肝臟手術(shù)病人的麻醉課件

肝臟手術(shù)病人的麻醉昆明市第一人醫(yī)院肝臟手術(shù)病人的麻醉1內(nèi)容提要肝臟解剖概述肝病患者病理生理改變肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估術(shù)中麻醉管理并發(fā)癥預(yù)防及處理昆明市第一人民醫(yī)院

李兵內(nèi)容提要肝臟解剖概述肝病患者病理生理改變并發(fā)癥預(yù)防及處2肝臟解剖概述昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述昆明市第一人民醫(yī)院李兵3肝臟解剖概述人體最大的實(shí)質(zhì)臟器重量：1200～1500g肝臟血液供應(yīng)非常豐富，血容量相當(dāng)于人體總量的14%。成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml，肝臟的血流量占心輸出量的25%;肝的血管分入肝血管和出肝血管兩組。入肝血管包括肝固有動(dòng)脈和門靜脈，屬雙重血管供應(yīng)。出肝血管是肝靜脈系。2017/3/18昆明市第一人民醫(yī)院

李兵4肝臟解剖概述人體最大的實(shí)質(zhì)臟器肝臟血液供應(yīng)非常豐富，血容量相4肝臟解剖概述肝A:發(fā)源于腹腔動(dòng)脈：供血量25%～30%供氧量70%～75%門V:腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合

