老年急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展課件

老年急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科張桂清老年急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展1ACS的定義是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征UAP、STEMI、NSTEMI血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要作用ACS—TNI(±)---AMI、UAP—ECG---STEMI、NSTEMIACS的定義是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征2ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNSTEMINQMI QwMIMyocardialInfarctionACUTECORONARYSYNDROMENoSTE3

目前狀況美國(guó)：在AMI住院病人中，超過(guò)65歲的老年人﹥60%死亡率﹥80%

超過(guò)75歲的老年人﹥37%死亡率﹥60%我國(guó)：OASIS和CREATE研究顯示STEMI患者的平均年齡為63歲NSTEMI患者的平均年齡為62歲

4

目前狀況隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，中國(guó)老年人ACS的患病率逐年上升。雖然近年來(lái)ACS診治方法的進(jìn)展使整體預(yù)后顯著改善，但許多臨床研究?jī)H入選少數(shù)老年患者，降低了老年人臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值。因此，對(duì)老年ACS的特點(diǎn)和治療策略，應(yīng)給予充分關(guān)注目前狀況5內(nèi)容老年人ACS的特點(diǎn)老年人ACS的臨床表現(xiàn)老年人ACS的危險(xiǎn)分層及診斷老年人ACS的治療老年人ACS的預(yù)防及綜合管理內(nèi)容老年人ACS的特點(diǎn)6一、老年人ACS的特點(diǎn)—血管特點(diǎn)（1）多支血管病變，病變較為復(fù)雜，多為彌漫、鈣化、迂曲病變慢性閉塞病變較多，部分患者已存在側(cè)枝循環(huán)一、老年人ACS的特點(diǎn)—血管特點(diǎn)（1）多支血管病變，病變較為7一、老年人ACS的特點(diǎn)—臨床特點(diǎn)（2）心血管生理功能減退血管硬度增加、左室舒張功能受損、B腎上腺素能反應(yīng)性下降、心臟儲(chǔ)備功能減少、代償能力差常伴有心功能不全、瓣膜疾病或其他伴隨疾病，如：腦血管疾病、慢性肺部疾病、腎功能不全、糖尿病--老年人器官功能減退以及多種疾病同時(shí)存在，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，一旦事件發(fā)生，病情重，更容易失代償，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，導(dǎo)致ACS診治困難

一、老年人ACS的特點(diǎn)—臨床特點(diǎn)（2）心血管生理功能減退8二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（1）首發(fā)癥狀不典型，出現(xiàn)典型癥狀者不到40%老年人的認(rèn)知功能減退、疼痛感知和缺血閾值均有變化AMI時(shí)的疼痛性質(zhì)或部位均不典型。表現(xiàn)為：上腹部痛伴有惡心、嘔吐；頭頸部、咽喉部、下頜部痛；牙痛、頸痛、肩背部痛；無(wú)痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征也可能發(fā)生在其他急性疾病或合并疾病的臨床情況惡化時(shí)（肺炎、COPD、骨折），潛在的CHD的患者在心肌耗氧量增加或血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)繼發(fā)的冠脈事件最常見(jiàn)的癥狀是：氣短，呼吸困難，惡心、嘔吐、乏力、暈厥，急性意識(shí)喪失或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（1）首發(fā)癥狀不典型，出現(xiàn)典型癥狀9二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（2）胸痛輕微、認(rèn)知受損、或合并其他臨床疾病存在時(shí)，導(dǎo)致就診和入院延遲若合并OMI、心臟傳導(dǎo)異常、束支傳導(dǎo)阻滯，可導(dǎo)致ECG改變不典型-----診斷困難-----合并癥多-----死亡率高二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（2）胸痛輕微、認(rèn)知受損、或合并其10三、老年人ACS危險(xiǎn)分層

“必須做，而未做”識(shí)別中、高?；颊?，進(jìn)行強(qiáng)化治療，降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生老年人由于癥狀不典型，故應(yīng)在疑似水平時(shí)就進(jìn)行ACS的篩查ECG、心肌壞死標(biāo)記物應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察BNP、NT-BNP對(duì)老年人ACS的危險(xiǎn)分層的臨床治療有指導(dǎo)意義三、老年人ACS危險(xiǎn)分層

“必須做，而未做”識(shí)別中、高?；颊?112三、ACS的危險(xiǎn)分層

建議至少在患者入院和出院時(shí)分別評(píng)估一次危險(xiǎn)評(píng)分的方法有很多種，目前推薦使用GRACE或TIMI評(píng)分GRACE計(jì)分主要參數(shù)包括：年齡、心率、收縮壓、ST段偏離、血肌酐水平、C反應(yīng)蛋白和肌鈣蛋白增加的水平、Killip分級(jí)、復(fù)蘇的心臟驟停GRACE計(jì)分系統(tǒng)的參數(shù)較多，計(jì)算較為復(fù)雜，但網(wǎng)上可免費(fèi)使用專(zhuān)用計(jì)算器，輸入?yún)?shù)即可TIMI評(píng)分簡(jiǎn)便，但是對(duì)未來(lái)心血管事件的預(yù)測(cè)較差12三、ACS的危險(xiǎn)分層

建議至少在患者入院和出院時(shí)分別評(píng)估1213CLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B)2007ACC/AHANSTEACSGRACE危險(xiǎn)評(píng)估

已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán)13CLASSIIa2007ACC/AHANSTEAC13三、ACS的危險(xiǎn)分層-TIMI評(píng)分法7分危險(xiǎn)評(píng)分法

年齡≥65歲；

≥三個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素；

冠脈造影示冠脈阻塞≥50%；ST段變化；24小時(shí)內(nèi)≥2次心絞痛發(fā)作；7天內(nèi)應(yīng)用阿司匹林；

心臟標(biāo)記物水平升高；聯(lián)合終點(diǎn)—14天全因死亡率、新法/復(fù)發(fā)MI或復(fù)發(fā)心肌缺血需行血運(yùn)建治療，隨風(fēng)險(xiǎn)得分的增加而增加

0～2分者低危（5%）3～5分者中危

6～7分者

高危（41%）三、ACS的危險(xiǎn)分層-TIMI評(píng)分法7分危險(xiǎn)評(píng)分法1415

ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？15ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎15血運(yùn)重建溶栓治療PCICABG血運(yùn)重建溶栓治療1617

GRACE研究-全球最大的ACS注冊(cè)研究

（Global

Registry

of

Acute

Coronary

Event）1999-2006期間，NSTE-ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的比例穩(wěn)步增長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的變化不明顯Foxetal.EurHeartJ200617GRACE研究-全球最大的ACS注冊(cè)研究

（G1718

GRACE研究：僅半數(shù)患者接受了血運(yùn)重建術(shù)Foxetal.EurHeartJ200618GRACE研究：僅半數(shù)患者接受了血運(yùn)重建術(shù)Foxe1819GRACE研究：低危患者行PCI反而更多

