藥物性急性腎損傷課件

藥物性急性腎損傷1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理?！獝邸た瓶?、法律是最保險的頭盔。——愛·科克4、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗。——塞內(nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克藥物性急性腎損傷藥物性急性腎損傷1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克藥物性急性腎損傷

空軍總醫(yī)院腎病科倫立德

急性腎損傷（AcuteKidneyInjury，AKI）是臨床各科室最常見的急危重癥之一AKI發(fā)病率不斷上升，已成為CKD、CRF主要原因之一，也成為急危重癥之一。AKI程度和臨床表現(xiàn)不一，可以表現(xiàn)為從輕微血肌酐升高到嚴重無尿，導致AKI的原因復雜，由藥物誘導的AKI（drug-AcuteKidneyInjury，D-AKI）常見原因藥物性急性腎損傷1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！幬镄约毙阅I1藥物性急性腎損傷課件2藥物性急性腎損傷課件3藥物性急性腎損傷課件4藥物性急性腎損傷課件5D-AKI機制D-AKI機制6

血管收縮

改變腎小球的血液動力學ACEiNSAIDCsA

血管收縮

改變腎小球的血液動力學7藥物性急性腎損傷課件8ACEi/ARB危險因素ACEi/ARB危險因素9NSAID危險因素NSAID危險因素10危險因素年齡大于60動脈硬化或同時服用利尿藥者;腎功能下降,血肌酐增高者;腎臟低灌注壓

低鈉、低血壓、肝硬化、腎病綜合征、充血性心衰危險因素年齡大于6011腎性-腎小管毒性氨基甙類二性霉素B對比劑抗病毒順鉑可卡因馬兜鈴酸腎性-腎小管毒性12AGs通過腎小球的濾過膜，在腎小管濃縮，結(jié)合近曲小管刷狀緣陰離子磷脂酸進入近曲小管，并轉(zhuǎn)移到溶酶體內(nèi)，干擾蛋白合成，影響細胞功能包括線粒體、Na-K-ATP泵。AGs通過腎小球的濾過膜，在腎小管濃縮，結(jié)合近曲小管刷狀緣陰13危險因素危險因素14腎性-間質(zhì)性腎炎AIN（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬古霉素，大環(huán)內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平）NASIDS，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑

（奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿

劑，可卡因

馬兜鈴酸腎性-間質(zhì)性腎炎AIN（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，15AINAIN16

腎后性-晶體沉積阿昔洛韋

MTX磺胺嘧啶磷甲酸

氨苯蝶啶

大量VitC麻黃堿indinavirtenofovir,

腎后性-晶體沉積阿昔洛韋17腎性-腎小球疾病NASIDS，氨芐西林利福平鋰鹽青霉胺肼苯噠嗪水銀海洛因干擾素環(huán)孢素他克莫司腎性-腎小球疾病NASIDS，18滲透性靜脈免疫球蛋白淀粉甘露醇

對比劑滲透性靜脈免疫球蛋白19D-AKI分類

腎前性NASIDS,ACEi,ARB,COX2抑制劑，Cys,他克莫司，對比劑，白介素，利尿劑腎性

急性腎小管壞死

氨基甙類，二性霉素B，對比劑，抗病毒藥物，順鉑

可卡因

急性間質(zhì)性腎炎

抗生素（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬古霉素，大環(huán)

內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平），NASIDS，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑

（奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿

劑，可卡因腎小球腎炎NASIDS，氨芐西林，利福平，鋰鹽，青霉胺，肼苯噠嗪，水銀，海洛因腎后性

阿昔洛韋MTX,磺胺嘧啶,磷甲酸,氨苯蝶啶

大量VitC，麻黃堿，indinavir,tenofovir,其它滲透性

靜脈免疫球蛋白,淀粉，甘露醇

對比劑

D-AKI分類20病人易感因素病人易感因素21腎臟易感因素腎臟血流量大毛細血管網(wǎng)豐富腎小管分泌重吸收藥物腎臟逆流倍增腎乳頭濃度大尿pH’影響藥物溶解腎小管上皮細胞酶活性腎臟易感因素腎臟血流量大22藥物的特殊性藥物的特殊性23D-AKI處理措施