而成供血量70%～75%供氧量25%～30%昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述肝A:發(fā)源于腹腔動(dòng)脈：門V:腸系膜上靜脈和脾靜脈5肝臟解剖概述門靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)：血流量大;含氧量低;含豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);有豐富的側(cè)枝循環(huán)昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述門靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)：昆明市第一人民醫(yī)院李兵6肝臟手術(shù)病人的麻醉課件7肝臟手術(shù)病人的麻醉課件8肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié)3.肝血流量的激素調(diào)節(jié)血管緊張素Ⅱ：明顯收縮肝動(dòng)脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素：強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié)3血管緊張素Ⅱ：強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管,9肝病患者病理生理改變昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理改變昆明市第一人民醫(yī)院李兵10肝病患者病理生理1、凝血機(jī)能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝臟合成，肝硬化后合成減少，脾大可使血小板減少，阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收利用。2、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物與蛋白結(jié)合量減少，使得有活性部分增多，藥效增強(qiáng)和作用時(shí)間延長(zhǎng)；纖維蛋白減少，增加出血；球蛋白相對(duì)增多。3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流減少導(dǎo)致藥物攝取減少，反復(fù)用藥引起藥物蓄積。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理12、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血11肝病患者病理生理4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對(duì)高，但因受體失靈，不能利用。、血清酶活性：血漿假性膽堿酶合成減少，影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿5的分解。6、門靜脈高壓：腹水引起呼吸受限，靜脈回流障礙，心搏出量減少。利尿引起水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失，循環(huán)血量減少；食道靜脈曲張，麻醉中警惕出血，脾大導(dǎo)致PLT下降和貧血。7、肝性腦病：腸道產(chǎn)生氨增多和肝清除率減少，血氨增加，低鉀，堿中毒使氨易進(jìn)入腦細(xì)胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對(duì)高12肝病患者病理生理8、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉潴留，嚴(yán)重阻塞性黃疸因腸道細(xì)菌得不到膽汁供應(yīng)產(chǎn)生毒性物質(zhì)，引起急性腎衰。9、黃疸：黃疸抑制迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，其中以交感抑制更甚，表現(xiàn)為心跳減慢，外周血管阻力減少，心搏量增加，心肌儲(chǔ)備力減弱，一旦手術(shù)應(yīng)激后負(fù)荷增加，可致心衰。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理8、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉13肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估昆明市第一人民醫(yī)院李兵14肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估評(píng)估要點(diǎn)1、肝功能的損害程度，有賴于肝臟合成物質(zhì)的減少如凝血因子等，需慎重處理、治療或補(bǔ)充。肝功能障礙可能對(duì)某些麻醉藥物的代謝發(fā)生重要影響，2、麻醉藥物選擇要慎重。肝功能障礙影響其它系統(tǒng)的功能，形成一系列復(fù)雜的3、病理生理變化。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估評(píng)估要點(diǎn)12、麻醉藥物選擇要慎重。3、15肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估肝臟功能Child-Paugh分級(jí)ABC血清蛋紅素(μmol/L)血清白蛋白(g/L)腹水肝性腦病PT延長(zhǎng)時(shí)間(秒)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)＜34.2＞35無34.2~51.330.0~35.0易控制輕度＞51.3＜30不易控制昏迷前期＞6無1~3好＜5%4~6尚好差,消瘦＞50%手術(shù)危險(xiǎn)性(死亡率)25%昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估肝臟功能Child-Paugh分級(jí)ABC16肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估PT和APTT的的檢查結(jié)果,對(duì)于一異常的凝血功能,我們的關(guān)注：①②③如何臨床評(píng)價(jià)?是否應(yīng)做進(jìn)一步的檢查?病人能否接受手術(shù)?昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估PT和APTT的的檢查結(jié)果,對(duì)于一異常的17肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估目前認(rèn)為，常規(guī)凝血功能指標(biāo)既不能很好的預(yù)測(cè)肝病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，又不能優(yōu)化出血時(shí)的處理[1-2],不同的肝臟疾病凝血狀態(tài)不同，膽汁淤積性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化與高凝狀態(tài)與血小板高反應(yīng)性相關(guān)[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并發(fā)血栓[3]。即使INR升高，仍有0.5%的肝硬化患者并發(fā)血栓[5]。尚不能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關(guān)系。【參考文獻(xiàn)】[1]MannucciPM.Abnormalhemostasistestsandbleedinginchronicliverdisease:aretheyrelated?[J].JournalofThrombosis&Haemostasis,2006,4(4):721–723.[2]TripodiA,MannucciPM.Abnormalitiesofhemostasisinchronicliverdisease:reappraisaloftheirclinicalsigni?canceandneedforclinicalandlaboratoryresearch[J].JournalofHepatology,2007,46(4):727-733.[7]DabbaghO,OzaA,PrakashSR,etal.Coagulopathydoesnotprotectagainstvenousthromboembolisminhospitalizedpatientswithchronicliverdisease[J].Chest,2010,137(5):470--490.[8]Ben-AriZ,PanagouM,PatchD,etal.Hypercoagulabilityinpatientswithprimarybiliarycirrhosisandprimarysclerosingcholangitisevaluatedbythrombelastography[J].JournalofHepatology,1997,26(3):554-559.[11]NorthupPG,McmahonMM,RuhlAP,etal.Coagulopathydoesnotfullyprotecthospitalizedcirrhosispatientsfromperipheralvenousthromboembolism.[J].AmericanJournalofGastroenterology,2006,101(7):1524-1528(5)昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估目前認(rèn)為，常規(guī)凝血功能指標(biāo)既不能很好的預(yù)18肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估在分析、評(píng)估檢查結(jié)果時(shí),應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,擬作手術(shù)做具體分析,基本原則如下：⑴⑵僅有PT、APTT輕度異常,應(yīng)結(jié)合有無出血性疾病史和手術(shù)大小來考慮;術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)PT、aPTT異常,哪些情況需作進(jìn)一步凝血功能檢查?病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病,如前置胎盤、肝臟疾病、一些惡性疾病;以前有出血病史;用了導(dǎo)致凝血紊亂的藥物,如抗凝劑、ASA。體檢：發(fā)現(xiàn)有瘀點(diǎn)和瘀斑;大的外科手術(shù)：體外循環(huán)、器官移植、全髖置換術(shù)、脊柱手術(shù)等。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估在分析、評(píng)估檢查結(jié)果時(shí),應(yīng)根據(jù)病人的具體19肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估進(jìn)一步凝血功能檢查的內(nèi)容：凝血圖（TEG）;血小板功能測(cè)定;測(cè)定相關(guān)凝血因子(3)嚴(yán)重凝血功能紊亂如PT、APTT＞正常值的1.5倍：進(jìn)一凝血功能檢查,確定凝血異常的原因;PT、APTT延長(zhǎng)除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進(jìn)等原因均能使其延長(zhǎng)。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估進(jìn)一步凝血功能檢查的內(nèi)容：凝血圖（TEG20麻醉管理昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理昆明市第一人民醫(yī)院李兵21麻醉管理《臨床麻醉學(xué)》認(rèn)為相對(duì)于麻醉而言，手術(shù)對(duì)肝臟功能影響更為顯著，其中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理《臨床麻醉學(xué)》認(rèn)為相對(duì)于麻醉而言，手術(shù)對(duì)肝臟功能影響22麻醉管理肝臟有著巨大的儲(chǔ)備能力，即使肝細(xì)胞已有顯著損害，有些肝功能檢查的結(jié)果仍可能正常。所以目前，沒有能反映全部肝功能情況的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。從麻醉學(xué)的角度：一般從肝的蛋白合成、膽紅素代謝、凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化等幾個(gè)方面考慮。因而，肝臟疾病患者在接受麻醉時(shí)，我們主要考慮的是：麻醉藥和麻醉方法是否加重肝損害。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理肝臟有著巨大的儲(chǔ)備能力，即使肝細(xì)胞已有顯著損害，從23麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1234、

