肝癌查房課件

2019年03月12日肝癌疾病查房11/12/20191.2019年03月12日肝癌疾病查房11/12/20191.三級查房目標了解肝癌疾病的相關知識熟悉肝癌的臨床表現(xiàn)，治療要點及常規(guī)檢查掌握肝癌的護理常規(guī)及病情觀察要點掌握癌痛藥物的使用及毒副作用的處理12/19/20222.三級查房目標了解肝癌疾病的相關知識12/14/20222.

重點分析內(nèi)容

病史收集是否完整，措施是否得當案例陽性癥狀、體征的分析討論肝癌的治療現(xiàn)階段存在、潛在的主要問題及依據(jù)分析下階段的治療及護理要點12/19/20223.

重點分析內(nèi)容

病史收集是否完整，措施是否得當12/14/2

查房過程的設計

病例匯報（10分鐘）：主要介紹和記錄主訴、簡要病史、社會家庭史、入院時情況、重要輔助檢查、主要治療護理經(jīng)過、目前病情及存在的問題。護理評估（10分鐘）：演示系統(tǒng)的護理體檢，重點在于?？圃u估。討論分析（20分鐘）：記錄時應與重點分析內(nèi)容相一致小結（5分鐘）：突出討論分析內(nèi)容，澄清有關概念，記錄時應與目標相對應。12/19/20224.

查房過程的設計

病例匯報（10分鐘）：主要介紹和記錄主訴、

簡要病史：

一般資料：簡要病史：。12/19/20225.

簡要病史：

一般資料：12/14/20225.

簡要病史：

既往史：個人史：婚育、家族史：社會心理評估：12/19/20226.

簡要病史：

既往史：12/14/20226.入院時評估：輔

助

檢

查：

12/19/20227.入院時評估：12/14/20227.肝癌三部曲肝炎肝硬化肝癌12/19/20228.肝癌三部曲肝炎肝硬化肝癌12/14/20228肝癌病因?qū)W(一)病毒性肝炎和肝硬化乙型肝炎病毒與肝癌有關原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率占原發(fā)性肝癌50%

90%。(二)黃曲霉毒素

某些食物如玉米、花生發(fā)霉后，很可能有黃曲霉毒素污染。(三)飲水污染

飲用污染嚴的溝灣水者肝癌死亡率高，次用深井水者死亡率低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝涪水中有一種蘭綠藻產(chǎn)年藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關。(四)長期酗酒(五)其他

微量元素缺乏、吸煙、遺傳因素等12/19/20229.肝癌病因?qū)W(一)病毒性肝炎和肝硬化12/14/20229.病理生理

大體分型組織學分型轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型

彌漫型

塊狀型

結節(jié)型

肝細胞型癌

膽管細胞型癌混合型肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移12/19/202210.病理生理大體分型組織學分型轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型彌漫型塊狀轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，肝外轉(zhuǎn)移中，轉(zhuǎn)移至肺的達半數(shù)淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結的最多直接蔓延種植轉(zhuǎn)移（較少見）：卵巢腫瘤、血性腹水、胸水12/19/202211.轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，肝外轉(zhuǎn)移中肝癌的臨床表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛

肝大：進行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結節(jié)消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等黃疸：晚期出現(xiàn)。 肝硬化征象全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。轉(zhuǎn)移灶癥狀12/19/202212.肝癌的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹并發(fā)癥1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此死亡2、上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡3、癌結節(jié)破裂出血：當約10％病人因癌節(jié)結破裂死亡4、繼發(fā)感染12/19/202213.并發(fā)癥1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此實驗室或其檢查腫瘤標記物的檢測B超電子計算機X線體層顯像（CT）/磁共振顯像（MRI）檢查X線肝血管造影肝穿刺活檢剖腹探查12/19/202214.實驗室或其檢查腫瘤標記物的檢測12/14/202214.腫瘤標記物的檢測甲胎蛋白(AFP)當前診斷肝癌最特異的標志物，陽性率為70%～90%，其濃度與肝癌的大小呈正相關。廣泛用于肝癌的普查、診斷、療效判斷及復發(fā)預測。12/19/202215.腫瘤標記物的檢測甲胎蛋白(AFP)12/14/202215診斷

中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、肝臟腫大者，應及時詳細檢查。1.定性診斷2.定位診斷12/19/202216.診斷中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦治療

