新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持(同名752)課件

新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持精品課件1新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持精品課件1機械通氣是NICU搶救危重新生兒的重要手段，一直以來，正確合理的呼吸機模式和參數(shù)被認為是撤機成功的關鍵，而營養(yǎng)支持在機械通氣撤機中的重要性往往被臨床所忽視。精品課件2機械通氣是NICU搶救危重新生兒的重要手段，一直以來，正確合機械通氣患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是造成呼吸肌收縮無力或萎縮，以至呼吸機依賴的主要原因之一精品課件3機械通氣患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是造成呼吸肌收縮無力或萎縮造成營養(yǎng)不良的原因缺乏規(guī)范的管理以及一些ICU醫(yī)師對營養(yǎng)支持缺乏經驗，沒有很好重視腸內營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)劑的熱卡不足、營養(yǎng)物質不全面對營養(yǎng)支持的配方、應用方法不了解對需要全腸外營養(yǎng)(TPN)的患者用單瓶輸注的方法且沒有提供足夠的能量和氮量、PN支持較少使用“全合一”方式精品課件4造成營養(yǎng)不良的原因缺乏規(guī)范的管理以及一些ICU醫(yī)師對營養(yǎng)支持造成營養(yǎng)不良的原因不考慮個體情況而套用一個營養(yǎng)配方于多個患者對存在反流誤吸的患者沒有采取積極措施營養(yǎng)支持的監(jiān)測也做得較少，因而影響了營養(yǎng)支持的效果精品課件5造成營養(yǎng)不良的原因不考慮個體情況而套用一個營養(yǎng)配方于多個患者營養(yǎng)支持的目的◆維持與改善器官、細胞的代謝與功能◆通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂◆調節(jié)免疫功能◆增強機體抗病能力◆減少蛋白的分解和增加合成◆改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)◆促進患者康復精品課件6營養(yǎng)支持的目的◆維持與改善器官、細胞的代謝與功能精品課營養(yǎng)支持的目的將營養(yǎng)物質經腸道輸入稱完全胃腸內營養(yǎng)

(Totalenteralnutrition,TEN)將營養(yǎng)物質預先制備成可以不經消化而直接為腸道吸收的成分，稱要素飲食(Elementaldiet)精品課件7營養(yǎng)支持的目的將營養(yǎng)物質經腸道輸入稱完全胃腸內營養(yǎng)精品課件7營養(yǎng)支持完全胃腸外營養(yǎng)支持

(Totalparenteralnutritionsupport,TPN)TPN系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法臨床應用越來越廣泛，已成為NICU治療中不可缺少的一部分精品課件8營養(yǎng)支持完全胃腸外營養(yǎng)支持精品課件8微量腸內營養(yǎng)的適應癥無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒目的是促進胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，而非營養(yǎng)性喂養(yǎng)精品課件9微量腸內營養(yǎng)的適應癥無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新微量腸內營養(yǎng)的優(yōu)點保護腸粘膜屏障精品課件10微量腸內營養(yǎng)的優(yōu)點保護精品課件10微量腸內營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便精品課件11微量腸內營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理價格低精品課件11營養(yǎng)選擇母乳在保證安全的前提下盡量母乳喂養(yǎng)嬰兒配方乳精品課件12營養(yǎng)選擇母乳精品課件12配方乳營養(yǎng)成分全面均衡，熱卡高，滲透壓低容易消化，吸收：100%完全水解乳清蛋白40%MCT，直接吸收利用耐受性好DHA和核苷酸有利于受損腸粘膜修復谷氨酰氨改善腸道屏障，促進淋巴細胞產生精品課件13配方乳營養(yǎng)成分全面均衡，熱卡高，滲透壓低精品課件13腸外營養(yǎng)支持當新生兒不能耐受經腸道喂養(yǎng)時，完全由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、糖類、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式精品課件14腸外營養(yǎng)支持當新生兒不能耐受經腸道喂養(yǎng)時，完全由靜脈供給熱量腸外營養(yǎng)適應癥經胃腸道攝入不能達到所需總熱量70％，或預計不能經腸道喂養(yǎng)3d以上如先天性消化道畸形：食管閉鎖、腸閉鎖獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結腸炎、頑固性腹瀉等早產兒(低出生體重兒、極低和超低出生體重兒)，宮外發(fā)育遲緩等精品課件15腸外營養(yǎng)適應癥經胃腸道攝入不能達到所需總熱量70％，或預計能量的來源在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質能量來源應是糖和脂肪所組成的雙能源總熱量251—334.7kJ／(kg·d)精品課件16能量的來源在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質能量來源應是糖和脂肪所組碳水化合物（一）腸外營養(yǎng)中最佳碳水化合物應是葡萄糖食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到達機體組織血糖水平監(jiān)測不僅容易做而且花費少葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量來源精品課件17碳水化合物（一）腸外營養(yǎng)中最佳碳水化合物應是葡萄糖精品課件1碳水化合物（二）開始劑量為4-8mg/(kg·min)，按1～2mg/(kg.min)的速度逐漸增加，最大劑量不超過11～14mg/(kg·min)注意監(jiān)測血糖新生兒不推薦使用胰島素精品課件18碳水化合物（二）開始劑量為4-8mg/(kg·min)，按脂肪在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖---雙重非蛋白能量具有多個優(yōu)點：

