二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件

二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件2022/12/19二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件2022/12/13二級級中醫(yī)醫(yī)院評審1主要內(nèi)容一、相關(guān)評審指標解讀二、相關(guān)注意和提醒二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件主要內(nèi)容一、相關(guān)評審指標解讀二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件2一、相關(guān)評審指標解讀標準：二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）（試評稿）

應(yīng)急管理（9分）：9個檢查點（8分，9點）臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）：4個檢查點（12分，10點）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）：3個檢查點（10分，4點）醫(yī)療技術(shù)管理（15分）：4個檢查點（10分，7點）病歷（案）質(zhì)量管理（20分）：10個檢查點（15分，11點）五部分共61分(61‰)，30個檢查點二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件一、相關(guān)評審指標解讀標準：二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（203（一）應(yīng)急管理（9分）1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）查閱相關(guān)資料。無專門部門負責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド?，?.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件（一）應(yīng)急管理（9分）1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防41.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔的任務(wù)，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關(guān)資料。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案51.3.2.2有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責(zé)人、科室負責(zé)人和總值班各1人）。無主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)職責(zé)，每人扣0.3分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.3.2.2有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)61.3.3加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（2分）查閱相關(guān)資料。1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣0.3分。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣0.2分。1.3.3.3有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.3.3加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，71.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分）查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序，扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急81.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分）查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分；不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和9（二）臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）

1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分）查閱相關(guān)資料，并實地考查。未承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；無相關(guān)制度扣0.5分；無具體措施扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件（二）臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）1.4.1承擔政府分配的培101.4.2承擔醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分）

查閱相關(guān)資料。未承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或未承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，扣1分；

無專（兼）職人員負責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。

二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.4.2承擔醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔本111.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（1分）查閱相關(guān)資料。

無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。無專（兼）職人員負責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。1.4.4有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（2分）

查閱相關(guān)資料。

無制度和辦法，扣1分，；未開展調(diào)查研究，扣0.5分；無科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣0.5分。

二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（112（三）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件（三）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）3.1.1建立醫(yī)院、133.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分；各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣0.3分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相143.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理153.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。（四）醫(yī)療技術(shù)管理（15分）

二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技163.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分）查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準不得分；未落實分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，每項技術(shù)扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項技術(shù)扣0.3分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，173.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（5分）查閱相關(guān)資料。3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。無預(yù)警機制和處置預(yù)案，不得分。3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并183.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。未設(shè)置病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)病案科/室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣2分。（五）病歷（案）質(zhì)量管理（20分）

二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《193.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實地考查。未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）二級級中203.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。無姓名索引系統(tǒng)，扣1.5分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣0.5分。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年相關(guān)資料。3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、213.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（7分）3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。查閱評審前3年相關(guān)資料。有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。查閱近1年相關(guān)資料。無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。查閱評審前3年相關(guān)資料。未定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，不得分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。223.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分）3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關(guān)資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未按標準進行分類編碼，扣1.5分；編碼不準確，扣1分。3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項扣0.1分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分23總體感覺細致——逐條逐點嚴格——嚴肅認真證據(jù)——原始資料二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件總體感覺細致——逐條逐點二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件24時間概念：2013年評審前三年：指2010、2011、2012年全年近一年：指評審當天往前推一年。本年度：指當年即2013年至檢查當天上年度：指2012年全年二、說明和注意事項二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件時間概念：2013年評審二、說明和注意事項二級級中醫(yī)醫(yī)院評審25管理組：3人臨床、重點?？平M：4人藥事組：2人護理組：2人其它專業(yè)：3人檢驗輸血：1人影像：1人醫(yī)院感染：1人專家組成——共14位二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件管理組：3人專家組成——共14位二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件26在對臨床科室和重點專科進行檢查時，備選科室不包括“治未病”科（中心）和重癥醫(yī)學(xué)科。臨床科室檢查時，從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的科室建設(shè)與管理指南中的臨床科室中抽取2個科室，包括內(nèi)科系統(tǒng)和其他科室各抽1個和進行檢查，共2個科室。重點?？瓢匆韵马樞蛞来芜x擇：國家中醫(yī)藥管理局重點專科、省級中醫(yī)藥管理部門確定的重點專科、地市級中醫(yī)藥管理部門確定的重點?？?、醫(yī)院確定的重點?？啤?/p>

