腎病的治療-課件

慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合治療一、慢性腎臟病定義、分期以及計算公式一、慢性腎臟病定義、分期慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease）腎損害≥3個月，伴/不伴GFR的降低，表現(xiàn)為下列之一有病理異?；蛴心I損害的指標，包括血、尿檢查異常，或影像學檢查異常GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害1、慢性腎臟?。–KD）的定義慢性腎臟病（ChronicKidneyDisease）

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正?；颉?0

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析 腎損傷是指腎病理學異?；蜓?、尿液、影像學的檢查異常。

2、慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（ml/我國對慢性腎功能不全的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常50-80代償期60-89腎功能輕度下降25-50失代償期30-59腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）腎衰竭中國和美國的CKD分期比較我國對慢性腎功能不全的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期GF白蛋白尿/肌酐(mg/g)<3030-300>300GFR分期

(mL/min/1.73m2)1正常或增加>902輕度60-893a輕-中度45-593b中-重度30-444重度15-295腎衰<152009KDIGO研討會有如下改變在分期的基礎(chǔ)上強調(diào)根據(jù)病因（如已知）進行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）白蛋白尿/肌酐(mg/g)<3030-300>300GFR

流行病學：具有某些臨床特征及社會人口學特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。

(1)臨床因素：

糖尿病

高血壓

自身免疫病

系統(tǒng)性感染

泌尿系感染

泌尿系結(jié)石

下尿路梗阻

新生物

CKD的家族史

急性腎衰的恢復期

腎臟重量減少

服用有腎損害的藥物

低出生體重(2)社會人口學因素:

老年

美國種族中的少數(shù)的民族：

美籍非洲人

美籍印度人

美籍西班牙人

美籍亞洲人

美籍太平洋島民

暴露于某些化學物質(zhì)或某些環(huán)境條件下

低收入和接受教育程度低的人群3、CKD易患人群及治病機理：

流行病學：具有某些臨床特征及社會人口學特征的人群易患CK各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時體重低慢性腎血管擴張（入球小動脈）糖尿病高蛋白飲食腎小球內(nèi)高壓內(nèi)皮細胞損傷釋放血管活性物質(zhì)、生長因子和細胞因子活化凝血和血小板誘生因子PDF系膜細胞損傷↑大分子物質(zhì)堆積釋放生長因子清除缺陷收縮缺陷上皮細胞損傷通透選擇性降低蛋白尿小管細胞蛋白堆積小管間質(zhì)炎癥反應(yīng)腎小球腎炎微血栓GBM(腎小球基底膜）增厚系膜細胞增殖系膜擴張系膜溶解小管間質(zhì)纖維化腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時體重4、臨床腎功能檢測方法評估

Scr不是反映GFR準確和敏感的指標

Ccr不比方程推算GFR更準確

-收集24小時尿液易發(fā)生誤差

-腎小管分泌Cr,過高估算了Ccr,尤其CKD病人

-尿Cr受許多因素的干擾(進食過多蛋白,測試當日飲茶、咖啡、用藥及劇烈運動等)4、臨床腎功能檢測方法評估Scr不是反映GFR準確和敏感預(yù)測方程:GFR應(yīng)當通過預(yù)測公式估算,預(yù)測公式考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等因素的影響。

Cockcroft-Gault方程：

Ccr(ml/min)=[(140-年齡）×體重×88.4×0.85(女性）]÷（72×血肌酐）

Ccr值BSA標準化并矯正為GFR(ml/min/1.73m2)

注意：肌酐的單位，1mg/dL=88.4umol/L，女性計算結(jié)果×0.85腎病的治療-課件標準24小時留尿計算法：內(nèi)生肌酐清除率=尿肌酐×24小時尿量/血肌酐GFR(ml/min/1.73m2)=Ccr×1.73m2/體表面積m2Ccr值BSA標準化并矯正為GFR(ml/min/1.73m2)注意：BSA為體表面積=1+[(身高+體重)-160]/100身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。標準24小時留尿計算法：MDRD方程：GFR(ml/min/1.73m2)=170×[Scr]-0.999×(年齡)-0.176×[女性×0.762]×[BUN]-0.17×[Alb]×0.318簡化MDRD方程:GFR(ml/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)×(1.210非裔美國人)

MDRD方程：兒童：

Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr

Counahan-Barratt方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43×身高/Scr

成人：用MDRD優(yōu)于Cockcroft-Cault

兒童：用Schwartz方程推算GFR兒童：

Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55在線GFR計算:WWW.

在線GFR計算:WWW.二、慢性腎臟病的分期治療

二、慢性腎臟病的分期治療1、應(yīng)對慢性腎臟病的患者進行評價以確定：

(1)診斷（腎臟病的類型）；

(2)合并癥情況；

(3)腎功能的嚴重性；

(4)與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥；

(5)腎功能喪失的危險因素；

(6)心血管疾病的危險因素。1、應(yīng)對慢性腎臟病的患者進行評價以確定：

(1)診斷（腎臟病2、慢性腎臟病的治療應(yīng)包括：

(1)對原發(fā)病的特異治療；

(2)評價和改善合并癥；

(3)延緩腎功能的喪失；

(4)預(yù)防和治療心血管疾病；

(5)預(yù)防和治療腎功能下降導致的并發(fā)癥；

(6)為腎衰竭行腎臟替代治療做準備。2、慢性腎臟病的治療應(yīng)包括：

(1)對原發(fā)病的特異治療；

3、對慢性腎臟病患者，應(yīng)使用干預(yù)手段來延緩腎臟病的進展

(1)已證實有效的干預(yù)措施包括：

糖尿病患者應(yīng)嚴格控制血糖；

嚴格控制血壓；

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑。

(2)正在研究尚無定論的干預(yù)措施包括：

低蛋白飲食；

低脂飲食；

部分糾正貧血。

3、對慢性腎臟病患者，應(yīng)使用干預(yù)手段來延緩腎臟病的進展

(14、應(yīng)努力預(yù)防和糾正GFR的急劇下降、GFR急劇下降的原因包括：

（1）血容量減少；

（2）靜脈應(yīng)用造影劑；

（3）使用抗微生物藥物（例如：氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B）；

（4）非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化酶2抑制劑；（5）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑；

（6）環(huán)孢霉素和免疫抑制劑；

（7）尿路梗阻。4、應(yīng)努力預(yù)防和糾正GFR的急劇下降、GFR急劇下降的原因包

分期臨床情況GFR采取措施

(ml/min·1.73m2)

1腎損害≥90診斷和治療合并癥

GFR升高/正常延緩疾病的進展,控制CVD

發(fā)生的危險因素2腎損害60-89GFR輕度下降估計疾病進展的快慢3腎損害30-59GFR中度下降評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴重下降15-29為腎臟替代治療做準備5腎功能衰竭<15或透析腎臟替代治療

5、慢性腎臟病的分期治療 分期臨床情況GFR慢性腎臟病1、2期積極治療原發(fā)病控制合并癥的發(fā)展蛋白尿高血壓高脂血癥高血糖高尿酸血癥慢性腎臟病1、2期積極治療原發(fā)病原發(fā)性腎小球疾病分類急性感染后腎小球腎炎急進性腎炎IgA腎病系膜增生性腎炎微笑病變腎病膜性腎病局灶階段性腎小球硬化膜增生性腎小球腎炎纖維樣腎小球病和免疫觸須樣腎小球病脂蛋白腎病原發(fā)性腎小球疾病分類急性感染后腎小球腎炎自身免疫性疾病及結(jié)締組織疾病腎損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病原發(fā)性小血管炎腎損害抗腎小球基底膜腎病過敏性紫癜性腎炎其他風濕性疾病腎損害原發(fā)性干燥綜合征腎損害硬皮病的腎損害多發(fā)性皮炎皮肌炎腎損害白塞病的腎損害混合型結(jié)締組織病腎損害復發(fā)性多軟骨炎腎損害自身免疫性疾病及結(jié)締組織疾病腎損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病代謝性疾病腎損害糖尿病腎病高尿酸血癥腎病高鈣性腎病低鉀性腎病感染性疾病引起的腎損害乙型肝炎病毒相關(guān)性腎病丙型肝炎病毒相關(guān)性腎病腎綜合征出血熱其他感染相關(guān)的腎損害代謝性疾病腎損害糖尿病腎病感染性疾病引起的腎損害乙型肝炎病毒慢性腎臟病1、2期應(yīng)當從未病先防出發(fā)，保護腎臟增強體質(zhì)其治療大法多為：益氣固表

