溶血性輸血反應病例分析課件

溶血性輸血反應病例分析共17頁56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法?！魅_溶血性輸血反應病例分析共17頁溶血性輸血反應病例分析共17頁56、極端的法規(guī)，就是極端的不公。——西塞羅57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了。——畢達哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法?！魅_冷凝抗體引起的溶血性輸血反應報告及分析江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院輸血科周小玉華嵐許進明汪承亞IC周蘇明周靜病例介紹(病情和治療經(jīng)過)■患者,女,41歲,工人,入院行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。08-11-26在本院行“右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”,手術(shù)順利術(shù)中輸紅細胞2U,血漿350m1,無不良反應。08-12-17在全麻下行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù),輸紅細胞4U,輸?shù)谘獣r發(fā)現(xiàn)100200m1。病人煩躁,呼吸急促,面色蒼白,肢端末梢紫紺,關(guān)節(jié)腔出血不同時開始出現(xiàn)降,DFP增加等DC陽性指標。即時再次釆集血標本配血困難,室溫時出現(xiàn)冷凝抗水冷凝消失。立即采取補擴容、升壓,利尿,尿液堿病毒滅活暢等治療措因持續(xù)膝關(guān)節(jié)滲血,給予膝關(guān)節(jié)間斷性加壓包扎?；颊哐獕骸跋鄬ζ椒€(wěn)”,轉(zhuǎn)入IC繼續(xù)治療在詩詞創(chuàng)作中，意象是通過詩人對詩中客觀事物的描述，而為詩人情感的升華起到良好的鋪墊作用。因此，針對高中語文詩詞教學過程，教師要培養(yǎng)學生從意象角度出發(fā)鑒賞詩詞的習慣，使學生對意象的掌握能夠融會貫通。這樣既能夠幫助學生更深入了解詩詞中的精髓，又能夠培養(yǎng)學生的古代文化內(nèi)涵，從而實現(xiàn)使其詩詞鑒賞水平得到顯著提高的教學目的。一、高中語文詩詞教學中意象教學的相關(guān)內(nèi)容介紹在詩詞創(chuàng)造的過程中，作者通常會運用意象，這樣才能將自己內(nèi)心世界更好地抒發(fā)出來。然而同一種事物在不同詩詞和語境當中所表達的意義和情感是不同的。所以，在詩詞教學過程中，要重點培養(yǎng)學生對于意象的捕捉能力，并引導學生從多種意象所表達的含義理解詩詞。針對詩詞中的意象，教師要引導學生從藝術(shù)的角度出發(fā)，使學生深入了解意象的文學作用，并幫助學生領(lǐng)會意象畫面的美感。在一篇優(yōu)美的詩詞中，意象往往不是單獨出現(xiàn)的，通常是由多種意象構(gòu)成一幅完整的畫面，通過對畫面的勾勒，從而構(gòu)建詩詞整體環(huán)境和思想脈絡。例如在李清照的《武陵春》中，教師在講解“風住塵香花已盡”時，引導學生以風、香氣、落花作為意象，看似沒有表達感情但是卻又通過對意象的描寫展現(xiàn)出了一副凄涼、惆悵的畫面，使畫面感躍然于紙上，在學生閱讀該詞，并領(lǐng)會其深意后，宛若身臨其境，更好地把握思想脈絡，并對該詞進行科學的梳理，幫助學生開啟想象空間。二、高中語文詩詞教學中意象教學的應用手段（一）創(chuàng)設(shè)科學合理的教學情境，幫助學生對意象進行感受高中語文詩詞教學中，教師應該通過各種教學方法、手段，引導學生積極主動接近、體會意象。通過學生對于意象的把握，能夠提高學生對于詩詞的認識、幫助其實現(xiàn)身臨其境了解詩詞的過程，并走進作者的內(nèi)心世界。同時，教師要創(chuàng)設(shè)科學合理的教學情境，引導學生從根本上掌握詩詞主旨，領(lǐng)會詩詞精髓，從而有效地提高學生自身的文學素養(yǎng)，激發(fā)學生的文學靈感和文學創(chuàng)造力。如今，多媒體教學越來越多被運用到實際教學過程中，成了創(chuàng)設(shè)教學情境的主要工具。比如在學習蘇軾的《水調(diào)歌頭》時可以通過多媒體教學方法，首先，先讓學生聽一遍關(guān)于《水調(diào)歌頭》的音樂及其他相關(guān)的作品賞析，讓學生對整首詩詞的情緒基調(diào)有一個大致的了解。詞中蘇軾因為面對著政治處境的失意以及和其弟蘇轍的別離，一個人中秋對月，通過詩詞中的種種意象宣泄了心中抑郁惆悵之感。然后，由教師帶領(lǐng)學生進行詩詞朗讀，從而進一步深挖詩詞的中心思想，使學生理解作者并沒有陷在消極的悲天憫人情緒中，最終表達了作者一種超然豁達的思想感情。