即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行PCI治療造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25%因各種原因未行PCI治療Foxetal.EurHeartJ200619GRACE研究：低?；颊咝蠵CI反而更多即使造影1920CPACS

(中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究)967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級(jí)醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級(jí)醫(yī)院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.11975020CPACS

(中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究)9672021

CPACS顯示：約2/3ACS的中、高危

患者未行血運(yùn)重建治療高潤(rùn)霖等.中國(guó)ACS登記研究CPACSGRACE危險(xiǎn)評(píng)分n=968n=995n=1010更應(yīng)積極重視對(duì)他們的治療！21CPACS顯示：約2/3ACS的中、高危

患者21四、老年人ACS的治療原則中、高?；颊撸瑧?yīng)積極藥物治療，藥效不佳或有藥物治療禁忌證者盡早評(píng)估是否進(jìn)行早期介入治療低危者或經(jīng)藥物治療病情穩(wěn)定著，建議繼續(xù)藥物治療，再綜合評(píng)估，進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分，以決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建綜合評(píng)價(jià)：個(gè)體狀況、合并疾病、認(rèn)知狀態(tài)、預(yù)期壽命、患者的意愿及副作用等綜合評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)，以確定治療方案四、老年人ACS的治療原則中、高危患者，應(yīng)積極藥物治療，藥效22四、老年ACS的治療-

STEMI的PCI（1）PAMI研究顯示：≥65歲老年人PCI比溶栓治療者再發(fā)MI和死亡率低GUSTOⅡB研究顯示：＞70歲老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率10個(gè)直接PCI治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示：N=2635例，＞70歲老年人中，直接PCI組比溶栓治療可更有效降低30天的死亡率PCI可降低老年人ACS的30天死亡率及再發(fā)MI四、老年ACS的治療-

STEMI的PCI（1）PAMI23

四、老年ACS的治療-STEMI的治療指南

(2007年ACC/AHA)-（2）直接、急診、補(bǔ)救性PCI不僅適用于年齡＜75歲、冠脈造影適合血管化的患者

也適合用于年齡＞75歲并伴有心源性休克，冠脈造影適合血管化的患者四、老年ACS的治療-STEMI的治療指南

(20024四、老年ACS的治療-

NSTE-ACS的再灌注治療（3）CRUSADE研究亞組分析：——除非有禁忌證，年齡>75歲的老年NSTE-ACS患者應(yīng)該遵循指南治療

FRISC-Ⅱ研究顯示：老年ACS患者接受早期PCI在減少死亡和再梗方面顯著獲益，且這種獲益可持續(xù)1年以上長(zhǎng)期臨床隨訪顯示，臨床癥狀改善，生存率及生活質(zhì)量提高四、老年ACS的治療-

NSTE-ACS的再灌注治療（325

ACC/AHA、ESC指南推薦NSTE-ACS患者

有下列高危特征之一者應(yīng)考慮早期介入治療（4）反復(fù)發(fā)作心絞痛強(qiáng)化內(nèi)科治療下，仍反復(fù)發(fā)作心肌缺血者心肌損傷標(biāo)記物升高新出現(xiàn)的ST段壓低合并心衰或EF值＜40%CABG史或6個(gè)月內(nèi)行PCI治療史ACC/AHA、ESC指南推薦NSTE-A26

老年ACS的治療-STEMI的再灌注治療

----溶栓治療不是禁區(qū)（5）

冠狀動(dòng)脈閉塞的病理機(jī)制并不與年齡有關(guān)，單獨(dú)考慮年齡因素,老年人不應(yīng)是溶栓治療的禁忌證

導(dǎo)致靜脈溶栓治療使用減少的原因是什么？癥狀不典型導(dǎo)致心肌梗死診斷時(shí)間的延誤—時(shí)間窗ECG不典型--完全束支阻滯掩蓋了ST段抬高心電圖變化患者的意愿也經(jīng)常影響治療的選擇--溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)增加，經(jīng)常發(fā)生如認(rèn)知損害等并發(fā)癥就診較晚，導(dǎo)致溶栓治療的使用減少--來(lái)診較晚的老年STEMI患者最佳治療手段是直接PCI老年ACS的治療-STEMI的再灌注治療

--27

溶栓試驗(yàn)（FTT鏈激酶

）

N=5788例年齡≥75歲溶栓治療組安慰劑治療組P值

30天死亡率（%）25.43%24.3%

＞0.05

28

溶栓試驗(yàn)（FTT）

亞組分析N=3222年齡≥75歲12小時(shí)內(nèi)年齡≥75歲＜55歲P值35天死亡率(%)29%26%0.03

絕對(duì)數(shù)值分析顯示

年齡≥75歲＜55歲挽救生命/1000人34人15人溶29瑞典前瞻注冊(cè)研究(1995年~1999年)

N=6891例年齡＞75歲首次發(fā)生STEMI其中3897例接受溶栓治療，校正基線因素后，顯示溶栓治療與1年中風(fēng)和死亡復(fù)合臨床終點(diǎn)下降13%相關(guān)（P=0.001）瑞典前瞻注冊(cè)研究(1995年~1999年)

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GUSTO-1試驗(yàn)(組織纖溶酶原激活劑)

與年齡≥85歲組比較年齡<85歲患者組,死亡或發(fā)生致殘的中風(fēng)發(fā)生率明顯下降

亞組分析：年齡≥85歲的STEMI人群,被隨機(jī)分配到鏈激酶溶栓治療組的老年人群,獲得更好預(yù)后因此，對(duì)這部分人群(年齡≥85歲)采用鏈激酶溶栓治療是好的選擇GUSTO-1試驗(yàn)(組織纖溶酶原激活劑)與年齡≥31心血管合作計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)

(1994年2月~1995年7月)N=7864例（65-75歲占48%，76-86歲占34%）回顧分析顯示：溶栓治療并沒(méi)有明顯降65-75歲STEMI人群30天死亡率增加了76-86歲人群死亡率18%VS15.4%,校正30天死亡風(fēng)險(xiǎn)比：1.38；P=0.003

心血管合作計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)

(1994年2月~1995年732

老年ACS的治療-溶栓再灌注治療總結(jié)年齡與治療策略選擇沒(méi)有直接相關(guān)關(guān)系治療選擇要高度個(gè)體化，并非僅僅根據(jù)指南做出選擇除非有明確禁忌證，老年STEMI患者應(yīng)該接受溶栓治療或PCI除非有禁忌證，年齡>75歲的老年NSTE-ACS患者應(yīng)該遵循指南治療盡管老年患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但發(fā)生非致死、致殘的中風(fēng)發(fā)生率與年輕患者相比并不增加（年齡>85歲人群發(fā)生率1.7%）非選者性溶栓劑可作為老年人溶栓治療的首選老年人應(yīng)用溶栓藥物時(shí)需進(jìn)行調(diào)整劑量，這可能會(huì)降低老年人溶栓后的出血并發(fā)癥老年ACS的治療-溶栓再灌注治療總結(jié)年齡與治療策略選擇3334ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療（抗血小板藥物）的情況如何？34ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?3435BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.GRACE登記研究分析了12,665名ACS患者的數(shù)據(jù)只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷與阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療在藥物治療的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治療GRACE研究顯示：非PCI（即藥物治療）ACS患者中氯吡格雷使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于PCI患者35BudajA.AmHeartJ.2003;143536TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)高達(dá)89%患者未用氯吡格雷300mg