麻醉藥物、麻醉對(duì)肝血流的影響、氧供需平衡、對(duì)肝有毒性的非麻醉藥昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物、對(duì)肝有毒性24麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物：（1）吸入麻醉藥：氟烷對(duì)肝有急性損害，安氟醚：活動(dòng)性肝炎慎用，肝硬化不禁用。異氟醚、七氟醚單獨(dú)應(yīng)用對(duì)肝均不損害。（2）靜脈麻醉藥（作用延長(zhǎng)，用量減少）：直接造成肝損害的藥物有：氯丙嗪、Ket。間接損害的藥物：?jiǎn)岱取猳ddi氏括約肌

痙攣，膽壓增高。丙泊酚為一外源性抗氧化劑，對(duì)肝缺血再灌注損害有一定保護(hù)作用，故作為肝臟手術(shù)靜脈麻醉的主藥尤為合適。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物：（1）吸入麻25麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素（3）局麻藥：對(duì)肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解，酰胺類藥物在肝微粒體內(nèi)氧化代謝，故局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。（4）肌松藥：去極化肌松藥分解減慢，作用延長(zhǎng)用量宜小。非去極化肌松藥用量較大，因膽堿酯酶減少，酶活性受抑制，使運(yùn)動(dòng)終板的乙酰膽堿存在時(shí)間延長(zhǎng)。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理（3）局麻藥：對(duì)肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯26麻醉管理2、麻醉對(duì)肝血流的影響

肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總血流減少，肝就會(huì)發(fā)生缺血損害。

硬膜外阻滯血壓不低于基礎(chǔ)血壓的2/3，肝血流不會(huì)明顯減少。所有α受體興奮藥均使動(dòng)脈收縮，肝血流減少，肝硬化病人應(yīng)sh慎用。腎上腺素和麻黃素不減少肝血流，多巴胺不超過10μg/min/kg肝血流量增加，以動(dòng)脈擴(kuò)張為主的酚妥拉明對(duì)增加肝動(dòng)脈血有利。β受體阻滯藥：使肝血流減少，CVP增高，靜脈回流受阻，肝血流減少，肝發(fā)生淤積性缺氧損害。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理2、麻醉對(duì)肝血流的影響肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總27麻醉管理3、氧供需平衡

任何原因的缺氧均使肝細(xì)胞缺氧。

異氟醚可減少肝細(xì)胞對(duì)ATP的需要，對(duì)肝缺血再灌注有保護(hù)作用。凡使全身氧耗量降低的靜脈麻藥如咪唑安定、安定和γ-OH均可使肝氧耗降低，使肝對(duì)缺氧耐受性增加。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理3、氧供需平衡任何原因的缺氧均使肝細(xì)胞缺氧。凡使28麻醉管理4、對(duì)肝有毒性的非麻醉藥麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的代血漿如低分子右旋糖苷和羥乙基淀粉，肝硬化病人應(yīng)少用。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理4、對(duì)肝有毒性的非麻醉藥麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內(nèi)29麻醉管理二、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動(dòng)脈血流量表現(xiàn)一雙向反應(yīng)：首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動(dòng)力學(xué)無關(guān)。

肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人的死亡率。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理二、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)30麻醉管理(二)低血壓、低氧血癥對(duì)肝臟的損害肝臟對(duì)術(shù)中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,20~30%的肝動(dòng)脈血流承擔(dān)60~80%的肝臟供氧;

