診斷學基礎(chǔ)腹部-課件

目的及要求1：熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽的內(nèi)容及方法2：掌握腹部觸診的內(nèi)容、手法及臨床意義1大家好目的及要求1：熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽1大家好腹部檢查內(nèi)容

一、腹部體表標志及分區(qū)二、視診三、觸診四：叩診五：聽診六：腹部常見病變的主要癥狀和體征

2大家好腹部檢查內(nèi)容

一、腹部體表標志及分區(qū)2大家好體表標志

1肋弓下緣：8—10肋軟骨2劍突：通過軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘：髂嵴前上方突出點4另外：腹上角；臍；腹直肌外緣；腹中線；腹股溝韌帶；肋脊角等3大家好體表標志體表分區(qū)1九區(qū)分法：2四區(qū)分法：4大家好體表分區(qū)4大家好體表分區(qū)：九分法上水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線：兩側(cè)髂前上棘連線兩垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點之垂線返回

5大家好體表分區(qū)：九分法上水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線返回5大家好體表分區(qū)：四分法通過臍引水平線及垂直線返回

6大家好體表分區(qū)：四分法通過臍引水平線及垂直線返回6大家好視診㈠、注意事項：1、室內(nèi)溫暖，光線充足而柔和。2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹（上自劍突,下至恥骨聯(lián)合）3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。

7大家好視診㈠、注意事項：7大家好視診㈡、視診內(nèi)容:

腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹壁及腹股溝等其它情況（皮疹、疝、腹紋、臍的狀態(tài)等）8大家好視診㈡、視診內(nèi)容:8大家好視診1、腹部外形

（胸骨下端至恥骨聯(lián)合平面為準）正常：對稱、平坦，可為低平、飽滿異常：腹部膨隆腹部凹陷

9大家好視診1、腹部外形9大家好

視診

①全腹膨隆：明顯凸起高于上述平面可見于腹腔積液（蛙腹；尖腹），腹內(nèi)積氣，腹腔內(nèi)巨大包塊，妊娠，肥胖等。10大家好視診①全腹膨?。好黠@凸起高于上述平面10大11大家好11大家好視診尖腹：腹腔積液同時伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、腹肌緊張，腹部呈尖凸型。如結(jié)核性腹膜炎；腫瘤浸潤腹圍：為觀察腹部膨隆程度及變化，相同條件，固定時間，排空小便，平臥用軟尺繞臍一周。單位：cm12大家好視診尖腹：腹腔積液同時伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、視診②局部膨?。阂娪谂K器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、腹內(nèi)炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊等。③全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面見于消瘦，脫水舟狀腹：仰臥位時，前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，形如舟狀。見于明顯消瘦，嚴重脫水、惡病質(zhì)等。④局部凹陷：多見于手術(shù)后疤痕收縮。

13大家好視診②局部膨隆：見于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、

視診2、呼吸運動：男性及小兒以腹式呼吸為主

①減弱：常見于急性腹痛、腹膜炎癥、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠

②消失：常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等

③增強：常見于癔癥或胸腔疾?。ǚe液等）14大家好視診2、呼吸運動：男性及小兒以腹式呼吸視診3、腹壁靜脈：正常一般不顯露靜脈顯露：少數(shù)人瘦、皮膚白、松、薄，有時可見靜脈暴露于皮膚。但不迂曲、直。異常：腹壁靜脈曲張或擴張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻

15大家好視診3、腹壁靜脈：正常一般不顯露15大家好16大家好16大家好17大家好17大家好18大家好18大家好

視診

4、胃腸型及蠕動波：正常無，胃腸梗阻時可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動，稱之為蠕動波19大家好視診4、胃腸型及蠕動波：19大家視診5、腹壁其他情況：皮疹、腹紋、臍部、疝、色素、瘢痕、腹股溝、上腹異常搏動20大家好視診5、腹壁其他情況：20大家好視診皮疹發(fā)疹性高熱疾病或傳染病及藥物過敏等常引起充血性或出血性皮疹。如傷寒玫瑰疹、帶狀皰疹。腹紋白紋—腹壁真皮層結(jié)締組織張力增高斷裂，分布于下腹部及髂部；紫紋—皮質(zhì)激素增高導致，分布于下腹部及臀部。21大家好視診皮疹發(fā)疹性高熱疾病或傳染病及藥物過敏等常視診22大家好視診22大家好視診臍部正常臍部與腹壁相平或稍凹陷。臍稍突見于少年或腹壁菲薄者；臍明顯突出見于高度腹脹或大量腹水；腹內(nèi)壓高度增大致臍疝；臍深凹見于腹壁脂肪厚者；臍內(nèi)陷伴分泌物漿液性或膿性有臭味見于臍部炎癥；臍部分泌物水樣伴尿臊味見于臍尿管未閉征；臍部潰瘍堅硬、固定突出多為惡性腫瘤；

