缺血性卒中早期再通策略及管理課件

缺血性卒中早期再通策略及管理

缺血性卒中早期再通策略及管理

緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策OUTLINES緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策OUT一般患者緊急評(píng)估和診斷急性BAO評(píng)估和診斷目的：確定是否缺血性卒中確定是否適合緊急再通要求：快速！核心問題：靜脈溶栓神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)梗死早期影像評(píng)價(jià)靜脈溶栓禁忌癥評(píng)價(jià)核心問題：擴(kuò)大再灌注策略有無可挽救腦組織靜脈溶栓，血管內(nèi)治療

腦血管事件緊急評(píng)估和診斷一般患者緊急評(píng)估和診斷急性BAO評(píng)估和診斷目的：核心問題：靜4Excludenon-CV

event

Iflocalbrainsyndrome：yes！CNSdisorder：ifstrokeriskfactors,acuteonset:preliminarystroke／TIAFirstImp：CVevent！

EmergentneuroimagestrokeorTIA**Lasting

>30min,

treated

as

AIS非卒中團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)用FAST(FaceArmSpeechTime)等院前卒中篩查工具

是否腦血管事件？4Excludenon-CVeventIfloca病史采集和體格檢查：強(qiáng)調(diào)快速、簡(jiǎn)單、針對(duì)性NS體查：NIHSS，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化，快速，不延誤后續(xù)流程選擇必要的輔助檢查

CT或MR平掃＃血糖氧飽和度血電解質(zhì)和腎功能*血常規(guī)*心肌缺血血液學(xué)指標(biāo)*PT／INR／APTT*ECG*

*雖然最好能在靜脈溶栓前獲得這些檢驗(yàn)結(jié)果，但不能因?yàn)榈却@些結(jié)果而延誤溶栓治療，除非：(1)臨床考慮出血性疾病或血小板減少

(2)患者正在接受肝素、華法令或其他抗凝藥物治療

ASA指南，Stroke,2013;44(3):870-947.

＃CT或MR結(jié)果由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生解讀，從病人到達(dá)急診至獲得解讀結(jié)果時(shí)間：<45minISC

2014:目標(biāo)20min確定是否缺血卒中，確定是否適合早期再通病史采集和體格檢查：強(qiáng)調(diào)快速、簡(jiǎn)單、針對(duì)性*雖然最好能在從腦出血、SAH角度：CT平掃優(yōu)先！神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損完全恢復(fù)：MR優(yōu)先缺血性卒中：CT或MRI灌注顯像使DNT時(shí)間加倍ASA2013指南：CT或MR平掃均可，但強(qiáng)調(diào)所多數(shù)患者CT平掃即可中國2012年專家共識(shí)：CT平掃優(yōu)先！多模式CT／MR：限高度選擇性病人！其他神經(jīng)血管學(xué)檢查：需要緊急早期再通者，原則上不推薦緊急檢查！所有檢查以不延誤再通時(shí)間、不延誤早期干預(yù)為原則！

CT或MR平掃？多模式CT／MR？其他神經(jīng)血管學(xué)檢查？ASA指南，Stroke,2013;44(3):870-947.中國專家共識(shí)CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

腦血管事件緊急評(píng)估從腦出血、SAH角度：CT平掃優(yōu)先！CT或MR平掃？ASA顱內(nèi)出血(含腦出血，SAH)病史；活動(dòng)性內(nèi)出血，7天內(nèi)無法壓迫部位的動(dòng)脈穿刺抗凝治療，而且INR>1.7，PT>15s近三個(gè)月內(nèi)頭部外傷，頭部或脊柱內(nèi)手術(shù)

NIHSS>25分ASA2013年指南：CT平掃顯示超出MCA區(qū)域1/3的低密度改變?yōu)榻?，但其他早期腦梗死表現(xiàn)，溶栓依然獲益

血壓：>185/110mmHg(控制后可考慮)中國專家共識(shí)：影像學(xué)顯示早期大面積腦梗死證據(jù)，溶栓需謹(jǐn)慎評(píng)估有無早期再通的絕對(duì)禁忌癥？

腦血管事件緊急評(píng)估ASA指南，Stroke,2013;44(3):870-947.中國專家共識(shí)CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

顱內(nèi)出血(含腦出血，SAH)病史；評(píng)估有無早期再通腦血管事件緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策OUTLINES緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策OUT2、早期再通治療：證據(jù)回顧及推薦2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶栓后抗血小板共識(shí)及指南推薦2.2血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管內(nèi)Vs靜脈溶栓共識(shí)及指南推薦2、早期再通治療：證據(jù)回顧及推薦2.1靜脈溶栓rt-PA特NINDS-I,II:TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersAndStrokert-PAstrokeStudyGroup:Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581-7Intravenousrt-PA:within3hoursPositive！ECASS-I,II:EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy:JAMA.1995;274:1017–1025;Lancet.1998;352:1245–1251Intravenousrt-PA:within6hours:

ATLANTISPartA：rt-PA6hStroke2000;31:811–16.PartB：

rt-PA5hJAMA1999;282:2019–26ECASS-III：rt-PA3-4.5hPositive！NEnglJMed2008;359(3):2.1靜脈溶栓：

rt-PA:主要研究證據(jù)NINDS-I,II:TheNationalInstNINDS試驗(yàn)第二部分納入333例患者被隨機(jī)分入靜脈rt-PA或?qū)φ战M，主要終點(diǎn)是3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能完全或接近完全恢復(fù)率。結(jié)果顯示：對(duì)照組和靜脈rt-PA組死亡比例分別為21%和17%(P=0.30)，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明發(fā)病3h內(nèi)使用阿替普酶不增加患者3個(gè)月時(shí)的死亡率。NEnglJMed1995;333:1581-7.發(fā)病3h內(nèi)使用阿替普酶，不增加患者3個(gè)月時(shí)的死亡率NINDS試驗(yàn)第二部分納入333例患者被隨機(jī)分入靜脈rt-P研究根據(jù)不同卒中發(fā)生到治療時(shí)間(OTT)，分析rt-PA治療組與安慰劑組治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)的比值比(OR)，3個(gè)月時(shí)功能獲益的OR值在OTT0-90分鐘、90-180分鐘分別為2.55(P＜0.0001)和1.64(P=0.0119)。該結(jié)果證實(shí)17：時(shí)間就是大腦，使用阿替普酶越早溶栓，獲益越多17.LeesKR,etal.Lancet.2010;375:1695-1703.6012015021024030033001234Oddsratio(OR)OTT(min)比值比(OR),95%CIOR2.55OR1.64270360180905時(shí)間就是大腦，盡早溶栓，更多獲益研究根據(jù)不同卒中發(fā)生到治療時(shí)間(OTT)，分析rt-PA治療SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.

