急性心肌梗塞的溶栓治療培訓(xùn)(同名665)課件

急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療1急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制

斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制斑塊破裂＋2AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)33溶栓治療的理論基礎(chǔ)

源于2個(gè)觀察：1.AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高；Dewood(1980)：AMI24小時(shí)內(nèi)冠造IRA閉塞者：<6h為86％；8～12h為68％；12～24h為64％2.及時(shí)進(jìn)行再灌注可中止心肌壞死的進(jìn)程。

大多數(shù)AMI患者，冠脈閉塞是由血栓形成于破裂的斑塊上所致。應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長(zhǎng)期死亡率下降。溶栓治療的理論基礎(chǔ)源于2個(gè)觀察：4凝血過(guò)程

3個(gè)步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纖維蛋白原）激活成Ⅰa（纖維蛋白）。因子Ⅹ的激活通過(guò)：內(nèi)源性途徑（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途徑（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在兩途徑中起重要作用

凝血過(guò)程3個(gè)步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）5纖溶過(guò)程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑

↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)物纖溶過(guò)程6溶栓劑分類按對(duì)纖溶酶激活方式分為：

直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC

間接：SK按對(duì)纖維蛋白的選擇性分為：

選擇性：t-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分類按對(duì)纖溶酶激活方式分為：7溶栓劑分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突變體等溶栓劑分代第一代：UK，SK8各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬(wàn)U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過(guò)敏反應(yīng)，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)鏈激酶（SK）9各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提?、谘軆?nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生u－PA，因而無(wú)抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬(wàn)U/kg，30分鐘靜滴各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)尿激酶（UK）10第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中纖溶酶原的特性(治療劑量時(shí))。由于血栓中纖溶酶原與血漿中者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭，該現(xiàn)象稱為“纖溶酶原竊取(偷竊)”現(xiàn)象，特別在使用SK時(shí)易于發(fā)生，可消弱這些溶栓劑的治療效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可導(dǎo)致耐藥及過(guò)敏反應(yīng)。SK非特異性激活補(bǔ)體及緩激肽系統(tǒng)可致低血壓。第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中11各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）

①理論上有選擇性，臨床未證實(shí)

②半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一次性

③有抗原性各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（12各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內(nèi)皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結(jié)合時(shí)活性加強(qiáng)（特異性）④半衰期短5分鐘⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％后60分鐘⑥TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,r13各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－PA）①1979年人尿中發(fā)現(xiàn)，UK前體②在血漿中無(wú)活性③不被PAI－1抑制④選擇性受劑量影響，最適劑量40－70mg，60分鐘IV⑤劑量大時(shí)選擇性部分喪失⑥激活與FIB結(jié)合的纖溶酶原，同時(shí)于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片斷激活，而scu-PA被E片斷激活⑧兩者有協(xié)同作用（小劑量各10mg）各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－P14第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性)溶栓劑，避免了體循環(huán)纖溶狀態(tài)，據(jù)認(rèn)為體循環(huán)纖溶狀態(tài)是導(dǎo)致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治療劑量時(shí)仍可產(chǎn)生輕度體循環(huán)纖溶狀態(tài)。而且t-PA腦出血發(fā)生率仍輕度高于鏈激酶(0.7％對(duì)0.55%)第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性15第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個(gè)重要的缺點(diǎn)(limitations)：1．

90’TIMI3級(jí)只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

獲此前向血流平均約需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

顱內(nèi)出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個(gè)重要的缺點(diǎn)(limitati16研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：研制目的：提高對(duì)FIB特異性；延長(zhǎng)半衰期；減少出血主要采用分子生物學(xué)及基因工程技術(shù)研發(fā)t-PA突變體，嵌合體（兩種PA有效成分融合）及抗體標(biāo)靶物

研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：17各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬(wàn)U兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復(fù)血流各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）18各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）n－PA野生型t-PA突變體抗PAI－1能力比t-PA強(qiáng)各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）n－PA19各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）TNK－tPA改變t-PA分子3個(gè)部位而產(chǎn)生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30～50毫克一次纖維蛋白特異性較t-PA高各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）TNK－tPA20各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK發(fā)現(xiàn)于金黃色葡萄球菌（血塊溶解）SAK與纖溶酶原結(jié)合后遇FIB時(shí)才具纖溶活性（間接與特異性的基礎(chǔ)）血漿中SAK－纖溶酶原復(fù)合物被α2－抗纖溶酶抑制對(duì)富含血小板血栓亦有作用（與SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分鐘靜滴各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）葡激酶（SAK）21各種溶栓劑的特性區(qū)別

指標(biāo)：纖維蛋白的選擇性抗原性副作用纖溶酶激活方式價(jià)格各種溶栓劑的特性區(qū)別指標(biāo)：22各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

+

：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：23各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

間接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC24各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：Yes:TNK-tPANo:rt-PA?:r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：

是：rPA,TNK-tPA,nPA

否：rt-PA(重組),葡激酶(重組),scu-PA(重組),vb-PA,SK,UK各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：25各種溶栓劑的特性副作用：共同點(diǎn)是出血。腦出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，劑量如何？各種溶栓劑的特性副作用：共同點(diǎn)是出血。腦出血：nPA>t26溶栓劑給藥途徑

冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量

SK：2萬(wàn)U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時(shí)，總量25～50萬(wàn)U

UK：4萬(wàn)U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時(shí)靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓劑給藥途徑冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性27溶栓治療的適應(yīng)癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好<6小時(shí)，次之6－12小時(shí)。≥12小時(shí)依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側(cè)枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張

當(dāng)然再灌注越早越好

溶栓治療的適應(yīng)癥①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘28溶栓治療的適應(yīng)癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對(duì)以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問(wèn))4．高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)癥左傾29溶栓治療絕對(duì)禁忌癥

活動(dòng)性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙溶栓治療絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性出血30溶栓治療相對(duì)禁忌癥

高血壓180/110mmHg?；顒?dòng)性消化性潰瘍＃腦血管意外史正用抗凝治療延長(zhǎng)CPR＃DM出血性視網(wǎng)膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對(duì)禁忌癥溶栓治療相對(duì)禁忌癥高血壓180/110mmHg＃31溶栓過(guò)程中注意事項(xiàng)

