《少見類型白血病》課件

少見類型白血病1精品醫(yī)學少見類型白血病1精品醫(yī)學1.低增生性白血病2.急性微分化型白血病3.急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化4.急性嗜堿粒細胞白血病5.嗜酸性粒細胞白血病(EOL)6.系列不明的急性白血病7.NK標記(CD56)陽性的急性白血病2精品醫(yī)學1.低增生性白血病2精品醫(yī)學一.低增生性白血病3精品醫(yī)學一.低增生性白血病3精品醫(yī)學絕大多數(shù)急性白血病患者骨髓增生程度在活躍以上，約10%左右的急性白血病發(fā)病時為全血細胞減少，外周血可無幼稚細胞，無肝脾淋巴結(jié)腫大；骨髓活檢增生減低，幼稚細胞比例占5-75%。這類患者常被稱為“冒煙性白血病”或白血病前期；但由于其臨床特點與增生活躍的急性白血病相似，多數(shù)學者認為稱之為低增生性白血病(hypoplasticleukemia，HL)更為合適。4精品醫(yī)學絕大多數(shù)急性白血病患者骨髓增生程度在活躍以上，約10急性髓系白血病(AML)和急性淋巴細胞白血病(ALL)均可出現(xiàn)此種現(xiàn)象，但以前者為主。約75%的患者年齡在50歲以上，男/女=3:1。

臨床上應(yīng)與再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征(MDS)相鑒別5精品醫(yī)學急性髓系白血病(AML)和急性淋巴細胞白血病(ALL國內(nèi)診斷標準

國內(nèi)文獻將低增生性急性白血病的診斷條件歸納如下：

(一)臨床上肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大。

(二)實驗室檢查

1．外周血常呈全血細胞減少，偶見原始細胞或幼稚細胞。

2．兩次以上不同部位骨髓檢查均呈增生減低，有核細胞少，但原始細胞在30%以上。

骨髓活體組織檢查證實為本病。6精品醫(yī)學國內(nèi)診斷標準

國內(nèi)文獻將低增生性急性白血病的診斷條件國外診斷標準

一．Nagai等(1996)建議的診斷標準：

1．外周血呈全血細胞減少，少見原始細胞或幼稚細胞；

2．骨髓細胞面積40%(骨髓活檢，可通過MRI證明)；

3．原始細胞占骨髓有核細胞(ANC)的30%以上；

4．MPO染色和/或免疫分型(CD13、CD33等)可證明白血病細胞的髓系表型。

二．WHO診斷標準

1．骨髓細胞面積20%。

2．骨髓中原始細胞20%。7精品醫(yī)學國外診斷標準

一．Nagai等(1996)建議的診斷標準：

低增生性急性白血病的治療

治療較困難，Howe等認為強誘導(dǎo)緩解治療(蒽環(huán)類藥物+阿糖胞苷方案)的病例療效明顯優(yōu)于單純支持治療或以潑尼松、羥基脲、6-MP、單用阿糖胞苷為主的小劑量化療。

單純支持治療組病例病情進行性發(fā)展，小劑量化療組中位生存期僅17.5個月；而強化療組完全緩解率可達70%以上，中位生存期達40個月。

我們的體會是：支持治療條件較好的情況下強化療療效較好；不具備較強的支持治療條件時，開始治療強度應(yīng)減弱，在化療后骨髓增生程度和白細胞計數(shù)均有改善時再行強化療更為合適。

預(yù)激方案：CAG8精品醫(yī)學低增生性急性白血病的治療

治療較困難，Howe等認急性微分化型白血病

(Minimallydifferentiatedacutemyeloidleukemia,AML-M0)

9精品醫(yī)學急性微分化型白血病

(Minimallydiffere約占AML的5%，成人多見，形態(tài)學和細胞化學無髓系分化證據(jù)，可似ALL。但免疫分型和電鏡組化證明屬于急性髓系白血病

10精品醫(yī)學約占AML的5%，成人多見，形態(tài)學和細胞化學無髓系分主要特征：①細胞形態(tài)學：原始細胞大小不等，胞漿嗜堿、無顆粒及Auer小體，核圓或稍凹陷，核仁1～2個；或細胞較小，胞漿稀少，核染色質(zhì)凝聚，核仁不明顯。MPO、SBB、萘酚ASD氯乙酸酯酶陽性率<3%，NSE陰性或弱陽性。電鏡MPO+。11精品醫(yī)學主要特征：①細胞形態(tài)學：原始細胞大小不等，胞漿嗜堿、②免疫表型：至少表達CD13、CD33、CD117之一，B-和T-淋巴細胞系特異標志cCD22、cCD79a、cCD3均陰性，少數(shù)原始細胞抗MPO+,造血干細胞相關(guān)抗原CD34、CD38、HLA-Dr多數(shù)陽性，但粒單核細胞相關(guān)抗原CD11b、CD15、CD14、CD65常陰性，約1∕3患者TdT+,有時弱表達CD7、CD2、CD19。

③遺傳學：無特異染色體異常，但常見復(fù)雜核型和+13、+8、+4、-7，多數(shù)病例IgH、TCR鏈基因呈種系構(gòu)型。12精品醫(yī)學②免疫表型：至少表達CD13、CD33、CD117之治療

AML-M0尚無最佳治療方案，資料表明傳統(tǒng)的化療方案效果較差。完全緩解率僅20%54%，中位緩解期4.56個月，中位生存期4.58個月；很少有二次緩解的可能13精品醫(yī)學治療

