胃食管反流病課件

胃食管反流病

（GastroesophagealRefluxDisease，GERD）北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科薛艷1胃食管反流病

（GastroesophagealReflu胃食管反流病

GastroesophagealrefluxdiseaseGERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關(guān)典型反流癥狀燒心反流反流相關(guān)胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕2胃食管反流病

Gastroesophagealreflux蒙特利爾胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴(lài)于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流3蒙特利爾胃食管反流病定義Vakiletal.AmJ流行病學(xué)20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6-17.5%~2%12-15%5.5%10.5%15.28%胃食管反流病是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)4流行病學(xué)20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6流行病學(xué)西方國(guó)家的發(fā)病率10%-20%,亞洲國(guó)家略低典型的癥狀:燒心(人群中占6%)、反流（人群中占16%）5流行病學(xué)西方國(guó)家的發(fā)病率10%-20%,亞洲國(guó)家略低5病因肥胖吸煙高脂飲食進(jìn)食過(guò)飽等導(dǎo)致胃內(nèi)壓力增高。。。。。6病因肥胖6GERD的發(fā)病機(jī)制胃內(nèi)容物反流到食管導(dǎo)致的不適癥狀及并發(fā)癥7GERD的發(fā)病機(jī)制胃內(nèi)容物反流到食管導(dǎo)致的不適癥狀及并發(fā)癥7GERD的發(fā)病機(jī)制LES功能TLESR頻率His角食管蠕動(dòng)功能胃內(nèi)壓力黏膜屏障LESHisAngel食管胃黏膜過(guò)量或不過(guò)量的酸反流入食管導(dǎo)致8GERD的發(fā)病機(jī)制LES功能LESHisAngel食胃黏膜GERD的發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟高敏感性外周脊髓大腦精神心理因素量表評(píng)估治療反應(yīng)9GERD的發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟高敏感性9臨床表現(xiàn)-癥狀黑便貧血體重減輕GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關(guān)典型反流癥狀燒心反流反流相關(guān)胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕10臨床表現(xiàn)-癥狀黑便GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的食管綜合征食管燒心：胸骨后燒灼感反流：胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺(jué)GERD的癥狀燒心和反流是ＧＥＲＤ最常見(jiàn)的典型癥狀11燒心：胸骨后燒灼感GERD的癥狀燒心和反流是ＧＥＲＤ最常見(jiàn)胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為ＧＥＲＤ的不典型癥狀GERD的癥狀我國(guó)的研究提示：不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中，約１／３存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且ＰＰＩ治療有效ＧＥＲＤ患者胸痛及上腹痛的比例分別為３７．６％及３５．５％12胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為ＧＥＲＤGERD的癥狀我國(guó)一項(xiàng)Mｅｔａ分析納入了２４８４９例受試者，提示非心源性胸痛的發(fā)病率約為１３％，發(fā)病率與性別和年齡無(wú)關(guān)非心源性胸痛以胃食管反流為最常見(jiàn)的病因，其他食管動(dòng)力障礙性疾病如胡桃?jiàn)A食管也是可能的病因GERD的癥狀胸痛為反流的不典型癥狀，胸痛患者需先排除心臟因素后才能進(jìn)行胃食管反流評(píng)估13一項(xiàng)Mｅｔａ分析納入了２４８４９例受試者，提示非心源性２００６年蒙特利爾共識(shí)意見(jiàn)中，ＧＥＲＤ亞型之一為伴隨食管外綜合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蝕等該共識(shí)意見(jiàn)提出，盡管以上癥狀已被確認(rèn)與ＧＥＲＤ存在關(guān)聯(lián)，但是這些癥狀的發(fā)生為多因素作用的結(jié)果，ＧＥＲＤ并不一定是唯一的因素GERD的癥狀ＧＥＲＤ可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等14２００６年蒙特利爾共識(shí)意見(jiàn)中，ＧＥＲＤ亞型之一GERD的GERD的診斷思路GERD的特點(diǎn)癥狀具有特異性輔助檢查有局限性大部分對(duì)藥物反應(yīng)好亞型各具特點(diǎn)GERD的診斷思路基于癥狀特點(diǎn)擬診輔助檢查恰當(dāng)選擇治療反應(yīng)協(xié)助診斷綜合進(jìn)行分型診斷15GERD的診斷思路GERD的特點(diǎn)GERD的診斷思路15GERD的診斷-癥狀學(xué)16GERD的診斷-癥狀學(xué)16GERD患者主訴多樣汪芳裕等，胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115頁(yè)926例門(mén)診GERD患者主訴癥狀%反酸78.5%燒心（胸骨后或劍突下燒灼感）75.2%上腹部不適62.1%胸骨后不適48.7%咽部異物感44.2%胸痛42.7%噯氣36.5%空腹痛（需要吃東西才能緩解）21.4%腹脹18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困難12.5%早飽11.6%哮喘9.4%嘔吐8.1%聲嘶5.6%GERD患者可能以多種主訴就診，臨床中需要提高警惕，使用有效的手段判斷是否為GERD17GERD患者主訴多樣汪芳裕等，胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.20lGERD的診斷-報(bào)警癥狀中老年吞咽困難黑便體重下降便潛血陽(yáng)性血紅蛋白減低務(wù)必完善形態(tài)學(xué)檢查?。?！胃癌王琨等，2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)消化系統(tǒng)疾病大會(huì)18GERD的診斷-報(bào)警癥狀中老年胃癌王琨等，2015中華醫(yī)學(xué)