肝癌的治療目標有三點根治延長生存期減輕痛苦，提高生存質(zhì)量

12/19/202217.治療肝癌的治療目標有三點12/14/202217.治療方法手術治療（目前最有效的手段）肝動脈化療栓塞（TACE)全身化療放射治療局部治療生物免疫治療中醫(yī)治療12/19/202218.治療方法手術治療（目前最有效的手段）局部治療12/14/20治療

手術治療——適應證①患者全身情況良好，無嚴重心、腎、脾功能的損害②肝功能代償良好．無明顯黃疸、腹水，下肢無水腫③無遠處轉(zhuǎn)移④影像學檢查提示肝內(nèi)腫瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治療者⑤較小或局限的復發(fā)性肝癌有切除的可能者⑥肝內(nèi)占位經(jīng)各種檢查不能完全排除惡性腫瘤而又易于切除者

12/19/202219.治療手術治療——適應證12/14/202219.治療經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療對肝癌有很好的療效，可明顯提高患者的3年生存率，已成為肝癌非手術療法中的首選方法肝動脈化療栓塞治療（TACE）12/19/202220.治療經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療肝動脈化療栓塞治療（治療常用順鉑(DDP)、多柔比星、阿霉素類、絲裂霉素、5一Fu等藥物全身化療原發(fā)性肝癌對放射治療不甚敏感，主要適用于肝門區(qū)肝癌的治療。近年由于定位方法和放射能源的改進，療效有所提高60Co和直線加速器放射治療12/19/202221.治療常用順鉑(DDP)、多柔比星、阿霉素類、絲裂霉素、5一治療經(jīng)皮穿刺乙醇注射療法(PEI)：是用無水乙醇(酒精)直接注射到腫瘤中，使癌細胞脫水和變性，腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生效果射頻消融(RFA)、氬氦刀、微波凝固、激光、高功率超聲聚焦(PMcT)、電化學療法(EcT)

以上均為通過物理方法局部高溫或低溫冷凍能使腫瘤組織凝固壞死達到殺傷腫瘤細胞的目的

局部治療12/19/202222.治療經(jīng)皮穿刺乙醇注射療法(PEI)：是用無水乙醇(酒精)直治療干擾素腫瘤壞死因子（TNF）白細胞介素2（IL－2）生物和免疫治療辨證施治、攻補兼施活血化瘀、軟堅散結、清熱解毒中藥與化療、放療合用時，以扶正、健脾、滋陰為主

中醫(yī)治療12/19/202223.治療干擾素生物和免疫治療辨證施治、攻補兼施中醫(yī)治療12/1預防積極防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和飲水衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，保護水源防止污染是目前應采取的措施應用病毒性肝炎疫苗12/19/202224.預防積極防治病毒性肝炎、肝硬化12/14/202224.護理措施肝動脈化療栓塞病人的護理:

TACE是一種創(chuàng)傷性的非手

術治療，應做好術前和術后護理及術中配合，以減輕病人疼痛及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1)術前護理:①做好各種術前檢查，查看碘過敏試驗結果，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢查心電圖、出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能等;②行術前準備，如禁食、皮試、備皮等，在左上肢穿刺靜脈留置針;③術前1天給予易消化飲食，術前6小時禁食禁水;備好心電監(jiān)護儀。

2)術中配合:

TACE治療過程中隨時詢問病人主觀感受，并予心理支持;密切監(jiān)測病人的生命體征、血氧分壓等呼吸循環(huán)指標，及時將異常情況匯報給醫(yī)生;如病人注射化療藥物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，幫助病人頭偏向一側，指導病人做深呼吸，胃腸道反應嚴重者遵醫(yī)囑給予止吐藥物;如病人出現(xiàn)上腹部疼痛癥狀時，可安慰病人，轉(zhuǎn)移其注意力，疼痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予對癥處理。

12/19/202225.護理措施肝動脈化療栓塞病人的護理:

