I治療甲亢進(jìn)展課件

131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的進(jìn)展

I治療甲亢進(jìn)展課件1歐洲核醫(yī)學(xué)會(huì)（2002）適應(yīng)證：1、甲亢：（1）Graves??；（2）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（3）單個(gè)毒性甲狀腺結(jié)節(jié)

2、非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺中/彌漫性甲狀腺腫

3、甲狀腺切除手術(shù)后殘留的良性甲狀腺組織絕對(duì)禁忌證：妊娠和哺乳；相對(duì)禁忌證：（1）未處理的尿失禁；（2）未控制的甲亢；（3）活動(dòng)性甲狀腺眼病歐洲核醫(yī)學(xué)會(huì)（2002）2美國(guó)核醫(yī)學(xué)會(huì)（2005，第二版）1、Graves病；2、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；3、毒性自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)；4、非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)（2007）1、Graves??；2、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫/單個(gè)毒性腺瘤；3、亞臨床甲亢；4、有選擇的甲狀腺功能正常的甲狀腺腫美國(guó)核醫(yī)學(xué)會(huì)（2005，第二版）3

中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)（2004）1、Graves?。海?）Graves??；（2）對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏、療效差、抗甲狀腺藥物治療后或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves??；（3）Graves病伴白細(xì)胞減少或血小板減少者；（4）Graves病伴心房顫動(dòng)者；（5）Graves病合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎甲狀腺攝碘率高者。2、非毒性甲狀腺腫：（1）甲狀腺明顯腫大，內(nèi)科療效差，有手術(shù)高危因素，拒絕手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)；（2）為美容目的要求131I治療

中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)（2004）4中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)（2007）（1）25歲以上Graves病伴甲狀腺腫大II度以上；（2）抗甲狀腺藥物治療失敗或過(guò)敏；（3）手術(shù)后復(fù)發(fā)；（4）甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟??；（5）甲亢合并白細(xì)胞減少或血小板減少或全血細(xì)胞減少；（6）甲亢合并肝腎等臟器功能損害；（7）老年甲亢；（8）甲亢合并糖尿?。唬?）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（10）自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)（2007）5神經(jīng)外科手術(shù)的作用一、131I治療亞臨床甲亢亞臨床甲亢指的是血清TSH<參考范圍下限，而FT3、FT4、TT3、TT4正常，許多病人并無(wú)癥狀。患病率在0.5％－16％，每年進(jìn)展為臨床甲亢的發(fā)生率為1％－11％。對(duì)亞臨床甲亢的處理還沒(méi)有共識(shí)意見(jiàn)。神經(jīng)外科手術(shù)的作用一、131I治療亞臨床甲亢6

McDermott等調(diào)查185名美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)會(huì)員對(duì)4個(gè)虛擬亞臨床甲亢病例的處理意見(jiàn)：1）28歲女性，無(wú)癥狀和異常體征，超敏TSH0.2mIU/L，TT3等正常；2）30歲女性，無(wú)癥狀和異常體征，超敏TSH<0.01mIU/L，TT3等正常；3）64歲女性，脊柱骨質(zhì)減少，甲狀腺硬，不規(guī)則，但無(wú)明確結(jié)節(jié)，超敏TSH0.3mIU/L，TT3等正常；4）66歲女性，脊柱骨質(zhì)減少，甲狀腺硬，不規(guī)則，但無(wú)明確結(jié)節(jié)，超敏TSH<0.01mIU/L，TT3等正常。受調(diào)查者中84％、58％、63％分別建議對(duì)例1、例2、例3進(jìn)行觀察，66％建議對(duì)例4進(jìn)行治療。根據(jù)病因，對(duì)Graves病引起者用抗甲狀腺藥物，對(duì)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起者用131I治療。

