護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件

12月份護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄血五科一病區(qū)唐會(huì)燕12月份護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄1護(hù)士長(zhǎng)王雯講課老師唐會(huì)燕責(zé)任組長(zhǎng)姚嘉琳任護(hù)士劉欣參加人員房目的針對(duì)一例嗜血細(xì)胞綜合征患者的護(hù)理患者姓名胡茂東性別:年齡24歲診斷嗜血男細(xì)胞住院號(hào)-275151職業(yè)農(nóng)其他入院時(shí)間2019民11-14護(hù)士長(zhǎng)王雯講課老師唐會(huì)燕責(zé)任組長(zhǎng)姚嘉2現(xiàn)病史:患者5月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫390℃左右,伴畏寒、乏力、咳嗽,咳少量褐色壯,大便顏色發(fā)黑,小便色深。同時(shí)四肢及背部皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹,突出皮膚表面,小不一,瘙癢,搔抓后破潰結(jié)痂。無(wú)頭暈、鼻衄牙齦滲血、腹痛、腹瀉等不適,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷消炎藥治療,體溫有所下降后反復(fù)升高。兩月前就診于東平縣醫(yī)院,查血象示三系細(xì)胞均低(具體不詳),肝功:ALT178U/L,AST134U/LGLO421g/L,腎功正常。尿蛋白+。胸部X線(xiàn)雙肺紋理增強(qiáng),模糊,考慮支氣管炎,腹部B超:肝、脾腫大現(xiàn)病史:患者5月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體3行骨穿,骨髓涂片示:未見(jiàn)明顯異常,結(jié)合臨術(shù)提示過(guò)敏反應(yīng)?未予明確診斷,于抗生素(具體不詳)及保肝治療,體溫控制欠佳。10天后出院時(shí)查血象示:WBC2.88×109/LFBC302×1012/L、HGB87g/L、PLT52×109/月余前就診于泰安醫(yī)院,行B超發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。半月前就診于山東省立醫(yī)院查血常規(guī)示:MBC399×109/L、HGB102g/L,生化A53U/,AST69U/L,LDH1039U/L。行骨穿,艏涂片示:考慮嗜血細(xì)胞綜合征。B超示:天,巨脾,雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝區(qū)可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)。背部皮疹取皮塊送北京三院病理會(huì)皮膚淋巴組織非典型增生,不除外NK/TCL淋瘤。骨髓活檢:骨髓腔內(nèi)可見(jiàn)少量行骨穿,骨髓涂片示:未見(jiàn)明顯異常,結(jié)合臨術(shù)4稍幼稚的淋巴樣細(xì)胞。未子明確診治,現(xiàn)為進(jìn)二步診治于11月14日入我院入院時(shí)體溫:39.4C脈搏:96次/分呼吸:23次/分血壓130/mmHg給予急查血堵養(yǎng),及血常規(guī)。血常現(xiàn)回報(bào):WBC161×109/、HGB95g/LPL『32×109/。并予口服退熱藥物。加用莫西沙星及泰能抗炎治療。11月16日患者仍持續(xù)高熱最高為40℃,行C結(jié)果肺部感染較重,加用卡泊芬凈及阿昔洛韋抗感染。骨髓細(xì)胞形態(tài)增生活躍。目前診斷淋巴瘤,并繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征,且病情發(fā)展較快,給予甲強(qiáng)龍120mg靜點(diǎn)控制病凊,患者病情較重醫(yī)囑下病重,一級(jí)護(hù)理。稍幼稚的淋巴樣細(xì)胞。未子明確診治,現(xiàn)為進(jìn)二5稍紡稚的淋巴樣細(xì)胞。未予明確診治,現(xiàn)為進(jìn)二步診治于11月14日入我院入院時(shí)體溫:394C脈搏:96次/分呼吸:23次/分血壓130//0mmH給予急查血堵養(yǎng),及血常規(guī)。血常規(guī)回報(bào):WBC161×109/L、HGB95g/LPL『32×109/。并予口服退熱藥物。加用莫西星及泰能抗炎治療。11月16日患者仍持續(xù)高熱最高為40℃,行CT結(jié)果肺部感染較重,加用卡泊芬凈及阿昔洛韋抗感染。骨髓細(xì)胞形態(tài)增生活躍。