泌尿系統(tǒng)疾病54課件

泌尿系統(tǒng)疾病5_4泌尿系統(tǒng)疾病5_41第一節(jié)概述

泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道，其功能是維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。感染、藥物、化學(xué)毒物、外傷和腫瘤等因素都可損傷泌尿系統(tǒng)的功能，特別是腎臟的功能，嚴(yán)重時(shí)可威脅生命。第一節(jié)概述泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道21.腎小球毛細(xì)血管是超強(qiáng)的過濾網(wǎng)2.腎小管是鹽、水的調(diào)節(jié)器3.膀胱是尿液的儲存囊4.尿道是排尿的開關(guān)泌尿系各部功能1.腎小球毛細(xì)血管是超強(qiáng)的過濾網(wǎng)泌尿系各部功能3位于后腹膜腔右腎在肝臟下方左腎在脾臟下方大致在腰椎上段成人約9～11cm腎臟的位置位于后腹膜腔腎臟的位置4腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的結(jié)構(gòu)5腎臟的結(jié)構(gòu)和功能

腎臟的基本結(jié)構(gòu)單位和功能單位是腎單位。

每個(gè)腎臟有約100萬～125萬個(gè)腎單位。

腎小體由腎小球和腎小囊組成，

——其主要功能是形成和濾過原尿；腎單位

腎小管由近端小管、遠(yuǎn)端小管及髓袢組成

——其主要功能是重吸收和分泌功能。腎臟的結(jié)構(gòu)和功能腎臟的基本結(jié)構(gòu)單位和功能單位是腎6腎臟的生理功能——維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

排泄廢物毒物調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)血壓內(nèi)分泌功能腎素(renin)、促紅素(EPO)、前列腺素族(PGs)、活性VD等1.調(diào)節(jié)腎臟血液循環(huán)通過擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量。2.影響腎臟對NaCl的排泄直接促進(jìn)集合小管及亨式襻升支的NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)。3.影響水的調(diào)節(jié)干擾NaCl的重吸收，影響腎髓質(zhì)間質(zhì)的滲透梯度腎素使血管緊張素原降解為血管緊張素I，繼而經(jīng)轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化為血管緊張素II及血管緊張素III。促紅素是腎臟在缺氧時(shí)近端腎小管附近的間質(zhì)細(xì)胞、腎小球毛細(xì)血管產(chǎn)生的可以促使骨髓紅細(xì)胞系列干細(xì)胞增殖和成熟的物質(zhì)。近端腎小管含有羥化酶，可將25(OH)D3轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3及24,25(OH)2D3。前者促進(jìn)胃腸道鈣、磷吸收及腎臟鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)。腎臟的生理功能——維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1.調(diào)節(jié)腎臟血液循環(huán)7第二節(jié)腎臟病人的營養(yǎng)腎臟疾病常引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和維生素的代謝紊亂，營養(yǎng)不良較常見，其發(fā)生率約30％-60％。營養(yǎng)不良直接影響著腎功能的恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后。準(zhǔn)確評價(jià)病人的營養(yǎng)和代謝狀況，是調(diào)整營養(yǎng)治療方案的重要依據(jù)。第二節(jié)腎臟病人的營養(yǎng)腎臟疾病常引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解8一、營養(yǎng)評價(jià)-常用方法和指標(biāo)

腎臟病人的營養(yǎng)評價(jià)也包括膳食調(diào)查、身體測量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)有重點(diǎn)對各項(xiàng)指標(biāo)的綜合性分析，應(yīng)結(jié)合腎臟疾病的特點(diǎn)進(jìn)行，才能較準(zhǔn)確地反映腎臟疾病患者的營養(yǎng)狀況。一、營養(yǎng)評價(jià)-常用方法和指標(biāo)腎臟病人的營養(yǎng)評價(jià)也包括膳食調(diào)9

(一)膳食調(diào)查1．飲食習(xí)慣、飲食嗜好有助于患者配合和堅(jiān)持營養(yǎng)治療，正確選擇食物，糾正錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣和嗜好。2.食物攝入量和種類這是膳食調(diào)查中較難準(zhǔn)確的一項(xiàng)，患者“量”的概念不一致，患者陳述的量往往高于實(shí)際攝入量，特別是副食的量更難準(zhǔn)確，直接影響氮平衡計(jì)算的準(zhǔn)確性。如有直觀參照物(如食物模型)，可提高準(zhǔn)確性。膳食調(diào)查用24小時(shí)回顧法和日記法較準(zhǔn)確。3．入水量攝入水量過多或不足均可加重腎功能的損傷。4．食欲是否伴有惡心、嘔吐等。(一)膳食調(diào)查10

(二)身體測量(參見本書有關(guān)章節(jié))(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1．尿常規(guī)是腎臟疾病診斷的重要依據(jù)，應(yīng)注意觀察以下 項(xiàng)目。(1)晝夜排尿規(guī)律夜尿增多是腎功能衰竭較早出現(xiàn)的癥狀， 也是治療過程中觀察治療效果和腎衰惡化的敏感指標(biāo)(2)24小時(shí)尿量:正常:2000—2500ml/24h

少尿:24小時(shí)<400ml無尿:24小時(shí)<50ml～100ml2．尿蛋白

蛋白尿>150mg大量蛋白尿>3g（24小時(shí)）3．24小時(shí)尿尿素氮是評定氮平衡常用指標(biāo)，計(jì)算公式： B=I一(U+F+O)(二)身體測量(參見本書有關(guān)章節(jié))114．腎功能(1)血清尿素氮(BUN)：尿素是蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，正常值是70—180mg／L(2)血清肌酐(Scr)：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代謝產(chǎn)物，正常值是5～15mg／L(3)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：反映腎小球?yàn)V過率，干擾因素少。正常值是80—lOOml／min。5．血常規(guī)血紅蛋白、紅細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板。6．血清總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵白蛋白、血清膽固醇和甘油三酯。7．血清鉀、鈉、氯、鈣、磷。

4．腎功能12二、營養(yǎng)治療應(yīng)注意的幾個(gè)重點(diǎn)問題

(一)能量腎臟病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，供給充足的能量才能保證蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的充分利用。腎臟病患者由于易發(fā)生多種代謝紊亂，胃腸道消化吸收功能也受到影響，腎臟病患者的能量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同時(shí)適合營養(yǎng)不良和保護(hù)腎功能的需要。供應(yīng)量一般按30—35kcal／(kg·d)。二、營養(yǎng)治療應(yīng)注意的幾個(gè)重點(diǎn)問題(一)能量13

(二)蛋白質(zhì)

腎功能不全時(shí)，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排泄障礙，血尿素積聚。為了降低血尿素的生成，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，主張用低蛋白飲食治療，高蛋白飲食可引起腎小球高灌注、高濾過、高壓力，更加重腎小球血管的硬化，減少濾過面積，促進(jìn)腎功能的惡化。根據(jù)腎功能不全時(shí)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的特點(diǎn)，血液中必需氨基酸濃度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，營養(yǎng)治療應(yīng)盡量減少植物蛋白質(zhì)，供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋、瘦豬肉、魚、蝦、雞肉等，亦可以選擇大豆蛋白。泌尿系統(tǒng)疾病54課件14

(三)水正常人每天進(jìn)水量應(yīng)是2000—2500ml，基本可排出同等量的尿液。腎臟病人的進(jìn)水量＝前一日尿量＋500—800ml，即為全天應(yīng)攝入的水量。如發(fā)生多尿和夜尿增多，及伴隨其他癥狀，要警惕低鈉血癥和腎功能的進(jìn)一步的惡化。(三)水15(四)鈉高鈉血癥：血鈉>150mmoL／L低鈉血癥：血鈉<130mmoL／L血鈉<120mmol／L可發(fā)生低滲性昏迷。過多的鈉可使血壓升高，增加血容量，加重心腎負(fù)擔(dān)，使腎臟功能惡化。鈉的供給量應(yīng)根據(jù)腎功能、浮腫程度、血壓和血鈉水平而定，一般控制在3—5g／d(含醬油、咸菜)，如伴嘔吐、腹瀉用利尿劑和透析者，鹽的攝入量應(yīng)放寬。極低的鈉攝入量的危險(xiǎn)性不亞于高鈉。當(dāng)每天鈉攝入量<50mmol時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，使心血管功能儲備降低，無法彌補(bǔ)每天必需丟失的鈉，還可激活腎素—血管緊張素系統(tǒng)，加速心腎功能的衰竭。所以，每天的氯化鈉攝入量至少1g。(四)鈉16

(五)鉀高鉀血癥和少尿每日鉀攝入量應(yīng)低于1.5-2.3g，限食水果和果汁、蔬菜和菜汁類。低血鉀和多尿每日尿量>1000ml和用利尿劑者，鉀的攝入量可正常(1.8-5.6g／d)。每日尿量>1500ml，應(yīng)監(jiān)測血鉀，及時(shí)補(bǔ)充鉀。注意鑒別高鉀血癥和低鉀血癥，以免貽誤治療。無鹽醬油含鉀較高，長期低蛋白膳食、晚期腎功能衰竭和少尿期患者應(yīng)慎用，防高鉀血癥的發(fā)生。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀。(五)鉀17