術(shù)中低氧對(duì)肝功能的損害和麻醉技術(shù)無關(guān);

僅有被動(dòng)充血,即使有肝臟損害程度也輕;

長(zhǎng)時(shí)間低血壓可導(dǎo)致缺血性肝炎。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理(二)低血壓、低氧血癥對(duì)肝臟的損害肝臟對(duì)術(shù)中任何原因31麻醉管理三、術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴比妥鈉。阿托品和東莨菪堿常用量不影響肝血流。四、麻醉方法

：各種麻醉方式適用。對(duì)于硬膜外阻滯應(yīng)注意：（（1）肝硬化患者有出血傾向,尤脾亢PLT低者更要注意。2）這類病人外周神經(jīng)對(duì)麻藥的耐受性并未降低，需要量不改變，但分解減慢，尤其是低蛋白血癥者，使局麻藥離解增加，中毒幾率加大。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理三、術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴32麻醉管理（3）硬膜外阻滯交感神經(jīng)相對(duì)迷走神經(jīng)興奮，而黃疸也使迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，故術(shù)中易發(fā)生迷走反射，注意監(jiān)測(cè)。（4）肝硬化病人循環(huán)代償能力差，硬膜外阻滯后血壓易下降，對(duì)輸液和升壓反映差。低血壓時(shí)間長(zhǎng)，肝缺血損害，用血管收縮藥又易引起肝血管收縮。所以，上腹部手術(shù)建議不用硬膜外阻滯。對(duì)于全麻病人：注意呼吸支持，純氧吸入，注意藥物選擇昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理（3）硬膜外阻滯交感神經(jīng)相對(duì)迷走神經(jīng)興奮，而黃疸也使33麻醉管理五、術(shù)中管理：針對(duì)肝功能損害病理生理，注意對(duì)肝功能的維護(hù)和改善（1）血糖：肝硬化病人糖儲(chǔ)備少，肝糖元不易分解為葡萄糖，胰島水平相對(duì)高，易產(chǎn)生低血糖，應(yīng)補(bǔ)充并加用胰島素和氯化鉀，既糾正低血糖，對(duì)肝也有保護(hù)作用，最好用GIK液。（2）皮質(zhì)激素的應(yīng)用：因腎上腺皮質(zhì)功能處于相對(duì)衰竭狀態(tài)，故嚴(yán)重肝硬化病人手術(shù)開始應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，因其免疫功能差，又不宜多用。（3）嚴(yán)重黃疸病人特別是阻塞性黃疸應(yīng)注意預(yù)防腎功能衰竭，維持良好血壓，少量應(yīng)用速尿，如心跳超過110次/分，又無體溫高者，注意有無低血容量、低鉀、感染性休克和心功能不全，應(yīng)針對(duì)處理。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理五、術(shù)中管理：針對(duì)肝功能損害病理生理，注意對(duì)肝功能的34麻醉管理（4）術(shù)中輸液：控制液體量，監(jiān)測(cè)CVP，低中心靜脈壓技術(shù)[1-2]。肝硬化病人血小板和凝血物質(zhì)減少，應(yīng)輸新鮮血，以保存24小時(shí)為好。（5）纖維蛋白補(bǔ)充或預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥物[3]?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[[1]姜一新,李兵.低中心靜脈壓聯(lián)合Habib4X應(yīng)用對(duì)肝葉切除術(shù)中出血量的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(4):352-354.2]RyckxA,ChristiaensC,ClarysseM,etal.CentralVenousPressureDropAfterHypovolemicPhlebotomyisaStrongIndependentPredictorofIntraoperativeBloodLossDuringLiverResection.[J].AnnalsofSurgicalOncology,2017:1-9.[3]李兵,張宇,蘇綱,等.氨甲環(huán)酸預(yù)防性用藥對(duì)原位肝移植術(shù)患者的血液保護(hù)效應(yīng)[J].中華麻醉學(xué)雜志,2015,35(6):667-670.昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理（4）術(shù)中輸液：控制液體量，監(jiān)測(cè)CVP，低中心靜脈壓35麻醉管理（6）肝炎急性期病人除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人易發(fā)生亞急性肝硬化，凝血機(jī)制障礙，尤腹部手術(shù)，給大量r-球蛋白，有一定預(yù)防作用。（7）糾正凝血紊亂：術(shù)中滲血多，可用維生素K1、止血敏和纖維蛋白原和凝血酶元復(fù)合物。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理（6）肝炎急性期病人除急癥外禁忌手術(shù)，此類病人易發(fā)生36總結(jié)12臟