McDermott等調(diào)查185名美7

Surks等分析文獻(xiàn)認(rèn)為：1）對(duì)由Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢，TSH<0.1mIU/L者，應(yīng)考慮治療；2）特別是對(duì)60歲以上老年伴有心臟病或心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加、骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松（包括雌激素不足婦女）或提示有甲亢癥狀的病人，應(yīng)考慮治療；3）對(duì)于年輕甲亢病人，TSH在數(shù)月內(nèi)持續(xù)<0.1mIU/L者，可以治療或隨訪。Surks等分析文獻(xiàn)認(rèn)為：1）對(duì)由G8Vaidya等提出3個(gè)虛擬病例向英國(guó)279名內(nèi)分泌專(zhuān)家調(diào)查131I治療良性甲狀腺病的意見(jiàn)。虛擬病例2是一位75歲女性亞臨床甲亢病人，竇性心律，TSH持續(xù)<0.1mIU/L，F(xiàn)T3、FT4正常。63％受調(diào)查者建議131I治療。Vaidya等提出3個(gè)虛擬病例向英國(guó)9英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)的一個(gè)工作組于2007年發(fā)表放射性碘治療良性甲狀腺病臨床指南，提出考慮131I治療亞臨床甲亢的條件：1）TSH持續(xù)<0.1mIU/L；2）合并心臟?。?）有基礎(chǔ)甲狀腺病。英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)的一個(gè)工作組于2007年發(fā)表放射性碘治療良性10二、131I治療橋本甲亢和伴有甲狀腺腫大的橋本甲狀腺炎橋本甲亢是指橋本甲狀腺炎與Graves病合并存在，甲狀腺同時(shí)有橋本甲狀腺炎和Graves病的組織學(xué)改變。如病人甲狀腺攝碘率升高，可用131I治療。橋本甲狀腺炎一過(guò)性甲亢是指橋本甲狀腺炎發(fā)生早期出現(xiàn)的短時(shí)期甲狀腺毒癥的表現(xiàn)，與Graves病甲亢的臨床癥狀相似。但是甲狀腺腫大常表現(xiàn)出橋本甲狀腺炎的特征，促甲狀腺受體抗體陰性，甲狀腺攝碘率正常或減低。甲狀腺活檢病理檢查無(wú)Graves病組織學(xué)表現(xiàn)。不宜用131I治療。二、131I治療橋本甲亢和伴有甲狀腺腫大的橋本甲狀腺炎11三、131I治療兒童和青少年甲亢雖然在美國(guó)、英國(guó)等國(guó)早已用131I治療兒童和青少年甲亢，但是，在內(nèi)分泌科、兒科、外科和核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師之間對(duì)是否應(yīng)該用131I治療兒童和青少年甲亢的認(rèn)識(shí)，差異很大。2007奶奶，美國(guó)臨床內(nèi)分泌和代謝雜志同時(shí)發(fā)表兩篇觀點(diǎn)截然相反的文章：Rivkees等認(rèn)為最適宜治療兒科Graves病的方法是放射性碘，而Lee等認(rèn)為最適宜治療兒科Graves病的方法是手術(shù)。Glaser等2008年發(fā)表“預(yù)測(cè)兒童Graves病緩解的可能性：前瞻性多中心研究”，結(jié)論提出，兒童甲亢對(duì)抗甲狀腺藥物（PTU）治療反應(yīng)迅速，年齡較大（14－15歲）者最可能達(dá)到早期緩解，應(yīng)繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療。如果抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月后甲狀腺激素水平仍然高于正常，且原來(lái)TT3水平>5.883nmol/L者，不大可能達(dá)到早期緩解，可勸告考慮其它方法治療。三、131I治療兒童和青少年甲亢12上述觀點(diǎn)差異的關(guān)鍵是131I治療兒童和青少年甲亢的安全性問(wèn)題。Read等對(duì)此做了專(zhuān)門(mén)研究。他們對(duì)1953年至1973年用131I治療的<20歲的116例甲亢病人平均隨訪26年，隨訪時(shí)平均年齡40歲。除了幾乎全部發(fā)生甲減外，他們的生育能力和后代生長(zhǎng)情況和普通人群比較沒(méi)有差別，沒(méi)有1個(gè)發(fā)生甲狀腺癌或白血病，再次證明131I治療兒童和青少年甲亢安全有效。上述觀點(diǎn)差異的關(guān)鍵是131I治療兒童和青少年甲亢的安全性問(wèn)題13理論上，性腺是對(duì)電離輻射高度敏感的器官之一。但電離輻射造成睪丸或卵巢暫時(shí)性不孕都是有閾劑量的。我國(guó)放射性性腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ107-2002中提出，急性照射后暫時(shí)性不孕的劑量閾值：睪丸為15rad，卵巢為65rad。永久性不孕的劑量閾值：睪丸為3.5Gy，卵巢為2.5－6.0Gy。在器官形成以前，胎兒受照劑量小于5rad時(shí)，電離輻射影響器官形成的作用極小或不存在，輻射劑量小于一定水平對(duì)于胎兒的風(fēng)險(xiǎn)基本為零。