(六)鈣、磷：腎小球疾病時(shí)由于濾過率的下降(<50ml／min)，磷的濾過和排泄減少，血磷升高，血鈣下降，誘發(fā)骨質(zhì)疏松。應(yīng)給予高鈣低磷膳食。(七)維生素注意補(bǔ)充水溶性維生素。(六)鈣、磷：腎小球疾病時(shí)由于濾過率的下降(<50ml／18

第三節(jié)腎小球疾病

腎小球疾病是以腎小球損傷為主的變態(tài)反應(yīng)性腎病，最常見的有急性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎，腎病綜合征。主要表現(xiàn)是蛋白尿、血尿、水腫和高血壓，初期癥狀不明顯，易被忽視，晚期引起腎功能衰竭，危及生命。腎小球腎炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性腎小球腎炎可由紅斑狼瘡、過敏性紫癜、高血壓、糖尿病等引起。這里只介紹原發(fā)性腎小球腎炎的有關(guān)問題。第三節(jié)腎小球疾病腎小球疾病是以腎小球損傷為主的19一、急性腎小球腎炎原發(fā)性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)抗原(腎小球本身的組織成分、免疫球蛋白、腫瘤抗原等)，和外源性抗原(細(xì)菌、病毒及毒素、藥物、異種血清)引起體內(nèi)抗體反應(yīng)，產(chǎn)生抗原抗體復(fù)合物。這些復(fù)合物帶陽電荷，腎小球表面帶陰電荷，復(fù)合物極易在腎小球沉積下來，這種復(fù)合物不能被酶、吞噬細(xì)胞和藥物清除。由此腎小球發(fā)生炎性反應(yīng)，使腎小球的超濾屏障和電荷屏障受到破壞。急性腎小球腎炎發(fā)病急，癥狀重。如發(fā)現(xiàn)早，早治療，腎功能基本可恢復(fù)正常。一、急性腎小球腎炎原發(fā)性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)抗原(腎小球20(一)臨床表現(xiàn)1．蛋白尿2．血尿尿中可有紅細(xì)胞管型。3．高血壓水鈉潴留、血容量增加、小動(dòng)脈痙攣、周圍血管阻力增加等原因引起。血壓升高一般呈輕度和中度，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高血壓危象。4．水腫是水鈉潴留使組織間隙積水引起。5．腎功能腎功能不全呈一過性，嚴(yán)重者可迅速發(fā)展成急進(jìn)性腎小球腎炎或急性腎功能衰竭。(一)臨床表現(xiàn)1．蛋白尿21(二)營養(yǎng)治療目的：是減輕腎臟負(fù)擔(dān)，輔助腎小球組織修復(fù)，改善腎功能。1．水：如無水腫可不控制進(jìn)水量；如有浮腫，應(yīng)控制飲水量，減少腎小球內(nèi)壓力。進(jìn)水量估計(jì)法：前一天24小時(shí)排尿量加500—800ml(包括食物中水和靜脈滴注量)。2．限制蛋白質(zhì)攝入量可按0.6—0.89／(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60％，全天蛋白質(zhì)供給量應(yīng)平均分配在幾餐(3—5餐)中供給(二)營養(yǎng)治療目的：是減輕腎臟負(fù)擔(dān)，輔助腎小球組織修復(fù)，改善223．限制鈉鹽攝入量全天應(yīng)<5g，包括食用的咸菜類、腌 制品和醬油。如無浮腫和高血壓，可不限制。4．限磷<600-800g／d。(每克蛋白質(zhì)含磷15mg)。5．鉀：少尿、無尿時(shí)限鉀，如用利尿劑，應(yīng)根據(jù)血鉀水 平調(diào)整鉀供給量。6．能量可按35kcal／(kg·d)供給，適量增加脂肪比例， 不超過全天總能量的30％。3．限制鈉鹽攝入量全天應(yīng)<5g，包括食用的咸菜類、腌 制23二、慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎是多種病因引起的雙側(cè)腎小球彌漫性損害，大多數(shù)起病隱匿，病程長，發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)多變，病情相對穩(wěn)定。也可反復(fù)急性發(fā)作，嚴(yán)重者可發(fā)展為腎功能衰竭和尿毒癥，危及生命。二、慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎是多種病因引起的雙側(cè)腎小球24(一)臨床表現(xiàn)1．浮腫常見眼瞼和下肢輕度或中度浮腫。在病情穩(wěn)定期，可能是突出癥狀，應(yīng)監(jiān)測血壓、尿蛋白和晝夜尿量變化。2．蛋白尿如24小時(shí)尿蛋白>3g，常伴低蛋白血癥，應(yīng)警惕發(fā)展為腎病綜合征。3．高血壓呈持續(xù)性中等程度升高，尤其舒張壓。應(yīng)注意檢測尿蛋白、視力和眼底變化。

(一)臨床表現(xiàn)1．浮腫常見眼瞼和下肢輕度或中度浮腫。在病254．氮質(zhì)血癥表現(xiàn)是血肌酐、血尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率降低。這是慢性腎小球腎炎發(fā)展過程中，腎小球進(jìn)一步損害的表現(xiàn)，是可能發(fā)展為慢性腎功能衰竭的征兆。如治療及時(shí)、準(zhǔn)確，可改善腎功能，延緩病情惡化。因肌酐和血尿素氮升高可無自覺癥狀，極易被忽視而失去治療機(jī)會。所以；應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血肌酐、血尿素氮和內(nèi)生肌酐清除率，即時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除損害腎功能的因素，尤為重要。4．氮質(zhì)血癥表現(xiàn)是血肌酐、血尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率降26(二)營養(yǎng)治療

1．病情穩(wěn)定期的營養(yǎng)治療穩(wěn)定期患者無浮腫或有輕度眼瞼浮腫，血壓正常，尿蛋白(土)～—(+)，腎功能基本正常，營養(yǎng)治療應(yīng)做到：(1)食鹽攝入量<4g／d，包括醬油、咸菜和腌制品，20ml醬油含鹽約2-3g。(2)蛋白質(zhì)按0.8—1.0g／(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60％，蛋白質(zhì)應(yīng)合理分配在各餐，忌集中食用。(3)進(jìn)水量可不加限制。(4)能量供給按35kcal／(kg·d)，脂肪供給應(yīng)占全天總能量≤30％。(5)餐次如患者食欲較好，可以做輕微活動(dòng)，每天三餐，與家人共進(jìn)餐，可提高病人康復(fù)的信心。食欲差、體質(zhì)虛弱者，每天可4—5餐。(二)營養(yǎng)治療1．病情穩(wěn)定期的營養(yǎng)治療272．氮質(zhì)血癥的營養(yǎng)治療氮質(zhì)血癥程度常以血肌酐(Scr)在25mg／L以下為輕度；Scr>25mg／L為中度；Scr>35mg／L為重度。(1)如浮腫未加重，血壓尚正常，血肌酐輕度升高，內(nèi)生肌酐清除率尚正常者，除減少活動(dòng)，臥床休息外，應(yīng)注意監(jiān)測尿量、血尿素氮、Scr和Ccr。1)食鹽攝人量可同平時(shí)。2)進(jìn)水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。3)蛋白質(zhì)按0.8g／(kg·d)供給，大豆蛋白可選用。(2)如Scr、血尿素氮繼續(xù)升高，Ccr下降，即為腎功能衰竭，應(yīng)按慢性腎功能衰竭處理。2．氮質(zhì)血癥的營養(yǎng)治療28三、腎病綜合征

是多種病因或疾病引起的腎小球毛細(xì)血管濾過膜嚴(yán)重?fù)p傷，所致的一組臨床綜合征。最常見的病因是急慢性腎小球腎炎，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性腎功能衰竭。三、腎病綜合征是多種病因或疾病引起的腎小球毛細(xì)血管濾過膜嚴(yán)29(一)臨床表現(xiàn)1．大量蛋白尿每天尿蛋白排除量>3.5g，這是診斷腎病綜合征必需條件；2．低蛋白血癥血清白蛋白<30g／L，原因（1）腎小球丟失，（2）在近曲小管分解（3）食欲差，蛋白質(zhì)攝入不足。。3．水腫水腫程度與低蛋白血癥正相關(guān)4．高血脂與低蛋白血癥共存，常表現(xiàn)總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇均升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。長期高脂蛋白血癥增加了患心血管疾病和急性心肌梗死的危險(xiǎn)性。(一)臨床表現(xiàn)1．大量蛋白尿每天尿蛋白排30(二)營養(yǎng)治療1．能量充足的能量可提高蛋白質(zhì)的利用率，氮熱比＝1：200適宜，能量供給按35kcaL／(kg·d)。2．蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)供給0.8—1.0g／(kg·d)時(shí)，白蛋白的合成率接近正常，蛋白質(zhì)的分解下降，低蛋白血癥得到改善，血脂降低，可達(dá)正氮平衡。

若高蛋白質(zhì)飲食時(shí)，低蛋白血癥未得到糾正，尿蛋白反而增加。這是因?yàn)椋?）高蛋白飲食可引起腎小球高濾過，促進(jìn)腎小球硬化。（2）高蛋白飲食可激活腎組織內(nèi)腎素—血管緊張素系統(tǒng)，使血壓升高，血脂升高，腎功能進(jìn)一步惡化。