（二）運用多種教學方法，培養(yǎng)學生融會貫通的意象理解能力在高中詩詞教學的過程中，為了使學生加深對于意象的認識，幫助學生充分理解意象的表達內(nèi)容，可以運用多種教學方法，在培養(yǎng)學生對意象融會貫通的同時，有可以提高教師的古詩詞教學效率。例如，教師可以運用傳授的方法，引導學生歸納詩詞中出現(xiàn)的意象，并帶領(lǐng)學生對意象以及意象所表達的深意進行剖析。這樣能使學生更加接近詩詞本身，并更好地理解意象所代表的深意，從而提高學生的文學素養(yǎng)。例如，花是我國古代詩詞中比較常見的手法。人們往往通過花草表達自己的情懷。在《愛蓮說》中“予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉。”周敦頤以蓮花作為寄托，表達了自己高潔傲岸不為俗世所累的情懷。又如在李白的《經(jīng)亂離后天恩流夜郎憶舊游書懷贈江夏韋太守良宰》中，又以“清水出芙蓉，天然去雕飾”對韋太守的文章清新自然進行了告訴的贊美，抒發(fā)了自己對該詩歌的見解，從而主張純美自然，反對過度裝飾雕琢的文章創(chuàng)作風格。（三）引導學生進行有感情的詩詞朗讀，使其更好的體驗意象針對高中語文古詩詞教學，口口相傳與朗讀是一個非常重要的環(huán)節(jié)。自古就有“書讀百遍，其義自見”的說法，對詩詞進行反復有感情地朗讀能夠使學生更加接近詩詞本身，從而探尋作者的內(nèi)心世界。朗讀詩詞前期，學生有必要對詩詞中的句、詞、字進行大致的了解，從而為學生準確地朗讀詩歌奠定良好的基礎(chǔ)。這樣學生對于那些同音、諧音字表達出來的意象，才能有更加準確的認知。由此可見，讀準詩詞是領(lǐng)會文章的基礎(chǔ)。除此之外，詩歌更是一種彰顯作者思想、傳遞作業(yè)情感的一種文化傳輸渠道。所以在學習詩詞時不僅要理解文章字面意思，更要領(lǐng)會文字背后表達的思想感情。而對于詩詞所表達的思想感情的認知也要從朗讀開始，所以在語文教學中常常會要求學生“有感情地朗讀”。在教師帶領(lǐng)學生對詩詞進行朗讀時，要帶入情感，做到朗讀者與詩詞有真正意義上的情感交流，并理解詩人當時的心境，從而能更好地掌握詩詞中出現(xiàn)的意象。三、總結(jié)綜上所述，古詩詞作為中華文明中的文化瑰寶。因此，語文教師在古詩詞教學過程中要對其進行全面的、深層的剖析，尤其是詩詞中的意象，更要加以深入研究。在高中語文詩詞教學過程中，教師可以通過帶領(lǐng)學生朗讀、運用多媒體教學等多種方式來引導學生了解詩詞中的意象，從而幫助學生進一步了解詩人，并更好地把握詩人的內(nèi)心世界，使學生的鑒賞詩詞水平得到顯著提高，并實現(xiàn)古詩詞教學的真正目的。最近，連續(xù)觀摩了不少教師的公開課，感觸頗多。案例一：教學“觀察物體”一課教師出示了由4個正方體組成的立體圖形（如右圖）后，首先要求學生思考這個物體從上面、前面、側(cè)面觀察各是什么形狀，然后指名回答。教師將學生的觀察結(jié)果一一板書在黑板上，最后讓學生按照板書的順序進行驗證。這時，奇怪的現(xiàn)象發(fā)生了。聽課的教師發(fā)現(xiàn)，學生觀察物體的正面時，全班48人統(tǒng)一地向后仰，毫不夸張地說，每個人向后仰的角度絕對都是60度；看側(cè)面的形狀時，又統(tǒng)一夸張地向左側(cè)成45度；而當從上面看時，又無一例外地全部起立，呈鞠躬狀。這三個動作―氣呵成，沒有誰來命令，但動作絕對的高度統(tǒng)―、整齊，與操場上的隊列表演毫無二致……思考：多元智能理論指出：每個人的智慧類型不―樣，他們的思考方式、學習需要、學習優(yōu)勢、學習風格也不一樣。因此，每個人的具體學習方式是不同的。有效的學習方式都是個性化的，沒有統(tǒng)一的方式，對某個學生有效的學習方式，對他人未必管用。所以，教師要尊重學生的個體差異性，徹底改變過去“―刀切”“―鍋煮”的做法，更加要杜絕整齊劃一的表演，為每―個學生富有個性的發(fā)展創(chuàng)造空間，真正做到“因材施教”?！督處煵┯[》曾刊登過―篇文章《我們應該向德國人學習什么》，文中寫到在德國參觀課堂時，看見二年級教室后面的繩子上掛著學生的美術(shù)作品是這樣的：山羊的頭被放到馬的身上；而馬的身子接到了鸚鵡的頭上；獅子的頭下面是龜?shù)纳眢w……通過詢問本校的教師，得到解釋：每個學生都有自己獨立的思維方式。這樣做有什么不好呢？為什么偏要人為地加以否定呢？這樣的教學給學生充分發(fā)表自己的見解留出了較大的空間和時間，而且能激發(fā)學生學習、探究的欲望，對學生今后學習所起的作用不是―節(jié)課所能涵蓋的。案例二：教學“長方形和正方形”一課課始，教師首先出示教室中―些有長方形面的物體，如國旗、黑板等，然后從這些圖形中抽象出長方形，接著讓學生四人一組用學具測量長方形長邊和短邊的長度，再找出其中所隱含的規(guī)律。這時，聽課的教師發(fā)現(xiàn)每一個小組正好是四個人，恰好又有四把長方形直尺，名為小組合作，實際上在整個的“合作”過程中，每組的四位學生都是各自為政，沒有一絲合作的痕跡。更重要的是，這道題難度不大，學生根本無須合作即可以完成。