停用相關(guān)藥物或可能藥物，避免再次應(yīng)用同類藥物。盡量減少用藥種類，并結(jié)合藥物的藥理特點、患者的臨場表現(xiàn)進行綜合分析，觀察其停藥反應(yīng)。加強支持治療，包括營養(yǎng)支持、糾正酸中毒和水電解質(zhì)平衡紊亂，必要時予透析治療。對伴明確過敏反應(yīng)（如藥物熱、過敏性皮炎、外周血嗜酸細胞增多等）而停用致病藥物數(shù)日后腎功能未改善、

腎衰竭過重，且病理提示可能發(fā)生AIN，可予潑尼松30-40mg/d短療程治療，可能改善癥狀并加速腎功能恢復D-AKI處理措施

停用相關(guān)藥物或可能藥物，避免再次應(yīng)用同類24處理避免低血壓，維持心輸出量、平均動脈壓和血管容量以保證腎灌注有利于腎功能恢復，當需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴張時(如膿毒癥休克)首選去甲腎上腺素選擇性改變腎血流量的藥物目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。處理25預防熟知引起AKI常見見藥物，熟知AKI高危因素和高危人群，盡可能避免使用腎毒性藥物了解病人，包括癥狀、體征、腎臟病類型、腎功能狀況、血清白蛋白了解藥物，藥代動力學，半衰期，代謝產(chǎn)物的毒性個體化用藥方案經(jīng)腎臟排泄的藥物CKD患者必須進行劑量調(diào)整，不需調(diào)整劑量預防熟知引起AKI常見見藥物，熟知AKI高危因素和高危人群，26預防老年人血肌酐水平不能作為衡量腎功能和用藥的指標需要使用造影劑時，高危患者(糖尿病伴腎功能不全)應(yīng)使用非離子等滲造影劑早期積極液體復蘇一般根據(jù)藥物血漿半衰期（t1/2）和患者肌酐清除率，決定用藥劑量和方法計算藥物劑量調(diào)整因子（Q）。如果維持每次藥物劑量不變，用藥間隔為“腎功能正常時的用藥間隔/Q”預防老年人血肌酐水平不能作為衡量腎功能和用藥的指標27處理-支持

營養(yǎng)20-30kcal/kg/d，

避免限制蛋白延期RRT

0.8-1.0g/kg/d

在非代謝性AKI非透析者，

1.0-1.5g/kg/d

AKIonRRT

最多1.7g/kg/d

AKI0nRRT高代謝者

建議腸內(nèi)營養(yǎng)28處理-支持營養(yǎng)20-30kcal/kg/d，28預防在無出血性休克時，擴容時建議應(yīng)用等滲晶體液體好于膠體液（白蛋白、淀粉）不建議利尿劑

利尿劑預防AKI，除非有水負荷過重

不建議低劑量多巴胺，fenoldopam（非諾多泮）

利尿多肽

生長因子IGF-1

建議單劑量茶堿預防新生兒圍產(chǎn)期窒息29預防在無出血性休克時，擴容時建議應(yīng)用等滲晶體液體好于膠體液（預防-氨基甙類不建議應(yīng)用氨基甙類藥物，除非沒有合適的藥物在正常腎功能下，每日單劑量佳于多次劑量

每日多次應(yīng)用時超過24小時，監(jiān)控藥物濃度

單次劑量應(yīng)用超過48小時，監(jiān)控藥物濃度30預防-氨基甙類30預防-抗真菌藥物系統(tǒng)真菌感染兩性霉素脂質(zhì)體優(yōu)于兩性霉素B