如用極低蛋白膳食應(yīng)同時(shí)加用10—20g／d必需氨基酸。(二)營養(yǎng)治療1．能量充足的能量可提高蛋白質(zhì)的利用率，氮313．碳水化合物應(yīng)占總能量的60％。4．脂肪高血脂和低蛋白血癥并存，應(yīng)首先糾正低蛋白血癥；脂肪應(yīng)占總能量≤30％，限制膽固醇和飽和脂肪酸攝入量，增加不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。5．水明顯水腫者，應(yīng)限制進(jìn)水量。進(jìn)水量：前一日尿量加500—800ml。6．鈉一般控制在3—5g／d，水腫明顯者應(yīng)根據(jù)血總蛋白量和血鈉水平進(jìn)行調(diào)整。7．鉀根據(jù)血鉀水平及時(shí)補(bǔ)充鉀制劑和富鉀食物。8．適量選擇富含維生素C、維生素B類的食物。9．增加膳食纖維，能輔助降低血氨，減輕酸中毒。3．碳水化合物應(yīng)占總能量的60％。32第四節(jié)腎小管疾病腎小管的功能重吸收：腎小球?yàn)V液中的水、電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸和蛋白質(zhì)。排泌：氫、鉀、尿酸和其他代謝產(chǎn)物，維持體內(nèi)酸堿和電解質(zhì)平衡。腎小管的某一項(xiàng)或幾項(xiàng)功能有缺陷或障礙，均可引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化。腎小管疾病的臨床表現(xiàn)無特異性，其治療常常是對癥治療，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的丟失。其病程長，治療必須長期堅(jiān)持。第四節(jié)腎小管疾病腎小管的功能33二、飲食營養(yǎng)治療其治療目的是補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)素。糾正原發(fā)疾病，防結(jié)石形成。(一)腎小管酸中毒營養(yǎng)治療重點(diǎn)是補(bǔ)鉀(高血鉀限鉀)、鈣、維生素D、堿化尿液。(二)重吸收磷增加、血磷高、血鈣低者，用低磷、高鈣飲食，適量增加富含鎂的食物。(三)重吸收水障礙，尿崩者，應(yīng)謹(jǐn)慎限水，謹(jǐn)慎增加鹽供給量，密切觀察尿量和比重。(四)氨基酸尿癥用低蛋白飲食。(五)腎性糖尿而如無心血管疾病和其他腎臟疾病者，可慎重適量增加食鹽供給量，可減少糖的排除量。二、飲食營養(yǎng)治療其治療目的是補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)素。34第五節(jié)腎結(jié)石腎結(jié)石是較常見的泌尿系疾病，其發(fā)病率約5％。一、腎結(jié)石的種類和成因(一)種類1．鈣性結(jié)石占腎結(jié)石的90％，是草酸鈣或磷 酸鈣。2．尿酸鹽結(jié)石3．胱氨酸結(jié)石扁平六角形片狀結(jié)石。4．鎂鹽結(jié)石第五節(jié)腎結(jié)石腎結(jié)石是較常見的泌尿系疾病，其發(fā)病率約5％。35(二)成因

腎結(jié)石形成的關(guān)鍵因素是尿中礦物質(zhì)過飽和，常見原因有：1．高鈣尿癥血鈣正常，腎排鈣增加，出現(xiàn)尿排鈣>4mg／(kg·d)。占發(fā)病原因的80％。由于腎排鈣增加，腎小管重吸收下降，小腸吸收增加的結(jié)果。2．高尿酸尿癥常見于過量攝入肉類、魚、禽等動(dòng)物性食物，引起高尿酸尿癥。先形成尿酸鈉結(jié)晶核，而后形成鈣性結(jié)石。3．高鈣血癥常見繼發(fā)于甲狀旁腺亢進(jìn)、遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙、高維生素D血癥等。4．慢性尿道感染，尿液堿化，磷酸、銨、鎂、鈣沉淀結(jié)晶。這種結(jié)石常呈鹿角形。(二)成因腎結(jié)石形成的關(guān)鍵因素是尿中礦物質(zhì)過飽和，常見原因36二、營養(yǎng)治療要點(diǎn)

營養(yǎng)治療的目的是輔助防止腎結(jié)石的再發(fā)生(一)每天均勻攝入>3L水(除奶和茶)，尿量應(yīng)>2L。(二)小腸吸收亢進(jìn)者，應(yīng)供低鈉飲食、限奶、高鈣食品， 限草酸鹽。(三)堿化尿或酸化尿。(四)低嘌呤飲食。(五)低鈉飲食。二、營養(yǎng)治療要點(diǎn)營養(yǎng)治療的目的是輔助防止腎結(jié)石的再發(fā)生37結(jié)石種類

飲食治療原則

飲食灰分（尿的pH）

草酸鈣磷酸鈣

低鈣飲食400mg

低鈣試驗(yàn)飲食200mg

磷

低磷飲食（1000～1200mg）

酸化飲食

草酸

低草酸飲食（＜50mg）

尿酸結(jié)石

低嘌呤飲食

堿化飲食

低蛋氨酸飲食

（低含硫氨基酸的蛋白質(zhì)）

（限制牛奶、雞蛋）

胱氨酸結(jié)石

控制肉類

幾種腎結(jié)石的飲食治療原則結(jié)石種類飲食治療原則飲食灰分（尿的pH）草酸鈣磷酸鈣38第六節(jié)慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭是因腎臟結(jié)構(gòu)和功能均嚴(yán)重?fù)p害引起的一組臨床綜合征。其發(fā)病原因可因腎小球疾病、腎間質(zhì)疾病、免疫性疾病，也可因高血壓病、糖尿病、藥物中毒等引起。臨床表現(xiàn)輕重與腎小球的濾過率(GFR)、血清肌酐(Scr)水平及內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)有關(guān)，從腎小球?yàn)V過率、肌酐、血尿素氮(BUN)和水、電解質(zhì)的變化可知疾病的預(yù)后。第六節(jié)慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭是因腎臟結(jié)構(gòu)和功能均39一、慢性腎功能衰竭的分期(一)腎功能不全代償期:Scr<15mg／L，Ccr>50％。臨床可無癥狀或很輕。這是腎功能儲備功能減退期。(二)腎功能早期失償期:15mg／L—25mg／L，Ccr25％—50％。臨床出現(xiàn)消化道癥狀、乏力、夜尿增多和貧血。(三)腎功能衰竭期:Scr50mg／L，Ccrl0％—25％，稱尿毒癥早期。臨床表現(xiàn)明顯貧血、消化道癥狀、水電解質(zhì)紊亂不明顯。(四)腎功能衰竭終末期:Scr80mg／L，Ccr<10％，臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、惡心、嘔吐，各系統(tǒng)的并發(fā)癥和水電解質(zhì)紊亂。一、慢性腎功能衰竭的分期(一)腎功能不全代償期:Sc40慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)都是腎小球?yàn)V過率下降代謝廢物不能排除，在體內(nèi)積聚的結(jié)果。食欲差，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，各系統(tǒng)功能紊亂，蛋白合成減少，分解加速，更加重營養(yǎng)不良和氮質(zhì)血癥。慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)都是腎小球?yàn)V過率下降代謝廢物不能排除41二、營養(yǎng)治療