GERD的診斷-PPI試驗(yàn)適應(yīng)征：擬診GERD的患者，無(wú)報(bào)警癥狀方法：奧美拉唑1~2周，試驗(yàn)治療后患者癥狀明顯緩解，可以診斷GERD優(yōu)點(diǎn)：無(wú)痛苦，價(jià)格相對(duì)低廉不足：可能掩蓋癥狀報(bào)警癥狀？19GERD的診斷-PPI試驗(yàn)適應(yīng)征：擬診GERD的患者GERD的診斷-輔助檢查反流損傷的形態(tài)學(xué)診斷上消化道內(nèi)鏡上消化道造影反流事件的診斷24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)阻抗監(jiān)測(cè)20GERD的診斷-輔助檢查反流損傷的形態(tài)學(xué)診斷20反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-內(nèi)鏡內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)反流所導(dǎo)致的食管黏膜損傷，即可確診GERD，并可排除其他器質(zhì)性疾病缺點(diǎn)：侵入性GERD正常21反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-內(nèi)鏡內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)反流所導(dǎo)致的食管黏膜損傷，即對(duì)于具有反流癥狀的初診患者建議其行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行常規(guī)食管活組織檢查對(duì)于具有反流癥狀的初診患者，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)建議首先進(jìn)行ＰＰＩ試驗(yàn)，僅在療效欠佳時(shí)才進(jìn)行內(nèi)鏡檢查而我國(guó)２００６年ＧＥＲＤ共識(shí)意見(jiàn)就已提出，基于我國(guó)是胃癌和食管癌的高發(fā)國(guó)家，且胃鏡檢查已廣泛開(kāi)展，其成本低，所以建議對(duì)擬診患者先行內(nèi)鏡檢查反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-內(nèi)鏡22對(duì)于具有反流癥狀的初診患者建議其行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷分型23反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷分型23反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-食管造影重要意義在于除外其他病變耐受性較好，花費(fèi)少可以協(xié)助除外惡性病變?nèi)秉c(diǎn)放射性敏感性不高不能取活檢24反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-食管造影重要意義在于除外其他病變24反流事件的診斷-24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)DeMeester積分>14.72分診斷GERD25反流事件的診斷-24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)DeMeester積分>1反流事件診斷-24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)可以明確反流事件與體位或進(jìn)食的關(guān)系可以明確反流事件與癥狀的關(guān)系可以評(píng)價(jià)抑酸藥物的效果不足之處耗時(shí)較長(zhǎng)費(fèi)用較高不能診斷酸以外的物質(zhì)反流26反流事件診斷-24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)是診斷美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出食管反流監(jiān)測(cè)診斷反流性食管炎的敏感度和特異度分別為７７％～１００％和８５％～１００％在內(nèi)鏡檢查陰性的患者中其敏感度和特異度略低食管阻抗+ｐＨ監(jiān)測(cè)可提高單純ｐＨ監(jiān)測(cè)的敏感度，使其增至９０％且有利于甄別功能性燒心的患者反流事件診斷-24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)27美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出食管反流監(jiān)測(cè)診斷反流性食管炎的敏感度和特異GERD分型非糜爛性反流?。╪on-erosiverefluxdisease,NERD)糜爛性食管炎（erosiveesophagitis，EE）反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）Barrett食管（Barrett’sesophagus，BE）其他并發(fā)癥（食管腺癌等）28GERD分型非糜爛性反流病28GERD的診斷流程-癥狀為基礎(chǔ)擬診GERDPPI試驗(yàn)輔助檢查胃鏡食管造影核素

24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)

24小時(shí)阻抗監(jiān)測(cè)典型癥狀不典型癥狀食管外癥狀除外其他系統(tǒng)疾病29GERD的診斷流程-癥狀為基礎(chǔ)擬診GERDPPI試驗(yàn)輔助檢查鑒別診斷-食管腫瘤相似點(diǎn)癥狀：吞咽困難鑒別要點(diǎn)內(nèi)鏡下可見(jiàn)到腫物30鑒別診斷-食管腫瘤相似點(diǎn)30鑒別診斷-賁門(mén)失弛緩癥相似點(diǎn)癥狀：燒心、反流、胸骨后不適、吞咽困難….鑒別要點(diǎn)癥狀：賁門(mén)失弛緩癥癥狀呈間歇性，常有進(jìn)食后嘔吐癥狀，餐后飲水可以緩解癥狀鋇餐：賁門(mén)失弛緩癥呈“鳥(niǎo)嘴征”食管壓力測(cè)定：賁門(mén)失弛緩癥LES壓力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎LES壓力常降低，松弛完全31鑒別診斷-賁門(mén)失弛緩癥相似點(diǎn)31鑒別診斷-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相似點(diǎn)癥狀：胸骨后疼痛鑒別要點(diǎn)癥狀：冠心病癥狀常與活動(dòng)有關(guān)，反流性食管炎一般與進(jìn)甜食等或體位有關(guān)（有時(shí)很難鑒別）心電圖：冠心病發(fā)作時(shí)心電圖常有改變Holter、冠脈CT、冠脈造影32鑒別診斷-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相似點(diǎn)32GERD治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn).中華消化雜志2007年

第27卷第10期第689-690頁(yè)緩解癥狀治愈食管炎提高生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥GERD33GERD治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn).中華消化雜志20如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？生活方式干預(yù)34如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？生活方式干預(yù)34生活方式干預(yù)：推薦意見(jiàn)KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;超重或近期增重顯著的GERD患者，推薦其減肥有條件推薦中級(jí)別證據(jù)夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭，睡前2-3小時(shí)避免進(jìn)食有條件推薦低級(jí)別證據(jù)不推薦在GERD治療中常規(guī)全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物低級(jí)別證據(jù)有條件推薦排除食物可根據(jù)患者自身體驗(yàn)！35生活方式干預(yù)：推薦意見(jiàn)KatzPO,etal.AmGERD治療中生活方式干預(yù)的療效KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;生活方式干預(yù)對(duì)GERD參數(shù)的干預(yù)療效證據(jù)來(lái)源推薦減肥改善GERD癥狀及食管pH病例對(duì)照對(duì)BMI>25或近期體重顯著增加患者強(qiáng)烈推薦抬高床頭改善食管pH和癥狀隨機(jī)對(duì)照研究夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭避免夜間進(jìn)食改善夜間胃內(nèi)的酸度，但不改善癥狀病例對(duì)照睡前2-3小時(shí)避免進(jìn)食高脂肪食物戒煙和戒酒癥狀和食管pH均無(wú)改變病例對(duì)照不推薦用于改善GERD癥狀排除巧克力、咖啡、辛辣食物、檸檬、碳酸飲料無(wú)相關(guān)研究無(wú)證據(jù)不常規(guī)推薦于GERD患者。如患者觀察到GERD癥狀改善與排除某種食物相關(guān)，可考慮36GERD治療中生活方式干預(yù)的療效KatzPO,etal如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？藥物治療37如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？藥物治療37藥物治療：推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;8周PPI治療可緩解癥狀，同時(shí)促進(jìn)糜爛性食管炎愈合。不同PPI的療效差別不大。強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)38藥物治療：推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.Am胃酸是導(dǎo)致燒心等癥狀的關(guān)鍵因素Dataonfile胃食管反流病（GERD）癥狀產(chǎn)生的主要機(jī)制：(b)細(xì)胞連接削弱(c)細(xì)胞間隙擴(kuò)大，更多胃酸和蛋白酶滲入(d)胃酸直接接觸神經(jīng)末梢