AML-M0尚無最佳治療方案，資料表明傳統(tǒng)的急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化14精品醫(yī)學急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化14精品醫(yī)學是一類罕見的AML類型，主要見于成人?？蔀樵l(fā)性，也可繼發(fā)于烷化劑或放療后。

骨髓穿刺不易成功。骨髓病理顯示髓系增生活躍以上，紅系、粒系和巨核系均有不同程度增生；包括原始細胞在內(nèi)的不成熟粒細胞散布于骨髓切片，較晚期階段有核紅細胞成簇分布可較明顯；大量巨核細胞異常增殖，大小不一，且發(fā)育異常：核常不分葉，染色質(zhì)松散；胞漿嗜酸性，可使PAS反應(yīng)更為明顯；VIII因子相關(guān)抗原和CD61可為陽性。骨髓纖維化程度不一，網(wǎng)狀纖維顯著增生，而膠原纖維增生較少見。15精品醫(yī)學是一類罕見的AML類型，主要見于成人?？蔀樵l(fā)性，外周血可見紅細胞大小不均、大紅細胞和有核紅細胞；原始和幼稚粒細胞偶見，粒細胞常有發(fā)育異常；也可見不典型血小板。

免疫表型：呈異質(zhì)性。原始細胞可表達一種或多種髓系抗原，如CD13、CD33、CD117、MPO。亦可表達紅系、巨核系抗原如CD41、CD61、FⅧAg、血型糖蛋白A和血紅蛋白A。16精品醫(yī)學外周血可見紅細胞大小不均、大紅細胞和有核紅細胞；原始臨床上主要應(yīng)與急性原始巨核細胞白血病、伴骨髓纖維化的其它類型急性白血病、伴纖維結(jié)締組織增生的骨髓轉(zhuǎn)移瘤、以及慢性特發(fā)性骨髓纖維化(CIMF)相鑒別。

伴骨髓纖維化的急性原始巨核細胞白血病、AML伴多系增生異常和急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化的區(qū)別是人為定義的，目前還不知道它們之間是否有一定的臨床相關(guān)性。一般地說，如果增殖是以一個髓系系列為主，應(yīng)將其歸類為該系列類型的AML(伴骨髓纖維化)；如果增殖見于所有髓系系列或大多數(shù)髓系系列，則歸類為急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化較為準確。17精品醫(yī)學臨床上主要應(yīng)與急性原始巨核細胞白血病、伴骨髓纖維化急性嗜堿粒細胞白血病為AML的一種罕見類型(<1%)?？捎衅つw浸潤、器官腫大及高組胺血癥的表現(xiàn)?；颊甙籽〖毎蚴葔A性粒細胞分化，部分患者為CML的急性變。外周血可有或無原始細胞。18精品醫(yī)學急性嗜堿粒細胞白血病18精品醫(yī)學骨髓或周血的原始細胞中等大小，核漿比高，核卵圓、圓型或雙分葉形，染色質(zhì)松散，有1到多個明顯的核仁；胞漿中度嗜堿性，含有數(shù)量不等的粗大嗜堿性顆粒，甲苯胺藍染色可為陽性，亦可見胞漿空泡。成熟嗜堿粒細胞常較少，散在分布。有核紅細胞可有發(fā)育異常的特點。19精品醫(yī)學骨髓或周血的原始細胞中等大小，核漿比高，核卵圓、圓型電鏡顯示嗜堿性顆粒具有不成熟嗜堿粒細胞或肥大細胞顆粒的超微結(jié)構(gòu)特點。一些不成熟細胞內(nèi)可同時含有嗜堿性顆粒和肥大細胞顆粒。

骨髓病理顯示原始細胞彌漫性浸潤，可伴不成熟嗜堿粒細胞增多；白血病細胞向肥大細胞分化時，細胞核呈卵圓形，胞漿細長，且常有明顯的網(wǎng)狀纖維增生。20精品醫(yī)學電鏡顯示嗜堿性顆粒具有不成熟嗜堿粒細胞或肥大細胞顆粒原始細胞最顯著的特點是甲苯胺藍染色陽性；ACP染色常為彌漫性陽性，一些患者PAS染色呈團塊狀，而SBB、MPO和AE常為陰性。電鏡下原始細胞的核膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和胞漿顆粒POX染色可呈陽性。

免疫表型：CD13+、CD33+、CD34+、HLA-DR+,可有CD9+、TdT+,但淋系特異性標志陰性。21精品醫(yī)學原始細胞最顯著的特點是甲苯胺藍染色陽性；ACP染色嗜酸性粒細胞白血病(EOL)

1961年Bentley等首次提出EoL的診斷標準：外周血嗜酸性粒細胞顯著增高，病程中骨髓和/或外周血原始粒細胞高于正常。

22精品醫(yī)學嗜酸性粒細胞白血病(EOL)

EoL分為急性嗜酸性粒細胞白血病(AEL)和慢性嗜酸性粒細胞白血病(CEL)兩種亞型。AEL的診斷相對較容易，可認為是骨髓和外周血嗜酸性粒細胞達50%-80%的急性髓系白血病(AML)，其嗜酸性前體細胞具有細胞遺傳學異常?？骨杌锏倪^氧化物酶染色有助于確定向嗜酸性粒細胞分化的白血病原始細胞和部分周血或骨髓中嗜酸性粒細胞較少的急性嗜酸性粒細胞白血病的診斷。23精品醫(yī)學EoL分為急性嗜酸性粒細胞白血病(AEL)和慢性嗜酸需與AEL鑒別的疾病主要有：