（1）單位體積含熱卡量高（2）脂肪和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，它具有更佳的省氮效應，為達到氮平衡所消耗的能量相對較少（3）能避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖、肝臟的脂肪浸潤等并發(fā)癥，另外CO2產出減少，減輕肺組織負荷（4）水、鈉潴留顯著減少（5）防止必需脂肪酸的缺乏脂肪乳劑熱卡攝入常用比例占到總熱卡的30-50%，最高為85%精品課件19脂肪在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖---雙重非蛋白能量具有多個優(yōu)脂肪乳劑出生24h后即可應用早產兒建議采用20％脂肪乳劑，中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑劑量從0.5-1.0(kg.d)開始，足月兒無黃疸者從1.0-2.0g/(kg.d)開始，按0.5g/(kg.d)的速度逐漸增加，總量不超過3g(kg-d)精品課件20脂肪乳劑出生24h后即可應用精品課件20氨基酸氨基酸:推薦選用小兒專用氨基酸出生后12～24h即可應用(腎功能不全者例外)，從1.0～2.0g/(kg.d)開始，早產兒建議從1.0g/(kg.d)開始按0.5g/(kg.d)的速度逐漸增加，足月兒可增至3g/(kg.d)，早產兒可增至3.5(kg.d)氮：非蛋白質熱量=1g：418.4～836.8kJ精品課件21氨基酸氨基酸:推薦選用小兒專用氨基酸精品課件21電解質應每天供給，推薦需要量見表電解質mmol/kg.d早產兒足月兒鈉2.0-3.0

2.0-3.0鉀1.0-2.0

1.0-2.0鈣0.6-0.8

0.5-0.6磷

1.0-1.2

1.2-1.3鎂

0.3-0.4

0.4-0.5精品課件22電解質應每天供給，推薦需要量見表電解質鈉維生素與微量元素維生素腸外營養(yǎng)時，需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素臨床上一般應用維生素混合制劑微量元素

臨床上一般應用微量元素混合制劑精品課件23維生素與微量元素維生素精品課件23輸注方式在《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》中建議采用All-in-One方式，即將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下，混合在一個容器中進行輸注精品課件24輸注方式在《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》中建議采用All優(yōu)缺點優(yōu)點：易管理，減少相關并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用缺點：混合后不能臨時改變配方精品課件25優(yōu)缺點優(yōu)點：易管理，減少相關并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，配制腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液，根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內，嚴格按無菌操作技術進行配制混合順序①電解質溶液(10％NaCI、10％KC1、鈣制劑、磷制劑)、水溶性維生素、微量元素制劑，先后加入葡萄糖溶液或(和)氨基酸溶液②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經步驟②配制的脂肪乳劑混合④輕輕搖動混合物，排氣后封閉備用精品課件26配制腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液，根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈保存避光、4℃保存，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應注意避光建議現(xiàn)配現(xiàn)用國產聚氯乙烯袋建議24h內輸完精品課件27保存避光、4℃保存，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應注意避光精品課出現(xiàn)下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)1、休克，嚴重水、電解質、酸堿失衡未糾治時，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液2、嚴重感染、嚴重出血傾向、出凝血指標異常者，慎用脂肪乳劑3、血漿TG>2.26mmol/L(200mg/dL)時，暫停使用脂肪乳劑，直至廓清4、血漿膽紅素>170umol/L(10mg/dL)時，慎用脂肪乳劑5、嚴重肝功能不全者，慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸6、嚴重腎功能不全者，慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸精品課件28出現(xiàn)下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)1、休克，嚴重水、電解質、酸堿新生兒腸外營養(yǎng)檢測表檢測項目第1周穩(wěn)定后攝入量能量qdqd

蛋白質qdqd臨床體征皮膚彈性、囟門qdqd觀察黃疸、水腫qdqd生長參數(shù)體重qd-qodbiw-tiw

頭圍qwqw體液平衡出入量qdqd實驗室檢查血常規(guī)biw-tiw

biw-tiw

血Na,K,Cl

biw

qw

血Ca,P,Mg

biw

qw

肝功、腎功qdqw-qow

血脂qdpm

血糖qd-qid

pm

尿糖同上同上精品課件29新生兒腸外營養(yǎng)檢測表檢測項目2010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議早產兒早期喂養(yǎng)≠NEC(早產/缺血缺氧/感染/畸形）早期微量喂養(yǎng)0.5~1ml/kg/hour×1~2周精品課件302010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議早產兒早期2010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議早產兒早期喂養(yǎng)≠NEC(早產/缺血缺氧/感染/畸形）NEC診斷明確→暫停腸內營養(yǎng)精品課件312010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議早產兒早期2010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議生后24小時開始靜脈營養(yǎng)；生后3-4天內開始微量胃腸道內喂養(yǎng)；首選：親生母親的乳汁，6-24小時內直接喂養(yǎng)；母乳3-4℃冷藏可儲存5天，超過5天需冷凍儲藏。精品課件322010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議生后24小2010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議若患兒在氣管插管機械通氣狀態(tài)，選用鼻飼胃管；若患兒在CPAP或自主呼吸狀態(tài)下，則用經口胃管按時予以間斷性胃腸喂養(yǎng)（持續(xù)性經幽門喂養(yǎng)僅在嚴重喂養(yǎng)不耐受中使用）；全濃度喂養(yǎng)：若能耐受，每天增加10-30ml/kg。精品課件332010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議若患兒在氣特殊情況下的新生兒液體療法㈠、新生兒肺透明膜病液體治療⒈體液紊亂特點除早產兒體液代謝特點外，還有:(1)心肌收縮力下降，心排量減少，導致腎組織灌注不足，尿量減少而使肺液進一步增加，損傷肺功能;(2)毛細血管通透性增加，組織間液增加，影響有效循環(huán)血量，呈低容量狀態(tài);(3)抗利尿激素分泌增多，導致水儲留和稀釋性低血鈉。精品課件34特殊情況下的新生兒液體療法㈠、新生兒肺透明膜病上述因素均產生液體潴留（早期）而少尿，病情穩(wěn)定后（2～4天后）可出現(xiàn)自發(fā)性利尿。RDS患兒肺功能改善前先出現(xiàn)自發(fā)性利尿，若在利尿發(fā)生前供給過多液體，待肺功能改善，肺血管阻力下降后，可導致PDA、BPD的發(fā)病率增高。液量過多可發(fā)生心功能不全、NEC和腦室內出血(IVH)，甚至引起肺水腫等。NRDS患兒正壓通氣時也可引起腎臟灌流減少和ADH分泌增加。精品課件35上述因素均產生液體潴留（早期）而少尿，病情穩(wěn)定后（2～4天后⒉液體治療特點