爭(zhēng)分奪秒，越早越好迅速詢問(wèn)病史，有無(wú)禁忌癥查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過(guò)程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時(shí)后2小時(shí)一次）溶栓過(guò)程中注意事項(xiàng)爭(zhēng)分奪秒，越早越好32溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：1994Lancet，薈萃分析，9個(gè)大臨床試驗(yàn)GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue方法：隨機(jī)納入溶栓及安慰劑組病例數(shù)：58600(總)溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：33溶栓治療的療效病例特點(diǎn)：68％有ST段抬高，4％新出現(xiàn)束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者62％6小時(shí)內(nèi)來(lái)醫(yī)院，90％患者<75歲20％OMI病史，75％為男性，10％伴DM4％初始收縮期血壓<100mmHg14%竇速(>100次/分)溶栓治療的療效病例特點(diǎn)：34溶栓治療的療效結(jié)果1.從ECG來(lái)說(shuō)前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓獲益越大，每延緩1小時(shí)，死亡率增加2％。>12h溶栓者幾乎不獲益3．年輕者獲益更大：按比例死亡率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對(duì)死亡率降低獲益最大者為55－74歲患者(病人比例大)。>75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對(duì)死亡率降低與<55歲者相似。溶栓治療的療效結(jié)果35溶栓治療的療效4．低血壓及心動(dòng)過(guò)速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實(shí)用于這些患者，特別在無(wú)急診PTCA之可能的情況下。5．有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。6．從絕對(duì)死亡率降低的角度看4h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約30人。6h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約20人7．溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于0－1天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個(gè)人中，2例死亡，1例嚴(yán)重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血<55歲者，腦出血的增加可以忽略不計(jì)溶栓治療的療效4．低血壓及心動(dòng)過(guò)速者顯著獲益(與傳統(tǒng)36溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較3個(gè)較早臨床試驗(yàn)直接對(duì)比了不同溶栓劑之間的療效

GISSI－2研究方法：20000例患者隨機(jī)分為t-PA(100mg)組或SK(150萬(wàn)U)組，同時(shí)第2次隨機(jī)分為肝素組(12500U皮下Bid)或安慰劑組所有患者接受阿司匹林治療36％接受β－阻滯劑結(jié)果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較37溶栓治療的療效ISIS－3研究：方法：46000例患者隨機(jī)分為SK，APSAC或t-PA組結(jié)果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3%出血性腦卒中的發(fā)生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7%0.6%及0.3%)溶栓治療的療效ISIS－3研究：38溶栓治療的療效GUSTO－1研究：唯一證實(shí)t-PA治療后死亡率低于SK者的試驗(yàn)41021例患者隨機(jī)分為4組：①SK組(150萬(wàn)U)＋皮下肝素②SK＋靜脈肝素③加速t-PA療法＋靜脈肝素④SK＋t-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi)給予，剩余1/3在后1小時(shí)給予溶栓治療的療效GUSTO－1研究：39溶栓治療的療效結(jié)果：1．t-PA死亡率(30天)為6.3%，而SK及聯(lián)合治療組分別為7.3%及7.0%2．腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3%，t-PA組1.55%3．亞組分析：年齡<75歲及前壁心梗者受益最大4．盡管t-PA組腦卒中的發(fā)生率在>75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)仍低于SK組溶栓治療的療效結(jié)果：40溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：

1．t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%,P=0.001)

2．90’TIMI3級(jí)血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31％)溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：41溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI－2級(jí)血流組為7.4%TIMI－3級(jí)血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實(shí)血流率與死亡率的關(guān)系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3級(jí))的原因溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：42溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來(lái)說(shuō)TIMI3級(jí)分別為60％和50％病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射TNK-t-PA腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較)相反,n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來(lái)說(shuō)43溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時(shí)內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50％②胸痛2小時(shí)緩解70％以上③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時(shí)；CK<16小時(shí)

溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時(shí)內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50％44溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)TIMI0級(jí)：無(wú)造影劑通過(guò)TIMI1級(jí)：有造影劑通過(guò)病變TIMI2級(jí)：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級(jí)：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標(biāo)心肌組織灌注的概念

溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)45再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發(fā)生率下降

③增加運(yùn)動(dòng)耐量

④更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率再灌注的益處①再灌注后疼痛消失46再灌注損傷的預(yù)防

①抗自由基,動(dòng)物試驗(yàn)有效,臨床無(wú)效;②抗炎，正在研究之中。無(wú)再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注損傷再灌注的嚴(yán)格定義：開始治療后90分鐘及癥狀開始后12小時(shí)恢復(fù)正常的冠脈血流（TIMI3級(jí)）4－6小時(shí)內(nèi)：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile)8－12小時(shí)或更長(zhǎng)者：栓子變長(zhǎng)及““機(jī)化”(Organized),溶栓效果差再灌注損傷的預(yù)防①抗自由基,動(dòng)物試驗(yàn)有效,臨床無(wú)效47溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險(xiǎn))是出血(約2%-5%)，但更大的危險(xiǎn)是溶栓失敗(約35%-55%)多個(gè)研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險(xiǎn))是出血(約2%-5%)48溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結(jié)合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴(yán)重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產(chǎn)生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI－1對(duì)抗溶栓溶栓劑激活上述過(guò)程→再堵

溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防49溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過(guò)程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭(zhēng)議—增加出血并發(fā)癥③凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究當(dāng)中,亦有爭(zhēng)議，II期臨床證實(shí)其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實(shí)，溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過(guò)程中，抗血小板和抗凝是必要的輔50溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高目前臨床證據(jù)表明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個(gè)大型臨床試驗(yàn)（3期）正在驗(yàn)證其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出51溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI3級(jí)血流者不超過(guò)60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1％左右，嚴(yán)重出血并發(fā)癥在5％左右

溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌52與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