玉屏風散疏利少陽小柴胡湯加減滋腎降火知柏地黃湯加減慢性腎臟病1、2期應(yīng)當從未病先防出發(fā)，保護腎臟增強體質(zhì)其治療慢性腎臟病3-5期中醫(yī)辨證GFR↓，由輕轉(zhuǎn)重，腎功能不全由早中期發(fā)展至終末期，中醫(yī)證侯特征是脾腎虧虛為本,濕濁瘀血內(nèi)停為標。治療的基本原則是健脾益腎祛瘀泄?jié)?慢性腎臟病3-5期中醫(yī)辨證慢性腎臟病3期治療原發(fā)證控制合并癥飲食治療中醫(yī)治療目的延緩腎衰進展慢性腎臟病3期治療原發(fā)證慢性腎臟病4期中醫(yī)綜合療法為主，延緩腎衰竭進展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生以西醫(yī)為主控制發(fā)生的并發(fā)癥中西醫(yī)結(jié)合控制加重因素慢性腎臟病4期中醫(yī)綜合療法為主，延緩腎衰竭進展，預(yù)防并發(fā)癥的慢性腎臟病5期以西醫(yī)腎臟替代治療為主中醫(yī)輔助改善臨床癥狀，改善營養(yǎng)不良，提高生活質(zhì)量慢性腎臟病5期以西醫(yī)腎臟替代治療為主三、慢性腎臟病危險因素的中醫(yī)藥治療三、慢性腎臟病危險因素的中醫(yī)藥治療1、蛋白尿是腎臟病最常見表現(xiàn)，是衡量腎小球濾過屏障受損程度的重要指標。2、持續(xù)性蛋白尿本身會造成腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，導致腎臟病的持續(xù)進展。3、將蛋白尿控制在0.5-1.0g/d以下，可以明顯延緩腎功能下降的速度一、蛋白尿1、蛋白尿是腎臟病最常見表現(xiàn)，是衡量腎小球濾過屏障受損程度的

腎小球毛細血管內(nèi)高壓腎小球?qū)Φ鞍踪|(zhì)通透性增加血漿蛋白濾過增加腎小管蛋白質(zhì)過度重吸收蛋白質(zhì)在近端腎小管細胞積聚釋放促硬化的細胞因子纖維形成腎臟瘢痕化

蛋白尿引起腎損傷的可能機制腎單位減少腎小球毛細血管內(nèi)高壓蛋白尿引起腎損傷的可能脾腎兩虛濕熱內(nèi)蘊氣虛血瘀肝腎陰虛風濕擾腎蛋白尿癥治分型脾腎兩虛蛋白尿癥治分型癥狀：面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸軟，尿少浮腫，甚則出現(xiàn)胸腹水，神疲乏力，腹脹納差，大便稀溏，性功能低下或月經(jīng)失調(diào)。舌淡胖、有齒印，苔白滑，脈沉細或沉遲無力。脾腎兩虛癥狀：面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸軟，尿少浮腫，甚則出現(xiàn)胸腹水治療大法：健脾補腎，扶正攝精若腎陰虛者，宜滋補腎陰，方如六味地黃丸、二至丸、左歸丸之類加減；脾腎陽虛者，治宜溫補脾腎，方如腎氣丸、右歸丸、實脾飲之類加減；脾腎氣虛不固或兼腎精虧損者，治當益氣健脾、固腎填精，方如參苓白術(shù)散、補中益氣湯、水陸二仙丹等加減；氣陰兩虛者以益氣養(yǎng)陰為法，方用參芪地黃湯、大補元煎等加減；陰陽兩虛者則當兼顧補陽，以求陰陽相濟。治療大法：健脾補腎，扶正攝精癥狀：全身中度以上水腫或胸腹水；皮膚癤腫、瘡瘍，咽紅腫痛、扁桃體腫大；脘悶納呆，口干不思飲；小便黃赤、灼熱或澀痛不利；腰困痛，肉眼血尿或鏡下血尿；舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。濕熱內(nèi)蘊癥狀：全身中度以上水腫或胸腹水；皮膚癤腫、瘡瘍，咽紅腫痛治療大法清熱利濕：劉寶厚教授提出：“濕熱小除，蛋白難消”因濕熱之邪易彌漫三焦，故當區(qū)分濕熱在上、中、下焦的不同而選擇用藥：①濕熱在上焦者，常選用杏仁、紫蘇、金銀花、姜半夏、桔梗、白花蛇舌草、蒲公英、板藍根等藥。②濕熱在中焦者，常選用土茯苓、梔子、柴胡、黃連、黃柏、廣木香、蒼術(shù)、薏苡仁、扁豆等。③濕熱在下焦者，可選用八正散加減，常用藥物有瞿麥、石韋、忍冬藤、土茯苓、萆薜、薏苡仁、白花蛇舌草、車前子等。治療大法清熱利濕：癥狀：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌膚甲錯或肢體麻木；舌色紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀治療大法活血化瘀常選藥物有黃芪、川芎、紅花、全當歸、桃仁、赤芍、益母草、澤蘭、丹參、三棱、莪術(shù)、水蛭等，亦可酌用丹參注射液、紅花注射液等靜脈滴注氣虛血瘀癥狀：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌膚甲錯或肢體麻木；癥狀：面色少華，面浮肢腫，倦怠乏力，易感冒，自汗，咳嗽咽癢，咯痰不爽，或微有惡風發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩。治宜：祛風勝濕方用青風藤、海風藤、蒼術(shù)、銀藤、薏米、羌活等風濕擾腎癥狀：面色少華，面浮肢腫，倦怠乏力，易感冒，自汗，咳嗽咽癢，癥狀：視力下降，兩目干澀，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，神疲乏力，腰膝酸軟，舌紅苔薄，脈弦細。治宜：滋補肝腎方用六味地黃丸合加味三甲復脈湯等。肝腎陰虛癥狀：視力下降，兩目干澀，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，神疲乏力

我們在治療蛋白尿中還發(fā)現(xiàn)：清熱解毒藥物如銀花、黃柏等，及祛風除濕藥物如雷公藤具有免疫抑制作用；熄風止痙類藥物如白僵蠶、蟬蛻等具有抗過敏作用;補益藥如黃芪、太子參等具有增強免疫力的作用；通絡(luò)藥如地龍、穿山甲、烏梢蛇具有改善腎臟循環(huán)，有很好的抗凝作用。腎病的治療-課件二、腎性高血壓1、2010年K/DOQI指南強調(diào)CKD1-4級合并高血壓的患者的目標血壓應(yīng)130/80mmHg。2009年的ESC/ESH高血壓指南再評價也指出對所有高血壓患者，推薦將血壓降低至130-139/80-85mmHg的范圍以內(nèi)，盡可能接近130/80mmHg。2、持續(xù)升高的血壓可增加腎內(nèi)壓造成腎損害。3、血壓控制不良，將加速慢性腎臟病進展。4、血壓控制對于蛋白尿大于1g/d的患者，應(yīng)降血壓控制在125/75mmHg以下，才能有效保護腎臟。二、腎性高血壓1、2010年K/DOQI指南強調(diào)CKD1-4腎性高血壓的辨證施治肝腎陰虛氣陰兩虛脾腎兩虛肝陽上亢痰濁上蒙瘀血阻竅腎性高血壓的辨證施治肝腎陰虛肝腎陰虧癥狀：眩暈久發(fā)不已，視力下降，兩目干澀，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，神疲乏力，腰膝酸軟，舌紅苔薄，脈弦細。治宜：滋補肝腎方用建瓴湯、鎮(zhèn)肝熄風湯、加味三甲復脈湯等。肝腎陰虧氣陰兩虛癥狀：頭暈?zāi)垦?，動則加劇，遇勞則發(fā)，面色晄白，神疲乏力，心悸少寐，舌淡苔薄白，脈細弱。治宜：益氣養(yǎng)陰方用參芪地黃湯、大補元煎等氣陰兩虛脾腎兩虛癥狀：面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸軟，尿少浮腫，神疲乏力，腹脹納差，大便稀溏。舌淡胖、有齒印，苔白滑，脈沉細或沉遲無力。治宜：補脾益腎方用中益氣湯和五皮飲加減心下逆滿，起則頭眩，脈沉緊者，為脾虛水停，水氣腎上逆，選苓桂術(shù)甘湯加味。心下悸，身瞬動，屬于腎陽虛弱，水氣泛濫，選真武湯加味脾腎兩虛痰濁上蒙癥狀：頭重如蒙，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，苔白膩，脈弦滑。治宜：燥濕祛痰，健脾和胃方用半夏白術(shù)天麻湯痰濁上蒙瘀血阻竅癥狀：眩暈頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，舌有瘀點或瘀斑，脈弦澀或細澀。癥狀：祛瘀生新，通竅通絡(luò)。方用通竅活血湯瘀血阻竅肝陽上亢癥狀：頭暈且痛，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜:清肝瀉火，清利濕熱。方用龍膽瀉肝湯肝陽上亢三、高血糖1、對于糖尿病引起的腎損害，要積極控制血糖2、血糖控制的良好標準為：空腹血糖小于6.1mmol/l，糖化血紅蛋白小于6.5%3、通過控制飲食，增加鍛煉，口服降糖藥和注射胰島素來維持正常的血糖水平，以延緩糖尿病腎病的進展。三、高血糖1、對于糖尿病引起的腎損害，要積極控制血糖高血糖AGES生成NADH/NAD+