多采用略保守方案，原則是：生后頭幾天維持負水平衡、負鈉平衡。既要保證器官灌注良好，又不影響肺換氣。①開始復蘇階段液體療法的目的：建立搶救給藥途徑；糾酸、擴容、防治休克(適當擴容）；預防低血糖等；限鈉；可不必給維持液，以不擴張細胞外液為原則。精品課件36⒉液體治療特點多采用略保守方案，原則是：生后頭幾天維持負②維持液限制階段此階段血糖多正常，因細胞外液收縮，患兒出現(xiàn)利尿，故此階段的主要目的：

供給盡可能少的液體量和必須的鈉鹽，以避免電解質紊亂和脫水。

允許在3～5天之內體重下降15％或更多（以無脫水為度）。③維持液放寬階段在肺功能改善和利尿后，尿量開始減少，營養(yǎng)供給成為液體療法主要內容。精品課件37②維持液限制階段精品課件37補液（生理）參考方案第1天：體重＜1000g者70～90ml/kg；～1250g者60～70ml/kg；＞1250g者50～60ml/kg。以后每日增加10～20ml/kg，直至100～120（或140）ml/kg.d（＞1周后）。輸糖速度為：4～5mg/kg.min(血糖低者增輸糖速率)。機械通氣時應注意防止補液過多（下同）。精品課件38補液（生理）參考方案精品課件38出生第1天即出現(xiàn)低鈉血癥者，可能反應液量過多。出生后應每日監(jiān)測體重，如每天體重減少＜2％，表示液量過多；如每天體重下降＞5％時需增加液量。利尿期后如任何8小時排尿量低于0.5ml/kg/h，在排出腎臟疾病或藥物等因素影響后應增加輸液量。限制液體時，應在短期內維持鈉于輕度負平衡狀態(tài)。利尿開始之前不需補充電解質，利尿開始之后，應補充鈉鹽，每天2～3mmol/kg，鉀鹽每天1～2mmol/kg。

精品課件39出生第1天即出現(xiàn)低鈉血癥者，可能反應液量過多。出生后應每日監(jiān)如體重下降不顯著而出現(xiàn)低鈉血癥，則可能為抗利尿激素分泌過度所致的稀釋性低血鈉，此時液療應以限制水入量為主。合并PDA時限制輸液量，≤100ml/kg.d，必要時予呋塞米。若1～2周仍無利尿時，為防止發(fā)生BPD應限制液體入量，并應用呋塞米、激素和支氣管擴張劑等。精品課件40如體重下降不顯著而出現(xiàn)低鈉血癥，則可能為抗利尿激素分泌過度所附：ALL/ARDSALL/ARDS的特征是非心源性肺水腫，因此，通過積極液體管理改善患者肺水腫具有重要意義。液體管理既要能維持合適的血容量，保證血液動力學穩(wěn)定和重要器官灌注；又不加重肺水腫（不影響肺換氣功能）。目前有兩種管理策略：非限制性液體管理、限制性或保守性液體管理策略（80％左右液量，維持中心靜脈壓＜4mmHg，血壓正常，尿量＞0.5mlkg.h，無明顯脫水征等）。目前多傾向于限制性液體管理策略，但尚無定量。精品課件41附：ALL/ARDSALL/ARDS的特征是非心源性肺水腫，㈡、極低/超低體重兒極低/超低體重兒攝入液量過多，可發(fā)生PDA、BPD、NEC和心衰等；入量不足又可導致脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。因此在液體治療時應精確計算液體量。出生前5～6天體重可下降5～15％，初期液體療法如下表。以后應調整液量維持穩(wěn)定體重直至出現(xiàn)合成代謝、開始生長。精品課件42㈡、極低/超低體重兒極低/超低體重兒攝入液量過多，可發(fā)生PD極低體重兒初期液體療法（生理）體重（g）GS（g％)液量[ml/kg.d]＜24h24～48h＞48h＜10005～10100～150120～150140～190～15001080～100100～120120～160＞15001060～8080～120120～160早產兒對水分的需要量有很大個體差異，不可硬性規(guī)定。應密切監(jiān)測以適時調整輸液量。精品課件43極低體重兒初期液體療法（生理）體重GS液量[ml/kg.d]精品課件44精品課件44㈢、新生兒窒息、HIE的液體治療⒈體液紊亂特點⑴新生兒室息后缺氧早期臟器血管收縮，如缺氧持續(xù)則血管擴張、通透性增高，血漿外滲，使有效循環(huán)血量減少，但可伴有組織水腫。⑵腦水腫可致抗利尿激素分泌異常（SIADH），使尿量減少，血容量增加，血清鈉降低(稀釋)。同時，因缺氧、酸中毒等，使細胞膜Na－K－ATP泵功能障礙，鈉入細胞內，鉀出細胞外，使血漿低鈉，還可出現(xiàn)低鈣、低血糖。⑶氣體交換障礙，組織無氧酵解增加，致混酸⑷圍產期缺氧新生兒常有急性腎功能衰竭，引起尿少。精品課件45㈢、新生兒窒息、HIE的液體治療精品課件45⒉液體治療特點