直接PCI(PrimnryPCI):不進(jìn)行溶栓而直接PCI補(bǔ)救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對(duì)無(wú)癥狀下壁AMI者可能無(wú)益。即刻PCI：溶栓成功后立即對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI，目前資料顯示無(wú)益處延遲PCI：溶栓后2－7天對(duì)具有殘余狹窄病變進(jìn)行的PCI，安全，可改善左室功能，對(duì)仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

53與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于90分鐘再通判斷標(biāo)準(zhǔn)，若為30－60分鐘判斷可能有益，另外新的技術(shù)(支架)或用藥(GPIIb/IIIa受體拮抗劑)并未與保守治療對(duì)比過(guò)，溶栓后3級(jí)血流者立即PTCA無(wú)益，但TIMI2級(jí)以下者可能有益

與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于9054與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：①8h內(nèi)(癥狀發(fā)作后)者可能有益②若挽救性PTCA不成功，則預(yù)后差③SK溶栓后的PTCA過(guò)程中不應(yīng)用常規(guī)肝素量，不然嚴(yán)重出血增加另一潛在的錯(cuò)誤可能是直接PTCA/支架后還用溶栓治療者，(并不增加開通率，而且出血并發(fā)癥增加：心肌出血，心包填塞)與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：55與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon)時(shí)間比胸痛－球囊(pain-balloon)時(shí)間重要如果門－球囊時(shí)間>2h，則介入治療的優(yōu)越性盡失早期易化PCI的概念:在運(yùn)送至導(dǎo)管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及（或）半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預(yù)備治療。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon56PPT制作技巧PPT制作技巧57開始之前……Stop開始之前……Stop58何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi59何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫60一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過(guò)插入占位符來(lái)設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式61如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母62打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單63幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)64二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字65案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例66案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國(guó)外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購(gòu)買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來(lái)，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)67案例2：提煉關(guān)鍵詞

國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)68案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)象？1、最佳的收益-年利潤(rùn)20%，同行業(yè)最高水平2、安全的投資-如果未能獲利，退還所有投資額

3、便捷的管理-促銷、銷售合同、以及收取分期付款等業(yè)務(wù)的管理新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例3：提煉關(guān)鍵詞為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)691、文本格式

PPT文本演示文本

·內(nèi)容：14-20P

·題目和強(qiáng)調(diào)：24-36P字體大小1、文本格式PPT文本演示文本字體大小702、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)突出你的重點(diǎn)讓人全面完整地了解一件事目的單張PPT所需時(shí)間每部分所占比重重點(diǎn)單張PPT需要1-2分鐘講解每部分比重可按1，2，6，1分配經(jīng)驗(yàn)2、估算幻燈片的容量按演講時(shí)間估算按演講內(nèi)容估算在規(guī)定時(shí)間內(nèi)713、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如10分鐘的報(bào)告，大概需要7-10張PPT估算容量如15分鐘的報(bào)告，大致需要4+4+12+4=24張謀篇布局你需要至少60%的篇幅來(lái)突出你的重點(diǎn)，如課題意義等，切忌頭重腳輕和中心含糊不清謀篇布局你需要平衡各部分，以難易的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷3、估算幻燈片的容量實(shí)例1實(shí)例2工作匯報(bào)項(xiàng)目匯報(bào)估算容量如1724、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒冷藍(lán)色：廣闊、冷清、寧?kù)o白色：神圣、純潔、素靜綠色：生機(jī)、和平、希望黑色：神密、悲哀、穩(wěn)重4、顏色的象征意義紅色：溫暖、奮進(jìn)、熱烈紫色：深沉、神密、寒735、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效果5、24色色相環(huán)弱對(duì)比效果中對(duì)比效果中強(qiáng)對(duì)比效果最強(qiáng)對(duì)比效74賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大提高制作效率PowerPoint的繪畫功能已經(jīng)相當(dāng)強(qiáng)悍賴祖亮@小木蟲三、幻燈片中的素材Template活用模版大大75疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異疊放次序—虛擬圖層疊放次序的明顯差異76組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸變色效果你也可以選擇預(yù)設(shè)的漸變色組合應(yīng)遵循的規(guī)律從簡(jiǎn)單到復(fù)雜從背景往前景從放大到縮小圖形組合后可對(duì)整體進(jìn)行放大縮小組合效果—簡(jiǎn)單到神奇組合圖形單一圖形可用此方法得到更復(fù)雜的漸77漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作實(shí)例繪制自選圖形“圓角矩形”在文本框中輸入“示范”兩字示范設(shè)置填充色參見右圖設(shè)置文字格式黑體，陰影雙擊圓角矩形彈出此對(duì)話框選擇雙色模式和所需要的顏色選擇填充樣式后確定線條選擇無(wú)顏色陰影樣式選17號(hào)組合圓角矩形和文字得到最后效果示范漸變填充基礎(chǔ)為何有些圖形看起來(lái)會(huì)鮮活呢？漸變陰影三維示范操作78簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一個(gè)正圓按住shift＋ctrl拉動(dòng)正圓可得到一個(gè)相同的圓設(shè)置后一個(gè)圓的比例，將其嵌套在前一個(gè)圓中分別設(shè)置兩圓的填充色，具體標(biāo)準(zhǔn)如右圖內(nèi)圓選擇雙色漸變填充，水平或垂直向，邊框選擇比填充色深一階的顏色外圓選擇雙色漸變填充，45度斜向填充，無(wú)邊框或淺灰邊框最后將得到的圖形組合，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)增強(qiáng)立體感簡(jiǎn)易立體按鈕制作攻略自選圖形選擇橢圓，按住shift可拉出一79四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的PPT必定是動(dòng)靜結(jié)合的產(chǎn)物何時(shí)制作動(dòng)畫？邊做PPT邊做動(dòng)畫還是做完時(shí)一起弄？建議先做PPT最后設(shè)計(jì)動(dòng)畫，便于批量操作對(duì)于復(fù)雜動(dòng)畫可先做，有靈感時(shí)應(yīng)先做動(dòng)畫錢不是萬(wàn)能的沒(méi)有錢是萬(wàn)萬(wàn)不能的四、幻燈片中的動(dòng)畫動(dòng)畫不是萬(wàn)能的沒(méi)有動(dòng)畫是萬(wàn)萬(wàn)不能的一個(gè)好的80動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間隔發(fā)生123動(dòng)畫時(shí)間軸的概念點(diǎn)擊發(fā)生123連續(xù)發(fā)生123同時(shí)發(fā)生123間81心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫起來(lái)讓它轉(zhuǎn)起來(lái)一只鐘心動(dòng)畫—吸引眼球的關(guān)鍵Heart一顆心讓它動(dòng)起來(lái)一支筆讓它畫82動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入動(dòng)畫解析—膠片式放映切出圖片框切入83總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?？因地制宜活學(xué)活用自己平時(shí)多練習(xí)多參考高手的PPT總結(jié)：錦上添花母版設(shè)置動(dòng)畫水平文字處理素材積累如何將它們?nèi)诤?4說(shuō)給他聽；做給他看；