根據(jù)美國(guó)和國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)的報(bào)告，假定正常成人的甲狀腺攝碘率為25％，投給10mCi的131I后，性腺的吸收劑量在0.88－1.8rad，都遠(yuǎn)小于上述閾劑量。理論上，性腺是對(duì)電離輻射高度敏感的器官之一。但電離輻射造成睪14半個(gè)多世紀(jì)的臨床研究證明，131I治療育齡期婦女或青少年和兒童甲亢，沒(méi)有影響病人的生育能力，也未增加遺傳損害發(fā)生率?，F(xiàn)在國(guó)外用131I治療青少年和兒童甲亢已較普遍，并認(rèn)為抗甲狀腺藥物治療、甲亢突眼和甲亢病程超過(guò)1年是影響131I療效的因素。半個(gè)多世紀(jì)的臨床研究證明，131I治療育齡期婦女或青少年和兒15考慮到131I治療青少年和兒童的總例數(shù)還少，多數(shù)病人隨訪的時(shí)間也不算很長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，建議將131I作為二線藥物治療抗甲狀腺藥物無(wú)效、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的青少年和兒童甲亢?？紤]到131I治療青少年和兒童的總例數(shù)還少，多數(shù)病人隨訪的時(shí)16四、131I治療Graves眼?。℅O）國(guó)外報(bào)告，131I治療甲亢合并突眼尤其是吸煙的甲亢病人后，15％－20％可能加重原有的甲亢眼病或新發(fā)生甲亢眼病。吸煙、重度甲亢、TRAb增高和131I治療后甲狀腺功能減退癥是Graves眼病加重或新發(fā)生Graves眼病的危險(xiǎn)因素。四、131I治療Graves眼?。℅O）17但Baltalena等認(rèn)為，這樣的病例不多，而且可以用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防。131I治療根治甲亢后有利于甲亢眼病的恢復(fù)，131I適合用于治療甲亢合并突眼的病人。但Baltalena等認(rèn)為，這樣的病例不多，而且可以用腎上腺18放射治療英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)2007年推薦的方案：131I治療前2－3d開(kāi)始用潑尼松龍0.4－0.5mg/kg，連續(xù)1個(gè)月，以后2個(gè)月中逐漸建立至停用。歐洲Graves眶病研究組2008發(fā)表“共識(shí)聲明”：對(duì)甲亢合并活動(dòng)性Graves眼病病人，在131I治療后1－3d用潑尼松0.3－0.5mg/kg，以后逐漸減量至3個(gè)月，用1－2個(gè)月可能有同樣的效果。對(duì)甲亢并非活動(dòng)性Graves眼病病人可以只用131I治療。放射治療英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)2007年推薦的方案：131I治療前19美國(guó)甲狀腺雜志評(píng)論：“共識(shí)聲明”同樣適合與北美的醫(yī)生和病人。國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)進(jìn)展期的中、重度Graves眼病病人，在131I治療前后加用腎上腺皮質(zhì)激素，甲亢控制后再作球后放療，以抑制淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可能也抑制成纖維細(xì)胞。球后放療是一種免疫抑制治療，適用于NOSPECS分級(jí)2－6級(jí)眼征病人。此法療效比較確切，費(fèi)用較低。病人對(duì)這種治療的耐受性較好，國(guó)外許多醫(yī)生用這種方法對(duì)大多數(shù)病人作第一線治療。美國(guó)甲狀腺雜志評(píng)論：“共識(shí)聲明”同樣適合與北美的醫(yī)生和病人。20曲保林等報(bào)告用直線加速器治療Graves眼病104例，認(rèn)為球后照射可作為嚴(yán)重進(jìn)行性甲亢眼病的一線治療方法。眼球后照射的療效開(kāi)始與照后2個(gè)月左右，半年到1年左右達(dá)到最大療效。2/3的病人療效較明顯，眼病病程短者療效較佳。因此，對(duì)適合眼球后照射的病人宜盡早進(jìn)行放療。曲保林等報(bào)告用直線加速器治療Graves眼病104例，認(rèn)為球21Marquez等報(bào)告對(duì)197名進(jìn)展期Graves眼病眼球后照射20Gy的遠(yuǎn)期效果，隨訪1－29年，98％的病人對(duì)治療效果滿意。眼球后放射的遠(yuǎn)期安全性是普遍關(guān)注的問(wèn)題。Wakelkamp等報(bào)告對(duì)245名Graves眼病病人用眼球后照射和（或）腎上腺皮質(zhì)激素治療的結(jié)果，眼球后照射劑量為2周內(nèi)20Gy，平均隨訪11±3年，比較眼球后照射治療組159例和腎上腺皮質(zhì)激素治療組86例在發(fā)生眼腫瘤、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜病變的差別。結(jié)果再次證明眼球后照射治療Graves眼病是安全有效的方法。Marquez等報(bào)告對(duì)197名進(jìn)展期Graves眼病眼球后照22治療的目標(biāo)

