消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件

消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少。——托·富勒49、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙栂到y(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)。——英國(guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙栔委熚改c道疾病藥物 消化系統(tǒng)最常見(jiàn)病有： 慢性胃炎、消化性潰瘍、和消化系腫瘤。 腸易激綜合征和功能性消化不良越來(lái)越受到關(guān)注。 另外，肝膽系統(tǒng)疾病也是很常見(jiàn)疾病。 近年在消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制和治療的研究都有了顯著進(jìn)展。幽門(mén)螺桿菌在胃部疾病發(fā)病中的作用有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。 消化性潰瘍（pepticulcer）為消化系統(tǒng)最常見(jiàn)疾病，發(fā)病率約8%~10%。為一種慢性疾病，可反復(fù)發(fā)作，病情持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，可發(fā)生于消化道任何部位，最多見(jiàn)于胃和十二指腸潰瘍。胃潰瘍多位于胃小彎近幽門(mén)處，十二指腸潰瘍一般位于球部。消化性潰瘍消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物46、法律有權(quán)打破平靜?！R1消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件2消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件3消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件4消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件5防御因子（抗?jié)円蛩兀┱衬て琳希赫骋?碳酸氫鹽屏障（胃腔中pH常<2，粘液下為7），粘膜上皮的緊密連接。局部血液循環(huán)：胃腸激素及細(xì)胞保護(hù)因子：前列腺素，表皮生長(zhǎng)因子幽門(mén)括約肌功能：十二指腸逆蠕動(dòng)及幽門(mén)松弛防御因子（抗?jié)円蛩兀?Theacid-pepticdiseasesTheacid-pepticdiseasesarethosedisordersinwhichgastricacidandpepsinarenecessary,butusuallynotsufficient,pathogenicfactors.Whileinherentlycaustic,acidandpepsininthestomachnormallydonotproducedamageorsymptomsbecauseofintrinsicdefensemechanisms.Barrierstotherefluxofgastriccontentsintotheesophaguscomprisetheprimaryesophagealdefense.Iftheseprotectivebarriersfailandrefluxoccurs,dyspepsiaand/orerosiveesophagitismayresult.Theacid-pepticdiseasesTheac7消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件8Enterochromaffin-Like(ECL)CellsEnterochromaffin-Like(ECL)Ce9Enterochromaffin-Like(ECL)CellsEnterochromaffin-likeorECLcellsareadistinctivetypeofneuroendocrinecellinthegastricmucosaunderlyingtheepithelium.Theyaremostprevalentintheacid-secretingregionsofthestomach.ECLcellssynthesizeandsecretehistamineinresponsetostimulationbythehormonesgastrinandpituitaryadenylylcyclase-activatingpeptide.Together,histamineandgastrinareprimarypositiveregulatorsofacidsecretionfromtheparietalcell.Enterochromaffin-Like(ECL)Ce10二、主要臨床表現(xiàn)

周期性上腹部疼痛，返酸、噯氣、燒心、腹脹等。 疼痛有規(guī)律性，其特點(diǎn)為：周期性：疼痛發(fā)生和緩解交替，疼痛數(shù)天至數(shù)周，緩解數(shù)月。多發(fā)生在春秋季反復(fù)性：反復(fù)發(fā)作，不易痊愈。節(jié)律性：十二指腸潰瘍——饑餓痛，兩餐之間，飯前，夜間痛（上半夜） 胃潰瘍——飯后半—1小時(shí)左右二、主要臨床表現(xiàn) 周期性上腹部疼痛，返酸、噯氣、燒心11二、診斷依據(jù) 典型的臨床表現(xiàn)只作為診斷的參考，確診依賴于纖維胃鏡和上消化道鋇餐檢查。鋇餐造影：直接征象：龕影、濃鋇點(diǎn)。 間接征象：變形、激惹等。胃鏡：潰瘍、周圍粘膜腫脹、出血點(diǎn)。查幽門(mén)螺桿菌二、診斷依據(jù) 典型的臨床表現(xiàn)只作為診斷的參考，確診依賴于纖12三、主要并發(fā)癥出血：主要由潰瘍邊緣及基底部血管被侵蝕出血。輕者大便潛血，重者大出血危及生命。穿孔：急性穿孔可產(chǎn)生休克、腹膜炎，為腹部外科急癥，大多需手術(shù)治療。慢性穿孔可在局部形成炎癥包裹（常見(jiàn)于后壁）。幽門(mén)梗阻：因炎癥水腫及幽門(mén)痙攣或瘢痕狹窄而至。癌變：只發(fā)生在胃潰瘍，十二指腸潰瘍一般不會(huì)發(fā)生惡變。三、主要并發(fā)癥出血：主要由潰瘍邊緣及基底部血管被侵蝕出血。輕13Left:Anelderlypatientpresentswithmelenaandhypotension.Right:35-year-oldwomanpresentswithtarrystoolsandahemoglobinof75g/L.Left:Anelderlypatientpres14

Gastriculcerwithpunched-outulcerbasewithwhitishfibrinoidexudates.

Gastriculcerwithpun15

Thisimageshowsabenigngastriculcerasseenwithabariumstudy.Notethetypicallocation(lessercurvature),withtheulcerprojectingbeyondthecontourofthestomach.