讓他做做看；做得好，夸獎(jiǎng)他；

做不好，再改善；反復(fù)做，成習(xí)慣。實(shí)踐…說(shuō)給他聽；實(shí)踐…85反復(fù)做，成習(xí)慣…反復(fù)做，成習(xí)慣…86PPT常見問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？巧用Shift、Ctrl鍵視圖網(wǎng)格和參考線屏幕上顯示網(wǎng)格屏幕左下角繪圖調(diào)整選中圖片PPT常見問(wèn)題解決方案1Q1Q2如何讓我的圖片和文本更整齊？87PPT常見問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我的PPT有很多圖片怎么辦？整理思路將文件變成關(guān)系圖盡量將文字精簡(jiǎn)并加上背景分清楚圖片的主次關(guān)系用不同的動(dòng)畫顯示圖片PPT常見問(wèn)題解決方案2Q3我的PPT缺少圖片怎么辦？Q4我88PPT常見問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬個(gè)人喜好，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，淺色背景更易配色Q5我的配色感很差怎么辦？盡量使用設(shè)計(jì)中的配色方案使用經(jīng)典的對(duì)比色，即反色PPT常見問(wèn)題解決方案3Q6我應(yīng)該選擇深色還是淺色背景？純屬89PPT常見問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要添加的視頻文件和PPT文檔放置在同一個(gè)文件夾下面，換電腦時(shí)及時(shí)更新路徑Q7我的PPT為什么尺寸一直很大？1、對(duì)照片進(jìn)行壓縮處理2、檢查圖片是否帶有大量數(shù)據(jù)PPT常見問(wèn)題解決方案4Q8如何將插入文件視頻一同復(fù)制？將要90PPT常見問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法？Q10針對(duì)網(wǎng)上各種PPT模板如何取舍？插入-圖片-新建相冊(cè)，進(jìn)行批量圖片整理。可信但不可全信，善于總結(jié)歸納可用但不可全用，突出自己風(fēng)格PPT常見問(wèn)題解決方案5Q9大量圖片處理時(shí)，有沒(méi)有簡(jiǎn)便方法？91急性心肌梗塞的溶栓治療急性心肌梗塞的溶栓治療92急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制

斑塊破裂＋血栓形成ST段抬高者：基礎(chǔ)病變常較輕，血栓持續(xù)閉塞，“紅血栓”ST段壓低者：基礎(chǔ)病變常較重，血栓斷續(xù)閉塞，“白血栓”急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（ACS）發(fā)病機(jī)制斑塊破裂＋93AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)30％1960s

—CCU有效治療心律失常，住院死亡率約為15％1980s—冠脈內(nèi)及隨后的靜脈溶栓，住院死亡率<10%左右1990s

—直接PTCA及/或支架置入，住院死亡率5％左右AMI治療歷程1960s以前—保守治療，住院死亡率可高達(dá)394溶栓治療的理論基礎(chǔ)

源于2個(gè)觀察：1.AMI早期閉塞性血栓的發(fā)生高；Dewood(1980)：AMI24小時(shí)內(nèi)冠造IRA閉塞者：<6h為86％；8～12h為68％；12～24h為64％2.及時(shí)進(jìn)行再灌注可中止心肌壞死的進(jìn)程。

大多數(shù)AMI患者，冠脈閉塞是由血栓形成于破裂的斑塊上所致。應(yīng)用溶栓劑早期灌注可限制梗死面積，增加左室功能，并減低充血性心衰的發(fā)生，從而使急性期及長(zhǎng)期死亡率下降。溶栓治療的理論基礎(chǔ)源于2個(gè)觀察：95凝血過(guò)程

3個(gè)步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）激活成Ⅱa（凝血酶原），③因子Ⅰ（纖維蛋白原）激活成Ⅰa（纖維蛋白）。因子Ⅹ的激活通過(guò)：內(nèi)源性途徑（Ⅻ，Ⅺ，Ⅸ，Ⅷ）；外源性途徑（Ⅲ，Ⅶ）。