Grey-turner征Cullen征23大家好視診臍部正常臍部與腹壁相平或稍凹陷。23大家視診疝疝的概念：腹部疝分為腹外疝和腹內(nèi)疝，腹外疝：腹腔內(nèi)容物易經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。股疝多發(fā)生于腹股溝韌帶中部偏下，多見于女性；腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶上內(nèi)方；切口疝；白線疝；腹內(nèi)疝由臟器或組織進入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝。24大家好視診疝疝的概念：24大家好視診上腹異常搏動腹主動脈搏動與右心室增大鑒別嚴重三尖瓣關(guān)閉不全時，在上腹部見腫大的肝臟搏動25大家好視診上腹異常搏動25大家好觸診

㈠、觸診注意事項1、低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側(cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深（逆時針方向）5、觸診可在聽診后進行

26大家好觸診

㈠、觸診注意事項26大家好觸診㈡觸診方法1、淺部觸診法

(下壓1cm)

2、深部觸診法（下壓腹壁2cm以上）深部滑行觸診

雙手觸診

深壓觸診

沖擊觸診

27大家好觸診㈡觸診方法深部滑行觸診27大家好觸診檢查體位返回

28大家好觸診檢查體位返回28大家好淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm

適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁腫塊。返回

29大家好淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm返回2深部滑行觸診法2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動觸摸。

適合：腹腔深部包塊和臟器病變返回

30大家好深部滑行觸診法2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動雙手觸診法右手同單手法，左手置于被檢查臟器后面托起

適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊返回

31大家好雙手觸診法右手同單手法，左手置于被檢查臟器后面托起返回3深壓觸診法以一個或兩個并攏手指逐漸用力深壓被檢查部位，以了解有無局限壓痛點及反跳痛32大家好深壓觸診法以一個或兩個并攏手指逐漸用力深壓被檢查部位，以了解33大家好33大家好觸診㈢、觸診內(nèi)容1、腹壁緊張度2、壓痛、反跳痛3、臟器觸診4、正常腹部可觸及臟器或組織5、腹部包塊6、液波震顫34大家好觸診㈢、觸診內(nèi)容34大家好觸診1、腹壁緊張度：正常時柔軟，有一定張力

⑴腹壁緊張度增加：

a、肌衛(wèi)增強：因不習慣致腹肌自主性痙攣

b、腹部膨?。焊骨粌?nèi)容物增加，張力增加（積氣、水等）

35大家好觸診1、腹壁緊張度：正常時柔軟，有一定張力

觸診c、局部腹肌緊張：局部臟器的炎癥累及腹膜急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎d、揉面感：慢性炎癥對腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷。見于：結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。

36大家好觸診c、局部腹肌緊張：局部臟器的炎癥累及觸診

e、板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強直硬如木板。

37大家好觸診e、板狀腹：37大家好觸診⑵腹壁緊張度減低：觸診腹壁松軟無力，失去彈性，為腹壁緊張度減低。全腹壁緊張度減低見于經(jīng)產(chǎn)婦、體弱的老年人、慢性消耗性疾病及大量腹水放出后；腹壁緊張度消失見于重癥肌無力和腹肌癱瘓；局部腹壁緊張度減低見于局部腹肌癱瘓38大家好觸診⑵腹壁緊張度減低：觸診腹壁松軟無力，失觸診

2、壓痛及反跳痛：壓痛：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血等），觸壓腹壁均可引起疼痛反跳痛：方法（深壓觸診法）。表明腹膜壁層已受炎癥累及。39大家好觸診2、壓痛及反跳痛：39大家好觸診膽囊壓痛點：右鎖骨中線與肋緣交界處闌尾壓痛點（麥氏點）：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處腹膜刺激征：腹壁緊張、壓痛、反跳痛40大家好觸診膽囊壓痛點：40大家好

腹部常見部位的壓痛點①胃炎或潰瘍②十二指腸潰瘍③胰腺炎或腫瘤④膽囊⑤闌尾炎⑥小腸疾?、甙螂谆蜃訉m病變⑧回盲部炎癥、結(jié)核⑨乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑩脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點41大家好腹部常見部位的壓痛點①胃炎或潰瘍②十二指腸潰瘍41大家觸診3、臟器觸診

⑴：肝臟觸診：單手、雙手觸診法觸診要點：a、用食指前外側(cè)指腹觸肝

b、沿腹直肌外緣，平臍水平或髂前上棘水平開始

c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起

d、避免肝上摸肝（估計肝下緣下方開始）

e、注意雙線觸診（右鎖骨中線、腹中線）

f、大量腹水時可沖擊觸診

42大家好觸診3、臟器觸診42大家好

觸診注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈反流。正常：①大?。河依呦隆?cm，劍突下〈3cm，見下頁