(e)細(xì)胞破裂，黏膜損傷（a）胃酸和胃蛋白酶接觸食管黏膜39胃酸是導(dǎo)致燒心等癥狀的關(guān)鍵因素Dataonfile胃食管抑酸是治療胃食管反流病的基本方法BellNJV,etal.Digestion.1992;51(suppl1):59-67.胃內(nèi)pH>4.0持續(xù)的時(shí)間(h)100806040200246810121416182022愈合患者(%)抗酸劑H2RAPPIpH>4GERD治療中藥物的療效取決于抑酸至胃內(nèi)pH>4的時(shí)間，及治療的療程。40抑酸是治療胃食管反流病的基本方法BellNJV,eta藥物治療：推薦意見(jiàn)（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;為了最大程度地控制pH值，傳統(tǒng)延遲釋放的PPI應(yīng)在餐前30-60min服用。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)更新的PPI可相對(duì)于進(jìn)餐時(shí)間有更靈活的劑量。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)41藥物治療：推薦意見(jiàn)（2）KatzPO,etal.Am藥物治療：推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI起始治療為每日1次，早餐前服用。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)對(duì)每日1次治療僅部分有效的患者，根據(jù)夜間癥狀、作息時(shí)間和/或睡眠障礙，考慮調(diào)整給藥時(shí)間和/或每日2次給藥。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)42藥物治療：推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.Am藥物治療：推薦意見(jiàn)（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對(duì)PPI治療無(wú)效者應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)43藥物治療：推薦意見(jiàn)（4）KatzPO,etal.Am藥物治療：推薦意見(jiàn)（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI治療僅部分有效的患者，增加至雙倍劑量或更換不同的PPI可進(jìn)一步緩解癥狀。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)44藥物治療：推薦意見(jiàn)（5）KatzPO,etal.Am藥物治療：推薦意見(jiàn)（6.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI維持治療用于停藥后癥狀持續(xù)或有GERD并發(fā)癥（包括糜爛性食管炎和Barrett食管）的患者。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)非糜爛性反流病糜爛性食管炎&Barrett食管停藥后癥狀持續(xù)者需要維持治療不論有無(wú)癥狀,均需維持治療45藥物治療：推薦意見(jiàn)（6.1）KatzPO,etal.藥物治療：推薦意見(jiàn)（6.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對(duì)需要長(zhǎng)期PPI治療的患者，應(yīng)使用最低有效劑量，包括按需治療和間斷治療。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)46藥物治療：推薦意見(jiàn)（6.2）KatzPO,etal.GERD維持治療方法BestPractice&ResClinGastroenterol2010;24:905–921持續(xù)維持（數(shù)月）Continuous（months）間斷維持（數(shù)周）Intermittent（weeks）按需維持（數(shù)天）“On-demand”(days）治療序列47GERD維持治療方法BestPractice&Res藥物治療：推薦意見(jiàn)（7.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對(duì)于無(wú)糜爛的GERD患者，H2受體拮抗劑治療可用于維持治療，以緩解燒心癥狀。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)治療可緩解燒心癥狀無(wú)糜爛的GERD(NERD)48藥物治療：推薦意見(jiàn)（7.1）KatzPO,etal.藥物治療：推薦意見(jiàn)（7.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有夜間反流客觀證據(jù)的患者，如果需要，可在PPI日間治療的基礎(chǔ)上睡前加服H2受體拮抗劑，但有可能在服用幾周后出現(xiàn)快速耐藥。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)夜間酸突破（nocturnalacidbreakthrough）

每日2次飯前服用PPI者,夜間(22:00-06:00)胃內(nèi)pH<4.0的連續(xù)時(shí)間>60分鐘。49藥物治療：推薦意見(jiàn)（7.2）KatzPO,etal.藥物治療：推薦意見(jiàn)（8-10）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;在診斷性評(píng)估前，除抑酸劑外，不應(yīng)用治療GERD的其他藥物，如促動(dòng)力藥和/或巴氯芬。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)硫酸鋁在非妊娠GERD患者中無(wú)作用。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)如有臨床指征，PPI對(duì)孕婦患者是安全的。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)50藥物治療：推薦意見(jiàn)（8-10）KatzPO,etal.難治性GERD手術(shù)選擇食管外表現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥51難治性GERD手術(shù)選擇食管外表現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥51難治性GERD：定義1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚無(wú)明確定義。難治性GERD是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度、PPI用藥劑量（1次or2次/日）、對(duì)治療的反應(yīng)程度（部分至無(wú)）均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD癥狀改善<50%或8周治療后仍有癥狀足以影響生活質(zhì)量注：難治性GERD是一種患者驅(qū)動(dòng)的現(xiàn)象（patient-drivenphenomenon）1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會(huì)/文化背景、伴隨疾病252難治性GERD：定義1.KatzPO,etal.APPI療效差的原因反流相關(guān)原因持續(xù)酸反流PPI治療

劑量

時(shí)間

依從性PPI快代謝

夜間酸突破

高酸分泌狀態(tài)

食管裂孔疝持續(xù)非酸反流

食管對(duì)生理量酸、弱酸、氣體反流敏感性高

食管黏膜完整性受損非反流相關(guān)原因食管運(yùn)動(dòng)障礙綜合征

賁門(mén)失弛緩癥

硬皮病

其他食管炎

嗜酸性細(xì)胞性

感染性

藥物性

功能性燒心

功能性胸痛53PPI療效差的原因反流相關(guān)原因持續(xù)酸反流持續(xù)非酸反流非反難治性GERD的發(fā)病機(jī)理：多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測(cè)KohataY,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(Suppl3):58–6229名經(jīng)PPI治療的難治性GERD患者，服藥期間進(jìn)行多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測(cè)，評(píng)估其反流參數(shù)、癥狀指數(shù)（≥50%定義為陽(yáng)性）和近端遷移；分為反流相關(guān)性疾?。ǚ戳鲄?shù)異常或癥狀指數(shù)陽(yáng)性）和非反流相關(guān)性疾?。ǚ戳鲄?shù)正常且癥狀指數(shù)陰性）經(jīng)PPI治療的難治性GERDN=29反流相關(guān)疾病N=21非反流相關(guān)疾病N=8酸反流N=6非酸反流N=15功能性燒心N=5假性多涎N=2NEMDN=1敏感性食管N=1敏感性食管N=2注：敏感性食管定義為癥狀指數(shù)陽(yáng)性且反流參數(shù)正常的反流性疾病NEMD：non-specificesophagealmotilitydisorder54難治性GERD的發(fā)病機(jī)理：多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測(cè)KohatKatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美國(guó)GERD指南不是所有對(duì)PPI治療沒(méi)有反應(yīng)的患者都是GERD，診斷性評(píng)估最重要的目的是區(qū)分因持續(xù)反流而有癥狀的患者與非GERD病因的患者。55KatzPO,etal.AmJGastroent2013美國(guó)GERD指南：

首次提出難治性GERD的評(píng)估流程難治性GERD優(yōu)化PPI治療無(wú)反應(yīng)排除其他病因典型癥狀上消化道內(nèi)鏡異常（EoE、EE或其他)針對(duì)性治療非典型癥狀耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)科異常（耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)性疾?。┽槍?duì)性治療正常反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測(cè)KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;562013美國(guó)GERD指南：

首次提出難治性GERD的評(píng)估流推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;難治性GERD的首要處理是優(yōu)化PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)PPI療效低的因素劑量時(shí)間

依從性PPI快代謝夜間酸突破

過(guò)高的酸分泌57推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.AmJGa對(duì)任何難治性GERD患者：

首先確定PPI用藥依從性，并優(yōu)化劑量和方式El-SeragHB,etal.AmJGastroenterol2009;104:2161-2167GunaratnamNT,etal.AlimentPharmacolTher2006;23:1473-1477美國(guó)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，包括48965名非BE的GERD患者1PPI堅(jiān)持治療60.4%100名經(jīng)PPI治療GERD癥狀持續(xù)而復(fù)診的患者2餐前用藥46%58對(duì)任何難治性GERD患者：