初始參考（生理）生后頭2～3天應限制液體攝入量(IWL量＋尿量－20ml/kg，負水平衡)；出生3天后，若尿量正常，液體量可恢復至正常。一般足月兒：第1天總液量50～70ml/kg，以后每日增10ml/kg，直至120ml/kg.d止。脫水劑不計入液量。輸液速度3～5ml/kg.h應監(jiān)測血糖、血壓，注意糾正呼吸或(和)代謝性酸中毒。精品課件46⒉液體治療特點精品課件46附：SIADH診斷標準

血鈉＜130mmol/L、血滲透壓＜270mOsm/L、尿滲透壓增高（尿稀釋試驗時尿滲透壓不能達到100mOsm/L）、腎上腺及腎功能正常。處理嚴格控制液體入量（30～50ml/kg），補充生理需要量鈉，給利尿劑（速尿）等。精品課件47附：SIADH診斷標準精品課件47新生兒急性腎功能衰竭液體治療新生兒急性腎功能衰竭由于無特殊臨床表現(xiàn)，可無少尿癥狀或少尿癥狀也易被忽略，因此對可能產生腎功能衰竭的高危新生兒密切監(jiān)測血壓、尿量和電解質、尿素氮等，并記錄出入量腎性急性腎功能衰竭少尿期應嚴格限制液體入量，使體重每日降低0.5％～1％。精品課件48新生兒急性腎功能衰竭液體治療新生兒急性腎功能衰竭由于無特殊臨液體入量（ml/kg.d）＝不顯性失水＋

前1日尿量＋異常丟失量－內生水急性腎功能衰竭時的低鈉血癥，如無鈉的異常丟失，主要考慮稀釋性低鈉，少尿期一般不補鈉；少尿和無尿期應限制一切鉀攝入，除非血K＜3.5mmol/L，否則不予補鉀；多尿期可伴有大量Na和其他電解質丟失，必須及時進行補充。適當糾酸。多尿期液體可按尿量的1/3～1/2補充，不必補足水和電解質。精品課件49液體入量（ml/kg.d）＝不顯性失水＋精品課件49新生兒寒冷損傷綜合征液體治療體溫正常前的輸液量（生理）:①有尿：70％的常規(guī)液量為宜，②無尿：不顯性失水＋尿量。必要時應用呋塞米，每次lmg/kg，給予小劑量多巴胺以增加腎灌注。當體溫完全正常，尿量顯著增加以后，逐漸恢復至正常輸液量。及時糾正酸中毒，改善臟器功能。精品課件50新生兒寒冷損傷綜合征液體治療體溫正常前的輸液量（生理）:精品常見電解質紊亂的處理鈉平衡障礙的危害鈉失衡是新生兒時期最常見電解質紊亂，無論是低鈉血癥(血Na+＜130mmol/L)還是高鈉血癥(＞150mmol/L)，處理不當可引起CNS的永久性損害。這取決于血Na變化的速度、嚴重程度和持續(xù)時間。急性低鈉血癥(Na+＜120mmol/L)可致腦水腫；急性高鈉血癥(血Na+＞160mmol/L)可致顱內出血。但是慢性鈉平衡障礙可由于CNS滲透調節(jié)機制而維持細胞內水含量不變，因此在慢性鈉平衡障礙時糾正速度不宜過快(不得少于48～72h)，若慢性低鈉血癥糾正過快(每天上升速度＞每天12mmol/L)可發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征；慢性高鈉血癥糾正過快(每天下降速度＞每天10～15mmol/L，或每小時下降速度＞0.6mmol/L)可引起腦水腫。精品課件51常見電解質紊亂的處理鈉平衡障礙的危害精品課件51⑴低鈉血癥突然起病的低鈉血癥常常是稀釋性的，病史中應注意有無補液過多或引起SIADH的誘因。鈉的額外丟失也可通過胃腸道而發(fā)生。①失鈉性低鈉血癥