負(fù)荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查T(mén)READstudyinterimreport.總患者人數(shù)＝262336TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)3637TREAD研究：中國(guó)非血運(yùn)重建ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板使用不充分，并且出院時(shí)

迅速下降TREADstudyinterimreport.37TREAD研究：中國(guó)非血運(yùn)重建ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板3738TREAD研究：非介入治療的ACS患者出院后

長(zhǎng)期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*38TREAD研究：非介入治療的ACS患者出院后

長(zhǎng)期3839

非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦

抗血小板藥物治療情況不理想的原因

血運(yùn)重建患者對(duì)疾病的認(rèn)知度較高，更重視疾病和長(zhǎng)期治療藥物治療患者比介入治療患者得到更少的關(guān)注介入術(shù)中和術(shù)后的某些治療使患者更加容易接受指南藥物，如藥物洗脫支架的植入兩類(lèi)病人病理改變和臨床過(guò)程認(rèn)識(shí)的錯(cuò)覺(jué)39非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦

抗血小板藥物治療情況3940ACS非血運(yùn)重建患者

抗血小板治療建議抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療

40ACS非血運(yùn)重建患者

抗血小板治療建議4041抗血小板藥物及治療建議

抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但在斑塊破裂的急性期，而且在防治粥樣硬化血栓形成的長(zhǎng)期過(guò)程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類(lèi)水楊酸類(lèi)噻吩吡啶類(lèi)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑ACS急性期和長(zhǎng)期口服抗血小板治療仍以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高危或PCI患者可聯(lián)合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑41抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終4142阿司匹林治療的建議

ACS所有患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，隨后長(zhǎng)期治療，維持劑量為75–100

mg

服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者，可選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮氯吡格雷75mg/d替代胃腸道出血者，可在氯吡格雷替代的同時(shí)，加用質(zhì)子泵抑制劑ACS患者擬行CABG術(shù)前，不建議停藥42阿司匹林治療的建議

ACS所有患者如能耐受，盡早給予4243

氯吡格雷治療建議（1）NSTE-ACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，以后75

mg/d。

除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月

STEMI患者無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75

mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)兩周，并且可以考慮長(zhǎng)期治療，如12個(gè)月如年齡＜75歲，給予負(fù)荷劑量300mg年齡＞75歲和出血高危的患者，可不用負(fù)荷劑量43氯吡格雷治療建議（1）NSTE-ACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早4344氯吡格雷治療建議（2）擬行擇期CABG患者，建議：術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)如果患者有長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫、房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，將INR調(diào)整在2-2.5。阿司匹林劑量建議為75mg/d，氯吡格雷劑量為75mg/d44氯吡格雷治療建議（2）擬行擇期CABG患者，建議：術(shù)前停4445關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”

無(wú)論服用阿司匹林還是氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測(cè)血小板聚集抑制率服用阿司匹林和/或氯吡格雷時(shí)不建議聯(lián)合NSAIDs包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用45關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”無(wú)論服用阿司匹林還是氯4546

特殊人群的抗血小板治療-老年人治療決策需個(gè)體化關(guān)于65歲以上老年人的亞組分析顯示：老年人同樣從阿司匹林和氯吡格雷中獲益，并且其絕對(duì)和相對(duì)獲益比65歲以下人群更顯著對(duì)于阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療，劑量無(wú)需改變：阿司匹林的劑量建議不要超過(guò)100mg，急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用46特殊人群的抗血小板治療-老年人治療決策需個(gè)體化4647

特殊人群的抗血小板治療-腎功能不全患者是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無(wú)證據(jù)顯示，對(duì)于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量要正確評(píng)價(jià)腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30%）應(yīng)減量47特殊人群的抗血小板治療-腎功能不全患者4748特殊人群的抗血小板治療-

手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)的處理?yè)衿谑中g(shù)患者長(zhǎng)期服抗血小板治療而面臨外科手術(shù)或其他有創(chuàng)操作時(shí)，是否停用抗血小板治療，要評(píng)估手術(shù)帶來(lái)出血和停藥后血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)緊急手術(shù)的患者服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者進(jìn)行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議輸血小板或給予止血藥物48特殊人群的抗血小板治療-

手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)的處理4849

出血并發(fā)癥及處理輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療嚴(yán)重出血者應(yīng)停用藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制劑，抗血小板作用很難逆轉(zhuǎn)，只有補(bǔ)充新鮮血小板后才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如果需要立即糾正只有輸血小板，建議劑量按成人每0.5-0.7×1011/7kg體重

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常（低血壓）或貧血，但輸血有不利影響。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或HB>80g/L，可暫不輸血，觀察

49出血并發(fā)癥及處理輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療4950

非血運(yùn)重建治療的ACS患者

長(zhǎng)期抗血小板治療非血運(yùn)重建ACS患者出院后二級(jí)預(yù)防中，應(yīng)終生服用阿司匹林（75mg-150mg/d），氯吡格雷（75mg/d），最好使用1年高?；颊?，考慮長(zhǎng)期強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療長(zhǎng)期治療過(guò)程中持續(xù)評(píng)估患者缺血癥狀和出血危險(xiǎn)50非血運(yùn)重建治療的ACS患者

長(zhǎng)期抗血小板治療5051

結(jié)語(yǔ)為了加強(qiáng)ACS患者的治療，從而改善患者預(yù)后，首先應(yīng)常規(guī)患者行危險(xiǎn)分層，及時(shí)篩選高?；颊邔?duì)于中、高?；颊?，如可能，積極采取介入治療策略對(duì)于低危和不適合血運(yùn)重建患者，加強(qiáng)指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長(zhǎng)期的抗血小板治療原則雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)是非血運(yùn)重建ACS患者治療的基石51結(jié)語(yǔ)為了加強(qiáng)ACS患者的治療，從而改善患者預(yù)后，首5152結(jié)語(yǔ)抗栓同時(shí)尤其要注意出血危險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防，尤其老年人和腎功能不全等特殊人群患者出血問(wèn)題上，強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，防患于未然盡管不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，但是目前還不建議常規(guī)進(jìn)行有關(guān)血小板活性檢測(cè)來(lái)決定是否用藥或調(diào)整抗血小板藥物的劑量52結(jié)語(yǔ)抗栓同時(shí)尤其要注意出血危險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防，尤其老52