思考：小組合作學習與傳統(tǒng)的班級授課相比，有很多優(yōu)越性。建構(gòu)主義理論認為，學生是在自己已有的知識、經(jīng)驗和文化背景的基礎(chǔ)上建構(gòu)新知識的，因此，學生知識、經(jīng)驗和文化背景的差異會導致他們對理解知識的側(cè)重點不同。小組合作學習的目的也正是通過學生間的互動交流實現(xiàn)優(yōu)勢互補，從而促進知識的建構(gòu)。通過合作學習，學生的合作意識和能力得到培養(yǎng)，學生在學習過程中減輕了壓力，增強了自信心，增加了動手實踐的機會，因此能夠培養(yǎng)創(chuàng)新精神和實踐能力，同時促進全體學生的個性發(fā)展。但是在具體的教學過程中，教師還要關(guān)注很多的較深層次的問題，不能將小組合作只停留在表面形式上，不能為小組合作而小組合作。小組合作的題目要有一定的難度，這樣才有可操作性。同時，小組的成員之間要相互分工，不能名為小組合作，實際是獨自操作。如果面對真正必不可少的小組合作，教師一定要組織好、協(xié)調(diào)好，從而真正發(fā)揮小組合作的優(yōu)勢，達到合作的目的。案例三：教學“分數(shù)的意義”一課師（學習以后）：同學們想一下，在我們的周圍、在我們的生活中還有這樣的例子嗎?生1：把一張長方形的紙對折，每份是這張長方形紙的。生2：媽媽買回一個西瓜，我吃了一半，正好吃了這個西瓜的。生3：星期天我買回一本《365夜童話》，一口氣讀了這本書的。生4：老師有兩個眼睛，每個眼睛是你眼睛個數(shù)的。（教師不置可否，讓學生接著回答）生5：如果把一個人沿脊椎切開，每份也是人身體的?！伎迹何覀兊膶W生，尤其是中、高年級的學生比較“怕”數(shù)學，特別不喜歡數(shù)學。究其原因，不難發(fā)現(xiàn)，其根源在于教師教學中過多地注重純數(shù)學的教學，卻很少關(guān)注數(shù)學與生活的聯(lián)系，造成學生學會了書本上的數(shù)學知識，卻不能運用有關(guān)的知識解決一些簡單的實際問題。這樣的后果就是學生不能用數(shù)學的眼光去看周圍的世界，導致生活與數(shù)學脫節(jié)，學生更不愿意去學那些枯燥的數(shù)學知識。著名數(shù)學家華羅庚早就說過：“宇宙之大、粒子之微、火箭之速、化工之巧、地球之變、日用之繁，無處不用數(shù)學。”這是數(shù)學與生活之間關(guān)系的最精彩描述。但是在數(shù)學的教學中，教師不能因此而盲目地將數(shù)學與生活硬生生地套在一起，不管是正面的還是負面的，都不加以選擇，統(tǒng)統(tǒng)收羅進來，這樣太牽強，也不符合學生的認知規(guī)律。因此，教師應該選擇陽光的、理智的、能給學生以啟迪的生活實例。（責編杜華）溶血性輸血反應病例分析共17頁56、極端的法規(guī)，就是極端的不1冷凝抗體引起的溶血性輸血反應報告及分析江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院輸血科周小玉華嵐許進明汪承亞IC周蘇明周靜冷凝抗體引起的溶血性輸血反應2病例介紹(病情和治療經(jīng)過)■患者,女,41歲,工人,入院行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。08-11-26在本院行“右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”,手術(shù)順利術(shù)中輸紅細胞2U,血漿350m1,無不良反應。08-12-17在全麻下行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù),輸紅細胞4U,輸?shù)谘獣r發(fā)現(xiàn)100200m1。病人煩躁,呼吸急促,面色蒼白,肢端末梢紫紺,關(guān)節(jié)腔出血不同時開始出現(xiàn)降,DFP增加等DC陽性指標。即時再次釆集血標本配血困難,室溫時出現(xiàn)冷凝抗水冷凝消失。立即采取補擴容、升壓,利尿,尿液堿病毒滅活暢等治療措因持續(xù)膝關(guān)節(jié)滲血,給予膝關(guān)節(jié)間斷性加壓包扎。患者血壓“相對平穩(wěn)”,轉(zhuǎn)入IC繼續(xù)治療病例介紹(病情和治療經(jīng)過)3病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))■在ICU,持續(xù)左關(guān)節(jié)腔出血,血壓不穩(wěn),Bp在8090/40下降,DFP增加等DIC指標繼續(xù)病人血標本發(fā)生自凝,血清AST8012U/L,LDH6439電解質(zhì)血鈣、血鉀低,余正常紅素也基本正膽紅素稍增加(1膜有輕度黃染。尿液均繼續(xù)補液,成分和抗休克治療,輸液及成分血制品用前均預溫到ICU的室后未再發(fā)生溶再見冷凝集,肢端紫紺消失,配血困難緩解。關(guān)節(jié)腔滲」未能ICU拔去關(guān)節(jié)腔加壓包扎出血逐漸停止,治療措施漸趨見效。