Thisimageshowsaben16PepticUlcerDiseasePepticulcerdiseaseaffects10%ofmenand4%ofwomenintheUnitedStatesatsometimeintheirlives.Apepticulcerisamucosalbreakof>/=3mminsizewithdepth,thatcaninvolvethestomach(gastriculcer)orduodenum(duodenalulcer).ThemostimportantcontributingfactorsareHelicobacterpylori,nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs),acid,andpepsin.PepticUlcerDiseasePepticulc17Althoughpepticulcersproduceavarietyofsymptoms,noneisspecificforthedisease.Severepainorarapidincreaseinpainsuggestsanulcercomplicationoranotherdiagnosis;associateddyspepsiasymptomsincludenausea,bloating,heartburn,andbelching.Indeed,pepticulcersarethemostcommoncauseofacuteupperGIbleedingAlthoughpepticulcersproduce18Hpylorieradicationand/orantisecretorytherapiesarethemainstayoftoday'streatmentstrategies.Hpylorieradicationand/oran19四、治療潰瘍病藥物分類（一）治療潰瘍病藥物的評(píng)價(jià) 治療潰瘍病主要有4個(gè)有目的：（1）控制癥狀；（2）促進(jìn)潰瘍愈合；（3）防止并發(fā)癥發(fā)生；（4）防止?jié)儚?fù)發(fā)。 現(xiàn)今的所有抗?jié)兯幬锞苓_(dá)到（1）和（2）的目的，有的還可減少并發(fā)癥，如出血，穿孔等。但現(xiàn)有的抗?jié)兯幬锒疾荒軓氐赘螡儾?，而殺滅幽門(mén)螺旋桿菌的藥物能大大降低復(fù)發(fā)率。四、治療潰瘍病藥物分類（一）治療潰瘍病藥物的評(píng)價(jià)20抗酸劑：氫氧化鋁，三硅酸鎂，碳酸鈣等，起中和胃酸作用，現(xiàn)已很少用。抑制胃酸分泌：H2受體阻斷劑：西咪替西，雷尼替丁，法莫替丁H+-K+-ATP酶抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑）：奧美拉唑，蘭索拉唑其他還有M受體阻斷劑和胃泌素受體阻斷劑胃粘膜保護(hù)劑：

前列腺素E，枸櫞酸鉍鉀，硫糖鋁殺滅幽門(mén)螺桿菌： 三聯(lián)療法：枸櫞酸鉍、甲硝唑、羥氨芐青霉素 二聯(lián)療法：奧美拉唑、甲紅霉素，或加羥氨芐青霉素三聯(lián)療法抗酸劑：氫氧化鋁，三硅酸鎂，碳酸鈣等，起中和胃酸作用，現(xiàn)已很21AcidPepticDiseasesPharmacologicalApproachtoTreatmentmedscape/viewarticle/705418AcidPepticDiseasesPharmacol22DrugsModulatingGastricAcid抗酸藥物的發(fā)展Beginningwithantacids,histaminetype-2receptorantagonists(H2RAs),andsucralfate,therehasbeenasteadydevelopmentofeffectivetherapiesfortheseconditions,culminatingwiththeproton-pumpinhibitors(PPIs)DrugsModulatingGastricAcid抗23Antacids現(xiàn)已用得越來(lái)越少了，大多被H2RAs和PPIs取代。特點(diǎn)：Theyareinexpensive,readilyavailable,andsafeinmostpopulations.Antacidsworknearlyinstantaneouslyandfindutilityforrapidreliefofmildorsporadicsymptoms.Theeffectivetimeforantacidstoreducestomachacidityisrelativelyshortonanemptystomach.calciumcarbonate,sodiumbicarbonate,magnesiumhydroxideandaluminumhydroxide.hydrotalcite鋁碳酸鎂Antacids現(xiàn)已用得越來(lái)越少了，大多被H2RAs和PPI24H2-receptorAntagonistsTheH2RAsarereversiblestructuralanalogsofhistaminethatcauseadecreaseinthetonicactivationrateofthereceptor,thus,theseagentsactasinverseagonistswithafunctionalantagonismofhistamineactivity.Cimetidine,ranitidine,famotidineandnizatidine.（西咪替丁為肝藥酶抑制劑，有抗雄激素作用）H2-receptorAntagonistsTheH2R25特點(diǎn)：H2RAsmainlyinhibitbasalrateofacidreleaseduringnonfeedingperiods.Thisisofparticularimportanceduringthenocturnalperiodsoffasting,whichistherationalfortheuseofH2RAdosingatbedtime.TheH2RAsareoftenadministeredonceadaypriortobedtimetomaximallyimpactnocturnalbasalacidsecretion.Allagentshavelinearpharmacokineticsandareeliminatedprimarilybyrenalmechanisms.Doseadjustmentsareneededforpatientswithrenalimpairment.特點(diǎn)：26H2RAsaresuperiortoplacebo,butinferiortoPPIsforthetreatmentofesophagealrefluxdisease.Histaminereceptorantagonistshavemodestefficacyinnonulcerdyspepsia,however,theyarenotaseffectiveasPPIs.消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件27ProtonPumpInhibitorsPPIsareweakbasesthatactasprodrugsandneedanacidicenvironmentinordertoinhibittheH+K+-ATPase.PPIsaccumulateinthesecretorycanaliculusoftheparietalcell.ThePPIbecomesprotonatedandconvertedintotheactivesulfenamidespecies,whichformsdisulfidebondswithcysteineresiduesintheα-subunitoftheH+K+-ATPase.ProtonPumpInhibitorsPPIsare28Bycontrast,withH2RAs,PPIsalsodecreasepepsinsecretion,whichservestoreducemucosaldamage.MorningdosingofPPIsisassociatedwithsignificantlyimprovedacidsuppression.PPIsshouldbeadministeredbeforebreakfast.TheeffectsofthePPIsincreasewithrepeatedadministrationand,generallybythethirdday.消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件29PPIsundergometabolismviahepaticCYP2C19.OfthePPIs,rabeprazoleisuniqueasonly15-20%ofitsmetabolisminvolvestheCYPsystem.Thereisdifferentialmetabolismbetweenindividualsduetopharmacogeneticvariation.Possibleassociationswithhipfractures,renalcomplicationsandcommunity-acquiredpneumoniahavealsobeendemonstrated.Thelong-termsafetyoftheclassincludeprolongedhypergastrinemia,thepossibleassociationofPPIswithgastricatrophyandchronichypochlorhydria.消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件30PPIsshouldnotbeadministeredconcomitantlywithH2-antagonists,prostaglandinsorotherantisecretoryagentsowingtothemarkedreductionintheiracidinhibitoryeffectswhenadministeredsimultaneously.消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件31MucosalProtectiveAgentsSucralfateItisanonabsorbablemedicationthatbindstogastricmucosaandulceratedtissue.Thesepropertiesfavorhealingandprovidecytoprotectiveeffects.SucralfatehassimilarefficacyinhealingofduodenalulcerandgastriculcerswhencomparedwithH2RAs.Theprimaryutilityisintheprophylaxisofstressulcerationincriticallyillpatients.sucralfateisbestavoidedinpatientswithkidneyfailureMucosalProtectiveAgentsSucra32PPIs抗泌酸作用強(qiáng)，