12/14/20222護理措施3)術后護理:術后由于肝動脈血供突然減少，可產(chǎn)生栓塞后綜合征，即出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血清清蛋白降低、肝功能異常等改變，應作好相應護理：①觀察并記錄生命體征，多數(shù)病人于術后4~8小時體溫升高，持續(xù)1周左右，是機體對壞死組織吸收的反應。高熱者應采取降溫措施，避免機體大量消耗。②術后初期攝入清淡、易消化飲食并少量多餐，以減輕惡、驅(qū)吐。③穿刺部位壓迫止血15分鐘再加壓包扎，沙袋壓迫6~8小時，保持穿刺側肢體伸直小時，并觀察穿刺部位有無血腫及滲血。注意觀察肢體遠端脈搏、皮膚顏色、溫度和功能，防上包扎過緊。④栓塞術1周后，常因肝缺血影響肝糖原諸存和蛋白質(zhì)合成，應根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸白蛋白，適量補充葡萄糖液。準確記錄出入量，如出汗、尿量、嘔吐物等，作為補液的依據(jù)。注意觀察病人有無肝性腦病前驅(qū)癥狀，一日發(fā)現(xiàn)異常,及時配合醫(yī)生進行處理。12/19/202226.護理措施3)術后護理:術后由于肝動脈血供突然減少，可產(chǎn)生栓塞護理措施1.休息與體位：臥床時盡量取平臥位，以增加肝腎血流量。大量腹水時可取半臥位，使膈下降，有利于呼吸運動。2.飲食護理：飲食治療原則為高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化飲食。并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。以植物蛋白為主，攝取少量優(yōu)質(zhì)蛋白如豆制品、雞蛋、牛奶、瘦豬肉。肝臟無法代謝時要限蛋白。新鮮蔬菜水果富含豐富維生素，如西紅柿、柑橘等3.限水、鈉：低鹽或無鹽飲食，進水量限制在1000ml左右。準確記錄24小時出入量，每日測量和記錄腹圍情況12/19/202227.護理措施1.休息與體位：臥床時盡量取平臥位，以增加肝腎血流量護理措施4.疼痛的護理：減少刺激，給患者創(chuàng)造一個安靜舒適的休息環(huán)境，減少各種不良刺激。尊重患者，與患者溝通交流，減輕其孤獨無助感和焦慮。鼓勵患者準以注意力，如聊天、看電視等。疼痛嚴重時，遵醫(yī)囑給予止痛藥，遵循疼痛三階梯療法。5.病情觀察：經(jīng)常評估患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并處理。觀察有無上消化道出血、肝性腦病，癌結節(jié)破裂出血等并發(fā)癥。觀察患者的大便的量，顏色，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。6.嘔吐的護理：患者嘔吐時頭偏向一側或采取臥位，避免吸入性危險，注意觀察患者嘔吐物的顏色和量，保持口腔清潔，避免感染有異味。12/19/202228.護理措施4.疼痛的護理：減少刺激，給患者創(chuàng)造一個安靜舒適的休護理措施7.低血糖的護理：定期監(jiān)測血糖，一旦發(fā)生低血糖，根據(jù)病情進食糖類食物、口服葡萄糖或靜脈注射50%GS20-30ml，觀察低血糖反應。

8.心理護理：注意與患者建立良好的護患關系，隨時給患者家屬以心理支持和具體指導，多陪伴患者以減輕患者的恐懼感、穩(wěn)定情緒和增強治療信心。了解患者的護理需求并及時予以回應，耐心處理患者提出的各種要求。當患者出現(xiàn)不適癥狀應積極協(xié)助處理，減輕患者的不適來穩(wěn)定患者的情緒。12/19/202229.護理措施7.低血糖的護理：定期監(jiān)測血糖，一旦發(fā)生低血糖，根據(jù)健康教育1.注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染。避免碰撞和擠壓水腫部位的皮膚，積極預防壓瘡。合并腹水者，應準確掌握記錄出入量和測腹圍的方法。2.給予晚期患者精神上的支持，使患者盡可能平靜舒適的度過生命最后歷程3.飲食調(diào)理，進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，有水腫者不可食咸肉、泡菜，有肝硬化者禁食硬、熱、刺激性食物。預防便秘，適當應用緩瀉劑，預防血氨升高。12/19/202230.健康教育1.注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染曲馬多注射液本品為非阿片類強效鎮(zhèn)痛藥。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關的特異性受體。無致平滑肌痙攣和明顯呼吸抑制作用，鎮(zhèn)痛作用可維持4～6小時?？裳娱L巴比妥類藥物麻醉持續(xù)時間。與安定類藥物同用可增強鎮(zhèn)痛作用。具有輕度的耐藥性和依賴性。不良反應：以出汗、思睡、頭暈、惡心、嘔吐、納差及排尿困難為多見。個別病例有皮疹、血壓降低等過敏反應。12/19/202231.曲馬多注射液本品為非阿片類強效鎮(zhèn)痛藥。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)芬太尼透皮貼劑