②質(zhì)地：質(zhì)軟（三級：軟如唇；韌如鼻；硬如額）

③邊緣及表面：整齊；光滑

④壓痛：無

⑤搏動：無

⑥肝區(qū)摩擦感：無

⑦肝-頸靜脈反流：無43大家好觸診注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣觸診肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂肝臟腫大：

a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生蟲病、布—加綜合征等

b：局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤

c:肝臟縮小：晚期肝硬化、肝壞死44大家好觸診肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂4觸診⑵：脾臟觸診方法：單手、雙手觸診法

正常：仰臥、側(cè)臥均觸不到脾脾大者應注意：形態(tài)，大小，質(zhì)地，表面情況，壓痛、摩擦感，切跡。

45大家好觸診⑵：脾臟觸診45大家好脾臟觸診返回

46大家好脾臟觸診返回46大家好腫大脾臟大小測量返回

第Ⅰ線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離（以CM表示）第Ⅱ線（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠點的距離第Ⅲ線（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離47大家好腫大脾臟大小測量返回第Ⅰ線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋觸診腫大脾臟大小測量：脾臟腫大分度：

輕度：肋下〈3cm，見于慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥等中度：肋下>3cm,但在臍水平以上,見于肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸高度：超過臍水平線或前正中線，見于慢性粒細胞性白血病，骨髓纖維化，晚期血吸蟲病48大家好觸診腫大脾臟大小測量：48大家好觸診⑶：膽囊觸診：

方法：單手滑行觸診法或鉤指觸診法膽囊腫大：呈囊性、梨形。

膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見于急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無壓痛者，見于壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實體感者，見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

49大家好觸診⑶：膽囊觸診：49大家好觸診Murphy征的檢查方法：

Murphy征陽性：膽囊觸診時，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為Murphy征陽性

50大家好觸診Murphy征的檢查方法：50大家好Murphy征檢查返回

左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾壓于膽囊點處,囑患者緩慢深吸氣51大家好Murphy征檢查返回左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾壓于觸診Courvoisier征（庫瓦西耶征）：當胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞，出現(xiàn)黃疸進行性加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為庫瓦西耶征陽性，又稱無痛性膽囊增大征陽性

52大家好觸診Courvoisier征（庫瓦西耶征）：當

觸診

⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法

正常：腎一般不能觸及，有時可觸及右腎下極腎下垂：游走腎：腎腫大：見于腎盂積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎腎盂積水或積膿時，質(zhì)地柔軟，有彈性及波動感；腎腫瘤質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平；多囊腎時不規(guī)則增大的腎臟有囊性感53大家好觸診⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法腎臟觸診

左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸氣時雙手夾觸腎

返回

54大家好腎臟觸診左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,觸診（5）腎、輸尿管壓痛點：季肋點（前腎點）：上輸尿管點：中輸尿管點：肋脊點：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點肋腰點：第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點

55大家好觸診（5）腎、輸尿管壓痛點：55大家好輸尿管壓痛點季肋點：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當于腎盂位置上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點：髂前上棘水平腹直肌外緣返回

56大家好輸尿管壓痛點季肋點：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當于腎盂觸診（6）膀胱觸診：單手滑行法。在仰臥屈膝情況下醫(yī)師以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后鑒別其為膀胱、子宮或其它腫物。膀胱增大多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按壓時憋脹，有尿意。極度充脹時，觸之質(zhì)硬，但光滑。排尿或?qū)蚝罂s小或消失，借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫等鑒別。膀胱脹大最多見于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓?。ㄈ缃匕c）所致的尿潴留。也見于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛患者。57大家好觸診（6）膀胱觸診：單手滑行法。在仰臥屈膝觸診5、正常腹部可觸及的臟器或組織正常腹部可觸及的包塊有：

①腹直肌肌腹和腱劃

②腰椎椎體和骶骨岬

③乙狀結(jié)腸糞塊

④橫結(jié)腸

⑤盲腸

⑥腹主動脈58大家好觸診5、正常腹部可觸及的臟器或組織58大家好觸診時容易被誤為異常的正常組織

59大家好觸診時容易被誤為異常的正常組織59大家好觸診6腹部包塊：在腹部觸及上述臟器以外的包塊，視為異常，多有病理意義。包括腫大的臟器、炎性組織、腫大的淋巴結(jié)、囊腫及腫瘤注意：位置，形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，搏動，移動度，與鄰近器官的關(guān)系。60大家好觸診6腹部包塊：在腹部觸及上述臟器以外的包觸診5、液波震顫：大量腹水時，用叩擊觸診法觸診腹部可感到波動感。常見于大量腹水者（游離腹水大于

3000ml）61大家好觸診5、液波震顫：大量腹水時，用叩擊觸診法觸液波震顫返回

一手貼于患者一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側(cè)腹壁62大家好液波震顫返回一手貼于患者一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲叩診㈠方法：常用間接叩診法㈡腹部叩診音：正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在位置外）㈢肝叩診肝上界：右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間肝下界：不易叩準，多以觸診或叩聽法確定肝濁音區(qū)上下徑：于右鎖骨中線正常為9-11cm

