自身免疫性肝炎診斷治療進展課件

人的差異在于業(yè)余時間自身免疫性肝炎診斷治療進展自身免疫性肝炎診斷治療進展人的差異在于業(yè)余時間自身免疫性肝炎診斷治療進展自身免疫性肝炎診斷治療進展天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科王邦茂自身免疫性肝病自身免疫性肝炎(ＡＩＨ)原發(fā)性膽汁性肝硬化(ＰＢＣ)原發(fā)性硬化性膽管炎(ＰＳＣ)1前言在數(shù)學(xué)課程標準（2011年版）中明確指出：“幾何直觀主要是指利用圖形描述和分析問題。借助幾何可以直觀地把復(fù)雜的數(shù)學(xué)問題變得簡明、形象，有助于探索解決問題的思路，預(yù)測結(jié)果?！焙芏嘟虒W(xué)實踐充分表明，圖形與幾何既是學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的重要基礎(chǔ)，也是幫助學(xué)生形成和發(fā)展數(shù)學(xué)思維的土壤。在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)過程中，教師重視并善于運用數(shù)形結(jié)合來引入新學(xué)知識、建構(gòu)數(shù)學(xué)概念和解決實際問題，有利于激發(fā)學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)情趣，優(yōu)化教學(xué)過程結(jié)構(gòu)，有利于化難為易、啟智益能，從而在寓教于樂和潛移默化中獲取知識，以達到事半功倍的作用與效果，為促進小學(xué)生的自主性發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展和個性化發(fā)展注入活力。2幾何模型應(yīng)用在小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中的價值、作用與意義在小學(xué)數(shù)學(xué)課程活動體系中，幾何模型的概念知識是其中不可或缺的重要組成板塊、教學(xué)難點。究竟什么是幾何模型呢？簡單地說，它就是用來描述產(chǎn)品的形狀、尺寸、位置和結(jié)構(gòu)關(guān)系等幾何信息的模型。筆者在教學(xué)實踐中總結(jié)認為，在小學(xué)數(shù)學(xué)課程中強化幾何模型教學(xué)，對于促進小學(xué)生的學(xué)習(xí)生活和健康成長，可謂是“早學(xué)早知道，早用更利好”。其作用和意義集中地體現(xiàn)在以下4個“更加有利于”。1）更加有利于培養(yǎng)小學(xué)生在觀察、感知、操作、思考和想象等方面的實際能力，幫助他們逐步形成初始化的空間觀念。2）更加有利于提升小學(xué)生運用幾何知識來解決實踐過程中的簡單問題的能力，不斷增強他們的數(shù)學(xué)學(xué)用意識。3）更加有利于培養(yǎng)小學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的興趣和熱情，錘煉他們學(xué)用結(jié)合的科學(xué)精神和科學(xué)態(tài)度。比如在“看一看”“摸一摸”“拼一拼”“量一量”等實踐活動中，不僅可以讓小學(xué)生切實體驗數(shù)學(xué)探究的樂趣和情趣，而且能夠從數(shù)學(xué)活動經(jīng)驗中逐步地形成“理論聯(lián)系實踐”“實踐出真知”等意識。4）更加有利于形成小學(xué)生的審美意識和數(shù)學(xué)直覺，為逐步培養(yǎng)他們的發(fā)散性思維和創(chuàng)造性才能打下良好的基礎(chǔ)。3幾何模型在小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中的應(yīng)用以多元情境模式激發(fā)學(xué)生對幾何模型的學(xué)思情趣列夫?托爾斯泰曾經(jīng)指出：“成功的教學(xué)不在于強制學(xué)生，而在于有效激發(fā)他們的學(xué)習(xí)情趣。”由于心智發(fā)育的規(guī)律性特征，小學(xué)生群體普遍表現(xiàn)為心緒不定、心性不穩(wěn)，集中注意力的時間相對較短，要想把他們較好地引入到課程教學(xué)活動之中，就必須有效刺激并持續(xù)保護他們的學(xué)思興趣與熱情，從而幫助他們逐步形成一種相對穩(wěn)定的情趣、心態(tài)和志趣。實踐表明，多元化情境的創(chuàng)設(shè)和引入，對于“圖形與幾何”教學(xué)方面有很大的促進作用。比如關(guān)于“直線、射線、線段的認識”內(nèi)容，筆者并未直接地進入教學(xué)程序，而是借助于現(xiàn)代教育技術(shù)，直觀地呈現(xiàn)出日常生活中的3幅圖片――校園建筑、筆直鐵軌和探照燈，讓學(xué)生在熟視與熟知中邊看邊討論。他們從中發(fā)現(xiàn)每幅圖片中都有許多種線條，既有直的，也有彎的；接著讓他們尋找圖中的線條，每找到一根線條就用色彩認真地標識出來；然后通過多媒體技術(shù)手段隱去圖片，從中抽象出相應(yīng)的幾何圖形，進一步激勵和啟發(fā)學(xué)生：這些幾何圖形中究竟有什么不同呢？經(jīng)過一段細心觀察和熱烈討論，結(jié)果學(xué)生發(fā)現(xiàn)：在共有三類顏色的混合線中，“藍色”的線都有兩個端點，“黃色”的線只有一個端點，而“紅色”的線沒有任何端點。最后，教師讓大家結(jié)合教材中關(guān)于各類“線”的定義描述，自行確認哪種是直線，哪種是射線，哪種是線段。情境法教學(xué)不會讓幾何圖形變成“空中樓閣”，而是更加生動有趣、實實在在，有利于激發(fā)學(xué)生對“實物形狀”與“幾何圖形”的學(xué)習(xí)和思考[1]。以觀察比較模式善于引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)幾何特征所謂“觀察”，顧名思義，就是“用眼睛去看”。蘇聯(lián)著名生理學(xué)家巴甫洛夫曾經(jīng)說過：“觀察是我們認識世界的基礎(chǔ)。”著名教育家蘇霍姆林斯基也曾強調(diào)指出：“觀察對于兒童之必不可少，正如陽光、空氣、水分對于植物之必不可少。在這里，觀察是智慧的最重要的能源?！庇纱丝梢?，“觀察”對于人們的學(xué)習(xí)、工作、生活來說，具有無可比擬的重要性和必要性。小學(xué)數(shù)學(xué)幾何概念知識的學(xué)習(xí)同樣如此。比如對于辨認圖形、演示實驗或操作之類進行認真觀察，學(xué)生就容易獲取物體的空間觀念；與之相反，如果不會觀察或者不善于觀察，就難以獲取空間概念和思想。在認真觀察基礎(chǔ)上，小學(xué)數(shù)學(xué)教師還必須引導(dǎo)小學(xué)生動手操作起來，積極有效地開展“看一看”“摸一摸”“折一折”“拼一拼”“量一量”“畫一畫”等方面的學(xué)用活動，讓他們在實際體驗中進行感受和比較，從而能夠較好地發(fā)現(xiàn)并掌握幾何圖形的相關(guān)特征。如認識物體時，讓學(xué)生邊看邊摸物體，它究竟有多少個面？有多少條棱？有多少個頂點？每個面是什么形狀？是否相同呢？接著量一量每條邊的長度后再進行比較……再如在教學(xué)“四邊形”圖形時，對于四邊形分類這一環(huán)節(jié)，先讓學(xué)生在學(xué)習(xí)小組內(nèi)依據(jù)四邊形特點進行分類，然后在全班范圍內(nèi)集中交流。如此而為，學(xué)生對于不同四邊形的特點就會獲得進一步的了解，并且能夠更加清楚地了解和掌握相互之間的聯(lián)系與區(qū)別[2]。以合作探究模式增強學(xué)生對幾何知識的體驗以“個體學(xué)習(xí)+合作探究”為主要形式的自主學(xué)習(xí)模式，充分顯現(xiàn)了“人文關(guān)懷”下“以生為本”的現(xiàn)代化教育新理念，有利于發(fā)揮學(xué)生的個體智慧力量和個性化特征，有利于他們在群策群力中不斷地豐富情感體驗，逐步錘煉良好的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)品質(zhì)，從中收獲“1+1>2”的令人期待的效果。在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)過程中，讓學(xué)生通過合作探究形式來增強互動性，實現(xiàn)同伴之間的資源共享，非常有利于他們對“圖形與幾何”知識的深入學(xué)習(xí)與情感體驗。比如在教學(xué)“圓的周長”內(nèi)容時，有教師取出3個不同大小的圓形物體，組織學(xué)生以多人小組為單元開展學(xué)習(xí)活動：首先，通過一根繩子繞圓形物體一周，并且量出它們的周長和直徑；然后，引導(dǎo)各小組“用周長除以直徑”，通過得出的比值來比較物體的大小，結(jié)果出乎意料地發(fā)現(xiàn)“不受物體大小的影響，都比3多一點兒”，學(xué)生對此感?X既非常驚訝又十分奇怪；最后，教師從中引出“圓周率”的幾何圖形概念：任何圓的周長與直徑的比值都是一個固定數(shù)，且是一個無限不循環(huán)小數(shù)3.1415926535……這種探究合作為學(xué)生留下持久深刻的情感體驗[3]。讓學(xué)生在幾何知識學(xué)習(xí)中感悟數(shù)學(xué)思想方法德國19世紀民主主義教育家第斯多惠曾經(jīng)強調(diào)指出：“教學(xué)藝術(shù)的本質(zhì)，不在于知識傳授的本領(lǐng)，而在于激勵、喚醒和鼓舞?！弊鳛橐婚T基礎(chǔ)性自然科學(xué)，數(shù)學(xué)學(xué)科不僅具有相應(yīng)的歷史文化，而且蘊藏著獨特的思想方法，數(shù)學(xué)思想和數(shù)學(xué)方法正是學(xué)習(xí)學(xué)科基礎(chǔ)知識和開展教學(xué)活動的靈魂。在數(shù)學(xué)的空間與圖形領(lǐng)域，作為主導(dǎo)者、施教者和促進者，教師應(yīng)當充分利用數(shù)學(xué)學(xué)科知識的特點，深入挖掘蘊藏其中的數(shù)學(xué)思想和數(shù)學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程、手腦操作與應(yīng)用實踐中逐步學(xué)習(xí)認知和初步感悟，為促進他們的可持續(xù)學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)、煥發(fā)活力。比如在教學(xué)“圓的面積”內(nèi)容時，教師可引導(dǎo)學(xué)生把圓積極轉(zhuǎn)化為已學(xué)圖形――長方形，然后探索出長方形的長就是圓的周長的一半πr，而它的寬就是圓的半徑。鑒于長方形的面積公式是“長×寬”，由此進一步推導(dǎo)出圓的面積公式就是“S=πr2”。再如平時在測量圓的周長時常常運用“化曲為直”的藝術(shù)性做法等，都是數(shù)學(xué)思想方法中重要的“轉(zhuǎn)化思想”。因此，對于數(shù)學(xué)幾何知識中的一些概念和公式教學(xué)，切不可讓學(xué)生死記硬背和直接套用，而是引導(dǎo)他們從中能夠?qū)W會實踐、曲步轉(zhuǎn)化、加強感悟[4]。