(1)伴嗜酸性粒細胞增多的急性髓系白血病(AML)：如M2、M4Eo等；

(2)伴嗜酸性粒細胞增多的骨髓增生異常綜合征；

(3)8p11骨髓增殖綜合征；

(4)慢性粒細胞白血?。篈EL患者Ph染色體一般為陰性。24精品醫(yī)學需與AEL鑒別的疾病主要有：

(1)伴嗜酸性CEL骨髓和外周血中以成熟嗜酸性粒細胞為主，Weide等證實CEL為一獨立的疾病，主要應(yīng)與特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多綜合征(idiopathichypereosinophilicsyndrome，IHES)相鑒別。WHO制定的CEL和IHES診斷標準中外周血嗜酸性粒細胞均1.5109/L，無Ph染色體或BCR/ABL融合基因。25精品醫(yī)學CEL骨髓和外周血中以成熟嗜酸性粒細胞為主，Weid系列不明的急性白血病(WHO)包括急性未分化細胞白血病、雙系列急性白血病和雙表型急性白血病。共約占所有急性白血病的<4%，成人比兒童多見。26精品醫(yī)學系列不明的急性白血病(WHO)包括急性未分化細胞白一.急性未分化型白血病(acuteundifferentiatedleukemia,AUL)細胞形態(tài)學和細胞化學不能對其進行分型，髓系標記一般陰性(電鏡髓過氧化物酶陰性)，常為CD34、HLA-DR、CD38、CD7、TdT陽性，可有免疫球蛋白或T細胞受體基因重排，說明細胞為淋巴細胞(尤其是B細胞起源多見)起源。治療應(yīng)以急性淋巴細胞白血病的方案為主。27精品醫(yī)學一.急性未分化型白血病(acuteundiffere

急性雙系列白血?。涸技毎譃閮扇?，分別表達各自的系列表型特征如髓系和淋巴細胞系，或B-和T-淋巴細胞系。急性雙系列白血病可演變?yōu)殡p表型白血病。

急性雙表型白血?。涸技毎瑫r表達髓系和T-或B-淋巴細胞系特異抗原，或同時表達B-和T-系特異抗原，少數(shù)病例原始細胞可同時表達髓系、T-系、B-系三系抗原標志。雙克隆型白血病是否存在尚有爭議。28精品醫(yī)學急性雙系列白血?。涸技毎譃閮扇?，分別表達各自的區(qū)分雙表型和雙系列型急性白血病需要進行雙標記，有作者認為無必要再詳細區(qū)分雙表型和雙系列型，統(tǒng)稱為雙表型急性白血病(biphenotypicacuteleukemia,BAL)即可。29精品醫(yī)學區(qū)分雙表型和雙系列型急性白血病需要進行雙標記，有作者BAL無法單靠形態(tài)學診斷，需借助免疫分型和基因型的分析來診斷，并應(yīng)同淋系抗原陽性的急性髓系白血病(AML)和髓系抗原陽性的急性淋巴細胞白血病(ALL)相鑒別。

目前診斷BAL常用的標準有以下幾個：Kantarjian(1990)、Catovsky(1991及1992修訂標準)、Buccheri(1993)、Carbonell(1996)、EGIL(1995，1998，WHO)，其中以Catovsky和EGIL的標準最為常用30精品醫(yī)學BAL無法單靠形態(tài)學診斷，需借助免疫分型和基因型的分表1歐洲組白血病免疫分類的標志積分系統(tǒng)(EGIL)

積分B淋巴細胞系T淋巴細胞系髓系

2cCD79a*c∕mCD3MPO

cIgM、cCD22抗TCR

1CD19CD2CD117

CD20CD5CD13

CD10CD8CD33

CD10CD65

0.5TdTTdTCD14

CD24CD7CD15

CD1aCD64

*CD79a在某些前體T細胞白血病∕淋巴瘤也有表達31精品醫(yī)學表1歐洲組白血病免疫分類的標志積分系統(tǒng)(EGIL)

積WHO關(guān)于雙系列和雙表型急性白血病的診斷采用EGIL提出的免疫表型積分系統(tǒng)(表1)。規(guī)定髓系積分2分，淋系積分2分才能確立診斷。

將存在兩類細胞群(各自表達T、B細胞標志)或同一細胞同時表達T、B細胞標志，也分別列為雙系列或雙表型白血病。

注意：許多免疫標志只是系列相關(guān)而非系列特異性的，僅表達1～2種系列交叉抗原尚不足以診斷為雙表型白血病，而診為髓系抗原陽性的ALL(My+ALL)或淋系抗原陽性的AML(Ly+AML)更為恰當。32精品醫(yī)學WHO關(guān)于雙系列和雙表型急性白血病的診斷采用EGILNK標記(CD56)陽性的急性白血病(一)髓系/NK細胞急性白血病33精品醫(yī)學NK標記(CD56)陽性的急性白血病(一)髓系/NK細胞急性Scott(SWOG協(xié)作組)于1994年總結(jié)了350例原發(fā)性成人AML(由Scott報道)，其中20例(6%)屬于以前未認識的急性白血病。這些患者的特點是HLA-DR陰性，同時表達髓系和NK細胞相關(guān)抗原：CD33+、CD56+、CD11a+、CD13low、CD15low、CD34、HLA-DR-、CD16-。CD2、CD3或CD8、TCR等T細胞標記陰性。未提及CD7表達情況。34精品醫(yī)學Scott(SWOG協(xié)作組)于1994年總結(jié)了350例原發(fā)性中位年齡48(18-72)歲，白細胞計數(shù)為62(1.0-328)109/L，25%的患者出現(xiàn)髓外浸潤。