并可用于上消化道出血等PPIinfusionandhigh-doseoraltherapyinthesettingofbleedingPUDhavebeencommonpracticesforthelastseveralyears.TheuseofintravenousformulationsofPPIspriortoendoscopyinpatientswithbleedingPUD.PPIs抗泌酸作用強(qiáng)，

并可用于上消化道出血等33PPI抑制夜間泌酸改善癥狀A(yù)fter1.4monthsofpantoprazole(40mgdaily)therapy,anysleepdisturbanceshadimprovedinmorethan75%ofpatients,withresolutionofnighttimeheartburnandnighttimeregurgitationin73%and84%ofpatients,respectively.PPI抑制夜間泌酸改善癥狀A(yù)fter1.4months34PPI新劑型增強(qiáng)藥效AGN,theenteric-coatednovelPPI,wasshowntoprovidefasterandmoreprofoundacidsuppressionthanesomeprazoleonday1andalsoatday5,thetimepointthatbothmedicationsshouldhavereachedsteadystate.Bothmedicationswerewelltoleratedandnoadverseeventswerereported.Nocturnalacidsuppressionwasalsogreaterby>2pHunitsafter5daysPPI新劑型增強(qiáng)藥效AGN,theenteric-coa35長(zhǎng)期使用PPIs的不良反就應(yīng)AdverseEffectsofProtonPumpInhibitorDrugs:CluesandConclusionsmedscape/viewarticle/730747骨折：髖部、腕、前臂腸道菌群失調(diào)：腸營(yíng)養(yǎng)吸收不良：缺鐵性貧血高胃泌素血癥：長(zhǎng)期使用PPIs的不良反就應(yīng)AdverseEffects36根除Hp方案的藥物組成原則合用不同機(jī)制的抗菌藥物如：阿莫西林，克拉霉素，甲硝唑采用抗泌酸藥物影響Hp的生長(zhǎng)環(huán)境如：PPI,H2抑制劑和鉍劑根除Hp方案的藥物組成原則合用不同機(jī)制的抗菌藥物37RecommendationsforTreatingPepticUlcerDiseaseHelicobacterpyloriinfectionbeeradicatedandantisecretorytherapy,preferablywithaprotonpumpinhibitor(PPI),begivenfor4weeks;patientswithpersistentsymptomsshouldundergoendoscopy.RecommendationsforTreatingP38根除Hp有助于病愈及防止復(fù)發(fā)Tofacilitatehealingandtodecreasetheriskforrecurrenceofgastricandduodenalulcers,Hpylorishouldbeeradicatedinpatientswithpepticulcerdisease.根除Hp有助于病愈及防止復(fù)發(fā)Tofacilitatehe39PPIs抗酸效果較其它藥好PPIsoffersuppressionofacidsecretion,healing,andsymptomreliefinpatientswithpepticulcersthataresuperiortothoseassociatedwithotherantisecretorytherapiesPPIs抗酸效果較其它藥好PPIsoffersuppre40潰瘍出血應(yīng)用PPIsPatientswithbleedingpepticulcersshouldbetreatedwithaPPItodecreasetheneedfortransfusionsorsurgeryandtoreducethedurationofhospitalstay.ThosewithbleedingpepticulcersandpositiveHpyloritestingshouldhaveeradicationtherapyprescribed潰瘍出血應(yīng)用PPIsPatientswithbleedi41穿孔性潰瘍也應(yīng)根除HpPatientswithperforatedulcersshouldundergoeradicationofcoexistingHpyloriinfection.Successfuleradicationshouldreducetheneedforlong-termantisecretorytherapyandadditionalsurgery穿孔性潰瘍也應(yīng)根除HpPatientswithperfo42Patientswithpepticulcerswhoareolderthan55years,havealarmsymptoms,orhaveulcersthatfailtorespondtotreatmentshouldpromptlyundergoupperendoscopy注意惡變注意惡變43腸易激綜合征

IrritableBowelSyndrome是一組包括腹痛、腹脹、排便習(xí)慣改變和大便性狀異常、粘液便等表現(xiàn)的臨床綜合征，持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，經(jīng)檢查排除可以引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。本病是最常見(jiàn)的一種功能性腸道疾病。腸易激綜合征