4結(jié)語綜上所述，小學(xué)數(shù)學(xué)中圖形與幾何的覆蓋范圍極其廣泛，教學(xué)內(nèi)容非常豐富，教學(xué)方法也是靈活多元的。這是一項孜孜以求且有利于教學(xué)相長的藝術(shù)性實踐課題，應(yīng)當予以高度重視和認真以待。只要能夠正確認知幾何模型教學(xué)的價值、意義和作用，并且立足于從情境激趣、觀察比較、合作探究、思想感悟等方面善于入手、引導(dǎo)有方，就一定能夠在潛移默化中取得令人期待的良好效果。留心一下現(xiàn)在的語文公開課，我們會發(fā)現(xiàn)這樣一個場面。老師發(fā)話：下面請同學(xué)四人小組為單位進行合作學(xué)習(xí)。沒有分工，沒有具體的要求，討論的是無需動多少腦筋就能馬上在文中找到答案的問題。老師話一停，教室里一下子熱鬧起來，你一言，我一語。如果再仔細觀察，可以發(fā)現(xiàn)發(fā)言的總是班上的那些優(yōu)秀的學(xué)生，不少人只是旁觀者，他們坐在旁邊或是埋頭不語，或是偷偷在做別的事，成了被合作學(xué)習(xí)遺忘的人。幾分鐘后再聽得老師一聲擊掌，討論戛然而止。小組中的優(yōu)等生總是首席發(fā)言者，至于其他學(xué)生有困難的學(xué)生，只不過是南郭先生搭便車而已。一、案例《黔之驢》是七年級（下）第四單元的一篇文言文。文章篇幅短小，且文中詞語的用法和意思基本上在前面的文言文中學(xué)過，因此翻譯課文的教學(xué)環(huán)節(jié)較適宜通過學(xué)生合作學(xué)習(xí)來完成。步驟一：四人小組內(nèi)輪流朗讀課文，討論糾正斷句的錯誤。教師巡視指點；步驟二：請斷句正確的一小組齊讀課文（巡視時已摸清情況），并予以表揚；步驟三：各人根據(jù)注解和已有的文言知識翻譯全文，落實到每一個字詞；步驟四：四人小組內(nèi)共同討論解決各人在翻譯中遇到的困難，教師巡視并點撥解疑；步驟五：請自認為有把握翻譯全文的小組到臺上當老師，一人一句翻譯全文；步驟六：其他學(xué)生提問不解之處或提出不同見解，由臺上“小老師”解答。教師在旁順勢點撥；步驟七：由“小老師”向下面學(xué)生提問，以檢查是否真正掌握；步驟八：學(xué)生評價“小老師”是否稱職，如稱職，則每人百分制加兩分。并評出“最有水平提問者組”，予以加分。發(fā)現(xiàn)：三分之一的學(xué)生沒有掌握課文內(nèi)容。二、反思新課程在學(xué)生的學(xué)習(xí)方式上，極為關(guān)注學(xué)生的團隊精神與合作能力，小組學(xué)習(xí)為這種合作學(xué)習(xí)提供了一個良好的渠道。在小組學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生實現(xiàn)了信息與資源的交流整合，完善和擴展自己的認識，還學(xué)會了參與、傾聽、尊重他人……但是在美好的愿望下伴隨而來的是小組討論運用的不當，導(dǎo)致討論形式化，為討論而討論，為做課而討論，為了課改而討論……主要表現(xiàn)為：討論內(nèi)容不合理。討論的內(nèi)容沒有什么含金量，沒有思維的價值。學(xué)生一聽即會，但是為了老師的要求，在不值得討論的地方開始了討論，造成時間的浪費。討論時間不合理。一種情況是討論時間過少，學(xué)生沒有充分展開，只是蜻蜓點水，討論只是成了擺設(shè)。另外一種情況是討論時間過多，造成時間過剩，學(xué)生無事可做，課堂松散，討論成了學(xué)生的休閑時間。討論分工不明確。小組成員之內(nèi)沒有具體的分工，討論沒有組織，沒有紀律，小組成了開小會的場所?；蚴?，小組內(nèi)成了優(yōu)秀者的一言堂，落后者永遠是聽眾。老師成了旁觀者。在學(xué)生合作學(xué)習(xí)的過程中，老師的指導(dǎo)作用必不可少，或是一句話的點撥，或是一個眼神的贊許，或是一個微笑，需要老師在小組討論中相機有道，科學(xué)組織，在幫助學(xué)生向知識的廣度和深度進行探索的同時，形成正確的態(tài)度和價值觀。小組討論如果沒有老師的有效的組織和引導(dǎo)，其討論必定是無序和低效的。討論的形式單一。不管是任何課堂，任何時候，只要是老師一宣布討論，學(xué)生便湊在一塊，嘰嘰喳喳說個不停。時間長了，學(xué)生產(chǎn)生厭倦情緒，降低了興趣與參與熱情。每到討論時候，便會看見一些學(xué)生我行我素，對討論的情況置若罔聞。三、小組合作學(xué)習(xí)的形式小組合作學(xué)習(xí)有多種組織形式。我在教學(xué)實踐中注意結(jié)合初中學(xué)生的特點和語文學(xué)科的特點，采用了異質(zhì)就近組合和任務(wù)驅(qū)動組合的形式開展小組合作學(xué)習(xí)的嘗試。（一）異質(zhì)就近組合異質(zhì)就近組合就是按班級正常的座次，將座位鄰近的學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組。異質(zhì)就近組合的合作自主學(xué)習(xí)的活動可以在課前、課中和課后與課堂教學(xué)內(nèi)容有機地結(jié)合起來。課前的小組合作學(xué)習(xí)活動可以是預(yù)習(xí)課文、查閱詞典，也可以是思考問題和提出質(zhì)疑等。與一般的課前預(yù)習(xí)有所不同的是，教師經(jīng)常提出一些富有挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)要求。比如，讓學(xué)生先通過獨立預(yù)習(xí)找出學(xué)習(xí)的難點，然后在學(xué)習(xí)小組內(nèi)進行討論，小組成員之間互幫互學(xué)；也可在預(yù)習(xí)時要求學(xué)習(xí)小組完成一些課前任務(wù)，比如，預(yù)習(xí)《中國石拱橋》時，讓小組成員在實地觀察的基礎(chǔ)上，整理和歸納有關(guān)橋的種類和形狀等。教師還可安排“課前三分鐘發(fā)言”活動，每次確定一個內(nèi)容，讓小組成員在組員個人準備的基礎(chǔ)上進行集體加工，課堂上采用小組推選代表演講、教師指定發(fā)言或?qū)W生自由發(fā)言等形式進行交流。這些教學(xué)活動既能營造課前合作學(xué)習(xí)的氛圍，又能激發(fā)學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的興趣。教師還應(yīng)注意指導(dǎo)課后的小組合作學(xué)習(xí)活動。例如布置小組組員間的詞語聽寫、課文朗讀與背誦，進行課文內(nèi)容復(fù)述的練習(xí)和檢查書面作業(yè)等。教師既要鼓勵學(xué)生獨立完成作業(yè)，又要了解小組合作學(xué)習(xí)對每個學(xué)生的實際幫助，并及時根據(jù)反饋信息指導(dǎo)各小組有效地開展合作學(xué)習(xí)。（二）任務(wù)驅(qū)動組合任務(wù)驅(qū)動組合是指圍繞一項具體的學(xué)習(xí)任務(wù)或一個需要解決的實際問題，讓學(xué)生按興趣和愛好自主進行的合作學(xué)習(xí)組合。任務(wù)驅(qū)動組合學(xué)習(xí)的目標可由教師提出，也可由小組成員共同討論后自主設(shè)定，允許各小組的學(xué)習(xí)任務(wù)在難度上有所差異，小組學(xué)習(xí)的時間上可有一定的靈活性。比如，初一上冊第三單元是“學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)習(xí)慣”，在教學(xué)時，教師可讓小組學(xué)生共同討論，再根據(jù)自己的實際情況，整理出自己的學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)習(xí)慣，并指出其優(yōu)劣，討論交流后，選擇適合于自己的學(xué)習(xí)方法，努力改掉壞習(xí)慣，養(yǎng)成好習(xí)慣。教師還可根據(jù)教材內(nèi)容特點，開展任務(wù)研究型小組合作學(xué)習(xí)活動，比如，教學(xué)“不要寫錯別字”后，開展找錯別字活動，要求學(xué)生到自己的日記本、作文本上找錯別字，到報紙、雜志上找錯別字等；小組交流時，教師要發(fā)揮好導(dǎo)學(xué)案的作用，并要適時地引進競爭機制，對學(xué)生及時進行激勵性評價。這種以任務(wù)為載體的小組合作學(xué)習(xí)為學(xué)生制定了柔性的學(xué)習(xí)目標，創(chuàng)設(shè)了開放的學(xué)習(xí)環(huán)境，較好體現(xiàn)了因材施教、主動發(fā)展的教學(xué)原則。在合作學(xué)習(xí)活動中，小組成員共同研究，師生一道探討，形成了學(xué)生之間、師生之間的互動。現(xiàn)代教育強調(diào)學(xué)生的經(jīng)歷、經(jīng)驗和體驗。初中語文教學(xué)開展小組合作學(xué)習(xí)可讓每一個學(xué)生在主動參與中激發(fā)興趣，在積極交往中學(xué)會合作，在成功體驗中享受學(xué)習(xí)。人的差異在于業(yè)余時間自身免疫性肝炎診斷治療進展自身免疫性肝炎1自身免疫性肝炎診斷治療進展課件2自身免疫性肝炎診斷治療進展課件3自身免疫性肝炎診斷治療進展課件4自身免疫性肝炎診斷治療進展課件5AIH發(fā)病率一種少見疾病北歐和北美人群中，年發(fā)病率約0.7～1.2/10萬近年來有逐漸升高的趨勢AIH發(fā)病率一種少見疾病6AIH發(fā)病的遺傳學(xué)背景人類主要組織相容性抗原(MHC)或稱人類白細胞抗原（HLA）在AIH發(fā)病中起作用北歐和北美的白種人群中：HLAD-R3和DR4抗原是I型AIH主要的決定簇，相應(yīng)的易感等位基因是：HLA-DRB1*0301和HLA-DRB1*0401日本、巴西、阿根廷、墨西哥的不同于北歐和北美，主要在HLA-DRB1AIH發(fā)病的遺傳學(xué)背景人類主要組織相容性抗原(MHC)或稱人7中國上海地區(qū)I型AIH與HLA-DR4相關(guān)白種人中HLA-DR3和HLA-DR4代表不同的AIH類型：HLA-DR3：年輕、進展快、停藥后易復(fù)發(fā)HLA-DR4：40歲后發(fā)病、免疫抑制劑效果好，進展中度、很少需要肝移植中國上海地區(qū)I型AIH與HLA-DR4相關(guān)8AIH的病因?qū)WAIH的自我激發(fā)誘因：病毒、細菌、化學(xué)物質(zhì)、藥物（女性、I型常見，也有ANA,SMA,AMA（-），但有其他抗體陽性：甲狀腺抗體、RBC抗體、抗線粒體抗體（+），酚酊和呋喃妥因多見，）、遺傳因素等對病毒的研究較多：所有的嗜肝病毒都可能引起AIH，包括：麻疹v、HAV、HBV、HCV、HDV、單純疹病毒1型和EBV。一些觀察提示：HAV可發(fā)展為AIH，HBV有類似現(xiàn)象。HCV感染常伴有AIH可見的自身抗體。HDV感染也可伴有一些自身抗體AIH的病因?qū)WAIH的自我激發(fā)誘因：病毒、細菌、化學(xué)物質(zhì)、藥9輔助因素也可能是必需的：如女性激素和環(huán)境因子，可以上調(diào)或下調(diào)免疫系統(tǒng)的介質(zhì)或成分、自身抗原環(huán)境因素,例如尼古丁、酒精和營養(yǎng)，可以上調(diào)或下調(diào)藥物代謝酶而后變成自身抗原。輔助因素也可能是必需的：10AIH臨床表現(xiàn)