適應癥：本品用于治療中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片樣鎮(zhèn)痛藥治療的難消除的疼痛。本品有4種規(guī)格：2.1mg/貼、4.2mg/貼、8.4mg/貼、12.6mg/貼正確使用：本品應在軀干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮膚表面貼用。如有毛發(fā)，應在使用前剪除(勿用剃須刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗貼用部位，不能使用肥皂，油劑，洗劑或其它可能會刺激皮膚或改變皮膚性狀的用品。在使用本貼劑前皮膚應完全干燥。

本品應在打開密封袋后立即使用。在使用時需用手掌用力按壓30秒，以確保貼劑與皮膚完全接觸，尤其應注意其邊緣部分。

本品可以持續(xù)貼用72小時。在更換貼劑時，應更換粘貼部位。幾天后才可在相同的部位重復貼用。禁忌：本品禁用于已知對芬太尼或?qū)Ρ举N劑中粘附劑敏感的患者。

本品不應用于急性痛和手術后疼痛的治療，因為在這種情況下不能在短期內(nèi)調(diào)整芬太尼的劑量，并且可能會導致嚴重的或危脅生命的通氣不足。

本品暫禁用于40歲以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病、截癱患者疼痛治療不受年齡及疼痛病史的限制)。12/19/202232.芬太尼透皮貼劑

適應癥：本品用于治療中度到重度慢性疼痛以及那副作用：呼吸抑制（最嚴重的影響）

呼吸抑制包括呼吸頻率下降和二氧化碳敏感性下降。盡管存在個體差異，但是當血漿濃度低于3ng/ml時，很少出現(xiàn)具有臨床意義的分鐘通氣量的降低。惡心嘔吐

刺激化學感受器觸發(fā)區(qū)可能導致惡心和嘔吐。其它中樞作用

除了鎮(zhèn)痛，芬太尼主要作用還有鎮(zhèn)靜。催眠作用可以通過腦電圖的改變確定。使用芬太尼后可能產(chǎn)生欣快和咳嗽抑制作用。胃腸道作用

概括起來包括胃腸道括約肌蠕動緩慢，分泌減少和肌肉張力增加(甚至發(fā)生痙攣)心血管作用

低劑量時迷走神經(jīng)的(膽堿能)興奮作用可能導致輕微的心動過緩及全身血管阻力輕度下降，但不伴有血壓的明顯下降。耒觀察到對心肌功能的直接影響。芬太尼不引起組胺釋放(與嗎啡和哌替啶相反)。反復使用本品可能出現(xiàn)耐藥，身體依賴和心理依賴。

突然停止的患者中，可能會出現(xiàn)阿片類藥物的戒斷癥狀，如：惡心、嘔吐，腹瀉、焦慮和寒顫。12/19/202233.副作用：12/14/202233.透皮貼劑需要貼在疼痛部位嗎？

芬太尼透皮貼劑不需要固定貼于疼痛部位，因貼劑的止痛成分是由皮膚吸收、經(jīng)血液循環(huán)運送到全身而發(fā)揮止痛效果。使用部位選擇：1.可選擇雙手上臂、前胸、后背等皮膚平坦部位。2.若易流汗者，建議貼于雙上臂較不易脫落。3.有腹水的患者不建議貼于腹部。4.盡量選擇不同部位的皮膚，以減少皮膚負擔。5.避開有外傷、放射線治療及淋巴水腫之皮膚。評估的時間：阿片類藥物給藥前后要進行疼痛再評估，其中進行再評估的時間規(guī)定：口服給藥后60min靜脈給藥后15min皮下給藥后30min但相關資料對經(jīng)皮給藥途徑未做明確規(guī)定，在這里，建議大家經(jīng)皮給藥評估時間為給藥后10h，后續(xù)評估為每天下午測體溫同時進行評估。理由：按照藥代動力學特征，芬太尼透皮貼劑用后6～10h開始顯效，12～24h血藥濃度逐漸升高達到臨床有效鎮(zhèn)痛濃度，并在此后48h內(nèi)維持在有效鎮(zhèn)痛濃度水平12/19/202234.透皮貼劑需要貼在疼痛部位嗎？