IrritableBowelSyndrom44臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀的改變。腹痛幾乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見(jiàn)。腹瀉一般每日3－5次左右，少數(shù)嚴(yán)重發(fā)作期可達(dá)十?dāng)?shù)次。大便多呈稀糊狀，也可為成形軟便或稀水樣。部分患者腹瀉與便秘交替發(fā)生。便秘排便困難，糞便干結(jié)、量少，呈羊糞狀，表面可附黏液。其他消化道癥狀多伴腹脹或腹脹感，可有排便不盡感、排便窘迫感。全身癥狀相當(dāng)部分患者可有失眠、焦慮、抑郁、頭昏、頭痛等精神癥狀。體征無(wú)明顯體征，可在相應(yīng)部分有輕壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感到肛門(mén)痙攣、張力較高，可有觸痛。臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)是腹痛與排便習(xí)慣和糞便性狀的改變。45腸易激綜合征類型便秘型：伴有周期性便秘與較頻繁的正常大便交替，大便經(jīng)常有白色黏液，疼痛呈絞榨樣，陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性隱痛，排便后可緩解。進(jìn)食常會(huì)促發(fā)癥狀，也可以出現(xiàn)腹脹、惡心、消化不良和燒心等癥狀。腹瀉型：特別是在進(jìn)食剛開(kāi)始，或結(jié)束時(shí)出現(xiàn)突發(fā)性腹瀉。夜間腹瀉很少，常有疼痛、腹脹和直腸緊迫感，也可出現(xiàn)大便失禁等情況。腸易激綜合征類型便秘型：伴有周期性便秘與較頻繁的正常大便交46治療一般治療建立良好的生活習(xí)慣。飲食上避免誘發(fā)癥狀的食物，因人而異，一般而言宜避免產(chǎn)氣的食物如乳制品、大豆等。高纖維食物有助改善便秘。對(duì)失眠、焦慮者可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜藥。藥物治療胃腸解痙藥：抗膽堿藥物，胃動(dòng)力藥，5-HT3拮抗劑止瀉藥：洛哌丁胺，思密達(dá)、藥用炭等瀉藥：對(duì)便秘型患者酌情使用瀉藥，但不宜長(zhǎng)期使用。半纖維素或親水膠體，在腸腔內(nèi)吸水膨脹增加腸內(nèi)容物水分及容積，起到促進(jìn)腸蠕動(dòng)、軟化大便的作用，被認(rèn)為是治療IBS便秘比較理想的藥物。治療一般治療47medscape/viewarticle/723772ProtonPumpInhibitors,IrritableBowelSyndrome,andSmallIntestinalBacterialOvergrowththeroleofantibioticsvs.conventionalpharmacotherapyintreatingsymptomsofirritablebowelsyndrome.AlimentPharmacolTher25,1271–1281;2019medscape/viewarticle/72377248慢性胃炎病因病機(jī)：

80%以上的成年人具有不同程度的淺表性胃炎。淺表性胃炎和糜爛性胃炎主要由煙、灑、刺激性食物和藥物，膽汁反流和幽門(mén)螺桿菌等引起。萎縮性胃炎則還與自身免疫反應(yīng)，胃粘膜反復(fù)受損，胃腺萎縮有關(guān)。慢性胃炎病因病機(jī)：49主要臨床表現(xiàn)：

上腹不適、胃痛、食欲不振、噯氣及腹脹等。一般無(wú)明顯體征。消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件50分型：

淺表性胃炎：胃鏡下見(jiàn)散在胃粘膜水腫、斑點(diǎn)狀出血、糜爛，顯示紅白相間。腺體與粘膜厚度多數(shù)正常，腸上皮化生很少。糜爛性胃炎：病變范圍深于淺表性胃炎。粘膜上有多個(gè)5-10mm大小的疣或丘疹樣隆起，中央糜爛，病變多見(jiàn)于胃竇部。萎縮性胃炎：胃鏡下粘膜色澤紅白相間，而以白相為主。粘膜萎縮變薄，腺體萎縮，胃酸低下，腺上皮化生多，可能出現(xiàn)惡性貧血perniciousanemia或癌變。消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件51診斷依據(jù)：

依靠胃鏡檢查和胃粘膜病檢。治療： 保護(hù)胃粘膜和對(duì)癥治療。幽門(mén)螺桿菌感染者殺菌。消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件52ChronicgastritisassociatedwithHelicobacterpyloriinfectionChronicgastritisassociatedw53

Left:AnantralglandofthestomachwithalargecolonyofHelicobacterpyloriinthelumen(arrow).

Right:Atransversesectionofthegastriclaminapropriaisshown.Inthelowerpart,anantralglandofthestomachispresentwithsomeHelicobacterpyloriinthelumen(red-bluearrow),whileintheupperpartamastcell(yellowarrow)ispresent.

Left:Anantralg54幽門(mén)螺桿菌→胃腺萎縮→萎縮性胃炎→腸上皮化生→胃癌幽門(mén)螺桿菌→胃竇炎、十二指腸炎→十二指腸潰瘍、胃潰瘍幽門(mén)螺桿菌→胃腺萎縮→萎縮性胃炎→腸上皮化生→胃癌55對(duì)幽門(mén)螺桿菌若干問(wèn)題共識(shí)意見(jiàn)

（安徽桐城會(huì)議2019）Hp感染及其相關(guān)疾病

流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)Hp在有些國(guó)家或地區(qū)的人群中，感染率仍很高.胃是Hp在人體內(nèi)定植的主要部位，我國(guó)不同地區(qū)、不同民族人群胃內(nèi)Hp檢出率在30-80%之間，有很大差別。1Hp是慢性胃炎和消化性潰瘍(PU)的重要致病因子。對(duì)幽門(mén)螺桿菌若干問(wèn)題共識(shí)意見(jiàn)

（安徽桐城會(huì)議2019）Hp感562Hp與胃癌的發(fā)生有關(guān):(1)Hp可增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性.(2)Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化的進(jìn)一步發(fā)展，但是否能使兩種病變逆轉(zhuǎn)尚需進(jìn)一步研究.(3)Hp根除后可降低早期胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率.(4)在亞太地區(qū)如日本、韓國(guó)和中國(guó)，絕大多數(shù)Hp菌株均為cagA陽(yáng)性菌株,其在消化性潰瘍、胃癌和慢性胃炎中的陽(yáng)性率無(wú)顯著差異。(5)胃癌的發(fā)生是一個(gè)多步驟過(guò)程，從慢性胃炎經(jīng)過(guò)萎縮、腸化生和不典型增生，最后到胃癌.胃癌的發(fā)生是Hp感染、宿主因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果.cytotoxin-associatedgene(cag)2Hp與胃癌的發(fā)生有關(guān):573Hp是胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤重要的致病因素，Hp感染是MALT淋巴瘤產(chǎn)生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高發(fā)區(qū)常見(jiàn)、多發(fā).根除Hp可以治愈早期胃MALT淋巴瘤，染色體分析提示胃MALT淋巴瘤的發(fā)生可能具有遺傳性.