研究者基于NINDS-rtPA2個(gè)部分試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合轉(zhuǎn)歸分析繪制成小人圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3h內(nèi)使用阿替普酶每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差。由此可以看出，獲益與風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)是32比3，相當(dāng)于獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍發(fā)病3h內(nèi)使用阿替普酶，其獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍SaverJF,etal.Stroke;2010,14出血分類：顱內(nèi)：無癥狀性，癥狀性(sICH)NINDS1995定義：CT證實(shí)的新發(fā)顱內(nèi)出血，并與患者臨床惡化有時(shí)間相關(guān)性。沒有明確NIHSS增加分?jǐn)?shù)ECASS-2的出血分析：NIHSS增加≥4分，而且明確出血與惡化相關(guān)

出血風(fēng)險(xiǎn)CT分型

出血性梗死1出血性梗死2腦實(shí)質(zhì)血腫1腦實(shí)質(zhì)血腫2Stroke2001;32;438-441BergerC,etal.Stroke,2001,32(6):1330-133514出血分類：顱內(nèi)：無癥狀性，癥狀性(sICH)出血風(fēng)險(xiǎn)癥狀性腦出血(sICH)NINDS：36h內(nèi)所有22例癥狀性腦出血(治療組和對(duì)照組)中10例死亡，8例發(fā)生于12h內(nèi)；3月時(shí)28例癥狀性出血死亡12例。(總體死亡率17～21％)

表現(xiàn)為癥狀性出血生存患者的嚴(yán)重殘疾率高癥狀性腦出血轉(zhuǎn)換患者無論其臨床表現(xiàn)惡化是由于出血本身或原發(fā)病引起，其最終預(yù)后不良。

腦實(shí)質(zhì)血腫2型：3/4為NIHSS≥4之sICH顱內(nèi)出血分型＆臨床預(yù)后癥狀性腦出血(sICH)顱內(nèi)出血分型＆臨床預(yù)后溶栓相關(guān)腦出血轉(zhuǎn)換類型與預(yù)后Stroke.2002;33:1551-1556ECASS試驗(yàn)中出血轉(zhuǎn)化分類HI一型HI二型PH一型PH二型HI：出血性梗死PH：腦實(shí)質(zhì)血腫HIPH無HT溶栓相關(guān)HI能夠預(yù)測(cè)早期血管再通，減少梗死面積和改善臨床結(jié)果改善惡化溶栓相關(guān)腦出血轉(zhuǎn)換類型與預(yù)后Stroke.2002;33HAT評(píng)分SITS評(píng)分SEDAN評(píng)分CucchiarascoreSEDAN評(píng)分sICH：0分1%，5分26%協(xié)助決策rtPA治療，而不是用于患者篩選出血風(fēng)險(xiǎn)高者，仍然獲益不能也不應(yīng)被用來回顧性分析來判別某些特殊患者不應(yīng)接受溶栓治療，盡管他們可能產(chǎn)生了災(zāi)難性的出血轉(zhuǎn)換。Stroke.2013;44:1561-1566；Neurology,2008,71:1417-1423；JStroke.CerebrovascDis.2008;17:331–333，Stroke,2012,43:1524-1531；

NatRevNeurol,2012,8:246-247

四個(gè)醫(yī)院的隊(duì)列：都可預(yù)測(cè)SICH，HAT可能較好出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAT評(píng)分SEDAN評(píng)分sICH：0分1%，5分26%2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶栓后抗血小板共識(shí)及指南推薦2.2血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管內(nèi)Vs靜脈溶栓共識(shí)及指南推薦2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶rt-PA更佳對(duì)照組更佳IST-3研究旨在評(píng)估擴(kuò)大rt-PA的治療范圍，此項(xiàng)國際性、多中心、隨機(jī)開放性治療研究共納入3035例患者，隨機(jī)分為rt-PA組(n=1515)和對(duì)照組(n=1520)，主要觀察終點(diǎn)為存活率和日常生活的獨(dú)立性(OHS評(píng)分)IST-3提示：合并房顫患者獲益與無房顫患者相當(dāng)TheIST-3collaborativegroup.Lancet.

2012Jun23;379(9834):2352-632.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：合并房顫rt-PA更佳對(duì)照組更佳IST-3研究旨在評(píng)估擴(kuò)大rt-PASITS-ISTR研究共納入45074例接受rt-PA治療患者研究結(jié)果顯示，既往服用華法林，INR控制在1.7以內(nèi)則不增加癥狀性出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)，且不影響遠(yuǎn)期預(yù)后MazyaMVetal.AnnNeurol.

2013Aug;74(2):266-742.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：INR升高SITS-ISTR研究共納入45074例接受rt-PA治療患HackeWetal.Lancet.

2004;363(9411):768-74rt-PA治療后顱內(nèi)出血百分比高NIHSS評(píng)分非腦實(shí)質(zhì)血腫Ⅱ型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基線NIHSS評(píng)分＞20分者臨床預(yù)后差，但仍能從溶栓中獲益2.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：嚴(yán)重卒中(NIHSS>20)HackeWetal.Lancet.

2004;3SchonewilleWJetal.LancetNeurol.

