血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件

血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件1一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物HF-rEF的藥物治療降低SCD}一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)HF-rEF的藥2血管擴(kuò)張劑的地位？血管擴(kuò)張劑——降低前、后負(fù)荷，SVR急性心衰：一線治療慢性心衰：難治性心衰：不可或缺血管擴(kuò)張劑的地位？血管擴(kuò)張劑——降低前、后負(fù)荷，SVR3為何用?用哪種，怎么用？為何用?4代償：神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活血管收縮、外周阻力增加代償：神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活血管收縮、外周阻力增加5CirHF2011;4:669-675心衰淤血的機(jī)制CirHF2011;4:669-675心衰淤血的機(jī)制6心衰的“血管機(jī)制”心衰的“血管機(jī)制”7“血管機(jī)制”的臨床識別“血管機(jī)制”的臨床識別8JAmCollCardiol2009;53:557–73心衰的臨床特征與擴(kuò)血管藥物應(yīng)用14.7%83.2%2.1%JAmCollCardiol2009;53:557–9Lancet1998;351:389–93擴(kuò)血管藥物與利尿劑在嚴(yán)重肺水腫的應(yīng)用Lancet1998;351:389–93擴(kuò)血管藥物與10為何用?用哪種，怎么用？為何用?11硝普鈉硝酸甘油利鈉肽其它：酚妥拉明肼苯噠嗪+消心痛松弛素硝普鈉12硝普鈉Nitroprusside

動(dòng)脈靜脈均衡擴(kuò)張左室壓力顯著降低作用強(qiáng)、需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可用于嚴(yán)重心衰患者、特別適用于嚴(yán)重肺水腫+高血壓/二尖瓣反流在急性心衰：AMI患者可能不利腎功能不全：氰化物中毒逐漸減量硝普鈉Nitroprusside

動(dòng)脈靜脈均衡擴(kuò)張13起始:0.25-0.3mcg/kg/minIV.每5分鐘后加量

0.5mcg/kg/min通常：3-4mcg/kg/minIV.,不超10mcg/kg/min起始:0.25-0.3mcg/kg/minIV.每514硝酸甘油動(dòng)靜脈擴(kuò)張：小劑量：降低前負(fù)荷，降低心臟充盈壓較大劑量：擴(kuò)張后負(fù)荷（較輕）過大劑量：加快心率，增加心肌缺氧非低血壓患者的一線治療特別適用于AHFS+冠心病或ACS+HF起效快，失效也快（數(shù)分鐘），便于調(diào)節(jié)硝酸甘油動(dòng)靜脈擴(kuò)張：15起始：5μg/min，輸液泵恒速輸入5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后應(yīng)用每3～5分鐘增加5μg/min，如在20μg/min時(shí)無效可以10μg/min遞增，以后可20μg/min。個(gè)體差異很大，根據(jù)血壓、心率調(diào)整用量起始：5μg/min，輸液泵恒速輸入16hBNP新活素奈西利肽（nesiritide）：重組人腦利鈉肽作用于平滑肌和內(nèi)皮，使細(xì)胞內(nèi)cGMP增加，擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈用于急性心衰。降低肺動(dòng)脈楔壓，改善氣急。用法：2mcg/kg，1分鐘內(nèi)靜推，然后0.01mcg/kg/min靜滴低血壓：減量30%不超過48hhBNP新活素奈西利肽（nesiritide）：重組人腦利17NSGET,VMAC,andPROACTION研究的薈萃分析

——奈西利肽對30天死亡率的作用JAMA.2005;293:1900-1905NSGET,VMAC,andPROACTION研究的薈18Nesiritide對急性加重心衰的作用NEnglJMed2011;365:32-43.NEnglJMed2011;365:32-43Nesiritide對急性加重心衰的作用NEnglJM19JAMA.2013;310(23):2533-2543JAMA.2013;310(23):2533-254320硝普鈉硝酸甘油利鈉肽其它：酚妥拉明肼苯噠嗪+消心痛松弛素硝普鈉21酚妥拉明α—受體阻斷劑顯著降低外周血管阻力增加組織血流量，改善微循環(huán)，改善內(nèi)臟血流灌注酚妥拉明α—受體阻斷劑22肌注或靜注：5mg／次，1—2次／d；靜滴：5mg／次，以0．3mg／min速度滴注肌注或靜注：5mg／次，1—2次／d；23硝酸酯類藥物

