(yī)學(xué)資料107*急性前間壁心肌堵塞*醫(yī)學(xué)資料108*陳舊下側(cè)壁心肌堵塞、一度AVB*醫(yī)學(xué)資料109急性心梗的分類:臨床意義:醫(yī)學(xué)資料110第六節(jié)心律失常留神臟沖動(dòng)的起源點(diǎn),傳導(dǎo)順序,節(jié)律和速率發(fā)生異常改變時(shí),稱為心律失常。1、心肌的生理特性:自律性、興奮性、傳導(dǎo)性2、心律失常分類:沖動(dòng)起源失常是由于心臟內(nèi)起搏點(diǎn)位置發(fā)生改變所致。沖動(dòng)傳導(dǎo)失常是由于沖動(dòng)的傳導(dǎo)順序節(jié)律及速率發(fā)生改變所致。醫(yī)學(xué)資料111醫(yī)學(xué)資料112心律失常的分類沖動(dòng)起源異常?竇性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、病竇?主動(dòng)性異位心律期前收縮房性、交界性、室性)心動(dòng)過速房性、交界性、室性)撲動(dòng)與顫抖房性、室性)?被動(dòng)性異位心律逸搏和逸搏心律醫(yī)學(xué)資料113心律失常的分類沖動(dòng)傳導(dǎo)異常?生理性傳導(dǎo)障礙:干擾與脫節(jié)?病理性傳導(dǎo)阻滯:竇房阻滯房?jī)?nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)室內(nèi)阻滯(左、右束支,左束支分支)意外傳導(dǎo)?傳導(dǎo)途徑異常:預(yù)激綜合征醫(yī)學(xué)資料114二、竇性心律失常1、正常竇性心律診斷要點(diǎn):〈1〉、P波規(guī)那么地發(fā)生,頻率為60?100次/分?！?〉、直立型P波(PⅠ、Ⅱ、avF直立,avR倒置)〈3〉、P-R間期>0.12〃〈4〉同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期相差<0.12〃醫(yī)學(xué)資料115*正常竇性心律例如*醫(yī)學(xué)資料1162、竇速:竇性心律、頻率≥100次/分,<160次/min。?竇性心動(dòng)過速:sinustachycardia3、竇緩:竇性心律、頻率<60次/分。竇性心動(dòng)過緩:sinusbradycardia醫(yī)學(xué)資料117*竇性心動(dòng)過緩*醫(yī)學(xué)資料118*竇性心動(dòng)過速*醫(yī)學(xué)資料1194、竇性心律不齊:sinusarhythmia同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期相差>0.12〃5、竇性靜止:sinusarrest竇性停搏ECG表現(xiàn)為規(guī)那么的PP間距中突然出現(xiàn)P脫落,形成長(zhǎng)PP間距,且長(zhǎng)PP間距與正常PP間距不成倍數(shù)關(guān)系。之后常出現(xiàn)逸搏或逸搏心律醫(yī)學(xué)資料120*竇性心律不齊*醫(yī)學(xué)資料121三、早搏:期前收縮主動(dòng)性異位心律的形成原理:1、單源性及多源性異位節(jié)律點(diǎn)興奮性增強(qiáng):2、折返沖動(dòng):3、觸發(fā)活動(dòng):亦稱觸發(fā)自律性醫(yī)學(xué)資料1224、環(huán)形沖動(dòng):早搏ECG共同特征有:①有提前出現(xiàn)的異位沖動(dòng)②早搏后因干擾正常節(jié)律而出現(xiàn)一個(gè)較長(zhǎng)間歇,稱代償間歇。分類:根據(jù)早搏異位起搏點(diǎn)的部位不同,分為房早、交界性早搏、室早()偶發(fā)性早搏5次/分根據(jù)早搏數(shù)目多少分類:頻發(fā)性早搏≥5次/分醫(yī)學(xué)資料123根據(jù)早搏形態(tài)分類:單形性早搏:在同一份ECG上早搏形態(tài)、振幅、方向和時(shí)間相同。多形性早搏:早搏形態(tài)不同,但聯(lián)律間距固定多源性早搏:早搏形態(tài)不同,聯(lián)律間距不等>0.06〃醫(yī)學(xué)資料124一、房性早搏:prematureatrialcontraction1、提前出現(xiàn)的P′波,其形態(tài)與竇性P波略有不同。