其后發(fā)生呼吸道感ARDS,經(jīng)抗感染后得到控制,病好轉(zhuǎn)氨酶等肝至今除膝關(guān)節(jié)功能障礙外,其它基本恢復。病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))4病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))實驗室相關(guān)檢查結(jié)果5筆生)值江關(guān)6201,CP18m4010發(fā)生溶血反應即時檢查復查A,RD陽性,抗篩(++),直接COOMBS(++)(IgG-,C3d+),室溫條+)(滴度患者血常規(guī)WC14.8×109/L,Hb94PLT90×109/L凝血功能指標PT21.6S,APTT64.2s,纖維蛋白原1.6g/L,FDP>4ug/m1出血停止前檢查液呈高凝狀態(tài);血清ALT2350.8012U/L,LDH64399umol膽紅素稍增加>10ug/接COOMBCRP35.5mg/L(0-10)Hb4.5g/dl,PLT53×109L,Ret0.76%;溶血后第3天,室溫下冷凝集現(xiàn)象消病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后檢查溶血后第12天,血常規(guī)WC8.1×109/L,b77g/L,PLT166×109/L:血清ALT42mg/L(0-10病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))5病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))用血情況溶血前和溶血時:懸紅4U手術(shù)后12小時內(nèi):懸紅4U,洗滌紅13U,少白紅4.5U,共計21.5U,機采血小板30U,冷沉淀38U,病毒滅活血漿1050ml,FFP1600ml,共2560ml。手術(shù)后第二天:洗滌紅10U,機采血小板10∪,冷沉淀19U,FFP1600ml手術(shù)后第三天:洗滌紅4U,FFP400m以后未再用血。病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))6病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù)病情要點1)女,41歲,患自身免疫性疾病,手術(shù)前處于活動期2)本次在寒冷季節(jié)全麻手術(shù),手術(shù)蘇醒室環(huán)境溫度偏低,用血后發(fā)生急性溶血反應,血尿,出血不止,DIC,肝功受損3)急性溶血反應后,腎功能一直良好,Cr,BUN基本正常,病危重時小便量仍在2000m1左右/4)搶救期間出現(xiàn)DIC,休克,浮腫,感染,高燒,ARDS等兇險征象,采取提高環(huán)境分輸血,止血,抗休克,抗DIC,抗感染等綜合措施,最終出血仃止,病情好轉(zhuǎn)5)實驗室檢査:術(shù)前標本抗篩(-)直接CO0BS出現(xiàn)溶血即時血標本室溫條件下(16-18℃)冷凝抗體(++)37℃水浴需2-3分鐘冷凝才完全消失,直接COOMBSGC3d冷熱溶血試驗陰性血停止6小時后直接COOMBS(±)(IgG+C3d),第二天直接COOMBS(6)預后良好。病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù)7文獻復習與討論臨床配血時有冷凝現(xiàn)象,但冷凝集發(fā)生溶血的并不多見。國外文獻也曾多次報道低溫體外循環(huán)的心臟手術(shù)病人13,術(shù)中發(fā)生冷凝,微循環(huán)血栓和溶血的CAS(coldagglutininsyndrom,CAS)病例。本病例原有自身免疫性疾病,手術(shù)前處于活動期,在術(shù)中和術(shù)后的輸血過程出現(xiàn)急性溶血性反應,并由此引發(fā)出血不止DC,休克等一系列危重病情,癥狀兇險。但對癥處理后預后良好,最終能轉(zhuǎn)危為安根據(jù)臨床經(jīng)過及實驗室資料可以判斷該患者系一例特發(fā)性冷凝抗體引起的CAS。天氣寒冷,全麻降低體溫和手術(shù)后暴露在較冷環(huán)境是其誘因。文獻復習與討論8文獻復習與討論(續(xù)CAS臨床表現(xiàn)多見于40歲以上的中老年,特發(fā)性CAS常見于50歲以下重。暴露于冷空氣和液體(如水體部位的表皮膚血管常常為30℃30患者有可見紫紺,嚴重的可發(fā)生壞俎。部分CAS病人有天冷尿的病史,但許多病人可無血尿史。可有慢性貧血,大多病情發(fā)生冷凝的溫度范圍對于臨床癥狀的岀現(xiàn),往往比冷凝集的程度更重要。溫度偏高時仍發(fā)生冷凝集者,則臨床癥狀更為嚴病人預后一般良好,CAS發(fā)生的血管內(nèi)溶血,但不伴有發(fā)燒或腎功能不良。溶血嚴重時可有黃疸。肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大文獻復習與討論(續(xù)9文獻復習與討論(續(xù))CAS血清學檢查特點1)抗凝血標本在室溫很快岀現(xiàn)自身凝集是其突岀現(xiàn)象,常常是診斷本病的首先觀察到的征象。冷凝抗體屬于IgM類2)抗C3的直接抗人球試驗(DAT)(+),而抗IgG的直接抗人球試驗(-)是其特點3)病人血清在20℃(或室溫)與鹽水懸浮RBC孵育30-60分鐘,出現(xiàn)凝集,如果不凝則可排除CAS。4℃條件下自身凝集最強,隨溫度提高,冷凝程度減輕,加溫到37℃自凝消失。如果30℃時仍出現(xiàn)凝集則表明有病理意義,提示可引起溶血或使RBC壽命縮短4)4℃時冷凝抗體滴度≡256。這種自凝不同于自身冷抗體引起的緡錢狀(ROULEAUX)紅細胞凝集或由溫抗體引起的自身免疫性溶血的自身凝集,后者的凝集在37℃不會消失文獻復習與討論(續(xù))10文獻復習與討論《(續(xù))其它檢查RBC形態(tài)一般正常,可見輕度大小不一和異型紅細胞(lesserdegreesofanisocytosisandpoikilocytosis.)WBC和PLT通常正常,可有輕度膽紅素血癥,網(wǎng)織紅與溶血程度呈正比。發(fā)生DIC等則可有相應陽性實驗室指標。文獻復習與討論《(續(xù))11溶血性輸血反應病例分析課件12溶血性輸血反應病例分析課件13溶血性輸血反應病例分析課件14溶血性輸血反應病例分析課件15溶血性輸血反應病例分析課件16溶血性輸血反應病例分析課件17溶血性輸血反應病例分析課件1826、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良。——達·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本華謝謝！1926、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必溶血性輸血反應病例分析共17頁56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力?！窭闲闼?9、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅?！蹇?0、人民的幸福是至高無個的法?！魅_溶血性輸血反應病例分析共17頁溶血性輸血反應病例分析共17頁56、極端的法規(guī)，就是極端的不公?！魅_57、法律一旦成為人們的需要，人們就不再配享受自由了?！呥_哥拉斯58、法律規(guī)定的懲罰不是為了私人的利益，而是為了公共的利益；一部分靠有害的強制，一部分靠榜樣的效力。——格老秀斯59、假如沒有法律他們會更快樂的話，那么法律作為一件無用之物自己就會消滅。——洛克60、人民的幸福是至高無個的法?！魅_冷凝抗體引起的溶血性輸血反應報告及分析江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院輸血科周小玉華嵐許進明汪承亞IC周蘇明周靜病例介紹(病情和治療經(jīng)過)■患者,女,41歲,工人,入院行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。08-11-26在本院行“右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”,手術(shù)順利術(shù)中輸紅細胞2U,血漿350m1,無不良反應。08-12-17在全麻下行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù),輸紅細胞4U,輸?shù)谘獣r發(fā)現(xiàn)100200m1。病人煩躁,呼吸急促,面色蒼白,肢端末梢紫紺,關(guān)節(jié)腔出血不同時開始出現(xiàn)降,DFP增加等DC陽性指標。即時再次釆集血標本配血困難,室溫時出現(xiàn)冷凝抗水冷凝消失。立即采取補擴容、升壓,利尿,尿液堿病毒滅活暢等治療措因持續(xù)膝關(guān)節(jié)滲血,給予膝關(guān)節(jié)間斷性加壓包扎?；颊哐獕骸跋鄬ζ椒€(wěn)”,轉(zhuǎn)入IC繼續(xù)治療在詩詞創(chuàng)作中，意象是通過詩人對詩中客觀事物的描述，而為詩人情感的升華起到良好的鋪墊作用。因此，針對高中語文詩詞教學過程，教師要培養(yǎng)學生從意象角度出發(fā)鑒賞詩詞的習慣，使學生對意象的掌握能夠融會貫通。這樣既能夠幫助學生更深入了解詩詞中的精髓，又能夠培養(yǎng)學生的古代文化內(nèi)涵，從而實現(xiàn)使其詩詞鑒賞水平得到顯著提高的教學目的。一、高中語文詩詞教學中意象教學的相關(guān)內(nèi)容介紹在詩詞創(chuàng)造的過程中，作者通常會運用意象，這樣才能將自己內(nèi)心世界更好地抒發(fā)出來。然而同一種事物在不同詩詞和語境當中所表達的意義和情感是不同的。所以，在詩詞教學過程中，要重點培養(yǎng)學生對于意象的捕捉能力，并引導學生從多種意象所表達的含義理解詩詞。