4Hp與非甾體類抗炎藥(NSAID)是消化性潰瘍發(fā)生的兩個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單純根除Hp不足以預(yù)防NSAID潰瘍，初次使用NSAID前根除Hp可降低NSAID潰瘍的發(fā)生率，使用NSAID過(guò)程中根除Hp不能加速NSAID潰瘍的愈合.5Hp與胃食管反流性疾病(GERD)的關(guān)系尚無(wú)肯定結(jié)論.6Hp感染和功能性消化不良(FD)的關(guān)系仍未明確.3Hp是胃黏膜相關(guān)淋巴組織(MALT)淋巴瘤重要的致病因素58Hp感染的治療一線方案:(1)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0)+C(0.5)，Bid×7d;(2)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4)+C(0.5)，Bid×7d;(3)PPI/RBC(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+A(1.0)+F(0.1)/M(0.4)，Bid×7d;Hp感染的治療59(4)B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0.1)/M(0.4)+C(0.5)，Bid×7d;(5)B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4)+T(0.75-1.0)，Bid×14d;(6)B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4)+A(0.5)Bid×14d.代號(hào)說(shuō)明:PPI(質(zhì)子泵抑制劑):目前有埃索米拉唑(E)、雷貝拉唑(R)、蘭索拉唑(L)、奧美拉唑(O);RBC(枸椽酸鉍雷尼替丁);A阿莫西林;C克拉霉素;M甲硝唑;T四環(huán)素;B鉍劑(枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等);F呋喃唑酮.也可以H2受體阻斷劑(H2RA)替代PPI(如:西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁).但根除率可能會(huì)有所降低.(4)B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0.1)/M(0.4)+C60二線方案:(1)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(0.4Tid)+T(0.75-1.0)，Bid×7-14d;(2)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+F(0.1)+T(0.75-1.0)，Bid×7-14d.

二線方案:(1)PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+B(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+M(61Hp陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍1v

早期胃癌術(shù)后v

胃MALT淋巴瘤v

明顯異常的慢性胃炎2v

計(jì)劃使用NSAIDs

v

部分FD3

v

GERD3

v

胃癌家族史

v

個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者

v胃腸道外疾病

v1PU:無(wú)論活動(dòng)或非活動(dòng)，無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥.2明顯異常:指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生.重度不典型增生應(yīng)考慮癌變.3FD和GERD應(yīng)根除Hp的理由如前所述.表2Hp感染治療適應(yīng)證Hp陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍1v早期胃癌術(shù)62幽門(mén)螺桿菌感染和環(huán)氧化酶-2表達(dá)在胃癌發(fā)生中的作用1Hp感染與胃癌及癌前病變

流行病學(xué)資料提示長(zhǎng)期Hp感染可導(dǎo)致胃黏膜的萎縮、腸上皮化生及異型增生，最終形成胃癌。

因此，1994年世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)已正式將Hp列為第一類生物致癌因子。近年來(lái)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究、胃黏膜上皮細(xì)胞培養(yǎng)和Hp根除干預(yù)實(shí)驗(yàn)等均證實(shí)了Hp感染致胃癌的危險(xiǎn)性

。Hp細(xì)胞毒素相關(guān)基因A(cagA)陽(yáng)性菌株具有更強(qiáng)的毒力和危險(xiǎn)性，cagA+菌株感染后胃黏膜上皮細(xì)胞損害明顯并影響壁細(xì)胞的分泌功能，導(dǎo)致胃酸分泌減少，胃內(nèi)細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，促使硝酸鹽降解為亞硝酸鹽和亞硝胺等致癌物。幽門(mén)螺桿菌感染和環(huán)氧化酶-2表達(dá)在胃癌發(fā)生中的作用1Hp632Hp感染誘導(dǎo)COX-2的表達(dá)

Hp感染和COX-2表達(dá)在胃癌的發(fā)生、發(fā)展中均起重要作用，Hp作為促癌因子誘導(dǎo)COX-2表達(dá)，Hp感染者胃黏膜中COX-2表達(dá)明顯增加。Hp感染相關(guān)的急、慢性胃竇炎的胃上皮細(xì)胞和單核細(xì)胞中COX-2蛋白表達(dá)增加.雖然根除Hp減少胃黏膜COX-2表達(dá)，但不能逆轉(zhuǎn)腸上皮化生。2Hp感染誘導(dǎo)COX-2的表達(dá)643COX-2在胃癌和癌前病變中表達(dá)增加

COX-2與細(xì)胞增生和腫瘤發(fā)生密切相關(guān)，正常情況下COX-2幾乎不表達(dá)或表達(dá)甚少，而在炎癥因子、生長(zhǎng)因子、內(nèi)毒素和促癌劑等刺激下，COX-2表達(dá)迅速增加，并參與炎癥過(guò)程和腫瘤的發(fā)生、發(fā)展[16].眾多研究顯示，COX-2在胃癌和結(jié)直腸癌中表達(dá)增加。癌組織中COX-2mRNA顯著高于癌周正常組織。3COX-2在胃癌和癌前病變中表達(dá)增加COX-2與細(xì)胞654COX-2的致癌和促癌機(jī)制

盡管COX-2與胃癌的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但COX-2表達(dá)在腫瘤發(fā)生、發(fā)展中的作用機(jī)制尚不明確。COX-2可能經(jīng)多種途徑促進(jìn)細(xì)胞增生、抑制細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)腫瘤新生血管形成和增加癌細(xì)胞的侵襲性等而發(fā)生致癌和促癌作用。COX-2表達(dá)增加PGE2合成，PGE2可誘導(dǎo)細(xì)胞增生并刺激Bcl-2蛋白表達(dá)，后者可抑制細(xì)胞凋亡。COX-2促進(jìn)VEGF相關(guān)的腫瘤血管生成，可能是其在致癌和促癌中發(fā)揮作用的另一重要途徑.