2、P-R間期>0.12〃3、提前的P′可以繼之以形態(tài)正常的QRS波群(室上性)或伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo),但也可不繼以QRS波群。4、代償間歇不完全醫(yī)學(xué)資料125*房性早搏?二聯(lián)律*醫(yī)學(xué)資料126〈二〉、交界性早搏Prenaturejunctionalcontraction1、提前出現(xiàn)的QRS-T波群,其形態(tài)與竇性者根本相同。2、逆行P波(PⅡ、Ⅲ、avF倒置、avR直立)在QRS波前、后或在其中(無P)。P-R間期<0.12〃,R-P′間期<0.20〃。3、代償間歇往往是完整的。醫(yī)學(xué)資料127*交界性早搏*醫(yī)學(xué)資料128〈三〉、室性早搏:Prematureventricularcontraction1、提前出現(xiàn)的QRS-T波群,其前無P波2、QRS波群寬大畸形,時(shí)間>0.12〃,T波與主波相反3、代償間歇完整(其前無P,其后T倒,寬大畸形,代償間歇完整)醫(yī)學(xué)資料129有完全性代償間歇(早搏前后兩個(gè)竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍),早搏的QRS波前無P波,竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。醫(yī)學(xué)資料130*室性早搏-二聯(lián)律*醫(yī)學(xué)資料131*室性早搏-二聯(lián)律*醫(yī)學(xué)資料132*室性早搏*醫(yī)學(xué)資料133四、陣發(fā)性心動(dòng)過速:頻率160?250次/分〈一〉陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速:ParoxysmalsupravontriculartachycardiaPSVTECG診斷要點(diǎn):1、連續(xù)三個(gè)或三個(gè)以上房性或交界性早搏即形成PSVT或當(dāng)HR>160次/分,節(jié)律勻齊,QRS波群形態(tài),時(shí)間正常,即可診斷為PSVT。醫(yī)學(xué)資料1342、P波往往不能分辨PⅡ、Ⅲ、avF直立、avR倒置、P-R間期>0.12〃?陣發(fā)性房速;P波呈逆行性或無P、P-R間期<0.12〃?陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速,假設(shè)P波不能分辨,可統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。醫(yī)學(xué)資料135*室上性心動(dòng)過速*醫(yī)學(xué)資料136〈二〉陣發(fā)性室性心動(dòng)過速:ParoxysmalventriculartachycardiaVT心電圖診斷要點(diǎn):頻率140?200次/min1、三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速的搏動(dòng),QRS寬大畸形,T波與主波相反,心律可稍有不齊。2、P波為竇性,與心室律無關(guān),常埋沒于QRS波之中,不易發(fā)現(xiàn)。醫(yī)學(xué)資料1373、可見心室奪獲或室性融合波心室奪獲:竇性P波恰遇房室結(jié)的應(yīng)激期而能下傳,引起一室上型的QRS波群。室性融合波:竇性與室性的兩個(gè)節(jié)奏點(diǎn)同時(shí)到達(dá)心室,各自沖動(dòng)心室的一局部,產(chǎn)生的QRS波群介于兩者之間。室性融合波之前有P波,但P-R間期較竇性為短。醫(yī)學(xué)資料138*室性心動(dòng)過速伴房室別離*醫(yī)學(xué)資料139*陣發(fā)性室性心動(dòng)過速*醫(yī)學(xué)資料140*陣發(fā)性室性心動(dòng)過速*醫(yī)學(xué)資料141〈三〉、非陣發(fā)性心動(dòng)過速:又稱加速性自主心律。非陣發(fā)性房性、交界性心動(dòng)過速頻率為70?130次/min,室性非陣發(fā)性心動(dòng)過速頻率為60?100次/min。醫(yī)學(xué)資料142四尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速:torsadedePointeTDP1、發(fā)作時(shí),增寬畸形的QRS主波方向圍繞基線逐漸發(fā)生扭轉(zhuǎn),即由直立轉(zhuǎn)為倒置或由倒置轉(zhuǎn)為直立。