降低左室充盈壓和循環(huán)阻力，改善心搏出量硝酸酯類藥物

降低左室充盈壓和循環(huán)阻力，改善心搏出量24硝酸異山梨酯，消心痛刺激細(xì)胞內(nèi)cGMP，松弛血管平滑肌。降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，降低心臟缺氧。不單獨(dú)使用起始:5-20mgPOq8-12hr;維持:10-40mgPOq8-12hr緩釋劑起始：40mgPO;維持：40-80mgPOq8-12hr硝酸異山梨酯，消心痛刺激細(xì)胞內(nèi)cGMP，松弛血管平滑肌。降低25單硝酸異山梨酯松弛血管平滑肌，擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷），擴(kuò)張動(dòng)脈（降低后負(fù)荷）緩釋：30-60mgPO,qd，早上，空腹，飯前30-60分鐘單硝酸異山梨酯松弛血管平滑肌，擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷），擴(kuò)張動(dòng)26肼苯噠嗪直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低體循環(huán)阻力慢性心衰起始:10-25mgq6-8hrPO維持:225-300mg/day，分成

q6-8hrPO肼苯噠嗪直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低體循環(huán)阻力27BiDil(消心痛+肼苯噠嗪

)降低前負(fù)荷和后負(fù)荷在應(yīng)用ACEI/ARB，β-阻滯劑后仍有癥狀的患者黑人：死亡率降低43%，住院率降低39%，癥狀改善消心痛

(20mg/tab)+肼苯噠嗪

(37.5mg/tab),1片,q8h，po;不超2片,q8hr,po

BiDil(消心痛+肼苯噠嗪)降低前負(fù)荷和后負(fù)荷28PharmacologicTreatmentforStageCHFrEFPharmacologicTreatmentforSt29Relaxin—松弛素Relaxin—松弛素30血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件31血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件32血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件33血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件34血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件35血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件36血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件37血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件38血管擴(kuò)張劑通常與正性肌力藥物合用

多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)等血管擴(kuò)張劑通常與正性肌力藥物合用

多巴酚丁胺、多巴胺、米力農(nóng)39小結(jié)擴(kuò)血管藥物“血管機(jī)制”為主的心衰患者：血壓高起病急難治性小結(jié)擴(kuò)血管藥物40血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件41血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件血管擴(kuò)張劑在心衰中的應(yīng)用課件42一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級)3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級)4、其他藥物HF-rEF的藥物治療降低SCD}一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)HF-rEF的藥43血管擴(kuò)張劑的地位？血管擴(kuò)張劑——降低前、后負(fù)荷，SVR急性心衰：一線治療慢性心衰：難治性心衰：不可或缺血管擴(kuò)張劑的地位？血管擴(kuò)張劑——降低前、后負(fù)荷，SVR44為何用?用哪種，怎么用？為何用?45代償：神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活血管收縮、外周阻力增加代償：神經(jīng)體液系統(tǒng)的激活血管收縮、外周阻力增加46CirHF2011;4:669-675心衰淤血的機(jī)制CirHF2011;4:669-675心衰淤血的機(jī)制47心衰的“血管機(jī)制”心衰的“血管機(jī)制”48“血管機(jī)制”的臨床識別“血管機(jī)制”的臨床識別49JAmCollCardiol2009;53:557–73心衰的臨床特征與擴(kuò)血管藥物應(yīng)用14.7%83.2%2.1%JAmCollCardiol2009;53:557–50Lancet1998;351:389–93擴(kuò)血管藥物與利尿劑在嚴(yán)重肺水腫的應(yīng)用Lancet1998;351:389–93擴(kuò)血管藥物與51為何用?用哪種，怎么用？為何用?52硝普鈉硝酸甘油利鈉肽其它：酚妥拉明肼苯噠嗪+消心痛松弛素硝普鈉53硝普鈉Nitroprusside