63大家好叩診㈠方法：常用間接叩診法63大家好叩診

肝濁音界上移—右肺不張、右肺纖維化、氣腹和鼓腸肝濁音界下移—肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸擴大—肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝縮小--暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，晚期肝硬化，胃腸脹氣消失--急性胃腸穿孔肝區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎膽囊：膽囊叩擊痛64大家好叩診64大家好叩診

㈣胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）：左前胸下部半圓形區(qū)域四界：上界下界左界右界擴大：幽門梗阻縮小：心包積液、左側(cè)胸腔積液、脾大、肝左葉腫大消失：胃內(nèi)充滿食物或液體，見于進食過多導致急性胃擴張或溺水者

65大家好叩診㈣胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）：正常胸部叩診音

66大家好正常胸部叩診音66大家好叩診㈤脾叩診：左腋中線上采用輕叩正常：左腋中線第9-11肋間，長約

4-7cm，前方不超過腋前線脾濁音區(qū)擴大：脾腫大脾濁音區(qū)縮?。鹤髠?cè)氣胸，胃擴張，鼓腸

67大家好叩診㈤脾叩診：左腋中線上采用輕叩67大

叩診

㈥移動性濁音：腹腔內(nèi)有較多游離液體時，因重力多沉積于腹腔的低處，仰臥時兩側(cè)腹部叩診呈濁音，而中腹部叩診呈鼓音，當改變體位時出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象。陽性：腹腔游離腹水>1000ml

68大家好叩診㈥移動性濁音：68大家好移動性濁音檢查

返回

69大家好移動性濁音檢查返回69大家好卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖返回

卵巢囊腫濁音在腹中部,鼓音在腹部兩側(cè);卵巢囊腫的濁音不呈移動性;卵巢囊腫尺壓試驗陽性70大家好卵巢囊腫與腹水叩診音鑒別示意圖返回卵巢囊腫濁音在腹中部,鼓

叩診

㈦肋脊角（腎臟）、膀胱叩診

1、肋脊角叩診

2、膀胱叩診：在恥骨聯(lián)合上方進行叩診。臨床意義：尿液充盈時，恥骨上方呈濁音區(qū)，排尿后轉(zhuǎn)為鼓音

71大家好叩診㈦肋脊角（腎臟）、膀胱叩診7肋脊角叩診返回

方法：間接叩診

臨床意義：主要檢查腎臟病變，肋脊角叩痛見于腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核、腎周圍炎等72大家好肋脊角叩診返回方法：間接叩診72大家好聽診1、腸鳴音：腸蠕動時，腸管內(nèi)的氣體和液體隨之而流動產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（氣過水聲）腸鳴音正常：4-5次/分聽診部位：臍周；右下腹聽診時間：＞1分鐘；有時持續(xù)3—5分鐘

73大家好聽診1、腸鳴音：73大家好聽診

腸鳴音活躍：>10次/分，音調(diào)不高亢，見于急性胃腸炎，大出血，某些藥物（如瀉藥）腸鳴音亢進：多>10次/分，高亢或金屬音，見于機械性腸梗阻腸鳴音減弱：腸鳴音少于正常或數(shù)分鐘才聽到一次，見于低鉀，老年性便秘腸音消失：3-5分鐘未聽到一次腸鳴音，見于急性腹膜炎，麻痹性腸梗阻74大家好聽診腸鳴音活躍：>10次/分，音調(diào)不高亢聽診2

振水音：在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留時，以沖擊觸診法觸擊胃部，可聽到液、氣撞擊的聲音正常人在餐后或飲大量液體后可有振水音清晨空腹或餐后6-8小時后仍有振水音則提示幽門梗阻或胃擴張75大家好聽診2振水音：在胃內(nèi)有多量液體及氣體存留振水音檢查法以沖擊觸診法觸擊胃部，以耳貼近上腹壁或借助聽診器,可聽到液、氣撞擊的聲音76大家好振水音檢查法以沖擊觸診法觸擊胃部，以耳貼近上腹壁或借助聽診器聽診3、血管雜音

①動脈性雜音（噴射性雜音）：腹主動脈瘤，腹主動脈狹窄（腹中部），腎動脈狹窄（左右上腹）髂動脈狹窄（下腹部）

②靜脈性雜音（嗡鳴音）：多見于門脈高壓有嚴重腹壁靜脈曲張形成時（臍周或上腹）。4、摩擦音：脾梗塞，脾周圍炎，肝周圍炎等累及局部腹膜，可于深呼吸時在相應部位吸到。5、搔彈音及水坑試驗：（略）協(xié)助測定肝下緣及微量腹水。