2009;8(8):724-30BASICS研究旨在評(píng)估急性基底動(dòng)脈閉塞后治療反應(yīng)共納入619例患者，結(jié)果顯示基底動(dòng)脈梗死患者，將近70%神經(jīng)功能結(jié)局不良動(dòng)脈內(nèi)治療與靜脈溶栓治療比較無差別伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失(昏迷、四肢癱、閉鎖)患者，不管動(dòng)脈或者靜脈治療，都能改善預(yù)后2.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：急性基底動(dòng)脈閉塞SchonewilleWJetal.LancetN2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶栓后抗血小板共識(shí)及指南推薦2.2血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管內(nèi)Vs靜脈溶栓共識(shí)及指南推薦2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶經(jīng)典靜脈rt-PA溶栓研究，溶栓后24h開始啟用抗血小板治療其他溶栓研究，包括后敘的動(dòng)脈溶栓：24h內(nèi)不啟用ECASS-II：溶栓前用ASA者，PH和SICH發(fā)生率增高3倍DIAS研究：將溶栓前口服抗血小板藥物的病人排除原有指南：根據(jù)靜脈rt-PA溶栓研究，推薦溶栓后24h內(nèi)不使用任何抗血小板／抗凝，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)！但是：溶栓－－阿斯匹林有24h間隔！部分病人溶栓后好轉(zhuǎn)再加重原因？更早應(yīng)用阿斯匹林？

2.1靜脈溶栓

3)、溶栓后抗血小板／抗凝

經(jīng)典靜脈rt-PA溶栓研究，溶栓后24h開始啟用抗血小板治療研究結(jié)果否定研究假設(shè)，證實(shí)原指南推薦正確性

Lancet.2012Aug25;380(9843):731-72.1靜脈溶栓

3)、溶栓后抗血小板／抗凝：增加出血風(fēng)險(xiǎn)研究假設(shè)：溶栓后抗血小板治療能夠降低再閉塞風(fēng)險(xiǎn)，并改善患者預(yù)后研究結(jié)果否定研究假設(shè)，證實(shí)原指南推薦正確性Lancet.

I，A推薦：<4.5h，基于臨床和CT選擇病人的靜脈rt-PA溶栓越早溶栓，獲益越大、風(fēng)險(xiǎn)越小(I，A)標(biāo)準(zhǔn)劑量(不推薦0.6mg／kg)

II，B推薦：>80y；合并房顫；心源性卒中；輕型卒中

III，C推薦：發(fā)病時(shí)OAC，INR<1.7／；癥狀快速好轉(zhuǎn)；

嚴(yán)重卒中(NIHSS>25，或影像學(xué)示大面積腦梗死)溶栓需謹(jǐn)慎(III,C急性BAO溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)，可不受NIHSS限制，除考慮動(dòng)脈溶栓外，也可考慮靜脈溶栓均可(IV，D)。中國專家共識(shí)推薦(中國腦血管病指南推薦和證據(jù)級(jí)別)中國專家共識(shí)CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

2.1靜脈溶栓

4)、共識(shí)及指南推薦I，A推薦：中國專家共識(shí)推薦(中國腦血管病指南推薦和證據(jù)基于多模式影像學(xué)擴(kuò)大時(shí)間窗(4.5-9h)的rt-PA靜脈溶栓尚需進(jìn)一步研究，推薦在有條件的單位開展探索性研究(IV，D)。rt-PA靜脈溶栓后的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)換的干預(yù)：溶栓后癥狀加重，首先神經(jīng)影像學(xué)確定有無sICH(I，A)；無癥狀性出血或出血性梗死，無需特殊干預(yù)，溶栓后24h常規(guī)啟動(dòng)并維持抗血小板治療(I，A)；sICH，或PH，暫緩或停用抗血小板，積極控制血壓，必要時(shí)手術(shù)清除血腫(IV，D)。非出血原因致癥狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過臨床、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對(duì)性的干預(yù)(IV，D)。中國專家共識(shí)推薦(中國腦血管病指南推薦和證據(jù)級(jí)別)2.1靜脈溶栓

4)、共識(shí)及指南推薦中國專家共識(shí)CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

基于多模式影像學(xué)擴(kuò)大時(shí)間窗(4.5-9h)的rt-PA靜脈溶AHA／ASA2013：部分推薦意見

2.1靜脈溶栓

4)、共識(shí)及指南推薦推薦發(fā)病3h內(nèi)，Ivrt-PA(0.9mg/kg,最大90mg)溶栓(I，A)推薦發(fā)病4.5內(nèi)，Ivrt-PA(0.9mg/kg,最大90mg)溶栓(I，B)

AHA／ASA2013：部分推薦意見2.1靜脈溶栓

以癇性發(fā)作起病(不是癲癇導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損)，可以考慮溶栓(IIa，C)超聲溶栓的有效性未被確定(IIb，B)不推薦rt-PA以外的其他溶栓藥物，除非研究(IIb,C);但反對(duì)使用鏈激酶(III，A)輕型卒中、快速恢復(fù)、三個(gè)月內(nèi)大手術(shù)、近期心肌梗死可以考慮，但必須注意其風(fēng)險(xiǎn)較高，尚須進(jìn)一步研究(IIb,B)AHA／ASA2013中國指南2010版本

rtPA推薦類似6h內(nèi)可考慮尿激酶靜脈

JNUStrokeCenterSOP發(fā)病4.5h內(nèi)，的確經(jīng)濟(jì)困難者，可尿激酶靜脈>4.5h，原則不推薦靜脈尿激酶或rtPA2.1靜脈溶栓

4)、共識(shí)及指南推薦以癇性發(fā)作起病(不是癲癇導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損)，可以考慮溶栓(2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶栓后抗血小板共識(shí)及指南推薦2.2血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管內(nèi)Vs靜脈溶栓共識(shí)及指南推薦2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶ICARO-3研究目的：對(duì)比動(dòng)脈內(nèi)(IA)治療(癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行機(jī)械治療或動(dòng)脈內(nèi)rt-PA治療)與4.5小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)rt-PA治療IntravenousThrombolysisorEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeAssociatedWithCervicalInternalCarotidArteryOcclusion:TheICARO-3Study.ISC2014,LB9ICARO-3研究：ICA閉塞致卒中，