首先確定PPI用藥依從性，并優(yōu)化合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型的反流癥狀、基線24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)異常、上消化道內(nèi)鏡檢查）pH異常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）無(wú)裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH異常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH異常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）埃索美拉唑40mg/日，4周埃索美拉唑80mg/日，4周**中國(guó)的使用劑量為40mg/日59合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療PengS,推薦意見(jiàn)（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對(duì)有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者行內(nèi)鏡檢查，主要是為了排除非GERD病因有條件推薦低級(jí)別證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查！60推薦意見(jiàn)（2）KatzPO,etal.AmJGa推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD食管外癥狀在優(yōu)化PPI治療后仍然持續(xù)存在的患者，應(yīng)由五官科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師共同評(píng)估，以尋找其他病因。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)61推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.AmJGa推薦意見(jiàn)（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;內(nèi)鏡陰性或者五官科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師評(píng)估陰性的難治性GERD患者，需進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)62推薦意見(jiàn)（4）KatzPO,etal.AmJGa推薦意見(jiàn)（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;停藥期間可用任何可獲得的方法監(jiān)測(cè)反流。（pH或者阻抗-pH）。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)服藥期間應(yīng)該用阻抗-pH方法監(jiān)測(cè)，以測(cè)量非酸反流。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)63推薦意見(jiàn)（5）KatzPO,etal.AmJGa停藥監(jiān)測(cè)vs.服藥監(jiān)測(cè)停藥監(jiān)測(cè)(off-medication)反映未治療狀態(tài)下反流情況陰性：GERD的可能性小，應(yīng)停用PPI治療，同時(shí)尋找非GERD病因陽(yáng)性：提供GERD的客觀證據(jù)，但是不能說(shuō)明治療失敗的原因服藥監(jiān)測(cè)(on-medication)反映治療（如PPI）是否足夠；

反映癥狀是否與反流相關(guān)

酸反流

非酸反流

無(wú)反流1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354注：停藥監(jiān)測(cè)應(yīng)在停用PPI7天以后進(jìn)行64停藥監(jiān)測(cè)vs.服藥監(jiān)測(cè)停藥監(jiān)測(cè)(off-medicatiLES5cmesophagealpHImpedance17cm15cm9cm7cm5cm3cmCombinedmultichannelintraluminalimpedanceandpHcatheter.Numbersindicatedistanceaboveloweresophagealsphincter.MultichannelIntraluminalImpedance-pHCatheter(MII-pHCatheter)65LES5cmesophagealpHImpedance1TestwithCombinedmultichannelintraluminalimpedanceandpHcatheter66TestwithCombinedmultichanne薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用BoeckxstaensGE.AlimentPharmacolTher2010;32:334–34321項(xiàng)研究，664名GERD患者（酸反流：pH<4；弱酸反流：pH4-7；弱堿反流：pH>7）服用PPI期間停服PPI期間PPI治療期間，癥狀性反流中約80%為非酸反流停服PPI期間，癥狀性反流中約30%為非酸反流非酸反流非酸反流67薈萃分析：酸反流和非酸反流在GERD中的作用Boeckxst推薦意見(jiàn)（6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有客觀證據(jù)顯示持續(xù)反流是引起癥狀原因的難治性患者，應(yīng)考慮額外的抗反流治療，包括手術(shù)或一過(guò)性下食道括約肌松弛（TLESR）抑制劑。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)陰性者不可能有GERD，應(yīng)停止PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)68推薦意見(jiàn)（6）KatzPO,etal.AmJGa手術(shù)選擇69手術(shù)選擇69推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;手術(shù)是需要長(zhǎng)期治療患者的治療選擇強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)70推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.AmJGa推薦意見(jiàn)（2）1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.RichterJE,etal.GastroenterolClinNAm2007;36:577-599PPI無(wú)應(yīng)答患者，手術(shù)治療也不推薦。強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)對(duì)PPI治療反應(yīng)良好，為什么還要手術(shù)2？希望長(zhǎng)久治愈患者偏好不耐受PPI71推薦意見(jiàn)（2）1.KatzPO,etal.AmJ推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;無(wú)糜爛性食管炎證據(jù)的患者術(shù)前必須進(jìn)行pH監(jiān)測(cè)。所有患者均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前食管測(cè)壓，以排除賁門(mén)失弛緩及硬皮病樣食管。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)72推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.AmJGa推薦意見(jiàn)（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;審慎選擇的慢性GERD患者，在有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生手術(shù)后，其療效與藥物治療相當(dāng)。強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)審慎選擇的患者:對(duì)PPI有良好應(yīng)答無(wú)糜爛者監(jiān)測(cè)證實(shí)有反流測(cè)壓排除食管動(dòng)力異常73推薦意見(jiàn)（4）KatzPO,etal.AmJGaLOTUS研究：評(píng)估腹腔鏡抗反流手術(shù)與埃索美拉唑治療GERD的療效GalmicheJP.JAMA.2011;305:1969-1977

LOTUS研究：2001年10月-2009年4月，在歐洲11家教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的為期5年的隨機(jī)、開(kāi)放、平行組對(duì)照研究。20-40mg/d,允許劑量調(diào)整注：共計(jì)有372名患者完成了5年隨訪（埃索美拉唑，N=192；LARS，N=180）抑酸治療有反應(yīng)的慢性GERD患者（N=554）埃索美拉唑維持（N=266）腹腔鏡抗反流手術(shù)（N=288）74LOTUS研究：評(píng)估腹腔鏡抗反流手術(shù)與埃索美拉唑治療GERD控制GERD癥狀：

埃索美拉唑優(yōu)于腹腔鏡抗反流手術(shù)GalmicheJP.JAMA.2011;305:1969-197792%85%LARS:laparoscopicantirefluxsurgery治療失敗的定義：LARS：需抑酸治療

埃索美拉唑：劑量調(diào)整后癥狀控制不好75控制GERD癥狀：

埃索美拉唑優(yōu)于腹腔鏡抗反流手術(shù)Galmi安全性評(píng)估GalmicheJP.JAMA.2011;305:1969-197776安全性評(píng)估GalmicheJP.JAMA.2011;3推薦意見(jiàn)（5，6）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;肥胖患者打算實(shí)施GERD手術(shù)時(shí)，應(yīng)考慮減肥手術(shù)。首選方式是胃旁路手術(shù)。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)不推薦現(xiàn)今應(yīng)用的內(nèi)鏡下治療和經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)作為藥物治療或傳統(tǒng)手術(shù)的替代治療有條件推薦中級(jí)別證據(jù)77推薦意見(jiàn)（5，6）KatzPO,etal.AmJ食管外表現(xiàn)78食管外表現(xiàn)78推薦意見(jiàn)（1-3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;在哮喘，慢性咳嗽，喉炎患者中，可考慮將GERD作為潛在的共同致病因素。必須仔細(xì)評(píng)估所有患者的非GERD因素。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)反流性喉炎的診斷，不應(yīng)該僅根據(jù)喉鏡的檢查