77大家好聽診3、血管雜音77大家好78大家好78大家好三、門脈性肝硬化（1）

原因：肝炎，酒精等癥狀：早期無明顯癥狀晚期：可出現(xiàn)腹水，黃疸，出血，發(fā)熱，昏迷等體征：視診：蜘蛛痣，肝掌，黃疸，男性乳房發(fā)育，腹膨隆，臍疝，腹壁靜脈曲張等觸診：脾大，液波震顫陽性叩診：移動性濁音陽性聽診：臍周或劍突下曲張靜脈可聽到靜脈營營音

79大家好三、門脈性肝硬化（1）79大家好三、門脈性肝硬化（2）

門脈高壓三主征：1、腹水2、靜脈側(cè)支循的建立與開放

①：食道胃底靜脈曲張

②：腹壁靜脈曲張

③：直腸痔核3、脾大：脾功能亢進80大家好三、門脈性肝硬化（2）

門脈高壓三主征：80大家好81大家好81大家好結(jié)束82大家好結(jié)束82大家好目的及要求1：熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽的內(nèi)容及方法2：掌握腹部觸診的內(nèi)容、手法及臨床意義83大家好目的及要求1：熟悉腹部檢查視、觸、叩、聽1大家好腹部檢查內(nèi)容

一、腹部體表標志及分區(qū)二、視診三、觸診四：叩診五：聽診六：腹部常見病變的主要癥狀和體征

84大家好腹部檢查內(nèi)容

一、腹部體表標志及分區(qū)2大家好體表標志

1肋弓下緣：8—10肋軟骨2劍突：通過軟骨連接于胸骨下端的骨性三角3髂前上棘：髂嵴前上方突出點4另外：腹上角；臍；腹直肌外緣；腹中線；腹股溝韌帶；肋脊角等85大家好體表標志體表分區(qū)1九區(qū)分法：2四區(qū)分法：86大家好體表分區(qū)4大家好體表分區(qū)：九分法上水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線：兩側(cè)髂前上棘連線兩垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點之垂線返回

87大家好體表分區(qū)：九分法上水平線：兩側(cè)肋弓下緣連線返回5大家好體表分區(qū)：四分法通過臍引水平線及垂直線返回

88大家好體表分區(qū)：四分法通過臍引水平線及垂直線返回6大家好視診㈠、注意事項：1、室內(nèi)溫暖，光線充足而柔和。2、被檢查者取仰臥位，暴露全腹（上自劍突,下至恥骨聯(lián)合）3、醫(yī)師常位于患者右側(cè)。

89大家好視診㈠、注意事項：7大家好視診㈡、視診內(nèi)容:

腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹壁及腹股溝等其它情況（皮疹、疝、腹紋、臍的狀態(tài)等）90大家好視診㈡、視診內(nèi)容:8大家好視診1、腹部外形

（胸骨下端至恥骨聯(lián)合平面為準）正常：對稱、平坦，可為低平、飽滿異常：腹部膨隆腹部凹陷

91大家好視診1、腹部外形9大家好

視診

①全腹膨?。好黠@凸起高于上述平面可見于腹腔積液（蛙腹；尖腹），腹內(nèi)積氣，腹腔內(nèi)巨大包塊，妊娠，肥胖等。92大家好視診①全腹膨?。好黠@凸起高于上述平面10大93大家好11大家好視診尖腹：腹腔積液同時伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、腹肌緊張，腹部呈尖凸型。如結(jié)核性腹膜炎；腫瘤浸潤腹圍：為觀察腹部膨隆程度及變化，相同條件，固定時間，排空小便，平臥用軟尺繞臍一周。單位：cm94大家好視診尖腹：腹腔積液同時伴有腹膜炎癥、腹膜增厚、視診②局部膨?。阂娪谂K器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、腹內(nèi)炎性包塊，胃或腸脹氣，腹壁腫塊等。③全腹凹陷：前腹壁凹陷低于上述平面見于消瘦，脫水舟狀腹：仰臥位時，前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，形如舟狀。見于明顯消瘦，嚴重脫水、惡病質(zhì)等。④局部凹陷：多見于手術(shù)后疤痕收縮。

95大家好視診②局部膨隆：見于臟器腫大、腹內(nèi)腫瘤、疝、

視診2、呼吸運動：男性及小兒以腹式呼吸為主

①減弱：常見于急性腹痛、腹膜炎癥、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠

②消失：常見于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等

③增強：常見于癔癥或胸腔疾?。ǚe液等）96大家好視診2、呼吸運動：男性及小兒以腹式呼吸視診3、腹壁靜脈：正常一般不顯露靜脈顯露：少數(shù)人瘦、皮膚白、松、薄，有時可見靜脈暴露于皮膚。但不迂曲、直。異常：腹壁靜脈曲張或擴張，常見于門脈高壓或上、下腔靜脈梗阻