腎功能衰竭的營養(yǎng)治療目的是減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，延緩腎功能的衰竭，延長病程，延長生命。二、營養(yǎng)治療腎功能衰竭的營養(yǎng)治療目的是減輕腎臟的負(fù)42(一)低蛋白、低磷、麥淀粉飲食1．低蛋白、低磷、麥淀粉飲食的作用原理低蛋白：慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)是氮質(zhì)血癥，含氮物質(zhì)主要來自蛋白質(zhì)的分解物。所以，減輕氮質(zhì)血癥首先要減少蛋白質(zhì)的攝入量。同時(shí)低蛋白飲食可降低腎小球的高濾過，可緩解腎小球硬化的進(jìn)程。低磷：腎衰時(shí)，常合并低鈣高磷血癥，促使磷酸鈣在腎組織和軟組織沉積，引起腎硬化。高磷血癥可刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，應(yīng)給予低磷飲食，每天<600mg。(一)低蛋白、低磷、麥淀粉飲食43麥淀粉飲食：病人體內(nèi)EAA較低，而NEAA水平較正常人高。EAA／NEAA比值失調(diào)也是蛋白質(zhì)合成下降的一個(gè)原因。如能減少食物中的NEAA攝入量，增加EAA的攝入量，可提高體內(nèi)氮的利用率，降低氮質(zhì)血癥。碳水化合物的來源主要是糧食和淀粉，米面含植物蛋白約9％，淀粉(麥淀粉、玉米淀粉、紅薯淀粉、土豆淀粉)含植物蛋白約0.3％。病人所需能量的85％—90％應(yīng)從淀粉和少量脂肪保證，所需蛋白質(zhì)由動(dòng)物食品供給。能量按30—35kcal／(ks·d)供給，蛋白質(zhì)供給量根據(jù)肌酐、尿素氮水平而定。麥淀粉飲食：442．低蛋白、低磷麥淀粉飲食的應(yīng)用(1)蛋白質(zhì)供給量：腎功能不全代償期：0.7-0.8g／(kg·d)腎功能早期失償期：0.6—0.7g/(kg·d)腎功能失代償期：0.5g／(kg·d)終末期：0.4—0.3g／(kg·d)(2)磷：每天<600mg。(3)淀粉：制作多樣化，防食譜單調(diào)。(4)脂肪不易過多，食物防油膩，應(yīng)≤30％。(5)適量增加綠葉蔬菜和水果。2．低蛋白、低磷麥淀粉飲食的應(yīng)用453．淀粉制作主食的幾種方法(1)蒸餃：淀粉50g，青菜餡。用開水將淀粉燙熟透，稍涼后，做成餃子劑子，搟成餃子皮，包適量餡。上籠蒸熟，趁熱吃。(2)粉腸：淀粉50g，雞湯或肉湯，瘦肉末，鹽、味精、腸衣。將以上原料調(diào)成糊狀，灌入腸衣，分段扎緊，每段上扎幾個(gè)針眼，上籠蒸熟，放涼后食用。(3)煎餅：淀粉50g，蔥末，雞蛋一個(gè)，鹽適量，調(diào)成糊狀，用平鍋攤煎餅，趁熱吃。(4)烙餅：淀粉50g，用開水燙熟透，搟成餅狀，撒上蔥末，鹽，芝麻，用適量油，烙餅。(5)面條：淀粉50g，燙熟透，稍涼后，搟成面條，用油稍炸，放人高湯稍煮即可食用，湯中可放青菜、木耳、香菇、番茄、適量肉絲等。3．淀粉制作主食的幾種方法46(二)氨基酸療法低蛋白、低磷麥淀粉飲食對降低慢性腎衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，病人對麥淀粉飲食耐受力差，難以長期堅(jiān)持。氨基酸療法是根據(jù)腎衰病人體內(nèi)氨基酸代謝的特點(diǎn)，通過食物保證能量供給充足，盡量減少非必需氨基酸的攝入，口服或靜脈滴注腎用必需氨基酸。(二)氨基酸療法低蛋白、低磷麥淀粉飲食對降低慢性腎衰病人血471．氨基酸療法臨床應(yīng)用療效(1)氨基酸療法補(bǔ)充了必需氨基酸(EAA)，體內(nèi)利用尿素等含氮物質(zhì)合成非必需氨基酸(NEAA)，即緩解氨基酸代謝紊亂，氮得到再利用；EAA／NEAA比值升高，血尿素氮下降，尿毒癥癥狀減輕，蛋白質(zhì)合成增加，可改善營養(yǎng)狀況。(2)改善鈣、磷代謝紊亂，減輕繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀。必需氨基酸可使甲狀旁腺素分泌減少，可降低血磷，改善低血鈣癥狀，使蛋白質(zhì)合成增加。鈣磷比例改善，可減輕腎小球、腎小管的損傷，改善其他系統(tǒng)的功能。1．氨基酸療法臨床應(yīng)用療效(1)氨基酸療法補(bǔ)充了必需氨基酸(48(3)緩解殘余腎小球內(nèi)高濾過狀態(tài)。必需氨基酸療法首先保證了低蛋白，減輕了腎小球負(fù)擔(dān)。必需氨基酸利用率高，蛋白質(zhì)合成增加。(4)應(yīng)用必需氨基酸制劑，可稍放寬植物蛋白的攝人量，可提高病人的食欲，增加病人食物選擇的范圍，病人可長期耐受低蛋白飲食治療。(3)緩解殘余腎小球內(nèi)高濾過狀態(tài)。必需氨基酸療法首先保證了低492．適應(yīng)證

(1)未作透析病人，可與低蛋白低磷麥淀粉飲食 結(jié)合；(2)透析前和透析間隙；(3)急性腎衰。2．適應(yīng)證(1)未作透析病人，可與低蛋白低磷麥淀粉飲食 結(jié)50

3．方法(1)用量：0.1-0.2g／(kg·d)。(2)口服3—5次／天，靜脈滴注1次／天，15滴／分。(3)可在應(yīng)用低蛋白低磷麥淀粉飲食1—2周后，開始加入 必需氨基酸制劑。(4)熱量供給可按30—35kcal／(kg·d)。(5)必需氨基酸用量可是正常人的1—3倍。見表。(6)注意出入水量，血鉀、鈉、氯和水腫、血壓情況。(7)增加維生素B類、維生素C，特別是維生素B6。(8)恰當(dāng)調(diào)整EAA／NEAA比例，防止因EAA過量而引起的氮 代謝增多。3．方法514．氨基酸療法的不良反應(yīng)(1)高氯血癥：因制劑里有鹽酸賴氨酸和鹽酸組氨酸，高氯血癥可加重酸中毒。(2)頭昏、惡心、腹脹、面紅、心慌，是由于靜脈滴速過快引起。4．氨基酸療法的不良反應(yīng)(1)高氯血癥：因制劑里有鹽酸賴氨酸52(三)－酮酸療法酮酸是氨基酸分解的產(chǎn)物，酮酸在體內(nèi)可和氮結(jié)合再生成氨基酸。每一種氨基酸都有相對應(yīng)的酮酸，主要是—支鏈酮酸。慢性腎功能衰竭病人體內(nèi)EAA下降，支鏈酮酸的濃度也下降，其下降程度和血尿素氮、肌酐呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)合成增加，腎功能改善時(shí)，血漿支鏈酮酸的濃度也提高。所以，也可從血漿支鏈酮酸的濃度提示腎功能衰竭的程度。(三)－酮酸療法酮酸是氨基酸分解的產(chǎn)物，酮酸在體531．－酮酸療法的理論基礎(chǔ)正常人的肝、腎、肌肉、腦中有各種酶可促使L-氨基酸和對應(yīng)的—酮酸互相轉(zhuǎn)化，在體內(nèi)保持平衡?！岵缓?，當(dāng)-酮酸轉(zhuǎn)化成對應(yīng)的L—氨基酸時(shí)，利用代謝產(chǎn)生的氮合成氨基酸，即節(jié)省了氮源，也可降低尿素氮和肌酐?？裳a(bǔ)充血液中的EAA，提高蛋白質(zhì)合成率，改善氮平衡，糾正營養(yǎng)不良?，F(xiàn)已證明，纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、苯丙氨酸、甲硫氨酸、色氨酸都有對應(yīng)的－支鏈酮酸。1．－酮酸療法的理論基礎(chǔ)54

2．臨床應(yīng)用療效－酮酸療法是通過減少蛋白質(zhì)攝入量，充分利用血中多余氮，達(dá)到降低氮代謝產(chǎn)物，提高蛋白質(zhì)合成，改善營養(yǎng)狀況的。是比較理想的一種治療。其主要療效表現(xiàn)在如下方面：(1)改善蛋白質(zhì)代謝，糾正營養(yǎng)不良。－酮酸療法仍堅(jiān)持低蛋白原則，通過酮酸的轉(zhuǎn)化補(bǔ)充EAA，糾正EAA／NEAA比例。(2)降低血尿素氮和肌酐，減輕尿毒癥癥狀。2．臨床應(yīng)用療效55(3)減輕殘余腎單位的負(fù)擔(dān)，改善腎功能。(4)降低血磷和甲狀旁腺激素水平，減輕鈣、磷沉淀對腎臟的損害。(5)可使病人選擇食物種類增加，改善食欲，可增加病人對食療的耐受力。(6)只能改善癥狀，不能影響預(yù)后。(3)減輕殘余腎單位的負(fù)擔(dān)，改善腎功能。563．應(yīng)用方法(1)與高能量、低蛋白飲食聯(lián)合。(2)口服或靜脈滴注?？诜r(shí)，將全天量分5—6次服用。靜滴速度是15滴／分，0.1—0.2g／(kg·d)。(3)與透析配合。3．應(yīng)用方法(1)與高能量、低蛋白飲食聯(lián)合。57(四)透析療法透析(dialysis)療法又稱人工腎，是慢性腎衰病人可長期依賴，維持生命的一種血液凈化療法。多種原因引起的急性腎衰也常應(yīng)用。其基本原理是通過半透膜，利用彌散和超濾原理，將血液中小分子物質(zhì)(尿素、鈉、鉀、維生素)和部分肌酐通過膜孔進(jìn)入透析液。循環(huán)的透析液將尿毒癥毒素濾出，使血液得到凈化，減輕尿毒癥癥狀，保護(hù)殘存腎單位功能。透析液是堿性可中和體內(nèi)酸性物質(zhì)，減輕酸中毒。現(xiàn)用碳酸氫鹽透析液，主要成分有蒸餾水、鈉、鉀、鈣、鎂、氯、碳酸氫根和葡萄糖。透析方法有血透析和腹膜透析兩種。(四)透析療法透析(dialysis)療法又稱人工腎581．透析病人的營養(yǎng)問題主要表現(xiàn)有：(1)蛋白質(zhì)、氨基酸和維生素丟失腹膜透析時(shí)，白蛋白、球蛋白、免疫球蛋白、氨基酸和維生素均有不同程度丟失。透析期間，可丟失蛋白25—40g，國外報(bào)道可丟失50～150g。維持性腹膜透析每天透析液丟失蛋白質(zhì)約10g。血透12小時(shí)丟失氨基酸量相當(dāng)于4.79g蛋白質(zhì)。維生素類主要丟失水溶性維生素和葉酸。1．透析病人的營養(yǎng)問題59(2)高脂血癥尿毒癥時(shí)，糖、脂肪和氨基酸代謝異常，糖轉(zhuǎn)化成甘油三酯增多，透析時(shí)代謝紊亂加重。所以，高脂血癥是長期透析病人合并心血管疾病的主要原因。(3)營養(yǎng)不良最常見原因是：1)厭食：能量和蛋白質(zhì)攝入不足。尿毒癥本身或透析不充分或透析液中的某些成分引起。2)并發(fā)癥：感染和代謝異常引起。3)蛋白質(zhì)和氨基酸丟失。(2)高脂血癥尿毒癥時(shí)，糖、脂肪和氨基酸代謝異常，糖轉(zhuǎn)化602.透析病人的飲食營養(yǎng)調(diào)理要點(diǎn)