中代謝，謹(jǐn)慎使用，注意劑量往往是減小的；藥物不在肝臟中代謝，也沒有明確肝毒性，但是，由于肝臟損害可能造成的內(nèi)環(huán)境紊亂（尤其是肝腎衰竭患者）也會(huì)影響藥物在體內(nèi)的代謝。、相對(duì)于手術(shù)而言，麻醉對(duì)病人肝臟的影響小。、藥物對(duì)于肝臟若是有直接毒性，建議不用；藥物若是在肝3、轉(zhuǎn)氨酶是肝細(xì)胞壞死的產(chǎn)物，急性肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶往往升高，但是，臨床上發(fā)現(xiàn)肝功能損害進(jìn)展時(shí)常出現(xiàn)膽酶分離，因而，外科更注重膽紅素指標(biāo)。病人單純轉(zhuǎn)氨酶高，是不是停手術(shù)指針，各自斟酌，但是向家屬交代病情，完善或者排除肝臟疾病是必要的。4、注意肝血流平穩(wěn)及術(shù)中氧供需平衡。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵總結(jié)1、相對(duì)于手術(shù)而言，麻醉對(duì)病人肝臟的影響小。3、轉(zhuǎn)氨酶是37肝臟手術(shù)病人的麻醉昆明市第一人醫(yī)院肝臟手術(shù)病人的麻醉38內(nèi)容提要肝臟解剖概述肝病患者病理生理改變肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估術(shù)中麻醉管理并發(fā)癥預(yù)防及處理昆明市第一人民醫(yī)院

李兵內(nèi)容提要肝臟解剖概述肝病患者病理生理改變并發(fā)癥預(yù)防及處39肝臟解剖概述昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述昆明市第一人民醫(yī)院李兵40肝臟解剖概述人體最大的實(shí)質(zhì)臟器重量：1200～1500g肝臟血液供應(yīng)非常豐富，血容量相當(dāng)于人體總量的14%。成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml，肝臟的血流量占心輸出量的25%;肝的血管分入肝血管和出肝血管兩組。入肝血管包括肝固有動(dòng)脈和門靜脈，屬雙重血管供應(yīng)。出肝血管是肝靜脈系。2017/3/18昆明市第一人民醫(yī)院

李兵4肝臟解剖概述人體最大的實(shí)質(zhì)臟器肝臟血液供應(yīng)非常豐富，血容量相41肝臟解剖概述肝A:發(fā)源于腹腔動(dòng)脈：供血量25%～30%供氧量70%～75%門V:腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合