針對詩詞中的意象，教師要引導學生從藝術(shù)的角度出發(fā)，使學生深入了解意象的文學作用，并幫助學生領(lǐng)會意象畫面的美感。在一篇優(yōu)美的詩詞中，意象往往不是單獨出現(xiàn)的，通常是由多種意象構(gòu)成一幅完整的畫面，通過對畫面的勾勒，從而構(gòu)建詩詞整體環(huán)境和思想脈絡。例如在李清照的《武陵春》中，教師在講解“風住塵香花已盡”時，引導學生以風、香氣、落花作為意象，看似沒有表達感情但是卻又通過對意象的描寫展現(xiàn)出了一副凄涼、惆悵的畫面，使畫面感躍然于紙上，在學生閱讀該詞，并領(lǐng)會其深意后，宛若身臨其境，更好地把握思想脈絡，并對該詞進行科學的梳理，幫助學生開啟想象空間。二、高中語文詩詞教學中意象教學的應用手段（一）創(chuàng)設(shè)科學合理的教學情境，幫助學生對意象進行感受高中語文詩詞教學中，教師應該通過各種教學方法、手段，引導學生積極主動接近、體會意象。通過學生對于意象的把握，能夠提高學生對于詩詞的認識、幫助其實現(xiàn)身臨其境了解詩詞的過程，并走進作者的內(nèi)心世界。同時，教師要創(chuàng)設(shè)科學合理的教學情境，引導學生從根本上掌握詩詞主旨，領(lǐng)會詩詞精髓，從而有效地提高學生自身的文學素養(yǎng)，激發(fā)學生的文學靈感和文學創(chuàng)造力。如今，多媒體教學越來越多被運用到實際教學過程中，成了創(chuàng)設(shè)教學情境的主要工具。比如在學習蘇軾的《水調(diào)歌頭》時可以通過多媒體教學方法，首先，先讓學生聽一遍關(guān)于《水調(diào)歌頭》的音樂及其他相關(guān)的作品賞析，讓學生對整首詩詞的情緒基調(diào)有一個大致的了解。詞中蘇軾因為面對著政治處境的失意以及和其弟蘇轍的別離，一個人中秋對月，通過詩詞中的種種意象宣泄了心中抑郁惆悵之感。然后，由教師帶領(lǐng)學生進行詩詞朗讀，從而進一步深挖詩詞的中心思想，使學生理解作者并沒有陷在消極的悲天憫人情緒中，最終表達了作者一種超然豁達的思想感情。（二）運用多種教學方法，培養(yǎng)學生融會貫通的意象理解能力在高中詩詞教學的過程中，為了使學生加深對于意象的認識，幫助學生充分理解意象的表達內(nèi)容，可以運用多種教學方法，在培養(yǎng)學生對意象融會貫通的同時，有可以提高教師的古詩詞教學效率。例如，教師可以運用傳授的方法，引導學生歸納詩詞中出現(xiàn)的意象，并帶領(lǐng)學生對意象以及意象所表達的深意進行剖析。這樣能使學生更加接近詩詞本身，并更好地理解意象所代表的深意，從而提高學生的文學素養(yǎng)。例如，花是我國古代詩詞中比較常見的手法。人們往往通過花草表達自己的情懷。在《愛蓮說》中“予獨愛蓮之出淤泥而不染，濯清漣而不妖，中通外直，不蔓不枝，香遠益清，亭亭凈植，可遠觀而不可褻玩焉?！敝芏仡U以蓮花作為寄托，表達了自己高潔傲岸不為俗世所累的情懷。又如在李白的《經(jīng)亂離后天恩流夜郎憶舊游書懷贈江夏韋太守良宰》中，又以“清水出芙蓉，天然去雕飾”對韋太守的文章清新自然進行了告訴的贊美，抒發(fā)了自己對該詩歌的見解，從而主張純美自然，反對過度裝飾雕琢的文章創(chuàng)作風格。（三）引導學生進行有感情的詩詞朗讀，使其更好的體驗意象針對高中語文古詩詞教學，口口相傳與朗讀是一個非常重要的環(huán)節(jié)。自古就有“書讀百遍，其義自見”的說法，對詩詞進行反復有感情地朗讀能夠使學生更加接近詩詞本身，從而探尋作者的內(nèi)心世界。朗讀詩詞前期，學生有必要對詩詞中的句、詞、字進行大致的了解，從而為學生準確地朗讀詩歌奠定良好的基礎(chǔ)。這樣學生對于那些同音、諧音字表達出來的意象，才能有更加準確的認知。由此可見，讀準詩詞是領(lǐng)會文章的基礎(chǔ)。除此之外，詩歌更是一種彰顯作者思想、傳遞作業(yè)情感的一種文化傳輸渠道。所以在學習詩詞時不僅要理解文章字面意思，更要領(lǐng)會文字背后表達的思想感情。而對于詩詞所表達的思想感情的認知也要從朗讀開始，所以在語文教學中常常會要求學生“有感情地朗讀”。在教師帶領(lǐng)學生對詩詞進行朗讀時，要帶入情感，做到朗讀者與詩詞有真正意義上的情感交流，并理解詩人當時的心境，從而能更好地掌握詩詞中出現(xiàn)的意象。三、總結(jié)綜上所述，古詩詞作為中華文明中的文化瑰寶。因此，語文教師在古詩詞教學過程中要對其進行全面的、深層的剖析，尤其是詩詞中的意象，更要加以深入研究。在高中語文詩詞教學過程中，教師可以通過帶領(lǐng)學生朗讀、運用多媒體教學等多種方式來引導學生了解詩詞中的意象，從而幫助學生進一步了解詩人，并更好地把握詩人的內(nèi)心世界，使學生的鑒賞詩詞水平得到顯著提高，并實現(xiàn)古詩詞教學的真正目的。最近，連續(xù)觀摩了不少教師的公開課，感觸頗多。案例一：教學“觀察物體”一課教師出示了由4個正方體組成的立體圖形（如右圖）后，首先要求學生思考這個物體從上面、前面、側(cè)面觀察各是什么形狀，然后指名回答。