血小板（提供磷脂表明）在兩途徑中起重要作用

凝血過(guò)程3個(gè)步驟：①因子Ⅹ激活成Ⅹa，②因子Ⅱ（凝血酶原）96纖溶過(guò)程

激活物（溶栓劑）↓纖溶酶原→→→→→→纖溶酶←抑制劑

↓

纖維蛋白（纖維蛋白原）→→降解產(chǎn)物纖溶過(guò)程97溶栓劑分類按對(duì)纖溶酶激活方式分為：

直接：t-PA,UK,scu-PA,APSAC

間接：SK按對(duì)纖維蛋白的選擇性分為：

選擇性：t-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK,APSAC溶栓劑分類按對(duì)纖溶酶激活方式分為：98溶栓劑分代第一代：UK，SK第二代：t-PA,scu-PA第三代：t-PA突變體等溶栓劑分代第一代：UK，SK99各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)鏈激酶（SK）①由C組β溶血性鏈球菌產(chǎn)生②半衰期10－33分鐘③需與纖溶酶原結(jié)合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）④用法：150萬(wàn)U，60分鐘靜滴⑤抗原性，過(guò)敏反應(yīng)，低血壓⑥FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)鏈激酶（SK）100各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)尿激酶（UK）①腎臟產(chǎn)生，可從尿中提?、谘軆?nèi)皮細(xì)胞可產(chǎn)生u－PA，因而無(wú)抗原性③非特異性纖溶激活劑④用法：2.2萬(wàn)U/kg，30分鐘靜滴各種溶栓劑簡(jiǎn)介(第一代)尿激酶（UK）101第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中纖溶酶原的特性(治療劑量時(shí))。由于血栓中纖溶酶原與血漿中者處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，使血栓局部纖溶酶原逐漸耗竭，該現(xiàn)象稱為“纖溶酶原竊取(偷竊)”現(xiàn)象，特別在使用SK時(shí)易于發(fā)生，可消弱這些溶栓劑的治療效果。另外SK有抗原性(免疫原性)可導(dǎo)致耐藥及過(guò)敏反應(yīng)。SK非特異性激活補(bǔ)體及緩激肽系統(tǒng)可致低血壓。第一代溶栓劑第一代溶栓劑是有效的溶栓藥，但其具有激活循環(huán)中102各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）茴香酰化纖溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（APSAC）

①理論上有選擇性，臨床未證實(shí)

②半衰期95分鐘，可靜推，30毫克一次性

③有抗原性各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物（103各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,rt-PA)①人血管內(nèi)皮合成②絲氨酸類蛋白酶③與纖維蛋白結(jié)合時(shí)活性加強(qiáng)（特異性）④半衰期短5分鐘⑤加速給藥法：100毫克67％頭30分鐘，33％后60分鐘⑥TUCC給藥法：8毫克沖擊，42毫克90分鐘各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）組織型纖溶酶原激活劑(t-PA,r104各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－PA）①1979年人尿中發(fā)現(xiàn)，UK前體②在血漿中無(wú)活性③不被PAI－1抑制④選擇性受劑量影響，最適劑量40－70mg，60分鐘IV⑤劑量大時(shí)選擇性部分喪失⑥激活與FIB結(jié)合的纖溶酶原，同時(shí)于局部激活成UK⑦r-PA被FIBD片斷激活，而scu-PA被E片斷激活⑧兩者有協(xié)同作用（小劑量各10mg）各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第二代）單鏈尿激酶纖溶酶原激活劑（scu－P105第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性)溶栓劑，避免了體循環(huán)纖溶狀態(tài)，據(jù)認(rèn)為體循環(huán)纖溶狀態(tài)是導(dǎo)致出血的主要原因。但t-PA及scu-PA在治療劑量時(shí)仍可產(chǎn)生輕度體循環(huán)纖溶狀態(tài)。而且t-PA腦出血發(fā)生率仍輕度高于鏈激酶(0.7％對(duì)0.55%)第二代溶栓劑t-PA及scu-PA是纖維蛋白的特異性(選擇性106第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個(gè)重要的缺點(diǎn)(limitations)：1．

90’TIMI3級(jí)只有50％，(15－40％不能早期再灌注)2．

獲此前向血流平均約需45’3．

10％左右的再堵率(5-25%)4．

顱內(nèi)出血并發(fā)率0.3-0.7%溶栓治療者的死亡率并不降低于未溶栓者的50％以上第二代溶栓劑第二代溶栓劑有4個(gè)重要的缺點(diǎn)(limitati107研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：研制目的：提高對(duì)FIB特異性；延長(zhǎng)半衰期；減少出血主要采用分子生物學(xué)及基因工程技術(shù)研發(fā)t-PA突變體，嵌合體（兩種PA有效成分融合）及抗體標(biāo)靶物

研發(fā)第三代溶栓劑第3代溶栓劑：108各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）①半衰期15分鐘②給藥法：靜推，1000萬(wàn)U兩次，間隔30分鐘③比t-PA更快恢復(fù)血流各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）重組纖溶酶原激活劑（r－PA）109各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）n－PA野生型t-PA突變體抗PAI－1能力比t-PA強(qiáng)各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）n－PA110各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）TNK－tPA改變t-PA分子3個(gè)部位而產(chǎn)生的新分子半衰期是rt-PA的5倍，可靜推，30～50毫克一次纖維蛋白特異性較t-PA高各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）TNK－tPA111各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）葡激酶（SAK）1908年MUCK發(fā)現(xiàn)于金黃色葡萄球菌（血塊溶解）SAK與纖溶酶原結(jié)合后遇FIB時(shí)才具纖溶活性（間接與特異性的基礎(chǔ)）血漿中SAK－纖溶酶原復(fù)合物被α2－抗纖溶酶抑制對(duì)富含血小板血栓亦有作用（與SK不同）亦有抗原性用法：20mg,30分鐘靜滴各種溶栓劑簡(jiǎn)介（第三代）葡激酶（SAK）112各種溶栓劑的特性區(qū)別

指標(biāo)：纖維蛋白的選擇性抗原性副作用纖溶酶激活方式價(jià)格各種溶栓劑的特性區(qū)別指標(biāo)：113各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：

＋＋＋：TNK－tPA、葡激酶、吸血蝠PA(vb-PA)

＋＋：t-PA

+

：r－PA、scu-PA、n-PA

－：SKUKAPSAC各種溶栓劑的特性區(qū)別纖維蛋白選擇性：114各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC激活方式：

直接：t-PA家族(rt-PA,TNK-tPA,rPA,nPA),APSAC,UK,scu-PA

間接：SK，葡激酶，吸血蝠PA各種溶栓劑的特性區(qū)別抗原性：SK，葡激酶，APASC115各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：Yes:TNK-tPANo:rt-PA?:r-PA,scu-PA,nPA,葡激酶,vb-PA是否基因改造：

是：rPA,TNK-tPA,nPA

否：rt-PA(重組),葡激酶(重組),scu-PA(重組),vb-PA,SK,UK各種溶栓劑的特性PAI－1抗性：116各種溶栓劑的特性副作用：共同點(diǎn)是出血。腦出血：nPA>t-PA>TNK-tPA再堵再堵后是否可溶栓，劑量如何？各種溶栓劑的特性副作用：共同點(diǎn)是出血。腦出血：nPA>t117溶栓劑給藥途徑

冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性溶栓藥，可減少劑量

SK：2萬(wàn)U沖擊，2～4千U/分，再通后減半維持1小時(shí)，總量25～50萬(wàn)U

UK：4萬(wàn)U沖擊，8千U/分，再通后減半維持1小時(shí)靜脈用藥適于所有纖溶劑非選擇性溶栓藥SK或UK引起體循環(huán)纖溶現(xiàn)象纖維蛋白原小于100毫克每分升易出血溶栓劑給藥途徑冠脈內(nèi)給藥：早年應(yīng)用，適于SK或UK非選擇性118溶栓治療的適應(yīng)癥

①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘②心電圖：ST段相鄰兩導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mv；新出現(xiàn)左束支阻滯③癥狀出現(xiàn)時(shí)間：最好<6小時(shí)，次之6－12小時(shí)?！?2小時(shí)依情況定晚期通暢的益處：①作為形成側(cè)枝的備用血管②電穩(wěn)定作用③左室應(yīng)力下降及降低室壁瘤形成④減輕左室重構(gòu)及擴(kuò)張

當(dāng)然再灌注越早越好

溶栓治療的適應(yīng)癥①AMI持續(xù)疼痛>30分鐘119溶栓治療的適應(yīng)癥左傾今后有效的溶栓治療指癥應(yīng)為：①非常早期的AMI(<4h-6h)②年齡<70歲或75歲者右傾另外，對(duì)以下病人仍未的到充分的溶栓治療：1．>75歲者2．<12h者3．束支阻滯者(診斷AMI有疑問(wèn))4．高血壓或短暫心肺復(fù)蘇者目前認(rèn)為：大多數(shù)這類患者可進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)癥左傾120溶栓治療絕對(duì)禁忌癥

活動(dòng)性出血懷疑夾層A瘤最近有頭部外傷或顱內(nèi)腫瘤出血性腦卒中史（原定小于半年）<2周大手術(shù)或創(chuàng)傷凝血功能障礙溶栓治療絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性出血121溶栓治療相對(duì)禁忌癥

高血壓180/110mmHg＃活動(dòng)性消化性潰瘍＃腦血管意外史正用抗凝治療延長(zhǎng)CPR＃DM出血性視網(wǎng)膜病懷孕＃心原性休克？

#以往為絕對(duì)禁忌癥溶栓治療相對(duì)禁忌癥高血壓180/110mmHg＃122溶栓過(guò)程中注意事項(xiàng)

爭(zhēng)分奪秒，越早越好迅速詢問(wèn)病史，有無(wú)禁忌癥查相關(guān)化驗(yàn)，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過(guò)程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化（10小時(shí)后2小時(shí)一次）溶栓過(guò)程中注意事項(xiàng)爭(zhēng)分奪秒，越早越好123溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：1994Lancet，薈萃分析，9個(gè)大臨床試驗(yàn)GISSI－1，ISAN，AIMS，ISIS－2，ASSET，USAM，ISIS-3，EMERAS，andlatue方法：隨機(jī)納入溶栓及安慰劑組病例數(shù)：58600(總)溶栓治療的療效溶栓劑與安慰劑比較：124溶栓治療的療效病例特點(diǎn)：68％有ST段抬高，4％新出現(xiàn)束支阻滯，其余為ST段壓低或其它ECG不正常者62％6小時(shí)內(nèi)來(lái)醫(yī)院，90％患者<75歲20％OMI病史，75％為男性，10％伴DM4％初始收縮期血壓<100mmHg14%竇速(>100次/分)溶栓治療的療效病例特點(diǎn)：125溶栓治療的療效結(jié)果1.從ECG來(lái)說(shuō)前壁ST抬高及束支阻滯者，死亡率降得最低，所有ST抬高者均從溶栓中獲益。ST壓低者，溶栓后死亡率上升。2．越早溶栓獲益越大，每延緩1小時(shí)，死亡率增加2％。>12h溶栓者幾乎不獲益3．年輕者獲益更大：按比例死亡率降低，獲益最大的為<55歲者，但絕對(duì)死亡率降低獲益最大者為55－74歲患者(病人比例大)。>75歲者按比例死亡率降低最少，但其絕對(duì)死亡率降低與<55歲者相似。溶栓治療的療效結(jié)果126溶栓治療的療效4．低血壓及心動(dòng)過(guò)速者顯著獲益(與傳統(tǒng)觀念不同)，因而溶栓治療實(shí)用于這些患者，特別在無(wú)急診PTCA之可能的情況下。5．有OMI史及DM患者，亦從溶栓中獲益。6．從絕對(duì)死亡率降低的角度看4h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約30人。6h內(nèi)溶栓者每1000人可多救活約20人7．溶栓組每1000人有3.9人發(fā)生額外腦卒中，多發(fā)生于0－1天，絕大多數(shù)為腦出血，在這4個(gè)人中，2例死亡，1例嚴(yán)重致殘，1例不殘。年齡大者易發(fā)生腦出血<55歲者，腦出血的增加可以忽略不計(jì)溶栓治療的療效4．低血壓及心動(dòng)過(guò)速者顯著獲益(與傳統(tǒng)127溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較3個(gè)較早臨床試驗(yàn)直接對(duì)比了不同溶栓劑之間的療效