（還原型輔酶I/輔酶I)iNOS表達（早期）腎小球高濾過、高灌注TGFβ1ECM合成ECM降解MC(系膜細胞）增殖腎小球肥大腎小球肥大、硬化DN（糖尿病腎?。┢咸烟巧嚼娲脊茿RSDH多元醇代謝通路激活高血糖AGES生成NADH/NAD+（還原型輔酶I/輔酶I在應(yīng)用中藥降低血糖方面，最多用的大概有：黃芪、天花粉、山藥、澤瀉、地骨皮、山茱萸、生地、麥冬、黃連、黃芩、黨參、大黃、葛根等，配合以活血化瘀藥物，能顯著降低糖尿病血管并發(fā)癥。黃文政教授常采用對藥配伍來控制血糖，比如黃芪配山藥、生地配黃連、丹參配葛根、蒼術(shù)配元參等在應(yīng)用中藥降低血糖方面，最多用的大概有：黃芪、四、高脂血癥目前發(fā)現(xiàn)治療高血脂的中藥有90多種，其中絞股藍是第一功臣。降膽固醇為主的中藥：何首烏、黨參、蒲黃、澤瀉、人參、靈芝、當歸、川芎、山楂、沙棘、荷葉、薤白、懷牛膝、陳皮、半夏等將甘油三酯為主的中藥：黃連、黃芩、刺五加葉及甘草等膽固醇與甘油三酯都降的中藥：大黃、絞股藍、銀杏葉、女貞子、三七、枸杞子、蟲草、人參、木耳、桑寄生、葛根、水蛭、茶葉、姜黃、虎杖、決明子、馬齒莧、熊膽等四、高脂血癥目前發(fā)現(xiàn)治療高血脂的中藥有90多種，其中絞股藍是痰濕內(nèi)阻瘀血阻滯脾腎虧虛高脂血癥癥治分型痰濕內(nèi)阻瘀血阻滯脾腎虧虛高脂血癥癥治分型1、痰濕內(nèi)阻血脂增高，兼見形體浮腫，倦怠納呆腰膝酸軟，尿少浮腫，神疲乏力，腹脹納差，大便稀溏。舌淡胖、有齒印，苔白滑，脈沉細或沉遲無力倦怠納呆治宜：化痰祛濕方用澤瀉湯加減1、痰濕內(nèi)阻2、瘀血阻滯血脂增高，兼胸悶胸痛，面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌膚甲錯或肢體麻木；舌色紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀；治宜：活血化瘀方用桃紅四物湯加減2、瘀血阻滯3、脾腎虧虛血脂增高，兼腰膝酸軟，耳鳴眼花，倦怠乏力，腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢腫，納少或腹脹，少氣懶言，尿頻或夜尿多，大便溏。舌質(zhì)淡紅、有齒印，苔薄白，脈細治宜：健脾補腎方用清脂湯加減或月見草油丸3、脾腎虧虛四、慢性腎臟病并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療四、慢性腎臟病并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療一、腎性水腫腎性水腫原因一般分為兩類：一是腎小球濾過下降，而腎小管對水鈉重吸收尚好，從而導致水鈉滯留，此時常伴全身毛細血管通透性增加，因此組織間隙中水份滯留，此種情況多見于腎炎；另一種原因是，由于大量蛋白尿?qū)е卵獫{蛋白過低所致。一、腎性水腫腎性水腫原因一般分為兩類：腎性水腫的治則主要依據(jù)《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平”。腎性水腫的治則主要依據(jù)《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權(quán)衡，風水泛溢癥狀：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌紅，脈浮滑數(shù)；偏于風寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或緊。如水腫較甚，亦可見沉脈。治宜：散風清熱，宣肺行水。方用越婢加術(shù)湯加減。風水泛溢腎陰虧虛癥狀：頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，水腫日重，脈沉無力，舌胖有齒治則：滋陰補腎方用豬苓湯和六味地黃丸腎陰虧虛脾腎陽虛癥狀：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，腰部冷痛酸重脘腹脹問，納減便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少。舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治宜：溫脾補腎，以利水濕。方用濟生腎氣丸合真武湯加減脾腎陽虛瘀血阻絡(luò)癥狀：面浮身腫，按之凹陷不起，有皮膚甲錯、舌紫或舌下脈絡(luò)淤紫、腰痛、尿血，有的則表現(xiàn)久治不愈，或腎功能急劇損，舌質(zhì)暗紫，苔紅，脈弦細。治則：活血化瘀，利水消腫方用一是活血藥，用以調(diào)暢血行，通和絡(luò)脈，多用于輕癥，可選用當歸、丹參、川芎、赤芍、生蒲黃、五靈脂、虎杖、紅花、馬鞭草、澤蘭等；二是逐瘀藥，用以搜剔死血，使瘀無凝著，多見于重癥，可選用大黃、桃仁、水蛭、地龍、蟲等；三是消癥藥，用以軟堅散積、行瘀消癥，多見于痰瘀互存，日積月累的久病患者，可選用積雪草、三棱、莪術(shù)、海藻、鱉甲、炮山甲等瘀血阻絡(luò)二、慢性腎臟病合并感染尿毒癥被稱為天然的免疫抑制模型。尿毒癥患者極易合并各種感染，感染的病原以細菌為主，少數(shù)患者也可發(fā)生真菌、病毒等的感染，中醫(yī)可根據(jù)其不同的感染部位及性質(zhì)進行辨證論治，不僅能取得良好的療效，還可以減少抗生素的耐藥和毒副作用。二、慢性腎臟病合并感染尿毒癥被稱為天然的免疫抑制模型。尿毒癥辨證論治：應(yīng)從標本兼治、整體調(diào)節(jié)與篩選藥物、適當守方兩個方面來解決問題

標本兼治、整體調(diào)節(jié)病機特點正虛邪實。以正虛為本，邪實為標不能拘執(zhí)于“炎癥”或單一的組方，應(yīng)從整體疏導調(diào)節(jié)

比如：尿路感染急性發(fā)作階段，癥狀：有明顯的尿路刺激征，同時出現(xiàn)發(fā)熱身痛口苦，全身反應(yīng)嚴重屬于濕熱內(nèi)郁，彌漫三焦選用柴苓湯加味整體疏導調(diào)節(jié)，三焦兼顧，清利濕熱，往往會取得較好的療效