白血病細胞的形態(tài)學特點：

核膜內(nèi)陷、胞漿量偏少、漿內(nèi)含細小的嗜天青顆粒，SBB呈細顆粒狀、MPO(+)。形態(tài)和急性早幼粒細胞白血病(APL)，尤其是AML-M3v相似。35精品醫(yī)學中位年齡48(18-72)歲，白細胞計數(shù)為62(20例患者FAB診斷M0/L21例M110例M25例M32例M42例12例患者由于具有相似的形態(tài)學和細胞化學特點(核膜內(nèi)陷、胞漿量少至中等、含細小至中等粗細的嗜天青顆粒，SBB和MPO弱至中等強陽性)，考慮為My/NK。36精品醫(yī)學20例患者FAB診斷M0/L21例細胞遺傳學檢查無t(15;17)異常，也無RAR轉(zhuǎn)錄本的存在。20例患者的染色體異常為：12例46，XX或46，XY。2例伴17q異常：del(17)(q25)和t(11;17)(q23;q21)，后者可檢測到PLZF/RAR。37精品醫(yī)學細胞遺傳學檢查無t(15;17)異常，也無RAR轉(zhuǎn)錄本的存體外實驗體外采用ATRA誘導(dǎo)分化，所有患者(6/20)均無誘導(dǎo)分化的作用(包括涉及RAR基因的患者)。這也可以解釋為什么有一部分APL患者對ATRA無反應(yīng)(診斷？)。NK細胞介導(dǎo)的細胞毒實驗(51Cr釋放功能分析)：4/6患者存在NK細胞介導(dǎo)的細胞毒作用。提示髓系/NK急性白血病和NK來源的細胞有一定關(guān)系(CD33+CD56+CD16-的急性白血病細胞與CD56+CD16-的正常NK前體細胞有關(guān))。38精品醫(yī)學體外實驗體外采用ATRA誘導(dǎo)分化，所有患者(6/20)均無誘結(jié)論20例患者CR率55%，中位生存期282(5-1990)天。認為這些患者可能起源于同時具有髓系和NK特點的細胞系，建議把這類白血病命名為髓系/NK急性白血病。39精品醫(yī)學結(jié)論20例患者CR率55%，中位生存期282(5-(二)CD7+/CD56+的髓系/NK前體細胞急性白血病40精品醫(yī)學(二)CD7+/CD56+的髓系/NK前體細胞急性白血病40NK前體細胞起源的疾病分為兩類：髓系/NK前體細胞急性白血病和原始NK細胞淋巴瘤/白血病。髓系/NK前體細胞急性白血病常累及骨髓和淋巴結(jié)；而原始NK細胞淋巴瘤/白血病主要影響結(jié)外部位(皮膚/皮下組織)。41精品醫(yī)學NK前體細胞起源的疾病分為兩類：41精品醫(yī)學二者的共有特點是：

CD16-、CD56+、CD57-。

髓系/NK前體細胞急性白血病CD34+，起源于髓系抗原陽性的前體細胞，具有NK前體細胞分化的潛能，AML治療方案有效。

原始NK細胞淋巴瘤/白血?。篊D4+，起源于NK前體細胞。淋系白血病治療方案有效。42精品醫(yī)學二者的共有特點是：

CD16-、CD56+、CD571997年日本由Suzuki等報道了7例患者。中位年齡46(19-59)歲，中位白細胞計數(shù)為2.7(1.1-51)109/L，多伴有髓外浸潤(外周淋巴結(jié)腫大、縱隔腫塊)，2例患者診斷時骨髓中未發(fā)現(xiàn)白血病細胞。43精品醫(yī)學1997年日本由Suzuki等報道了7例患者。中位形態(tài)學：

細胞形態(tài)類似ALL-L2，大小不一，核圓形或不規(guī)則，核仁明顯，胞漿灰藍，無嗜天青顆粒。

特異性酯酶、酸性非特異性酯酶、PAS染色陰性。

髓外腫塊的組織病理學：細胞呈原始淋巴細胞樣。44精品醫(yī)學形態(tài)學：

細胞形態(tài)類似ALL-L2，大小不一，核圓形免疫表型陽性標記：

CD7(7/7)、CD33(7/7)、CD34(7/7)、CD56(7/7)、HLA-DR(6/7)CD9(6/7)、CD11b(7/7)、CD11c(4/6)、CD38(7/7)、CD71(7/7)、cyMPO(5/6)陰性標記：TdT(6/6)、CD57(7/7)、CD122(5/6)、CD13、CD14、CD15。無其他NK、T細胞、B細胞標記。流式法3/7例患者檢測到cCD3，Northern雜交法6/7例檢測到cCD3。45精品醫(yī)學免疫表型陽性標記：45精品醫(yī)學

**Inaba等2001年報道4例患者，免疫表型為CD7、CD33、CD56陽性，CD13、CD34、HLA-DR、cyCD3、MPO部分表達。46精品醫(yī)學**Inaba等2001年報道4例患者，免疫表型為無克隆性的TCR和鏈、IgH基因重排。4例患者伴7號染色體異常。

