慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)一體化治療課件

慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)一體化治療慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)一體化治療慢性咳嗽常見(jiàn)病因的經(jīng)驗(yàn)性治療內(nèi)容慢性咳嗽是臨床常見(jiàn)且復(fù)雜難處理的問(wèn)題在呼吸專科門診，以咳嗽為主訴的就診者約占80%1非吸煙的成年人中，慢性咳嗽的發(fā)生率為14-23%2慢性咳嗽誤診率高，時(shí)間短的誤診數(shù)小時(shí)，時(shí)間長(zhǎng)的達(dá)到10余年1每例慢性咳嗽患者平均就診過(guò)7.4位醫(yī)師，做過(guò)8.5次檢查2戴愛(ài)國(guó),胡瑞成.慢性咳嗽處理對(duì)策.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007;30(2):10-12.PalombiniBC,VillanovaCA,GastalOL,etal.APathogenicTriadinChronicCough:Asthma,PostnasalDripSyndrome,andGastroesophagealRefluxDisease.Chest.1999;116:279-284.IrwinRS,CurleyFJ,FrenchCL.Chroniccough.Thespectrumandfrequencyofcauses,keycomponentsofthediagnosticevaluation,andoutcomeofspecifictherapy.AmRevRespirDis,1990,141(3):640-647UACS是慢性咳嗽的主要病因?qū)?02名平均持續(xù)咳嗽53個(gè)月的慢性咳嗽患者進(jìn)行病例分析41%慢性咳嗽患者的病因是UACSUACS新概念來(lái)源UACS：upperairwaycoughsyndrome(上呼吸道咳嗽綜合征)，由上呼吸道疾病如普通感冒等通過(guò)鼻分泌物后流和/或炎癥刺激引起的咳嗽統(tǒng)稱為UACS1——2006年ACCP指南PNDS：Postnasaldripsyndrome(鼻后滴流綜合征)，鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征2——中國(guó)咳嗽的診斷與治療指南由于尚無(wú)法明確上呼吸道疾病導(dǎo)致的咳嗽是由鼻后滴流、直接刺激或上呼吸道咳嗽受體炎癥引起，美國(guó)ACCP指南建議在討論以上呼吸道疾病有關(guān)的咳嗽時(shí)以“UACS”取代“PNDS”1——2006年ACCP指南1.IrwinRS,etal.DiagnosisandManagementofCoughExecutiveSummary.Chest.2006;129(1Suppl):1S-23S.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志.2009;32(6):407-413UACS——PND概念的延伸？UACS的臨床表現(xiàn)咳嗽咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加頻繁清嗓咽后黏液附著鼻后滴流感變應(yīng)性鼻炎表現(xiàn)鼻-鼻竇炎表現(xiàn)變應(yīng)性/非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)喉部炎癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2009版).中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.UACS的臨床表現(xiàn)小結(jié)慢性咳嗽是臨床常見(jiàn)且復(fù)雜難處理的問(wèn)題慢性咳嗽病因復(fù)雜，病因確診困難UACS是慢性咳嗽的主要病因如何進(jìn)行有效的治療？慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療的概念病因?qū)虻脑\斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率但病因診斷需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件，對(duì)基層醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者難于實(shí)施。因此，當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;32(6):407-413慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據(jù)病情和可能的診斷給予相應(yīng)的治療措施，通過(guò)治療反應(yīng)來(lái)確立或排除診斷中國(guó)《咳嗽診治指南》關(guān)于慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)一體化治療的處理流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組,中華結(jié)核和呼吸雜志,2009;32(6):407-413.慢性咳嗽患者采用經(jīng)驗(yàn)性治療有效率高患者采用經(jīng)驗(yàn)性治療有效率*關(guān)憲延，康晶.慢性咳嗽的診斷與治療(附64例臨床分析).黑龍江醫(yī)學(xué).2009;33(11):855-85656例明確病因患者采用經(jīng)驗(yàn)性治療的臨床控制情況*慢性咳嗽癥狀明顯減輕為有效，癥狀基本消失為臨床控制ACCP指南指出，病因不明的慢性咳嗽患者，