發(fā)病隱匿肝臟嚴重受損或暴發(fā)性肝衰竭才確診。黃疸、納減、乏力；女性病人月經(jīng)紊亂約10%～40%的病人由于肝臟脹痛而引起腹痛，30%～80%的病人在發(fā)病時已出現(xiàn)肝硬化AIH臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿肝臟嚴重受損或暴發(fā)性肝衰竭才確診。11AIH的肝外表現(xiàn)常見，約63%的病人至少有肝外的一個臟器疾病6%～36%有關(guān)節(jié)病變和關(guān)節(jié)腫脹，影響到雙側(cè)的大、小關(guān)節(jié)，偶爾會發(fā)生侵蝕性關(guān)節(jié)炎。約20%出現(xiàn)皮疹：多形性、丘疹樣、痤瘡樣，常見過敏性毛細血管炎、扁平苔癬和下肢潰瘍。AIH還可伴有：潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），特別是兒童，PSC最初可表現(xiàn)為慢性肝炎。AIH病人也有其他自身免疫性疾?。鹤陨砻庖咝约谞钕傺住⒏稍锞C合征、腎小管性酸中毒、纖維化性齒槽炎、周圍神經(jīng)炎和腎小球腎炎AIH的肝外表現(xiàn)常見，約63%的病人至少有肝外的一個臟器疾病12AIH的特征病程≥6個月，ALT和/或AST升高，組織學(xué)：>50%的嚴重AIH病人約5年死亡自行緩解比例很低。界板周圍性肝炎碎屑樣壞死全/多小葉性壞死肝硬化不治療時病死率高AIH的特征病程≥6個月，ALT和/或AST升高，界板周圍性13AIH的分型I型：經(jīng)典型、青年女性、高丙球蛋白血癥、ANA(+)、SMA（+）、抗-ASGP-R（+）抗-ASGP-R也存在于其他類型的AIH中所有AIH的特異性免疫指標，陽性與疾病的活動有關(guān)Ia：出現(xiàn)各非分型自身抗體：SMA、AMA、抗肝特異性蛋白抗體(LSP)、抗心肌抗體(HRA)、抗Scl-70Ib：SMA（+）Ic：抗SMA（+）、抗CS(抗細胞骨架抗體)陽性AIH的分型I型：經(jīng)典型、青年女性、高丙球蛋白血癥、14II型AIH：兒童多見，常伴有其他自身免疫病。爆發(fā)型常見，易進展為肝硬化。IIa型：較多典型自身免疫現(xiàn)象LKM1抗體（+）激素反應(yīng)好IIb型：伴HCV(+)，青年男性多，球蛋白不高抗LKM-1滴度低,對干擾素有反應(yīng)II型AIH：兒童多見，常伴有其他自身免疫病。15III型AIH：ANA（-），抗-LKM1（-）SLA/LP（+），該抗體對AIH具有很強的特異性。IV型AIH：有人將自身抗體（-）定義為此型，臨床與I型相似。自身免疫性肝炎診斷治療進展課件16I型AIHI型AIH最常見多見于40歲以下女性特征：ANA(50%～80%)(+)或SMA(50%～70%)(+)P-ANCA和/或抗SLA(+)陽性I型AIH對皮質(zhì)醇治療敏感I型AIHI型AIH最常見17AIH的常見自身抗體1、抗核抗體(Antinuclearautoantibody,ANA)I型AIH一半以上兩者均陽性,而ANA單獨陽性占5%,SMA單獨陽性占35%AIH的常見自身抗體1、抗核抗體(Antinucleara182、抗平滑肌抗體(Smoothmuscleantibody,SMA)SMA的靶抗原是平滑肌纖維靠近細胞膜處的一種肌動球蛋白樣的蛋白(F-肌動蛋白)有研究認為：產(chǎn)生抗體者對免疫抑制治療效果更差。在大多數(shù)I型AIH，治療過程中ANA及SMA均逐漸消失，但其最初滴度與預(yù)后無關(guān)，普遍認為ANA、SMA并不參與I型AIH的發(fā)病，其診斷價值大于預(yù)測價值。2、抗平滑肌抗體(Smoothmuscleantibod193、抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA)

ANCA指與中性粒細胞及單核細胞胞質(zhì)中的溶酶體反應(yīng)的抗體胞質(zhì)型ANCA(Ｃ-ANCA)核周型ANCA(P-ANCA)。常見抗原是髓過氧化物酶(MPO),對系統(tǒng)性血管炎的診斷、預(yù)測有意義。Sobajima等研究發(fā)現(xiàn)在AIH中p-ANCA的靶抗原是高泳動類蛋白(Highmobilitygroup,HMG1/HNG2)。3、抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophilcy20I型AIH中p-ANCA滴度較高而在PBC、II型AIH、酒精性或病毒性肝炎者很少檢測到或滴度較低ANCA對于診斷ANA、SMA/抗LKM1均陰性的AIH、病毒性肝炎、PBC很有價值。40%～70%的原發(fā)性硬化性膽管炎(ＰＳＣ)患者中能檢出ANCAANCA的出現(xiàn)似乎與Ⅰ型AIH、PSC的病情惡化或有無肝硬化有關(guān)目前尚未證實ANCA與肝硬化的因果關(guān)系。I型AIH中p-ANCA滴度較高214、抗脫唾液酸糖原蛋白受體抗體(anti-asialoglycoproteinreceptor,抗ASCP-R)位于肝細胞胞漿的異低聚物糖蛋白，是肝特異性的細胞膜受體，其主要作用是通過結(jié)合終末半乳糖殘基，使脫唾液酸糖蛋白轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)。大多數(shù)AIH可檢出抗ASGP-R。一些ＰＢＣ、病毒性肝炎、其它肝病也可檢出，滴度較低。ASGP-R存在于門靜脈周圍片狀壞死的肝細胞表面上，提示可能參與AIH的免疫發(fā)病機制，是炎癥壞死的標記物病理檢查證實抗ASGP-R的滴度與AIH活動性有關(guān)，在免疫治療后其滴度也有明顯下降對于其它自身抗體未測出或疑診AIH時，檢測抗ASGP-R可能有用。由于檢測抗ASGP-R需化學(xué)純化，臨床難以廣泛應(yīng)用。4、抗脫唾液酸糖原蛋白受體抗體(anti-asialogly224、抗可溶性肝抗原抗體或抗肝胰抗原抗體(antibodyagainstthesolubleliverantigenorliverpancreasantigen，抗SLA或抗LP)SLA：非器官和種屬特異性的細胞質(zhì)蛋白在肝、腎組織中含量很高。以往認為抗SLA是III型AIH的標志物有人研究認為II型AIH、PBC、PSC、慢性丙型肝炎、酒精性肝病未測出抗SLA，抗SLA（+）者的臨床病理特征與I型AIH者相同。目前認為抗SLA僅是I型AIH的一個輔助實驗室標記物，而非III型AIH的標記物。