辨證論治：應(yīng)從標本兼治、整體調(diào)節(jié)與篩選藥物、適當守方兩個方面篩選藥物、適當守方強調(diào)分辨病邪的部位與性質(zhì)藥物的選擇也應(yīng)建立在相應(yīng)的癥狀、體征基礎(chǔ)之上上呼吸道感染清熱解毒宜用甘寒，選擇味薄之品，如銀花，連翹，射干，板藍根，燈籠草等尿路感染選擇偏于入下焦和兼入于血分之品，如：白花蛇舌草，金線重樓，敗醬草，馬齒莧，土貝母，生地榆，半枝蓮，風尾草，白頭翁、土茯苓等。篩選藥物、適當守方還可以根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果來選用中藥：對大腸桿菌敏感的中藥有：白花蛇舌草、四季青、魚腥草、徐長卿、蒲公英、地榆等對金黃葡萄球菌和綠膿桿菌敏感的中藥有：半枝蓮、夏枯草、地錦草、銀花、連翹等具有廣譜抗菌的中藥有：大青葉、板藍根、梔子、紫花地丁等還可以根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果來選用中藥：三、腎性貧血慢性腎病的病人隨著腎功能的減退，貧血會逐漸加重，其發(fā)病機理有以下幾方面：(1)紅細胞生成減少：

(2)紅細胞破壞增多：(3)紅細胞丟失增加：

其中腎臟生成和分泌EPO不足被認為是主要原因三、腎性貧血慢性腎病的病人隨著腎功能的減退，貧血會逐漸加重，我們根據(jù)腎性貧血的病機特點結(jié)合多年臨床經(jīng)驗而創(chuàng)立了有效方劑滋腎生血方。方中主要藥物組成為：鹿角膠、紫河車、阿膠、人參、黃芪、生大黃、穿山甲、黃連、當歸等。本方配伍嚴密，用藥精當，扶正與祛邪兼顧，臨床療效十分肯定。我們根據(jù)腎性貧血的病機特點結(jié)合多年臨床經(jīng)驗而創(chuàng)立了有效方劑滋鹿角膠具有補血，益精之功。紫河車具補氣、養(yǎng)血、益精的功效，藥性緩和，凡精血虧損，陽氣不足之證，皆可應(yīng)用。兩藥皆為血肉有情之品，合用共奏補腎填精，養(yǎng)血生血之功，是為主藥。當歸與阿膠、人參、黃芪四味同為輔藥，共奏補氣生血之效。生大黃可使尿素合成原料減少，促進尿素、肌酐經(jīng)腎臟排泄，從而降低體內(nèi)尿素、肌酐，通過改善腎功能來減輕貧血的發(fā)生發(fā)展，與黃連共奏解毒降濁之功。而穿山甲與當歸、大黃同用則可通腎絡(luò)，化瘀血。諸藥合用，具有滋腎填精，解毒降濁，活血化瘀之功效腎病的治療-課件四、腎性骨病腎性骨病發(fā)病機理與下列因素有關(guān)：(1)鈣磷代謝障礙(2)維生素D代謝障礙(3)甲狀旁腺機能亢進(4)鋁中毒(5)代謝性酸中毒(6)軟組織鈣化腎性骨病主要包括高周轉(zhuǎn)骨病、骨軟化癥、無力型骨病、混合性骨病四種不同類型

四、腎性骨病腎性骨病發(fā)病機理與下列因素有關(guān)：高周轉(zhuǎn)骨病臨床表現(xiàn):全身或下半身疼痛,負重、受壓、運動或體位改變時加重。癥狀緩慢進展,重者臥床不起,運動能力喪失,偶有胸廓、肋骨,雙側(cè)骨盆或棘突的壓痛;骨折最常見于肋骨。骨骼畸形常見于生長發(fā)育迅速的兒童患者,多表現(xiàn)為長骨彎曲或骨骺脫離,成人患者在多年透析后可出現(xiàn)腰椎側(cè)凸、胸椎后凸及胸廓畸形等病機:腎虛髓虧、瘀血阻絡(luò)。

治法:以補腎壯骨、活血通絡(luò)為基礎(chǔ)。常選健步虎潛丸化裁高周轉(zhuǎn)骨病健步虎潛丸中常用中藥：當歸、熟地、杜仲、續(xù)斷、鹿角膠、何首烏、肉蓯蓉、補骨脂、秦艽、菟絲子、枸杞、巴戟天、仙茅、淫羊藿等。偏于陽虛有寒,見畏寒肢冷、冷痛或疼痛遇寒加重,小便清長,舌淡脈弱者,加附子、肉桂等;偏于陰虛有熱,見灼熱疼痛,畏熱喜涼,舌紅苔少脈細數(shù)者,加龜版、生地、白芍、玄參等;骨痛甚加全蟲、制乳香、沒藥、海馬(研末沖服)等;骨折加續(xù)斷、骨碎補等

健步虎潛丸中常用中藥：當歸、熟地、杜仲、續(xù)斷、鹿角膠、何首烏骨軟化癥、無力型骨病臨床表現(xiàn):主要見于兒童。生長遲緩伴有少動喜臥,容易疲倦,面色不華,神倦無力,舌苔薄白,舌質(zhì)淡,脈沉無力,指紋淡。病機:肝腎不足。治法:培補肝腎。方選加味地黃湯常用藥：熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮、鹿茸、五加皮、麝香等骨軟化癥、無力型骨病五、慢性腎臟病合并出血尿毒癥病人可有血小板減少，出血和凝血時間一般正常，毛細血管脆性可增加。其發(fā)病機理包括以下三方面：(1)血小板功能障礙(2)纖溶活力降低(3)部分凝血因子的改變五、慢性腎臟病合并出血尿毒癥病人可有血小板減少，出血和凝血時癥治分型：肝腎陰虛火旺型頭暈?zāi)垦?，目干，容易疲勞，肢體麻木，口燥咽干、遺精，腰膝酸痛，心煩易怒，或夜寐多夢，心悸，小便短赤，或頭痛，面紅，目干澀痛，口苦大便干結(jié)，舌紅、少苔，脈弦，或骨蒸潮熱，顴紅升火治宜：滋陰清火方用知柏地黃湯合二至丸加減組成藥物有：生地、山萸、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、菊花、女貞子、旱蓮草、杜仲、茜草炭、海螵蛸、水牛角絲、三七粉等癥治分型：脾腎陽虛型面色白，畏寒肢冷，腰膝酸軟，腹中冷痛。腹部脹，久瀉久痢，甚或五更泄瀉，下利清谷。小便不利，面浮肢腫，甚則腹脹如鼓；或見小便頻數(shù)，余瀝不盡，或夜尿頻仍。舌質(zhì)淡胖而有齒痕，苔白滑，脈沉遲細弱。治宜：溫腎健脾收攝止血方用實脾飲合真武湯加減組成藥物：熟附子、干姜、茯苓、白術(shù)、草果仁、木香、黃芪、甘草、陳皮、仙鶴草、海螵蛸、花蕊石脾腎陽虛型皮膚瘙癢是CRF患者的常見癥狀,即使在透析治療過程中,亦是患者最常見的臨床主訴。主要原因有：尿毒素刺激皮膚肥大細胞增殖皮脂腺萎縮甲狀旁腺功能亢進周圍神經(jīng)病變鈣磷沉積、血漿P物質(zhì)、內(nèi)源性阿片樣肽以及透析膜等因素刺激。六、腎病合并皮膚瘙癢皮膚瘙癢是CRF患者的常見癥狀,即使在透析治療過程中,亦血虛生風陰虛燥癢血瘀生風脾虛濕盛瘙癢的癥治分型血虛生風瘙癢的癥治分型血虛生風癥見：皮膚干燥瘙癢，迭起細薄鱗屑，體膚遍布抓痕，常搔抓之處皮膚肥厚，多呈苔蘚樣變；且瘙癢入善加劇，徹夜難眠，常伴心悸失眠，面色無華，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)淡，舌苔薄，脈細治宜：養(yǎng)血潤燥，消風止癢在治療慢性腎衰的基礎(chǔ)上方選養(yǎng)血潤膚飲加減生熟地、天冬、麥冬、天花粉、白蒺藜、蟬蛻、桃仁、何首烏、當歸身等。血虛生風癥見：皮膚干燥瘙癢，迭起細薄鱗屑，體膚遍布抓痕，常搔陰虛燥癢癥見：患處干燥瘙癢，初起局限，逐漸蔓延。經(jīng)久搔抓，則皮膚肥厚，狀如苔蘚，且入夜癢煩尤甚。常伴頭暈?zāi)扛?，腰膝酸軟，心煩不寐。舌紅少苔，脈弦細治宜：補益肝腎，潤燥止癢常用藥有何首烏、天冬、麥冬、淮山藥、沙苑子、干地黃、百合、合歡皮、鉤藤、龍眼肉、東阿膠、小胡麻、白芍、夜交藤、地骨皮等。陰虛燥癢癥見：患處干燥瘙癢，初起局限，逐漸蔓延。經(jīng)久血瘀生風癥見：患處抓痕累累，瘙癢無度，夜間尤甚，搔抓之處，常有紫紅色條索狀痕跡，伴舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈象澀滯。治以活血化瘀、祛風止癢。藥選生地、當歸、僵蠶、桃仁、紅花、地龍、穿山甲、地膚子、白蘚皮、何首烏、銀花血瘀生風癥見：患處抓痕累累，瘙癢無度，夜間尤甚，搔抓之處，常脾虛濕盛癥見：在下肢、陰囊、女陰和趾縫處。皮疹以丘皰疹、水皰、黃痂糜爛為主。自覺浸淫作癢，搔破則有較多的滋水流出，浸淫四竄，并越腐越癢，越癢越腐，常纏綿難愈。兼有熱邪則皮膚紅，略有腫脹，腐癢并重；兼有寒邪則皮膚肥厚，狀如牛領(lǐng)之皮，膚色暗紅或紫紅，癢重于腐治以健脾利濕止癢。常用藥有生白術(shù)、生枳殼、生苡仁、革蓐、龍膽草、黃柏、防己、苦參、車前子、澤瀉、當歸、何首烏等。兼有熱者選用茵陳、滑石、白蘚皮、扁蓄、金錢草、土茯苓等；兼有寒者選用檳榔、海桐皮、路路通等。脾虛濕盛癥見：在下肢、陰囊、女陰和趾縫處。皮疹以丘皰疹、水皰七、慢性腎病合并胃腸道癥狀病因病機：慢性腎臟病晚期患者腎氣衰憊，氣化無權(quán)，二便失司，遂致濕濁內(nèi)停，上干脾胃，從而影響胃納脾運、升清降濁的功能，而致惡心嘔吐、不能進食七、慢性腎病合并胃腸道癥狀病因病機：慢性腎臟病晚期患者腎氣衰治法：健脾益氣法、寒熱并調(diào)法及升降清降濁臨床治療上多采用口服加灌腸的方法來共同奏效口服方：氣機升降顯著異常，屬濕濁上逆者治宜：化濁降逆方用小半夏加茯苓湯、吳茱萸湯屬濕濁化熱者治宜：苦降辛開方用蘇葉黃連湯、黃連溫膽湯屬氣逆者治宜：降逆理氣方用旋覆代赭湯