提示：細胞起源于NK、髓系共同的前體細胞。

認為這組病例從形態(tài)、表型和基因型上講，是一組細胞起源較Scott報道的病例更為幼稚的疾病。47精品醫(yī)學無克隆性的TCR和鏈、IgH基因重排。4例患者治療Suzuki等：3例患者采用DA方案達完全緩解，3例患者由于初始診斷為ALL/LBL，采用了CHOP方案治療，均未達CR；其中2例改用AML治療方案達CR。生存期為17(4-41)月。48精品醫(yī)學治療Suzuki等：3例患者采用DA方案達完全緩解與AML-M0的鑒別髓系/NK前體細胞急性白血病具有與AML-M0相似的特點。AML-M0：形態(tài)學特點為幼稚淋巴細胞特點，可以表達髓系抗原，但無T或B系抗原表達，多有復(fù)雜染色體核型改變，預(yù)后差。根據(jù)CD56表達，部分M0患者實際為髓系/NK前體細胞急性白血病。49精品醫(yī)學與AML-M0的鑒別髓系/NK前體細胞急性白血病具有與AMLSuzuki分析了105例AML-M0，17/94例(18.1%)CD7+CD56+，77/94例陰性。

CD7+CD56+AML-M0：髓外浸潤多見，外周白血病細胞較少，貧血輕，血小板減少較少。46歲以下的CD7+CD56+AML-M0預(yù)后較差。認為AML-M0是一種異質(zhì)性疾病。50精品醫(yī)學Suzuki分析了105例AML-M0，17/94例髓系/NK細胞急性白血病(Scott，較成熟)：

CD33+、CD56+、CD13low、CD15low、CD34。HLA-DR、CD3、CD16陰性。髓系/NK前體細胞急性白血病(Suzuki、Inaba，較幼稚)：

CD7、CD33、CD34、CD56、HLA-DR、cCD3陽性。51精品醫(yī)學髓系/NK細胞急性白血病(Scott，較成熟)：51精品醫(yī)學謝謝！52精品醫(yī)學謝謝！52精品醫(yī)學少見類型白血病53精品醫(yī)學少見類型白血病1精品醫(yī)學1.低增生性白血病2.急性微分化型白血病3.急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化4.急性嗜堿粒細胞白血病5.嗜酸性粒細胞白血病(EOL)6.系列不明的急性白血病7.NK標記(CD56)陽性的急性白血病54精品醫(yī)學1.低增生性白血病2精品醫(yī)學一.低增生性白血病55精品醫(yī)學一.低增生性白血病3精品醫(yī)學絕大多數(shù)急性白血病患者骨髓增生程度在活躍以上，約10%左右的急性白血病發(fā)病時為全血細胞減少，外周血可無幼稚細胞，無肝脾淋巴結(jié)腫大；骨髓活檢增生減低，幼稚細胞比例占5-75%。這類患者常被稱為“冒煙性白血病”或白血病前期；但由于其臨床特點與增生活躍的急性白血病相似，多數(shù)學者認為稱之為低增生性白血病(hypoplasticleukemia，HL)更為合適。56精品醫(yī)學絕大多數(shù)急性白血病患者骨髓增生程度在活躍以上，約10急性髓系白血病(AML)和急性淋巴細胞白血病(ALL)均可出現(xiàn)此種現(xiàn)象，但以前者為主。約75%的患者年齡在50歲以上，男/女=3:1。

臨床上應(yīng)與再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征(MDS)相鑒別57精品醫(yī)學急性髓系白血病(AML)和急性淋巴細胞白血病(ALL國內(nèi)診斷標準

國內(nèi)文獻將低增生性急性白血病的診斷條件歸納如下：

(一)臨床上肝、脾、淋巴結(jié)一般不腫大。

(二)實驗室檢查

1．外周血常呈全血細胞減少，偶見原始細胞或幼稚細胞。

2．兩次以上不同部位骨髓檢查均呈增生減低，有核細胞少，但原始細胞在30%以上。

骨髓活體組織檢查證實為本病。58精品醫(yī)學國內(nèi)診斷標準

國內(nèi)文獻將低增生性急性白血病的診斷條件國外診斷標準

一．Nagai等(1996)建議的診斷標準：

1．外周血呈全血細胞減少，少見原始細胞或幼稚細胞；

2．骨髓細胞面積40%(骨髓活檢，可通過MRI證明)；

3．原始細胞占骨髓有核細胞(ANC)的30%以上；

4．MPO染色和/或免疫分型(CD13、CD33等)可證明白血病細胞的髓系表型。

二．WHO診斷標準

1．骨髓細胞面積20%。

2．骨髓中原始細胞20%。59精品醫(yī)學國外診斷標準

一．Nagai等(1996)建議的診斷標準：

低增生性急性白血病的治療

治療較困難，Howe等認為強誘導(dǎo)緩解治療(蒽環(huán)類藥物+阿糖胞苷方案)的病例療效明顯優(yōu)于單純支持治療或以潑尼松、羥基脲、6-MP、單用阿糖胞苷為主的小劑量化療。

單純支持治療組病例病情進行性發(fā)展，小劑量化療組中位生存期僅17.5個月；而強化療組完全緩解率可達70%以上，中位生存期達40個月。

我們的體會是：支持治療條件較好的情況下強化療療效較好；不具備較強的支持治療條件時，開始治療強度應(yīng)減弱，在化療后骨髓增生程度和白細胞計數(shù)均有改善時再行強化療更為合適。