目前診斷淋巴瘤,并繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征,且病情發(fā)展較快,給予甲強(qiáng)龍120mg靜點(diǎn)控制病,患者病情較重醫(yī)囑下病重,一級(jí)護(hù)理稍紡稚的淋巴樣細(xì)胞。未予明確診治,現(xiàn)為進(jìn)二611月17目患者體溫最高升至396℃,給予激素退熱體溫可降至正常。下午出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血,不易自止,請(qǐng)耳鼻喉科協(xié)助予以填塞止血,后未見(jiàn)出血。查血常規(guī):WBc1.69×109/L、HGB82g/LPT12×109/L。輸注血漿400m,并輸注血小板6u過(guò)程順利。11月19日予以CVAD方案化療,查血常規(guī):WBC163×109/L、HGB75g/LPL26×109/,患者生命體征平穩(wěn),停病重,11月22日血常規(guī):WBC19×109/L、HGB98g/LPLT55×109/L在手術(shù)室行PCC穿刺術(shù),過(guò)程順利。置入導(dǎo)管長(zhǎng)度52厘米,體外導(dǎo)管剩余5厘米已向其行導(dǎo)管相關(guān)宣教。11月24日停一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理。11月17目患者體溫最高升至396℃,給予激素退7911月25目為化療的第7日,WBC09×109/LHGB102g/、PLT82×109/L,給予刺激因子白細(xì)胞?；熯^(guò)程順利,11月30目至12月2日化療第14目體溫最高升至402℃,樣畏寒,寒抽取血培果為大腸埃希菌敗血癥。將莫西沙星改為炎,WBC0.06×109/HGB7g/、PLT10×109/。訴肛周疼痛,無(wú)腹脹等不適?；颊吒刂芙厥?點(diǎn)及6點(diǎn)方向可見(jiàn)大小lcm0.5cm大小的腫物,壓痛明顯,無(wú)破潰及膿性分泌物。目前處于嚴(yán)重粒缺期,將舒普深改為泰能抗炎,加用替考拉寧抗感染。12.4日停療第三日,WBC0.04×109/L、HGB49g/LPLT7×109/,患者訴腹脹,大便未解,無(wú)明顯排氣,遵囑予以肥皂水灌腸,之后訴腹脹較前減輕911月25目為化療的第7日,WBC09×109/L8127日停療第5,肛周皮膚截有位3點(diǎn)方向有06cm06cm大小破潰,壓痛。無(wú)明顯滲出,目前子以患者碘伏液稀釋后洗肛周破潰處,后用生理鹽水沖冼,涂以噴霧抗菌膜,保護(hù)破潰處,最后子以紅霉素眼膏外涂。(12.6-12.11)患者體溫最高為40C,給予退熱藥物后可自行降至正常目前予以美羅培南及利奈唑胺治療?；颊哂?.13自動(dòng)出院既往史:患者1年半前因騎車(chē)摔傷致右鎖骨折,手術(shù)行鋼板固定,半年前取出鋼板,骨折愈合良好。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史,否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史,否認(rèn)輸血史對(duì)青霉素及海鮮類(lèi)食物過(guò)敏。127日停療第5,肛周皮膚截有位3點(diǎn)方向有9個(gè)人史:生于原籍,久居當(dāng)?shù)亍赡昵霸谌毡揪幼∧?今年曾于江蘇居住數(shù)月。無(wú)煙酒等不良嗜好一無(wú)冶游史,預(yù)防接種史不詳」四.婚育史:未婚五,家族史:父親及三個(gè)姐姐均體健,母親患高血壓,族中無(wú)類(lèi)似疾病史及遺傳病史六、體格檢查υ一般情況:輕度貧血貌,周身皮膚無(wú)黃染,前額有一大約3cm×3cm腫物,不紅,中心輕微破潰,質(zhì)軟,無(wú)壓痛。四肢及背部可見(jiàn)散在陳舊性結(jié)節(jié),色深,大小不,無(wú)壓痛,以下肢為著。右側(cè)鎖骨處皮膚可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm手術(shù)疤痕,愈合良好。雙側(cè)頸部及腹股溝可捫及數(shù)個(gè)腫大淋巴結(jié),約05×0.5cm大小,質(zhì)韌,無(wú)壓痛無(wú)粘連。頭顱無(wú)畸形,心肺(一),腹軟,肝肋下未及脾大平臍,甲乙線(xiàn)10cm,甲丙線(xiàn)10cm,丙戊線(xiàn)0cm。