特別重視臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。抽檢科室的原則要求二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件在對臨床科室和重點?？七M行檢查時，備選科室不包括“治未病”科27“評審方法”一欄中指明運行病歷或歸檔病歷，按指明的病歷類別進行檢查?！霸u審方法”中沒明確指定的兩種都可以。檢查病歷時，要由專家從運行病歷或病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供。抽檢病歷的原則要求二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件“評審方法”一欄中指明運行病歷或歸檔病歷，按指明的病歷類別進28中醫(yī)診療技術(shù)項目，不按照服務(wù)價格收費項目計算，而是按照文件匯編中的技術(shù)目錄進行檢查。綜合治療室的檢查，會從設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中隨機抽取2個科室進行實地考查。首先要有！關(guān)于中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目和綜合治療室二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件中醫(yī)診療技術(shù)項目，不按照服務(wù)價格收費項目計算，而是按照文件匯29重視書面材料和原始記錄：凡是要求有“規(guī)定、計劃、方案、機制、措施、記錄、流程、制度、職責(zé)等”都要有書面材料！要特別重視醫(yī)護人員的現(xiàn)場考核和訪談。診療方案、臨床路徑、方劑、中醫(yī)知識、特色療法操作等。認真閱讀說明專家手冊，尤其是“說明”部分。特別提醒二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件重視書面材料和原始記錄：凡是要求有“規(guī)定、計劃、方案、機制、30分工明確，分類準備；對照細則，逐條落實；系統(tǒng)歸檔，條目清晰；認真解讀，正確指引；認真自查，嚴格考核；資料準備的注意事項二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件分工明確，分類準備；資料準備的注意事項二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件31各科室的基礎(chǔ)資料目錄相關(guān)職能科室臨床醫(yī)技科室標準：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄

標準：醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰要求：提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引評審材料目錄的編制二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件各科室的基礎(chǔ)資料目錄評審材料目錄的編制二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件32臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料：

1、科室人員構(gòu)成花名冊2、工作計劃3、工作總結(jié)4、人才培養(yǎng)計劃5、各種制度6、崗位職責(zé)（前瞻性）7、技術(shù)水平8、實施情況9、制度落實的記錄（所有的原始記錄）10、科室有關(guān)的護理、院感等其它資料要求：材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料：二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件331、臨床科室建設(shè)中，3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。注意：相關(guān)要求指的是按照《中醫(yī)醫(yī)院科室建設(shè)與管理指南》中的第25或26條中關(guān)于中醫(yī)特色服務(wù)項目的相關(guān)要求。請認真閱讀，并補齊相關(guān)中醫(yī)特色項目。2、臨床科室建設(shè)中，3.3.1制定至少3個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。注意：科室在制定最新的診療方案的時候，一定要在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案的基礎(chǔ)上，完善本院的中醫(yī)診療方案，體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色。診療方案基本要素包括中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點分析和療效評價。科室準備資料應(yīng)注意的問題二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1、臨床科室建設(shè)中，3.2.3按照相關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項343、臨床科室建設(shè)中，3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑。注意：各科室除了要實施本院自己的臨床路徑外，要在國家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)制定的常見病和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)臨床路徑中選擇至少1個路徑，制定實施方案。并在臨床中得到實施。4、臨床科室建設(shè)中，3.4.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴〖爸嗅t(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。注意：各科室應(yīng)將國家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)制定的本?？频某Ｒ姴『椭嗅t(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑，以及本?？谱约旱穆窂竭M行熟悉和掌握?？剖覝蕚滟Y料應(yīng)注意的問題二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3、臨床科室建設(shè)中，3.4實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及355、重點專科建設(shè)中，4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩尾》N前列。注意：?？圃跍蕚鋾r，應(yīng)將?？扑惺罩尾》N數(shù)進行排列，看自身確定的優(yōu)勢病種收治數(shù)是否排在前列。