4、抗可溶性肝抗原抗體或抗肝胰抗原抗體(antibodya23以往認為抗SLA和抗LP是兩個不同的自身抗體最近來自德國的幾項研究認為抗SLA與抗LP是同一自身抗體其靶抗原是一功能和結(jié)構(gòu)尚不明確的50KDa蛋白它的產(chǎn)生與HLAD-R3及A1-D8-DR3有關(guān)，與HLAA2呈負相關(guān)。一項前瞻性研究顯示抗SLA(+)者,臨床表現(xiàn)和組織改變嚴重、臨床緩解慢、需肝移植治療以往認為抗SLA和抗LP是兩個不同的自身抗體24II型AIHII型AIH多見2～14歲兒童基因易感性不明確臨床表現(xiàn)重，進展至肝硬化較快，常伴發(fā)其他非肝臟自身免疫紊亂免疫抑制治療易復(fù)發(fā)常見自身抗體為抗LKM1和/或抗LC1II型AIHII型AIH多見2～14歲兒童251、抗肝腎微粒體抗體(antibodytoliver/kindeymicrosomal，抗LKM)目前已知有3型抗LKM1型抗LKM(抗LKM1)是診斷II型AIH特征性的血清標記物抗LKM1的蛋白量為50KDa，主要靶抗原是細胞色素Ｐ4502D6(CYP2D6)。1、抗肝腎微粒體抗體(antibodytoliver/k26慢性HCV患者也可檢出抗LKM1(0～7%)。慢性HCV患者中，除CYP1D6外,CYP2E1和CYP3A4也是抗LKM1的靶抗原，提示在抗LKM1(+)的HCV患者中存在異種基因的自身免疫反應(yīng)。有學(xué)者按有無HCV感染，把II型AIH分為兩種亞型：AIH2a：年青女性，HCV(+)AIH2b：男性老年，HCV(+)目前更多數(shù)人傾向于取消這一分型，認為HCV(+)/LKM(+)多代表真正的HCV感染合并自身免疫現(xiàn)象這種HCV患者,接受INF治療前有必要檢測抗LKM1，因為α干擾素偶可觸發(fā)肝臟自身免疫反應(yīng),甚至導(dǎo)致AIH，此點已達成臨床共識。慢性HCV患者也可檢出抗LKM1(0～7%)。27抗LKM2僅在一些藥物性肝炎患者中檢測到其靶抗原是CYP2C9?？筁KM3可在II型AIH者中單獨或合并抗LKM1同時檢測到LKM3也可見于HCV、HDV患者中其靶抗原是二磷酸脲酐葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1族(UGT1)?？筁KM2僅在一些藥物性肝炎患者中檢測到282、抗肝細胞胞漿抗原(anti-livercytosol1antigen，抗LC1)

30%II型AIH可檢測到抗LC1，70%抗LC1(+)者同時伴抗LKM11(+)有10%的AIH單獨抗LC1(+)。抗LC1為器官特異、非種屬特異的自身抗體表現(xiàn)為門靜脈周圍的肝細胞胞質(zhì)內(nèi)染色,而中心靜脈周圍肝細胞未染色?？筁C1是58～62KDa的肝特異性胞漿蛋白,其靶分子目前認為是FTCD(亞氨甲基轉(zhuǎn)移酶環(huán)脫氨基酶--葉酸代謝中的一個多聚雙功能酶)抗LC1的滴度似乎與肝病活動程度相關(guān)，提示它可能參與了II型AIH的發(fā)病機制成人中抗LC1(+)者多數(shù)合并HCV感染，兒童中則少見抗LC1與HCV的相關(guān)性還不清楚，有待進一步研究2、抗肝細胞胞漿抗原(anti-livercytosol129Murota等研究發(fā)現(xiàn)在AIH者中存在細胞角蛋白(cytokeratin，CK)8。CK8與其自身抗體形成的免疫復(fù)合物含量較高，免疫抑制治療后含量降低，抗CK及其免疫復(fù)合物的臨床意義尚待證實。約有10%～18%的1型自身免疫性多腺體綜合癥(autoimmunepolyglandularsyndromtype1，APS1)患者有慢性肝炎。研究表明：特發(fā)性AIH與APS11中的肝炎之間存在不同的自身靶抗原，二者沒有交叉，可根據(jù)自身抗原的特征將二者區(qū)別開。Murota等研究發(fā)現(xiàn)在AIH者中存在細胞角蛋白(cytok30ANA、SMA、抗LKM1可做為診斷AIH的一線檢測指標，如均為陰性,可進一步檢測ANCA、抗SLA/LP、抗LC1、抗ASGP-R等,從而有助于診斷AIH在所有自身抗體中，抗ASGP-R、抗LC1與肝病嚴重程度和治療反應(yīng)相關(guān)，有一定的肝組織特異性,說明它們參與了AIH的發(fā)病機制總體說來,這些自身抗體并不能預(yù)測AIH的活動和預(yù)后，也不能監(jiān)測AIH的治療效果ANA、SMA、抗LKM1可做為診斷AIH的一線檢測指標，如31AIH的診斷以臨床和實驗室檢查為依據(jù)的。根據(jù)典型AIH的臨床表現(xiàn)，除外慢性肝炎：肝炎病毒感染、酒精攝入。國際自身免疫性肝炎組織制定了AIH的診斷評分標準。AIH的診斷以臨床和實驗室檢查為依據(jù)的。根據(jù)典型AIH的臨床32IAIHG的診斷評分系統(tǒng):最小需要參數(shù)