血管內(nèi)治療未優(yōu)于rt-PA盡管利用IA治療的有效結(jié)果絕對(duì)增加5%，但兩種治療方法間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義血管內(nèi)治療組出血更明顯早期死亡下降結(jié)論：急性ICA閉塞發(fā)生后4.5小時(shí)后接受標(biāo)準(zhǔn)靜脈內(nèi)溶栓治療與在起病后6小時(shí)接受血管內(nèi)治療的有效率并無差異ICARO-3研究目的：對(duì)比動(dòng)脈內(nèi)(IA)治療(癥狀出現(xiàn)6小審慎選擇起病<6h內(nèi)、不適合靜脈溶栓的MCA閉塞的大面積AIS患者行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，可能有益(I，B)血管內(nèi)治療的DNT越短越好(I，B)(新推薦)可回收支架取栓器(如SolitaireFR和Trevo)總體上優(yōu)于彈簧圈取栓器(如Merci)。Penumbra系統(tǒng)與可回收支架的相對(duì)效果尚不明確(I，A)對(duì)認(rèn)真選擇的患者，可單用機(jī)械取栓或與藥物溶栓聯(lián)用(Ⅱa，B)，但效果尚不肯定，尚需要隨機(jī)對(duì)照研究

對(duì)靜脈溶栓無反應(yīng)的患者，進(jìn)行補(bǔ)救性血管內(nèi)治療是合理的，尚需要隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果(Ⅱb，B)(新推薦)急性顱內(nèi)血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)。這些操作僅限用于臨床驗(yàn)(Ⅱb，C)(新推薦)特別提示：僅限于大血管閉塞

審慎選擇起病<6h內(nèi)、不適合靜脈溶栓的MCA閉塞的大面積AI緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策中國卒中雜志2014年6月第9卷第6期553－560OUTLINES緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策中國卒我國“十一五”期間的研究顯示：16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院1.3%接受靜脈rt-PA溶栓發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院rt-PA溶栓率：美國70%中國9%我國DNT115分鐘，CT至治療86分鐘我國DNT＜60分鐘僅占7%，美國27%——路漫漫其修遠(yuǎn)兮中華內(nèi)科雜志ChinJInternMed,2012.10,51(12)我國AIS的靜脈溶栓現(xiàn)狀：

rt-PA溶栓率低我國“十一五”期間的研究顯示：發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院rt-PA溶中國80%的AIS未能在發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院！

1)未能及時(shí)呼叫急救系統(tǒng)或未及時(shí)就診原因：公眾卒中知識(shí)匱乏2)通過非呼叫急救系統(tǒng)導(dǎo)致相關(guān)救治時(shí)間延長(zhǎng)通過EMS，可縮短院前及院內(nèi)延誤，增加溶栓概率3)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)延誤急救人員對(duì)卒中認(rèn)識(shí)不足、不能正確識(shí)別卒中患者不能把疑似卒中患者作為優(yōu)先處理對(duì)象、不了解AIS溶栓治療時(shí)間窗及溶栓方法將患者送至無條件行溶栓治療的醫(yī)院徐安定，中國卒中雜志2014年6月第9卷第6期553－560阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進(jìn)措施——院前延誤中國80%的AIS未能在發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院！1)未能及時(shí)一、健康教育：卒中早期識(shí)別呼叫EMS需求：政府、非政府機(jī)構(gòu)(含公眾媒體)人力、財(cái)力及可持續(xù)行問題困難：?jiǎn)我会t(yī)療中心難以解決阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進(jìn)措施——院前延誤改進(jìn)方法徐安定，中國卒中雜志2014年6月第9卷第6期553－560二、改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)EMS的卒中教育美國卒中中心(ASRH)認(rèn)定北京：5萬社區(qū)人口強(qiáng)化健康教育后卒中患者院前延誤時(shí)間從180min降至79min3h到院率從55.8%增加到80.4%呼叫EMS電話者從50.4%升至60.7%一、健康教育：需求：阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進(jìn)措施徐安定進(jìn)一步分析：我國DNT主要延誤在從影像檢查到溶栓時(shí)間

我國七城市研究：平均DNT：167min中國卒中雜志,2009,4:23-26.Stroke,2011,42:1658-1664阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進(jìn)措施——院內(nèi)延誤：我國DNT明顯長(zhǎng)于其他國家進(jìn)一步分析：我國DNT主要延誤在從影像檢查到溶栓時(shí)間我國七歐美縮短DNT主要措施

對(duì)EMS／急診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行卒中識(shí)別及正確干預(yù)的培訓(xùn)。組建院內(nèi)卒中團(tuán)隊(duì)。簡(jiǎn)化和優(yōu)化干預(yù)流程

豐田精益TARGET－Stroke阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進(jìn)措施——院內(nèi)延誤改進(jìn)方法徐安定，中國卒中雜志2014年6月第9卷第6期553－560歐美縮短對(duì)EMS／急診醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行卒中識(shí)別及正確干預(yù)的培訓(xùn)。2013年6月19日，JAMA，UCLA“跟著指南走－卒中(GWTG-stroke)”數(shù)據(jù)10年，1395中心，58353例4.5h內(nèi)接受rt-PA，平均rt-PA用藥時(shí)間窗144分<90min：5404，9.3%91-180min：45029，77.2%181-270min：7920，13.5%DNT每提前15mim(全部達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)減少院內(nèi)死亡：4／1000例；減少癥狀性顱內(nèi)出血：4／1000例增加出院時(shí)行走能力改善：18／1000例增加出院后回家比例：13／1000例

SaverJL,etal.JAMA.2013Jun19;309(23):2480-8.GWTG-STROKE：縮短DNT，提高卒中預(yù)后2013年6月19日，JAMA，UCLA“跟著指南走－卒中(共70,046例接受rt-PA的患者，其中項(xiàng)目開展前為27,303例，開展后為42,743例DNT≤60min患者比例在項(xiàng)目開展前為29.6%，項(xiàng)目開展后增加到53.3%。開展前后的年增加率為1.32%vs.6.24%，P＜0.0001TARGET：STROKE啟動(dòng)臨床預(yù)后指標(biāo)得到改善！FonarowGC,etal.JAMA.2014Apr23-30;311(16):1632-40.TARGET-STROKE：縮短DNT，提高卒中預(yù)后共70,046例接受rt-PA的患者，其中項(xiàng)目開展前為27,TARGET-STROKE：