治法：健脾益氣法、寒熱并調(diào)法及升降清降濁嚴重嘔吐湯藥難進者，采用中藥保留灌腸，所用的藥物歸納起來有以下幾類：①通腑泄?jié)犷悾捍簏S、芒硝；其中以大黃為首選②重鎮(zhèn)安神類：牡蠣、龍骨；其中以牡蠣為首選③溫陽類：肉桂、附子；④清熱解毒、燥濕化濁類：蒲公英、山梔、土茯苓、六月雪、槐米、蛇舌草、石韋等；⑤活血化瘀類：丹參、桃仁、紅花、益母草、川芎、赤芍等。嚴重嘔吐湯藥難進者，采用中藥保留灌腸，所用的藥物歸納起來有以致謝！致謝！慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合治療慢性腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合治療一、慢性腎臟病定義、分期以及計算公式一、慢性腎臟病定義、分期慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease）腎損害≥3個月，伴/不伴GFR的降低，表現(xiàn)為下列之一有病理異?；蛴心I損害的指標，包括血、尿檢查異常，或影像學檢查異常GFR<60ml/min/1.73m2≥3個月，有或無腎損害1、慢性腎臟病（CKD）的定義慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease）

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正?；颉?0

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析 腎損傷是指腎病理學異?；蜓骸⒛蛞?、影像學的檢查異常。

2、慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（ml/我國對慢性腎功能不全的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期GFR(ml/min)分期描述GFR(ml/min/1.73m2)分期描述>=90正常50-80代償期60-89腎功能輕度下降25-50失代償期30-59腎功能中度下降10-25腎衰竭期15-29腎功能重度下降<10尿毒癥期<15（或透析）腎衰竭中國和美國的CKD分期比較我國對慢性腎功能不全的分期K/DOQI對慢性腎臟病的分期GF白蛋白尿/肌酐(mg/g)<3030-300>300GFR分期

(mL/min/1.73m2)1正?；蛟黾?gt;902輕度60-893a輕-中度45-593b中-重度30-444重度15-295腎衰<152009KDIGO研討會有如下改變在分期的基礎(chǔ)上強調(diào)根據(jù)病因（如已知）進行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）白蛋白尿/肌酐(mg/g)<3030-300>300GFR

流行病學：具有某些臨床特征及社會人口學特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。

(1)臨床因素：

糖尿病

高血壓

自身免疫病

系統(tǒng)性感染

泌尿系感染

泌尿系結(jié)石

下尿路梗阻

新生物

CKD的家族史

急性腎衰的恢復期

腎臟重量減少

服用有腎損害的藥物

低出生體重(2)社會人口學因素:

老年

美國種族中的少數(shù)的民族：

美籍非洲人

美籍印度人

美籍西班牙人

美籍亞洲人

美籍太平洋島民

暴露于某些化學物質(zhì)或某些環(huán)境條件下

低收入和接受教育程度低的人群3、CKD易患人群及治病機理：

流行病學：具有某些臨床特征及社會人口學特征的人群易患CK各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時體重低慢性腎血管擴張（入球小動脈）糖尿病高蛋白飲食腎小球內(nèi)高壓內(nèi)皮細胞損傷釋放血管活性物質(zhì)、生長因子和細胞因子活化凝血和血小板誘生因子PDF系膜細胞損傷↑大分子物質(zhì)堆積釋放生長因子清除缺陷收縮缺陷上皮細胞損傷通透選擇性降低蛋白尿小管細胞蛋白堆積小管間質(zhì)炎癥反應(yīng)腎小球腎炎微血栓GBM(腎小球基底膜）增厚系膜細胞增殖系膜擴張系膜溶解小管間質(zhì)纖維化腎小球硬化小管間質(zhì)纖維化各種原因的腎病全身高血壓功能性腎單位減少腎切除老年出生時體重4、臨床腎功能檢測方法評估

Scr不是反映GFR準確和敏感的指標

Ccr不比方程推算GFR更準確

-收集24小時尿液易發(fā)生誤差

-腎小管分泌Cr,過高估算了Ccr,尤其CKD病人

-尿Cr受許多因素的干擾(進食過多蛋白,測試當日飲茶、咖啡、用藥及劇烈運動等)4、臨床腎功能檢測方法評估Scr不是反映GFR準確和敏感預(yù)測方程:GFR應(yīng)當通過預(yù)測公式估算,預(yù)測公式考慮了血肌酐、年齡、性別、種族、體重等因素的影響。

Cockcroft-Gault方程：

Ccr(ml/min)=[(140-年齡）×體重×88.4×0.85(女性）]÷（72×血肌酐）

Ccr值BSA標準化并矯正為GFR(ml/min/1.73m2)

注意：肌酐的單位，1mg/dL=88.4umol/L，女性計算結(jié)果×0.85腎病的治療-課件標準24小時留尿計算法：內(nèi)生肌酐清除率=尿肌酐×24小時尿量/血肌酐GFR(ml/min/1.73m2)=Ccr×1.73m2/體表面積m2Ccr值BSA標準化并矯正為GFR(ml/min/1.73m2)注意：BSA為體表面積=1+[(身高+體重)-160]/100身高單位是“厘米”，體重單位是“千克”。標準24小時留尿計算法：MDRD方程：GFR(ml/min/1.73m2)=170×[Scr]-0.999×(年齡)-0.176×[女性×0.762]×[BUN]-0.17×[Alb]×0.318簡化MDRD方程:GFR(ml/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)×(1.210非裔美國人)

MDRD方程：兒童：

Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr

Counahan-Barratt方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43×身高/Scr

成人：用MDRD優(yōu)于Cockcroft-Cault

兒童：用Schwartz方程推算GFR兒童：

Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55在線GFR計算:WWW.