五、131I治療難治性重度甲亢國(guó)內(nèi)外許多專(zhuān)著和指南迄今對(duì)于老年甲亢、甲亢病心臟病等病人，都要求預(yù)先用抗甲狀腺藥物是甲狀腺功能正?；蚝棉D(zhuǎn)后再用131I治療，顧慮131I治療后引起急性放射性甲狀腺炎，使病人甲亢加重，甚至引起甲亢危象。但是，臨床上?？梢杂龅讲荒苡每辜谞钕偎幬镏委煹闹囟燃卓?、甲亢性心臟病、甲亢并有肝功能明顯異常和（或）黃疸、甲亢并有重度血細(xì)胞減少（白細(xì)胞<3.0x10^9/L，血小板<60x10^9/L，血紅蛋白<60g/L）等病人。這些病人往往病情危重，不能用抗甲狀腺藥物或手術(shù)治療。如何治療這些病人？邢家騮等認(rèn)為，這些病人及時(shí)用131I治療甲亢是比較安全有效的療法。治療的目標(biāo)五、131I治療難治性重度甲亢23131I的生物學(xué)特點(diǎn)保證131I能夠安全有效地治療難治性重度甲亢。因?yàn)?31I進(jìn)入體內(nèi)后主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，其余多由尿排出，其它在其的吸收劑量很小。131I的生物學(xué)特點(diǎn)保證131I能夠安全有效地治療難治性重度24據(jù)國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)和美國(guó)有關(guān)機(jī)構(gòu)的研究，假設(shè)給甲狀腺功能的正常成人（甲狀腺攝碘率25％）370MBp的131I治療后，除甲狀腺外，主要臟器的吸收劑量為：紅骨髓2.6－3.1，卵巢1.4－1.8，睪丸0.88－1.0，肝臟1.3－4.8，未必13.0－17.0，腎臟1.3－2.1，心臟壁2.1，全身7.1.人體一次全身照射小于50rad時(shí)，一般沒(méi)有可見(jiàn)的臨床效應(yīng)，受照射者沒(méi)有癥狀，骨髓造血功能一般沒(méi)有損傷，對(duì)外周血中血細(xì)胞成分、心肝腎等臟器的功能都沒(méi)有明顯的不良影響。據(jù)國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)和美國(guó)有關(guān)機(jī)構(gòu)的研究，假設(shè)給甲狀腺功能的25由131I引起急性放射性甲狀腺炎的閾劑量約為200Gy，而131I治療甲亢對(duì)甲狀腺所致的吸收劑量通常都小于200Gy，一般不會(huì)引起急性放射性甲狀腺炎，不致誘發(fā)甲亢危象。臨床實(shí)踐證明這種論斷是正確的。由131I引起急性放射性甲狀腺炎的閾劑量約為200Gy，而126我國(guó)核醫(yī)學(xué)科和內(nèi)科相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家們合作，對(duì)于難治性重度甲亢病人，包括重度甲亢、老年甲亢、甲亢性心臟病或甲亢合并其它病因心臟病、甲亢合并巨大甲狀腺中、重度黃疸、嚴(yán)重血細(xì)胞減少、抗甲狀腺藥物引起急性粒細(xì)胞缺乏癥后或PTU引起血管炎病腎臟損害后的甲亢病人等，及時(shí)用131I治療，都取得滿意效果。我國(guó)核醫(yī)學(xué)科和內(nèi)科相關(guān)專(zhuān)業(yè)的專(zhuān)家們合作，對(duì)于難治性重度甲亢病27需要強(qiáng)調(diào)的是，這些病人都應(yīng)住院治療，在用131I治療前積極改善病人全身狀態(tài)，根據(jù)病情分別給予B－阻滯劑、強(qiáng)心、利尿、抗心律失常、保肝、升白細(xì)胞要等。需要強(qiáng)調(diào)的是，這些病人都應(yīng)住院治療，在用131I治療前積極改28MRI：患者在術(shù)后3~4個(gè)月應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，以作為隨訪的基數(shù)參照。同樣，藥物治療開(kāi)始后3~6個(gè)月也應(yīng)進(jìn)行MRI檢查（DR）。以后間隔多少時(shí)間復(fù)查MRI則取決于疾病的控制情況。如患者在手術(shù)后“痊愈”，則可能不需要再做MRI檢查；另一選擇是在腫瘤生長(zhǎng)得到控制2~3年后減少M(fèi)RI檢查的頻度。MRI：患者在術(shù)后3~4個(gè)月應(yīng)進(jìn)行MRI檢查，以作為隨訪的基29使用SRL治療的患者，如果在1年后取得生化控制[腫瘤大大縮小]，可根據(jù)臨床表現(xiàn)決定是否進(jìn)行MRI檢查；如病情并為完全控制，應(yīng)在6個(gè)月后復(fù)查MRI，此后每年檢查1次。使用GHRA的患者應(yīng)在治療開(kāi)始后6個(gè)月做MRI檢查，以后每年1次，因腫瘤有可能增大。使用SRL治療的患者，如果在1年后取得生化控制[腫瘤大大縮小30垂體功能：肢端肥大癥術(shù)后，應(yīng)測(cè)定患者的垂體激素水平以評(píng)估其垂體功能的恢復(fù)及儲(chǔ)備情況，有無(wú)腎上腺功能不足或垂體后葉功能衰退（SR）；另一方面，術(shù)前的垂體功能減退也可能在術(shù)后恢復(fù)正常，則以后不需要再檢查。但放療后應(yīng)反復(fù)測(cè)定垂體功能并持續(xù)多年；因?yàn)榇贵w功能減退可在放療后10年或更久才出現(xiàn)。使用藥物治療的患者視臨床決定是否需要進(jìn)行垂體功能檢查。垂體功能：肢端肥大癥術(shù)后，應(yīng)測(cè)定患者的垂體激素水平以評(píng)估其垂31心臟超聲檢查：沒(méi)有心臟病的患者應(yīng)在基線時(shí)進(jìn)行心臟超聲檢查。有心肌病的患者應(yīng)轉(zhuǎn)至心臟科治療。睡眠障礙：肢端肥大癥患者有25%~60%并發(fā)OSA。應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)他們的睡眠質(zhì)量和呼吸障礙，并給予適當(dāng)治療。結(jié)腸鏡：所有肢端肥大癥患者均應(yīng)接受至少一次基線結(jié)腸鏡檢查，有結(jié)腸息肉者應(yīng)按國(guó)際結(jié)腸癌指南進(jìn)行隨訪。心臟超聲檢查：沒(méi)有心臟病的患者應(yīng)在基線時(shí)進(jìn)行心臟超聲檢查。有32