所需補鈉量（mmol)＝140－患者血鈉）mmol/L×0.7×體重（kg）×0.7×體重（kg）為體液總量，先給計算量1/2。②稀釋性低鈉血癥：

體內過剩水量（L)＝[（140－患者血鈉）mmol/L×0.7×體重（kg）]÷140mmol/L精品課件52⑴低鈉血癥精品課件52⑵高鈉血癥高鈉血癥所需水量（L)＝[（患者血鈉－140）mmol/L×0.7×體重（kg）]÷140mmol/L高鈉血癥也可偶見于喂以稀釋不當?shù)目诜a液鹽或配方乳以及NaHCO3供給過多時。近年來對母乳喂養(yǎng)時的高鈉血癥已屢見報導，主要是由于母乳分泌不足和母乳中的Na+濃度過高所致。正常情況下隨著從初乳向成熟乳的過渡，母乳中Na+從65±4mmol/L逐漸下降至7±2mmol/L，若在分娩后過多干擾母嬰，可引起母親乳汁分泌減少和成熟延遲，導致嬰兒脫水和高鈉血癥。精品課件53⑵高鈉血癥精品課件53⑷高鉀血癥①排除標本溶血②

新生兒生后10天有生理性高血鉀現(xiàn)象，可不處理。③輕癥：血清鉀6.0～6.5mmol/L，如心電圖正常可停用鉀劑、潴鉀利尿劑，禁用庫存血，減少哺乳，并進行心電監(jiān)測。

精品課件54⑷高鉀血癥①排除標本溶血精品課件54重癥：血清鉀6.6～7.0mmol/L，伴有心電圖改變或血清鉀大于7mmol/L伴有或不伴有心電圖表現(xiàn)，除以上處理外，需立即采取以下緊急措施：a.10％葡萄糖酸鈣1～2ml/kg，緩慢靜推。b.5%碳酸氫鈉2～4ml/kg，碳酸氫鈉1mmol/kg可降低血清鉀1mmol/L。精品課件55重癥：血清鉀6.6～7.0mmol/L，伴有心電圖改變或血清c.胰島素和糖：首劑胰島素0.05IU/kg和10％葡萄糖2～4ml/kg。持續(xù)靜滴：10％葡萄糖2～4ml/kg/h和胰島素（配制成10IU＋100ml）1ml/kg/h。需密切監(jiān)測血糖，防止發(fā)生醫(yī)源性低血糖。d排鉀利尿劑。f陽離子交換樹脂。g雙倍容量換血。h腹膜透析。精品課件56c.胰島素和糖：精品課件56

謝謝！精品課件57精品課件57新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持精品課件58新生兒機械通氣的營養(yǎng)支持精品課件1機械通氣是NICU搶救危重新生兒的重要手段，一直以來，正確合理的呼吸機模式和參數(shù)被認為是撤機成功的關鍵，而營養(yǎng)支持在機械通氣撤機中的重要性往往被臨床所忽視。精品課件59機械通氣是NICU搶救危重新生兒的重要手段，一直以來，正確合機械通氣患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是造成呼吸肌收縮無力或萎縮，以至呼吸機依賴的主要原因之一精品課件60機械通氣患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高，是造成呼吸肌收縮無力或萎縮造成營養(yǎng)不良的原因缺乏規(guī)范的管理以及一些ICU醫(yī)師對營養(yǎng)支持缺乏經驗，沒有很好重視腸內營養(yǎng)支持腸內營養(yǎng)劑的熱卡不足、營養(yǎng)物質不全面對營養(yǎng)支持的配方、應用方法不了解對需要全腸外營養(yǎng)(TPN)的患者用單瓶輸注的方法且沒有提供足夠的能量和氮量、PN支持較少使用“全合一”方式精品課件61造成營養(yǎng)不良的原因缺乏規(guī)范的管理以及一些ICU醫(yī)師對營養(yǎng)支持造成營養(yǎng)不良的原因不考慮個體情況而套用一個營養(yǎng)配方于多個患者對存在反流誤吸的患者沒有采取積極措施營養(yǎng)支持的監(jiān)測也做得較少，因而影響了營養(yǎng)支持的效果精品課件62造成營養(yǎng)不良的原因不考慮個體情況而套用一個營養(yǎng)配方于多個患者營養(yǎng)支持的目的◆維持與改善器官、細胞的代謝與功能◆通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂◆調節(jié)免疫功能◆增強機體抗病能力◆減少蛋白的分解和增加合成◆改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)◆促進患者康復精品課件63營養(yǎng)支持的目的◆維持與改善器官、細胞的代謝與功能精品課營養(yǎng)支持的目的將營養(yǎng)物質經腸道輸入稱完全胃腸內營養(yǎng)

(Totalenteralnutrition,TEN)將營養(yǎng)物質預先制備成可以不經消化而直接為腸道吸收的成分，稱要素飲食(Elementaldiet)精品課件64營養(yǎng)支持的目的將營養(yǎng)物質經腸道輸入稱完全胃腸內營養(yǎng)精品課件7營養(yǎng)支持完全胃腸外營養(yǎng)支持