在線GFR計算:WWW.二、慢性腎臟病的分期治療

二、慢性腎臟病的分期治療1、應(yīng)對慢性腎臟病的患者進行評價以確定：

(1)診斷（腎臟病的類型）；

(2)合并癥情況；

(3)腎功能的嚴重性；

(4)與腎功能水平相關(guān)的并發(fā)癥；

(5)腎功能喪失的危險因素；

(6)心血管疾病的危險因素。1、應(yīng)對慢性腎臟病的患者進行評價以確定：

(1)診斷（腎臟病2、慢性腎臟病的治療應(yīng)包括：

(1)對原發(fā)病的特異治療；

(2)評價和改善合并癥；

(3)延緩腎功能的喪失；

(4)預(yù)防和治療心血管疾??；

(5)預(yù)防和治療腎功能下降導致的并發(fā)癥；

(6)為腎衰竭行腎臟替代治療做準備。2、慢性腎臟病的治療應(yīng)包括：

(1)對原發(fā)病的特異治療；

3、對慢性腎臟病患者，應(yīng)使用干預(yù)手段來延緩腎臟病的進展

(1)已證實有效的干預(yù)措施包括：

糖尿病患者應(yīng)嚴格控制血糖；

嚴格控制血壓；

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑。

(2)正在研究尚無定論的干預(yù)措施包括：

低蛋白飲食；

低脂飲食；

部分糾正貧血。

3、對慢性腎臟病患者，應(yīng)使用干預(yù)手段來延緩腎臟病的進展

(14、應(yīng)努力預(yù)防和糾正GFR的急劇下降、GFR急劇下降的原因包括：

（1）血容量減少；

（2）靜脈應(yīng)用造影劑；

（3）使用抗微生物藥物（例如：氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B）；

（4）非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化酶2抑制劑；（5）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑；

（6）環(huán)孢霉素和免疫抑制劑；

（7）尿路梗阻。4、應(yīng)努力預(yù)防和糾正GFR的急劇下降、GFR急劇下降的原因包

分期臨床情況GFR采取措施

(ml/min·1.73m2)

1腎損害≥90診斷和治療合并癥

GFR升高/正常延緩疾病的進展,控制CVD

發(fā)生的危險因素2腎損害60-89GFR輕度下降估計疾病進展的快慢3腎損害30-59GFR中度下降評估和治療并發(fā)癥4GFR嚴重下降15-29為腎臟替代治療做準備5腎功能衰竭<15或透析腎臟替代治療

5、慢性腎臟病的分期治療 分期臨床情況GFR慢性腎臟病1、2期積極治療原發(fā)病控制合并癥的發(fā)展蛋白尿高血壓高脂血癥高血糖高尿酸血癥慢性腎臟病1、2期積極治療原發(fā)病原發(fā)性腎小球疾病分類急性感染后腎小球腎炎急進性腎炎IgA腎病系膜增生性腎炎微笑病變腎病膜性腎病局灶階段性腎小球硬化膜增生性腎小球腎炎纖維樣腎小球病和免疫觸須樣腎小球病脂蛋白腎病原發(fā)性腎小球疾病分類急性感染后腎小球腎炎自身免疫性疾病及結(jié)締組織疾病腎損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病原發(fā)性小血管炎腎損害抗腎小球基底膜腎病過敏性紫癜性腎炎其他風濕性疾病腎損害原發(fā)性干燥綜合征腎損害硬皮病的腎損害多發(fā)性皮炎皮肌炎腎損害白塞病的腎損害混合型結(jié)締組織病腎損害復發(fā)性多軟骨炎腎損害自身免疫性疾病及結(jié)締組織疾病腎損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病代謝性疾病腎損害糖尿病腎病高尿酸血癥腎病高鈣性腎病低鉀性腎病感染性疾病引起的腎損害乙型肝炎病毒相關(guān)性腎病丙型肝炎病毒相關(guān)性腎病腎綜合征出血熱其他感染相關(guān)的腎損害代謝性疾病腎損害糖尿病腎病感染性疾病引起的腎損害乙型肝炎病毒慢性腎臟病1、2期應(yīng)當從未病先防出發(fā)，保護腎臟增強體質(zhì)其治療大法多為：益氣固表

玉屏風散疏利少陽小柴胡湯加減滋腎降火知柏地黃湯加減慢性腎臟病1、2期應(yīng)當從未病先防出發(fā)，保護腎臟增強體質(zhì)其治療慢性腎臟病3-5期中醫(yī)辨證GFR↓，由輕轉(zhuǎn)重，腎功能不全由早中期發(fā)展至終末期，中醫(yī)證侯特征是脾腎虧虛為本,濕濁瘀血內(nèi)停為標。治療的基本原則是健脾益腎祛瘀泄?jié)?慢性腎臟病3-5期中醫(yī)辨證慢性腎臟病3期治療原發(fā)證控制合并癥飲食治療中醫(yī)治療目的延緩腎衰進展慢性腎臟病3期治療原發(fā)證慢性腎臟病4期中醫(yī)綜合療法為主，延緩腎衰竭進展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生以西醫(yī)為主控制發(fā)生的并發(fā)癥中西醫(yī)結(jié)合控制加重因素慢性腎臟病4期中醫(yī)綜合療法為主，延緩腎衰竭進展，預(yù)防并發(fā)癥的慢性腎臟病5期以西醫(yī)腎臟替代治療為主中醫(yī)輔助改善臨床癥狀，改善營養(yǎng)不良，提高生活質(zhì)量慢性腎臟病5期以西醫(yī)腎臟替代治療為主三、慢性腎臟病危險因素的中醫(yī)藥治療三、慢性腎臟病危險因素的中醫(yī)藥治療1、蛋白尿是腎臟病最常見表現(xiàn)，是衡量腎小球濾過屏障受損程度的重要指標。2、持續(xù)性蛋白尿本身會造成腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化，導致腎臟病的持續(xù)進展。3、將蛋白尿控制在0.5-1.0g/d以下，可以明顯延緩腎功能下降的速度一、蛋白尿1、蛋白尿是腎臟病最常見表現(xiàn)，是衡量腎小球濾過屏障受損程度的

腎小球毛細血管內(nèi)高壓腎小球?qū)Φ鞍踪|(zhì)通透性增加血漿蛋白濾過增加腎小管蛋白質(zhì)過度重吸收蛋白質(zhì)在近端腎小管細胞積聚釋放促硬化的細胞因子纖維形成腎臟瘢痕化