預(yù)激方案：CAG60精品醫(yī)學低增生性急性白血病的治療

治療較困難，Howe等認急性微分化型白血病

(Minimallydifferentiatedacutemyeloidleukemia,AML-M0)

61精品醫(yī)學急性微分化型白血病

(Minimallydiffere約占AML的5%，成人多見，形態(tài)學和細胞化學無髓系分化證據(jù)，可似ALL。但免疫分型和電鏡組化證明屬于急性髓系白血病

62精品醫(yī)學約占AML的5%，成人多見，形態(tài)學和細胞化學無髓系分主要特征：①細胞形態(tài)學：原始細胞大小不等，胞漿嗜堿、無顆粒及Auer小體，核圓或稍凹陷，核仁1～2個；或細胞較小，胞漿稀少，核染色質(zhì)凝聚，核仁不明顯。MPO、SBB、萘酚ASD氯乙酸酯酶陽性率<3%，NSE陰性或弱陽性。電鏡MPO+。63精品醫(yī)學主要特征：①細胞形態(tài)學：原始細胞大小不等，胞漿嗜堿、②免疫表型：至少表達CD13、CD33、CD117之一，B-和T-淋巴細胞系特異標志cCD22、cCD79a、cCD3均陰性，少數(shù)原始細胞抗MPO+,造血干細胞相關(guān)抗原CD34、CD38、HLA-Dr多數(shù)陽性，但粒單核細胞相關(guān)抗原CD11b、CD15、CD14、CD65常陰性，約1∕3患者TdT+,有時弱表達CD7、CD2、CD19。

③遺傳學：無特異染色體異常，但常見復(fù)雜核型和+13、+8、+4、-7，多數(shù)病例IgH、TCR鏈基因呈種系構(gòu)型。64精品醫(yī)學②免疫表型：至少表達CD13、CD33、CD117之治療

AML-M0尚無最佳治療方案，資料表明傳統(tǒng)的化療方案效果較差。完全緩解率僅20%54%，中位緩解期4.56個月，中位生存期4.58個月；很少有二次緩解的可能65精品醫(yī)學治療

AML-M0尚無最佳治療方案，資料表明傳統(tǒng)的急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化66精品醫(yī)學急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化14精品醫(yī)學是一類罕見的AML類型，主要見于成人。可為原發(fā)性，也可繼發(fā)于烷化劑或放療后。

骨髓穿刺不易成功。骨髓病理顯示髓系增生活躍以上，紅系、粒系和巨核系均有不同程度增生；包括原始細胞在內(nèi)的不成熟粒細胞散布于骨髓切片，較晚期階段有核紅細胞成簇分布可較明顯；大量巨核細胞異常增殖，大小不一，且發(fā)育異常：核常不分葉，染色質(zhì)松散；胞漿嗜酸性，可使PAS反應(yīng)更為明顯；VIII因子相關(guān)抗原和CD61可為陽性。骨髓纖維化程度不一，網(wǎng)狀纖維顯著增生，而膠原纖維增生較少見。67精品醫(yī)學是一類罕見的AML類型，主要見于成人?？蔀樵l(fā)性，外周血可見紅細胞大小不均、大紅細胞和有核紅細胞；原始和幼稚粒細胞偶見，粒細胞常有發(fā)育異常；也可見不典型血小板。

免疫表型：呈異質(zhì)性。原始細胞可表達一種或多種髓系抗原，如CD13、CD33、CD117、MPO。亦可表達紅系、巨核系抗原如CD41、CD61、FⅧAg、血型糖蛋白A和血紅蛋白A。68精品醫(yī)學外周血可見紅細胞大小不均、大紅細胞和有核紅細胞；原始臨床上主要應(yīng)與急性原始巨核細胞白血病、伴骨髓纖維化的其它類型急性白血病、伴纖維結(jié)締組織增生的骨髓轉(zhuǎn)移瘤、以及慢性特發(fā)性骨髓纖維化(CIMF)相鑒別。

伴骨髓纖維化的急性原始巨核細胞白血病、AML伴多系增生異常和急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化的區(qū)別是人為定義的，目前還不知道它們之間是否有一定的臨床相關(guān)性。一般地說，如果增殖是以一個髓系系列為主，應(yīng)將其歸類為該系列類型的AML(伴骨髓纖維化)；如果增殖見于所有髓系系列或大多數(shù)髓系系列，則歸類為急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化較為準確。69精品醫(yī)學臨床上主要應(yīng)與急性原始巨核細胞白血病、伴骨髓纖維化急性嗜堿粒細胞白血病為AML的一種罕見類型(<1%)?？捎衅つw浸潤、器官腫大及高組胺血癥的表現(xiàn)?；颊甙籽〖毎蚴葔A性粒細胞分化，部分患者為CML的急性變。外周血可有或無原始細胞。70精品醫(yī)學急性嗜堿粒細胞白血病18精品醫(yī)學骨髓或周血的原始細胞中等大小，核漿比高，核卵圓、圓型或雙分葉形，染色質(zhì)松散，有1到多個明顯的核仁；胞漿中度嗜堿性，含有數(shù)量不等的粗大嗜堿性顆粒，甲苯胺藍染色可為陽性，亦可見胞漿空泡。成熟嗜堿粒細胞常較少，散在分布。有核紅細胞可有發(fā)育異常的特點。71精品醫(yī)學骨髓或周血的原始細胞中等大小，核漿比高，核卵圓、圓型電鏡顯示嗜堿性顆粒具有不成熟嗜堿粒細胞或肥大細胞顆粒的超微結(jié)構(gòu)特點。一些不成熟細胞內(nèi)可同時含有嗜堿性顆粒和肥大細胞顆粒。