老年人ACS的治療-抗凝治療年齡相關(guān)的凝血和纖溶系統(tǒng)的改變可能影響抗栓治療的效果ACC/AHA、ESC指南均把肝素的使用歸入ACS治療的Ⅰ類(lèi)指征，但目前沒(méi)有高齡患者的臨床試驗(yàn)老年人ACS的治療-抗凝治療年齡相關(guān)的凝血和纖溶系統(tǒng)的改變53

老年人ACS的治療-抗凝治療觀察性研究表明：增齡及肝素水平升高與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；普通肝素易受其他因素影響，劑量應(yīng)根據(jù)體重進(jìn)行調(diào)節(jié)；LMWH使用方便，不需檢測(cè)APTT，較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少，可代替普通肝素老年人腎功能減退，經(jīng)腎臟清除的抗凝因子減少，其活性（抗Ⅹa水平）增加，可使LMWH的作用增強(qiáng)因此，應(yīng)根據(jù)體重（普通肝素）和腎功能（LMWH）調(diào)節(jié)老年人的藥物劑量老年人ACS的治療-抗凝治療觀察性研究表明：增齡及肝素水平54抗心肌缺血治療-硝酸酯類(lèi)

分類(lèi)：二硝基：NG、硝酸異山梨醇酯5-單硝基：長(zhǎng)效異樂(lè)定、異舒吉、欣康建議：①ACS者無(wú)禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調(diào)至癥狀減輕/出現(xiàn)副反應(yīng)；可加入極化液②多采用短期持續(xù)滴注(24~48h)③癥狀控制后改口服，或間隔或同類(lèi)藥物④注意耐藥現(xiàn)象能減輕癥狀，但不能降低死亡率抗心肌缺血治療-硝酸酯類(lèi)

分類(lèi)：二硝基55抗心肌缺血治療-?受體阻滯劑選擇性：美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)醋丁洛爾非選擇性：普茶洛爾、納多洛爾吲哚洛爾、氧烯洛爾-β-阻滯劑：卡維地洛(達(dá)利全、洛德、金洛)抗心肌缺血治療-?受體阻滯劑56抗心肌缺血治療-?受體阻滯劑建議/注意事項(xiàng)：①ACS并HR↑/HBP者效果好②脂溶性β-A(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛)可減少心臟性事件及AMI發(fā)生率③無(wú)禁忌癥者，24H內(nèi)給藥；從小劑量開(kāi)始，24~48h調(diào)整一次劑量④禁忌癥：HF、低心排狀態(tài)、發(fā)生心源性休克的高危者、哮喘、嚴(yán)重AVB（PR＞24S；Ⅱ、ⅢAVB）抗心肌缺血治療-?受體阻滯劑建議/注意事項(xiàng)：57抗心肌缺血治療-鈣離子拮抗劑不主張?jiān)缙谑褂茫诳紤]有冠脈痙攣因素或抗心肌缺血治療效果不佳時(shí)方考慮使用建議/注意事項(xiàng)：①具有減慢心率的Ca+2-A對(duì)ACS是安全有效的，但與β-A合用需謹(jǐn)慎②短效雙氫吡啶反射引起HR↑兒茶酚胺↑；血壓波動(dòng)大，加重心肌缺血，↑MI或死亡率風(fēng)險(xiǎn)，不主張單獨(dú)用于治療ACS③頑固性UA，變異型AP可聯(lián)合用長(zhǎng)效Ca+2-A④注意禁忌癥：明顯LVHF、AVB等抗心肌缺血治療-鈣離子拮抗劑不主張?jiān)缙谑褂茫诳紤]有冠脈痙攣58抗心肌缺血治療

RAAS抑制劑（ACEI、ARB）可改善預(yù)后：降低死亡率-AMI合并LVEF≤40%；糖尿病合并左心室功能不全者早期積極使用-24H內(nèi)給藥無(wú)低血壓（SBP＜100mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降30mmHg）合并肺充血或LVEF≤40%（ⅠA）LVEF＞40%（ⅡB）對(duì)于ACS恢復(fù)后：無(wú)心功能不全、合并高血壓、糖尿病者，若無(wú)禁忌癥給于ACEI治療（ⅡA）；已接受ACEI治療,LVEF≤40%，存在癥狀性心衰或糖尿病的ACS患者，若無(wú)嚴(yán)重腎功能不全(CCr＞30mL/min)或高血鉀（≤5mEq/L）,應(yīng)接受長(zhǎng)期的醛固酮受體阻滯劑治療（ⅠA）抗心肌缺血治療

RAAS抑制劑（ACEI、ARB）可改善59抗心肌缺血治療-應(yīng)注意的問(wèn)題

最初6H內(nèi)所有ACS患者均給于吸氧；非甾體類(lèi)消炎藥除阿司匹林外均停用（可增加死亡、再梗死、高血壓、心衰及心臟破裂的發(fā)生）；出院者，若必須非甾體類(lèi)消炎藥治療慢性骨骼肌肉疾病，可短期、小劑量使用，但避免使用COX-2選者性非甾體類(lèi)消炎藥對(duì)于硝酸酯不能控制胸痛的ACS患者，可使用嗎啡ⅡA24H內(nèi)使用過(guò)西地那非或48H內(nèi)使用他達(dá)那非的（磷酸二酯酶抑制劑），不應(yīng)使用硝酸甘油或其他硝酸酯類(lèi)抗心肌缺血治療-應(yīng)注意的問(wèn)題

60老年人ACS的治療-調(diào)脂治療

大型ACSRCT需要回答的問(wèn)題應(yīng)何時(shí)開(kāi)始用藥？有無(wú)臨床效益？什么時(shí)候開(kāi)始獲得臨床益處？合理的LDL-C目標(biāo)值？hs-CRP的價(jià)值？早期PCI的作用?安全性?老年人ACS的治療-調(diào)脂治療

大型ACSRCT需要回答的問(wèn)61支持ACS患者他汀早期強(qiáng)化降脂治療，盡早實(shí)施,盡早獲益，早期他汀治療的硬終點(diǎn)獲益可能在4個(gè)月后才會(huì)明確出現(xiàn)LDL-C<70mg/dL和hsCRP<2mg/L雙達(dá)標(biāo)的ACS患者長(zhǎng)期預(yù)后更好