使用A/D制劑經(jīng)驗(yàn)性治療可幫助診斷對(duì)于慢性咳嗽患者，應(yīng)采取經(jīng)驗(yàn)性試驗(yàn)治療UACS，因?yàn)樘禺愋灾委煾纳苹蚓徑饪人允亲C實(shí)診斷UACS是咳嗽病因的關(guān)鍵因素對(duì)于病因不明的慢性咳嗽，在進(jìn)一步明確診斷前應(yīng)以A/D制劑經(jīng)驗(yàn)性治療UACSPratterMRetal..ChronicUpperAirwayCoughSyndromeSecondarytoRhinosinusDiseases(PreviouslyReferredtoasPostnasalDripSyndrome).Chest2006;129:63s-71sA/D制劑：第一代抗組胺劑/減充血?jiǎng)┛菇M胺藥抑制UACS產(chǎn)生咳嗽的作用機(jī)制機(jī)制具體作用外周直接作用感覺(jué)傳入組胺受體可引起咳嗽產(chǎn)生外周間接作用組胺受體誘導(dǎo)鼻粘液分泌，通過(guò)對(duì)咽喉的機(jī)械刺激感受器的作用引出咳嗽膽堿能機(jī)制誘導(dǎo)鼻粘液分泌，通過(guò)對(duì)咽喉的機(jī)械刺激感受器的作用引出咳嗽中樞直接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)H1組胺受體可直接引發(fā)咳嗽的產(chǎn)生，影響這些受體需要能夠進(jìn)入中樞的H1抗組胺藥物能夠進(jìn)入到中樞的H1抗組胺藥物可能結(jié)合到中樞神經(jīng)的非組胺受體，并控制咳嗽興奮中樞間接作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的H1組胺受體可調(diào)節(jié)鼻粘液分泌，影響這些受體需要能能夠進(jìn)入中樞的H1抗組胺藥物能夠進(jìn)入到中樞的H1抗組胺藥物可能結(jié)合到中樞神經(jīng)的非組胺受體，調(diào)節(jié)粘液分泌能夠進(jìn)入到中樞的H1抗組胺藥物可能會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，降低咳嗽的興奮性Lung(2008)186(Suppl1):S74–S77PratterMR,BartterT,AkersS,etal.Analgorithmicapproachtochronicough.AnnInternMed.1993;119(10):977-983.初始使用第一代抗組胺藥/減充血?jiǎng)?/p>

經(jīng)驗(yàn)性治療慢性咳嗽療效顯著45例不明病因慢性咳嗽患者初始使用第一代抗組胺藥/減充血?jiǎng)┙?jīng)驗(yàn)性治療一周患者比例(%)以UACS為開(kāi)端的慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)性治療直接費(fèi)用最低LinL,etal.Empiricaltreatmentofchroniccough--acost-effectivenessanalysis.ProcAMIASymp.2001:383-387.各種方法的直接費(fèi)用*0200400600針對(duì)所有病因的治療(美元)以UACS作為初始治療的序貫治療治療UACS、檢查哮喘、治療GERD治療UACS、檢查哮喘和GERD檢查病因后序貫治療檢查所有病因后治療157149184280516556建立決策模型，評(píng)價(jià)6種常見(jiàn)慢性咳嗽處理方案的成本-效益*直接費(fèi)用：就診，治療，以及診斷PNDs、哮喘和GERD所產(chǎn)生的費(fèi)用小結(jié)經(jīng)驗(yàn)一體化治療是慢性咳嗽的主要治療策略根據(jù)常見(jiàn)病因（UACS、CVA等），制定慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)治療方案A/D配方是經(jīng)驗(yàn)治療的基礎(chǔ)方案慢性咳嗽以及主要病因慢性咳嗽的經(jīng)驗(yàn)一體化治療慢性咳嗽常見(jiàn)病因的經(jīng)驗(yàn)性治療內(nèi)容根據(jù)病史推測(cè)可能的慢性咳嗽病因病史表現(xiàn)可能的病因咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉、鼻后滴流感UACS夜間刺激性咳嗽CVA咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、燒心GERC干咳，無(wú)氣道高反應(yīng)性EB中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.UACS診斷以經(jīng)驗(yàn)性治療為基礎(chǔ)UACS的診斷咳嗽為最常見(jiàn)的主訴，有滴流物入喉的感覺(jué)、需要清喉、咽喉癢、鼻充血或鼻涕、常伴聲嘶體格檢查鼻咽部顯示粘液或粘液膿性分泌物或粘膜的鵝卵石樣表現(xiàn)上述標(biāo)準(zhǔn)中沒(méi)有一個(gè)是敏感或特異性的，在一些患者中，慢性咳嗽可能是UACS唯一的癥狀，被稱為沉默的UACSUACS常以經(jīng)驗(yàn)性治療作為診斷基礎(chǔ)。因?yàn)楸呛蟮瘟骱颓搴頌榇蠖嗷颊叩闹髟V。當(dāng)UACS特異性治療有效時(shí)咳嗽才能被定義為UACS常有上呼吸道疾病病史，如感冒、喘鳴史MadisonJM,IrwinRS.Cough:AWorldwideProblem.OtolaryngolClinNAm.2010;43:1-413美國(guó)ACCP指南推薦治療方案血管舒縮性鼻炎第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)?A/D)病毒感染后鼻炎第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)?A/D)急性鼻竇炎第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)?A/D)慢性鼻竇炎抗生素第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)?A/D)藥物性鼻炎停用藥物第1代抗組胺藥/減充血?jiǎng)?A/D)或鼻用糖皮質(zhì)激素變應(yīng)性鼻炎鼻用糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥和/或色甘酸鈉美國(guó)ACCP指南針對(duì)UACS治療推薦(3)PratterMR.Chest.2006;129:63S-71S.