教師將學生的觀察結(jié)果一一板書在黑板上，最后讓學生按照板書的順序進行驗證。這時，奇怪的現(xiàn)象發(fā)生了。聽課的教師發(fā)現(xiàn)，學生觀察物體的正面時，全班48人統(tǒng)一地向后仰，毫不夸張地說，每個人向后仰的角度絕對都是60度；看側(cè)面的形狀時，又統(tǒng)一夸張地向左側(cè)成45度；而當從上面看時，又無一例外地全部起立，呈鞠躬狀。這三個動作―氣呵成，沒有誰來命令，但動作絕對的高度統(tǒng)―、整齊，與操場上的隊列表演毫無二致……思考：多元智能理論指出：每個人的智慧類型不―樣，他們的思考方式、學習需要、學習優(yōu)勢、學習風格也不一樣。因此，每個人的具體學習方式是不同的。有效的學習方式都是個性化的，沒有統(tǒng)一的方式，對某個學生有效的學習方式，對他人未必管用。所以，教師要尊重學生的個體差異性，徹底改變過去“―刀切”“―鍋煮”的做法，更加要杜絕整齊劃一的表演，為每―個學生富有個性的發(fā)展創(chuàng)造空間，真正做到“因材施教”?！督處煵┯[》曾刊登過―篇文章《我們應該向德國人學習什么》，文中寫到在德國參觀課堂時，看見二年級教室后面的繩子上掛著學生的美術(shù)作品是這樣的：山羊的頭被放到馬的身上；而馬的身子接到了鸚鵡的頭上；獅子的頭下面是龜?shù)纳眢w……通過詢問本校的教師，得到解釋：每個學生都有自己獨立的思維方式。這樣做有什么不好呢？為什么偏要人為地加以否定呢？這樣的教學給學生充分發(fā)表自己的見解留出了較大的空間和時間，而且能激發(fā)學生學習、探究的欲望，對學生今后學習所起的作用不是―節(jié)課所能涵蓋的。案例二：教學“長方形和正方形”一課課始，教師首先出示教室中―些有長方形面的物體，如國旗、黑板等，然后從這些圖形中抽象出長方形，接著讓學生四人一組用學具測量長方形長邊和短邊的長度，再找出其中所隱含的規(guī)律。這時，聽課的教師發(fā)現(xiàn)每一個小組正好是四個人，恰好又有四把長方形直尺，名為小組合作，實際上在整個的“合作”過程中，每組的四位學生都是各自為政，沒有一絲合作的痕跡。更重要的是，這道題難度不大，學生根本無須合作即可以完成。思考：小組合作學習與傳統(tǒng)的班級授課相比，有很多優(yōu)越性。建構(gòu)主義理論認為，學生是在自己已有的知識、經(jīng)驗和文化背景的基礎(chǔ)上建構(gòu)新知識的，因此，學生知識、經(jīng)驗和文化背景的差異會導致他們對理解知識的側(cè)重點不同。小組合作學習的目的也正是通過學生間的互動交流實現(xiàn)優(yōu)勢互補，從而促進知識的建構(gòu)。通過合作學習，學生的合作意識和能力得到培養(yǎng)，學生在學習過程中減輕了壓力，增強了自信心，增加了動手實踐的機會，因此能夠培養(yǎng)創(chuàng)新精神和實踐能力，同時促進全體學生的個性發(fā)展。但是在具體的教學過程中，教師還要關(guān)注很多的較深層次的問題，不能將小組合作只停留在表面形式上，不能為小組合作而小組合作。小組合作的題目要有一定的難度，這樣才有可操作性。同時，小組的成員之間要相互分工，不能名為小組合作，實際是獨自操作。如果面對真正必不可少的小組合作，教師一定要組織好、協(xié)調(diào)好，從而真正發(fā)揮小組合作的優(yōu)勢，達到合作的目的。案例三：教學“分數(shù)的意義”一課師（學習以后）：同學們想一下，在我們的周圍、在我們的生活中還有這樣的例子嗎?生1：把一張長方形的紙對折，每份是這張長方形紙的。生2：媽媽買回一個西瓜，我吃了一半，正好吃了這個西瓜的。生3：星期天我買回一本《365夜童話》，一口氣讀了這本書的。生4：老師有兩個眼睛，每個眼睛是你眼睛個數(shù)的。（教師不置可否，讓學生接著回答）生5：如果把一個人沿脊椎切開，每份也是人身體的?！伎迹何覀兊膶W生，尤其是中、高年級的學生比較“怕”數(shù)學，特別不喜歡數(shù)學。究其原因，不難發(fā)現(xiàn)，其根源在于教師教學中過多地注重純數(shù)學的教學，卻很少關(guān)注數(shù)學與生活的聯(lián)系，造成學生學會了書本上的數(shù)學知識，卻不能運用有關(guān)的知識解決一些簡單的實際問題。這樣的后果就是學生不能用數(shù)學的眼光去看周圍的世界，導致生活與數(shù)學脫節(jié)，學生更不愿意去學那些枯燥的數(shù)學知識。著名數(shù)學家華羅庚早就說過：“宇宙之大、粒子之微、火箭之速、化工之巧、地球之變、日用之繁，無處不用數(shù)學。”這是數(shù)學與生活之間關(guān)系的最精彩描述。但是在數(shù)學的教學中，教師不能因此而盲目地將數(shù)學與生活硬生生地套在一起，不管是正面的還是負面的，都不加以選擇，統(tǒng)統(tǒng)收羅進來，這樣太牽強，也不符合學生的認知規(guī)律。因此，教師應該選擇陽光的、理智的、能給學生以啟迪的生活實例。