2、每隔3?10個(gè)QRS波群,其方向便圍繞基線上下扭轉(zhuǎn)一次。3、常在十秒內(nèi)自行停止,但容易復(fù)發(fā),發(fā)作時(shí)間過長(zhǎng)可引起室顫。4、TDP由RonT現(xiàn)象室早誘發(fā)。5、TDP多在Q-T間期延長(zhǎng)根底上發(fā)生。醫(yī)學(xué)資料143*尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速*醫(yī)學(xué)資料144五、撲動(dòng)與顫抖:一心房撲動(dòng):atrialflutterAF1、P波消失,代之以一系列規(guī)那么的鋸齒狀撲動(dòng)波,稱為F波。F波之間無等電位線。頻率250?350次/分。2、QRS波群與F波成某種固定的或不固定的比例關(guān)系下傳。醫(yī)學(xué)資料145心房撲動(dòng)(呈2∶1下傳)醫(yī)學(xué)資料146*心房撲動(dòng)*醫(yī)學(xué)資料147二心房顫抖:atrialfibrillationAf1、P波消失,代之以大小不同,形態(tài)各異,間隔不均的f波。頻率350?600次/min。2、R-R間距不勻(心室心律絕對(duì)不齊)醫(yī)學(xué)資料148*心房顫抖*醫(yī)學(xué)資料149(三)心室撲動(dòng)與顫抖(室撲、室顫):室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群,代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)那么的大振幅波動(dòng),頻率達(dá)200~250次分,心臟失去排血功能。醫(yī)學(xué)資料150室撲常不能持久,不是很快恢復(fù),便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫而死亡。室顫往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失,出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波,頻率達(dá)200~500次分。醫(yī)學(xué)資料151*心室撲動(dòng)*醫(yī)學(xué)資料152*心室顫抖*醫(yī)學(xué)資料153心室撲動(dòng)與顫抖醫(yī)學(xué)資料154六、心臟傳導(dǎo)阻滯在正常情況下,沖動(dòng)沿著傳導(dǎo)系統(tǒng)順序傳導(dǎo),當(dāng)其傳導(dǎo)因某種原因而減慢或完全被阻斷時(shí),可以造成傳導(dǎo)時(shí)間及傳導(dǎo)順序上的種種改變,稱為心臟傳導(dǎo)阻滯。依阻滯部位的不同,可以分為竇房傳導(dǎo)阻滯,房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。按阻滯程度可分為一度(傳導(dǎo)延緩)二度(局部沖動(dòng)不能下傳)三度(傳導(dǎo)完全中斷)醫(yī)學(xué)資料155心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)資料156心電信號(hào)傳遞和傳導(dǎo)阻滯第一站:竇房結(jié)第二站:房室結(jié)第三站:浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞心房束支心室竇房傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯醫(yī)學(xué)資料157一竇房傳導(dǎo)阻滯:Sinoatrialblock臨床上分為三度。二度竇房阻滯分為兩型:1、Ⅱ°Ⅰ型(文氏型)竇房阻滯:P-P間期逐漸縮短,直至出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)P-P間期。長(zhǎng)P-P間期小于根本P-P間期的兩倍。2、Ⅱ度Ⅱ型:出現(xiàn)長(zhǎng)短兩種P-P間期,長(zhǎng)P-P間期是短P-P間期的整倍數(shù)。