蛋白尿引起腎損傷的可能機制腎單位減少腎小球毛細血管內(nèi)高壓蛋白尿引起腎損傷的可能脾腎兩虛濕熱內(nèi)蘊氣虛血瘀肝腎陰虛風濕擾腎蛋白尿癥治分型脾腎兩虛蛋白尿癥治分型癥狀：面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸軟，尿少浮腫，甚則出現(xiàn)胸腹水，神疲乏力，腹脹納差，大便稀溏，性功能低下或月經(jīng)失調(diào)。舌淡胖、有齒印，苔白滑，脈沉細或沉遲無力。脾腎兩虛癥狀：面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸軟，尿少浮腫，甚則出現(xiàn)胸腹水治療大法：健脾補腎，扶正攝精若腎陰虛者，宜滋補腎陰，方如六味地黃丸、二至丸、左歸丸之類加減；脾腎陽虛者，治宜溫補脾腎，方如腎氣丸、右歸丸、實脾飲之類加減；脾腎氣虛不固或兼腎精虧損者，治當益氣健脾、固腎填精，方如參苓白術(shù)散、補中益氣湯、水陸二仙丹等加減；氣陰兩虛者以益氣養(yǎng)陰為法，方用參芪地黃湯、大補元煎等加減；陰陽兩虛者則當兼顧補陽，以求陰陽相濟。治療大法：健脾補腎，扶正攝精癥狀：全身中度以上水腫或胸腹水；皮膚癤腫、瘡瘍，咽紅腫痛、扁桃體腫大；脘悶納呆，口干不思飲；小便黃赤、灼熱或澀痛不利；腰困痛，肉眼血尿或鏡下血尿；舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。濕熱內(nèi)蘊癥狀：全身中度以上水腫或胸腹水；皮膚癤腫、瘡瘍，咽紅腫痛治療大法清熱利濕：劉寶厚教授提出：“濕熱小除，蛋白難消”因濕熱之邪易彌漫三焦，故當區(qū)分濕熱在上、中、下焦的不同而選擇用藥：①濕熱在上焦者，常選用杏仁、紫蘇、金銀花、姜半夏、桔梗、白花蛇舌草、蒲公英、板藍根等藥。②濕熱在中焦者，常選用土茯苓、梔子、柴胡、黃連、黃柏、廣木香、蒼術(shù)、薏苡仁、扁豆等。③濕熱在下焦者，可選用八正散加減，常用藥物有瞿麥、石韋、忍冬藤、土茯苓、萆薜、薏苡仁、白花蛇舌草、車前子等。治療大法清熱利濕：癥狀：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌膚甲錯或肢體麻木；舌色紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀治療大法活血化瘀常選藥物有黃芪、川芎、紅花、全當歸、桃仁、赤芍、益母草、澤蘭、丹參、三棱、莪術(shù)、水蛭等，亦可酌用丹參注射液、紅花注射液等靜脈滴注氣虛血瘀癥狀：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌膚甲錯或肢體麻木；癥狀：面色少華，面浮肢腫，倦怠乏力，易感冒，自汗，咳嗽咽癢，咯痰不爽，或微有惡風發(fā)熱，舌苔薄白，脈浮緩。治宜：祛風勝濕方用青風藤、海風藤、蒼術(shù)、銀藤、薏米、羌活等風濕擾腎癥狀：面色少華，面浮肢腫，倦怠乏力，易感冒，自汗，咳嗽咽癢，癥狀：視力下降，兩目干澀，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，神疲乏力，腰膝酸軟，舌紅苔薄，脈弦細。治宜：滋補肝腎方用六味地黃丸合加味三甲復脈湯等。肝腎陰虛癥狀：視力下降，兩目干澀，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，神疲乏力

我們在治療蛋白尿中還發(fā)現(xiàn)：清熱解毒藥物如銀花、黃柏等，及祛風除濕藥物如雷公藤具有免疫抑制作用；熄風止痙類藥物如白僵蠶、蟬蛻等具有抗過敏作用;補益藥如黃芪、太子參等具有增強免疫力的作用；通絡(luò)藥如地龍、穿山甲、烏梢蛇具有改善腎臟循環(huán)，有很好的抗凝作用。腎病的治療-課件二、腎性高血壓1、2010年K/DOQI指南強調(diào)CKD1-4級合并高血壓的患者的目標血壓應(yīng)130/80mmHg。2009年的ESC/ESH高血壓指南再評價也指出對所有高血壓患者，推薦將血壓降低至130-139/80-85mmHg的范圍以內(nèi)，盡可能接近130/80mmHg。2、持續(xù)升高的血壓可增加腎內(nèi)壓造成腎損害。3、血壓控制不良，將加速慢性腎臟病進展。4、血壓控制對于蛋白尿大于1g/d的患者，應(yīng)降血壓控制在125/75mmHg以下，才能有效保護腎臟。二、腎性高血壓1、2010年K/DOQI指南強調(diào)CKD1-4腎性高血壓的辨證施治肝腎陰虛氣陰兩虛脾腎兩虛肝陽上亢痰濁上蒙瘀血阻竅腎性高血壓的辨證施治肝腎陰虛肝腎陰虧癥狀：眩暈久發(fā)不已，視力下降，兩目干澀，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，神疲乏力，腰膝酸軟，舌紅苔薄，脈弦細。治宜：滋補肝腎方用建瓴湯、鎮(zhèn)肝熄風湯、加味三甲復脈湯等。肝腎陰虧氣陰兩虛癥狀：頭暈?zāi)垦?，動則加劇，遇勞則發(fā)，面色晄白，神疲乏力，心悸少寐，舌淡苔薄白，脈細弱。治宜：益氣養(yǎng)陰方用參芪地黃湯、大補元煎等氣陰兩虛脾腎兩虛癥狀：面色晄白，形寒肢冷，腰膝酸軟，尿少浮腫，神疲乏力，腹脹納差，大便稀溏。舌淡胖、有齒印，苔白滑，脈沉細或沉遲無力。治宜：補脾益腎方用中益氣湯和五皮飲加減心下逆滿，起則頭眩，脈沉緊者，為脾虛水停，水氣腎上逆，選苓桂術(shù)甘湯加味。心下悸，身瞬動，屬于腎陽虛弱，水氣泛濫，選真武湯加味脾腎兩虛痰濁上蒙癥狀：頭重如蒙，視物旋轉(zhuǎn)，胸悶作惡，嘔吐痰涎，苔白膩，脈弦滑。治宜：燥濕祛痰，健脾和胃方用半夏白術(shù)天麻湯痰濁上蒙瘀血阻竅癥狀：眩暈頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，舌有瘀點或瘀斑，脈弦澀或細澀。癥狀：祛瘀生新，通竅通絡(luò)。方用通竅活血湯瘀血阻竅肝陽上亢癥狀：頭暈且痛，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜:清肝瀉火，清利濕熱。方用龍膽瀉肝湯肝陽上亢三、高血糖1、對于糖尿病引起的腎損害，要積極控制血糖2、血糖控制的良好標準為：空腹血糖小于6.1mmol/l，糖化血紅蛋白小于6.5%3、通過控制飲食，增加鍛煉，口服降糖藥和注射胰島素來維持正常的血糖水平，以延緩糖尿病腎病的進展。三、高血糖1、對于糖尿病引起的腎損害，要積極控制血糖高血糖AGES生成NADH/NAD+