強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)食管外癥狀與典型GERD癥狀伴存的患者推薦PPI試驗(yàn)。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)79推薦意見(jiàn)（1-3）KatzPO,etal.AmJ推薦意見(jiàn)（4-5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;不推薦將胃鏡用于建立GERD相關(guān)性哮喘、慢性咳嗽、喉炎的診斷手段。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)對(duì)沒(méi)有典型GERD癥狀但有食管外癥狀的患者，在進(jìn)行PPI試驗(yàn)之前，應(yīng)進(jìn)行反流監(jiān)測(cè)。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)80推薦意見(jiàn)（4-5）KatzPO,etal.AmJ推薦意見(jiàn)（6-7）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對(duì)PPI試驗(yàn)無(wú)應(yīng)答的患者，應(yīng)進(jìn)行更進(jìn)一步診斷性檢查，并將其歸類(lèi)到難治性GERD有條件推薦低級(jí)別證據(jù)一般不推薦對(duì)PPI無(wú)應(yīng)答的GERD患者的食管外癥狀行手術(shù)治療強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)81推薦意見(jiàn)（6-7）KatzPO,etal.AmJ相關(guān)并發(fā)癥82相關(guān)并發(fā)癥82推薦意見(jiàn)（1-2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;描述糜爛性食管炎內(nèi)鏡下表現(xiàn)時(shí)應(yīng)按洛杉磯（LA）分類(lèi)。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)嚴(yán)重的糜爛性反流病患者應(yīng)在抗酸治療一個(gè)療程后復(fù)查內(nèi)鏡，以排除Barrett食管。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)LA分類(lèi)A級(jí)食管炎患者需進(jìn)一步檢查，以證實(shí)存在GERD。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)83推薦意見(jiàn)（1-2）KatzPO,etal.AmJ推薦意見(jiàn)（3-5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;消化道狹窄擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)繼續(xù)PPI治療，以避免再次擴(kuò)張。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)患者食管下段Schatzki環(huán)出現(xiàn)，在擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)予PPI治療。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)病灶內(nèi)類(lèi)固醇注射，可用于難治性反復(fù)狹窄的GERD有條件推薦低級(jí)別證據(jù)84推薦意見(jiàn)（3-5）KatzPO,etal.AmJ推薦意見(jiàn)（6-8）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;應(yīng)該考慮在GERD患者中行Barrett食管篩查，對(duì)象是流行病學(xué)調(diào)查高風(fēng)險(xiǎn)的患者。內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的Barrett食管患者應(yīng)根據(jù)指南定期復(fù)查。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)Barrett食管患者的癥狀治療方法與無(wú)Barrett食管的GERD患者相同。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)有條件推薦中級(jí)別證據(jù)85推薦意見(jiàn)（6-8）KatzPO,etal.AmJGERD是一種常見(jiàn)疾病燒心和反流是典型的癥狀基于癥狀的診斷要注意報(bào)警癥狀胃鏡和24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)是主要的檢查方法PPI是治療GERD的主要藥物小結(jié)86GERD是一種常見(jiàn)疾病小結(jié)86謝謝！87謝謝！87胃食管反流病

（GastroesophagealRefluxDisease，GERD）北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科薛艷88胃食管反流病

（GastroesophagealReflu胃食管反流病

GastroesophagealrefluxdiseaseGERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關(guān)典型反流癥狀燒心反流反流相關(guān)胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕89胃食管反流病

Gastroesophagealreflux蒙特利爾胃食管反流病定義Vakiletal.AmJGastroenterol2006;101:1900–1920GERDisaconditionwhichdevelopswhentherefluxofstomachcontentscausestroublesomesymptomsand/orcomplications.指胃內(nèi)容物反流引起一系列不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種狀態(tài)。胃內(nèi)容物胃酸:胃內(nèi)容物中的主要損傷成分胃蛋白酶:激活和活性的維持依賴(lài)于胃酸膽汁:十二指腸-胃-食管反流90蒙特利爾胃食管反流病定義Vakiletal.AmJ流行病學(xué)20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6-17.5%~2%12-15%5.5%10.5%15.28%胃食管反流病是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)91流行病學(xué)20-40%11.9%15-31%2.3-6.2%6流行病學(xué)西方國(guó)家的發(fā)病率10%-20%,亞洲國(guó)家略低典型的癥狀:燒心(人群中占6%)、反流（人群中占16%）92流行病學(xué)西方國(guó)家的發(fā)病率10%-20%,亞洲國(guó)家略低5病因肥胖吸煙高脂飲食進(jìn)食過(guò)飽等導(dǎo)致胃內(nèi)壓力增高。。。。。93病因肥胖6GERD的發(fā)病機(jī)制胃內(nèi)容物反流到食管導(dǎo)致的不適癥狀及并發(fā)癥94GERD的發(fā)病機(jī)制胃內(nèi)容物反流到食管導(dǎo)致的不適癥狀及并發(fā)癥7GERD的發(fā)病機(jī)制LES功能TLESR頻率His角食管蠕動(dòng)功能胃內(nèi)壓力黏膜屏障LESHisAngel食管胃黏膜過(guò)量或不過(guò)量的酸反流入食管導(dǎo)致95GERD的發(fā)病機(jī)制LES功能LESHisAngel食胃黏膜GERD的發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟高敏感性外周脊髓大腦精神心理因素量表評(píng)估治療反應(yīng)96GERD的發(fā)病機(jī)制內(nèi)臟高敏感性9臨床表現(xiàn)-癥狀黑便貧血體重減輕GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的不適癥狀或并發(fā)癥食管綜合征食管外綜合征癥狀綜合征明確相關(guān)典型反流癥狀燒心反流反流相關(guān)胸痛反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蝕97臨床表現(xiàn)-癥狀黑便GERD是胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的食管綜合征食管燒心：胸骨后燒灼感反流：胃內(nèi)容物向咽部或口腔方向流動(dòng)的感覺(jué)GERD的癥狀燒心和反流是ＧＥＲＤ最常見(jiàn)的典型癥狀98燒心：胸骨后燒灼感GERD的癥狀燒心和反流是ＧＥＲＤ最常見(jiàn)胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為ＧＥＲＤ的不典型癥狀GERD的癥狀我國(guó)的研究提示：不伴有燒心和反流癥狀的功能性消化不良患者中，約１／３存在異常食管酸暴露，其中在上腹燒灼感患者中的比例最高，且ＰＰＩ治療有效ＧＥＲＤ患者胸痛及上腹痛的比例分別為３７．６％及３５．５％99胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為ＧＥＲＤGERD的癥狀我國(guó)一項(xiàng)Mｅｔａ分析納入了２４８４９例受試者，提示非心源性胸痛的發(fā)病率約為１３％，發(fā)病率與性別和年齡無(wú)關(guān)非心源性胸痛以胃食管反流為最常見(jiàn)的病因，其他食管動(dòng)力障礙性疾病如胡桃?jiàn)A食管也是可能的病因GERD的癥狀胸痛為反流的不典型癥狀，胸痛患者需先排除心臟因素后才能進(jìn)行胃食管反流評(píng)估100一項(xiàng)Mｅｔａ分析納入了２４８４９例受試者，提示非心源性２００６年蒙特利爾共識(shí)意見(jiàn)中，ＧＥＲＤ亞型之一為伴隨食管外綜合征，包括咳嗽、喉炎、哮喘和牙蝕等該共識(shí)意見(jiàn)提出，盡管以上癥狀已被確認(rèn)與ＧＥＲＤ存在關(guān)聯(lián)，但是這些癥狀的發(fā)生為多因素作用的結(jié)果，ＧＥＲＤ并不一定是唯一的因素GERD的癥狀ＧＥＲＤ可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等101２００６年蒙特利爾共識(shí)意見(jiàn)中，ＧＥＲＤ亞型之一GERD的GERD的診斷思路GERD的特點(diǎn)癥狀具有特異性輔助檢查有局限性大部分對(duì)藥物反應(yīng)好亞型各具特點(diǎn)GERD的診斷思路基于癥狀特點(diǎn)擬診輔助檢查恰當(dāng)選擇治療反應(yīng)協(xié)助診斷綜合進(jìn)行分型診斷102GERD的診斷思路GERD的特點(diǎn)GERD的診斷思路15GERD的診斷-癥狀學(xué)103GERD的診斷-癥狀學(xué)16GERD患者主訴多樣汪芳裕等，胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.20l2年l2月第2l卷第l2期第1111-1115頁(yè)926例門(mén)診GERD患者主訴癥狀%反酸78.5%燒心（胸骨后或劍突下燒灼感）75.2%上腹部不適62.1%胸骨后不適48.7%咽部異物感44.2%胸痛42.7%噯氣36.5%空腹痛（需要吃東西才能緩解）21.4%腹脹18.1%打鼾15.0%咳嗽14.6%吞咽困難12.5%早飽11.6%哮喘9.4%嘔吐8.1%聲嘶5.6%GERD患者可能以多種主訴就診，臨床中需要提高警惕，使用有效的手段判斷是否為GERD104GERD患者主訴多樣汪芳裕等，胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志.20lGERD的診斷-報(bào)警癥狀中老年吞咽困難黑便體重下降便潛血陽(yáng)性血紅蛋白減低務(wù)必完善形態(tài)學(xué)檢查！??！胃癌王琨等，2015中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)消化系統(tǒng)疾病大會(huì)105GERD的診斷-報(bào)警癥狀中老年胃癌王琨等，2015中華醫(yī)學(xué)