雙下肢無(wú)浮腫個(gè)人史:生于原籍,久居當(dāng)?shù)亍赡昵霸谌毡揪?0護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件11護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件12護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件13護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件14護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件15護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件16護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件17護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件18護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件19護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件20護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件21護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄課件2212月份護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄血五科一病區(qū)唐會(huì)燕12月份護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄23護(hù)士長(zhǎng)王雯講課老師唐會(huì)燕責(zé)任組長(zhǎng)姚嘉琳任護(hù)士劉欣參加人員房目的針對(duì)一例嗜血細(xì)胞綜合征患者的護(hù)理患者姓名胡茂東性別:年齡24歲診斷嗜血男細(xì)胞住院號(hào)-275151職業(yè)農(nóng)其他入院時(shí)間2019民11-14護(hù)士長(zhǎng)王雯講課老師唐會(huì)燕責(zé)任組長(zhǎng)姚嘉24現(xiàn)病史:患者5月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫390℃左右,伴畏寒、乏力、咳嗽,咳少量褐色壯,大便顏色發(fā)黑,小便色深。同時(shí)四肢及背部皮膚出現(xiàn)散在紅色皮疹,突出皮膚表面,小不一,瘙癢,搔抓后破潰結(jié)痂。無(wú)頭暈、鼻衄牙齦滲血、腹痛、腹瀉等不適,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院間斷消炎藥治療,體溫有所下降后反復(fù)升高。兩月前就診于東平縣醫(yī)院,查血象示三系細(xì)胞均低(具體不詳),肝功:ALT178U/L,AST134U/LGLO421g/L,腎功正常。尿蛋白+。胸部X線(xiàn)雙肺紋理增強(qiáng),模糊,考慮支氣管炎,腹部B超:肝、脾腫大現(xiàn)病史:患者5月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體25行骨穿,骨髓涂片示:未見(jiàn)明顯異常,結(jié)合臨術(shù)提示過(guò)敏反應(yīng)?未予明確診斷,于抗生素(具體不詳)及保肝治療,體溫控制欠佳。10天后出院時(shí)查血象示:WBC2.88×109/LFBC302×1012/L、HGB87g/L、PLT52×109/月余前就診于泰安醫(yī)院,行B超發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。半月前就診于山東省立醫(yī)院查血常規(guī)示:MBC399×109/L、HGB102g/L,生化A53U/,AST69U/L,LDH1039U/L。行骨穿,艏涂片示:考慮嗜血細(xì)胞綜合征。B超示:天,巨脾,雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝區(qū)可見(jiàn)多發(fā)淋巴結(jié)。背部皮疹取皮塊送北京三院病理會(huì)皮膚淋巴組織非典型增生,不除外NK/TCL淋瘤。骨髓活檢:骨髓腔內(nèi)可見(jiàn)少量行骨穿,骨髓涂片示:未見(jiàn)明顯異常,結(jié)合臨術(shù)26稍幼稚的淋巴樣細(xì)胞。未子明確診治,現(xiàn)為進(jìn)二步診治于11月14日入我院入院時(shí)體溫:39.4C脈搏:96次/分呼吸:23次/分血壓130/mmHg給予急查血堵養(yǎng),及血常規(guī)。血?，F(xiàn)回報(bào):WBC161×109/、HGB95g/LPL『32×109/。并予口服退熱藥物。加用莫西沙星及泰能抗炎治療。11月16日患者仍持續(xù)高熱最高為40℃,行C結(jié)果肺部感染較重,加用卡泊芬凈及阿昔洛韋抗感染。骨髓細(xì)胞形態(tài)增生活躍。