中醫(yī)臨床療效的突出要有相關(guān)的證明材料，如文章，治療率等。6、重點專科建設(shè)中，4.3.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。注意：這項指標檢查時會抽查3份運行病歷。請務(wù)必在病歷中體現(xiàn)最新的中醫(yī)診療方案。此項為核心指標。科室準備資料應(yīng)注意的問題二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件5、重點?？平ㄔO(shè)中，4.2.4確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)367、重點?？平ㄔO(shè)中，4.3.4關(guān)于對優(yōu)勢病種診療方案的分析、總結(jié)和評價的相關(guān)要求是要查閱前3年的數(shù)據(jù)。8、醫(yī)療安全中，2.3.3建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度和流程。注意：這部分會現(xiàn)場訪談，不僅要有還要求掌握。9、醫(yī)療質(zhì)量－輸血管理與持續(xù)改進中，有許多需要醫(yī)務(wù)人員掌握的輸血知識。注意：這部分會現(xiàn)場訪談，要求掌握?？剖覝蕚滟Y料應(yīng)注意的問題二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件7、重點專科建設(shè)中，4.3.4關(guān)于對優(yōu)勢病種診療方案的分析、37按照手冊條目對應(yīng)建立文件夾；各條目內(nèi)容要齊全，寧多勿少；有原始記錄的一定要把原始記錄內(nèi)容同時擺放備查；科室每個人都應(yīng)該掌握訪談的內(nèi)容，包括臨床科室建設(shè)、重點專科建設(shè)、輸血、院感、影像、應(yīng)急預(yù)案等。星號內(nèi)容要特別重視?？剖覝蕚滟Y料應(yīng)特別提醒二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件按照手冊條目對應(yīng)建立文件夾；科室準備資料應(yīng)特別提醒二級級中醫(yī)381、認真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標準和評審文件，吃透評審細則（專家手冊+臨床科室建設(shè)指南），領(lǐng)會精神要領(lǐng)，準備資料也要有一個：認識—準備—再認識—再準備的過程。2、標準是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標準的理解未必準確。3、對標準的曲解，會導(dǎo)致資料準備的失誤，影響評審結(jié)果。4、因此必須正確領(lǐng)會標準的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。5、要逐句逐條搞清標準的要求，使材料準備的齊全，無遺漏，也不張冠李戴。

標準的重要性二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1、認真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標準和評審文件，吃透評審細則（專家手冊+39統(tǒng)一思想、全員上陣分工負責(zé)、明確責(zé)任研讀標準、有的放矢積極準備、完善資料搶抓時間、爭分奪秒查缺補漏、嚴格整改提煉升華、確保檔次加強監(jiān)督、務(wù)求實效醫(yī)院應(yīng)對措施二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件統(tǒng)一思想、全員上陣醫(yī)院應(yīng)對措施二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件40演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/19二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202241二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件2022/12/19二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件2022/12/13二級級中醫(yī)醫(yī)院評審42主要內(nèi)容一、相關(guān)評審指標解讀二、相關(guān)注意和提醒二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件主要內(nèi)容一、相關(guān)評審指標解讀二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件43一、相關(guān)評審指標解讀標準：二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）（試評稿）

應(yīng)急管理（9分）：9個檢查點（8分，9點）臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）：4個檢查點（12分，10點）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）：3個檢查點（10分，4點）醫(yī)療技術(shù)管理（15分）：4個檢查點（10分，7點）病歷（案）質(zhì)量管理（20分）：10個檢查點（15分，11點）五部分共61分(61‰)，30個檢查點二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件一、相關(guān)評審指標解讀標準：二級中醫(yī)醫(yī)院評審標準實施細則（2044（一）應(yīng)急管理（9分）1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ド?。?分）查閱相關(guān)資料。無專門部門負責(zé)傳染病管理工作，扣0.3分；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，扣0.5分；門診、住院診療信息登記不完整，扣0.2分；發(fā)生傳染病漏報，扣0.5分；發(fā)生管理原因?qū)е聜魅静〔ド?，?.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件（一）應(yīng)急管理（9分）1.3.1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防451.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（2分）1.3.2.1醫(yī)院明確在應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔的任務(wù)，能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。查閱相關(guān)資料。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔的任務(wù)不明確，扣0.5分；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整，扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.3.2遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案461.3.2.2有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。有各部門、各科室負責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責(zé)人、科室負責(zé)人和總值班各1人）。無主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，扣0.2分；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，扣0.3分；無各部門、各科室負責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，扣0.2分；不知曉相關(guān)職責(zé)，每人扣0.3分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.3.2.2有主管職能部門負責(zé)應(yīng)急管理工作，醫(yī)院總值班有應(yīng)471.3.3加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。（2分）查閱相關(guān)資料。1.3.3.1有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人，扣0.3分。1.3.3.2有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。無協(xié)調(diào)機制、部門和人員，每項扣0.2分。1.3.3.3有應(yīng)急隊伍，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。無應(yīng)急隊伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確，扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.3.3加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，481.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（1分）查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機制不完備，扣0.5分；未制訂各種專項預(yù)案，扣0.5分；未明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序，扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.3.4明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急491.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。（2分）查閱相關(guān)資料，并訪談3名醫(yī)務(wù)人員。1.3.5.1醫(yī)院有安全知識及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計劃，定期對各級各類人員進行培訓(xùn)。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。無培訓(xùn)及考核計劃，或未開展培訓(xùn)，不得分；不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，每人扣0.3分。1.3.5.2醫(yī)院每年開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練和突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。未開展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練，扣0.3分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.3.5開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和50（二）臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）