顯著縮短DNT的三種最佳策略EMS院前通知快速分診并通知卒中小組卒中小組集合24×7通道進(jìn)行卒中專家評(píng)估實(shí)習(xí)生納入卒中小組快速腦影像檢查快速實(shí)驗(yàn)室檢查建立tPA治療方案tPA預(yù)混合急診儲(chǔ)備tPA提高DNT時(shí)間的反饋多變量分析一項(xiàng)來自美國Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評(píng)估醫(yī)院策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性在11項(xiàng)縮短DNT的醫(yī)院策略中，快速分診并通知卒中小組(平均縮短8.1分鐘)，卒中小組集合(縮短4.3分鐘)以及急診儲(chǔ)備tPA(縮短3.5分鐘)是最有效的三種方法。然而，使用率卻較低。快速分診并通知卒中小組卒中小組集合急診儲(chǔ)備tPA縮短8.1min縮短4.3min縮短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.008XianY,etal.Stroke.2014;45:1387-1395TARGET-STROKE：

顯著縮短DNT的三種最佳策略一項(xiàng)來自美國Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院5460例接受tPA治療患者的研究，旨在評(píng)估醫(yī)院策略和縮短DNT時(shí)間的相關(guān)性雖然單一治療策略的作用效力可能較小，但這些策略聯(lián)合起來能使DNT節(jié)約14分鐘。由于美國GetWithTheGuidelines-Stroke項(xiàng)目中DNT的平均時(shí)間為72分鐘，因此，縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達(dá)到60分鐘的治療目標(biāo)，從而挽救數(shù)以千計(jì)患者的殘疾命運(yùn)。+1種策略+11種策略1.3分鐘14分鐘P=0.011FonarowGC,etal.JAMA.2014Apr23-30;311(16):1632-40.TARGET-STROKE：

每增加一種策略，DNT平均縮短1.3分鐘一項(xiàng)來自美國Target：Stroke項(xiàng)目共304家醫(yī)院54入院：0分入院至醫(yī)生接診：≤10分入院至急診小組：≤15分入院至CT判讀：≤45分入院至CT拍攝：≤25分入院至接受治療：≤60分JauchEC,etal.Stroke.2013Mar;44(3):870-947.2013AHA/ASA指南：入院至溶栓治療時(shí)間≤60分入院：0分入院至醫(yī)生接診：≤10分入院至急診小組：≤15分入拯救卒中，與時(shí)間賽跑！拯救卒中，與時(shí)間賽跑！

缺血性卒中早期再通策略及管理

缺血性卒中早期再通策略及管理

緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策OUTLINES緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策OUT一般患者緊急評(píng)估和診斷急性BAO評(píng)估和診斷目的：確定是否缺血性卒中確定是否適合緊急再通要求：快速！核心問題：靜脈溶栓神經(jīng)功能缺損評(píng)價(jià)梗死早期影像評(píng)價(jià)靜脈溶栓禁忌癥評(píng)價(jià)核心問題：擴(kuò)大再灌注策略有無可挽救腦組織靜脈溶栓，血管內(nèi)治療

腦血管事件緊急評(píng)估和診斷一般患者緊急評(píng)估和診斷急性BAO評(píng)估和診斷目的：核心問題：靜48Excludenon-CV

event

Iflocalbrainsyndrome：yes！CNSdisorder：ifstrokeriskfactors,acuteonset:preliminarystroke／TIAFirstImp：CVevent！

EmergentneuroimagestrokeorTIA**Lasting

>30min,

treated

as

AIS非卒中團(tuán)隊(duì)人員應(yīng)用FAST(FaceArmSpeechTime)等院前卒中篩查工具

是否腦血管事件？4Excludenon-CVeventIfloca病史采集和體格檢查：強(qiáng)調(diào)快速、簡(jiǎn)單、針對(duì)性NS體查：NIHSS，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化，快速，不延誤后續(xù)流程選擇必要的輔助檢查

CT或MR平掃＃血糖氧飽和度血電解質(zhì)和腎功能*血常規(guī)*心肌缺血血液學(xué)指標(biāo)*PT／INR／APTT*ECG*

*雖然最好能在靜脈溶栓前獲得這些檢驗(yàn)結(jié)果，但不能因?yàn)榈却@些結(jié)果而延誤溶栓治療，除非：(1)臨床考慮出血性疾病或血小板減少

(2)患者正在接受肝素、華法令或其他抗凝藥物治療

ASA指南，Stroke,2013;44(3):870-947.

＃CT或MR結(jié)果由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生解讀，從病人到達(dá)急診至獲得解讀結(jié)果時(shí)間：<45minISC

2014:目標(biāo)20min確定是否缺血卒中，確定是否適合早期再通病史采集和體格檢查：強(qiáng)調(diào)快速、簡(jiǎn)單、針對(duì)性*雖然最好能在從腦出血、SAH角度：CT平掃優(yōu)先！神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損完全恢復(fù)：MR優(yōu)先缺血性卒中：CT或MRI灌注顯像使DNT時(shí)間加倍ASA2013指南：CT或MR平掃均可，但強(qiáng)調(diào)所多數(shù)患者CT平掃即可中國2012年專家共識(shí)：CT平掃優(yōu)先！多模式CT／MR：限高度選擇性病人！其他神經(jīng)血管學(xué)檢查：需要緊急早期再通者，原則上不推薦緊急檢查！所有檢查以不延誤再通時(shí)間、不延誤早期干預(yù)為原則！

CT或MR平掃？多模式CT／MR？其他神經(jīng)血管學(xué)檢查？ASA指南，Stroke,2013;44(3):870-947.中國專家共識(shí)CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

腦血管事件緊急評(píng)估從腦出血、SAH角度：CT平掃優(yōu)先！CT或MR平掃？ASA顱內(nèi)出血(含腦出血，SAH)病史；活動(dòng)性內(nèi)出血，7天內(nèi)無法壓迫部位的動(dòng)脈穿刺抗凝治療，而且INR>1.7，PT>15s近三個(gè)月內(nèi)頭部外傷，頭部或脊柱內(nèi)手術(shù)

NIHSS>25分ASA2013年指南：CT平掃顯示超出MCA區(qū)域1/3的低密度改變?yōu)榻?，但其他早期腦梗死表現(xiàn)，溶栓依然獲益

血壓：>185/110mmHg(控制后可考慮)中國專家共識(shí)：影像學(xué)顯示早期大面積腦梗死證據(jù)，溶栓需謹(jǐn)慎評(píng)估有無早期再通的絕對(duì)禁忌癥？