參數(shù)評分參數(shù)評分性別自身抗體女+2成人男0ANA、SMA或LKM-1血清生化檢查>1∶80+3ALP/ALT1∶80+2>3.0-21∶40+1<3.0+2<1∶400總血清球蛋白、γ球蛋白或IgG與正常上限的倍數(shù)兒童>2.0+3ANA/LKM-11.5~2.0+2>1∶20+31.0~1.5+11:10/1:20+2<1.00<1∶200IAIHG的診斷評分系統(tǒng):最小需要參數(shù)參數(shù)評分參數(shù)評分性別33參數(shù)評分參數(shù)評分SMA任何提示其他病毒活動性感染的陽性檢查-3>1∶20+31:20+2上述各項血清學(xué)檢查陰性+3<1:200其他致病因素AMA近期應(yīng)用肝毒性藥物或腸道外接觸血制品>1∶20+3是-21:20+2否+1<1:200酒精(平均消耗量)男性<35ｇ/ｄ女性<25ｇ/ｄ+2病毒標記物男性35~50ｇ/ｄ女性25~40ｇ/ｄ0IgM/抗HAV，HBsAg/IgM/抗HBc陽性-3男性50~80ｇ/ｄ女性40~60ｇ/ｄ-1抗HCV陽性-2男性>80ｇ/ｄ女性>60ｇ/ｄ-2HCV陽性(PCR檢測HCVRNA)-3遺傳因素:HLADR3/DR4病人或近親中有其他自身免疫性疾病+1參數(shù)評分參數(shù)評分SMA任何提示其他病毒活動性感染的陽性檢34附加參數(shù)包括：病史、ANA，SMA和LKM-1以外的自身抗體、對治療的反應(yīng)。確診AIH：治療前>15分和治療后>17分；擬診AIH：治療前10~15分和治療后12~17分。其他自身抗體以及其他免疫學(xué)標記物，診斷價值不大。沒有必要在DNA水平測定HLA表型及其等位基因。少數(shù)所有自身抗體均陰性的但對皮質(zhì)激素有治療反應(yīng)的AIH病人，測定HLADR3/R4將有助于診斷。更精確和更特異的DNA水平的分子生物學(xué)技術(shù)將有助于本病的診斷。肝臟活檢對于明確慢性肝炎肝臟病變的活動(分級)和纖維化(分期)是重要的。組織學(xué)對于肝臟疾病的病因，特別對于AIH幫助不大。尚無診斷AIH的病理學(xué)標準可用，病理學(xué)上，既無法區(qū)分AIH和病毒性肝炎，也無法對AIH的3種亞型進行區(qū)分。附加參數(shù)包括：病史、ANA，SMA和LKM-1以外的自身抗體35治療一、免疫抑制劑：AIH的首選治療方法標準的治療方法：單用強的松龍/強的松龍+硫唑嘌呤,兩種療法均可緩解癥狀。1）單用強的松龍適用：兒童、白細胞減少、惡液質(zhì)、妊娠、準備妊娠的年輕婦女，硫唑嘌呤不耐受者。2)無硫唑嘌呤禁忌證的成年人均應(yīng)合用硫唑嘌呤，絕經(jīng)婦女、骨痛、肥胖、脆性糖尿病、不穩(wěn)定性高血壓、情緒不穩(wěn)和痤瘡病人，應(yīng)該使用：強的松龍+硫唑嘌呤聯(lián)合治療。聯(lián)合治療比單用強的松龍的藥物相關(guān)性副作用要少得多。強的松和強的松龍均可使用，強的松在體內(nèi)要經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為強的松龍，肝臟功能損害嚴重的病人不應(yīng)使用。治療一、免疫抑制劑：AIH的首選治療方法36標準的治療劑量已應(yīng)用多年,免疫抑制劑能夠提高嚴重AIH病人的存活率。輕~中度炎癥活動：無需治療，臨床緩解在生化和組織學(xué)緩解后出現(xiàn)。65%的病人可在治療后有18個月的臨床、生化和組織學(xué)緩解，從治療開始到緩解的時間約為22個月(6個月～4年)。20年存活率超過80%，預(yù)期壽命與年齡、性別無關(guān)。治療24個月未得完全緩解，繼續(xù)治療似無必要。超過80%的治療有反應(yīng)者會在2年治療期結(jié)束后復(fù)發(fā)，長程、小劑量的免疫抑制劑維持治療直到緩解標準的治療劑量已應(yīng)用多年,免疫抑制劑能夠提高嚴重AIH病人的37自身免疫性肝炎診斷治療進展課件38有癥狀和無癥狀A(yù)IH的觀察資料觀察指標無癥狀組有癥狀組例數(shù)3194年齡48.5±12.3y41.63±17.42y*治療前后評分低高*肝硬化發(fā)生率25.8%36.2%隨訪時間6.03±5.81y8.63±7.08yALT,TBIL,IgG低高*SMA,LKM,AMA陽性率一致治療15（48%）84（89.4%）強的松+咪唑硫嘌啉12(38.7)60（63.8%）強的松單獨3（9.7%）24(25.5%)完全緩解10（66.7%）74(88.1%)*部分緩解5(33.3%)8(9.5%)*復(fù)發(fā)7(46.7%)42(50.0%)有癥狀和無癥狀A(yù)IH的觀察資料觀察指標無癥狀組有癥狀組例數(shù)339125例AIH患者發(fā)生與未發(fā)生肝硬化比較項目無肝硬化肝硬化例數(shù)42例（33.9%）83例（66.1%）PLT158±94*109221±79*109*ALT377±502453±619自免肝評分/肝臟活性指標高低治療(強的松/聯(lián)合)31（73.8%）68(81.9%)緩解（完全或部分）29（93.5%）68(100%)復(fù)發(fā)14(45.2%)20(29.4%)終點16位（38.1％）4位（4.8％）*5年/10年存活率，76.3%/61.9%96.7%/94.0%*125例AIH患者發(fā)生與未發(fā)生肝硬化比較項目無肝硬化肝硬化例40此研究表明：I型無癥狀自免肝病人很常見,并且結(jié)局良好，多數(shù)病人在隨訪過程中不會出現(xiàn)癥狀,只要他們保持無癥狀，就不予免疫抑制治療也會很好，對無癥狀自免肝病人“等待和觀察”方法能夠確定：肝硬化的存在提示預(yù)后差此研究表明：I型無癥狀自免肝病人很常見,并且結(jié)局良好，41超過10%的AIH病人經(jīng)用常規(guī)免疫抑制劑治療失敗，這些病人再用大劑量的強的松并不能導(dǎo)致組織學(xué)緩解,反而會引起嚴重的藥物副作用。其他免疫抑制劑：如單用強的松龍或聯(lián)合應(yīng)用硫唑嘌呤治療失敗，則可試用其他免疫抑制劑，包括環(huán)孢素Ａ、FK506、霉酚酸和環(huán)磷酰胺，這些對強的松龍和/或硫唑嘌呤無效的病人僅有一小部分對此治療有較好反應(yīng)。超過10%的AIH病人經(jīng)用常規(guī)免疫抑制劑治療失敗，這些42輔助性治療：AIH的中年婦女，維生素Ｄ(50000Ｕ/ｄ)和鈣制劑(1000ｍｇ/ｄ)應(yīng)與免疫抑制劑聯(lián)合應(yīng)用以預(yù)防或治療骨病。肝移植：確定作為伴有肝硬化的終末期AIH有效的治療方法。雖經(jīng)長程免疫抑制劑治療獲得完全的生化指標緩解，AIH仍會進展到肝硬化。AIH是肝移植最好的適應(yīng)證之一5年長期存活率比例超過90%。有報道肝移植后AIH會復(fù)發(fā)，肝移植后立即應(yīng)用免疫抑制劑既可以預(yù)防排異，又能預(yù)防或治療AIH的復(fù)發(fā)。輔助性治療：AIH的中年婦女，維生素Ｄ43上海仁濟醫(yī)院，邱得凱等：32例Ⅰ型AIH患者：均為女性，40～60歲肝功能：肝炎樣改變。28例(87.5%)為高γ球蛋白血癥26例(81.3%)IgG升高。26例(81.3%)：ANA（+）12例(37.5%)：伴發(fā)相關(guān)的自身免疫性疾病。15例肝穿：11例(73.3%)：界板性肝炎5例(33.3%)：小葉性肝炎,玫瑰花結(jié)樣改變3例(20.0%)：肝纖維化6例(40.0%)：肝硬化。治療：21例(65.6%)：對免疫抑制治療完全應(yīng)答,9例(28.1%)：復(fù)發(fā),12例(37.5%)持續(xù)緩解。結(jié)論Ⅰ型AIH患者多為中年女性,以肝組織活檢呈界板性肝炎、血清自身抗體、高γ球蛋白血癥和對免疫抑制治療反應(yīng)良好為特點。上海仁濟醫(yī)院，邱得凱等：44國內(nèi)的AIH臨床研究上海仁濟醫(yī)院:32例Ⅰ型AIH患者第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院：自身免疫性肝炎44例分析2005年昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院：35例自身免疫性肝病的臨床特點與分析2005年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院傳染科：自身免疫性肝炎22例臨床分析2005年北京地壇醫(yī)院：自免肝55例臨床病例分析2004年國內(nèi)的AIH臨床研究上海仁濟醫(yī)院:32例Ⅰ型AIH患者45上海仁濟醫(yī)院，邱得凱等：診斷的32例AIH患者上海仁濟醫(yī)院，邱得凱等：46我們的工作病員：2002年1月~2006年2月間到我院消化科門診和住院的肝病患者進行病因?qū)W檢查：病毒性肝炎、酒精性肝病、藥物性肝損害的患者，經(jīng)過免疫全項和風(fēng)濕病抗體檢測，排除膠原系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的肝臟損害。根據(jù)國際自身免疫性肝炎小組(IAIHG)新修訂的描述性診斷標準和計分系統(tǒng)，對這些患者進行臨床診斷，登記，建立資料庫，并給于治療。我們的工作病員：2002年1月~2006年2月間到我院消化科47

63例AIH患者一般資料年齡平均58.03，32-84歲性別（男/女）5/58病程（年）18.77±5.4

63例AIH患者一般資料年齡平均58.03，32-84歲48臨床表現(xiàn)納差(95.2%)乏力(96.1%)黃疸(49.2%)女性病人月經(jīng)紊亂(27/32/58,84.3%)肝臟脹痛而引起腹痛(31.7%)肝大(23.8%)脾大(82.5%)肝硬化(73.02%)臨床表現(xiàn)納差(95.2%)4963例AIH患者肝功能結(jié)果肝功能治療前ALT(0~40u)154.65±109.68AST(0~40u)155.88±130.49ALP(40~150)313.85±134.87GGT(7~49)412.62±115.64TBIL(3.4~20)57.49±22.57DBIL(0.1~6.8)32.81±17.3863例AIH患者肝功能結(jié)果肝功能治療前ALT(0~4050AIH患者免疫球蛋白水平IgG1951.25±608.31IgM332.95±135.41IgA561.83±147.24球蛋白38.4±12.1g54例(85.75%)為高γ球蛋白血癥52例(82.5%)IgG升高。AIH患者免疫球蛋白水平IgG1951.25±608.31I51自身抗體ANA陽性53（84.15%）SMA陽性17（26.98%）ANA和SMA同時陽性7（11.11%）LKM1陽性0（0%）SLA/LP0（0%）自身抗體ANA陽性53（84.15%）SMA陽性17（26.52合并肝硬化情況就診時合并肝硬化46（73.02%）出現(xiàn)肝硬化合并癥42（66.67%）嘔血、黑便12（19.05%）腹水24（38.09%）其他（肝昏迷、自發(fā)性腹膜炎肺炎、尿路感染）6（9.5%）合并肝硬化情況就診時合并肝硬化46（73.02%）出現(xiàn)肝硬5324/63例治療后肝功能治療前（63）治療后（24）ALT(0~40u)154.65±109.6834.03±11.54AST(0~40u)155.88±130.4954.43±13.71ALP(40~150)313.85±134.87148.05±48.29*GGT(7~49)412.62±115.64283.92±88.68*TBIL(3.4~20)57.49±22.5727.53±11.24DBIL(0.1~6.8)32.81±17.3819.38±12.6124/63例治療后肝功能治療前（63）治療后（24）A54自身免疫性肝炎診斷治療進展課件55自身免疫性肝炎診斷治療進展課件56治療結(jié)果24/63例（38.1%）接受強的松治療，用藥時間3月-5年13人(54%)達到臨床緩解治療結(jié)果24/63例（38.1%）接受強的松治療，用藥時間357謝謝謝謝5851、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、生命不等于是呼吸，生命是活動?！R梭