A–Z和PROVE–IT

對(duì)ACS患者調(diào)脂治療的啟示1.JAMA.2006，295(17):2046-2056.2.ArchInternMed.2006;166:1814-18213.Circulation.2006;114:281-288.4.NEnglJMed2005;352:20-8支持ACS患者他汀早期強(qiáng)化降脂治療，盡早實(shí)施,盡早獲益，62強(qiáng)化降脂的思考主要強(qiáng)化降脂研究(基線LDL-Cmg/dL)強(qiáng)化組治療后的LDL-C值(mg/dL)A-Z(112)63PROVE-IT(106)62MIRACL(124)72IDEAL(121)81TNT(98*)77多個(gè)強(qiáng)化降脂研究盡管已經(jīng)把LDL-C將至60mg/dL左右,但依然有>60%的患者經(jīng)歷了與無(wú)降脂治療相同的血管事件.所以未來(lái)降脂治療不是去尋找更強(qiáng)的他汀和更大的劑量,而是與他汀的聯(lián)合治療,關(guān)注HDL-C,TG,顆粒大小和斑塊不穩(wěn)定的其他機(jī)制.Circulation.2006;113:1382-1384.*入選LDL-C:130-250mg/dL,阿托伐他汀10mg8周洗脫,LDL-C<130mg/dL隨機(jī)入組,平均98mg/dL強(qiáng)化降脂的思考主要強(qiáng)化降脂研究強(qiáng)化組治療后的LDL-C值(m63未來(lái)調(diào)脂靶點(diǎn)BarterandKastelein,JACC47:492-99,2006LiverXReceptorsABCA1OtherRCTActivatorsHMGCoANiacinFibratesPPARsCholAbsorptionInhibitorsApoBinterruptionHDLMimeticsACATInhibitionLPLActivatorsReceptorLigandsⅡ未來(lái)調(diào)脂靶點(diǎn)BarterandKastelein,JA64簡(jiǎn)要總結(jié)有癥狀者盡快進(jìn)入醫(yī)療體系，減少延誤盡早、連續(xù)地進(jìn)行ECG、心肌標(biāo)記物的監(jiān)測(cè)進(jìn)行危險(xiǎn)分層對(duì)中高危患者建議進(jìn)行早期有創(chuàng)治療策略PCI者，三聯(lián)抗血小板治療較二聯(lián)治療受益增加抗心肌缺血治療強(qiáng)調(diào)了ACEI、?受體阻滯劑的早期和長(zhǎng)期使用，以及劑量最大化對(duì)于二級(jí)預(yù)防，如血壓、血脂、血糖的控制及戒煙等，提出了具體建議簡(jiǎn)要總結(jié)有癥狀者盡快進(jìn)入醫(yī)療體系，減少延誤65五、老年人ACS的預(yù)防及綜合管理積極控制冠心病易患因素、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊、防止血栓形成有適應(yīng)證的患者積極藥物治療，阿司匹林、?受體阻滯劑、ACEI、調(diào)脂治療個(gè)體化原則：對(duì)老年患者的生活質(zhì)量、生理功能、認(rèn)知能力應(yīng)有充分評(píng)估，把治療風(fēng)險(xiǎn)降至最低五、老年人ACS的預(yù)防及綜合管理積極控制冠心病易患因素、穩(wěn)定66THANKYOU!THANKYOU!67

老年急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科張桂清老年急性冠脈綜合征的診治進(jìn)展68ACS的定義是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征UAP、STEMI、NSTEMI血小板的激活在ACS的發(fā)生中起著重要作用ACS—TNI(±)---AMI、UAP—ECG---STEMI、NSTEMIACS的定義是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征69ACUTECORONARYSYNDROMENoSTElevationSTElevationUnstableAnginaNSTEMINQMI QwMIMyocardialInfarctionACUTECORONARYSYNDROMENoSTE70

目前狀況美國(guó)：在AMI住院病人中，超過(guò)65歲的老年人﹥60%死亡率﹥80%

超過(guò)75歲的老年人﹥37%死亡率﹥60%我國(guó)：OASIS和CREATE研究顯示STEMI患者的平均年齡為63歲NSTEMI患者的平均年齡為62歲

71

目前狀況隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，中國(guó)老年人ACS的患病率逐年上升。雖然近年來(lái)ACS診治方法的進(jìn)展使整體預(yù)后顯著改善，但許多臨床研究?jī)H入選少數(shù)老年患者，降低了老年人臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值。因此，對(duì)老年ACS的特點(diǎn)和治療策略，應(yīng)給予充分關(guān)注目前狀況72內(nèi)容老年人ACS的特點(diǎn)老年人ACS的臨床表現(xiàn)老年人ACS的危險(xiǎn)分層及診斷老年人ACS的治療老年人ACS的預(yù)防及綜合管理內(nèi)容老年人ACS的特點(diǎn)73一、老年人ACS的特點(diǎn)—血管特點(diǎn)（1）多支血管病變，病變較為復(fù)雜，多為彌漫、鈣化、迂曲病變慢性閉塞病變較多，部分患者已存在側(cè)枝循環(huán)一、老年人ACS的特點(diǎn)—血管特點(diǎn)（1）多支血管病變，病變較為74一、老年人ACS的特點(diǎn)—臨床特點(diǎn)（2）心血管生理功能減退血管硬度增加、左室舒張功能受損、B腎上腺素能反應(yīng)性下降、心臟儲(chǔ)備功能減少、代償能力差常伴有心功能不全、瓣膜疾病或其他伴隨疾病，如：腦血管疾病、慢性肺部疾病、腎功能不全、糖尿病--老年人器官功能減退以及多種疾病同時(shí)存在，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，一旦事件發(fā)生，病情重，更容易失代償，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，導(dǎo)致ACS診治困難

一、老年人ACS的特點(diǎn)—臨床特點(diǎn)（2）心血管生理功能減退75二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（1）首發(fā)癥狀不典型，出現(xiàn)典型癥狀者不到40%老年人的認(rèn)知功能減退、疼痛感知和缺血閾值均有變化AMI時(shí)的疼痛性質(zhì)或部位均不典型。表現(xiàn)為：上腹部痛伴有惡心、嘔吐；頭頸部、咽喉部、下頜部痛；牙痛、頸痛、肩背部痛；無(wú)痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征也可能發(fā)生在其他急性疾病或合并疾病的臨床情況惡化時(shí)（肺炎、COPD、骨折），潛在的CHD的患者在心肌耗氧量增加或血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)激狀態(tài)繼發(fā)的冠脈事件最常見(jiàn)的癥狀是：氣短，呼吸困難，惡心、嘔吐、乏力、暈厥，急性意識(shí)喪失或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（1）首發(fā)癥狀不典型，出現(xiàn)典型癥狀76二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（2）胸痛輕微、認(rèn)知受損、或合并其他臨床疾病存在時(shí)，導(dǎo)致就診和入院延遲若合并OMI、心臟傳導(dǎo)異常、束支傳導(dǎo)阻滯，可導(dǎo)致ECG改變不典型-----診斷困難-----合并癥多-----死亡率高二、老年人ACS的臨床表現(xiàn)（2）胸痛輕微、認(rèn)知受損、或合并其77三、老年人ACS危險(xiǎn)分層