(1)蛋白質(zhì)1)血透：1.0-1.5g／(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50％以上。3次／周者，蛋白質(zhì)最低需要量1.0g／(kg·d)。血透前BUN可在750mg／L。2)腹透：1.2—1.5g／(kg·d)，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占60％—70％，透析前BUN可在800mg／L。2.透析病人的飲食營養(yǎng)調(diào)理要點(diǎn)(1)蛋白質(zhì)61(2)能量：一般按25-30kcal／kg·d，高能量按35kcaL／(kg·d)。透析液供能來自葡萄糖，一次血透可供能400kcal，一次腹透可供能500—700kcal。(3)脂肪：脂肪供能不超30％，每日膽固醇攝入量<300mg，飽和脂肪酸：不飽和脂肪酸＝1：1。(2)能量：一般按25-30kcal／kg·d，高能量按3562(4)鈉：根據(jù)尿量和血鈉而定，尿量500ml／d以上，鈉攝入量3-4g／d。無尿血透者1-2g／d，出入水量1000ml，透析期間體重增加維持在1kg／d;無尿腹透者腹透超濾脫水2-5kg／d，鈉攝入量3—4g／d。飲水量2000—2500ml／d。若超濾水不足2kg／d，應(yīng)同上述無尿血透。(5)鉀：以尿量和血鉀水平而定，尿量>500ml時(shí)，稍限鉀或補(bǔ)鉀。無尿血透，每日供鉀<2g，特別是糖尿病腎??；無尿腹透，每日供鉀3—4g。(6)鈣：因腎衰病人缺乏維生素D或?qū)S生素D不敏感，應(yīng)增加鈣的攝入量。也要預(yù)防高鈣血癥，尤其是維生素D和鈣同時(shí)服用時(shí)。每天供給量1000mg。(7)磷：應(yīng)預(yù)防高血磷，透析前血磷應(yīng)維持在1.45-1.62mmoL／L。(4)鈉：根據(jù)尿量和血鈉而定，尿量500ml／d以上，鈉攝入63

(8)維生素：應(yīng)補(bǔ)充維生素B類、維生素C和葉酸，要避免服用維生素A。維生素B14mg／d、維生素B23mg／d、維生素B610mg／d、維生素C≤100mg／d、葉酸1mg／d。(9)水：根據(jù)尿量和透析丟失量補(bǔ)充，不可攝入過多，防肺水腫和心衰。做好出入量記錄。(8)維生素：應(yīng)補(bǔ)充維生素B類、維生素C和葉酸，要避免服用64泌尿系統(tǒng)疾病5_4泌尿系統(tǒng)疾病5_465第一節(jié)概述

泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道，其功能是維持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。感染、藥物、化學(xué)毒物、外傷和腫瘤等因素都可損傷泌尿系統(tǒng)的功能，特別是腎臟的功能，嚴(yán)重時(shí)可威脅生命。第一節(jié)概述泌尿系統(tǒng)包括腎臟、輸尿管、膀胱和尿道661.腎小球毛細(xì)血管是超強(qiáng)的過濾網(wǎng)2.腎小管是鹽、水的調(diào)節(jié)器3.膀胱是尿液的儲存囊4.尿道是排尿的開關(guān)泌尿系各部功能1.腎小球毛細(xì)血管是超強(qiáng)的過濾網(wǎng)泌尿系各部功能67位于后腹膜腔右腎在肝臟下方左腎在脾臟下方大致在腰椎上段成人約9～11cm腎臟的位置位于后腹膜腔腎臟的位置68腎臟的結(jié)構(gòu)腎臟的結(jié)構(gòu)69腎臟的結(jié)構(gòu)和功能

腎臟的基本結(jié)構(gòu)單位和功能單位是腎單位。

每個(gè)腎臟有約100萬～125萬個(gè)腎單位。

腎小體由腎小球和腎小囊組成，

——其主要功能是形成和濾過原尿；腎單位

腎小管由近端小管、遠(yuǎn)端小管及髓袢組成

——其主要功能是重吸收和分泌功能。腎臟的結(jié)構(gòu)和功能腎臟的基本結(jié)構(gòu)單位和功能單位是腎70腎臟的生理功能——維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

排泄廢物毒物調(diào)節(jié)水電平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)血壓內(nèi)分泌功能腎素(renin)、促紅素(EPO)、前列腺素族(PGs)、活性VD等1.調(diào)節(jié)腎臟血液循環(huán)通過擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量。2.影響腎臟對NaCl的排泄直接促進(jìn)集合小管及亨式襻升支的NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)。3.影響水的調(diào)節(jié)干擾NaCl的重吸收，影響腎髓質(zhì)間質(zhì)的滲透梯度腎素使血管緊張素原降解為血管緊張素I，繼而經(jīng)轉(zhuǎn)化酶轉(zhuǎn)化為血管緊張素II及血管緊張素III。促紅素是腎臟在缺氧時(shí)近端腎小管附近的間質(zhì)細(xì)胞、腎小球毛細(xì)血管產(chǎn)生的可以促使骨髓紅細(xì)胞系列干細(xì)胞增殖和成熟的物質(zhì)。近端腎小管含有羥化酶，可將25(OH)D3轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D3及24,25(OH)2D3。前者促進(jìn)胃腸道鈣、磷吸收及腎臟鈣的轉(zhuǎn)運(yùn)。腎臟的生理功能——維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1.調(diào)節(jié)腎臟血液循環(huán)71第二節(jié)腎臟病人的營養(yǎng)腎臟疾病常引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)和維生素的代謝紊亂，營養(yǎng)不良較常見，其發(fā)生率約30％-60％。營養(yǎng)不良直接影響著腎功能的恢復(fù)、并發(fā)癥的發(fā)生和預(yù)后。準(zhǔn)確評價(jià)病人的營養(yǎng)和代謝狀況，是調(diào)整營養(yǎng)治療方案的重要依據(jù)。第二節(jié)腎臟病人的營養(yǎng)腎臟疾病常引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪、電解72一、營養(yǎng)評價(jià)-常用方法和指標(biāo)

腎臟病人的營養(yǎng)評價(jià)也包括膳食調(diào)查、身體測量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室檢查，應(yīng)有重點(diǎn)對各項(xiàng)指標(biāo)的綜合性分析，應(yīng)結(jié)合腎臟疾病的特點(diǎn)進(jìn)行，才能較準(zhǔn)確地反映腎臟疾病患者的營養(yǎng)狀況。一、營養(yǎng)評價(jià)-常用方法和指標(biāo)腎臟病人的營養(yǎng)評價(jià)也包括膳食調(diào)73

(一)膳食調(diào)查1．飲食習(xí)慣、飲食嗜好有助于患者配合和堅(jiān)持營養(yǎng)治療，正確選擇食物，糾正錯(cuò)誤的飲食習(xí)慣和嗜好。2.食物攝入量和種類這是膳食調(diào)查中較難準(zhǔn)確的一項(xiàng)，患者“量”的概念不一致，患者陳述的量往往高于實(shí)際攝入量，特別是副食的量更難準(zhǔn)確，直接影響氮平衡計(jì)算的準(zhǔn)確性。如有直觀參照物(如食物模型)，可提高準(zhǔn)確性。膳食調(diào)查用24小時(shí)回顧法和日記法較準(zhǔn)確。3．入水量攝入水量過多或不足均可加重腎功能的損傷。4．食欲是否伴有惡心、嘔吐等。(一)膳食調(diào)查74

(二)身體測量(參見本書有關(guān)章節(jié))(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1．尿常規(guī)是腎臟疾病診斷的重要依據(jù)，應(yīng)注意觀察以下 項(xiàng)目。(1)晝夜排尿規(guī)律夜尿增多是腎功能衰竭較早出現(xiàn)的癥狀， 也是治療過程中觀察治療效果和腎衰惡化的敏感指標(biāo)(2)24小時(shí)尿量:正常:2000—2500ml/24h