97大家好視診3、腹壁靜脈：正常一般不顯露15大家好98大家好16大家好99大家好17大家好100大家好18大家好

視診

4、胃腸型及蠕動波：正常無，胃腸梗阻時可見。如幽門梗阻、胃潴留、腸梗阻等胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時，梗阻近端的胃或腸段飽滿而隆起，顯出胃或腸的輪廓。從腹部看到梗阻近端的胃或腸段蠕動，稱之為蠕動波101大家好視診4、胃腸型及蠕動波：19大家視診5、腹壁其他情況：皮疹、腹紋、臍部、疝、色素、瘢痕、腹股溝、上腹異常搏動102大家好視診5、腹壁其他情況：20大家好視診皮疹發(fā)疹性高熱疾病或傳染病及藥物過敏等常引起充血性或出血性皮疹。如傷寒玫瑰疹、帶狀皰疹。腹紋白紋—腹壁真皮層結(jié)締組織張力增高斷裂，分布于下腹部及髂部；紫紋—皮質(zhì)激素增高導致，分布于下腹部及臀部。103大家好視診皮疹發(fā)疹性高熱疾病或傳染病及藥物過敏等常視診104大家好視診22大家好視診臍部正常臍部與腹壁相平或稍凹陷。臍稍突見于少年或腹壁菲薄者；臍明顯突出見于高度腹脹或大量腹水；腹內(nèi)壓高度增大致臍疝；臍深凹見于腹壁脂肪厚者；臍內(nèi)陷伴分泌物漿液性或膿性有臭味見于臍部炎癥；臍部分泌物水樣伴尿臊味見于臍尿管未閉征；臍部潰瘍堅硬、固定突出多為惡性腫瘤；

Grey-turner征Cullen征105大家好視診臍部正常臍部與腹壁相平或稍凹陷。23大家視診疝疝的概念：腹部疝分為腹外疝和腹內(nèi)疝，腹外疝：腹腔內(nèi)容物易經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分向體表突出而形成。股疝多發(fā)生于腹股溝韌帶中部偏下，多見于女性；腹股溝斜疝位于腹股溝韌帶上內(nèi)方；切口疝；白線疝；腹內(nèi)疝由臟器或組織進入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而形成，如網(wǎng)膜孔疝。106大家好視診疝疝的概念：24大家好視診上腹異常搏動腹主動脈搏動與右心室增大鑒別嚴重三尖瓣關(guān)閉不全時，在上腹部見腫大的肝臟搏動107大家好視診上腹異常搏動25大家好觸診

㈠、觸診注意事項1、低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。2、醫(yī)師立于右側(cè)，兩手溫暖，動作輕柔。3、轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張。4、檢查順序：健側(cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深（逆時針方向）5、觸診可在聽診后進行

108大家好觸診

㈠、觸診注意事項26大家好觸診㈡觸診方法1、淺部觸診法

(下壓1cm)

2、深部觸診法（下壓腹壁2cm以上）深部滑行觸診

雙手觸診

深壓觸診

沖擊觸診

109大家好觸診㈡觸診方法深部滑行觸診27大家好觸診檢查體位返回

110大家好觸診檢查體位返回28大家好淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm

適合：腹壁緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁腫塊。返回

111大家好淺部觸診法手指掌面輕壓腹壁，掌指關(guān)節(jié)用力下壓1cm返回2深部滑行觸診法2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動觸摸。

適合：腹腔深部包塊和臟器病變返回

112大家好深部滑行觸診法2、3、4指末端逐漸壓向腹后壁，作上下左右滑動雙手觸診法右手同單手法，左手置于被檢查臟器后面托起

適合：肝、脾、腎等臟器和腹腔腫塊返回

113大家好雙手觸診法右手同單手法，左手置于被檢查臟器后面托起返回3深壓觸診法以一個或兩個并攏手指逐漸用力深壓被檢查部位，以了解有無局限壓痛點及反跳痛114大家好深壓觸診法以一個或兩個并攏手指逐漸用力深壓被檢查部位，以了解115大家好33大家好觸診㈢、觸診內(nèi)容1、腹壁緊張度2、壓痛、反跳痛3、臟器觸診4、正常腹部可觸及臟器或組織5、腹部包塊6、液波震顫116大家好觸診㈢、觸診內(nèi)容34大家好觸診1、腹壁緊張度：正常時柔軟，有一定張力

⑴腹壁緊張度增加：

a、肌衛(wèi)增強：因不習慣致腹肌自主性痙攣

b、腹部膨?。焊骨粌?nèi)容物增加，張力增加（積氣、水等）

117大家好觸診1、腹壁緊張度：正常時柔軟，有一定張力

觸診c、局部腹肌緊張：局部臟器的炎癥累及腹膜急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎d、揉面感：慢性炎癥對腹膜刺激，伴有腹膜增厚和腸管、腸系膜的粘連，使腹壁柔韌而具抵抗力，不易壓陷。見于：結(jié)核性腹膜炎、癌性腹膜炎。