（責編杜華）溶血性輸血反應病例分析共17頁56、極端的法規(guī)，就是極端的不20冷凝抗體引起的溶血性輸血反應報告及分析江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院輸血科周小玉華嵐許進明汪承亞IC周蘇明周靜冷凝抗體引起的溶血性輸血反應21病例介紹(病情和治療經(jīng)過)■患者,女,41歲,工人,入院行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。08-11-26在本院行“右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)”,手術(shù)順利術(shù)中輸紅細胞2U,血漿350m1,無不良反應。08-12-17在全麻下行左膝關(guān)節(jié)置換術(shù),輸紅細胞4U,輸?shù)谘獣r發(fā)現(xiàn)100200m1。病人煩躁,呼吸急促,面色蒼白,肢端末梢紫紺,關(guān)節(jié)腔出血不同時開始出現(xiàn)降,DFP增加等DC陽性指標。即時再次釆集血標本配血困難,室溫時出現(xiàn)冷凝抗水冷凝消失。立即采取補擴容、升壓,利尿,尿液堿病毒滅活暢等治療措因持續(xù)膝關(guān)節(jié)滲血,給予膝關(guān)節(jié)間斷性加壓包扎?；颊哐獕骸跋鄬ζ椒€(wěn)”,轉(zhuǎn)入IC繼續(xù)治療病例介紹(病情和治療經(jīng)過)22病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))■在ICU,持續(xù)左關(guān)節(jié)腔出血,血壓不穩(wěn),Bp在8090/40下降,DFP增加等DIC指標繼續(xù)病人血標本發(fā)生自凝,血清AST8012U/L,LDH6439電解質(zhì)血鈣、血鉀低,余正常紅素也基本正膽紅素稍增加(1膜有輕度黃染。尿液均繼續(xù)補液,成分和抗休克治療,輸液及成分血制品用前均預溫到ICU的室后未再發(fā)生溶再見冷凝集,肢端紫紺消失,配血困難緩解。關(guān)節(jié)腔滲」未能ICU拔去關(guān)節(jié)腔加壓包扎出血逐漸停止,治療措施漸趨見效。其后發(fā)生呼吸道感ARDS,經(jīng)抗感染后得到控制,病好轉(zhuǎn)氨酶等肝至今除膝關(guān)節(jié)功能障礙外,其它基本恢復。病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))23病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))實驗室相關(guān)檢查結(jié)果5筆生)值江關(guān)6201,CP18m4010發(fā)生溶血反應即時檢查復查A,RD陽性,抗篩(++),直接COOMBS(++)(IgG-,C3d+),室溫條+)(滴度患者血常規(guī)WC14.8×109/L,Hb94PLT90×109/L凝血功能指標PT21.6S,APTT64.2s,纖維蛋白原1.6g/L,FDP>4ug/m1出血停止前檢查液呈高凝狀態(tài);血清ALT2350.8012U/L,LDH64399umol膽紅素稍增加>10ug/接COOMBCRP35.5mg/L(0-10)Hb4.5g/dl,PLT53×109L,Ret0.76%;溶血后第3天,室溫下冷凝集現(xiàn)象消病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后檢查溶血后第12天,血常規(guī)WC8.1×109/L,b77g/L,PLT166×109/L:血清ALT42mg/L(0-10病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))24病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))用血情況溶血前和溶血時:懸紅4U手術(shù)后12小時內(nèi):懸紅4U,洗滌紅13U,少白紅4.5U,共計21.5U,機采血小板30U,冷沉淀38U,病毒滅活血漿1050ml,FFP1600ml,共2560ml。手術(shù)后第二天:洗滌紅10U,機采血小板10∪,冷沉淀19U,FFP1600ml手術(shù)后第三天:洗滌紅4U,FFP400m以后未再用血。病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù))25病例介紹(病情和治療經(jīng)過)(續(xù)病情要點1)女,41歲,患自身免疫性疾病,手術(shù)前處于活動期2)本次在寒冷季節(jié)全麻手術(shù),手術(shù)蘇醒室環(huán)境溫度偏低,用血后發(fā)生急性溶血反應,血尿,出血不止,DIC,肝功受損3)急性溶血反應后,腎功能一直良好,Cr,BUN基本正常,病危重時小便量仍在2000m1左右/4)搶救期間出現(xiàn)DIC,休克,浮腫,感染,高燒,ARDS等兇險征象,采取提高環(huán)境分輸血,止血,抗休克,抗DIC,抗感染等綜合措施,最終出血仃