而成供血量70%～75%供氧量25%～30%昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述肝A:發(fā)源于腹腔動(dòng)脈：門V:腸系膜上靜脈和脾靜脈42肝臟解剖概述門靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)：血流量大;含氧量低;含豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);有豐富的側(cè)枝循環(huán)昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述門靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)：昆明市第一人民醫(yī)院李兵43肝臟手術(shù)病人的麻醉課件44肝臟手術(shù)病人的麻醉課件45肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié)3.肝血流量的激素調(diào)節(jié)血管緊張素Ⅱ：明顯收縮肝動(dòng)脈和門靜脈,降低腸系膜血管的血流量。垂體后葉素：強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門靜脈血流量,降低腸系膜的血流量。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟解剖概述-肝血流的調(diào)節(jié)3血管緊張素Ⅱ：強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管,46肝病患者病理生理改變昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理改變昆明市第一人民醫(yī)院李兵47肝病患者病理生理1、凝血機(jī)能：凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ均在肝臟合成，肝硬化后合成減少，脾大可使血小板減少，阻塞性黃疸病人可影響VitK的吸收利用。2、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物與蛋白結(jié)合量減少，使得有活性部分增多，藥效增強(qiáng)和作用時(shí)間延長(zhǎng)；纖維蛋白減少，增加出血；球蛋白相對(duì)增多。3、解毒功能降低：肝硬化使肝血流減少導(dǎo)致藥物攝取減少，反復(fù)用藥引起藥物蓄積。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理12、血漿蛋白：多種血漿蛋白在肝臟中產(chǎn)生。血48肝病患者病理生理4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對(duì)高，但因受體失靈，不能利用。、血清酶活性：血漿假性膽堿酶合成減少，影響某些酯類局麻藥和琥珀膽堿5的分解。6、門靜脈高壓：腹水引起呼吸受限，靜脈回流障礙，心搏出量減少。利尿引起水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。放腹水引起蛋白丟失，循環(huán)血量減少；食道靜脈曲張，麻醉中警惕出血，脾大導(dǎo)致PLT下降和貧血。7、肝性腦?。耗c道產(chǎn)生氨增多和肝清除率減少，血氨增加，低鉀，堿中毒使氨易進(jìn)入腦細(xì)胞及血氨游離狀態(tài)增加發(fā)生肝性腦病。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理4、激素代謝影響：肝硬化病人胰島素水平相對(duì)高49肝病患者病理生理8、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉潴留，嚴(yán)重阻塞性黃疸因腸道細(xì)菌得不到膽汁供應(yīng)產(chǎn)生毒性物質(zhì)，引起急性腎衰。9、黃疸：黃疸抑制迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)，其中以交感抑制更甚，表現(xiàn)為心跳減慢，外周血管阻力減少，心搏量增加，心肌儲(chǔ)備力減弱，一旦手術(shù)應(yīng)激后負(fù)荷增加，可致心衰。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝病患者病理生理8、腎功能與電解質(zhì)：常合并腎損害，出現(xiàn)水鈉50肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估昆明市第一人民醫(yī)院李兵51肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估評(píng)估要點(diǎn)1、肝功能的損害程度，有賴于肝臟合成物質(zhì)的減少如凝血因子等，需慎重處理、治療或補(bǔ)充。肝功能障礙可能對(duì)某些麻醉藥物的代謝發(fā)生重要影響，2、麻醉藥物選擇要慎重。肝功能障礙影響其它系統(tǒng)的功能，形成一系列復(fù)雜的3、病理生理變化。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估評(píng)估要點(diǎn)12、麻醉藥物選擇要慎重。3、52肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估肝臟功能Child-Paugh分級(jí)ABC血清蛋紅素(μmol/L)血清白蛋白(g/L)腹水肝性腦病PT延長(zhǎng)時(shí)間(秒)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)＜34.2＞35無34.2~51.330.0~35.0易控制輕度＞51.3＜30不易控制昏迷前期＞6無1~3好＜5%4~6尚好差,消瘦＞50%手術(shù)危險(xiǎn)性(死亡率)25%昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估肝臟功能Child-Paugh分級(jí)ABC53肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估PT和APTT的的檢查結(jié)果,對(duì)于一異常的凝血功能,我們的關(guān)注：①②③如何臨床評(píng)價(jià)?是否應(yīng)做進(jìn)一步的檢查?病人能否接受手術(shù)?昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估PT和APTT的的檢查結(jié)果,對(duì)于一異常的54肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估目前認(rèn)為，常規(guī)凝血功能指標(biāo)既不能很好的預(yù)測(cè)肝病患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，又不能優(yōu)化出血時(shí)的處理[1-2],不同的肝臟疾病凝血狀態(tài)不同，膽汁淤積性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化與高凝狀態(tài)與血小板高反應(yīng)性相關(guān)[4]。肝硬化患者和非肝硬化患者都可能并發(fā)血栓[3]。即使INR升高，仍有0.5%的肝硬化患者并發(fā)血栓[5]。尚不能夠確定凝血功能檢查和外科出血之間的關(guān)系。【參考文獻(xiàn)】[1]MannucciPM.Abnormalhemostasistestsandbleedinginchronicliverdisease:aretheyrelated?[J].JournalofThrombosis&Haemostasis,2006,4(4):721–723.[2]TripodiA,MannucciPM.Abnormalitiesofhemostasisinchronicliverdisease:reappraisaloftheirclinicalsigni?canceandneedforclinicalandlaboratoryresearch[J].JournalofHepatology,2007,46(4):727-733.[7]DabbaghO,OzaA,PrakashSR,etal.Coagulopathydoesnotprotectagainstvenousthromboembolisminhospitalizedpatientswithchronicliverdisease[J].Chest,2010,137(5):470--490.[8]Ben-AriZ,PanagouM,PatchD,etal.Hypercoagulabilityinpatientswithprimarybiliarycirrhosisandprimarysclerosingcholangitisevaluatedbythrombelastography[J].JournalofHepatology,1997,26(3):554-559.[11]NorthupPG,McmahonMM,RuhlAP,etal.Coagulopathydoesnotfullyprotecthospitalizedcirrhosispatientsfromperipheralvenousthromboembolism.[J].AmericanJournalofGastroenterology,2006,101(7):1524-1528(5)昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估目前認(rèn)為，常規(guī)凝血功能指標(biāo)既不能很好的預(yù)55肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估在分析、評(píng)估檢查結(jié)果時(shí),應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,擬作手術(shù)做具體分析,基本原則如下：⑴⑵僅有PT、APTT輕度異常,應(yīng)結(jié)合有無出血性疾病史和手術(shù)大小來考慮;術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)PT、aPTT異常,哪些情況需作進(jìn)一步凝血功能檢查?病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病,如前置胎盤、肝臟疾病、一些惡性疾病;以前有出血病史;用了導(dǎo)致凝血紊亂的藥物,如抗凝劑、ASA。體檢：發(fā)現(xiàn)有瘀點(diǎn)和瘀斑;大的外科手術(shù)：體外循環(huán)、器官移植、全髖置換術(shù)、脊柱手術(shù)等。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估在分析、評(píng)估檢查結(jié)果時(shí),應(yīng)根據(jù)病人的具體56肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估進(jìn)一步凝血功能檢查的內(nèi)容：凝血圖（TEG）;血小板功能測(cè)定;測(cè)定相關(guān)凝血因子(3)嚴(yán)重凝血功能紊亂如PT、APTT＞正常值的1.5倍：進(jìn)一凝血功能檢查,確定凝血異常的原因;PT、APTT延長(zhǎng)除凝血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進(jìn)等原因均能使其延長(zhǎng)。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵肝臟手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估進(jìn)一步凝血功能檢查的內(nèi)容：凝血圖（TEG57麻醉管理昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理昆明市第一人民醫(yī)院李兵58麻醉管理《臨床麻醉學(xué)》認(rèn)為相對(duì)于麻醉而言，手術(shù)對(duì)肝臟功能影響更為顯著，其中尤以影響肝血流或（和）腹腔臟器的血管阻力的因素更甚。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理《臨床麻醉學(xué)》認(rèn)為相對(duì)于麻醉而言，手術(shù)對(duì)肝臟功能影響59麻醉管理肝臟有著巨大的儲(chǔ)備能力，即使肝細(xì)胞已有顯著損害，有些肝功能檢查的結(jié)果仍可能正常。所以目前，沒有能反映全部肝功能情況的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。從麻醉學(xué)的角度：一般從肝的蛋白合成、膽紅素代謝、凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化等幾個(gè)方面考慮。因而，肝臟疾病患者在接受麻醉時(shí)，我們主要考慮的是：麻醉藥和麻醉方法是否加重肝損害。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理肝臟有著巨大的儲(chǔ)備能力，即使肝細(xì)胞已有顯著損害，從60麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1234、