少尿:24小時(shí)<400ml無尿:24小時(shí)<50ml～100ml2．尿蛋白

蛋白尿>150mg大量蛋白尿>3g（24小時(shí)）3．24小時(shí)尿尿素氮是評定氮平衡常用指標(biāo)，計(jì)算公式： B=I一(U+F+O)(二)身體測量(參見本書有關(guān)章節(jié))754．腎功能(1)血清尿素氮(BUN)：尿素是蛋白質(zhì)代謝的終產(chǎn)物，正常值是70—180mg／L(2)血清肌酐(Scr)：血肌酐是肌肉的主要成分，是肌酸的代謝產(chǎn)物，正常值是5～15mg／L(3)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：反映腎小球?yàn)V過率，干擾因素少。正常值是80—lOOml／min。5．血常規(guī)血紅蛋白、紅細(xì)胞總數(shù)、白細(xì)胞總數(shù)、總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板。6．血清總蛋白、白蛋白、血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵白蛋白、血清膽固醇和甘油三酯。7．血清鉀、鈉、氯、鈣、磷。

4．腎功能76二、營養(yǎng)治療應(yīng)注意的幾個(gè)重點(diǎn)問題

(一)能量腎臟病患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，供給充足的能量才能保證蛋白質(zhì)和其他營養(yǎng)素的充分利用。腎臟病患者由于易發(fā)生多種代謝紊亂，胃腸道消化吸收功能也受到影響，腎臟病患者的能量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同時(shí)適合營養(yǎng)不良和保護(hù)腎功能的需要。供應(yīng)量一般按30—35kcal／(kg·d)。二、營養(yǎng)治療應(yīng)注意的幾個(gè)重點(diǎn)問題(一)能量77

(二)蛋白質(zhì)

腎功能不全時(shí)，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排泄障礙，血尿素積聚。為了降低血尿素的生成，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，主張用低蛋白飲食治療，高蛋白飲食可引起腎小球高灌注、高濾過、高壓力，更加重腎小球血管的硬化，減少濾過面積，促進(jìn)腎功能的惡化。根據(jù)腎功能不全時(shí)蛋白質(zhì)和氨基酸代謝的特點(diǎn)，血液中必需氨基酸濃度下降，非必需氨基酸水平升高。所以，營養(yǎng)治療應(yīng)盡量減少植物蛋白質(zhì)，供給優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋、瘦豬肉、魚、蝦、雞肉等，亦可以選擇大豆蛋白。泌尿系統(tǒng)疾病54課件78

(三)水正常人每天進(jìn)水量應(yīng)是2000—2500ml，基本可排出同等量的尿液。腎臟病人的進(jìn)水量＝前一日尿量＋500—800ml，即為全天應(yīng)攝入的水量。如發(fā)生多尿和夜尿增多，及伴隨其他癥狀，要警惕低鈉血癥和腎功能的進(jìn)一步的惡化。(三)水79(四)鈉高鈉血癥：血鈉>150mmoL／L低鈉血癥：血鈉<130mmoL／L血鈉<120mmol／L可發(fā)生低滲性昏迷。過多的鈉可使血壓升高，增加血容量，加重心腎負(fù)擔(dān)，使腎臟功能惡化。鈉的供給量應(yīng)根據(jù)腎功能、浮腫程度、血壓和血鈉水平而定，一般控制在3—5g／d(含醬油、咸菜)，如伴嘔吐、腹瀉用利尿劑和透析者，鹽的攝入量應(yīng)放寬。極低的鈉攝入量的危險(xiǎn)性不亞于高鈉。當(dāng)每天鈉攝入量<50mmol時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，使心血管功能儲備降低，無法彌補(bǔ)每天必需丟失的鈉，還可激活腎素—血管緊張素系統(tǒng)，加速心腎功能的衰竭。所以，每天的氯化鈉攝入量至少1g。(四)鈉80

(五)鉀高鉀血癥和少尿每日鉀攝入量應(yīng)低于1.5-2.3g，限食水果和果汁、蔬菜和菜汁類。低血鉀和多尿每日尿量>1000ml和用利尿劑者，鉀的攝入量可正常(1.8-5.6g／d)。每日尿量>1500ml，應(yīng)監(jiān)測血鉀，及時(shí)補(bǔ)充鉀。注意鑒別高鉀血癥和低鉀血癥，以免貽誤治療。無鹽醬油含鉀較高，長期低蛋白膳食、晚期腎功能衰竭和少尿期患者應(yīng)慎用，防高鉀血癥的發(fā)生。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血鉀。(五)鉀81

(六)鈣、磷：腎小球疾病時(shí)由于濾過率的下降(<50ml／min)，磷的濾過和排泄減少，血磷升高，血鈣下降，誘發(fā)骨質(zhì)疏松。應(yīng)給予高鈣低磷膳食。(七)維生素注意補(bǔ)充水溶性維生素。(六)鈣、磷：腎小球疾病時(shí)由于濾過率的下降(<50ml／82

第三節(jié)腎小球疾病

腎小球疾病是以腎小球損傷為主的變態(tài)反應(yīng)性腎病，最常見的有急性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎，腎病綜合征。主要表現(xiàn)是蛋白尿、血尿、水腫和高血壓，初期癥狀不明顯，易被忽視，晚期引起腎功能衰竭，危及生命。腎小球腎炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性腎小球腎炎可由紅斑狼瘡、過敏性紫癜、高血壓、糖尿病等引起。這里只介紹原發(fā)性腎小球腎炎的有關(guān)問題。第三節(jié)腎小球疾病腎小球疾病是以腎小球損傷為主的83一、急性腎小球腎炎原發(fā)性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)抗原(腎小球本身的組織成分、免疫球蛋白、腫瘤抗原等)，和外源性抗原(細(xì)菌、病毒及毒素、藥物、異種血清)引起體內(nèi)抗體反應(yīng)，產(chǎn)生抗原抗體復(fù)合物。這些復(fù)合物帶陽電荷，腎小球表面帶陰電荷，復(fù)合物極易在腎小球沉積下來，這種復(fù)合物不能被酶、吞噬細(xì)胞和藥物清除。由此腎小球發(fā)生炎性反應(yīng)，使腎小球的超濾屏障和電荷屏障受到破壞。急性腎小球腎炎發(fā)病急，癥狀重。如發(fā)現(xiàn)早，早治療，腎功能基本可恢復(fù)正常。一、急性腎小球腎炎原發(fā)性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)抗原(腎小球84(一)臨床表現(xiàn)1．蛋白尿2．血尿尿中可有紅細(xì)胞管型。3．高血壓水鈉潴留、血容量增加、小動(dòng)脈痙攣、周圍血管阻力增加等原因引起。血壓升高一般呈輕度和中度，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生高血壓危象。4．水腫是水鈉潴留使組織間隙積水引起。5．腎功能腎功能不全呈一過性，嚴(yán)重者可迅速發(fā)展成急進(jìn)性腎小球腎炎或急性腎功能衰竭。(一)臨床表現(xiàn)1．蛋白尿85(二)營養(yǎng)治療目的：是減輕腎臟負(fù)擔(dān)，輔助腎小球組織修復(fù)，改善腎功能。1．水：如無水腫可不控制進(jìn)水量；如有浮腫，應(yīng)控制飲水量，減少腎小球內(nèi)壓力。進(jìn)水量估計(jì)法：前一天24小時(shí)排尿量加500—800ml(包括食物中水和靜脈滴注量)。2．限制蛋白質(zhì)攝入量可按0.6—0.89／(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60％，全天蛋白質(zhì)供給量應(yīng)平均分配在幾餐(3—5餐)中供給(二)營養(yǎng)治療目的：是減輕腎臟負(fù)擔(dān)，輔助腎小球組織修復(fù)，改善863．限制鈉鹽攝入量全天應(yīng)<5g，包括食用的咸菜類、腌 制品和醬油。如無浮腫和高血壓，可不限制。4．限磷<600-800g／d。(每克蛋白質(zhì)含磷15mg)。5．鉀：少尿、無尿時(shí)限鉀，如用利尿劑，應(yīng)根據(jù)血鉀水 平調(diào)整鉀供給量。6．能量可按35kcal／(kg·d)供給，適量增加脂肪比例， 不超過全天總能量的30％。3．限制鈉鹽攝入量全天應(yīng)<5g，包括食用的咸菜類、腌 制87二、慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎是多種病因引起的雙側(cè)腎小球彌漫性損害，大多數(shù)起病隱匿，病程長，發(fā)展緩慢，臨床表現(xiàn)多變，病情相對穩(wěn)定。也可反復(fù)急性發(fā)作，嚴(yán)重者可發(fā)展為腎功能衰竭和尿毒癥，危及生命。二、慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎是多種病因引起的雙側(cè)腎小球88(一)臨床表現(xiàn)1．浮腫常見眼瞼和下肢輕度或中度浮腫。在病情穩(wěn)定期，可能是突出癥狀，應(yīng)監(jiān)測血壓、尿蛋白和晝夜尿量變化。2．蛋白尿如24小時(shí)尿蛋白>3g，常伴低蛋白血癥，應(yīng)警惕發(fā)展為腎病綜合征。3．高血壓呈持續(xù)性中等程度升高，尤其舒張壓。應(yīng)注意檢測尿蛋白、視力和眼底變化。