（還原型輔酶I/輔酶I)iNOS表達（早期）腎小球高濾過、高灌注TGFβ1ECM合成ECM降解MC(系膜細胞）增殖腎小球肥大腎小球肥大、硬化DN（糖尿病腎?。┢咸烟巧嚼娲脊茿RSDH多元醇代謝通路激活高血糖AGES生成NADH/NAD+（還原型輔酶I/輔酶I在應(yīng)用中藥降低血糖方面，最多用的大概有：黃芪、天花粉、山藥、澤瀉、地骨皮、山茱萸、生地、麥冬、黃連、黃芩、黨參、大黃、葛根等，配合以活血化瘀藥物，能顯著降低糖尿病血管并發(fā)癥。黃文政教授常采用對藥配伍來控制血糖，比如黃芪配山藥、生地配黃連、丹參配葛根、蒼術(shù)配元參等在應(yīng)用中藥降低血糖方面，最多用的大概有：黃芪、四、高脂血癥目前發(fā)現(xiàn)治療高血脂的中藥有90多種，其中絞股藍是第一功臣。降膽固醇為主的中藥：何首烏、黨參、蒲黃、澤瀉、人參、靈芝、當歸、川芎、山楂、沙棘、荷葉、薤白、懷牛膝、陳皮、半夏等將甘油三酯為主的中藥：黃連、黃芩、刺五加葉及甘草等膽固醇與甘油三酯都降的中藥：大黃、絞股藍、銀杏葉、女貞子、三七、枸杞子、蟲草、人參、木耳、桑寄生、葛根、水蛭、茶葉、姜黃、虎杖、決明子、馬齒莧、熊膽等四、高脂血癥目前發(fā)現(xiàn)治療高血脂的中藥有90多種，其中絞股藍是痰濕內(nèi)阻瘀血阻滯脾腎虧虛高脂血癥癥治分型痰濕內(nèi)阻瘀血阻滯脾腎虧虛高脂血癥癥治分型1、痰濕內(nèi)阻血脂增高，兼見形體浮腫，倦怠納呆腰膝酸軟，尿少浮腫，神疲乏力，腹脹納差，大便稀溏。舌淡胖、有齒印，苔白滑，脈沉細或沉遲無力倦怠納呆治宜：化痰祛濕方用澤瀉湯加減1、痰濕內(nèi)阻2、瘀血阻滯血脂增高，兼胸悶胸痛，面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；肌膚甲錯或肢體麻木；舌色紫暗或有瘀點、瘀斑，脈細澀；治宜：活血化瘀方用桃紅四物湯加減2、瘀血阻滯3、脾腎虧虛血脂增高，兼腰膝酸軟，耳鳴眼花，倦怠乏力，腰脊酸痛，疲倦乏力，面浮肢腫，納少或腹脹，少氣懶言，尿頻或夜尿多，大便溏。舌質(zhì)淡紅、有齒印，苔薄白，脈細治宜：健脾補腎方用清脂湯加減或月見草油丸3、脾腎虧虛四、慢性腎臟病并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療四、慢性腎臟病并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療一、腎性水腫腎性水腫原因一般分為兩類：一是腎小球濾過下降，而腎小管對水鈉重吸收尚好，從而導致水鈉滯留，此時常伴全身毛細血管通透性增加，因此組織間隙中水份滯留，此種情況多見于腎炎；另一種原因是，由于大量蛋白尿?qū)е卵獫{蛋白過低所致。一、腎性水腫腎性水腫原因一般分為兩類：腎性水腫的治則主要依據(jù)《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權(quán)衡，去菀陳莝，微動四極，溫衣，繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨氣乃平”。腎性水腫的治則主要依據(jù)《素問·湯液醪醴論》曰：“平治于權(quán)衡，風水泛溢癥狀：眼瞼浮腫，繼則四肢及全身皆腫，來勢迅速，多有惡寒發(fā)熱，肢節(jié)酸楚，小便不利等癥。偏于風熱者，伴咽喉紅腫疼痛，舌紅，脈浮滑數(shù)；偏于風寒者，兼惡寒，咳喘，舌苔薄白，脈浮滑或緊。如水腫較甚，亦可見沉脈。治宜：散風清熱，宣肺行水。方用越婢加術(shù)湯加減。風水泛溢腎陰虧虛癥狀：頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，水腫日重，脈沉無力，舌胖有齒治則：滋陰補腎方用豬苓湯和六味地黃丸腎陰虧虛脾腎陽虛癥狀：身腫，腰以下為甚，按之凹陷不易恢復，腰部冷痛酸重脘腹脹問，納減便溏，面色萎黃，神倦肢冷，小便短少。舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。治宜：溫脾補腎，以利水濕。方用濟生腎氣丸合真武湯加減脾腎陽虛瘀血阻絡(luò)癥狀：面浮身腫，按之凹陷不起，有皮膚甲錯、舌紫或舌下脈絡(luò)淤紫、腰痛、尿血，有的則表現(xiàn)久治不愈，或腎功能急劇損，舌質(zhì)暗紫，苔紅，脈弦細。治則：活血化瘀，利水消腫方用一是活血藥，用以調(diào)暢血行，通和絡(luò)脈，多用于輕癥，可選用當歸、丹參、川芎、赤芍、生蒲黃、五靈脂、虎杖、紅花、馬鞭草、澤蘭等；二是逐瘀藥，用以搜剔死血，使瘀無凝著，多見于重癥，可選用大黃、桃仁、水蛭、地龍、蟲等；三是消癥藥，用以軟堅散積、行瘀消癥，多見于痰瘀互存，日積月累的久病患者，可選用積雪草、三棱、莪術(shù)、海藻、鱉甲、炮山甲等瘀血阻絡(luò)二、慢性腎臟病合并感染尿毒癥被稱為天然的免疫抑制模型。尿毒癥患者極易合并各種感染，感染的病原以細菌為主，少數(shù)患者也可發(fā)生真菌、病毒等的感染，中醫(yī)可根據(jù)其不同的感染部位及性質(zhì)進行辨證論治，不僅能取得良好的療效，還可以減少抗生素的耐藥和毒副作用。二、慢性腎臟病合并感染尿毒癥被稱為天然的免疫抑制模型。尿毒癥辨證論治：應(yīng)從標本兼治、整體調(diào)節(jié)與篩選藥物、適當守方兩個方面來解決問題

標本兼治、整體調(diào)節(jié)病機特點正虛邪實。以正虛為本，邪實為標不能拘執(zhí)于“炎癥”或單一的組方，應(yīng)從整體疏導調(diào)節(jié)

比如：尿路感染急性發(fā)作階段，癥狀：有明顯的尿路刺激征，同時出現(xiàn)發(fā)熱身痛口苦，全身反應(yīng)嚴重屬于濕熱內(nèi)郁，彌漫三焦選用柴苓湯加味整體疏導調(diào)節(jié)，三焦兼顧，清利濕熱，往往會取得較好的療效

辨證論治：應(yīng)從標本兼治、整體調(diào)節(jié)與篩選藥物、適當守方兩個方面篩選藥物、適當守方強調(diào)分辨病邪的部位與性質(zhì)藥物的選擇也應(yīng)建立在相應(yīng)的癥狀、體征基礎(chǔ)之上上呼吸道感染清熱解毒宜用甘寒，選擇味薄之品，如銀花，連翹，射干，板藍根，燈籠草等尿路感染選擇偏于入下焦和兼入于血分之品，如：白花蛇舌草，金線重樓，敗醬草，馬齒莧，土貝母，生地榆，半枝蓮，風尾草，白頭翁、土茯苓等。篩選藥物、適當守方還可以根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果來選用中藥：對大腸桿菌敏感的中藥有：白花蛇舌草、四季青、魚腥草、徐長卿、蒲公英、地榆等對金黃葡萄球菌和綠膿桿菌敏感的中藥有：半枝蓮、夏枯草、地錦草、銀花、連翹等具有廣譜抗菌的中藥有：大青葉、板藍根、梔子、紫花地丁等還可以根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果來選用中藥：三、腎性貧血慢性腎病的病人隨著腎功能的減退，貧血會逐漸加重，其發(fā)病機理有以下幾方面：(1)紅細胞生成減少：

(2)紅細胞破壞增多：(3)紅細胞丟失增加：

其中腎臟生成和分泌EPO不足被認為是主要原因三、腎性貧血慢性腎病的病人隨著腎功能的減退，貧血會逐漸加重，我們根據(jù)腎性貧血的病機特點結(jié)合多年臨床經(jīng)驗而創(chuàng)立了有效方劑滋腎生血方。方中主要藥物組成為：鹿角膠、紫河車、阿膠、人參、黃芪、生大黃、穿山甲、黃連、當歸等。本方配伍嚴密，用藥精當，扶正與祛邪兼顧，臨床療效十分肯定。我們根據(jù)腎性貧血的病機特點結(jié)合多年臨床經(jīng)驗而創(chuàng)立了有效方劑滋鹿角膠具有補血，益精之功。紫河車具補氣、養(yǎng)血、益精的功效，藥性緩和，凡精血虧損，陽氣不足之證，皆可應(yīng)用。兩藥皆為血肉有情之品，合用共奏補腎填精，養(yǎng)血生血之功，是為主藥。當歸與阿膠、人參、黃芪四味同為輔藥，共奏補氣生血之效。生大黃可使尿素合成原料減少，促進尿素、肌酐經(jīng)腎臟排泄，從而降低體內(nèi)尿素、肌酐，通過改善腎功能來減輕貧血的發(fā)生發(fā)展，與黃連共奏解毒降濁之功。而穿山甲與當歸、大黃同用則可通腎絡(luò)，化瘀血。諸藥合用，具有滋腎填精，解毒降濁，活血化瘀之功效腎病的治療-課件四、腎性骨病腎性骨病發(fā)病機理與下列因素有關(guān)：(1)鈣磷代