骨髓病理顯示原始細胞彌漫性浸潤，可伴不成熟嗜堿粒細胞增多；白血病細胞向肥大細胞分化時，細胞核呈卵圓形，胞漿細長，且常有明顯的網(wǎng)狀纖維增生。72精品醫(yī)學電鏡顯示嗜堿性顆粒具有不成熟嗜堿粒細胞或肥大細胞顆粒原始細胞最顯著的特點是甲苯胺藍染色陽性；ACP染色常為彌漫性陽性，一些患者PAS染色呈團塊狀，而SBB、MPO和AE常為陰性。電鏡下原始細胞的核膜、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和胞漿顆粒POX染色可呈陽性。

免疫表型：CD13+、CD33+、CD34+、HLA-DR+,可有CD9+、TdT+,但淋系特異性標志陰性。73精品醫(yī)學原始細胞最顯著的特點是甲苯胺藍染色陽性；ACP染色嗜酸性粒細胞白血病(EOL)

1961年Bentley等首次提出EoL的診斷標準：外周血嗜酸性粒細胞顯著增高，病程中骨髓和/或外周血原始粒細胞高于正常。

74精品醫(yī)學嗜酸性粒細胞白血病(EOL)

EoL分為急性嗜酸性粒細胞白血病(AEL)和慢性嗜酸性粒細胞白血病(CEL)兩種亞型。AEL的診斷相對較容易，可認為是骨髓和外周血嗜酸性粒細胞達50%-80%的急性髓系白血病(AML)，其嗜酸性前體細胞具有細胞遺傳學異常。抗氰化物的過氧化物酶染色有助于確定向嗜酸性粒細胞分化的白血病原始細胞和部分周血或骨髓中嗜酸性粒細胞較少的急性嗜酸性粒細胞白血病的診斷。75精品醫(yī)學EoL分為急性嗜酸性粒細胞白血病(AEL)和慢性嗜酸需與AEL鑒別的疾病主要有：

(1)伴嗜酸性粒細胞增多的急性髓系白血病(AML)：如M2、M4Eo等；

(2)伴嗜酸性粒細胞增多的骨髓增生異常綜合征；

(3)8p11骨髓增殖綜合征；

(4)慢性粒細胞白血?。篈EL患者Ph染色體一般為陰性。76精品醫(yī)學需與AEL鑒別的疾病主要有：

(1)伴嗜酸性CEL骨髓和外周血中以成熟嗜酸性粒細胞為主，Weide等證實CEL為一獨立的疾病，主要應(yīng)與特發(fā)性嗜酸性粒細胞增多綜合征(idiopathichypereosinophilicsyndrome，IHES)相鑒別。WHO制定的CEL和IHES診斷標準中外周血嗜酸性粒細胞均1.5109/L，無Ph染色體或BCR/ABL融合基因。77精品醫(yī)學CEL骨髓和外周血中以成熟嗜酸性粒細胞為主，Weid系列不明的急性白血病(WHO)包括急性未分化細胞白血病、雙系列急性白血病和雙表型急性白血病。共約占所有急性白血病的<4%，成人比兒童多見。78精品醫(yī)學系列不明的急性白血病(WHO)包括急性未分化細胞白一.急性未分化型白血病(acuteundifferentiatedleukemia,AUL)細胞形態(tài)學和細胞化學不能對其進行分型，髓系標記一般陰性(電鏡髓過氧化物酶陰性)，常為CD34、HLA-DR、CD38、CD7、TdT陽性，可有免疫球蛋白或T細胞受體基因重排，說明細胞為淋巴細胞(尤其是B細胞起源多見)起源。治療應(yīng)以急性淋巴細胞白血病的方案為主。79精品醫(yī)學一.急性未分化型白血病(acuteundiffere

急性雙系列白血?。涸技毎譃閮扇?，分別表達各自的系列表型特征如髓系和淋巴細胞系，或B-和T-淋巴細胞系。急性雙系列白血病可演變?yōu)殡p表型白血病。

急性雙表型白血?。涸技毎瑫r表達髓系和T-或B-淋巴細胞系特異抗原，或同時表達B-和T-系特異抗原，少數(shù)病例原始細胞可同時表達髓系、T-系、B-系三系抗原標志。雙克隆型白血病是否存在尚有爭議。80精品醫(yī)學急性雙系列白血病：原始細胞分為兩群，分別表達各自的區(qū)分雙表型和雙系列型急性白血病需要進行雙標記，有作者認為無必要再詳細區(qū)分雙表型和雙系列型，統(tǒng)稱為雙表型急性白血病(biphenotypicacuteleukemia,BAL)即可。81精品醫(yī)學區(qū)分雙表型和雙系列型急性白血病需要進行雙標記，有作者BAL無法單靠形態(tài)學診斷，需借助免疫分型和基因型的分析來診斷，并應(yīng)同淋系抗原陽性的急性髓系白血病(AML)和髓系抗原陽性的急性淋巴細胞白血病(ALL)相鑒別。