(一)臨床表現(xiàn)1．浮腫常見眼瞼和下肢輕度或中度浮腫。在病894．氮質(zhì)血癥表現(xiàn)是血肌酐、血尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率降低。這是慢性腎小球腎炎發(fā)展過程中，腎小球進(jìn)一步損害的表現(xiàn)，是可能發(fā)展為慢性腎功能衰竭的征兆。如治療及時(shí)、準(zhǔn)確，可改善腎功能，延緩病情惡化。因肌酐和血尿素氮升高可無自覺癥狀，極易被忽視而失去治療機(jī)會。所以；應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血肌酐、血尿素氮和內(nèi)生肌酐清除率，即時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除損害腎功能的因素，尤為重要。4．氮質(zhì)血癥表現(xiàn)是血肌酐、血尿素氮升高，內(nèi)生肌酐清除率降90(二)營養(yǎng)治療

1．病情穩(wěn)定期的營養(yǎng)治療穩(wěn)定期患者無浮腫或有輕度眼瞼浮腫，血壓正常，尿蛋白(土)～—(+)，腎功能基本正常，營養(yǎng)治療應(yīng)做到：(1)食鹽攝入量<4g／d，包括醬油、咸菜和腌制品，20ml醬油含鹽約2-3g。(2)蛋白質(zhì)按0.8—1.0g／(kg·d)，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60％，蛋白質(zhì)應(yīng)合理分配在各餐，忌集中食用。(3)進(jìn)水量可不加限制。(4)能量供給按35kcal／(kg·d)，脂肪供給應(yīng)占全天總能量≤30％。(5)餐次如患者食欲較好，可以做輕微活動(dòng)，每天三餐，與家人共進(jìn)餐，可提高病人康復(fù)的信心。食欲差、體質(zhì)虛弱者，每天可4—5餐。(二)營養(yǎng)治療1．病情穩(wěn)定期的營養(yǎng)治療912．氮質(zhì)血癥的營養(yǎng)治療氮質(zhì)血癥程度常以血肌酐(Scr)在25mg／L以下為輕度；Scr>25mg／L為中度；Scr>35mg／L為重度。(1)如浮腫未加重，血壓尚正常，血肌酐輕度升高，內(nèi)生肌酐清除率尚正常者，除減少活動(dòng)，臥床休息外，應(yīng)注意監(jiān)測尿量、血尿素氮、Scr和Ccr。1)食鹽攝人量可同平時(shí)。2)進(jìn)水量可稍增加，增加尿量，以利尿素排泄。3)蛋白質(zhì)按0.8g／(kg·d)供給，大豆蛋白可選用。(2)如Scr、血尿素氮繼續(xù)升高，Ccr下降，即為腎功能衰竭，應(yīng)按慢性腎功能衰竭處理。2．氮質(zhì)血癥的營養(yǎng)治療92三、腎病綜合征

是多種病因或疾病引起的腎小球毛細(xì)血管濾過膜嚴(yán)重?fù)p傷，所致的一組臨床綜合征。最常見的病因是急慢性腎小球腎炎，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是急性腎功能衰竭。三、腎病綜合征是多種病因或疾病引起的腎小球毛細(xì)血管濾過膜嚴(yán)93(一)臨床表現(xiàn)1．大量蛋白尿每天尿蛋白排除量>3.5g，這是診斷腎病綜合征必需條件；2．低蛋白血癥血清白蛋白<30g／L，原因（1）腎小球丟失，（2）在近曲小管分解（3）食欲差，蛋白質(zhì)攝入不足。。3．水腫水腫程度與低蛋白血癥正相關(guān)4．高血脂與低蛋白血癥共存，常表現(xiàn)總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇均升高，高密度脂蛋白膽固醇降低。長期高脂蛋白血癥增加了患心血管疾病和急性心肌梗死的危險(xiǎn)性。(一)臨床表現(xiàn)1．大量蛋白尿每天尿蛋白排94(二)營養(yǎng)治療1．能量充足的能量可提高蛋白質(zhì)的利用率，氮熱比＝1：200適宜，能量供給按35kcaL／(kg·d)。2．蛋白質(zhì)

蛋白質(zhì)供給0.8—1.0g／(kg·d)時(shí)，白蛋白的合成率接近正常，蛋白質(zhì)的分解下降，低蛋白血癥得到改善，血脂降低，可達(dá)正氮平衡。

若高蛋白質(zhì)飲食時(shí)，低蛋白血癥未得到糾正，尿蛋白反而增加。這是因?yàn)椋?）高蛋白飲食可引起腎小球高濾過，促進(jìn)腎小球硬化。（2）高蛋白飲食可激活腎組織內(nèi)腎素—血管緊張素系統(tǒng)，使血壓升高，血脂升高，腎功能進(jìn)一步惡化。

如用極低蛋白膳食應(yīng)同時(shí)加用10—20g／d必需氨基酸。(二)營養(yǎng)治療1．能量充足的能量可提高蛋白質(zhì)的利用率，氮953．碳水化合物應(yīng)占總能量的60％。4．脂肪高血脂和低蛋白血癥并存，應(yīng)首先糾正低蛋白血癥；脂肪應(yīng)占總能量≤30％，限制膽固醇和飽和脂肪酸攝入量，增加不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。5．水明顯水腫者，應(yīng)限制進(jìn)水量。進(jìn)水量：前一日尿量加500—800ml。6．鈉一般控制在3—5g／d，水腫明顯者應(yīng)根據(jù)血總蛋白量和血鈉水平進(jìn)行調(diào)整。7．鉀根據(jù)血鉀水平及時(shí)補(bǔ)充鉀制劑和富鉀食物。8．適量選擇富含維生素C、維生素B類的食物。9．增加膳食纖維，能輔助降低血氨，減輕酸中毒。3．碳水化合物應(yīng)占總能量的60％。96第四節(jié)腎小管疾病腎小管的功能重吸收：腎小球?yàn)V液中的水、電解質(zhì)、葡萄糖、氨基酸和蛋白質(zhì)。排泌：氫、鉀、尿酸和其他代謝產(chǎn)物，維持體內(nèi)酸堿和電解質(zhì)平衡。腎小管的某一項(xiàng)或幾項(xiàng)功能有缺陷或障礙，均可引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化。腎小管疾病的臨床表現(xiàn)無特異性，其治療常常是對癥治療，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)的丟失。其病程長，治療必須長期堅(jiān)持。第四節(jié)腎小管疾病腎小管的功能97二、飲食營養(yǎng)治療其治療目的是補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)素。糾正原發(fā)疾病，防結(jié)石形成。(一)腎小管酸中毒營養(yǎng)治療重點(diǎn)是補(bǔ)鉀(高血鉀限鉀)、鈣、維生素D、堿化尿液。(二)重吸收磷增加、血磷高、血鈣低者，用低磷、高鈣飲食，適量增加富含鎂的食物。(三)重吸收水障礙，尿崩者，應(yīng)謹(jǐn)慎限水，謹(jǐn)慎增加鹽供給量，密切觀察尿量和比重。(四)氨基酸尿癥用低蛋白飲食。(五)腎性糖尿而如無心血管疾病和其他腎臟疾病者，可慎重適量增加食鹽供給量，可減少糖的排除量。二、飲食營養(yǎng)治療其治療目的是補(bǔ)充丟失的水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)素。98第五節(jié)腎結(jié)石腎結(jié)石是較常見的泌尿系疾病，其發(fā)病率約5％。一、腎結(jié)石的種類和成因(一)種類1．鈣性結(jié)石占腎結(jié)石的90％，是草酸鈣或磷 酸鈣。2．尿酸鹽結(jié)石3．胱氨酸結(jié)石扁平六角形片狀結(jié)石。4．鎂鹽結(jié)石第五節(jié)腎結(jié)石腎結(jié)石是較常見的泌尿系疾病，其發(fā)病率約5％。99(二)成因

腎結(jié)石形成的關(guān)鍵因素是尿中礦物質(zhì)過飽和，常見原因有：1．高鈣尿癥血鈣正常，腎排鈣增加，出現(xiàn)尿排鈣>4mg／(kg·d)。占發(fā)病原因的80％。由于腎排鈣增加，腎小管重吸收下降，小腸吸收增加的結(jié)果。2．高尿酸尿癥常見于過量攝入肉類、魚、禽等動(dòng)物性食物，引起高尿酸尿癥。先形成尿酸鈉結(jié)晶核，而后形成鈣性結(jié)石。3．高鈣血癥常見繼發(fā)于甲狀旁腺亢進(jìn)、遠(yuǎn)端腎小管酸化功能障礙、高維生素D血癥等。4．慢性尿道感染，尿液堿化，磷酸、銨、鎂、鈣沉淀結(jié)晶。這種結(jié)石常呈鹿角形。(二)成因腎結(jié)石形成的關(guān)鍵因素是尿中礦物質(zhì)過飽和，常見原因100二、營養(yǎng)治療要點(diǎn)

營養(yǎng)治療的目的是輔助防止腎結(jié)石的再發(fā)生(一)每天均勻攝入>3L水(除奶和茶)，尿量應(yīng)>2L。(二)小腸吸收亢進(jìn)者，應(yīng)供低鈉飲食、限奶、高鈣食品， 限草酸鹽。(三)堿化尿或酸化尿。(四)低嘌呤飲食。(五)低鈉飲食。二、營養(yǎng)治療要點(diǎn)營養(yǎng)治療的目的是輔助防止腎結(jié)石的再發(fā)生101結(jié)石種類