GERD的診斷-PPI試驗(yàn)適應(yīng)征：擬診GERD的患者，無(wú)報(bào)警癥狀方法：奧美拉唑1~2周，試驗(yàn)治療后患者癥狀明顯緩解，可以診斷GERD優(yōu)點(diǎn)：無(wú)痛苦，價(jià)格相對(duì)低廉不足：可能掩蓋癥狀報(bào)警癥狀？106GERD的診斷-PPI試驗(yàn)適應(yīng)征：擬診GERD的患者GERD的診斷-輔助檢查反流損傷的形態(tài)學(xué)診斷上消化道內(nèi)鏡上消化道造影反流事件的診斷24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)阻抗監(jiān)測(cè)107GERD的診斷-輔助檢查反流損傷的形態(tài)學(xué)診斷20反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-內(nèi)鏡內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)反流所導(dǎo)致的食管黏膜損傷，即可確診GERD，并可排除其他器質(zhì)性疾病缺點(diǎn)：侵入性GERD正常108反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-內(nèi)鏡內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)反流所導(dǎo)致的食管黏膜損傷，即對(duì)于具有反流癥狀的初診患者建議其行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不推薦進(jìn)行常規(guī)食管活組織檢查對(duì)于具有反流癥狀的初診患者，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)建議首先進(jìn)行ＰＰＩ試驗(yàn)，僅在療效欠佳時(shí)才進(jìn)行內(nèi)鏡檢查而我國(guó)２００６年ＧＥＲＤ共識(shí)意見(jiàn)就已提出，基于我國(guó)是胃癌和食管癌的高發(fā)國(guó)家，且胃鏡檢查已廣泛開(kāi)展，其成本低，所以建議對(duì)擬診患者先行內(nèi)鏡檢查反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-內(nèi)鏡109對(duì)于具有反流癥狀的初診患者建議其行內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查正常者不反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷分型110反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷分型23反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-食管造影重要意義在于除外其他病變耐受性較好，花費(fèi)少可以協(xié)助除外惡性病變?nèi)秉c(diǎn)放射性敏感性不高不能取活檢111反流損傷形態(tài)學(xué)檢查-食管造影重要意義在于除外其他病變24反流事件的診斷-24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)DeMeester積分>14.72分診斷GERD112反流事件的診斷-24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)DeMeester積分>1反流事件診斷-24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)是診斷酸反流的金標(biāo)準(zhǔn)可以明確反流事件與體位或進(jìn)食的關(guān)系可以明確反流事件與癥狀的關(guān)系可以評(píng)價(jià)抑酸藥物的效果不足之處耗時(shí)較長(zhǎng)費(fèi)用較高不能診斷酸以外的物質(zhì)反流113反流事件診斷-24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)是診斷美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出食管反流監(jiān)測(cè)診斷反流性食管炎的敏感度和特異度分別為７７％～１００％和８５％～１００％在內(nèi)鏡檢查陰性的患者中其敏感度和特異度略低食管阻抗+ｐＨ監(jiān)測(cè)可提高單純ｐＨ監(jiān)測(cè)的敏感度，使其增至９０％且有利于甄別功能性燒心的患者反流事件診斷-24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)114美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)提出食管反流監(jiān)測(cè)診斷反流性食管炎的敏感度和特異GERD分型非糜爛性反流?。╪on-erosiverefluxdisease,NERD)糜爛性食管炎（erosiveesophagitis，EE）反流性食管炎（refluxesophagitis，RE）Barrett食管（Barrett’sesophagus，BE）其他并發(fā)癥（食管腺癌等）115GERD分型非糜爛性反流病28GERD的診斷流程-癥狀為基礎(chǔ)擬診GERDPPI試驗(yàn)輔助檢查胃鏡食管造影核素

24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)