謝謝!謝謝!33

131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的進(jìn)展

I治療甲亢進(jìn)展課件34歐洲核醫(yī)學(xué)會(huì)（2002）適應(yīng)證：1、甲亢：（1）Graves??；（2）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（3）單個(gè)毒性甲狀腺結(jié)節(jié)

2、非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺中/彌漫性甲狀腺腫

3、甲狀腺切除手術(shù)后殘留的良性甲狀腺組織絕對(duì)禁忌證：妊娠和哺乳；相對(duì)禁忌證：（1）未處理的尿失禁；（2）未控制的甲亢；（3）活動(dòng)性甲狀腺眼病歐洲核醫(yī)學(xué)會(huì)（2002）35美國(guó)核醫(yī)學(xué)會(huì)（2005，第二版）1、Graves??；2、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；3、毒性自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)；4、非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)（2007）1、Graves??；2、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫/單個(gè)毒性腺瘤；3、亞臨床甲亢；4、有選擇的甲狀腺功能正常的甲狀腺腫美國(guó)核醫(yī)學(xué)會(huì)（2005，第二版）36

中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)（2004）1、Graves?。海?）Graves??；（2）對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏、療效差、抗甲狀腺藥物治療后或手術(shù)后復(fù)發(fā)的青少年Graves病；（3）Graves病伴白細(xì)胞減少或血小板減少者；（4）Graves病伴心房顫動(dòng)者；（5）Graves病合并慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎甲狀腺攝碘率高者。2、非毒性甲狀腺腫：（1）甲狀腺明顯腫大，內(nèi)科療效差，有手術(shù)高危因素，拒絕手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)；（2）為美容目的要求131I治療

中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)（2004）37中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)（2007）（1）25歲以上Graves病伴甲狀腺腫大II度以上；（2）抗甲狀腺藥物治療失敗或過(guò)敏；（3）手術(shù)后復(fù)發(fā)；（4）甲亢性心臟病或甲亢伴其它病因的心臟??；（5）甲亢合并白細(xì)胞減少或血小板減少或全血細(xì)胞減少；（6）甲亢合并肝腎等臟器功能損害；（7）老年甲亢；（8）甲亢合并糖尿??；（9）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（10）自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)（2007）38神經(jīng)外科手術(shù)的作用一、131I治療亞臨床甲亢亞臨床甲亢指的是血清TSH<參考范圍下限，而FT3、FT4、TT3、TT4正常，許多病人并無(wú)癥狀?；疾÷试?.5％－16％，每年進(jìn)展為臨床甲亢的發(fā)生率為1％－11％。對(duì)亞臨床甲亢的處理還沒(méi)有共識(shí)意見(jiàn)。神經(jīng)外科手術(shù)的作用一、131I治療亞臨床甲亢39