我國(guó)指南關(guān)于UACS的治療推薦《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(2008)指出2：H1受體拮抗劑如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治療UACS《咳嗽的診斷與治療指南》(2009)指出1：對(duì)于下列病因，治療首選第一代抗組胺藥和減充血?jiǎng)?/p>

(1)非變異性鼻炎；(2)普通感冒引起的UACS普通感冒的治療：首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.中華兒科學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組.《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》.中華兒科雜志2008,46(2):104-107上氣道咳嗽綜合癥(UACS)第一代抗組胺藥為一線和特異性治療藥物口服數(shù)天至1周起效變應(yīng)性鼻炎可鼻內(nèi)吸入激素伴膿涕膿痰者：加用抗生素咳嗽變異性哮喘(CVA)癥狀:以干咳為主，夜間咳嗽明顯，?？刃?，不伴有喘息或呼吸困難體征：肺部無(wú)哮鳴音肺功能：通氣功能和支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可正常,氣道反應(yīng)性增高支氣管擴(kuò)張劑有效為確診依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.咳嗽變異性哮喘(CVA)支氣管擴(kuò)張劑（口服或吸入）1周，有效繼續(xù)維持如不能完全控制,可聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o法吸入或吸入激素加重咳嗽時(shí),可先短程口服激素控制癥狀,再改吸入停藥復(fù)發(fā),吸入激素中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)干咳無(wú)氣道高反應(yīng)性誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞增多（≥3%）糖皮質(zhì)激素治療有效，支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)吸入糖皮質(zhì)激素為標(biāo)準(zhǔn)治療起效慢,2周以上起效,最大療效幾個(gè)月主張先短程口服激素，待咳嗽減輕后再改為吸入潑尼松25-30mg/天

1-2周，后改為吸入口服激素2周無(wú)效，可排除該病中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.胃食管反流性咳嗽(GERC)慢性咳嗽，伴或不伴反流癥狀上消化道鋇餐：鋇劑反流胃鏡：食管炎食管24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)優(yōu)點(diǎn)：最敏感和特異，對(duì)確診很有幫助缺點(diǎn)：尚未普及，是有創(chuàng)檢查，不能發(fā)現(xiàn)非酸性反流,結(jié)果如何解釋未達(dá)共識(shí)陽(yáng)性不能預(yù)測(cè)抗反流治療效果陽(yáng)性率低，非首選檢查中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.胃食管反流性咳嗽(GERC)大劑量質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑20-40mgBidpo，或同等效價(jià)的PPI部分患者需輔以促胃動(dòng)力藥（嗎丁啉等）調(diào)整生活方式：戒煙、酒和減肥等用藥至少8周才能判斷效果，療程3月以上藥物治療無(wú)效并不能完全排除此病中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.經(jīng)驗(yàn)治療中鎮(zhèn)咳藥物的使用輕度咳嗽：不需進(jìn)行鎮(zhèn)咳治療。嚴(yán)重咳嗽：劇烈干咳或頻繁咳嗽影響休息和睡眠時(shí)，則可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳治療。推薦使用覆蓋范圍較廣、價(jià)格適中的復(fù)方制劑進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療，如美敏偽麻溶液……等，這些制劑對(duì)UACS、變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽等均有一定的治療作用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32(6):407-413.美敏偽麻溶液：右美沙芬+A/D配方氯苯那敏/偽麻黃堿：A/D配方消除鼻分泌物后流和抗膽堿能作用，減少咳嗽刺激源1右美沙芬：中樞鎮(zhèn)咳藥抑制延髓咳嗽中樞21.kellyLF.PediatricCoughandColdPreparations.Pediatr.Rev.2004;25;115-1232.陳新謙,等.《新編藥物學(xué)》第16版.北京:人民衛(wèi)生出版社.2007;429美敏偽麻溶液三大成分：右美沙芬：直接抑制咳嗽中樞抑制咳嗽中樞，減少咳嗽反射是止咳關(guān)鍵各類刺激傳入傳出咳嗽迷走神經(jīng)咳嗽感受器(位于氣管支氣管、咽部、膈、胃、心包等)咳嗽中樞(位于延髓)膈神經(jīng)舌下神經(jīng)脊神經(jīng)效應(yīng)器(呼氣肌,橫膈,喉,支氣管平滑肌)賴克方,等.《慢性咳嗽》.北京:人民衛(wèi)生出版社.2008:122..-12.7%(P=0.0035)-13.4%(P=0.0032)-17.3%(P=0.0013)17.3%(P=0.0024)-5.8%(P=0.1510)變化比例*咳嗽發(fā)作次數(shù)咳嗽最大音量咳嗽總音量咳嗽強(qiáng)度**咳嗽間隔時(shí)間PavesiL,etal.ApplicationandValidationofaComputerizedCoughAcquisitionSystemforObjectiveMonitoringofAcuteCough.Chest.2001;120(4):1121-1128.右美沙芬能進(jìn)一步加強(qiáng)咳嗽治療效果6項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果的薈萃分析，以安慰劑為對(duì)照，評(píng)價(jià)右美沙芬的鎮(zhèn)咳作用*固定劑量右美沙芬(30mg)的治療組vs安慰劑組的結(jié)果**平均咳嗽強(qiáng)度=咳嗽力度/總咳嗽次數(shù)，校準(zhǔn)后的結(jié)果雙盲、交叉試驗(yàn)，納入16例慢性咳