24小時(shí)阻抗監(jiān)測(cè)典型癥狀不典型癥狀食管外癥狀除外其他系統(tǒng)疾病116GERD的診斷流程-癥狀為基礎(chǔ)擬診GERDPPI試驗(yàn)輔助檢查鑒別診斷-食管腫瘤相似點(diǎn)癥狀：吞咽困難鑒別要點(diǎn)內(nèi)鏡下可見(jiàn)到腫物117鑒別診斷-食管腫瘤相似點(diǎn)30鑒別診斷-賁門(mén)失弛緩癥相似點(diǎn)癥狀：燒心、反流、胸骨后不適、吞咽困難….鑒別要點(diǎn)癥狀：賁門(mén)失弛緩癥癥狀呈間歇性，常有進(jìn)食后嘔吐癥狀，餐后飲水可以緩解癥狀鋇餐：賁門(mén)失弛緩癥呈“鳥(niǎo)嘴征”食管壓力測(cè)定：賁門(mén)失弛緩癥LES壓力增高，吞咽不松弛；反流性食管炎LES壓力常降低，松弛完全118鑒別診斷-賁門(mén)失弛緩癥相似點(diǎn)31鑒別診斷-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相似點(diǎn)癥狀：胸骨后疼痛鑒別要點(diǎn)癥狀：冠心病癥狀常與活動(dòng)有關(guān)，反流性食管炎一般與進(jìn)甜食等或體位有關(guān)（有時(shí)很難鑒別）心電圖：冠心病發(fā)作時(shí)心電圖常有改變Holter、冠脈CT、冠脈造影119鑒別診斷-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病相似點(diǎn)32GERD治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn).中華消化雜志2007年

第27卷第10期第689-690頁(yè)緩解癥狀治愈食管炎提高生活質(zhì)量預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥GERD120GERD治療目標(biāo)胃食管反流病治療共識(shí)意見(jiàn).中華消化雜志20如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？生活方式干預(yù)121如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？生活方式干預(yù)34生活方式干預(yù)：推薦意見(jiàn)KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;超重或近期增重顯著的GERD患者，推薦其減肥有條件推薦中級(jí)別證據(jù)夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭，睡前2-3小時(shí)避免進(jìn)食有條件推薦低級(jí)別證據(jù)不推薦在GERD治療中常規(guī)全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物低級(jí)別證據(jù)有條件推薦排除食物可根據(jù)患者自身體驗(yàn)！122生活方式干預(yù)：推薦意見(jiàn)KatzPO,etal.AmGERD治療中生活方式干預(yù)的療效KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;生活方式干預(yù)對(duì)GERD參數(shù)的干預(yù)療效證據(jù)來(lái)源推薦減肥改善GERD癥狀及食管pH病例對(duì)照對(duì)BMI>25或近期體重顯著增加患者強(qiáng)烈推薦抬高床頭改善食管pH和癥狀隨機(jī)對(duì)照研究夜間有癥狀的GERD患者，建議抬高床頭避免夜間進(jìn)食改善夜間胃內(nèi)的酸度，但不改善癥狀病例對(duì)照睡前2-3小時(shí)避免進(jìn)食高脂肪食物戒煙和戒酒癥狀和食管pH均無(wú)改變病例對(duì)照不推薦用于改善GERD癥狀排除巧克力、咖啡、辛辣食物、檸檬、碳酸飲料無(wú)相關(guān)研究無(wú)證據(jù)不常規(guī)推薦于GERD患者。如患者觀察到GERD癥狀改善與排除某種食物相關(guān)，可考慮123GERD治療中生活方式干預(yù)的療效KatzPO,etal如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？藥物治療124如何達(dá)成GERD治療目標(biāo)？藥物治療37藥物治療：推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;8周PPI治療可緩解癥狀，同時(shí)促進(jìn)糜爛性食管炎愈合。不同PPI的療效差別不大。強(qiáng)烈推薦高級(jí)別證據(jù)125藥物治療：推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.Am胃酸是導(dǎo)致燒心等癥狀的關(guān)鍵因素Dataonfile胃食管反流?。℅ERD）癥狀產(chǎn)生的主要機(jī)制：(b)細(xì)胞連接削弱(c)細(xì)胞間隙擴(kuò)大，更多胃酸和蛋白酶滲入(d)胃酸直接接觸神經(jīng)末梢

(e)細(xì)胞破裂，黏膜損傷（a）胃酸和胃蛋白酶接觸食管黏膜126胃酸是導(dǎo)致燒心等癥狀的關(guān)鍵因素Dataonfile胃食管抑酸是治療胃食管反流病的基本方法BellNJV,etal.Digestion.1992;51(suppl1):59-67.胃內(nèi)pH>4.0持續(xù)的時(shí)間(h)100806040200246810121416182022愈合患者(%)抗酸劑H2RAPPIpH>4GERD治療中藥物的療效取決于抑酸至胃內(nèi)pH>4的時(shí)間，及治療的療程。127抑酸是治療胃食管反流病的基本方法BellNJV,eta藥物治療：推薦意見(jiàn)（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;為了最大程度地控制pH值，傳統(tǒng)延遲釋放的PPI應(yīng)在餐前30-60min服用。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)更新的PPI可相對(duì)于進(jìn)餐時(shí)間有更靈活的劑量。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)128藥物治療：推薦意見(jiàn)（2）KatzPO,etal.Am藥物治療：推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI起始治療為每日1次，早餐前服用。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)對(duì)每日1次治療僅部分有效的患者，根據(jù)夜間癥狀、作息時(shí)間和/或睡眠障礙，考慮調(diào)整給藥時(shí)間和/或每日2次給藥。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)129藥物治療：推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.Am藥物治療：推薦意見(jiàn)（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對(duì)PPI治療無(wú)效者應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)130藥物治療：推薦意見(jiàn)（4）KatzPO,etal.Am藥物治療：推薦意見(jiàn)（5）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI治療僅部分有效的患者，增加至雙倍劑量或更換不同的PPI可進(jìn)一步緩解癥狀。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)131藥物治療：推薦意見(jiàn)（5）KatzPO,etal.Am藥物治療：推薦意見(jiàn)（6.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;PPI維持治療用于停藥后癥狀持續(xù)或有GERD并發(fā)癥（包括糜爛性食管炎和Barrett食管）的患者。強(qiáng)烈推薦中級(jí)別證據(jù)非糜爛性反流病糜爛性食管炎&Barrett食管停藥后癥狀持續(xù)者需要維持治療不論有無(wú)癥狀,均需維持治療132藥物治療：推薦意見(jiàn)（6.1）KatzPO,etal.藥物治療：推薦意見(jiàn)（6.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對(duì)需要長(zhǎng)期PPI治療的患者，應(yīng)使用最低有效劑量，包括按需治療和間斷治療。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)133藥物治療：推薦意見(jiàn)（6.2）KatzPO,etal.GERD維持治療方法BestPractice&ResClinGastroenterol2010;24:905–921持續(xù)維持（數(shù)月）Continuous（months）間斷維持（數(shù)周）Intermittent（weeks）按需維持（數(shù)天）“On-demand”(days）治療序列134GERD維持治療方法BestPractice&Res藥物治療：推薦意見(jiàn)（7.1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對(duì)于無(wú)糜爛的GERD患者，H2受體拮抗劑治療可用于維持治療，以緩解燒心癥狀。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)治療可緩解燒心癥狀無(wú)糜爛的GERD(NERD)135藥物治療：推薦意見(jiàn)（7.1）KatzPO,etal.藥物治療：推薦意見(jiàn)（7.2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;有夜間反流客觀證據(jù)的患者，如果需要，可在PPI日間治療的基礎(chǔ)上睡前加服H2受體拮抗劑，但有可能在服用幾周后出現(xiàn)快速耐藥。有條件推薦低級(jí)別證據(jù)夜間酸突破（nocturnalacidbreakthrough）