1.4.1承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（2分）查閱相關(guān)資料，并實地考查。未承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，扣1分；無相關(guān)制度扣0.5分；無具體措施扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件（二）臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（7分）1.4.1承擔政府分配的培511.4.2承擔醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。（2分）

查閱相關(guān)資料。未承擔中等及以上衛(wèi)生類專業(yè)教育臨床教學(xué)任務(wù)或未承擔對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室的人員培訓(xùn)任務(wù)，扣1分；

無專（兼）職人員負責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。

二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.4.2承擔醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)或承擔本521.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（1分）查閱相關(guān)資料。

無制度保障衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，不得分。無專（兼）職人員負責(zé)教學(xué)管理工作，扣1分。1.4.4有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（2分）

查閱相關(guān)資料。

無制度和辦法，扣1分，；未開展調(diào)查研究，扣0.5分；無科研經(jīng)費支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣0.5分。

二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件1.4.3有制度保障開展衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。（153（三）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）

3.1.1建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件（三）醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）3.1.1建立醫(yī)院、543.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。（3分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，不得分；各質(zhì)量管理相關(guān)小組（醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、輸血、護理質(zhì)量）每少1個，扣0.3分；質(zhì)量與安全管理相關(guān)組織未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，每個扣0.3分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.1.2合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相553.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（4分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.1.3醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理563.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。（7分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無指定部門，扣2分；管理資料不完整，扣1分；無統(tǒng)一流程，扣1分。（四）醫(yī)療技術(shù)管理（15分）

二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.2.1依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門負責(zé)醫(yī)療技573.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。（3分）查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級部門審核和衛(wèi)生部門批準不得分；未落實分級分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報告，每項技術(shù)扣0.3分；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項技術(shù)扣0.3分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.2.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，583.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。（5分）查閱相關(guān)資料。3.2.3.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準入風(fēng)險管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險處置預(yù)案。無預(yù)警機制和處置預(yù)案，不得分。3.2.3.2制定新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術(shù)、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。無制度，不得分；制度不完善，扣1分；新技術(shù)檔案資料不完整，扣1分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.2.3制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并593.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。未設(shè)置病案科/室，不得分；無從事醫(yī)療或管理中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負責(zé)病案科/室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣2分。（五）病歷（案）質(zhì)量管理（20分）