4COX-2的致癌和促癌機(jī)制665Hp感染誘導(dǎo)COX-2表達(dá)的機(jī)制

目前，Hp感染誘導(dǎo)胃黏膜COX-2表達(dá)的機(jī)制尚待闡明，可能是Hp感染引起胃黏膜損傷刺激COX-2表達(dá)，也可能是Hp感染及其毒素直接誘導(dǎo)COX-2表達(dá)。國(guó)內(nèi)外研究表明，Hp細(xì)菌懸液、超聲提取物甚至Hp細(xì)菌培養(yǎng)液均可誘導(dǎo)培養(yǎng)細(xì)胞的COX-2表達(dá).Hp感染可能通過(guò)炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子的間接作用，亦可能是直接誘導(dǎo)胃黏膜炎癥細(xì)胞表達(dá)COX-2，再通過(guò)旁分泌機(jī)制和信號(hào)傳導(dǎo)引起上皮細(xì)胞表達(dá)COX-2。5Hp感染誘導(dǎo)COX-2表達(dá)的機(jī)制67有關(guān)Hp感染的新進(jìn)展HelicobacterpyloriInfectionandCurrentClinicalAreasofContentionmedscape/viewarticle/730749腸外疾?。禾匕l(fā)性血小板紫癜、缺鐵性貧血與過(guò)敏性疾病和肥胖的關(guān)系。有關(guān)Hp感染的新進(jìn)展Helicobacterpylori68幽門(mén)螺桿菌與非甾體抗炎藥在上胃腸疾病中的相互作用正在應(yīng)用NSAID的十二指腸潰瘍現(xiàn)患或既往有十二指腸潰瘍者，應(yīng)檢測(cè)Hp并對(duì)陽(yáng)性者予以根除，因?yàn)榕R床上不能判定潰瘍是Hp、或NSAID或二者共同所致.如果患者需繼續(xù)應(yīng)用NSAID，則應(yīng)用PPI或選擇性COX-2NSAID以預(yù)防潰瘍的復(fù)發(fā)。對(duì)現(xiàn)患胃潰瘍或既往有胃潰瘍病史且正應(yīng)用NSAID者，應(yīng)用鉍劑為中心的根除Hp的治療方案較以PPI為中心的根除方案在NSAID相關(guān)性胃潰瘍的治療和預(yù)防中有更好的療效。幽門(mén)螺桿菌與非甾體抗炎藥在上胃腸疾病中的相互作用正在應(yīng)用NS69對(duì)Hp陽(yáng)性的有胃腸癥狀的阿司匹林應(yīng)用者，如果需要繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，根除Hp會(huì)減少患者潰瘍出血的危險(xiǎn)性;如果無(wú)消化不良癥狀或無(wú)潰瘍病史，則沒(méi)有必要檢測(cè)Hp或根除Hp治療.如果患者即將應(yīng)用NSAID，檢測(cè)并根除Hp將肯定會(huì)減少潰瘍的危險(xiǎn)性.應(yīng)用選擇性COX-2NSAID的患者，有關(guān)Hp根除的建議與未應(yīng)用NSAID者相同.

在長(zhǎng)期應(yīng)用NSAID者，根除Hp和隨后的PPI預(yù)防療法將肯定減少潰瘍的發(fā)生和復(fù)發(fā)，促進(jìn)潰瘍的愈合.對(duì)Hp陽(yáng)性的有胃腸癥狀的阿司匹林應(yīng)用者，如果需要繼續(xù)應(yīng)用阿司70WithdrawalofVioxxCastsaShadowOverCOX-2InhibitorstheCOX-2inhibitorVioxx,offthemarketafteranalarmingpatternsurfacedhalfwaythrougha3-yearcolonpolyppreventionstudy.Heartattacksandstrokeshadoccurredatamuchhigherrateamongtheroughly1300volunteersonVioxx(3.5%)thanamongthe1300takingaplacebo(1.9%)./cgi/content/full/306/5695/384WithdrawalofVioxxCastsaSh71Vioxx'spropensitytotriggerheartattacksandstrokesisn'tfullyunderstood.Butsomeexpertsbelievethatitsvaluedmechanism--specifically,itsabilitytosuppressanarrowsetofmoleculesthatmediateinflammation--mayhavebeenitsdownfall.Anti-inflammatorydrugslikenaproxensuppressbothprostacyclin,whichplaysaroleininflammation,andthromboxane.ButCOX-2inhibitorsblockonlyprostacyclin;thismaytiltthebalanceinfavorofthromboxaneand,potentially,bloodclotting.Sofarthethrombosistheoryhasbeensupportedonlybyanimalstudies.Vioxx'spropensitytotrigger72Astudyshowedthatrofecoxib(Vioxx),comparedheretonaproxen,couldcausecardiovascularproblems.ADAPTEDFROMD.MUKHERJEEETAL.,

JAMA

286,8(2019)Astudyshowedthatrofecoxib73消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件74消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件75消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件76謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲(chóng)林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒(méi)有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒?！獝?ài)爾蘭