腦血管事件緊急評(píng)估ASA指南，Stroke,2013;44(3):870-947.中國專家共識(shí)CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

顱內(nèi)出血(含腦出血，SAH)病史；評(píng)估有無早期再通腦血管事件緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策OUTLINES緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策OUT2、早期再通治療：證據(jù)回顧及推薦2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶栓后抗血小板共識(shí)及指南推薦2.2血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管內(nèi)Vs靜脈溶栓共識(shí)及指南推薦2、早期再通治療：證據(jù)回顧及推薦2.1靜脈溶栓rt-PA特NINDS-I,II:TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersAndStrokert-PAstrokeStudyGroup:Tissueplasminogenactivatorforacuteischemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581-7Intravenousrt-PA:within3hoursPositive！ECASS-I,II:EuropeanCooperativeAcuteStrokeStudy:JAMA.1995;274:1017–1025;Lancet.1998;352:1245–1251Intravenousrt-PA:within6hours:

ATLANTISPartA：rt-PA6hStroke2000;31:811–16.PartB：

rt-PA5hJAMA1999;282:2019–26ECASS-III：rt-PA3-4.5hPositive！NEnglJMed2008;359(3):2.1靜脈溶栓：

rt-PA:主要研究證據(jù)NINDS-I,II:TheNationalInstNINDS試驗(yàn)第二部分納入333例患者被隨機(jī)分入靜脈rt-PA或?qū)φ战M，主要終點(diǎn)是3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能完全或接近完全恢復(fù)率。結(jié)果顯示：對(duì)照組和靜脈rt-PA組死亡比例分別為21%和17%(P=0.30)，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明發(fā)病3h內(nèi)使用阿替普酶不增加患者3個(gè)月時(shí)的死亡率。NEnglJMed1995;333:1581-7.發(fā)病3h內(nèi)使用阿替普酶，不增加患者3個(gè)月時(shí)的死亡率NINDS試驗(yàn)第二部分納入333例患者被隨機(jī)分入靜脈rt-P研究根據(jù)不同卒中發(fā)生到治療時(shí)間(OTT)，分析rt-PA治療組與安慰劑組治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)的比值比(OR)，3個(gè)月時(shí)功能獲益的OR值在OTT0-90分鐘、90-180分鐘分別為2.55(P＜0.0001)和1.64(P=0.0119)。該結(jié)果證實(shí)17：時(shí)間就是大腦，使用阿替普酶越早溶栓，獲益越多17.LeesKR,etal.Lancet.2010;375:1695-1703.6012015021024030033001234Oddsratio(OR)OTT(min)比值比(OR),95%CIOR2.55OR1.64270360180905時(shí)間就是大腦，盡早溶栓，更多獲益研究根據(jù)不同卒中發(fā)生到治療時(shí)間(OTT)，分析rt-PA治療SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.

研究者基于NINDS-rtPA2個(gè)部分試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合轉(zhuǎn)歸分析繪制成小人圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3h內(nèi)使用阿替普酶每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差。由此可以看出，獲益與風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)是32比3，相當(dāng)于獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍發(fā)病3h內(nèi)使用阿替普酶，其獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍SaverJF,etal.Stroke;2010,58出血分類：顱內(nèi)：無癥狀性，癥狀性(sICH)NINDS1995定義：CT證實(shí)的新發(fā)顱內(nèi)出血，并與患者臨床惡化有時(shí)間相關(guān)性。沒有明確NIHSS增加分?jǐn)?shù)ECASS-2的出血分析：NIHSS增加≥4分，而且明確出血與惡化相關(guān)

出血風(fēng)險(xiǎn)CT分型

出血性梗死1出血性梗死2腦實(shí)質(zhì)血腫1腦實(shí)質(zhì)血腫2Stroke2001;32;438-441BergerC,etal.Stroke,2001,32(6):1330-133514出血分類：顱內(nèi)：無癥狀性，癥狀性(sICH)出血風(fēng)險(xiǎn)癥狀性腦出血(sICH)NINDS：36h內(nèi)所有22例癥狀性腦出血(治療組和對(duì)照組)中10例死亡，8例發(fā)生于12h內(nèi)；3月時(shí)28例癥狀性出血死亡12例。(總體死亡率17～21％)

表現(xiàn)為癥狀性出血生存患者的嚴(yán)重殘疾率高癥狀性腦出血轉(zhuǎn)換患者無論其臨床表現(xiàn)惡化是由于出血本身或原發(fā)病引起，其最終預(yù)后不良。

腦實(shí)質(zhì)血腫2型：3/4為NIHSS≥4之sICH顱內(nèi)出血分型＆臨床預(yù)后癥狀性腦出血(sICH)顱內(nèi)出血分型＆臨床預(yù)后溶栓相關(guān)腦出血轉(zhuǎn)換類型與預(yù)后Stroke.2002;33:1551-1556ECASS試驗(yàn)中出血轉(zhuǎn)化分類HI一型HI二型PH一型PH二型HI：出血性梗死PH：腦實(shí)質(zhì)血腫HIPH無HT溶栓相關(guān)HI能夠預(yù)測(cè)早期血管再通，減少梗死面積和改善臨床結(jié)果改善惡化溶栓相關(guān)腦出血轉(zhuǎn)換類型與預(yù)后Stroke.2002;33HAT評(píng)分SITS評(píng)分SEDAN評(píng)分CucchiarascoreSEDAN評(píng)分sICH：0分1%，5分26%協(xié)助決策rtPA治療，而不是用于患者篩選出血風(fēng)險(xiǎn)高者，仍然獲益不能也不應(yīng)被用來回顧性分析來判別某些特殊患者不應(yīng)接受溶栓治療，盡管他們可能產(chǎn)生了災(zāi)難性的出血轉(zhuǎn)換。Stroke.2013;44:1561-1566；Neurology,2008,71:1417-1423；JStroke.CerebrovascDis.2008;17:331–333，Stroke,2012,43:1524-1531；

NatRevNeurol,2012,8:246-247

四個(gè)醫(yī)院的隊(duì)列：都可預(yù)測(cè)SICH，HAT可能較好出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估HAT評(píng)分SEDAN評(píng)分sICH：0分1%，5分26%2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶栓后抗血小板共識(shí)及指南推薦2.2血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管內(nèi)Vs靜脈溶栓共識(shí)及指南推薦2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶rt-PA更佳對(duì)照組更佳IST-3研究旨在評(píng)估擴(kuò)大rt-PA的治療范圍，此項(xiàng)國際性、多中心、隨機(jī)開放性治療研究共納入3035例患者，隨機(jī)分為rt-PA組(n=1515)和對(duì)照組(n=1520)，主要觀察終點(diǎn)為存活率和日常生活的獨(dú)立性(OHS評(píng)分)IST-3提示：合并房顫患者獲益與無房顫患者相當(dāng)TheIST-3collaborativegroup.Lancet.