GISSI－2研究方法：20000例患者隨機(jī)分為t-PA(100mg)組或SK(150萬(wàn)U)組，同時(shí)第2次隨機(jī)分為肝素組(12500U皮下Bid)或安慰劑組所有患者接受阿司匹林治療36％接受β－阻滯劑結(jié)果：SK與t-PA組的死亡率分別為8.5%及8.9%.溶栓治療的療效溶栓劑與溶栓劑之間的比較128溶栓治療的療效ISIS－3研究：方法：46000例患者隨機(jī)分為SK，APSAC或t-PA組結(jié)果：5周的死亡率分別為10.5%、10.6%及10.3%出血性腦卒中的發(fā)生率t-PA及APSAC組略高于SK組(分別為0.7%0.6%及0.3%)溶栓治療的療效ISIS－3研究：129溶栓治療的療效GUSTO－1研究：唯一證實(shí)t-PA治療后死亡率低于SK者的試驗(yàn)41021例患者隨機(jī)分為4組：①SK組(150萬(wàn)U)＋皮下肝素②SK＋靜脈肝素③加速t-PA療法＋靜脈肝素④SK＋t-PA+靜脈肝素加速t-PA療法：100mg的2/3劑量在頭30分鐘內(nèi)給予，剩余1/3在后1小時(shí)給予溶栓治療的療效GUSTO－1研究：130溶栓治療的療效結(jié)果：1．t-PA死亡率(30天)為6.3%，而SK及聯(lián)合治療組分別為7.3%及7.0%2．腦卒中，聯(lián)合治療組為1.64%,SK組為1.3%，t-PA組1.55%3．亞組分析：年齡<75歲及前壁心梗者受益最大4．盡管t-PA組腦卒中的發(fā)生率在>75歲的患者中較高，但該組的死亡及非致命性致殘腦卒中聯(lián)合終點(diǎn)仍低于SK組溶栓治療的療效結(jié)果：131溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：

1．t-PA組IRA通暢率(81%)高于SK組(57%,P=0.001)

2．90’TIMI3級(jí)血流t-PA組亦明顯高于SK組(分別為54%及31％)溶栓治療的療效GUSTO造影亞組(2431例)研究顯示：132溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：閉塞組死亡率為8.9%TIMI－2級(jí)血流組為7.4%TIMI－3級(jí)血流組為4.4%，顯著低于前2組其它研究亦證實(shí)血流率與死亡率的關(guān)系，這就是目前滿意的溶栓治療的目的是追求正常的血流再灌注(TIMI3級(jí))的原因溶栓治療的療效而IRA獲得早期正常血流率與死亡率有重要關(guān)系：133溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來(lái)說(shuō)TIMI3級(jí)分別為60％和50％病死率相近TNK-tPA及r-PA可單劑或雙劑注射TNK-t-PA腦出血發(fā)生率及其它主要出血并發(fā)癥發(fā)生率更低(與t-PA比較)相反,n-PA(lanoteplase)，纖維蛋白特異性稍差(與t-PA比較)，腦出血發(fā)生率較加速輸注t-PA者高。溶栓治療的療效第三代溶栓劑與第二代比較：總體來(lái)說(shuō)134溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時(shí)內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50％②胸痛2小時(shí)緩解70％以上③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常伴低血壓④酶峰提前：CK－MB<14小時(shí)；CK<16小時(shí)

溶栓再通臨床標(biāo)準(zhǔn)

①ST段2小時(shí)內(nèi)或其間每半小時(shí)下降50％135溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)TIMI0級(jí)：無(wú)造影劑通過(guò)TIMI1級(jí)：有造影劑通過(guò)病變TIMI2級(jí)：可充盈整根血管，但血流慢TIMI3級(jí)：可充盈整根血管，血流正常。這才是治療的目標(biāo)心肌組織灌注的概念

溶栓再通標(biāo)準(zhǔn)

再通冠造標(biāo)準(zhǔn)136再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發(fā)生率下降

③增加運(yùn)動(dòng)耐量

④更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率再灌注的益處①再灌注后疼痛消失137再灌注損傷的預(yù)防

①抗自由基,動(dòng)物試驗(yàn)有效,臨床無(wú)效;②抗炎，正在研究之中。無(wú)再流(低再流)：微血栓及缺血－再灌注損傷再灌注的嚴(yán)格定義：開始治療后90分鐘及癥狀開始后12小時(shí)恢復(fù)正常的冠脈血流（TIMI3級(jí)）4－6小時(shí)內(nèi)：溶栓效果好，栓子短而易碎(Fragile)8－12小時(shí)或更長(zhǎng)者：栓子變長(zhǎng)及““機(jī)化”(Organized),溶栓效果差再灌注損傷的預(yù)防①抗自由基,動(dòng)物試驗(yàn)有效,臨床無(wú)效138溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險(xiǎn))是出血(約2%-5%)，但更大的危險(xiǎn)是溶栓失敗(約35%-55%)多個(gè)研究表明，越有效的溶栓劑，出血并發(fā)癥亦越多顱內(nèi)出血的發(fā)生率：SK：0.1-0.4%,tPA家族:0.6-1.2%，2－3倍于前者易出血影響因素：年齡、劑型、女性、消瘦溶栓治療副作用溶栓的最大副作用(危險(xiǎn))是出血(約2%-5%)139溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防止再堵。特別是后者。再堵的原因：血管痙攣、血小板聚集、凝塊結(jié)合的凝血酶，部分溶解的凝塊，和破裂斑塊的致血栓活性，嚴(yán)重殘余狹窄，高剪切力，溶栓劑的促凝及激活血小板活性。溶栓后破裂斑塊暴露，露出的自由凝血酶產(chǎn)生更多的凝血酶刺激血小板聚集，分泌血管收縮物及PAI－1對(duì)抗溶栓溶栓劑激活上述過(guò)程→再堵

溶栓治療的輔助治療輔助治療的目的：加速溶栓，克服溶栓抵抗及防140溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過(guò)程中，抗血小板和抗凝是必要的輔助手段①阿司匹林已證明有效②而肝素效果尚有爭(zhēng)議—增加出血并發(fā)癥③凝血酶直接抑制劑并不比普通肝素有效(可能再通率增加，但出血率亦增加)④低分子肝素正在研究當(dāng)中,亦有爭(zhēng)議，II期臨床證實(shí)其比普通肝素再通率高，再堵率低，正待III期證實(shí)，溶栓治療的輔助治療因此，溶栓過(guò)程中，抗血小板和抗凝是必要的輔141溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出血并發(fā)癥高目前臨床證據(jù)表明，GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)＋半量溶栓劑(rt-PA,rPA)不僅增加再通率而且改善組織灌注，并且易化介入治療。2個(gè)大型臨床試驗(yàn)（3期）正在驗(yàn)證其有效性和安全性(GUSTO-IVAMIandASSENT-3)溶栓治療的輔助治療GPb/IIIa受體抑制劑：再通率高，但出142溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌注率，即使用最好的藥物，90分鐘內(nèi)TIMI3級(jí)血流者不超過(guò)60％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率在1％左右，嚴(yán)重出血并發(fā)癥在5％左右