“必須做，而未做”識(shí)別中、高?；颊?，進(jìn)行強(qiáng)化治療，降低嚴(yán)重心臟事件的發(fā)生老年人由于癥狀不典型，故應(yīng)在疑似水平時(shí)就進(jìn)行ACS的篩查ECG、心肌壞死標(biāo)記物應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察BNP、NT-BNP對(duì)老年人ACS的危險(xiǎn)分層的臨床治療有指導(dǎo)意義三、老年人ACS危險(xiǎn)分層

“必須做，而未做”識(shí)別中、高危患者7879三、ACS的危險(xiǎn)分層

建議至少在患者入院和出院時(shí)分別評(píng)估一次危險(xiǎn)評(píng)分的方法有很多種，目前推薦使用GRACE或TIMI評(píng)分GRACE計(jì)分主要參數(shù)包括：年齡、心率、收縮壓、ST段偏離、血肌酐水平、C反應(yīng)蛋白和肌鈣蛋白增加的水平、Killip分級(jí)、復(fù)蘇的心臟驟停GRACE計(jì)分系統(tǒng)的參數(shù)較多，計(jì)算較為復(fù)雜，但網(wǎng)上可免費(fèi)使用專(zhuān)用計(jì)算器，輸入?yún)?shù)即可TIMI評(píng)分簡(jiǎn)便，但是對(duì)未來(lái)心血管事件的預(yù)測(cè)較差12三、ACS的危險(xiǎn)分層

建議至少在患者入院和出院時(shí)分別評(píng)估7980CLASSIIa1.Useofrisk-stratificationmodels,suchastheTIMIorGRACEriskscoreorthePURSUITriskmodel,canbeusefultoassistindecisionmakingwithregardtotreatmentoptionsinpatientswithsuspectedACS.(LevelofEvidence:B)2007ACC/AHANSTEACSGRACE危險(xiǎn)評(píng)估

已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán)13CLASSIIa2007ACC/AHANSTEAC80三、ACS的危險(xiǎn)分層-TIMI評(píng)分法7分危險(xiǎn)評(píng)分法

年齡≥65歲；

≥三個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素；

冠脈造影示冠脈阻塞≥50%；ST段變化；24小時(shí)內(nèi)≥2次心絞痛發(fā)作；7天內(nèi)應(yīng)用阿司匹林；

心臟標(biāo)記物水平升高；聯(lián)合終點(diǎn)—14天全因死亡率、新法/復(fù)發(fā)MI或復(fù)發(fā)心肌缺血需行血運(yùn)建治療，隨風(fēng)險(xiǎn)得分的增加而增加

0～2分者低危（5%）3～5分者中危

6～7分者

高危（41%）三、ACS的危險(xiǎn)分層-TIMI評(píng)分法7分危險(xiǎn)評(píng)分法8182

ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？15ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎82血運(yùn)重建溶栓治療PCICABG血運(yùn)重建溶栓治療8384

GRACE研究-全球最大的ACS注冊(cè)研究

（Global

Registry

of

Acute

Coronary

Event）1999-2006期間，NSTE-ACS患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的比例穩(wěn)步增長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）的變化不明顯Foxetal.EurHeartJ200617GRACE研究-全球最大的ACS注冊(cè)研究

（G8485

GRACE研究：僅半數(shù)患者接受了血運(yùn)重建術(shù)Foxetal.EurHeartJ200618GRACE研究：僅半數(shù)患者接受了血運(yùn)重建術(shù)Foxe8586GRACE研究：低?；颊咝蠵CI反而更多

即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%~20%因各種原因未行PCI治療造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25%因各種原因未行PCI治療Foxetal.EurHeartJ200619GRACE研究：低?；颊咝蠵CI反而更多即使造影8687CPACS

(中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究)967PCI81CABG1775藥物治療63%34%3%2823ACS患者1731ACS患者764PCI68CABG899藥物治療52%44%4%3級(jí)醫(yī)院1092ACS患者203PCI13CABG876藥物治療80%19%1%2級(jí)醫(yī)院RuilinG,etal.Heartpublishedonline11Oct2007;doi:10.1136/hrt.2007.11975020CPACS

(中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究)9678788

CPACS顯示：約2/3ACS的中、高危

患者未行血運(yùn)重建治療高潤(rùn)霖等.中國(guó)ACS登記研究CPACSGRACE危險(xiǎn)評(píng)分n=968n=995n=1010更應(yīng)積極重視對(duì)他們的治療！21CPACS顯示：約2/3ACS的中、高危

患者88四、老年人ACS的治療原則中、高危患者，應(yīng)積極藥物治療，藥效不佳或有藥物治療禁忌證者盡早評(píng)估是否進(jìn)行早期介入治療低危者或經(jīng)藥物治療病情穩(wěn)定著，建議繼續(xù)藥物治療，再綜合評(píng)估，進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)分，以決定是否進(jìn)行血運(yùn)重建綜合評(píng)價(jià)：個(gè)體狀況、合并疾病、認(rèn)知狀態(tài)、預(yù)期壽命、患者的意愿及副作用等綜合評(píng)估獲益/風(fēng)險(xiǎn)，以確定治療方案四、老年人ACS的治療原則中、高?；颊?，應(yīng)積極藥物治療，藥效89四、老年ACS的治療-

STEMI的PCI（1）PAMI研究顯示：≥65歲老年人PCI比溶栓治療者再發(fā)MI和死亡率低GUSTOⅡB研究顯示：＞70歲老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率10個(gè)直接PCI治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)顯示：N=2635例，＞70歲老年人中，直接PCI組比溶栓治療可更有效降低30天的死亡率PCI可降低老年人ACS的30天死亡率及再發(fā)MI四、老年ACS的治療-

STEMI的PCI（1）PAMI90

四、老年ACS的治療-STEMI的治療指南

(2007年ACC/AHA)-（2）直接、急診、補(bǔ)救性PCI不僅適用于年齡＜75歲、冠脈造影適合血管化的患者

也適合用于年齡＞75歲并伴有心源性休克，冠脈造影適合血管化的患者四、老年ACS的治療-STEMI的治療指南

(20091四、老年ACS的治療-

NSTE-ACS的再灌注治療（3）CRUSADE研究亞組分析：——除非有禁忌證，年齡>75歲的老年NSTE-ACS患者應(yīng)該遵循指南治療

FRISC-Ⅱ研究顯示：老年ACS患者接受早期PCI在減少死亡和再梗方面顯著獲益，且這種獲益可持續(xù)1年以上長(zhǎng)期臨床隨訪顯示，臨床癥狀改善，生存率及生活質(zhì)量提高四、老年ACS的治療-