McDermott等調(diào)查185名美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)會(huì)員對(duì)4個(gè)虛擬亞臨床甲亢病例的處理意見(jiàn)：1）28歲女性，無(wú)癥狀和異常體征，超敏TSH0.2mIU/L，TT3等正常；2）30歲女性，無(wú)癥狀和異常體征，超敏TSH<0.01mIU/L，TT3等正常；3）64歲女性，脊柱骨質(zhì)減少，甲狀腺硬，不規(guī)則，但無(wú)明確結(jié)節(jié)，超敏TSH0.3mIU/L，TT3等正常；4）66歲女性，脊柱骨質(zhì)減少，甲狀腺硬，不規(guī)則，但無(wú)明確結(jié)節(jié)，超敏TSH<0.01mIU/L，TT3等正常。受調(diào)查者中84％、58％、63％分別建議對(duì)例1、例2、例3進(jìn)行觀察，66％建議對(duì)例4進(jìn)行治療。根據(jù)病因，對(duì)Graves病引起者用抗甲狀腺藥物，對(duì)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起者用131I治療。

McDermott等調(diào)查185名美40

Surks等分析文獻(xiàn)認(rèn)為：1）對(duì)由Graves病或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起的亞臨床甲亢，TSH<0.1mIU/L者，應(yīng)考慮治療；2）特別是對(duì)60歲以上老年伴有心臟病或心臟病風(fēng)險(xiǎn)增加、骨質(zhì)減少或骨質(zhì)疏松（包括雌激素不足婦女）或提示有甲亢癥狀的病人，應(yīng)考慮治療；3）對(duì)于年輕甲亢病人，TSH在數(shù)月內(nèi)持續(xù)<0.1mIU/L者，可以治療或隨訪。Surks等分析文獻(xiàn)認(rèn)為：1）對(duì)由G41Vaidya等提出3個(gè)虛擬病例向英國(guó)279名內(nèi)分泌專(zhuān)家調(diào)查131I治療良性甲狀腺病的意見(jiàn)。虛擬病例2是一位75歲女性亞臨床甲亢病人，竇性心律，TSH持續(xù)<0.1mIU/L，F(xiàn)T3、FT4正常。63％受調(diào)查者建議131I治療。Vaidya等提出3個(gè)虛擬病例向英國(guó)42英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)的一個(gè)工作組于2007年發(fā)表放射性碘治療良性甲狀腺病臨床指南，提出考慮131I治療亞臨床甲亢的條件：1）TSH持續(xù)<0.1mIU/L；2）合并心臟病；3）有基礎(chǔ)甲狀腺病。英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)的一個(gè)工作組于2007年發(fā)表放射性碘治療良性43二、131I治療橋本甲亢和伴有甲狀腺腫大的橋本甲狀腺炎橋本甲亢是指橋本甲狀腺炎與Graves病合并存在，甲狀腺同時(shí)有橋本甲狀腺炎和Graves病的組織學(xué)改變。如病人甲狀腺攝碘率升高，可用131I治療。橋本甲狀腺炎一過(guò)性甲亢是指橋本甲狀腺炎發(fā)生早期出現(xiàn)的短時(shí)期甲狀腺毒癥的表現(xiàn)，與Graves病甲亢的臨床癥狀相似。但是甲狀腺腫大常表現(xiàn)出橋本甲狀腺炎的特征，促甲狀腺受體抗體陰性，甲狀腺攝碘率正?；驕p低。甲狀腺活檢病理檢查無(wú)Graves病組織學(xué)表現(xiàn)。不宜用131I治療。二、131I治療橋本甲亢和伴有甲狀腺腫大的橋本甲狀腺炎44三、131I治療兒童和青少年甲亢雖然在美國(guó)、英國(guó)等國(guó)早已用131I治療兒童和青少年甲亢，但是，在內(nèi)分泌科、兒科、外科和核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師之間對(duì)是否應(yīng)該用131I治療兒童和青少年甲亢的認(rèn)識(shí)，差異很大。2007奶奶，美國(guó)臨床內(nèi)分泌和代謝雜志同時(shí)發(fā)表兩篇觀點(diǎn)截然相反的文章：Rivkees等認(rèn)為最適宜治療兒科Graves病的方法是放射性碘，而Lee等認(rèn)為最適宜治療兒科Graves病的方法是手術(shù)。Glaser等2008年發(fā)表“預(yù)測(cè)兒童Graves病緩解的可能性：前瞻性多中心研究”，結(jié)論提出，兒童甲亢對(duì)抗甲狀腺藥物（PTU）治療反應(yīng)迅速，年齡較大（14－15歲）者最可能達(dá)到早期緩解，應(yīng)繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療。如果抗甲狀腺藥物治療3個(gè)月后甲狀腺激素水平仍然高于正常，且原來(lái)TT3水平>5.883nmol/L者，不大可能達(dá)到早期緩解，可勸告考慮其它方法治療。三、131I治療兒童和青少年甲亢45上述觀點(diǎn)差異的關(guān)鍵是131I治療兒童和青少年甲亢的安全性問(wèn)題。Read等對(duì)此做了專(zhuān)門(mén)研究。他們對(duì)1953年至1973年用131I治療的<20歲的116例甲亢病人平均隨訪26年，隨訪時(shí)平均年齡40歲。除了幾乎全部發(fā)生甲減外，他們的生育能力和后代生長(zhǎng)情況和普通人群比較沒(méi)有差別，沒(méi)有1個(gè)發(fā)生甲狀腺癌或白血病，再次證明131I治療兒童和青少年甲亢安全有效。上述觀點(diǎn)差異的關(guān)鍵是131I治療兒童和青少年甲亢的安全性問(wèn)題46理論上，性腺是對(duì)電離輻射高度敏感的器官之一。但電離輻射造成睪丸或卵巢暫時(shí)性不孕都是有閾劑量的。