118大家好觸診c、局部腹肌緊張：局部臟器的炎癥累及觸診

e、板狀腹：急性胃腸道穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強直硬如木板。

119大家好觸診e、板狀腹：37大家好觸診⑵腹壁緊張度減低：觸診腹壁松軟無力，失去彈性，為腹壁緊張度減低。全腹壁緊張度減低見于經(jīng)產(chǎn)婦、體弱的老年人、慢性消耗性疾病及大量腹水放出后；腹壁緊張度消失見于重癥肌無力和腹肌癱瘓；局部腹壁緊張度減低見于局部腹肌癱瘓120大家好觸診⑵腹壁緊張度減低：觸診腹壁松軟無力，失觸診

2、壓痛及反跳痛：壓痛：腹腔炎癥、腫瘤、破裂、扭轉(zhuǎn)及腹膜受刺激（炎癥、出血等），觸壓腹壁均可引起疼痛反跳痛：方法（深壓觸診法）。表明腹膜壁層已受炎癥累及。121大家好觸診2、壓痛及反跳痛：39大家好觸診膽囊壓痛點：右鎖骨中線與肋緣交界處闌尾壓痛點（麥氏點）：臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處腹膜刺激征：腹壁緊張、壓痛、反跳痛122大家好觸診膽囊壓痛點：40大家好

腹部常見部位的壓痛點①胃炎或潰瘍②十二指腸潰瘍③胰腺炎或腫瘤④膽囊⑤闌尾炎⑥小腸疾?、甙螂谆蜃訉m病變⑧回盲部炎癥、結(jié)核⑨乙狀結(jié)腸炎癥或腫瘤⑩脾或結(jié)腸脾曲病變⑾肝或結(jié)腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點123大家好腹部常見部位的壓痛點①胃炎或潰瘍②十二指腸潰瘍41大家觸診3、臟器觸診

⑴：肝臟觸診：單手、雙手觸診法觸診要點：a、用食指前外側(cè)指腹觸肝

b、沿腹直肌外緣，平臍水平或髂前上棘水平開始

c、腹式呼吸配合，稍前下壓，稍后抬起

d、避免肝上摸肝（估計肝下緣下方開始）

e、注意雙線觸診（右鎖骨中線、腹中線）

f、大量腹水時可沖擊觸診

124大家好觸診3、臟器觸診42大家好

觸診注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝-頸靜脈反流。正常：①大?。河依呦隆?cm，劍突下〈3cm，見下頁

②質(zhì)地：質(zhì)軟（三級：軟如唇；韌如鼻；硬如額）

③邊緣及表面：整齊；光滑

④壓痛：無

⑤搏動：無

⑥肝區(qū)摩擦感：無

⑦肝-頸靜脈反流：無125大家好觸診注意：肝臟大小、質(zhì)地、表面狀態(tài)和邊緣觸診肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂肝臟腫大：

a：彌漫性腫大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生蟲病、布—加綜合征等

b：局限性腫大：肝膿瘍、肝腫瘤

c:肝臟縮?。和砥诟斡不?、肝壞死126大家好觸診肝界下移：肺氣腫、胸腔積液、內(nèi)臟下垂4觸診⑵：脾臟觸診方法：單手、雙手觸診法

正常：仰臥、側(cè)臥均觸不到脾脾大者應注意：形態(tài)，大小，質(zhì)地，表面情況，壓痛、摩擦感，切跡。

127大家好觸診⑵：脾臟觸診45大家好脾臟觸診返回

128大家好脾臟觸診返回46大家好腫大脾臟大小測量返回

第Ⅰ線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾下緣的距離（以CM表示）第Ⅱ線（甲丙線）指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾最遠點的距離第Ⅲ線（丁戊線）指脾右緣與前正中線的距離129大家好腫大脾臟大小測量返回第Ⅰ線（又稱甲乙線）指左鎖骨中線與左肋觸診腫大脾臟大小測量：脾臟腫大分度：

輕度：肋下〈3cm，見于慢性肝炎，傷寒，粟粒性結(jié)核，敗血癥等中度：肋下>3cm,但在臍水平以上,見于肝硬化，瘧疾后遺癥，慢性溶血性黃疸高度：超過臍水平線或前正中線，見于慢性粒細胞性白血病，骨髓纖維化，晚期血吸蟲病130大家好觸診腫大脾臟大小測量：48大家好觸診⑶：膽囊觸診：

方法：單手滑行觸診法或鉤指觸診法膽囊腫大：呈囊性、梨形。

膽囊腫大，有囊性感且壓痛明顯者，見于急性膽囊炎；膽囊腫大有囊性感而無壓痛者，見于壺腹周圍癌；如膽囊腫大，有實體感者，見于膽囊結(jié)石或膽囊癌。

131大家好觸診⑶：膽囊觸診：49大家好觸診Murphy征的檢查方法：

Murphy征陽性：膽囊觸診時，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移碰到鉤壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱為Murphy征陽性