NSTE-ACS的再灌注治療（392

ACC/AHA、ESC指南推薦NSTE-ACS患者

有下列高危特征之一者應(yīng)考慮早期介入治療（4）反復(fù)發(fā)作心絞痛強(qiáng)化內(nèi)科治療下，仍反復(fù)發(fā)作心肌缺血者心肌損傷標(biāo)記物升高新出現(xiàn)的ST段壓低合并心衰或EF值＜40%CABG史或6個(gè)月內(nèi)行PCI治療史ACC/AHA、ESC指南推薦NSTE-A93

老年ACS的治療-STEMI的再灌注治療

----溶栓治療不是禁區(qū)（5）

冠狀動(dòng)脈閉塞的病理機(jī)制并不與年齡有關(guān)，單獨(dú)考慮年齡因素,老年人不應(yīng)是溶栓治療的禁忌證

導(dǎo)致靜脈溶栓治療使用減少的原因是什么？癥狀不典型導(dǎo)致心肌梗死診斷時(shí)間的延誤—時(shí)間窗ECG不典型--完全束支阻滯掩蓋了ST段抬高心電圖變化患者的意愿也經(jīng)常影響治療的選擇--溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)增加，經(jīng)常發(fā)生如認(rèn)知損害等并發(fā)癥就診較晚，導(dǎo)致溶栓治療的使用減少--來(lái)診較晚的老年STEMI患者最佳治療手段是直接PCI老年ACS的治療-STEMI的再灌注治療

--94

溶栓試驗(yàn)（FTT鏈激酶

）

N=5788例年齡≥75歲溶栓治療組安慰劑治療組P值

30天死亡率（%）25.43%24.3%

＞0.05

95

溶栓試驗(yàn)（FTT）

亞組分析N=3222年齡≥75歲12小時(shí)內(nèi)年齡≥75歲＜55歲P值35天死亡率(%)29%26%0.03

絕對(duì)數(shù)值分析顯示

年齡≥75歲＜55歲挽救生命/1000人34人15人溶96瑞典前瞻注冊(cè)研究(1995年~1999年)

N=6891例年齡＞75歲首次發(fā)生STEMI其中3897例接受溶栓治療，校正基線因素后，顯示溶栓治療與1年中風(fēng)和死亡復(fù)合臨床終點(diǎn)下降13%相關(guān)（P=0.001）瑞典前瞻注冊(cè)研究(1995年~1999年)

97

GUSTO-1試驗(yàn)(組織纖溶酶原激活劑)

與年齡≥85歲組比較年齡<85歲患者組,死亡或發(fā)生致殘的中風(fēng)發(fā)生率明顯下降

亞組分析：年齡≥85歲的STEMI人群,被隨機(jī)分配到鏈激酶溶栓治療組的老年人群,獲得更好預(yù)后因此，對(duì)這部分人群(年齡≥85歲)采用鏈激酶溶栓治療是好的選擇GUSTO-1試驗(yàn)(組織纖溶酶原激活劑)與年齡≥98心血管合作計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)

(1994年2月~1995年7月)N=7864例（65-75歲占48%，76-86歲占34%）回顧分析顯示：溶栓治療并沒(méi)有明顯降65-75歲STEMI人群30天死亡率增加了76-86歲人群死亡率18%VS15.4%,校正30天死亡風(fēng)險(xiǎn)比：1.38；P=0.003

心血管合作計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)

(1994年2月~1995年799

老年ACS的治療-溶栓再灌注治療總結(jié)年齡與治療策略選擇沒(méi)有直接相關(guān)關(guān)系治療選擇要高度個(gè)體化，并非僅僅根據(jù)指南做出選擇除非有明確禁忌證，老年STEMI患者應(yīng)該接受溶栓治療或PCI除非有禁忌證，年齡>75歲的老年NSTE-ACS患者應(yīng)該遵循指南治療盡管老年患者顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，但發(fā)生非致死、致殘的中風(fēng)發(fā)生率與年輕患者相比并不增加（年齡>85歲人群發(fā)生率1.7%）非選者性溶栓劑可作為老年人溶栓治療的首選老年人應(yīng)用溶栓藥物時(shí)需進(jìn)行調(diào)整劑量，這可能會(huì)降低老年人溶栓后的出血并發(fā)癥老年ACS的治療-溶栓再灌注治療總結(jié)年齡與治療策略選擇100101ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療（抗血小板藥物）的情況如何？34ACS患者治療的現(xiàn)狀大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?101102BudajA.AmHeartJ.2003;146:999-1006.GRACE登記研究分析了12,665名ACS患者的數(shù)據(jù)只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷與阿司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療在藥物治療的ACS患者中，只有8.8％的患者得到了氯吡格雷的治療GRACE研究顯示：非PCI（即藥物治療）ACS患者中氯吡格雷使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于PCI患者35BudajA.AmHeartJ.2003;14102103TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)高達(dá)89%患者未用氯吡格雷300mg

負(fù)荷量TREAD:未接受PCINSTE-ACS患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查T(mén)READstudyinterimreport.總患者人數(shù)＝262336TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)103104TREAD研究：中國(guó)非血運(yùn)重建ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板使用不充分，并且出院時(shí)

迅速下降TREADstudyinterimreport.37TREAD研究：中國(guó)非血運(yùn)重建ACS患者院內(nèi)雙聯(lián)抗血小板104105TREAD研究：非介入治療的ACS患者出院后

長(zhǎng)期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到20%91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*38TREAD研究：非介入治療的ACS患者出院后

長(zhǎng)期105106

非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦

抗血小板藥物治療情況不理想的原因

血運(yùn)重建患者對(duì)疾病的認(rèn)知度較高，更重視疾病和長(zhǎng)期治療藥物治療患者比介入治療患者得到更少的關(guān)注介入術(shù)中和術(shù)后的某些治療使患者更加容易接受指南藥物，如藥物洗脫支架的植入兩類(lèi)病人病理改變和臨床過(guò)程認(rèn)識(shí)的錯(cuò)覺(jué)39非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦

抗血小板藥物治療情況106107ACS非血運(yùn)重建患者

抗血小板治療建議抗血小板藥物及治療建議阿司匹林氯吡格雷GPIIb/IIIa受體拮抗劑

關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”特殊人群的抗血小板治療出血并發(fā)癥及處理非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療

40ACS非血運(yùn)重建患者

抗血小板治療建議107108抗血小板藥物及治療建議

抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但在斑塊破裂的急性期，而且在防治粥樣硬化血栓形成的長(zhǎng)期過(guò)程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類(lèi)水楊酸類(lèi)噻吩吡啶類(lèi)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑ACS急性期和長(zhǎng)期口服抗血小板治療仍以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高?；騊CI患者可聯(lián)合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑41抗血小板藥物及治療建議抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終108109阿司匹林治療的建議

ACS所有患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，隨后長(zhǎng)期治療，維持劑量為75–100

mg

服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者，可選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮氯吡格雷75mg/d替代胃腸道出血者，可在氯吡格雷替代的同時(shí)，加用質(zhì)子泵抑制劑ACS患者擬行CABG術(shù)前，不建議停藥42阿司匹林治療的建議