53、偉大的事業(yè)，需要決心，能力，組織和責任感?！撞飞?/p>

54、唯書籍不朽?！獑烫?/p>

55、為中華之崛起而讀書?！芏鱽碇x謝！51、天下之事常成于困約，而敗于奢靡?！懹?/p>

52、59人的差異在于業(yè)余時間自身免疫性肝炎診斷治療進展自身免疫性肝炎診斷治療進展人的差異在于業(yè)余時間自身免疫性肝炎診斷治療進展自身免疫性肝炎診斷治療進展天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院消化科王邦茂自身免疫性肝病自身免疫性肝炎(ＡＩＨ)原發(fā)性膽汁性肝硬化(ＰＢＣ)原發(fā)性硬化性膽管炎(ＰＳＣ)1前言在數(shù)學(xué)課程標準（2011年版）中明確指出：“幾何直觀主要是指利用圖形描述和分析問題。借助幾何可以直觀地把復(fù)雜的數(shù)學(xué)問題變得簡明、形象，有助于探索解決問題的思路，預(yù)測結(jié)果?！焙芏嘟虒W(xué)實踐充分表明，圖形與幾何既是學(xué)生學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)的重要基礎(chǔ)，也是幫助學(xué)生形成和發(fā)展數(shù)學(xué)思維的土壤。在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)過程中，教師重視并善于運用數(shù)形結(jié)合來引入新學(xué)知識、建構(gòu)數(shù)學(xué)概念和解決實際問題，有利于激發(fā)學(xué)生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)情趣，優(yōu)化教學(xué)過程結(jié)構(gòu)，有利于化難為易、啟智益能，從而在寓教于樂和潛移默化中獲取知識，以達到事半功倍的作用與效果，為促進小學(xué)生的自主性發(fā)展、可持續(xù)發(fā)展和個性化發(fā)展注入活力。2幾何模型應(yīng)用在小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中的價值、作用與意義在小學(xué)數(shù)學(xué)課程活動體系中，幾何模型的概念知識是其中不可或缺的重要組成板塊、教學(xué)難點。究竟什么是幾何模型呢？簡單地說，它就是用來描述產(chǎn)品的形狀、尺寸、位置和結(jié)構(gòu)關(guān)系等幾何信息的模型。筆者在教學(xué)實踐中總結(jié)認為，在小學(xué)數(shù)學(xué)課程中強化幾何模型教學(xué)，對于促進小學(xué)生的學(xué)習(xí)生活和健康成長，可謂是“早學(xué)早知道，早用更利好”。其作用和意義集中地體現(xiàn)在以下4個“更加有利于”。1）更加有利于培養(yǎng)小學(xué)生在觀察、感知、操作、思考和想象等方面的實際能力，幫助他們逐步形成初始化的空間觀念。2）更加有利于提升小學(xué)生運用幾何知識來解決實踐過程中的簡單問題的能力，不斷增強他們的數(shù)學(xué)學(xué)用意識。3）更加有利于培養(yǎng)小學(xué)生數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)的興趣和熱情，錘煉他們學(xué)用結(jié)合的科學(xué)精神和科學(xué)態(tài)度。比如在“看一看”“摸一摸”“拼一拼”“量一量”等實踐活動中，不僅可以讓小學(xué)生切實體驗數(shù)學(xué)探究的樂趣和情趣，而且能夠從數(shù)學(xué)活動經(jīng)驗中逐步地形成“理論聯(lián)系實踐”“實踐出真知”等意識。4）更加有利于形成小學(xué)生的審美意識和數(shù)學(xué)直覺，為逐步培養(yǎng)他們的發(fā)散性思維和創(chuàng)造性才能打下良好的基礎(chǔ)。3幾何模型在小學(xué)數(shù)學(xué)課堂教學(xué)中的應(yīng)用以多元情境模式激發(fā)學(xué)生對幾何模型的學(xué)思情趣列夫?托爾斯泰曾經(jīng)指出：“成功的教學(xué)不在于強制學(xué)生，而在于有效激發(fā)他們的學(xué)習(xí)情趣?！庇捎谛闹前l(fā)育的規(guī)律性特征，小學(xué)生群體普遍表現(xiàn)為心緒不定、心性不穩(wěn)，集中注意力的時間相對較短，要想把他們較好地引入到課程教學(xué)活動之中，就必須有效刺激并持續(xù)保護他們的學(xué)思興趣與熱情，從而幫助他們逐步形成一種相對穩(wěn)定的情趣、心態(tài)和志趣。實踐表明，多元化情境的創(chuàng)設(shè)和引入，對于“圖形與幾何”教學(xué)方面有很大的促進作用。比如關(guān)于“直線、射線、線段的認識”內(nèi)容，筆者并未直接地進入教學(xué)程序，而是借助于現(xiàn)代教育技術(shù)，直觀地呈現(xiàn)出日常生活中的3幅圖片――校園建筑、筆直鐵軌和探照燈，讓學(xué)生在熟視與熟知中邊看邊討論。他們從中發(fā)現(xiàn)每幅圖片中都有許多種線條，既有直的，也有彎的；接著讓他們尋找圖中的線條，每找到一根線條就用色彩認真地標識出來；然后通過多媒體技術(shù)手段隱去圖片，從中抽象出相應(yīng)的幾何圖形，進一步激勵和啟發(fā)學(xué)生：這些幾何圖形中究竟有什么不同呢？經(jīng)過一段細心觀察和熱烈討論，結(jié)果學(xué)生發(fā)現(xiàn)：在共有三類顏色的混合線中，“藍色”的線都有兩個端點，“黃色”的線只有一個端點，而“紅色”的線沒有任何端點。最后，教師讓大家結(jié)合教材中關(guān)于各類“線”的定義描述，自行確認哪種是直線，哪種是射線，哪種是線段。情境法教學(xué)不會讓幾何圖形變成“空中樓閣”，而是更加生動有趣、實實在在，有利于激發(fā)學(xué)生對“實物形狀”與“幾何圖形”的學(xué)習(xí)和思考[1]。以觀察比較模式善于引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)幾何特征所謂“觀察”，顧名思義，就是“用眼睛去看”。蘇聯(lián)著名生理學(xué)家巴甫洛夫曾經(jīng)說過：“觀察是我們認識世界的基礎(chǔ)?！敝逃姨K霍姆林斯基也曾強調(diào)指出：“觀察對于兒童之必不可少，正如陽光、空氣、水分對于植物之必不可少。在這里，觀察是智慧的最重要的能源?！庇纱丝梢?，“觀察”對于人們的學(xué)習(xí)、工作、生活來說，具有無可比擬的重要性和必要性。小學(xué)數(shù)學(xué)幾何概念知識的學(xué)習(xí)同樣如此。比如對于辨認圖形、演示實驗或操作之類進行認真觀察，學(xué)生就容易獲取物體的空間觀念；與之相反，如果不會觀察或者不善于觀察，就難以獲取空間概念和思想。在認真觀察基礎(chǔ)上，小學(xué)數(shù)學(xué)教師還必須引導(dǎo)小學(xué)生動手操作起來，積極有效地開展“看一看”“摸一摸”“折一折”“拼一拼”“量一量”“畫一畫”等方面的學(xué)用活動，讓他們在實際體驗中進行感受和比較，從而能夠較好地發(fā)現(xiàn)并掌握幾何圖形的相關(guān)特征。如認識物體時，讓學(xué)生邊看邊摸物體，它究竟有多少個面？有多少條棱？有多少個頂點？每個面是什么形狀？是否相同呢？接著量一量每條邊的長度后再進行比較……再如在教學(xué)“四邊形”圖形時，對于四邊形分類這一環(huán)節(jié)，先讓學(xué)生在學(xué)習(xí)小組內(nèi)依據(jù)四邊形特點進行分類，然后在全班范圍內(nèi)集中交流。如此而為，學(xué)生對于不同四邊形的特點就會獲得進一步的了解，并且能夠更加清楚地了解和掌握相互之間的聯(lián)系與區(qū)別[2]。以合作探究模式增強學(xué)生對幾何知識的體驗以“個體學(xué)習(xí)+合作探究”為主要形式的自主學(xué)習(xí)模式，充分顯現(xiàn)了“人文關(guān)懷”下“以生為本”的現(xiàn)代化教育新理念，有利于發(fā)揮學(xué)生的個體智慧力量和個性化特征，有利于他們在群策群力中不斷地豐富情感體驗，逐步錘煉良好的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)品質(zhì)，從中收獲“1+1>2”的令人期待的效果。在小學(xué)數(shù)學(xué)教學(xué)過程中，讓學(xué)生通過合作探究形式來增強互動性，實現(xiàn)同伴之間的資源共享，非常有利于他們對“圖形與幾何”知識的深入學(xué)習(xí)與情感體驗。比如在教學(xué)“圓的周長”內(nèi)容時，有教師取出3個不同大小的圓形物體，組織學(xué)生以多人小組為單元開展學(xué)習(xí)活動：首先，通過一根繩子繞圓形物體一周，并且量出它們的周長和直徑；然后，引導(dǎo)各小組“用周長除以直徑”，通過得出的比值來比較物體的大小，結(jié)果出乎意料地發(fā)現(xiàn)“不受物體大小的影響，都比3多一點兒”，學(xué)生對此感?X既非常驚訝又十分奇怪；最后，教師從中引出“圓周率”的幾何圖形概念：任何圓的周長與直徑的比值都是一個固定數(shù)，且是一個無限不循環(huán)小數(shù)3.1415926535……這種探究合作為學(xué)生留下持久深刻的情感體驗[3]。讓學(xué)生在幾何知識學(xué)習(xí)中感悟數(shù)學(xué)思想方法德國19世紀民主主義教育家第斯多惠曾經(jīng)強調(diào)指出：“教學(xué)藝術(shù)的本質(zhì)，不在于知識傳授的本領(lǐng)，而在于激勵、喚醒和鼓舞?！弊鳛橐婚T基礎(chǔ)性自然科學(xué)，數(shù)學(xué)學(xué)科不僅具有相應(yīng)的歷史文化，而且蘊藏著獨特的思想方法，數(shù)學(xué)思想和數(shù)學(xué)方法正是學(xué)習(xí)學(xué)科基礎(chǔ)知識和開展教學(xué)活動的靈魂。在數(shù)學(xué)的空間與圖形領(lǐng)域，作為主導(dǎo)者、施教者和促進者，教師應(yīng)當充分利用數(shù)學(xué)學(xué)科知識的特點，深入挖掘蘊藏其中的數(shù)學(xué)思想和數(shù)學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程、手腦操作與應(yīng)用實踐中逐步學(xué)習(xí)認知和初步感悟，為促進他們的可持續(xù)學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)、煥發(fā)活力。比如在教學(xué)“圓的面積”內(nèi)容時，教師可引導(dǎo)學(xué)生把圓積極轉(zhuǎn)化為已學(xué)圖形――長方形，然后探索出長方形的長就是圓的周長的一半πr，而它的寬就是圓的半徑。鑒于長方形的面積公式是“長×寬”，由此進一步推導(dǎo)出圓的面積公式就是“S=πr2”。再如平時在測量圓的周長時常常運用“化曲為直”的藝術(shù)性做法等，都是數(shù)學(xué)思想方法中重要的“轉(zhuǎn)化思想”。因此，對于數(shù)學(xué)幾何知識中的一些概念和公式教學(xué)，切不可讓學(xué)生死記硬背和直接套用，而是引導(dǎo)他們從中能夠?qū)W會實踐、曲步轉(zhuǎn)化、加強感悟[4]。