目前診斷淋巴瘤,并繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征,且病情發(fā)展較快,給予甲強(qiáng)龍120mg靜點(diǎn)控制病凊,患者病情較重醫(yī)囑下病重,一級(jí)護(hù)理。稍幼稚的淋巴樣細(xì)胞。未子明確診治,現(xiàn)為進(jìn)二27稍紡稚的淋巴樣細(xì)胞。未予明確診治,現(xiàn)為進(jìn)二步診治于11月14日入我院入院時(shí)體溫:394C脈搏:96次/分呼吸:23次/分血壓130//0mmH給予急查血堵養(yǎng),及血常規(guī)。血常規(guī)回報(bào):WBC161×109/L、HGB95g/LPL『32×109/。并予口服退熱藥物。加用莫西星及泰能抗炎治療。11月16日患者仍持續(xù)高熱最高為40℃,行CT結(jié)果肺部感染較重,加用卡泊芬凈及阿昔洛韋抗感染。骨髓細(xì)胞形態(tài)增生活躍。目前診斷淋巴瘤,并繼發(fā)嗜血細(xì)胞綜合征,且病情發(fā)展較快,給予甲強(qiáng)龍120mg靜點(diǎn)控制病,患者病情較重醫(yī)囑下病重,一級(jí)護(hù)理稍紡稚的淋巴樣細(xì)胞。未予明確診治,現(xiàn)為進(jìn)二2811月17目患者體溫最高升至396℃,給予激素退熱體溫可降至正常。下午出現(xiàn)右側(cè)鼻腔出血,不易自止,請(qǐng)耳鼻喉科協(xié)助予以填塞止血,后未見(jiàn)出血。查血常規(guī):WBc1.69×109/L、HGB82g/LPT12×109/L。輸注血漿400m,并輸注血小板6u過(guò)程順利。11月19日予以CVAD方案化療,查血常規(guī):WBC163×109/L、HGB75g/LPL26×109/,患者生命體征平穩(wěn),停病重,11月22日血常規(guī):WBC19×109/L、HGB98g/LPLT55×109/L在手術(shù)室行PCC穿刺術(shù),過(guò)程順利。置入導(dǎo)管長(zhǎng)度52厘米,體外導(dǎo)管剩余5厘米已向其行導(dǎo)管相關(guān)宣教。11月24日停一級(jí)護(hù)理改為二級(jí)護(hù)理。11月17目患者體溫最高升至396℃,給予激素退29911月25目為化療的第7日,WBC09×109/LHGB102g/、PLT82×109/L,給予刺激因子白細(xì)胞?；熯^(guò)程順利,11月30目至12月2日化療第14目體溫最高升至402℃,樣畏寒,寒抽取血培果為大腸埃希菌敗血癥。將莫西沙星改為炎,WBC0.06×109/HGB7g/、PLT10×109/。訴肛周疼痛,無(wú)腹脹等不適?；颊吒刂芙厥?點(diǎn)及6點(diǎn)方向可見(jiàn)大小lcm0.5cm大小的腫物,壓痛明顯,無(wú)破潰及膿性分泌物。目前處于嚴(yán)重粒缺期,將舒普深改為泰能抗炎,加用替考拉寧抗感染。12.4日停療第三日,WBC0.04×109/L、HGB49g/LPLT7×109/,患者訴腹脹,大便未解,無(wú)明顯排氣,遵囑予以肥皂水灌腸,之后訴腹脹較前減輕911月25目為化療的第7日,WBC09×109/L30127日停療第5,肛周皮膚截有位3點(diǎn)方向有06cm06cm大小破潰,壓痛。無(wú)明顯滲出,目前子以患者碘伏液稀釋后洗肛周破潰處,后用生理鹽水沖冼,涂以噴霧抗菌膜,保護(hù)破潰處,最后子以紅霉素眼膏外涂。(12.6-12.11)患者體溫最高為40C,給予退熱藥物后可自行降至正常目前予以美羅培南及利奈唑胺治療?；颊哂?.13自動(dòng)出院既往史:患者1年半前因騎車(chē)摔傷致右鎖骨折,手術(shù)行鋼板固定,半年前取出鋼板,骨折愈合良好。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史,否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史,否認(rèn)輸血史對(duì)青霉素及海鮮類(lèi)食物過(guò)敏。127日停療第5,肛周皮膚截有位3點(diǎn)方向有31個(gè)人史:生于原籍,久居當(dāng)?shù)?。兩年前曾于日本居住?今年曾于江蘇居住數(shù)月。無(wú)煙酒等不良嗜好一無(wú)冶游史,預(yù)防接種史不詳」四.婚育史:未婚五,家族史:父親及三個(gè)姐姐均體健,母親患高血壓,族中無(wú)類(lèi)似疾病史及遺傳病史六、體格檢查υ一般情況:輕度貧血貌,周身皮膚無(wú)黃染,前額有一大約3cm×3cm腫物,不紅,中心輕微破潰,質(zhì)軟,無(wú)壓痛。四肢及背部可見(jiàn)散在陳舊性結(jié)節(jié),色深,大小不,無(wú)壓痛,以下肢為著。右側(cè)鎖骨處皮膚可見(jiàn)一長(zhǎng)約10cm手術(shù)疤痕,愈合良好。雙側(cè)頸