三唑類(如氟康唑、咪康唑、益康唑、依曲康唑和酮康唑等)、烷基胺類(如特比萘芬)和新開發(fā)上市的棘白菌素(echinocandins)類(如卡帕芬凈和米卡民)優(yōu)于兩性霉素B31預防-抗真菌藥物系統(tǒng)真菌感染31

謝謝大家謝謝大家3231、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里。——黑格爾

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗。——普列姆昌德

33、希望是人生的乳母。——科策布

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學到很多東西的訣竅，就是一下子不要學很多?！蹇?1、只有永遠躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里33藥物性急性腎損傷1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲?！?、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗。——塞內(nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的。——波洛克藥物性急性腎損傷藥物性急性腎損傷1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國2、任何法律的根本；不，不成文法本身就是講道理……法律，也----即明示道理。——愛·科克3、法律是最保險的頭盔?！獝邸た瓶?、一個國家如果綱紀不正，其國風一定頹敗?！麅?nèi)加5、法律不能使人人平等，但是在法律面前人人是平等的?！蹇怂幬镄约毙阅I損傷

空軍總醫(yī)院腎病科倫立德

急性腎損傷（AcuteKidneyInjury，AKI）是臨床各科室最常見的急危重癥之一AKI發(fā)病率不斷上升，已成為CKD、CRF主要原因之一，也成為急危重癥之一。AKI程度和臨床表現(xiàn)不一，可以表現(xiàn)為從輕微血肌酐升高到嚴重無尿，導致AKI的原因復雜，由藥物誘導的AKI（drug-AcuteKidneyInjury，D-AKI）常見原因藥物性急性腎損傷1、戰(zhàn)鼓一響，法律無聲。——英國藥物性急性腎34藥物性急性腎損傷課件35藥物性急性腎損傷課件36藥物性急性腎損傷課件37藥物性急性腎損傷課件38D-AKI機制D-AKI機制39

血管收縮

改變腎小球的血液動力學ACEiNSAIDCsA

血管收縮

改變腎小球的血液動力學40藥物性急性腎損傷課件41ACEi/ARB危險因素ACEi/ARB危險因素42NSAID危險因素NSAID危險因素43危險因素年齡大于60動脈硬化或同時服用利尿藥者;腎功能下降,血肌酐增高者;腎臟低灌注壓

低鈉、低血壓、肝硬化、腎病綜合征、充血性心衰危險因素年齡大于6044腎性-腎小管毒性氨基甙類二性霉素B對比劑抗病毒順鉑可卡因馬兜鈴酸腎性-腎小管毒性45AGs通過腎小球的濾過膜，在腎小管濃縮，結(jié)合近曲小管刷狀緣陰離子磷脂酸進入近曲小管，并轉(zhuǎn)移到溶酶體內(nèi)，干擾蛋白合成，影響細胞功能包括線粒體、Na-K-ATP泵。AGs通過腎小球的濾過膜，在腎小管濃縮，結(jié)合近曲小管刷狀緣陰46危險因素危險因素47腎性-間質(zhì)性腎炎AIN（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬古霉素，大環(huán)內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平）NASIDS，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑

（奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿

劑，可卡因

馬兜鈴酸腎性-間質(zhì)性腎炎AIN（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，48AINAIN49

腎后性-晶體沉積阿昔洛韋

MTX磺胺嘧啶磷甲酸

氨苯蝶啶

大量VitC麻黃堿indinavirtenofovir,

腎后性-晶體沉積阿昔洛韋50腎性-腎小球疾病NASIDS，氨芐西林利福平鋰鹽青霉胺肼苯噠嗪水銀海洛因干擾素環(huán)孢素他克莫司腎性-腎小球疾病NASIDS，51滲透性靜脈免疫球蛋白淀粉甘露醇