2012Jun23;379(9834):2352-632.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：合并房顫rt-PA更佳對(duì)照組更佳IST-3研究旨在評(píng)估擴(kuò)大rt-PASITS-ISTR研究共納入45074例接受rt-PA治療患者研究結(jié)果顯示，既往服用華法林，INR控制在1.7以內(nèi)則不增加癥狀性出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)，且不影響遠(yuǎn)期預(yù)后MazyaMVetal.AnnNeurol.

2013Aug;74(2):266-742.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：INR升高SITS-ISTR研究共納入45074例接受rt-PA治療患HackeWetal.Lancet.

2004;363(9411):768-74rt-PA治療后顱內(nèi)出血百分比高NIHSS評(píng)分非腦實(shí)質(zhì)血腫Ⅱ型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，基線NIHSS評(píng)分＞20分者臨床預(yù)后差，但仍能從溶栓中獲益2.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：嚴(yán)重卒中(NIHSS>20)HackeWetal.Lancet.

2004;3SchonewilleWJetal.LancetNeurol.

2009;8(8):724-30BASICS研究旨在評(píng)估急性基底動(dòng)脈閉塞后治療反應(yīng)共納入619例患者，結(jié)果顯示基底動(dòng)脈梗死患者，將近70%神經(jīng)功能結(jié)局不良動(dòng)脈內(nèi)治療與靜脈溶栓治療比較無差別伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺失(昏迷、四肢癱、閉鎖)患者，不管動(dòng)脈或者靜脈治療，都能改善預(yù)后2.1靜脈溶栓

2)、特殊情況下的溶栓：急性基底動(dòng)脈閉塞SchonewilleWJetal.LancetN2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶栓后抗血小板共識(shí)及指南推薦2.2血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管內(nèi)Vs靜脈溶栓共識(shí)及指南推薦2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶經(jīng)典靜脈rt-PA溶栓研究，溶栓后24h開始啟用抗血小板治療其他溶栓研究，包括后敘的動(dòng)脈溶栓：24h內(nèi)不啟用ECASS-II：溶栓前用ASA者，PH和SICH發(fā)生率增高3倍DIAS研究：將溶栓前口服抗血小板藥物的病人排除原有指南：根據(jù)靜脈rt-PA溶栓研究，推薦溶栓后24h內(nèi)不使用任何抗血小板／抗凝，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)！但是：溶栓－－阿斯匹林有24h間隔！部分病人溶栓后好轉(zhuǎn)再加重原因？更早應(yīng)用阿斯匹林？

2.1靜脈溶栓

3)、溶栓后抗血小板／抗凝

經(jīng)典靜脈rt-PA溶栓研究，溶栓后24h開始啟用抗血小板治療研究結(jié)果否定研究假設(shè)，證實(shí)原指南推薦正確性

Lancet.2012Aug25;380(9843):731-72.1靜脈溶栓

3)、溶栓后抗血小板／抗凝：增加出血風(fēng)險(xiǎn)研究假設(shè)：溶栓后抗血小板治療能夠降低再閉塞風(fēng)險(xiǎn)，并改善患者預(yù)后研究結(jié)果否定研究假設(shè)，證實(shí)原指南推薦正確性Lancet.

I，A推薦：<4.5h，基于臨床和CT選擇病人的靜脈rt-PA溶栓越早溶栓，獲益越大、風(fēng)險(xiǎn)越小(I，A)標(biāo)準(zhǔn)劑量(不推薦0.6mg／kg)

II，B推薦：>80y；合并房顫；心源性卒中；輕型卒中

III，C推薦：發(fā)病時(shí)OAC，INR<1.7／；癥狀快速好轉(zhuǎn)；

嚴(yán)重卒中(NIHSS>25，或影像學(xué)示大面積腦梗死)溶栓需謹(jǐn)慎(III,C急性BAO溶栓時(shí)間窗可適當(dāng)延長(zhǎng)，可不受NIHSS限制，除考慮動(dòng)脈溶栓外，也可考慮靜脈溶栓均可(IV，D)。中國專家共識(shí)推薦(中國腦血管病指南推薦和證據(jù)級(jí)別)中國專家共識(shí)CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

2.1靜脈溶栓

4)、共識(shí)及指南推薦I，A推薦：中國專家共識(shí)推薦(中國腦血管病指南推薦和證據(jù)基于多模式影像學(xué)擴(kuò)大時(shí)間窗(4.5-9h)的rt-PA靜脈溶栓尚需進(jìn)一步研究，推薦在有條件的單位開展探索性研究(IV，D)。rt-PA靜脈溶栓后的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)換的干預(yù)：溶栓后癥狀加重，首先神經(jīng)影像學(xué)確定有無sICH(I，A)；無癥狀性出血或出血性梗死，無需特殊干預(yù)，溶栓后24h常規(guī)啟動(dòng)并維持抗血小板治療(I，A)；sICH，或PH，暫緩或停用抗血小板，積極控制血壓，必要時(shí)手術(shù)清除血腫(IV，D)。非出血原因致癥狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過臨床、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對(duì)性的干預(yù)(IV，D)。中國專家共識(shí)推薦(中國腦血管病指南推薦和證據(jù)級(jí)別)2.1靜脈溶栓

4)、共識(shí)及指南推薦中國專家共識(shí)CNSNeurosciTher,2013,19(8):543-548

基于多模式影像學(xué)擴(kuò)大時(shí)間窗(4.5-9h)的rt-PA靜脈溶AHA／ASA2013：部分推薦意見

2.1靜脈溶栓

4)、共識(shí)及指南推薦推薦發(fā)病3h內(nèi)，Ivrt-PA(0.9mg/kg,最大90mg)溶栓(I，A)推薦發(fā)病4.5內(nèi)，Ivrt-PA(0.9mg/kg,最大90mg)溶栓(I，B)