溶栓治療的局限性盡管溶栓治療已有較大進(jìn)展，但充分而滿意的再灌143與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

直接PCI(PrimnryPCI):不進(jìn)行溶栓而直接PCI補(bǔ)救性PCI(rescuePCI):溶栓失敗者緊急行PCI，前壁梗死可能更有益，對(duì)無(wú)癥狀下壁AMI者可能無(wú)益。即刻PCI：溶栓成功后立即對(duì)嚴(yán)重殘余狹窄行PCI，目前資料顯示無(wú)益處延遲PCI：溶栓后2－7天對(duì)具有殘余狹窄病變進(jìn)行的PCI，安全，可改善左室功能，對(duì)仍有缺血證據(jù)或多支病變者可能更有益。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念

144與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于90分鐘再通判斷標(biāo)準(zhǔn)，若為30－60分鐘判斷可能有益，另外新的技術(shù)(支架)或用藥(GPIIb/IIIa受體拮抗劑)并未與保守治療對(duì)比過(guò)，溶栓后3級(jí)血流者立即PTCA無(wú)益，但TIMI2級(jí)以下者可能有益

與溶栓有關(guān)的介入治療的概念上述2、3條的不利結(jié)果可能源于90145與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：①8h內(nèi)(癥狀發(fā)作后)者可能有益②若挽救性PTCA不成功，則預(yù)后差③SK溶栓后的PTCA過(guò)程中不應(yīng)用常規(guī)肝素量，不然嚴(yán)重出血增加另一潛在的錯(cuò)誤可能是直接PTCA/支架后還用溶栓治療者，(并不增加開通率，而且出血并發(fā)癥增加：心肌出血，心包填塞)與溶栓有關(guān)的介入治療的概念挽救性PTCA：146與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon)時(shí)間比胸痛－球囊(pain-balloon)時(shí)間重要如果門－球囊時(shí)間>2h，則介入治療的優(yōu)越性盡失早期易化PCI的概念:在運(yùn)送至導(dǎo)管室之前先用GPIIb/IIIa拮抗劑(Reopro)及（或）半量溶栓劑(rt-PA,rPA)預(yù)備治療。與溶栓有關(guān)的介入治療的概念門－球囊(door-balloon147PPT制作技巧PPT制作技巧148開始之前……Stop開始之前……Stop149何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是MicrosoftOffice旗下的一款制作和播放幻燈片的軟件；用途：創(chuàng)建和放映演示文稿。CartoonIdea突出重點(diǎn)何謂PowerPoint？PowerPoint通俗講就是Mi150何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫何為優(yōu)秀的幻燈片？1母版2文字3素材4動(dòng)畫151一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式，通過(guò)插入占位符來(lái)設(shè)置格式。占位符母板的優(yōu)點(diǎn)1節(jié)約設(shè)置格式的時(shí)間2便于整體風(fēng)格的修改一、幻燈片中的母版幻燈片母版通俗講就是一種套用格式152如何制作幻燈片母版新建一個(gè)空白文件Step1Step2視圖-母版-幻燈片模版Step3選擇適當(dāng)圖片作為背景Step4設(shè)置字體格式保存成為母版如何制作幻燈片母版新建一個(gè)Step1Step2視圖-母153打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單位制作幻燈片母版實(shí)例2010.04.29日期打開一個(gè)空白母版挑選一張滿意背景福耀集團(tuán)分隔線標(biāo)志單154幻燈片設(shè)計(jì)幻燈片設(shè)計(jì)155二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字體、字號(hào)與字形3文字和背景的顏色搭配要合理文字要少公式要少字體要大二、幻燈片中的文字1文字內(nèi)容要簡(jiǎn)潔、突出重點(diǎn)2要采用合適的字156案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例流程圖：小劉小張查核投訴確認(rèn)發(fā)貨出錯(cuò)聯(lián)系北京外場(chǎng)緊急處理聯(lián)系北京辦事處找到發(fā)錯(cuò)貨物聯(lián)系發(fā)貨客戶外場(chǎng)發(fā)運(yùn)再次出錯(cuò)緊急聯(lián)系北京順義事業(yè)部，務(wù)必趕上中班發(fā)貨客戶提貨，要求賠償損失賠償損失，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)案例：小小標(biāo)簽，一波三折客戶投訴：11071648單出錯(cuò)案例157案例1：提煉關(guān)鍵詞

我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)品比其它國(guó)外同類產(chǎn)品更具收益率以及投資價(jià)值。如果你投資我們的產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)，這是同行業(yè)最高水平。如果未能獲利，我們將退還所有投資額，所以比其它產(chǎn)品更安全而且只要您購(gòu)買，我們將負(fù)責(zé)一切，促銷、簽訂銷售合同、收取分期付款相關(guān)的業(yè)務(wù)。如此一來(lái)，不僅可以省去管理上的投入，又可以保障銷售額

因此可以斷言，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)任何投資對(duì)象的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例1：提煉關(guān)鍵詞我向大家介紹一下，為什么我們的產(chǎn)158案例2：提煉關(guān)鍵詞

國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象-首先，如果投資本產(chǎn)品，可保障高達(dá)20%的年利潤(rùn)這是同行業(yè)最高的收益率

-其次，如果未能獲得，則由本公司退還所有的投資金額，因此比其它產(chǎn)品更加安全

-第三，我司將負(fù)責(zé)所有的促銷、銷售合同、收取分期付款等業(yè)務(wù)，因此管理方便，而且又具銷售方面的競(jìng)爭(zhēng)力

從上述三點(diǎn)可以看得出，我們具備優(yōu)于國(guó)內(nèi)其它公司的最佳投資價(jià)值新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)案例2：提煉關(guān)鍵詞國(guó)內(nèi)最佳投資對(duì)象新產(chǎn)品發(fā)布會(huì)159案例3：提煉關(guān)鍵詞

為什么說(shuō)是國(guó)內(nèi)最佳的投資對(duì)象？1、最佳的收益-年利潤(rùn)20%，同