芬太尼透皮貼劑不需要固定貼于疼12/19/202235.12/14/202235.12/19/202236.12/14/202236.肝癌治療新進展肝癌是腫瘤治療的一大難題。目前的手術、射頻技術、消融技術和微波治療技術對早期肝癌可以取得較好的療效，但晚期肝癌全身治療的療效仍然不理想。12/19/202237.肝癌治療新進展肝癌是腫瘤治療的一大難題。目前的手術、射頻技術肝癌治療新進展2017年ASCO公布的III期臨床試驗（REFLECT研究）終于突破了這一困境：侖伐替尼一線治療不可手術切除的晚期肝細胞癌（uHCC）的療效不亞于索拉非尼，其中位總生存期（mOS）為13.6個月vs.12.3個月；中位無進展生存時間（mPFS）為7.4個月vs.3.7個月；中位疾病進展時間（mTTP）為8.9個月vs.3.7個月；客觀有效率（ORR）為24.1%vs.9.2%。作用靶點主要包括VEGFR2，VEGFR3和VEGFR1，F(xiàn)GFR1-3，PDGFRα，RET，KIT。瑞戈非尼是一款多靶點激酶抑制劑，能抑制促進腫瘤生長的多種酶。2016年12月發(fā)表于《柳葉刀》（Lancet）雜志的國際多中心Ⅲ期RESORCE研究評估了瑞戈非尼在索拉非尼治療期間病情進展（耐藥）的uHCC患者的二線治療中的療效和安全性。其結果提示，瑞戈非尼可改善應用索拉非尼耐藥患者的OS，與安慰劑的對照組相比，瑞戈非尼組患者死亡風險顯著降低37%（10.6個月vs.7.8個月，HR=0.63，95%CI：0.50~0.79，P＜0.0001）。12/19/202238.肝癌治療新進展2017年ASCO公布的III期臨床試驗（RE謝謝！請批評指正12/19/202239.謝謝！請批評指正12/14/202239.2019年03月12日肝癌疾病查房11/12/201940.2019年03月12日肝癌疾病查房11/12/20191.三級查房目標了解肝癌疾病的相關知識熟悉肝癌的臨床表現(xiàn)，治療要點及常規(guī)檢查掌握肝癌的護理常規(guī)及病情觀察要點掌握癌痛藥物的使用及毒副作用的處理12/19/202241.三級查房目標了解肝癌疾病的相關知識12/14/20222.

重點分析內(nèi)容

病史收集是否完整，措施是否得當案例陽性癥狀、體征的分析討論肝癌的治療現(xiàn)階段存在、潛在的主要問題及依據(jù)分析下階段的治療及護理要點12/19/202242.

重點分析內(nèi)容

病史收集是否完整，措施是否得當12/14/2

查房過程的設計

病例匯報（10分鐘）：主要介紹和記錄主訴、簡要病史、社會家庭史、入院時情況、重要輔助檢查、主要治療護理經(jīng)過、目前病情及存在的問題。護理評估（10分鐘）：演示系統(tǒng)的護理體檢，重點在于?？圃u估。討論分析（20分鐘）：記錄時應與重點分析內(nèi)容相一致小結（5分鐘）：突出討論分析內(nèi)容，澄清有關概念，記錄時應與目標相對應。12/19/202243.

查房過程的設計

病例匯報（10分鐘）：主要介紹和記錄主訴、

簡要病史：

一般資料：簡要病史：。12/19/202244.

簡要病史：

一般資料：12/14/20225.

簡要病史：

既往史：個人史：婚育、家族史：社會心理評估：12/19/202245.

簡要病史：

既往史：12/14/20226.入院時評估：輔

助

檢

查：

12/19/202246.入院時評估：12/14/20227.肝癌三部曲肝炎肝硬化肝癌12/19/202247.肝癌三部曲肝炎肝硬化肝癌12/14/20228肝癌病因?qū)W(一)病毒性肝炎和肝硬化乙型肝炎病毒與肝癌有關原發(fā)性肝癌合并肝硬化的發(fā)生率占原發(fā)性肝癌50%

90%。(二)黃曲霉毒素

某些食物如玉米、花生發(fā)霉后，很可能有黃曲霉毒素污染。(三)飲水污染

飲用污染嚴的溝灣水者肝癌死亡率高，次用深井水者死亡率低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝涪水中有一種蘭綠藻產(chǎn)年藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關。(四)長期酗酒(五)其他