4結(jié)語綜上所述，小學(xué)數(shù)學(xué)中圖形與幾何的覆蓋范圍極其廣泛，教學(xué)內(nèi)容非常豐富，教學(xué)方法也是靈活多元的。這是一項孜孜以求且有利于教學(xué)相長的藝術(shù)性實踐課題，應(yīng)當予以高度重視和認真以待。只要能夠正確認知幾何模型教學(xué)的價值、意義和作用，并且立足于從情境激趣、觀察比較、合作探究、思想感悟等方面善于入手、引導(dǎo)有方，就一定能夠在潛移默化中取得令人期待的良好效果。留心一下現(xiàn)在的語文公開課，我們會發(fā)現(xiàn)這樣一個場面。老師發(fā)話：下面請同學(xué)四人小組為單位進行合作學(xué)習(xí)。沒有分工，沒有具體的要求，討論的是無需動多少腦筋就能馬上在文中找到答案的問題。老師話一停，教室里一下子熱鬧起來，你一言，我一語。如果再仔細觀察，可以發(fā)現(xiàn)發(fā)言的總是班上的那些優(yōu)秀的學(xué)生，不少人只是旁觀者，他們坐在旁邊或是埋頭不語，或是偷偷在做別的事，成了被合作學(xué)習(xí)遺忘的人。幾分鐘后再聽得老師一聲擊掌，討論戛然而止。小組中的優(yōu)等生總是首席發(fā)言者，至于其他學(xué)生有困難的學(xué)生，只不過是南郭先生搭便車而已。一、案例《黔之驢》是七年級（下）第四單元的一篇文言文。文章篇幅短小，且文中詞語的用法和意思基本上在前面的文言文中學(xué)過，因此翻譯課文的教學(xué)環(huán)節(jié)較適宜通過學(xué)生合作學(xué)習(xí)來完成。步驟一：四人小組內(nèi)輪流朗讀課文，討論糾正斷句的錯誤。教師巡視指點；步驟二：請斷句正確的一小組齊讀課文（巡視時已摸清情況），并予以表揚；步驟三：各人根據(jù)注解和已有的文言知識翻譯全文，落實到每一個字詞；步驟四：四人小組內(nèi)共同討論解決各人在翻譯中遇到的困難，教師巡視并點撥解疑；步驟五：請自認為有把握翻譯全文的小組到臺上當老師，一人一句翻譯全文；步驟六：其他學(xué)生提問不解之處或提出不同見解，由臺上“小老師”解答。教師在旁順勢點撥；步驟七：由“小老師”向下面學(xué)生提問，以檢查是否真正掌握；步驟八：學(xué)生評價“小老師”是否稱職，如稱職，則每人百分制加兩分。并評出“最有水平提問者組”，予以加分。發(fā)現(xiàn)：三分之一的學(xué)生沒有掌握課文內(nèi)容。二、反思新課程在學(xué)生的學(xué)習(xí)方式上，極為關(guān)注學(xué)生的團隊精神與合作能力，小組學(xué)習(xí)為這種合作學(xué)習(xí)提供了一個良好的渠道。在小組學(xué)習(xí)的過程中，學(xué)生實現(xiàn)了信息與資源的交流整合，完善和擴展自己的認識，還學(xué)會了參與、傾聽、尊重他人……但是在美好的愿望下伴隨而來的是小組討論運用的不當，導(dǎo)致討論形式化，為討論而討論，為做課而討論，為了課改而討論……主要表現(xiàn)為：討論內(nèi)容不合理。討論的內(nèi)容沒有什么含金量，沒有思維的價值。學(xué)生一聽即會，但是為了老師的要求，在不值得討論的地方開始了討論，造成時間的浪費。討論時間不合理。一種情況是討論時間過少，學(xué)生沒有充分展開，只是蜻蜓點水，討論只是成了擺設(shè)。另外一種情況是討論時間過多，造成時間過剩，學(xué)生無事可做，課堂松散，討論成了學(xué)生的休閑時間。討論分工不明確。小組成員之內(nèi)沒有具體的分工，討論沒有組織，沒有紀律，小組成了開小會的場所?；蚴牵〗M內(nèi)成了優(yōu)秀者的一言堂，落后者永遠是聽眾。老師成了旁觀者。在學(xué)生合作學(xué)習(xí)的過程中，老師的指導(dǎo)作用必不可少，或是一句話的點撥，或是一個眼神的贊許，或是一個微笑，需要老師在小組討論中相機有道，科學(xué)組織，在幫助學(xué)生向知識的廣度和深度進行探索的同時，形成正確的態(tài)度和價值觀。小組討論如果沒有老師的有效的組織和引導(dǎo)，其討論必定是無序和低效的。討論的形式單一。不管是任何課堂，任何時候，只要是老師一宣布討論，學(xué)生便湊在一塊，嘰嘰喳喳說個不停。時間長了，學(xué)生產(chǎn)生厭倦情緒，降低了興趣與參與熱情。每到討論時候，便會看見一些學(xué)生我行我素，對討論的情況置若罔聞。三、小組合作學(xué)習(xí)的形式小組合作學(xué)習(xí)有多種組織形式。我在教學(xué)實踐中注意結(jié)合初中學(xué)生的特點和語文學(xué)科的特點，采用了異質(zhì)就近組合和任務(wù)驅(qū)動組合的形式開展小組合作學(xué)習(xí)的嘗試。（一）異質(zhì)就近組合異質(zhì)就近組合就是按班級正常的座次，將座位鄰近的學(xué)生組成學(xué)習(xí)小組。異質(zhì)就近組合的合作自主學(xué)習(xí)的活動可以在課前、課中和課后與課堂教學(xué)內(nèi)容有機地結(jié)合起來。課前的小組合作學(xué)習(xí)活動可以是預(yù)習(xí)課文、查閱詞典，也可以是思考問題和提出質(zhì)疑等。與一般的課前預(yù)習(xí)有所不同的是，教師經(jīng)常提出一些富有挑戰(zhàn)性的學(xué)習(xí)要求。比如，讓學(xué)生先通過獨立預(yù)習(xí)找出學(xué)習(xí)的難點，然后在學(xué)習(xí)小組內(nèi)進行討論，小組成員之間互幫互學(xué)；也可在預(yù)習(xí)時要求學(xué)習(xí)小組完成一些課前任務(wù)，比如，預(yù)習(xí)《中國石拱橋》時，讓小組成員在實地觀察的基礎(chǔ)上，整理和歸納有關(guān)橋的種類和形狀等。教師還可安排“課前三分鐘發(fā)言”活動，每次確定一個內(nèi)容，讓小組成員在組員個人準備的基礎(chǔ)上進行集體加工，課堂上采用小組推選代表演講、教師指定發(fā)言或?qū)W生自由發(fā)言等形式進行交流。這些教學(xué)活動既能營造課前合作學(xué)習(xí)的氛圍，又能激發(fā)學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的興趣。教師還應(yīng)注意指導(dǎo)課后的小組合作學(xué)習(xí)活動。例如布置小組組員間的詞語聽寫、課文朗讀與背誦，進行課文內(nèi)容復(fù)述的練習(xí)和檢查書面作業(yè)等。教師既要鼓勵學(xué)生獨立完成作業(yè)，又要了解小組合作學(xué)習(xí)對每個學(xué)生的實際幫助，并及時根據(jù)反饋信息指導(dǎo)各小組有效地開展合作學(xué)習(xí)。（二）任務(wù)驅(qū)動組合任務(wù)驅(qū)動組合是指圍繞一項具體的學(xué)習(xí)任務(wù)或一個需要解決的實際問題，讓學(xué)生按興趣和愛好自主進行的合作學(xué)習(xí)組合。任務(wù)驅(qū)動組合學(xué)習(xí)的目標可由教師提出，也可由小組成員共同討論后自主設(shè)定，允許各小組的學(xué)習(xí)任務(wù)在難度上有所差異，小組學(xué)習(xí)的時間上可有一定的靈活性。比如，初一上冊第三單元是“學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)習(xí)慣”，在教學(xué)時，教師可讓小組學(xué)生共同討論，再根據(jù)自己的實際情況，整理出自己的學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)習(xí)慣，并指出其優(yōu)劣，討論交流后，選擇適合于自己的學(xué)習(xí)方法，努力改掉壞習(xí)慣，養(yǎng)成好習(xí)慣。教師還可根據(jù)教材內(nèi)容特點，開展任務(wù)研究型小組合作學(xué)習(xí)活動，比如，教學(xué)“不要寫錯別字”后，開展找錯別字活動，要求學(xué)生到自己的日記本、作文本上找錯別字，到報紙、雜志上找錯別字等；小組交流時，教師要發(fā)揮好導(dǎo)學(xué)案的作用，并要適時地引進競爭機制，對學(xué)生及時進行激勵性評價。這種以任務(wù)為載體的小組合作學(xué)習(xí)為學(xué)生制定了柔性的學(xué)習(xí)目標，創(chuàng)設(shè)了開放的學(xué)習(xí)環(huán)境，較好體現(xiàn)了因材施教、主動發(fā)展的教學(xué)原則。在合作學(xué)習(xí)活動中，小組成員共同研究，師生一道探討，形成了學(xué)生之間、師生之間的互動?，F(xiàn)代教育強調(diào)學(xué)生的經(jīng)歷、經(jīng)驗和體驗。初中語文教學(xué)開展小組合作學(xué)習(xí)可讓每一個學(xué)生在主動參與中激發(fā)興趣，在積極交往中學(xué)會合作，在成功體驗中享受學(xué)習(xí)。人的差異在于業(yè)余時間自身免疫性肝炎診斷治療進展自身免疫性肝炎60自身免疫性肝炎診斷治療進展課件61自身免疫性肝炎診斷治療進展課件62自身免疫性肝炎診斷治療進展課件63自身免疫性肝炎診斷治療進展課件64AIH發(fā)病率一種少見疾病北歐和北美人群中，年發(fā)病率約0.7～1.2/10萬近年來有逐漸升高的趨勢AIH發(fā)病率一種少見疾病65AIH發(fā)病的遺傳學(xué)背景人類主要組織相容性抗原(MHC)或稱人類白細胞抗原（HLA）在AIH發(fā)病中起作用北歐和北美的白種人群中：HLAD-R3和DR4抗原是I型AIH主要的決定簇，相應(yīng)的易感等位基因是：HLA-DRB1*0301和HLA-DRB1*0401日本、巴西、阿根廷、墨西哥的不同于北歐和北美，主要在HLA-DRB1AIH發(fā)病的遺傳學(xué)背景人類主要組織相容性抗原(MHC)或稱人66中國上海地區(qū)I型AIH與HLA-DR4相關(guān)白種人中HLA-DR3和HLA-DR4代表不同的AIH類型：HLA-DR3：年輕、進展快、停藥后易復(fù)發(fā)HLA-DR4：40歲后發(fā)病、免疫抑制劑效果好，進展中度、很少需要肝移植中國上海地區(qū)I型AIH與HLA-DR4相關(guān)67AIH的病因?qū)WAIH的自我激發(fā)誘因：病毒、細菌、化學(xué)物質(zhì)、藥物（女性、I型常見，也有ANA,SMA,AMA（-），但有其他抗體陽性：甲狀腺抗體、RBC抗體、抗線粒體抗體（+），酚酊和呋喃妥因多見，）、遺傳因素等對病毒的研究較多：所有的嗜肝病毒都可能引起AIH，包括：麻疹v、HAV、HBV、HCV、HDV、單純疹病毒1型和EBV。一些觀察提示：HAV可發(fā)展為AIH，HBV有類似現(xiàn)象。HCV感染常伴有AIH可見的自身抗體。HDV感染也可伴有一些自身抗體AIH的病因?qū)WAIH的自我激發(fā)誘因：病毒、細菌、化學(xué)物質(zhì)、藥68輔助因素也可能是必需的：如女性激素和環(huán)境因子，可以上調(diào)或下調(diào)免疫系統(tǒng)的介質(zhì)或成分、自身抗原環(huán)境因素,例如尼古丁、酒精和營養(yǎng)，可以上調(diào)或下調(diào)藥物代謝酶而后變成自身抗原。輔助因素也可能是必需的：69AIH臨床表現(xiàn)