目前診斷BAL常用的標準有以下幾個：Kantarjian(1990)、Catovsky(1991及1992修訂標準)、Buccheri(1993)、Carbonell(1996)、EGIL(1995，1998，WHO)，其中以Catovsky和EGIL的標準最為常用82精品醫(yī)學BAL無法單靠形態(tài)學診斷，需借助免疫分型和基因型的分表1歐洲組白血病免疫分類的標志積分系統(tǒng)(EGIL)

積分B淋巴細胞系T淋巴細胞系髓系

2cCD79a*c∕mCD3MPO

cIgM、cCD22抗TCR

1CD19CD2CD117

CD20CD5CD13

CD10CD8CD33

CD10CD65

0.5TdTTdTCD14

CD24CD7CD15

CD1aCD64

*CD79a在某些前體T細胞白血病∕淋巴瘤也有表達83精品醫(yī)學表1歐洲組白血病免疫分類的標志積分系統(tǒng)(EGIL)

積WHO關(guān)于雙系列和雙表型急性白血病的診斷采用EGIL提出的免疫表型積分系統(tǒng)(表1)。規(guī)定髓系積分2分，淋系積分2分才能確立診斷。

將存在兩類細胞群(各自表達T、B細胞標志)或同一細胞同時表達T、B細胞標志，也分別列為雙系列或雙表型白血病。

注意：許多免疫標志只是系列相關(guān)而非系列特異性的，僅表達1～2種系列交叉抗原尚不足以診斷為雙表型白血病，而診為髓系抗原陽性的ALL(My+ALL)或淋系抗原陽性的AML(Ly+AML)更為恰當。84精品醫(yī)學WHO關(guān)于雙系列和雙表型急性白血病的診斷采用EGILNK標記(CD56)陽性的急性白血病(一)髓系/NK細胞急性白血病85精品醫(yī)學NK標記(CD56)陽性的急性白血病(一)髓系/NK細胞急性Scott(SWOG協(xié)作組)于1994年總結(jié)了350例原發(fā)性成人AML(由Scott報道)，其中20例(6%)屬于以前未認識的急性白血病。這些患者的特點是HLA-DR陰性，同時表達髓系和NK細胞相關(guān)抗原：CD33+、CD56+、CD11a+、CD13low、CD15low、CD34、HLA-DR-、CD16-。CD2、CD3或CD8、TCR等T細胞標記陰性。未提及CD7表達情況。86精品醫(yī)學Scott(SWOG協(xié)作組)于1994年總結(jié)了350例原發(fā)性中位年齡48(18-72)歲，白細胞計數(shù)為62(1.0-328)109/L，25%的患者出現(xiàn)髓外浸潤。

白血病細胞的形態(tài)學特點：

核膜內(nèi)陷、胞漿量偏少、漿內(nèi)含細小的嗜天青顆粒，SBB呈細顆粒狀、MPO(+)。形態(tài)和急性早幼粒細胞白血病(APL)，尤其是AML-M3v相似。87精品醫(yī)學中位年齡48(18-72)歲，白細胞計數(shù)為62(20例患者FAB診斷M0/L21例M110例M25例M32例M42例12例患者由于具有相似的形態(tài)學和細胞化學特點(核膜內(nèi)陷、胞漿量少至中等、含細小至中等粗細的嗜天青顆粒，SBB和MPO弱至中等強陽性)，考慮為My/NK。88精品醫(yī)學20例患者FAB診斷M0/L21例細胞遺傳學檢查無t(15;17)異常，也無RAR轉(zhuǎn)錄本的存在。20例患者的染色體異常為：12例46，XX或46，XY。2例伴17q異常：del(17)(q25)和t(11;17)(q23;q21)，后者可檢測到PLZF/RAR。89精品醫(yī)學細胞遺傳學檢查無t(15;17)異常，也無RAR轉(zhuǎn)錄本的存體外實驗體外采用ATRA誘導(dǎo)分化，所有患者(6/20)均無誘導(dǎo)分化的作用(包括涉及RAR基因的患者)。這也可以解釋為什么有一部分APL患者對ATRA無反應(yīng)(診斷？)。NK細胞介導(dǎo)的細胞毒實驗(51Cr釋放功能分析)：4/6患者存在NK細胞介導(dǎo)的細胞毒作用。提示髓系/NK急性白血病和NK來源的細胞有一定關(guān)系(CD33+CD56+CD16-的急性白血病細胞與CD56+CD16-的正常NK前體細胞有關(guān))。90精品醫(yī)學體外實驗體外采用ATRA誘導(dǎo)分化，所有患者(6/20)均無誘結(jié)論20例患者CR率55%，中位生存期282(5-1990)天。認為這些患者可能起源于同時具有髓系和NK特點的細胞系，建議把這類白血病命名為髓系/NK急性白血病。91精品醫(yī)學結(jié)論20例患者CR率55%，中位生存期282(5-(二)CD7+/CD56+的髓系/NK前體細胞急性白血病92精品醫(yī)學(二)CD7+/CD56+的髓系/NK前體細胞急性白血病40NK前體細胞起源的疾病分為兩類：髓系/NK前體細胞急性白血病和原始NK細胞淋巴瘤/白血病。髓系/NK前體細胞急性白血病常累及骨髓和淋巴結(jié)；而原始NK細胞淋巴瘤/白血病主要影響結(jié)外部位(皮膚/皮下