微量元素缺乏、吸煙、遺傳因素等12/19/202248.肝癌病因?qū)W(一)病毒性肝炎和肝硬化12/14/20229.病理生理

大體分型組織學分型轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型

彌漫型

塊狀型

結節(jié)型

肝細胞型癌

膽管細胞型癌混合型肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移12/19/202249.病理生理大體分型組織學分型轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型彌漫型塊狀轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，肝外轉(zhuǎn)移中，轉(zhuǎn)移至肺的達半數(shù)淋巴轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結的最多直接蔓延種植轉(zhuǎn)移（較少見）：卵巢腫瘤、血性腹水、胸水12/19/202250.轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，肝外轉(zhuǎn)移中肝癌的臨床表現(xiàn)

肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛

肝大：進行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結節(jié)消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等黃疸：晚期出現(xiàn)。 肝硬化征象全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。轉(zhuǎn)移灶癥狀12/19/202251.肝癌的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹并發(fā)癥1、肝性腦病：是肝癌末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡2、上消化道出血：約15％的病人因上消化道出血死亡3、癌結節(jié)破裂出血：當約10％病人因癌節(jié)結破裂死亡4、繼發(fā)感染12/19/202252.并發(fā)癥1、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約1/3的病人因此實驗室或其檢查腫瘤標記物的檢測B超電子計算機X線體層顯像（CT）/磁共振顯像（MRI）檢查X線肝血管造影肝穿刺活檢剖腹探查12/19/202253.實驗室或其檢查腫瘤標記物的檢測12/14/202214.腫瘤標記物的檢測甲胎蛋白(AFP)當前診斷肝癌最特異的標志物，陽性率為70%～90%，其濃度與肝癌的大小呈正相關。廣泛用于肝癌的普查、診斷、療效判斷及復發(fā)預測。12/19/202254.腫瘤標記物的檢測甲胎蛋白(AFP)12/14/202215診斷

中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、肝臟腫大者，應及時詳細檢查。1.定性診斷2.定位診斷12/19/202255.診斷中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦治療

肝癌的治療目標有三點根治延長生存期減輕痛苦，提高生存質(zhì)量

12/19/202256.治療肝癌的治療目標有三點12/14/202217.治療方法手術治療（目前最有效的手段）肝動脈化療栓塞（TACE)全身化療放射治療局部治療生物免疫治療中醫(yī)治療12/19/202257.治療方法手術治療（目前最有效的手段）局部治療12/14/20治療

手術治療——適應證①患者全身情況良好，無嚴重心、腎、脾功能的損害②肝功能代償良好．無明顯黃疸、腹水，下肢無水腫③無遠處轉(zhuǎn)移④影像學檢查提示肝內(nèi)腫瘤局限，有切除的可能，或尚可姑息性外科治療者⑤較小或局限的復發(fā)性肝癌有切除的可能者⑥肝內(nèi)占位經(jīng)各種檢查不能完全排除惡性腫瘤而又易于切除者

12/19/202258.治療手術治療——適應證12/14/202219.治療經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療對肝癌有很好的療效，可明顯提高患者的3年生存率，已成為肝癌非手術療法中的首選方法肝動脈化療栓塞治療（TACE）12/19/202259.治療經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療肝動脈化療栓塞治療（治療常用順鉑(DDP)、多柔比星、阿霉素類、絲裂霉素、5一Fu等藥物全身化療原發(fā)性肝癌對放射治療不甚敏感，主要適用于肝門區(qū)肝癌的治療。近年由于定位方法和放射能源的改進，療效有所提高60Co和直線加速器放射治療12/19/202260.治療常用順鉑(DDP)、多柔比星、阿霉素類、絲裂霉素、5一治療經(jīng)皮穿刺乙醇注射療法(PEI)：是用無水乙醇(酒精)直接注射到腫瘤中，使癌細胞脫水和變性，腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生效果射頻消融(RFA)、氬氦刀、微波凝固、激光、高功率超聲聚焦(PMcT)、電化學療法(EcT)

以上均為通過物理方法局部高溫或低溫冷凍能使腫瘤組織凝固壞死達到殺傷腫瘤細胞的目的

局部治療12/19/202261.治療經(jīng)皮穿刺乙醇注射療法(PEI)：是用無水乙醇(酒精)直治療干擾素腫瘤壞死因子（TNF）白細胞介素2（IL－2）生物和免疫治療辨證施治、攻補兼施活血化瘀、軟堅散結、清熱解毒中藥與化療、放療合用時，以扶正、健脾、滋陰為主