醫(yī)學(xué)資料158*竇房傳導(dǎo)阻滯*醫(yī)學(xué)資料159二房室傳導(dǎo)阻滯:atrioventricularblockAVBⅠ°A-VB:P-R間期0.21〃醫(yī)學(xué)資料160*一度房室傳導(dǎo)阻滯*醫(yī)學(xué)資料161Ⅱ°A-VB:分為兩型:莫氏Ⅰ型:MobitzⅠ文氏型在一系列P波中,P-R間期逐漸延長(zhǎng),直至最后P波不能下傳心室,發(fā)生心搏脫落。在心搏脫落后的第一次搏動(dòng)中,P-R間期又縮短。。。。,如此周而復(fù)始,重復(fù)出現(xiàn),稱為文氏現(xiàn)象。每一個(gè)周期稱為文氏周期。醫(yī)學(xué)資料162*二度Ⅰ型AVB*醫(yī)學(xué)資料163*二度Ⅰ型AVB*II典型表現(xiàn):PR間期逐漸延長(zhǎng)RR間期逐漸縮短QRS波群周期性脫落醫(yī)學(xué)資料164莫氏Ⅱ型:MobitzⅡ周期性P波不能下傳心室的現(xiàn)象,但P-R間期是固定不變的。3:1以上Ⅱ°A-VB稱為高度A-VB。醫(yī)學(xué)資料165*二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯*醫(yī)學(xué)資料166*二度I型和II型比擬*二度I型二度II型醫(yī)學(xué)資料167Ⅲ°A-VB:完全性房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波無固定關(guān)系,各自按自己頻率出現(xiàn),P波可在QRS之前,之后或與其重疊。心房率心室率。醫(yī)學(xué)資料168QRS波形根據(jù)其心室起搏點(diǎn)而異,頻率緩慢。如心室起搏點(diǎn)位于房室束分叉以上,那么出現(xiàn)交界性逸搏心律。QRS波群形態(tài)、時(shí)間正常,心室率40?60次/min。如起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下,那么出現(xiàn)室性逸搏心律。QRS波群寬大畸形,心室率20?40次/min。醫(yī)學(xué)資料169*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn):1、P波與QRS波群無關(guān),P波頻率(60bpm)QRS頻率,PP間隔與RR間隔各自規(guī)那么2、QRS波群寬大畸形,倒置T波,為室性逸搏心律醫(yī)學(xué)資料170*三度房室傳導(dǎo)阻滯*典型表現(xiàn):1、P波與QRS波群無關(guān),P波頻率(60bpm)QRS頻率,PP間隔與RR間隔各自規(guī)那么2、QRS波群時(shí)間,形態(tài)正常,為交界區(qū)逸搏心律醫(yī)學(xué)資料171*房顫+三度傳導(dǎo)阻滯*醫(yī)學(xué)資料172三束支傳導(dǎo)阻滯:1、右束支傳導(dǎo)阻滯:rightbundlebranchblock,RBBBQRS波群時(shí)間0.12〃完全性不完全性0.12〃QRS波群在V1V2呈rsR′,ⅠV5V6導(dǎo)聯(lián)S波粗鈍ST-T改變:V1V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波倒置醫(yī)學(xué)資料173*右束支傳導(dǎo)阻滯*醫(yī)學(xué)資料174*右束支傳導(dǎo)阻滯*醫(yī)學(xué)資料1752、左束支傳導(dǎo)阻滯:Leftbundlebranchblock,LBBBQRS波群時(shí)間0.12〃(完全性)(不完全性0.12〃)QRS波群在Ⅰ、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈寬而有切跡R波或雙峰R波,無q波。V1V2呈QS或rS(r波極細(xì)小)。ST-T改變:V5V6導(dǎo)聯(lián)S-T段壓低,T波倒置。醫(yī)學(xué)資料176*左束支傳導(dǎo)阻滯*醫(yī)學(xué)資料1773、左前分支阻滯:LAH電軸左偏-30?90°Ⅰ、avL呈qR型,Ⅱ、Ⅲ、avF呈rS型4、左后分支阻滯:LPH電軸右偏+110°Ⅰ、avL呈rS型,Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型醫(yī)學(xué)資料178*左前分支阻滯*醫(yī)學(xué)資料179*左束支傳導(dǎo)阻滯+I°AVB*醫(yī)學(xué)資料180七、預(yù)激綜合征:PreexcitionsyndromeW-P-W綜合征、吾-巴-懷氏綜合征,預(yù)激癥候