(Totalparenteralnutritionsupport,TPN)TPN系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質、維生素和微量元素，以達到營養(yǎng)治療的一種方法臨床應用越來越廣泛，已成為NICU治療中不可缺少的一部分精品課件65營養(yǎng)支持完全胃腸外營養(yǎng)支持精品課件8微量腸內營養(yǎng)的適應癥無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新生兒目的是促進胃腸道功能成熟，改善喂養(yǎng)耐受性，而非營養(yǎng)性喂養(yǎng)精品課件66微量腸內營養(yǎng)的適應癥無腸道喂養(yǎng)禁忌證，但存在胃腸功能不良的新微量腸內營養(yǎng)的優(yōu)點保護腸粘膜屏障精品課件67微量腸內營養(yǎng)的優(yōu)點保護精品課件10微量腸內營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理易于消化吸收抗原性弱營養(yǎng)全面價格低安全并發(fā)癥少方法簡便精品課件68微量腸內營養(yǎng)的優(yōu)點符合生理價格低精品課件11營養(yǎng)選擇母乳在保證安全的前提下盡量母乳喂養(yǎng)嬰兒配方乳精品課件69營養(yǎng)選擇母乳精品課件12配方乳營養(yǎng)成分全面均衡，熱卡高，滲透壓低容易消化，吸收：100%完全水解乳清蛋白40%MCT，直接吸收利用耐受性好DHA和核苷酸有利于受損腸粘膜修復谷氨酰氨改善腸道屏障，促進淋巴細胞產生精品課件70配方乳營養(yǎng)成分全面均衡，熱卡高，滲透壓低精品課件13腸外營養(yǎng)支持當新生兒不能耐受經腸道喂養(yǎng)時，完全由靜脈供給熱量、液體、蛋白質、糖類、脂肪、維生素和礦物質等來滿足機體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式精品課件71腸外營養(yǎng)支持當新生兒不能耐受經腸道喂養(yǎng)時，完全由靜脈供給熱量腸外營養(yǎng)適應癥經胃腸道攝入不能達到所需總熱量70％，或預計不能經腸道喂養(yǎng)3d以上如先天性消化道畸形：食管閉鎖、腸閉鎖獲得性消化道疾患：短腸綜合征、壞死性小腸結腸炎、頑固性腹瀉等早產兒(低出生體重兒、極低和超低出生體重兒)，宮外發(fā)育遲緩等精品課件72腸外營養(yǎng)適應癥經胃腸道攝入不能達到所需總熱量70％，或預計能量的來源在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質能量來源應是糖和脂肪所組成的雙能源總熱量251—334.7kJ／(kg·d)精品課件73能量的來源在腸外營養(yǎng)中最佳的非蛋白質能量來源應是糖和脂肪所組碳水化合物（一）腸外營養(yǎng)中最佳碳水化合物應是葡萄糖食物中大部份碳水化合物都是以葡萄糖形式到達機體組織血糖水平監(jiān)測不僅容易做而且花費少葡萄糖在過去腸外營養(yǎng)中，常作為唯一能量來源精品課件74碳水化合物（一）腸外營養(yǎng)中最佳碳水化合物應是葡萄糖精品課件1碳水化合物（二）開始劑量為4-8mg/(kg·min)，按1～2mg/(kg.min)的速度逐漸增加，最大劑量不超過11～14mg/(kg·min)注意監(jiān)測血糖新生兒不推薦使用胰島素精品課件75碳水化合物（二）開始劑量為4-8mg/(kg·min)，按脂肪在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖---雙重非蛋白能量具有多個優(yōu)點：

（1）單位體積含熱卡量高（2）脂肪和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝更為有效，它具有更佳的省氮效應，為達到氮平衡所消耗的能量相對較少（3）能避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖、肝臟的脂肪浸潤等并發(fā)癥，另外CO2產出減少，減輕肺組織負荷（4）水、鈉潴留顯著減少（5）防止必需脂肪酸的缺乏脂肪乳劑熱卡攝入常用比例占到總熱卡的30-50%，最高為85%精品課件76脂肪在腸外營養(yǎng)中提供脂肪和糖---雙重非蛋白能量具有多個優(yōu)脂肪乳劑出生24h后即可應用早產兒建議采用20％脂肪乳劑，中長鏈混合型脂肪乳劑優(yōu)于長鏈脂肪乳劑劑量從0.5-1.0(kg.d)開始，足月兒無黃疸者從1.0-2.0g/(kg.d)開始，按0.5g/(kg.d)的速度逐漸增加，總量不超過3g(kg-d)精品課件77脂肪乳劑出生24h后即可應用精品課件20氨基酸氨基酸:推薦選用小兒專用氨基酸出生后12～24h即可應用(腎功能不全者例外)，從1.0～2.0g/(kg.d)開始，早產兒建議從1.0g/(kg.d)開始按0.5g/(kg.d)的速度逐漸增加，足月兒可增至3g/(kg.d)，早產兒可增至3.5(kg.d)氮：非蛋白質熱量=1g：418.4～836.8kJ精品課件78氨基酸氨基酸:推薦選用小兒專用氨基酸精品課件21電解質應每天供給，推薦需要量見表電解質mmol/kg.d早產兒足月兒鈉2.0-3.0

2.0-3.0鉀1.0-2.0

1.0-2.0鈣0.6-0.8

0.5-0.6磷

1.0-1.2

1.2-1.3鎂

0.3-0.4

0.4-0.5精品課件79電解質應每天供給，推薦需要量見表電解質鈉維生素與微量元素維生素腸外營養(yǎng)時，需補充13種維生素，包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素臨床上一般應用維生素混合制劑微量元素