我國(guó)放射性性腺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)GBZ107-2002中提出，急性照射后暫時(shí)性不孕的劑量閾值：睪丸為15rad，卵巢為65rad。永久性不孕的劑量閾值：睪丸為3.5Gy，卵巢為2.5－6.0Gy。在器官形成以前，胎兒受照劑量小于5rad時(shí)，電離輻射影響器官形成的作用極小或不存在，輻射劑量小于一定水平對(duì)于胎兒的風(fēng)險(xiǎn)基本為零。根據(jù)美國(guó)和國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)的報(bào)告，假定正常成人的甲狀腺攝碘率為25％，投給10mCi的131I后，性腺的吸收劑量在0.88－1.8rad，都遠(yuǎn)小于上述閾劑量。理論上，性腺是對(duì)電離輻射高度敏感的器官之一。但電離輻射造成睪47半個(gè)多世紀(jì)的臨床研究證明，131I治療育齡期婦女或青少年和兒童甲亢，沒(méi)有影響病人的生育能力，也未增加遺傳損害發(fā)生率?，F(xiàn)在國(guó)外用131I治療青少年和兒童甲亢已較普遍，并認(rèn)為抗甲狀腺藥物治療、甲亢突眼和甲亢病程超過(guò)1年是影響131I療效的因素。半個(gè)多世紀(jì)的臨床研究證明，131I治療育齡期婦女或青少年和兒48考慮到131I治療青少年和兒童的總例數(shù)還少，多數(shù)病人隨訪的時(shí)間也不算很長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)根據(jù)我國(guó)的國(guó)情，建議將131I作為二線藥物治療抗甲狀腺藥物無(wú)效、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的青少年和兒童甲亢?？紤]到131I治療青少年和兒童的總例數(shù)還少，多數(shù)病人隨訪的時(shí)49四、131I治療Graves眼?。℅O）國(guó)外報(bào)告，131I治療甲亢合并突眼尤其是吸煙的甲亢病人后，15％－20％可能加重原有的甲亢眼病或新發(fā)生甲亢眼病。吸煙、重度甲亢、TRAb增高和131I治療后甲狀腺功能減退癥是Graves眼病加重或新發(fā)生Graves眼病的危險(xiǎn)因素。四、131I治療Graves眼病（GO）50但Baltalena等認(rèn)為，這樣的病例不多，而且可以用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防。131I治療根治甲亢后有利于甲亢眼病的恢復(fù)，131I適合用于治療甲亢合并突眼的病人。但Baltalena等認(rèn)為，這樣的病例不多，而且可以用腎上腺51放射治療英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)2007年推薦的方案：131I治療前2－3d開(kāi)始用潑尼松龍0.4－0.5mg/kg，連續(xù)1個(gè)月，以后2個(gè)月中逐漸建立至停用。歐洲Graves眶病研究組2008發(fā)表“共識(shí)聲明”：對(duì)甲亢合并活動(dòng)性Graves眼病病人，在131I治療后1－3d用潑尼松0.3－0.5mg/kg，以后逐漸減量至3個(gè)月，用1－2個(gè)月可能有同樣的效果。對(duì)甲亢并非活動(dòng)性Graves眼病病人可以只用131I治療。放射治療英國(guó)皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)2007年推薦的方案：131I治療前52美國(guó)甲狀腺雜志評(píng)論：“共識(shí)聲明”同樣適合與北美的醫(yī)生和病人。國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)進(jìn)展期的中、重度Graves眼病病人，在131I治療前后加用腎上腺皮質(zhì)激素，甲亢控制后再作球后放療，以抑制淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，可能也抑制成纖維細(xì)胞。球后放療是一種免疫抑制治療，適用于NOSPECS分級(jí)2－6級(jí)眼征病人。此法療效比較確切，費(fèi)用較低。病人對(duì)這種治療的耐受性較好，國(guó)外許多醫(yī)生用這種方法對(duì)大多數(shù)病人作第一線治療。美國(guó)甲狀腺雜志評(píng)論：“共識(shí)聲明”同樣適合與北美的醫(yī)生和病人。53曲保林等報(bào)告用直線加速器治療Graves眼病104例，認(rèn)為球后照射可作為嚴(yán)重進(jìn)行性甲亢眼病的一線治療方法。眼球后照射的療效開(kāi)始與照后2個(gè)月左右，半年到1年左右達(dá)到最大療效。2/3的病人療效較明顯，眼病病程短者療效較佳。因此，對(duì)適合眼球后照射的病人宜盡早進(jìn)行放療。曲保林等報(bào)告用直線加速器治療Graves眼病104例，認(rèn)為球54Marquez等報(bào)告對(duì)197名進(jìn)展期Graves眼病眼球后照射20Gy的遠(yuǎn)期效果，隨訪1－29年，98％的病人對(duì)治療效果滿意。眼球后放射的遠(yuǎn)期安全性是普遍關(guān)注的問(wèn)題。Wakelkamp等報(bào)告對(duì)245名Graves眼病病人用眼球后照射和（或）腎上腺皮質(zhì)激素治療的結(jié)果，眼球后照射劑量為2周內(nèi)20Gy，平均隨訪11±3年，比較眼球后照射治療組159例和腎上腺皮質(zhì)激素治療組86例在發(fā)生眼腫瘤、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜病變的差別。結(jié)果再次證明眼球后照射治療Graves眼病是安全有效的方法。Marquez等報(bào)告對(duì)197名進(jìn)展期Graves眼病眼球后照55治療的目標(biāo)