132大家好觸診Murphy征的檢查方法：50大家好Murphy征檢查返回

左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾壓于膽囊點處,囑患者緩慢深吸氣133大家好Murphy征檢查返回左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾壓于觸診Courvoisier征（庫瓦西耶征）：當胰頭癌壓迫膽總管導致阻塞，出現(xiàn)黃疸進行性加深，膽囊顯著腫大，但無壓痛，稱為庫瓦西耶征陽性，又稱無痛性膽囊增大征陽性

134大家好觸診Courvoisier征（庫瓦西耶征）：當

觸診

⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法

正常：腎一般不能觸及，有時可觸及右腎下極腎下垂：游走腎：腎腫大：見于腎盂積水或積膿，腎腫瘤，多囊腎腎盂積水或積膿時，質(zhì)地柔軟，有彈性及波動感；腎腫瘤質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平；多囊腎時不規(guī)則增大的腎臟有囊性感135大家好觸診⑷：腎臟觸診：方法：雙手觸診法腎臟觸診

左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸氣時雙手夾觸腎

返回

136大家好腎臟觸診左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,觸診（5）腎、輸尿管壓痛點：季肋點（前腎點）：上輸尿管點：中輸尿管點：肋脊點：第12肋與脊柱夾角（肋脊角）的頂點肋腰點：第12肋與腰肌外緣的夾角的頂點

137大家好觸診（5）腎、輸尿管壓痛點：55大家好輸尿管壓痛點季肋點：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當于腎盂位置上輸尿管點：臍水平線上腹直肌外緣中輸尿管點：髂前上棘水平腹直肌外緣返回

138大家好輸尿管壓痛點季肋點：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當于腎盂觸診（6）膀胱觸診：單手滑行法。在仰臥屈膝情況下醫(yī)師以右手自臍開始向恥骨方向觸摸，觸及包塊后鑒別其為膀胱、子宮或其它腫物。膀胱增大多由積尿所致，呈扁圓形或圓形，觸之囊性感，不能用手推移，按壓時憋脹，有尿意。極度充脹時，觸之質(zhì)硬，但光滑。排尿或?qū)蚝罂s小或消失，借此可與妊娠子宮、卵巢囊腫等鑒別。膀胱脹大最多見于尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）、脊髓?。ㄈ缃匕c）所致的尿潴留。也見于昏迷患者、腰椎或骶椎麻醉后、手術(shù)后局部疼痛患者。139大家好觸診（6）膀胱觸診：單手滑行法。在仰臥屈膝觸診5、正常腹部可觸及的臟器或組織正常腹部可觸及的包塊有：

①腹直肌肌腹和腱劃

②腰椎椎體和骶骨岬

③乙狀結(jié)腸糞塊

④橫結(jié)腸

⑤盲腸

⑥腹主動脈140大家好觸診5、正常腹部可觸及的臟器或組織58大家好觸診時容易被誤為異常的正常組織

141大家好觸診時容易被誤為異常的正常組織59大家好觸診6腹部包塊：在腹部觸及上述臟器以外的包塊，視為異常，多有病理意義。包括腫大的臟器、炎性組織、腫大的淋巴結(jié)、囊腫及腫瘤注意：位置，形態(tài)，大小，質(zhì)地，壓痛，搏動，移動度，與鄰近器官的關(guān)系。142大家好觸診6腹部包塊：在腹部觸及上述臟器以外的包觸診5、液波震顫：大量腹水時，用叩擊觸診法觸診腹部可感到波動感。常見于大量腹水者（游離腹水大于

3000ml）143大家好觸診5、液波震顫：大量腹水時，用叩擊觸診法觸液波震顫返回

一手貼于患者一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲,用指端沖擊對側(cè)腹壁144大家好液波震顫返回一手貼于患者一側(cè)腹壁,另一手四指并攏屈曲叩診㈠方法：常用間接叩診法㈡腹部叩診音：正常大部分為鼓音（除肝、脾等所在位置外）㈢肝叩診肝上界：右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間肝下界：不易叩準，多以觸診或叩聽法確定肝濁音區(qū)上下徑：于右鎖骨中線正常為9-11cm

145大家好叩診㈠方法：常用間接叩診法63大家好叩診

肝濁音界上移—右肺不張、右肺纖維化、氣腹和鼓腸肝濁音界下移—肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸擴大—肝癌，肝膿腫，肝炎，多囊肝縮小--暴發(fā)性肝炎，急性肝壞死，晚期肝硬化，胃腸脹氣消失--急性胃腸穿孔肝區(qū)叩擊痛：肝膿腫，肝炎膽囊：膽囊叩擊痛146大家好叩診64大家好叩診

㈣胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）：左前胸下部半圓形區(qū)域四界：上界下界左界右界擴大：幽門梗阻縮?。盒陌e液、左側(cè)胸腔積液、脾大、肝左葉腫大消失：胃內(nèi)充滿食物或液體，見于進食過多導致急性胃擴張或溺水者

147大家好叩診㈣胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）：正常胸部叩診音

148大家好正常胸部叩診音66大家好