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)?！献?/p>

14、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我?！~克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷77消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙栂到y(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物46、法律有權(quán)打破平靜?！R·格林47、在一千磅法律里，沒(méi)有一盎司仁愛(ài)?！?guó)48、法律一多，公正就少?！小じ焕?9、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還?！_(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)?！ざ驙栔委熚改c道疾病藥物 消化系統(tǒng)最常見(jiàn)病有： 慢性胃炎、消化性潰瘍、和消化系腫瘤。 腸易激綜合征和功能性消化不良越來(lái)越受到關(guān)注。 另外，肝膽系統(tǒng)疾病也是很常見(jiàn)疾病。 近年在消化性潰瘍的發(fā)病機(jī)制和治療的研究都有了顯著進(jìn)展。幽門(mén)螺桿菌在胃部疾病發(fā)病中的作用有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。 消化性潰瘍（pepticulcer）為消化系統(tǒng)最常見(jiàn)疾病，發(fā)病率約8%~10%。為一種慢性疾病，可反復(fù)發(fā)作，病情持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年，可發(fā)生于消化道任何部位，最多見(jiàn)于胃和十二指腸潰瘍。胃潰瘍多位于胃小彎近幽門(mén)處，十二指腸潰瘍一般位于球部。消化性潰瘍消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物46、法律有權(quán)打破平靜?！R78消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件79消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件80消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件81消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件82防御因子（抗?jié)円蛩兀┱衬て琳希赫骋?碳酸氫鹽屏障（胃腔中pH常<2，粘液下為7），粘膜上皮的緊密連接。局部血液循環(huán)：胃腸激素及細(xì)胞保護(hù)因子：前列腺素，表皮生長(zhǎng)因子幽門(mén)括約肌功能：十二指腸逆蠕動(dòng)及幽門(mén)松弛防御因子（抗?jié)円蛩兀?3Theacid-pepticdiseasesTheacid-pepticdiseasesarethosedisordersinwhichgastricacidandpepsinarenecessary,butusuallynotsufficient,pathogenicfactors.Whileinherentlycaustic,acidandpepsininthestomachnormallydonotproducedamageorsymptomsbecauseofintrinsicdefensemechanisms.Barrierstotherefluxofgastriccontentsintotheesophaguscomprisetheprimaryesophagealdefense.Iftheseprotectivebarriersfailandrefluxoccurs,dyspepsiaand/orerosiveesophagitismayresult.Theacid-pepticdiseasesTheac84消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件85Enterochromaffin-Like(ECL)CellsEnterochromaffin-Like(ECL)Ce86Enterochromaffin-Like(ECL)CellsEnterochromaffin-likeorECLcellsareadistinctivetypeofneuroendocrinecellinthegastricmucosaunderlyingtheepithelium.Theyaremostprevalentintheacid-secretingregionsofthestomach.ECLcellssynthesizeandsecretehistamineinresponsetostimulationbythehormonesgastrinandpituitaryadenylylcyclase-activatingpeptide.Together,histamineandgastrinareprimarypositiveregulatorsofacidsecretionfromtheparietalcell.Enterochromaffin-Like(ECL)Ce87二、主要臨床表現(xiàn)

周期性上腹部疼痛，返酸、噯氣、燒心、腹脹等。 疼痛有規(guī)律性，其特點(diǎn)為：周期性：疼痛發(fā)生和緩解交替，疼痛數(shù)天至數(shù)周，緩解數(shù)月。多發(fā)生在春秋季反復(fù)性：反復(fù)發(fā)作，不易痊愈。節(jié)律性：十二指腸潰瘍——饑餓痛，兩餐之間，飯前，夜間痛（上半夜） 胃潰瘍——飯后半—1小時(shí)左右二、主要臨床表現(xiàn) 周期性上腹部疼痛，返酸、噯氣、燒心88二、診斷依據(jù) 典型的臨床表現(xiàn)只作為診斷的參考，確診依賴于纖維胃鏡和上消化道鋇餐檢查。鋇餐造影：直接征象：龕影、濃鋇點(diǎn)。 間接征象：變形、激惹等。胃鏡：潰瘍、周圍粘膜腫脹、出血點(diǎn)。查幽門(mén)螺桿菌二、診斷依據(jù) 典型的臨床表現(xiàn)只作為診斷的參考，確診依賴于纖89三、主要并發(fā)癥出血：主要由潰瘍邊緣及基底部血管被侵蝕出血。輕者大便潛血，重者大出血危及生命。穿孔：急性穿孔可產(chǎn)生休克、腹膜炎，為腹部外科急癥，大多需手術(shù)治療。慢性穿孔可在局部形成炎癥包裹（常見(jiàn)于后壁）。幽門(mén)梗阻：因炎癥水腫及幽門(mén)痙攣或瘢痕狹窄而至。癌變：只發(fā)生在胃潰瘍，十二指腸潰瘍一般不會(huì)發(fā)生惡變。三、主要并發(fā)癥出血：主要由潰瘍邊緣及基底部血管被侵蝕出血。輕90Left:Anelderlypatientpresentswithmelenaandhypotension.Right:35-year-oldwomanpresentswithtarrystoolsandahemoglobinof75g/L.Left:Anelderlypatientpres91

Gastriculcerwithpunched-outulcerbasewithwhitishfibrinoidexudates.

Gastriculcerwithpun92

Thisimageshowsabenigngastriculcerasseenwithabariumstudy.Notethetypicallocation(lessercurvature),withtheulcerprojectingbeyondthecontourofthestomach.