ACS所有患者如能耐受，盡早給予109110

氯吡格雷治療建議（1）NSTE-ACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，以后75

mg/d。

除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月

STEMI患者無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75

mg/d，應(yīng)該至少持續(xù)兩周，并且可以考慮長(zhǎng)期治療，如12個(gè)月如年齡＜75歲，給予負(fù)荷劑量300mg年齡＞75歲和出血高危的患者，可不用負(fù)荷劑量43氯吡格雷治療建議（1）NSTE-ACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早110111氯吡格雷治療建議（2）擬行擇期CABG患者，建議：術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)如果患者有長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫、房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，但此時(shí)聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，將INR調(diào)整在2-2.5。阿司匹林劑量建議為75mg/d，氯吡格雷劑量為75mg/d44氯吡格雷治療建議（2）擬行擇期CABG患者，建議：術(shù)前停111112關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”

無(wú)論服用阿司匹林還是氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測(cè)血小板聚集抑制率服用阿司匹林和/或氯吡格雷時(shí)不建議聯(lián)合NSAIDs包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs氯吡格雷可與所有的他汀合用45關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”無(wú)論服用阿司匹林還是氯112113

特殊人群的抗血小板治療-老年人治療決策需個(gè)體化關(guān)于65歲以上老年人的亞組分析顯示：老年人同樣從阿司匹林和氯吡格雷中獲益，并且其絕對(duì)和相對(duì)獲益比65歲以下人群更顯著對(duì)于阿司匹林和氯吡格雷長(zhǎng)期治療，劑量無(wú)需改變：阿司匹林的劑量建議不要超過(guò)100mg，急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用46特殊人群的抗血小板治療-老年人治療決策需個(gè)體化113114

特殊人群的抗血小板治療-腎功能不全患者是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目前無(wú)證據(jù)顯示，對(duì)于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量要正確評(píng)價(jià)腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30%）應(yīng)減量47特殊人群的抗血小板治療-腎功能不全患者114115特殊人群的抗血小板治療-

手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)的處理?yè)衿谑中g(shù)患者長(zhǎng)期服抗血小板治療而面臨外科手術(shù)或其他有創(chuàng)操作時(shí)，是否停用抗血小板治療，要評(píng)估手術(shù)帶來(lái)出血和停藥后血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)緊急手術(shù)的患者服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者進(jìn)行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議輸血小板或給予止血藥物48特殊人群的抗血小板治療-

手術(shù)或有創(chuàng)操作時(shí)的處理115116

出血并發(fā)癥及處理輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療嚴(yán)重出血者應(yīng)停用藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制劑，抗血小板作用很難逆轉(zhuǎn)，只有補(bǔ)充新鮮血小板后才能緩慢逆轉(zhuǎn)。如果需要立即糾正只有輸血小板，建議劑量按成人每0.5-0.7×1011/7kg體重

嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常（低血壓）或貧血，但輸血有不利影響。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積>25%或HB>80g/L，可暫不輸血，觀察

49出血并發(fā)癥及處理輕微出血者可以繼續(xù)服用抗栓藥物治療116117

非血運(yùn)重建治療的ACS患者

長(zhǎng)期抗血小板治療非血運(yùn)重建ACS患者出院后二級(jí)預(yù)防中，應(yīng)終生服用阿司匹林（75mg-150mg/d），氯吡格雷（75mg/d），最好使用1年高危患者，考慮長(zhǎng)期強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療長(zhǎng)期治療過(guò)程中持續(xù)評(píng)估患者缺血癥狀和出血危險(xiǎn)50非血運(yùn)重建治療的ACS患者

長(zhǎng)期抗血小板治療117118

結(jié)語(yǔ)為了加強(qiáng)ACS患者的治療，從而改善患者預(yù)后，首先應(yīng)常規(guī)患者行危險(xiǎn)分層，及時(shí)篩選高危患者對(duì)于中、高?；颊?，如可能，積極采取介入治療策略對(duì)于低危和不適合血運(yùn)重建患者，加強(qiáng)指南推薦的藥物治療，尤其是急性期和長(zhǎng)期的抗血小板治療原則雙聯(lián)抗血小板治療應(yīng)是非血運(yùn)重建ACS患者治療的基石51結(jié)語(yǔ)為了加強(qiáng)ACS患者的治療，從而改善患者預(yù)后，首118119結(jié)語(yǔ)抗栓同時(shí)尤其要注意出血危險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防，尤其老年人和腎功能不全等特殊人群患者出血問(wèn)題上，強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，防患于未然盡管不同個(gè)體對(duì)抗血小板藥物的反應(yīng)存在差異，但是目前還不建議常規(guī)進(jìn)行有關(guān)血小板活性檢測(cè)來(lái)決定是否用藥或調(diào)整抗血小板藥物的劑量52結(jié)語(yǔ)抗栓同時(shí)尤其要注意出血危險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)防，尤其老119

老年人ACS的治療-抗凝治療年齡相關(guān)的凝血和纖溶系統(tǒng)的改變可能影響抗栓治療的效果ACC/AHA、ESC指南均把肝素的使用歸入ACS治療的Ⅰ類(lèi)指征，但目前沒(méi)有高齡患者的臨床試驗(yàn)老年人ACS的治療-抗凝治療年齡相關(guān)的凝血和纖溶系統(tǒng)的改變120

老年人ACS的治療-抗凝治療觀察性研究表明：增齡及肝素水平升高與出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)；普通肝素易受其他因素影響，劑量應(yīng)根據(jù)體重進(jìn)行調(diào)節(jié)；LMWH使用方便，不需檢測(cè)APTT，較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少，可代替普通肝素老年人腎功能減退，經(jīng)腎臟清除的抗凝因子減少，其活性（抗Ⅹa水平）增加，可使LMWH的作用增強(qiáng)因此，應(yīng)根據(jù)體重（普通肝素）和腎功能（LMWH）調(diào)節(jié)老年人的藥物劑量老年人ACS的治療-抗凝治療觀察性研究表明：增齡及肝素水平121抗心肌缺血治療-硝酸酯類(lèi)

分類(lèi)：二硝基：NG、硝酸異山梨醇酯5-單硝基：長(zhǎng)效異樂(lè)定、異舒吉、欣康建議：①ACS者無(wú)禁忌，靜脈給硝酸酯、劑量逐漸上調(diào)至癥狀減輕/出現(xiàn)副反應(yīng)；可加入極化液②多采用短期持續(xù)滴注(24~48h)③癥狀控制后改口服，或間隔或同類(lèi)藥物④注意耐藥現(xiàn)象能減輕癥狀，但不能降低死亡率抗心肌缺血治療-硝酸酯類(lèi)