動(dòng)脈靜脈均衡擴(kuò)張左室壓力顯著降低作用強(qiáng)、需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可用于嚴(yán)重心衰患者、特別適用于嚴(yán)重肺水腫+高血壓/二尖瓣反流在急性心衰：AMI患者可能不利腎功能不全：氰化物中毒逐漸減量硝普鈉Nitroprusside

動(dòng)脈靜脈均衡擴(kuò)張54起始:0.25-0.3mcg/kg/minIV.每5分鐘后加量

0.5mcg/kg/min通常：3-4mcg/kg/minIV.,不超10mcg/kg/min起始:0.25-0.3mcg/kg/minIV.每555硝酸甘油動(dòng)靜脈擴(kuò)張：小劑量：降低前負(fù)荷，降低心臟充盈壓較大劑量：擴(kuò)張后負(fù)荷（較輕）過大劑量：加快心率，增加心肌缺氧非低血壓患者的一線治療特別適用于AHFS+冠心病或ACS+HF起效快，失效也快（數(shù)分鐘），便于調(diào)節(jié)硝酸甘油動(dòng)靜脈擴(kuò)張：56起始：5μg/min，輸液泵恒速輸入5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后應(yīng)用每3～5分鐘增加5μg/min，如在20μg/min時(shí)無效可以10μg/min遞增，以后可20μg/min。個(gè)體差異很大，根據(jù)血壓、心率調(diào)整用量起始：5μg/min，輸液泵恒速輸入57hBNP新活素奈西利肽（nesiritide）：重組人腦利鈉肽作用于平滑肌和內(nèi)皮，使細(xì)胞內(nèi)cGMP增加，擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈用于急性心衰。降低肺動(dòng)脈楔壓，改善氣急。用法：2mcg/kg，1分鐘內(nèi)靜推，然后0.01mcg/kg/min靜滴低血壓：減量30%不超過48hhBNP新活素奈西利肽（nesiritide）：重組人腦利58NSGET,VMAC,andPROACTION研究的薈萃分析

——奈西利肽對30天死亡率的作用JAMA.2005;293:1900-1905NSGET,VMAC,andPROACTION研究的薈59Nesiritide對急性加重心衰的作用NEnglJMed2011;365:32-43.NEnglJMed2011;365:32-43Nesiritide對急性加重心衰的作用NEnglJM60JAMA.2013;310(23):2533-2543JAMA.2013;310(23):2533-254361硝普鈉硝酸甘油利鈉肽其它：酚妥拉明肼苯噠嗪+消心痛松弛素硝普鈉62酚妥拉明α—受體阻斷劑顯著降低外周血管阻力增加組織血流量，改善微循環(huán)，改善內(nèi)臟血流灌注酚妥拉明α—受體阻斷劑63肌注或靜注：5mg／次，1—2次／d；靜滴：5mg／次，以0．3mg／min速度滴注肌注或靜注：5mg／次，1—2次／d；64硝酸酯類藥物

降低左室充盈壓和循環(huán)阻力，改善心搏出量硝酸酯類藥物

降低左室充盈壓和循環(huán)阻力，改善心搏出量65硝酸異山梨酯，消心痛刺激細(xì)胞內(nèi)cGMP，松弛血管平滑肌。降低心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷，降低心臟缺氧。不單獨(dú)使用起始:5-20mgPOq8-12hr;維持:10-40mgPOq8-12hr緩釋劑起始：40mgPO;維持：40-80mgPOq8-12hr硝酸異山梨酯，消心痛刺激細(xì)胞內(nèi)cGMP，松弛血管平滑肌。降低66單硝酸異山梨酯松弛血管平滑肌，擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷），擴(kuò)張動(dòng)脈（降低后負(fù)荷）緩釋：30-60mgPO,qd，早上，空腹，飯前30-60分鐘單硝酸異山梨酯松弛血管平滑肌，擴(kuò)張靜脈（降低前負(fù)荷），擴(kuò)張動(dòng)67肼苯噠嗪直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降低體循環(huán)阻力慢性心衰起始:10-25mgq6-8hrPO維持:225-300mg/day，分成

q6-8hrP