麻醉藥物、麻醉對(duì)肝血流的影響、氧供需平衡、對(duì)肝有毒性的非麻醉藥昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物、對(duì)肝有毒性61麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物：（1）吸入麻醉藥：氟烷對(duì)肝有急性損害，安氟醚：活動(dòng)性肝炎慎用，肝硬化不禁用。異氟醚、七氟醚單獨(dú)應(yīng)用對(duì)肝均不損害。（2）靜脈麻醉藥（作用延長(zhǎng)，用量減少）：直接造成肝損害的藥物有：氯丙嗪、Ket。間接損害的藥物：?jiǎn)岱取猳ddi氏括約肌

痙攣，膽壓增高。丙泊酚為一外源性抗氧化劑，對(duì)肝缺血再灌注損害有一定保護(hù)作用，故作為肝臟手術(shù)靜脈麻醉的主藥尤為合適。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素1、麻醉藥物：（1）吸入麻62麻醉管理一、麻醉使肝損害加重的因素（3）局麻藥：對(duì)肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯酶分解，酰胺類藥物在肝微粒體內(nèi)氧化代謝，故局麻藥在肝硬化病人易引起中毒。（4）肌松藥：去極化肌松藥分解減慢，作用延長(zhǎng)用量宜小。非去極化肌松藥用量較大，因膽堿酯酶減少，酶活性受抑制，使運(yùn)動(dòng)終板的乙酰膽堿存在時(shí)間延長(zhǎng)。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理（3）局麻藥：對(duì)肝無直接損害，酯類局麻藥被假性膽堿酯63麻醉管理2、麻醉對(duì)肝血流的影響

肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總血流減少，肝就會(huì)發(fā)生缺血損害。

硬膜外阻滯血壓不低于基礎(chǔ)血壓的2/3，肝血流不會(huì)明顯減少。所有α受體興奮藥均使動(dòng)脈收縮，肝血流減少，肝硬化病人應(yīng)sh慎用。腎上腺素和麻黃素不減少肝血流，多巴胺不超過10μg/min/kg肝血流量增加，以動(dòng)脈擴(kuò)張為主的酚妥拉明對(duì)增加肝動(dòng)脈血有利。β受體阻滯藥：使肝血流減少，CVP增高，靜脈回流受阻，肝血流減少，肝發(fā)生淤積性缺氧損害。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理2、麻醉對(duì)肝血流的影響肝血循環(huán)具有雙重循環(huán)，肝總64麻醉管理3、氧供需平衡

任何原因的缺氧均使肝細(xì)胞缺氧。

異氟醚可減少肝細(xì)胞對(duì)ATP的需要，對(duì)肝缺血再灌注有保護(hù)作用。凡使全身氧耗量降低的靜脈麻藥如咪唑安定、安定和γ-OH均可使肝氧耗降低，使肝對(duì)缺氧耐受性增加。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理3、氧供需平衡任何原因的缺氧均使肝細(xì)胞缺氧。凡使65麻醉管理4、對(duì)肝有毒性的非麻醉藥麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能的代血漿如低分子右旋糖苷和羥乙基淀粉，肝硬化病人應(yīng)少用。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理4、對(duì)肝有毒性的非麻醉藥麻醉中很少使用，但影響網(wǎng)狀內(nèi)66麻醉管理二、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動(dòng)脈血流量表現(xiàn)一雙向反應(yīng)：首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動(dòng)力學(xué)無關(guān)。

肝臟缺血缺氧損害肝功,增加危重病人的死亡率。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理二、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害(一)膿毒血癥和內(nèi)67麻醉管理(二)低血壓、低氧血癥對(duì)肝臟的損害肝臟對(duì)術(shù)中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,20~30%的肝動(dòng)脈血流承擔(dān)60~80%的肝臟供氧;

術(shù)中低氧對(duì)肝功能的損害和麻醉技術(shù)無關(guān);

僅有被動(dòng)充血,即使有肝臟損害程度也輕;

長(zhǎng)時(shí)間低血壓可導(dǎo)致缺血性肝炎。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理(二)低血壓、低氧血癥對(duì)肝臟的損害肝臟對(duì)術(shù)中任何原因68麻醉管理三、術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴比妥鈉。阿托品和東莨菪堿常用量不影響肝血流。四、麻醉方法

：各種麻醉方式適用。對(duì)于硬膜外阻滯應(yīng)注意：（（1）肝硬化患者有出血傾向,尤脾亢PLT低者更要注意。2）這類病人外周神經(jīng)對(duì)麻藥的耐受性并未降低，需要量不改變，但分解減慢，尤其是低蛋白血癥者，使局麻藥離解增加，中毒幾率加大。昆明市第一人民醫(yī)院

李兵麻醉管理三、術(shù)前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量減少，不主張用嗎啡和苯巴69麻醉管理（3）硬膜外阻滯交感神經(jīng)相對(duì)迷走神經(jīng)興奮，而黃疸也使迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，故術(shù)中易發(fā)生迷走反射，注意監(jiān)測(cè)。（