中醫(yī)治療12/19/202262.治療干擾素生物和免疫治療辨證施治、攻補兼施中醫(yī)治療12/1預防積極防治病毒性肝炎、肝硬化注意食物和飲水衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，保護水源防止污染是目前應采取的措施應用病毒性肝炎疫苗12/19/202263.預防積極防治病毒性肝炎、肝硬化12/14/202224.護理措施肝動脈化療栓塞病人的護理:

TACE是一種創(chuàng)傷性的非手

術治療，應做好術前和術后護理及術中配合，以減輕病人疼痛及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1)術前護理:①做好各種術前檢查，查看碘過敏試驗結果，測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢查心電圖、出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能等;②行術前準備，如禁食、皮試、備皮等，在左上肢穿刺靜脈留置針;③術前1天給予易消化飲食，術前6小時禁食禁水;備好心電監(jiān)護儀。

2)術中配合:

TACE治療過程中隨時詢問病人主觀感受，并予心理支持;密切監(jiān)測病人的生命體征、血氧分壓等呼吸循環(huán)指標，及時將異常情況匯報給醫(yī)生;如病人注射化療藥物后出現(xiàn)惡心、嘔吐，幫助病人頭偏向一側，指導病人做深呼吸，胃腸道反應嚴重者遵醫(yī)囑給予止吐藥物;如病人出現(xiàn)上腹部疼痛癥狀時，可安慰病人，轉(zhuǎn)移其注意力，疼痛劇烈者，可遵醫(yī)囑給予對癥處理。

12/19/202264.護理措施肝動脈化療栓塞病人的護理:

12/14/20222護理措施3)術后護理:術后由于肝動脈血供突然減少，可產(chǎn)生栓塞后綜合征，即出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血清清蛋白降低、肝功能異常等改變，應作好相應護理：①觀察并記錄生命體征，多數(shù)病人于術后4~8小時體溫升高，持續(xù)1周左右，是機體對壞死組織吸收的反應。高熱者應采取降溫措施，避免機體大量消耗。②術后初期攝入清淡、易消化飲食并少量多餐，以減輕惡、驅(qū)吐。③穿刺部位壓迫止血15分鐘再加壓包扎，沙袋壓迫6~8小時，保持穿刺側肢體伸直小時，并觀察穿刺部位有無血腫及滲血。注意觀察肢體遠端脈搏、皮膚顏色、溫度和功能，防上包扎過緊。④栓塞術1周后，常因肝缺血影響肝糖原諸存和蛋白質(zhì)合成，應根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸白蛋白，適量補充葡萄糖液。準確記錄出入量，如出汗、尿量、嘔吐物等，作為補液的依據(jù)。注意觀察病人有無肝性腦病前驅(qū)癥狀，一日發(fā)現(xiàn)異常,及時配合醫(yī)生進行處理。12/19/202265.護理措施3)術后護理:術后由于肝動脈血供突然減少，可產(chǎn)生栓塞護理措施1.休息與體位：臥床時盡量取平臥位，以增加肝腎血流量。大量腹水時可取半臥位，使膈下降，有利于呼吸運動。2.飲食護理：飲食治療原則為高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、清淡易消化飲食。并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。以植物蛋白為主，攝取少量優(yōu)質(zhì)蛋白如豆制品、雞蛋、牛奶、瘦豬肉。肝臟無法代謝時要限蛋白。新鮮蔬菜水果富含豐富維生素，如西紅柿、柑橘等3.限水、鈉：低鹽或無鹽飲食，進水量限制在1000ml左右。準確記錄24小時出入量，每日測量和記錄腹圍情況12/19/202266.護理措施1.休息與體位：臥床時盡量取平臥位，以增加肝腎血流量護理措施4.疼痛的護理：減少刺激，給患者創(chuàng)造一個安靜舒適的休息環(huán)境，減少各種不良刺激。尊重患者，與患者溝通交流，減輕其孤獨無助感和焦慮。鼓勵患者準以注意力，如聊天、看電視等。疼痛嚴重時，遵醫(yī)囑給予止痛藥，遵循疼痛三階梯療法。5.病情觀察：經(jīng)常評估患者疼痛的程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并處理。觀察有無上消化道出血、肝性腦病，癌結節(jié)破裂出血等并發(fā)癥。觀察患者的大便的量，顏色，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。6.嘔吐的護理：患者嘔吐時頭偏向一側或采取臥位，避免吸入性危險，注意觀察患者嘔吐物的顏色和量，保持口腔清潔，避免感染有異味。12/19/202267.護理措施4.疼痛的護理：減少刺激，給患者創(chuàng)造一個安靜舒適的休護理措施7.低血糖的護理：定期監(jiān)測血糖，一旦發(fā)生低血糖，根據(jù)病情進食糖類食物、口服葡萄糖或靜脈注射50%GS20-30ml，觀察低血糖反應。