Thisimageshowsaben93PepticUlcerDiseasePepticulcerdiseaseaffects10%ofmenand4%ofwomenintheUnitedStatesatsometimeintheirlives.Apepticulcerisamucosalbreakof>/=3mminsizewithdepth,thatcaninvolvethestomach(gastriculcer)orduodenum(duodenalulcer).ThemostimportantcontributingfactorsareHelicobacterpylori,nonsteroidalanti-inflammatorydrugs(NSAIDs),acid,andpepsin.PepticUlcerDiseasePepticulc94Althoughpepticulcersproduceavarietyofsymptoms,noneisspecificforthedisease.Severepainorarapidincreaseinpainsuggestsanulcercomplicationoranotherdiagnosis;associateddyspepsiasymptomsincludenausea,bloating,heartburn,andbelching.Indeed,pepticulcersarethemostcommoncauseofacuteupperGIbleedingAlthoughpepticulcersproduce95Hpylorieradicationand/orantisecretorytherapiesarethemainstayoftoday'streatmentstrategies.Hpylorieradicationand/oran96四、治療潰瘍病藥物分類（一）治療潰瘍病藥物的評(píng)價(jià) 治療潰瘍病主要有4個(gè)有目的：（1）控制癥狀；（2）促進(jìn)潰瘍愈合；（3）防止并發(fā)癥發(fā)生；（4）防止?jié)儚?fù)發(fā)。 現(xiàn)今的所有抗?jié)兯幬锞苓_(dá)到（1）和（2）的目的，有的還可減少并發(fā)癥，如出血，穿孔等。但現(xiàn)有的抗?jié)兯幬锒疾荒軓氐赘螡儾?，而殺滅幽門(mén)螺旋桿菌的藥物能大大降低復(fù)發(fā)率。四、治療潰瘍病藥物分類（一）治療潰瘍病藥物的評(píng)價(jià)97抗酸劑：氫氧化鋁，三硅酸鎂，碳酸鈣等，起中和胃酸作用，現(xiàn)已很少用。抑制胃酸分泌：H2受體阻斷劑：西咪替西，雷尼替丁，法莫替丁H+-K+-ATP酶抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑）：奧美拉唑，蘭索拉唑其他還有M受體阻斷劑和胃泌素受體阻斷劑胃粘膜保護(hù)劑：

前列腺素E，枸櫞酸鉍鉀，硫糖鋁殺滅幽門(mén)螺桿菌： 三聯(lián)療法：枸櫞酸鉍、甲硝唑、羥氨芐青霉素 二聯(lián)療法：奧美拉唑、甲紅霉素，或加羥氨芐青霉素三聯(lián)療法抗酸劑：氫氧化鋁，三硅酸鎂，碳酸鈣等，起中和胃酸作用，現(xiàn)已很98AcidPepticDiseasesPharmacologicalApproachtoTreatmentmedscape/viewarticle/705418AcidPepticDiseasesPharmacol99DrugsModulatingGastricAcid抗酸藥物的發(fā)展Beginningwithantacids,histaminetype-2receptorantagonists(H2RAs),andsucralfate,therehasbeenasteadydevelopmentofeffectivetherapiesfortheseconditions,culminatingwiththeproton-pumpinhibitors(PPIs)DrugsModulatingGastricAcid抗100Antacids現(xiàn)已用得越來(lái)越少了，大多被H2RAs和PPIs取代。特點(diǎn)：Theyareinexpensive,readilyavailable,andsafeinmostpopulations.Antacidsworknearlyinstantaneouslyandfindutilityforrapidreliefofmildorsporadicsymptoms.Theeffectivetimeforantacidstoreducestomachacidityisrelativelyshortonanemptystomach.calciumcarbonate,sodiumbicarbonate,magnesiumhydroxideandaluminumhydroxide.hydrotalcite鋁碳酸鎂Antacids現(xiàn)已用得越來(lái)越少了，大多被H2RAs和PPI101H2-receptorAntagonistsTheH2RAsarereversiblestructuralanalogsofhistaminethatcauseadecreaseinthetonicactivationrateofthereceptor,thus,theseagentsactasinverseagonistswithafunctionalantagonismofhistamineactivity.Cimetidine,ranitidine,famotidineandnizatidine.（西咪替丁為肝藥酶抑制劑，有抗雄激素作用）H2-receptorAntagonistsTheH2R102特點(diǎn)：H2RAsmainlyinhibitbasalrateofacidreleaseduringnonfeedingperiods.Thisisofparticularimportanceduringthenocturnalperiodsoffasting,whichistherationalfortheuseofH2RAdosingatbedtime.TheH2RAsareoftenadministeredonceadaypriortobedtimetomaximallyimpactnocturnalbasalacidsecretion.Allagentshavelinearpharmacokineticsandareeliminatedprimarilybyrenalmechanisms.Doseadjustmentsareneededforpatientswithrenalimpairment.特點(diǎn)：103H2RAsaresuperiortoplacebo,butinferiortoPPIsforthetreatmentofesophagealrefluxdisease.Histaminereceptorantagonistshavemodestefficacyinnonulcerdyspepsia,however,theyarenotaseffectiveasPPIs.消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件104ProtonPumpInhibitorsPPIsareweakbasesthatactasprodrugsandneedanacidicenvironmentinordertoinhibittheH+K+-ATPase.PPIsaccumulateinthesecretorycanaliculusoftheparietalcell.ThePPIbecomesprotonatedandconvertedintotheactivesulfenamidespecies,whichformsdisulfidebondswithcysteineresiduesintheα-subunitoftheH+K+-ATPase.ProtonPumpInhibitorsPPIsare105Bycontrast,withH2RAs,PPIsalsodecreasepepsinsecretion,whichservestoreducemucosaldamage.MorningdosingofPPIsisassociatedwithsignificantlyimprovedacidsuppression.PPIsshouldbeadministeredbeforebreakfast.TheeffectsofthePPIsincreasewithrepeatedadministrationand,generallybythethirdday.消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件106PPIsundergometabolismviahepaticCYP2C19.OfthePPIs,rabeprazoleisuniqueasonly15-20%ofitsmetabolisminvolvestheCYPsystem.Thereisdifferentialmetabolismbetweenindividualsduetopharmacogeneticvariation.Possibleassociationswithhipfractures,renalcomplicationsandcommunity-acquiredpneumoniahavealsobeendemonstrated.Thelong-termsafetyoftheclassincludeprolongedhypergastrinemia,thepossibleassociationofPPIswithgastricatrophyandchronichypochlorhydria.消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件107PPIsshouldnotbeadministeredconcomitantlywithH2-antagonists,prostaglandinsorotherantisecretoryagentsowingtothemarkedreductionintheiracidinhibitoryeffectswhenadministeredsimultaneously.消化系統(tǒng)疾病臨床治療及常用藥物課件108MucosalProtectiveAgentsSucralfateItisanonabsorbablemedicationthatbinds