臨床上一般應用微量元素混合制劑精品課件80維生素與微量元素維生素精品課件23輸注方式在《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》中建議采用All-in-One方式，即將所有腸外營養(yǎng)成分在無菌條件下，混合在一個容器中進行輸注精品課件81輸注方式在《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》中建議采用All優(yōu)缺點優(yōu)點：易管理，減少相關并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，并節(jié)省費用缺點：混合后不能臨時改變配方精品課件82優(yōu)缺點優(yōu)點：易管理，減少相關并發(fā)癥，有利于各種營養(yǎng)素的利用，配制腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液，根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈臺內，嚴格按無菌操作技術進行配制混合順序①電解質溶液(10％NaCI、10％KC1、鈣制劑、磷制劑)、水溶性維生素、微量元素制劑，先后加入葡萄糖溶液或(和)氨基酸溶液②將脂溶性維生素注入脂肪乳劑③充分混合葡萄糖溶液與氨基酸溶液后，再與經步驟②配制的脂肪乳劑混合④輕輕搖動混合物，排氣后封閉備用精品課件83配制腸外營養(yǎng)支持所用營養(yǎng)液，根據(jù)當日醫(yī)囑在層流室或配制室超凈保存避光、4℃保存，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應注意避光建議現(xiàn)配現(xiàn)用國產聚氯乙烯袋建議24h內輸完精品課件84保存避光、4℃保存，無脂肪乳劑的混合營養(yǎng)液尤應注意避光精品課出現(xiàn)下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)1、休克，嚴重水、電解質、酸堿失衡未糾治時，禁用以營養(yǎng)支持為目的的補液2、嚴重感染、嚴重出血傾向、出凝血指標異常者，慎用脂肪乳劑3、血漿TG>2.26mmol/L(200mg/dL)時，暫停使用脂肪乳劑，直至廓清4、血漿膽紅素>170umol/L(10mg/dL)時，慎用脂肪乳劑5、嚴重肝功能不全者，慎用脂肪乳劑與非肝病專用氨基酸6、嚴重腎功能不全者，慎用脂肪乳劑與非腎病專用氨基酸精品課件85出現(xiàn)下列情況慎用或禁用腸外營養(yǎng)1、休克，嚴重水、電解質、酸堿新生兒腸外營養(yǎng)檢測表檢測項目第1周穩(wěn)定后攝入量能量qdqd

蛋白質qdqd臨床體征皮膚彈性、囟門qdqd觀察黃疸、水腫qdqd生長參數(shù)體重qd-qodbiw-tiw

頭圍qwqw體液平衡出入量qdqd實驗室檢查血常規(guī)biw-tiw

biw-tiw

血Na,K,Cl

biw

qw

血Ca,P,Mg

biw

qw

肝功、腎功qdqw-qow

血脂qdpm

血糖qd-qid

pm

尿糖同上同上精品課件86新生兒腸外營養(yǎng)檢測表檢測項目2010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議早產兒早期喂養(yǎng)≠NEC(早產/缺血缺氧/感染/畸形）早期微量喂養(yǎng)0.5~1ml/kg/hour×1~2周精品課件872010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議早產兒早期2010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議早產兒早期喂養(yǎng)≠NEC(早產/缺血缺氧/感染/畸形）NEC診斷明確→暫停腸內營養(yǎng)精品課件882010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議早產兒早期2010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議生后24小時開始靜脈營養(yǎng)；生后3-4天內開始微量胃腸道內喂養(yǎng)；首選：親生母親的乳汁，6-24小時內直接喂養(yǎng)；母乳3-4℃冷藏可儲存5天，超過5天需冷凍儲藏。精品課件892010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議生后24小2010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議若患兒在氣管插管機械通氣狀態(tài)，選用鼻飼胃管；若患兒在CPAP或自主呼吸狀態(tài)下，則用經口胃管按時予以間斷性胃腸喂養(yǎng)（持續(xù)性經幽門喂養(yǎng)僅在嚴重喂養(yǎng)不耐受中使用）；全濃度喂養(yǎng)：若能耐受，每天增加10-30ml/kg。精品課件902010ESPGHAN–早產兒腸內營養(yǎng)的建議若患兒在氣特殊情況下的新生兒液體療法㈠、新生兒肺透明膜病液體治療⒈體液紊亂特點除早產兒體液代謝特點外，還有:(1)心肌收縮力下降，心排量減少，導致腎組織灌注不足，尿量減少而使肺液進一步增加，損傷肺功能;(2)毛細血管通透性增加，組織間液增加，影響有效循環(huán)血量，呈低容量狀態(tài);(3)抗利尿激素分泌增多，導致水儲留和稀釋性低血鈉。精品課件91特殊情況下的新生兒液體療法㈠、新生兒肺透明膜病上述因素均產生液體潴留（早期）而少尿，病情穩(wěn)定后（2～4天后）可出現(xiàn)自發(fā)性利尿。RDS患兒肺功能改善前先出現(xiàn)自發(fā)性利尿，若在利尿發(fā)生前供給過多液體，待肺功能改善，肺血管阻力下降后，可導致PDA、BPD的發(fā)病率增高。液量過多可發(fā)生心功能不全、NEC和腦室內出血(IVH)，甚至引起肺水腫等。NRDS患兒正壓通氣時也可引起腎臟灌流減少和ADH分泌增加。精品課件92上述因素均產生液體潴留（早期）而少尿，病情穩(wěn)定后（2～4天后⒉液體治療特點

多采用略保守方案，原則是：生后頭幾天維持負水平衡、負鈉平衡。既要保證器官灌注良好，又不影響肺換氣。①開始復蘇階段液體療法的目的：建立搶救給藥途徑；糾酸、擴容、防治休克(適當擴容）；預防低血糖等；限鈉；可不必給維持液，以不擴張細胞外液為原則。精品課件93⒉液體治療特點多采用略保守方案，原則是：生后頭幾天維持負②維持液限制階段此階段血糖多正常，因細胞外液收縮，患兒出現(xiàn)利尿，故此階段的主要目的：