五、131I治療難治性重度甲亢國(guó)內(nèi)外許多專(zhuān)著和指南迄今對(duì)于老年甲亢、甲亢病心臟病等病人，都要求預(yù)先用抗甲狀腺藥物是甲狀腺功能正常或好轉(zhuǎn)后再用131I治療，顧慮131I治療后引起急性放射性甲狀腺炎，使病人甲亢加重，甚至引起甲亢危象。但是，臨床上?？梢杂龅讲荒苡每辜谞钕偎幬镏委煹闹囟燃卓?、甲亢性心臟病、甲亢并有肝功能明顯異常和（或）黃疸、甲亢并有重度血細(xì)胞減少（白細(xì)胞<3.0x10^9/L，血小板<60x10^9/L，血紅蛋白<60g/L）等病人。這些病人往往病情危重，不能用抗甲狀腺藥物或手術(shù)治療。如何治療這些病人？邢家騮等認(rèn)為，這些病人及時(shí)用131I治療甲亢是比較安全有效的療法。治療的目標(biāo)五、131I治療難治性重度甲亢56131I的生物學(xué)特點(diǎn)保證131I能夠安全有效地治療難治性重度甲亢。因?yàn)?31I進(jìn)入體內(nèi)后主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，其余多由尿排出，其它在其的吸收劑量很小。131I的生物學(xué)特點(diǎn)保證131I能夠安全有效地治療難治性重度57據(jù)國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)和美國(guó)有關(guān)機(jī)構(gòu)的研究，假設(shè)給甲狀腺功能的正常成人（甲狀腺攝碘率25％）370MBp的131I治療后，除甲狀腺外，主要臟器的吸收劑量為：紅骨髓2.6－3.1，卵巢1.4－1.8，睪丸0.88－1.0，肝臟1.3－4.8，未必13.0