每日2次飯前服用PPI者,夜間(22:00-06:00)胃內(nèi)pH<4.0的連續(xù)時(shí)間>60分鐘。136藥物治療：推薦意見(jiàn)（7.2）KatzPO,etal.藥物治療：推薦意見(jiàn)（8-10）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;在診斷性評(píng)估前，除抑酸劑外，不應(yīng)用治療GERD的其他藥物，如促動(dòng)力藥和/或巴氯芬。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)硫酸鋁在非妊娠GERD患者中無(wú)作用。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)如有臨床指征，PPI對(duì)孕婦患者是安全的。有條件推薦中級(jí)別證據(jù)137藥物治療：推薦意見(jiàn)（8-10）KatzPO,etal.難治性GERD手術(shù)選擇食管外表現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥138難治性GERD手術(shù)選擇食管外表現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥51難治性GERD：定義1.KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;2.SifrimD.Gut2012;61:1340-1354目前尚無(wú)明確定義。難治性GERD是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的患者，其癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度、PPI用藥劑量（1次or2次/日）、對(duì)治療的反應(yīng)程度（部分至無(wú)）均可能不同1PPI治療2次/日12周GERD癥狀改善<50%或8周治療后仍有癥狀足以影響生活質(zhì)量注：難治性GERD是一種患者驅(qū)動(dòng)的現(xiàn)象（patient-drivenphenomenon）1，影響因素包括：患者的治療期望、性別/年齡、社會(huì)/文化背景、伴隨疾病2139難治性GERD：定義1.KatzPO,etal.APPI療效差的原因反流相關(guān)原因持續(xù)酸反流PPI治療

劑量

時(shí)間

依從性PPI快代謝

夜間酸突破

高酸分泌狀態(tài)

食管裂孔疝持續(xù)非酸反流

食管對(duì)生理量酸、弱酸、氣體反流敏感性高

食管黏膜完整性受損非反流相關(guān)原因食管運(yùn)動(dòng)障礙綜合征

賁門(mén)失弛緩癥

硬皮病

其他食管炎

嗜酸性細(xì)胞性

感染性

藥物性

功能性燒心

功能性胸痛140PPI療效差的原因反流相關(guān)原因持續(xù)酸反流持續(xù)非酸反流非反難治性GERD的發(fā)病機(jī)理：多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測(cè)KohataY,etal.JGastroenterolHepatol2012;27(Suppl3):58–6229名經(jīng)PPI治療的難治性GERD患者，服藥期間進(jìn)行多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測(cè)，評(píng)估其反流參數(shù)、癥狀指數(shù)（≥50%定義為陽(yáng)性）和近端遷移；分為反流相關(guān)性疾病（反流參數(shù)異?；虬Y狀指數(shù)陽(yáng)性）和非反流相關(guān)性疾病（反流參數(shù)正常且癥狀指數(shù)陰性）經(jīng)PPI治療的難治性GERDN=29反流相關(guān)疾病N=21非反流相關(guān)疾病N=8酸反流N=6非酸反流N=15功能性燒心N=5假性多涎N=2NEMDN=1敏感性食管N=1敏感性食管N=2注：敏感性食管定義為癥狀指數(shù)陽(yáng)性且反流參數(shù)正常的反流性疾病NEMD：non-specificesophagealmotilitydisorder141難治性GERD的發(fā)病機(jī)理：多管腔食道內(nèi)阻抗PH監(jiān)測(cè)KohatKatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;AsnotallpatientswhofailtorespondtoPPIswillhaveGERD,themostimportantgoalofthediagnosticevaluationinthesepatientsistodifferentiatethosewithpersistentrefluxasthecauseoftheongoingsymptoms,fromthosewithnon-GERDetiologies.2013美國(guó)GERD指南不是所有對(duì)PPI治療沒(méi)有反應(yīng)的患者都是GERD，診斷性評(píng)估最重要的目的是區(qū)分因持續(xù)反流而有癥狀的患者與非GERD病因的患者。142KatzPO,etal.AmJGastroent2013美國(guó)GERD指南：

首次提出難治性GERD的評(píng)估流程難治性GERD優(yōu)化PPI治療無(wú)反應(yīng)排除其他病因典型癥狀上消化道內(nèi)鏡異常（EoE、EE或其他)針對(duì)性治療非典型癥狀耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)科異常（耳鼻喉/呼吸/變態(tài)反應(yīng)性疾病）針對(duì)性治療正常反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性小的患者停藥反流監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)前評(píng)估GERD可能性大的患者用藥阻抗pH監(jiān)測(cè)KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;1432013美國(guó)GERD指南：

首次提出難治性GERD的評(píng)估流推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;難治性GERD的首要處理是優(yōu)化PPI治療。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)PPI療效低的因素劑量時(shí)間

依從性PPI快代謝夜間酸突破

過(guò)高的酸分泌144推薦意見(jiàn)（1）KatzPO,etal.AmJGa對(duì)任何難治性GERD患者：

首先確定PPI用藥依從性，并優(yōu)化劑量和方式El-SeragHB,etal.AmJGastroenterol2009;104:2161-2167GunaratnamNT,etal.AlimentPharmacolTher2006;23:1473-1477美國(guó)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，包括48965名非BE的GERD患者1PPI堅(jiān)持治療60.4%100名經(jīng)PPI治療GERD癥狀持續(xù)而復(fù)診的患者2餐前用藥46%145對(duì)任何難治性GERD患者：

首先確定PPI用藥依從性，并優(yōu)化合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療PengS,etal.JGastroenterolHepatol2012;27:893–89876名GERD患者（典型的反流癥狀、基線24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)異常、上消化道內(nèi)鏡檢查）pH異常的患者（N=76）裂孔疝（N=13）無(wú)裂孔疝（N=63）53.2%pH正常（N=7）46.8%pH異常（N=6）90.5%pH正常（N=57）9.5%pH異常（N=6）100%pH正常（N=6）100%pH正常（N=6）埃索美拉唑40mg/日，4周埃索美拉唑80mg/日，4周**中國(guó)的使用劑量為40mg/日146合并裂孔疝的GERD患者需更高劑量PPI治療PengS,推薦意見(jiàn)（2）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;對(duì)有典型癥狀或消化不良癥狀的難治性患者行內(nèi)鏡檢查，主要是為了排除非GERD病因有條件推薦低級(jí)別證據(jù)所有難治性患者均需行內(nèi)鏡檢查！147推薦意見(jiàn)（2）KatzPO,etal.AmJGa推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;GERD食管外癥狀在優(yōu)化PPI治療后仍然持續(xù)存在的患者，應(yīng)由五官科、呼吸科和變態(tài)反應(yīng)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師共同評(píng)估，以尋找其他病因。強(qiáng)烈推薦低級(jí)別證據(jù)148推薦意見(jiàn)（3）KatzPO,etal.AmJGa推薦意見(jiàn)（4）KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):