對比劑滲透性靜脈免疫球蛋白52D-AKI分類

腎前性NASIDS,ACEi,ARB,COX2抑制劑，Cys,他克莫司，對比劑，白介素，利尿劑腎性

急性腎小管壞死

氨基甙類，二性霉素B，對比劑，抗病毒藥物，順鉑

可卡因

急性間質(zhì)性腎炎

抗生素（青霉素、頭孢霉素，磺胺類，環(huán)丙沙星，萬古霉素，大環(huán)

內(nèi)脂，四環(huán)素，利福平），NASIDS，COX2抑制劑，質(zhì)子泵抑制劑

（奧美拉唑），抗驚厥藥物（苯妥英鈉，丙戊酸鈉）西咪替丁，利尿

劑，可卡因腎小球腎炎NASIDS，氨芐西林，利福平，鋰鹽，青霉胺，肼苯噠嗪，水銀，海洛因腎后性

阿昔洛韋MTX,磺胺嘧啶,磷甲酸,氨苯蝶啶

大量VitC，麻黃堿，indinavir,tenofovir,其它滲透性

靜脈免疫球蛋白,淀粉，甘露醇

對比劑

D-AKI分類53病人易感因素病人易感因素54腎臟易感因素腎臟血流量大毛細血管網(wǎng)豐富腎小管分泌重吸收藥物腎臟逆流倍增腎乳頭濃度大尿pH’影響藥物溶解腎小管上皮細胞酶活性腎臟易感因素腎臟血流量大55藥物的特殊性藥物的特殊性56D-AKI處理措施

停用相關(guān)藥物或可能藥物，避免再次應(yīng)用同類藥物。盡量減少用藥種類，并結(jié)合藥物的藥理特點、患者的臨場表現(xiàn)進行綜合分析，觀察其停藥反應(yīng)。加強支持治療，包括營養(yǎng)支持、糾正酸中毒和水電解質(zhì)平衡紊亂，必要時予透析治療。對伴明確過敏反應(yīng)（如藥物熱、過敏性皮炎、外周血嗜酸細胞增多等）而停用致病藥物數(shù)日后腎功能未改善、

腎衰竭過重，且病理提示可能發(fā)生AIN，可予潑尼松30-40mg/d短療程治療，可能改善癥狀并加速腎功能恢復D-AKI處理措施

停用相關(guān)藥物或可能藥物，避免再次應(yīng)用同類57處理避免低血壓，維持心輸出量、平均動脈壓和血管容量以保證腎灌注有利于腎功能恢復，當需要血管加壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血管擴張時(如膿毒癥休克)首選去甲腎上腺素選擇性改變腎血流量的藥物目前未顯示能改變ARF的自然后果，包括多巴胺、ANP、BNP等。處理58預防熟知引起AKI常見見藥物，熟知AKI高危因素和高危人群，盡可能避免使用腎毒性藥物了解病人，包括癥狀、體征、腎臟病類型、腎功能狀況、血清白蛋白了解藥物，藥代動力學，半衰期，代謝產(chǎn)物的毒性個體化用藥方案經(jīng)腎臟排泄的藥物CKD患者必須進行劑量調(diào)整，不需調(diào)整劑量預防熟知引起AKI常見見藥物，熟知AKI高危因素和高危人群，59預防老年人血肌酐水平不能作為衡量腎功能和用藥的指標需要使用造影劑時，高?；颊?糖尿病伴腎功能不全)應(yīng)使用非離子等滲造影劑早期積極液體復蘇一般根據(jù)藥物血漿半衰期（t1/2）和患者肌酐清除率，決定用藥劑量和方法計算藥物劑量調(diào)整因子（Q）。如果維持每次藥物劑量不變，用藥間隔為“腎功能正常時的用藥間隔/Q”預防老年人血肌酐水平不能作為衡量腎功能和用藥的指標60處理-支持

營養(yǎng)20-30kcal/kg/d，

避免限制蛋白延期RRT

0.8-1.0g/kg/d

在非代謝性AKI非透析者，

1.0-1.5g/kg/d