飲食治療原則

飲食灰分（尿的pH）

草酸鈣磷酸鈣

低鈣飲食400mg

低鈣試驗(yàn)飲食200mg

磷

低磷飲食（1000～1200mg）

酸化飲食

草酸

低草酸飲食（＜50mg）

尿酸結(jié)石

低嘌呤飲食

堿化飲食

低蛋氨酸飲食

（低含硫氨基酸的蛋白質(zhì)）

（限制牛奶、雞蛋）

胱氨酸結(jié)石

控制肉類

幾種腎結(jié)石的飲食治療原則結(jié)石種類飲食治療原則飲食灰分（尿的pH）草酸鈣磷酸鈣102第六節(jié)慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭是因腎臟結(jié)構(gòu)和功能均嚴(yán)重?fù)p害引起的一組臨床綜合征。其發(fā)病原因可因腎小球疾病、腎間質(zhì)疾病、免疫性疾病，也可因高血壓病、糖尿病、藥物中毒等引起。臨床表現(xiàn)輕重與腎小球的濾過率(GFR)、血清肌酐(Scr)水平及內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)有關(guān)，從腎小球?yàn)V過率、肌酐、血尿素氮(BUN)和水、電解質(zhì)的變化可知疾病的預(yù)后。第六節(jié)慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭是因腎臟結(jié)構(gòu)和功能均103一、慢性腎功能衰竭的分期(一)腎功能不全代償期:Scr<15mg／L，Ccr>50％。臨床可無癥狀或很輕。這是腎功能儲備功能減退期。(二)腎功能早期失償期:15mg／L—25mg／L，Ccr25％—50％。臨床出現(xiàn)消化道癥狀、乏力、夜尿增多和貧血。(三)腎功能衰竭期:Scr50mg／L，Ccrl0％—25％，稱尿毒癥早期。臨床表現(xiàn)明顯貧血、消化道癥狀、水電解質(zhì)紊亂不明顯。(四)腎功能衰竭終末期:Scr80mg／L，Ccr<10％，臨床上出現(xiàn)各種尿毒癥癥狀，如明顯貧血、惡心、嘔吐，各系統(tǒng)的并發(fā)癥和水電解質(zhì)紊亂。一、慢性腎功能衰竭的分期(一)腎功能不全代償期:Sc104慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)都是腎小球?yàn)V過率下降代謝廢物不能排除，在體內(nèi)積聚的結(jié)果。食欲差，營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，各系統(tǒng)功能紊亂，蛋白合成減少，分解加速，更加重營養(yǎng)不良和氮質(zhì)血癥。慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)都是腎小球?yàn)V過率下降代謝廢物不能排除105二、營養(yǎng)治療

腎功能衰竭的營養(yǎng)治療目的是減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，延緩腎功能的衰竭，延長病程，延長生命。二、營養(yǎng)治療腎功能衰竭的營養(yǎng)治療目的是減輕腎臟的負(fù)106(一)低蛋白、低磷、麥淀粉飲食1．低蛋白、低磷、麥淀粉飲食的作用原理低蛋白：慢性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)是氮質(zhì)血癥，含氮物質(zhì)主要來自蛋白質(zhì)的分解物。所以，減輕氮質(zhì)血癥首先要減少蛋白質(zhì)的攝入量。同時(shí)低蛋白飲食可降低腎小球的高濾過，可緩解腎小球硬化的進(jìn)程。低磷：腎衰時(shí)，常合并低鈣高磷血癥，促使磷酸鈣在腎組織和軟組織沉積，引起腎硬化。高磷血癥可刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，應(yīng)給予低磷飲食，每天<600mg。(一)低蛋白、低磷、麥淀粉飲食107麥淀粉飲食：病人體內(nèi)EAA較低，而NEAA水平較正常人高。EAA／NEAA比值失調(diào)也是蛋白質(zhì)合成下降的一個(gè)原因。如能減少食物中的NEAA攝入量，增加EAA的攝入量，可提高體內(nèi)氮的利用率，降低氮質(zhì)血癥。碳水化合物的來源主要是糧食和淀粉，米面含植物蛋白約9％，淀粉(麥淀粉、玉米淀粉、紅薯淀粉、土豆淀粉)含植物蛋白約0.3％。病人所需能量的85％—90％應(yīng)從淀粉和少量脂肪保證，所需蛋白質(zhì)由動(dòng)物食品供給。能量按30—35kcal／(ks·d)供給，蛋白質(zhì)供給量根據(jù)肌酐、尿素氮水平而定。麥淀粉飲食：1082．低蛋白、低磷麥淀粉飲食的應(yīng)用(1)蛋白質(zhì)供給量：腎功能不全代償期：0.7-0.8g／(kg·d)腎功能早期失償期：0.6—0.7g/(kg·d)腎功能失代償期：0.5g／(kg·d)終末期：0.4—0.3g／(kg·d)(2)磷：每天<600mg。(3)淀粉：制作多樣化，防食譜單調(diào)。(4)脂肪不易過多，食物防油膩，應(yīng)≤30％。(5)適量增加綠葉蔬菜和水果。2．低蛋白、低磷麥淀粉飲食的應(yīng)用1093．淀粉制作主食的幾種方法(1)蒸餃：淀粉50g，青菜餡。用開水將淀粉燙熟透，稍涼后，做成餃子劑子，搟成餃子皮，包適量餡。上籠蒸熟，趁熱吃。(2)粉腸：淀粉50g，雞湯或肉湯，瘦肉末，鹽、味精、腸衣。將以上原料調(diào)成糊狀，灌入腸衣，分段扎緊，每段上扎幾個(gè)針眼，上籠蒸熟，放涼后食用。(3)煎餅：淀粉50g，蔥末，雞蛋一個(gè)，鹽適量，調(diào)成糊狀，用平鍋攤煎餅，趁熱吃。(4)烙餅：淀粉50g，用開水燙熟透，搟成餅狀，撒上蔥末，鹽，芝麻，用適量油，烙餅。(5)面條：淀粉50g，燙熟透，稍涼后，搟成面條，用油稍炸，放人高湯稍煮即可食用，湯中可放青菜、木耳、香菇、番茄、適量肉絲等。3．淀粉制作主食的幾種方法110(二)氨基酸療法低蛋白、低磷麥淀粉飲食對降低慢性腎衰病人血肌酐和尿素氮有一定作用。但病人食欲差、消化吸收功能下降，病人對麥淀粉飲食耐受力差，難以長期堅(jiān)持。氨基酸療法是根據(jù)腎衰病人體內(nèi)氨基酸代謝的特點(diǎn)，通過食物保證能量供給充足，盡量減少非必需氨基酸的攝入，口服或靜脈滴注腎用必需氨基酸。(二)氨基酸療法低蛋白、低磷麥淀粉飲食對降低慢性腎衰病人血1111．氨基酸療法臨床應(yīng)用療效(1)氨基酸療法補(bǔ)充了必需氨基酸(EAA)，體內(nèi)利用尿素等含氮物質(zhì)合成非必需氨基酸(NEAA)，即緩解氨基酸代謝紊亂，氮得到再利用；EAA／NEAA比值升高，血尿素氮下降，尿毒癥癥狀減輕，蛋白質(zhì)合成增加，可改善營養(yǎng)狀況。(2)改善鈣、磷代謝紊亂，減輕繼發(fā)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥狀。必需氨基酸可使甲狀旁腺素分泌減少，可降低血磷，改善低血鈣癥狀，使蛋白質(zhì)合成增加。鈣磷比例改善，可減輕腎小球、腎小管的損傷，改善其他系統(tǒng)的功能。1．氨基酸療法臨床應(yīng)用療效(1)氨基酸療法補(bǔ)充了必需氨基酸(112(3)緩解殘余腎小球內(nèi)高濾過狀態(tài)。必需氨基酸療法首先保證了低蛋白，減輕了腎小球負(fù)擔(dān)。必需氨基酸利用率高，蛋白質(zhì)合成增加。(4)應(yīng)用必需氨基酸制劑，可稍放寬植物蛋白的攝人量，可提高病人的食欲，增加病人食物選擇的范圍，病人可長期耐受低蛋白飲食治療。(3)緩解殘余腎小球內(nèi)高濾過狀態(tài)。必需氨基酸療法首先保證了低1132．適應(yīng)證

(1)未作透析病人，可與低蛋白低磷麥淀粉飲食 結(jié)合；(2)透析前和透析間隙；(3)急性腎衰。2．適應(yīng)證(1)未作透析病人，可與低蛋白低磷麥淀粉飲食 結(jié)114

3．方法(1)用量：0.1-0.2g／(kg·d)。(2)口服3—5次／天，靜脈滴注1次／天，15滴／分。(3)可在應(yīng)用低蛋白低磷麥淀粉飲食1—2周后，開始加入 必需氨基酸制劑。(4)熱量供給可按30—35kcal／(kg·d)。(5)必需氨基酸用量可是正常人的1—3倍。見表。(6)注意出入水量，血鉀、鈉、氯和水腫、血壓情況。(7)增加維生素B類、維生素C，特別是維生素B6。(8)恰當(dāng)調(diào)整EAA／N