發(fā)病隱匿肝臟嚴重受損或暴發(fā)性肝衰竭才確診。黃疸、納減、乏力；女性病人月經(jīng)紊亂約10%～40%的病人由于肝臟脹痛而引起腹痛，30%～80%的病人在發(fā)病時已出現(xiàn)肝硬化AIH臨床表現(xiàn)發(fā)病隱匿肝臟嚴重受損或暴發(fā)性肝衰竭才確診。70AIH的肝外表現(xiàn)常見，約63%的病人至少有肝外的一個臟器疾病6%～36%有關(guān)節(jié)病變和關(guān)節(jié)腫脹，影響到雙側(cè)的大、小關(guān)節(jié)，偶爾會發(fā)生侵蝕性關(guān)節(jié)炎。約20%出現(xiàn)皮疹：多形性、丘疹樣、痤瘡樣，常見過敏性毛細血管炎、扁平苔癬和下肢潰瘍。AIH還可伴有：潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC），特別是兒童，PSC最初可表現(xiàn)為慢性肝炎。AIH病人也有其他自身免疫性疾?。鹤陨砻庖咝约谞钕傺?、干燥綜合征、腎小管性酸中毒、纖維化性齒槽炎、周圍神經(jīng)炎和腎小球腎炎AIH的肝外表現(xiàn)常見，約63%的病人至少有肝外的一個臟器疾病71AIH的特征病程≥6個月，ALT和/或AST升高，組織學(xué)：>50%的嚴重AIH病人約5年死亡自行緩解比例很低。界板周圍性肝炎碎屑樣壞死全/多小葉性壞死肝硬化不治療時病死率高AIH的特征病程≥6個月，ALT和/或AST升高，界板周圍性72AIH的分型I型：經(jīng)典型、青年女性、高丙球蛋白血癥、ANA(+)、SMA（+）、抗-ASGP-R（+）抗-ASGP-R也存在于其他類型的AIH中所有AIH的特異性免疫指標，陽性與疾病的活動有關(guān)Ia：出現(xiàn)各非分型自身抗體：SMA、AMA、抗肝特異性蛋白抗體(LSP)、抗心肌抗體(HRA)、抗Scl-70Ib：SMA（+）Ic：抗SMA（+）、抗CS(抗細胞骨架抗體)陽性AIH的分型I型：經(jīng)典型、青年女性、高丙球蛋白血癥、73II型AIH：兒童多見，常伴有其他自身免疫病。爆發(fā)型常見，易進展為肝硬化。IIa型：較多典型自身免疫現(xiàn)象LKM1抗體（+）激素反應(yīng)好IIb型：伴HCV(+)，青年男性多，球蛋白不高抗LKM-1滴度低,對干擾素有反應(yīng)II型AIH：兒童多見，常伴有其他自身免疫病。74III型AIH：ANA（-），抗-LKM1（-）SLA/LP（+），該抗體對AIH具有很強的特異性。IV型AIH：有人將自身抗體（-）定義為此型，臨床與I型相似。自身免疫性肝炎診斷治療進展課件75I型AIHI型AIH最常見多見于40歲以下女性特征：ANA(50%～80%)(+)或SMA(50%～70%)(+)P-ANCA和/或抗SLA(+)陽性I型AIH對皮質(zhì)醇治療敏感I型AIHI型AIH最常見76AIH的常見自身抗體1、抗核抗體(Antinuclearautoantibody,ANA)I型AIH一半以上兩者均陽性,而ANA單獨陽性占5%,SMA單獨陽性占35%AIH的常見自身抗體1、抗核抗體(Antinucleara772、抗平滑肌抗體(Smoothmuscleantibody,SMA)SMA的靶抗原是平滑肌纖維靠近細胞膜處的一種肌動球蛋白樣的蛋白(F-肌動蛋白)有研究認為：產(chǎn)生抗體者對免疫抑制治療效果更差。在大多數(shù)I型AIH，治療過程中ANA及SMA均逐漸消失，但其最初滴度與預(yù)后無關(guān)，普遍認為ANA、SMA并不參與I型AIH的發(fā)病，其診斷價值大于預(yù)測價值。2、抗平滑肌抗體(Smoothmuscleantibod783、抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophilcytoplasmicantibody,ANCA)

ANCA指與中性粒細胞及單核細胞胞質(zhì)中的溶酶體反應(yīng)的抗體胞質(zhì)型ANCA(Ｃ-ANCA)核周型ANCA(P-ANCA)。常見抗原是髓過氧化物酶(MPO),對系統(tǒng)性血管炎的診斷、預(yù)測有意義。Sobajima等研究發(fā)現(xiàn)在AIH中p-ANCA的靶抗原是高泳動類蛋白(Highmobilitygroup,HMG1/HNG2)。3、抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophilcy79I型AIH中p-ANCA滴度較高而在PBC、II型AIH、酒精性或病毒性肝炎者很少檢測到或滴度較低ANCA對于診斷ANA、SMA/抗LKM1均陰性的AIH、病毒性肝炎、PBC很有價值。40%～70%的原發(fā)性硬化性膽管炎(ＰＳＣ)患者中能檢出ANCAANCA的出現(xiàn)似乎與Ⅰ型AIH、PSC的病情惡化或有無肝硬化有關(guān)目前尚未證實ANCA與肝硬化的因果關(guān)系。I型AIH中p-ANCA滴度較高804、抗脫唾液酸糖原蛋白受體抗體(anti-asialoglycoproteinreceptor,抗ASCP-R)位于肝細胞胞漿的異低聚物糖蛋白，是肝特異性的細胞膜受體，其主要作用是通過結(jié)合終末半乳糖殘基，使脫唾液酸糖蛋白轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)。大多數(shù)AIH可檢出抗ASGP-R。一些ＰＢＣ、病毒性肝炎、其它肝病也可檢出，滴度較低。ASGP-R存在于門靜脈周圍片狀壞死的肝細胞表面上，提示可能參與AIH的免疫發(fā)病機制，是炎癥壞死的標記物病理檢查證實抗ASGP-R的滴度與AIH活動性有關(guān)，在免疫治療后其滴度也有明顯下降對于其它自身抗體未測出或疑診AIH時，檢測抗ASGP-R可能有用。由于檢測抗ASGP-R需化學(xué)純化，臨床難以廣泛應(yīng)用。4、抗脫唾液酸糖原蛋白受體抗體(anti-asialogly814、抗可溶性肝抗原抗體或抗肝胰抗原抗體(antibodyagainstthesolubleliverantigenorliverpancreasantigen，抗SLA或抗LP)SLA：非器官和種屬特異性的細胞質(zhì)蛋白在肝、腎組織中含量很高。以往認為抗SLA是III型AIH的標志物有人研究認為II型AIH、PBC、PSC、慢性丙型肝炎、酒精性肝病未測出抗SLA，抗SLA（+）者的臨床病理特征與I型AIH者相同。目前認為抗SLA僅是I型AIH的一個輔助實驗室標記物，而非III型AIH的標記物。

4、抗可溶性肝抗原抗體或抗肝胰抗原抗體(antibodya82以往認為抗SLA和抗LP是兩個不同的自身抗體最近來自德國的幾項研究認為抗SLA與抗LP是同一自身抗體其靶抗原是一功能和結(jié)構(gòu)尚不明確的50KDa蛋白它的產(chǎn)生與HLAD-R3及A1-D8-DR3有關(guān)，與HLAA2呈負相關(guān)。一項前瞻性研究顯示抗SLA(+)者,臨床表現(xiàn)和組織改變嚴重、臨床緩解慢、需肝移植治療以往認為抗SLA和抗LP是兩個不同的自身抗體83II型AIHII型AIH多見2～14歲兒童基因易感性不明確臨床表現(xiàn)重，進展至肝硬化較快，常伴發(fā)其他非肝臟自身免疫紊亂免疫抑制治療易復(fù)發(fā)常見自身抗體為抗LKM1和/或抗LC1II型AIHII型AIH多見2～14歲兒童841、抗肝腎微粒體抗體(antibodyt