8.心理護理：注意與患者建立良好的護患關系，隨時給患者家屬以心理支持和具體指導，多陪伴患者以減輕患者的恐懼感、穩(wěn)定情緒和增強治療信心。了解患者的護理需求并及時予以回應，耐心處理患者提出的各種要求。當患者出現(xiàn)不適癥狀應積極協(xié)助處理，減輕患者的不適來穩(wěn)定患者的情緒。12/19/202268.護理措施7.低血糖的護理：定期監(jiān)測血糖，一旦發(fā)生低血糖，根據(jù)健康教育1.注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染。避免碰撞和擠壓水腫部位的皮膚，積極預防壓瘡。合并腹水者，應準確掌握記錄出入量和測腹圍的方法。2.給予晚期患者精神上的支持，使患者盡可能平靜舒適的度過生命最后歷程3.飲食調(diào)理，進食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪飲食，有水腫者不可食咸肉、泡菜，有肝硬化者禁食硬、熱、刺激性食物。預防便秘，適當應用緩瀉劑，預防血氨升高。12/19/202269.健康教育1.注意個人衛(wèi)生，經(jīng)常修剪指甲，防止抓傷皮膚造成感染曲馬多注射液本品為非阿片類強效鎮(zhèn)痛藥。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關的特異性受體。無致平滑肌痙攣和明顯呼吸抑制作用，鎮(zhèn)痛作用可維持4～6小時?？裳娱L巴比妥類藥物麻醉持續(xù)時間。與安定類藥物同用可增強鎮(zhèn)痛作用。具有輕度的耐藥性和依賴性。不良反應：以出汗、思睡、頭暈、惡心、嘔吐、納差及排尿困難為多見。個別病例有皮疹、血壓降低等過敏反應。12/19/202270.曲馬多注射液本品為非阿片類強效鎮(zhèn)痛藥。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)芬太尼透皮貼劑

適應癥：本品用于治療中度到重度慢性疼痛以及那些只能依靠阿片樣鎮(zhèn)痛藥治療的難消除的疼痛。本品有4種規(guī)格：2.1mg/貼、4.2mg/貼、8.4mg/貼、12.6mg/貼正確使用：本品應在軀干或上臂未受刺激及未受照射的平整皮膚表面貼用。如有毛發(fā)，應在使用前剪除(勿用剃須刀剃除)。在使用本品前可用清水清洗貼用部位，不能使用肥皂，油劑，洗劑或其它可能會刺激皮膚或改變皮膚性狀的用品。在使用本貼劑前皮膚應完全干燥。

本品應在打開密封袋后立即使用。在使用時需用手掌用力按壓30秒，以確保貼劑與皮膚完全接觸，尤其應注意其邊緣部分。

本品可以持續(xù)貼用72小時。在更換貼劑時，應更換粘貼部位。幾天后才可在相同的部位重復貼用。禁忌：本品禁用于已知對芬太尼或?qū)Ρ举N劑中粘附劑敏感的患者。

本品不應用于急性痛和手術后疼痛的治療，因為在這種情況下不能在短期內(nèi)調(diào)整芬太尼的劑量，并且可能會導致嚴重的或危脅生命的通氣不足。

本品暫禁用于40歲以下非癌性慢性疼痛患者(艾滋病、截癱患者疼痛治療不受年齡及疼痛病史的限制)。12/19/202271.芬太尼透皮貼劑

適應癥：本品用于治療中度到重度慢性疼痛以及那副作用：呼吸抑制（最嚴重的影響）

呼吸抑制包括呼吸頻率下降和二氧化碳敏感性下降。盡管存在個體差異，但是當血漿濃度低于3ng/ml時，很少出現(xiàn)具有臨床意義的分鐘通氣量的降低。惡心嘔吐

刺激化學感受器觸發(fā)區(qū)可能導致惡心和嘔吐。其它中樞作用

除了鎮(zhèn)痛，芬太尼主要作用還有鎮(zhèn)靜。催眠作用可以通過腦電圖的改變確定。使用芬太尼后可能產(chǎn)生欣快和咳嗽抑制作用。胃腸道作用

概括起來包括