供給盡可能少的液體量和必須的鈉鹽，以避免電解質紊亂和脫水。

允許在3～5天之內體重下降15％或更多（以無脫水為度）。③維持液放寬階段在肺功能改善和利尿后，尿量開始減少，營養(yǎng)供給成為液體療法主要內容。精品課件94②維持液限制階段精品課件37補液（生理）參考方案第1天：體重＜1000g者70～90ml/kg；～1250g者60～70ml/kg；＞1250g者50～60ml/kg。以后每日增加10～20ml/kg，直至100～120（或140）ml/kg.d（＞1周后）。輸糖速度為：4～5mg/kg.min(血糖低者增輸糖速率)。機械通氣時應注意防止補液過多（下同）。精品課件95補液（生理）參考方案精品課件38出生第1天即出現(xiàn)低鈉血癥者，可能反應液量過多。出生后應每日監(jiān)測體重，如每天體重減少＜2％，表示液量過多；如每天體重下降＞5％時需增加液量。利尿期后如任何8小時排尿量低于0.5ml/kg/h，在排出腎臟疾病或藥物等因素影響后應增加輸液量。限制液體時，應在短期內維持鈉于輕度負平衡狀態(tài)。利尿開始之前不需補充電解質，利尿開始之后，應補充鈉鹽，每天2～3mmol/kg，鉀鹽每天1～2mmol/kg。

精品課件96出生第1天即出現(xiàn)低鈉血癥者，可能反應液量過多。出生后應每日監(jiān)如體重下降不顯著而出現(xiàn)低鈉血癥，則可能為抗利尿激素分泌過度所致的稀釋性低血鈉，此時液療應以限制水入量為主。合并PDA時限制輸液量，≤100ml/kg.d，必要時予呋塞米。若1～2周仍無利尿時，為防止發(fā)生BPD應限制液體入量，并應用呋塞米、激素和支氣管擴張劑等。精品課件97如體重下降不顯著而出現(xiàn)低鈉血癥，則可能為抗利尿激素分泌過度所附：ALL/ARDSALL/ARDS的特征是非心源性肺水腫，因此，通過積極液體管理改善患者肺水腫具有重要意義。液體管理既要能維持合適的血容量，保證血液動力學穩(wěn)定和重要器官灌注；又不加重肺水腫（不影響肺換氣功能）。目前有兩種管理策略：非限制性液體管理、限制性或保守性液體管理策略（80％左右液量，維持中心靜脈壓＜4mmHg，血壓正常，尿量＞0.5mlkg.h，無明顯脫水征等）。目前多傾向于限制性液體管理策略，但尚無定量。精品課件98附：ALL/ARDSALL/ARDS的特征是非心源性肺水腫，㈡、極低/超低體重兒極低/超低體重兒攝入液量過多，可發(fā)生PDA、BPD、NEC和心衰等；入量不足又可導致脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。因此在液體治療時應精確計算液體量。出生前5～6天體重可下降5～15％，初期液體療法如下表。以后應調整液量維持穩(wěn)定體重直至出現(xiàn)合成代謝、開始生長。精品課件99㈡、極低/超低體重兒極低/超低體重兒攝入液量過多，可發(fā)生PD極低體重兒初期液體療法（生理）體重（g）GS（g％)液量[ml/kg.d]＜24h24～48h＞48h＜10005～10100～150120～150140～190～15001080～100100～120120～160＞15001060～8080～120120～160早產兒對水分的需要量有很大個體差異，不可硬性規(guī)定。應密切監(jiān)測以適時調整輸液量。精品課件100極低體重兒初期液體療法（生理）體重GS液量[ml/kg.d]精品課件101精品課件44㈢、新生兒窒息、HIE的液體治療⒈體液紊亂特點⑴新生兒室息后缺氧早期臟器血管收縮，如缺氧持續(xù)則血管擴張、通透性增高，血漿外滲，使有效循環(huán)血量減少，但可伴有組織水腫。⑵腦水腫可致抗利尿激素分泌異常（SIADH），使尿量減少，血容量增加，血清鈉降低(稀釋)。同時，因缺氧、酸中毒等，使細胞膜Na－K－ATP泵功能障礙，鈉入細胞內，鉀出細胞外，使血漿低鈉，還可出現(xiàn)低鈣、低血糖。⑶氣體交換障礙，組織無氧酵解增加，致混酸⑷圍產期缺氧新生兒常有急性腎功能衰竭，引起尿少。精品課件102㈢、新生兒窒息、HIE的液體治療精品課件45⒉液體治療特點

初始參考（生理）生后頭2～3天應限制液體攝入量(IWL量＋尿量－20ml/kg，負水平衡)；出生3天后，若尿量正常，液體量可恢復至正常。一般足月兒：第1天總液量50～70ml/kg，以后每日增10ml/kg，直至120ml/kg.d止。脫水劑不計入液量。輸液速度3～5ml/kg.h應監(jiān)測血糖、血壓，注意糾正呼吸或(和)代謝性酸中毒。精品課件103⒉液體治療特點精品課件46附：SIADH診斷標準

血鈉＜130mmol/L、血滲透壓＜270mOsm/L、尿滲透壓增高（尿稀釋試驗時尿滲透壓不能達到100mOsm/L）、腎上腺及腎功能正常。處理嚴格控制液體入量（30～50ml/kg），補充生理需要量鈉，給利尿劑（速尿）等。精品課件104附