二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.5.1病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《603.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）3.5.2.1對門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實地考查。未保存門、急診患者基本信息，扣0.5分；急診留觀患者未建立病歷，扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.5.2按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（5分）二級級中613.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。無姓名索引系統(tǒng)，扣1.5分；系統(tǒng)不完善，扣0.5分；病案號不唯一，扣0.5分。3.5.2.3患者出院后，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年相關(guān)資料。3日病案歸檔率每低于標準5個百分點，扣0.5分；無未歸檔病歷追蹤記錄，扣0.5分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、623.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（7分）3.5.3.1制定病歷書寫質(zhì)控管理目標；新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率≥95%；無丙級病歷。查閱評審前3年相關(guān)資料。有丙級病歷，不得分；各項指標，每低于標準5個百分點，扣0.5分。3.5.3.2制定病歷書寫質(zhì)控管理制度及記錄。查閱近1年相關(guān)資料。無制度，不得分；無檢查記錄，扣0.5分。3.5.3.3建立病歷質(zhì)量控制與評價組織，醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。無病歷質(zhì)量控制與評價組織或無符合要求的質(zhì)控醫(yī)師，不得分。3.5.3.4制定病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進措施。查閱評審前3年相關(guān)資料。未定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，不得分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.5.3建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。633.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。（4分）3.5.4.1采用國際疾病分類與代碼、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關(guān)資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，扣0.5分；未按標準進行分類編碼，扣1.5分；編碼不準確，扣1分。3.5.4.2建立出院病案信息的查詢功能。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。無出院病案信息查詢功能，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項扣0.1分。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件3.5.4采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分64總體感覺細致——逐條逐點嚴格——嚴肅認真證據(jù)——原始資料二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件總體感覺細致——逐條逐點二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件65時間概念：2013年評審前三年：指2010、2011、2012年全年近一年：指評審當天往前推一年。本年度：指當年即2013年至檢查當天上年度：指2012年全年二、說明和注意事項二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件時間概念：2013年評審二、說明和注意事項二級級中醫(yī)醫(yī)院評審66管理組：3人臨床、重點專科組：4人藥事組：2人護理組：2人其它專業(yè)：3人檢驗輸血：1人影像：1人醫(yī)院感染：1人專家組成——共14位二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件管理組：3人專家組成——共14位二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件67在對臨床科室和重點?？七M行檢查時，備選科室不包括“治未病”科（中心）和重癥醫(yī)學(xué)科。臨床科室檢查時，從國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的科室建設(shè)與管理指南中的臨床科室中抽取2個科室，包括內(nèi)科系統(tǒng)和其他科室各抽1個和進行檢查，共2個科室。重點?？瓢匆韵马樞蛞来芜x擇：國家中醫(yī)藥管理局重點專科、省級中醫(yī)藥管理部門確定的重點專科、地市級中醫(yī)藥管理部門確定的重點?？?、醫(yī)院確定的重點?？啤?/p>

特別重視臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。抽檢科室的原則要求二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件在對臨床科室和重點?？七M行檢查時，備選科室不包括“治未病”科68“評審方法”一欄中指明運行病歷或歸檔病歷，按指明的病歷類別進行檢查?！霸u審方法”中沒明確指定的兩種都可以。檢查病歷時，要由專家從運行病歷或病案信息庫中隨機抽取，不得由醫(yī)院提供。抽檢病歷的原則要求二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件“評審方法”一欄中指明運行病歷或歸檔病歷，按指明的病歷類別進69中醫(yī)診療技術(shù)項目，不按照服務(wù)價格收費項目計算，而是按照文件匯編中的技術(shù)目錄進行檢查。綜合治療室的檢查，會從設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中隨機抽取2個科室進行實地考查。首先要有！關(guān)于中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目和綜合治療室二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件中醫(yī)診療技術(shù)項目，不按照服務(wù)價格收費項目計算，而是按照文件匯70重視書面材料和原始記錄：凡是要求有“規(guī)定、計劃、方案、機制、措施、記錄、流程、制度、職責(zé)等”都要有書面材料！要特別重視醫(yī)護人員的現(xiàn)場考核和訪談。診療方案、臨床路徑、方劑、中醫(yī)知識、特色療法操作等。認真閱讀說明專家手冊，尤其是“說明”部分。特別提醒二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件重視書面材料和原始記錄：凡是要求有“規(guī)定、計劃、方案、機制、71分工明確，分類準備；對照細則，逐條落實；系統(tǒng)歸檔，條目清晰；認真解讀，正確指引；認真自查，嚴格考核；資料準備的注意事項二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件分工明確，分類準備；資料準備的注意事項二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件72各科室的基礎(chǔ)資料目錄相關(guān)職能科室臨床醫(yī)技科室標準：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄

標準：醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰要求：提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引評審材料目錄的編制二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件各科室的基礎(chǔ)資料目錄評審材料目錄的編制二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件73臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料：

1、科室人員構(gòu)成花名冊2、工作計劃3、工作總結(jié)4、人才培養(yǎng)計劃5、各種制度6、崗位職責(zé)（前瞻性）7、技術(shù)水平8、實施情況9、制度落實的記錄（所有的原始記錄）10、科室有關(guān)的護理、院感等其它資料要求：材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。所有的記錄要明確，標明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。二級級中醫(yī)醫(yī)院評審課件臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性