AHA／ASA2013：部分推薦意見2.1靜脈溶栓

以癇性發(fā)作起病(不是癲癇導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損)，可以考慮溶栓(IIa，C)超聲溶栓的有效性未被確定(IIb，B)不推薦rt-PA以外的其他溶栓藥物，除非研究(IIb,C);但反對(duì)使用鏈激酶(III，A)輕型卒中、快速恢復(fù)、三個(gè)月內(nèi)大手術(shù)、近期心肌梗死可以考慮，但必須注意其風(fēng)險(xiǎn)較高，尚須進(jìn)一步研究(IIb,B)AHA／ASA2013中國指南2010版本

rtPA推薦類似6h內(nèi)可考慮尿激酶靜脈

JNUStrokeCenterSOP發(fā)病4.5h內(nèi)，的確經(jīng)濟(jì)困難者，可尿激酶靜脈>4.5h，原則不推薦靜脈尿激酶或rtPA2.1靜脈溶栓

4)、共識(shí)及指南推薦以癇性發(fā)作起病(不是癲癇導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損)，可以考慮溶栓(2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶栓后抗血小板共識(shí)及指南推薦2.2血管內(nèi)治療動(dòng)脈溶栓機(jī)械取栓血管內(nèi)Vs靜脈溶栓共識(shí)及指南推薦2、早期再通治療2.1靜脈溶栓rt-PA特殊情況的溶栓溶ICARO-3研究目的：對(duì)比動(dòng)脈內(nèi)(IA)治療(癥狀出現(xiàn)6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行機(jī)械治療或動(dòng)脈內(nèi)rt-PA治療)與4.5小時(shí)內(nèi)靜脈內(nèi)rt-PA治療IntravenousThrombolysisorEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeAssociatedWithCervicalInternalCarotidArteryOcclusion:TheICARO-3Study.ISC2014,LB9ICARO-3研究：ICA閉塞致卒中，

血管內(nèi)治療未優(yōu)于rt-PA盡管利用IA治療的有效結(jié)果絕對(duì)增加5%，但兩種治療方法間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義血管內(nèi)治療組出血更明顯早期死亡下降結(jié)論：急性ICA閉塞發(fā)生后4.5小時(shí)后接受標(biāo)準(zhǔn)靜脈內(nèi)溶栓治療與在起病后6小時(shí)接受血管內(nèi)治療的有效率并無差異ICARO-3研究目的：對(duì)比動(dòng)脈內(nèi)(IA)治療(癥狀出現(xiàn)6小審慎選擇起病<6h內(nèi)、不適合靜脈溶栓的MCA閉塞的大面積AIS患者行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，可能有益(I，B)血管內(nèi)治療的DNT越短越好(I，B)(新推薦)可回收支架取栓器(如SolitaireFR和Trevo)總體上優(yōu)于彈簧圈取栓器(如Merci)。Penumbra系統(tǒng)與可回收支架的相對(duì)效果尚不明確(I，A)對(duì)認(rèn)真選擇的患者，可單用機(jī)械取栓或與藥物溶栓聯(lián)用(Ⅱa，B)，但效果尚不肯定，尚需要隨機(jī)對(duì)照研究

對(duì)靜脈溶栓無反應(yīng)的患者，進(jìn)行補(bǔ)救性血管內(nèi)治療是合理的，尚需要隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果(Ⅱb，B)(新推薦)急性顱內(nèi)血管成形術(shù)/支架置入的效果未經(jīng)證實(shí)。這些操作僅限用于臨床驗(yàn)(Ⅱb，C)(新推薦)特別提示：僅限于大血管閉塞

審慎選擇起病<6h內(nèi)、不適合靜脈溶栓的MCA閉塞的大面積AI緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策中國卒中雜志2014年6月第9卷第6期553－560OUTLINES緊急評(píng)估和診斷早期再通：證據(jù)及推薦早期再通：現(xiàn)狀及對(duì)策中國卒我國“十一五”期間的研究顯示：16%在發(fā)病3h內(nèi)被送到醫(yī)院1.3%接受靜脈rt-PA溶栓發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院rt-PA溶栓率：美國70%中國9%我國DNT115分鐘，CT至治療86分鐘我國DNT＜60分鐘僅占7%，美國27%——路漫漫其修遠(yuǎn)兮中華內(nèi)科雜志ChinJInternMed,2012.10,51(12)我國AIS的靜脈溶栓現(xiàn)狀：

rt-PA溶栓率低我國“十一五”期間的研究顯示：發(fā)病2h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院rt-PA溶中國80%的AIS未能在發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院！

1)未能及時(shí)呼叫急救系統(tǒng)或未及時(shí)就診原因：公眾卒中知識(shí)匱乏2)通過非呼叫急救系統(tǒng)導(dǎo)致相關(guān)救治時(shí)間延長(zhǎng)通過EMS，可縮短院前及院內(nèi)延誤，增加溶栓概率3)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)延誤急救人員對(duì)卒中認(rèn)識(shí)不足、不能正確識(shí)別卒中患者不能把疑似卒中患者作為優(yōu)先處理對(duì)象、不了解AIS溶栓治療時(shí)間窗及溶栓方法將患者送至無條件行溶栓治療的醫(yī)院徐安定，中國卒中雜志2014年6月第9卷第6期553－560阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進(jìn)措施——院前延誤中國80%的AIS未能在發(fā)病3h內(nèi)到達(dá)醫(yī)院！1)未能及時(shí)一、健康教育：卒中早期識(shí)別呼叫EMS需求：政府、非政府機(jī)構(gòu)(含公眾媒體)人力、財(cái)力及可持續(xù)行問題困難：?jiǎn)我会t(yī)療中心難以解決阻礙AIS靜脈溶栓的因素及改進(jìn)措施——院前延誤改進(jìn)方法徐安定，中國卒中雜志2014年6月第9卷第6期553－560二、改進(jìn)轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)EMS的卒中教育美國卒中中心(ASRH)認(rèn)定