卵巢顆粒細(xì)胞瘤

關(guān)于卵巢顆粒細(xì)胞瘤第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)流行病學(xué)、病因及病理分類(lèi)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后及隨訪卵巢顆粒細(xì)胞瘤

第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日流行病學(xué)卵巢顆粒細(xì)胞瘤（GCTO）是一種具有內(nèi)分泌(以雌激素為主)功能的卵巢腫瘤?？砂l(fā)生于任何年齡。在中國(guó)顆粒細(xì)胞瘤占全部卵巢腫瘤的1.44%～1.5%，占卵巢惡性腫瘤的4.3%～7.77%。成人型顆粒細(xì)胞瘤大約5%發(fā)生于初潮前，30%左右發(fā)生于育齡婦女，其余大部分發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。幼年型顆粒細(xì)胞瘤大約44%發(fā)生在出生后至10歲以下，34%發(fā)生在10～19歲，19%發(fā)生在20～29歲，絕大多數(shù)發(fā)生在30歲以前。第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日病因

卵巢顆粒細(xì)胞瘤的發(fā)病原因尚不清楚。但研究發(fā)現(xiàn)58%的顆粒細(xì)胞瘤存在DNA復(fù)制錯(cuò)誤的基因缺陷。

第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日病理

卵巢顆粒細(xì)胞瘤來(lái)源于卵巢間葉組織后生殖源基質(zhì)，是性索一間質(zhì)腫瘤的主要類(lèi)型，卡—埃爾氏小體(Call-Exnerbody)，為該瘤的特征。第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日免疫組織化學(xué)性激素：瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)ER(雌激素受體)表達(dá)陽(yáng)性。波形蛋白(vimentin)：陽(yáng)性。細(xì)胞角蛋白(cytokeratin)：陽(yáng)性。上皮細(xì)胞膜抗原(EMA)：陰性卵巢漿液性囊腺癌抗原(OM-1)：陰性。第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日分類(lèi)大體檢查：腫瘤多數(shù)為單側(cè)性，腫瘤體積差異極大。腫瘤圓形、卵圓形或分葉狀，表面光滑包膜完整，但有10%～15%可有自發(fā)破裂，質(zhì)地硬、韌或軟，可為囊性實(shí)性或兩者兼存。顯微鏡下檢查：

腫瘤細(xì)胞特征：瘤細(xì)胞小，呈圓形、卵圓形、梭形、多角形。胞質(zhì)少嗜淡伊紅或中性，胞界不清楚。細(xì)胞核卵圓或圓形，染色質(zhì)呈細(xì)網(wǎng)狀，核中央有核溝，形成咖啡豆樣外觀。瘤細(xì)胞周?chē)鸁o(wú)網(wǎng)織纖維包繞。瘤細(xì)胞異型性小，核分裂少，一般小于3/10HPFs。

腫瘤細(xì)胞組織排列形態(tài)：瘤細(xì)胞可排列成多種形式，如微濾泡型、巨濾泡型、小梁型、絲帶型、彌漫型等。有時(shí)為數(shù)種類(lèi)型混合存在。成人型顆粒細(xì)胞瘤(AJCTO)第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日分類(lèi)大體檢查：大多數(shù)腫瘤為單側(cè)性。腫瘤體積較大。多數(shù)呈實(shí)性或囊、實(shí)并存。偶見(jiàn)薄壁的單房或多房囊腫，囊內(nèi)含漿液或膠凍狀液體，亦可內(nèi)含血性液。顯微鏡下檢查：

腫瘤細(xì)胞特征：瘤細(xì)胞大小、體積較均勻一致。胞質(zhì)豐富，嗜酸性或呈空泡狀。細(xì)胞核深染，缺乏成人型顆粒細(xì)胞瘤的核縱溝。核分裂較多見(jiàn)，常常超過(guò)5/10HPFs。瘤細(xì)胞可有一定程度的異形性，其中重度異型性可達(dá)10%～15%，細(xì)胞黃素化明顯。

瘤細(xì)胞組織排列形態(tài)：腫瘤可形成大小不等的不典型濾泡形態(tài)、結(jié)節(jié)及彌漫成片的實(shí)性區(qū)域。幼年型顆粒細(xì)胞瘤（JGCTO)

1979年由Scully首例報(bào)道，現(xiàn)在已被確認(rèn)為顆粒細(xì)胞瘤的特殊亞型第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)青春期前兒童：多數(shù)表現(xiàn)為性早熟。生育期婦女：臨床上有2/3左右的患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期延長(zhǎng)等不正常陰道出血癥狀。少部分患者還會(huì)出現(xiàn)持續(xù)閉經(jīng)或間有不規(guī)則出血。絕經(jīng)后婦女：絕經(jīng)后出血是典型的臨床癥狀。還會(huì)出現(xiàn)乳房脹、乳房增大、陰道涂片鱗狀上皮成熟指數(shù)右移等表現(xiàn)。雌激素刺激癥狀第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

由于卵巢間質(zhì)黃素化及卵泡內(nèi)膜細(xì)胞黃素化的發(fā)生，少數(shù)患者出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)多毛、陰蒂長(zhǎng)大、面部痤瘡聲音低啞等男性化現(xiàn)象。這些癥狀常常發(fā)生在患有囊性顆粒細(xì)胞瘤的患者。

男性化征象第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)卵巢顆粒細(xì)胞瘤平均直徑12cm左右，通過(guò)腹部檢查和婦科盆腔檢查可以觸及附件包塊，一般為中等大小，可活動(dòng)，表面光滑，實(shí)性或囊實(shí)性。若患者自己捫到下腹包塊并以此為主訴就診，其腫瘤往往已較大。若伴有腹水，常常會(huì)有腹脹飽滿感、排尿困難等其他癥狀。腹部膨隆患者偶有合并胸腔積液。腹部包塊第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

若腫瘤生長(zhǎng)快包膜破裂或腫瘤發(fā)生扭轉(zhuǎn)時(shí)，常會(huì)有急劇的腹痛癥狀出現(xiàn)。晚期易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移：有報(bào)道原發(fā)腫瘤附件切除及放療15年后出現(xiàn)橫膈、肺部多處轉(zhuǎn)移。除盆、腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移外，有報(bào)道椎骨轉(zhuǎn)移和肝實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移。

并發(fā)癥第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日診斷

卵巢顆粒細(xì)胞瘤是臨床特征明顯的腫瘤。如發(fā)現(xiàn)附件包塊伴有明顯的雌激素刺激引起的內(nèi)分泌紊亂癥狀，診斷多不困難。對(duì)于臨床癥狀不典型的患者，則要根據(jù)其年齡、腫瘤大小、質(zhì)地、輔助檢查等綜合資料加以分析、鑒別后，得出較準(zhǔn)確的診斷。尚有少數(shù)患者，需術(shù)中冰凍病理檢查得以確診。第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷成人型顆粒細(xì)胞瘤與幼年型顆粒細(xì)胞瘤第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日鑒別診斷

小細(xì)胞癌、未分化癌

未分化癌的瘤細(xì)胞分化差，細(xì)胞形態(tài)與顆粒細(xì)胞瘤細(xì)胞有時(shí)很相似。

其他類(lèi)型性索間質(zhì)腫瘤

最常見(jiàn)的與顆粒細(xì)胞瘤診斷混淆的性索間質(zhì)腫瘤有環(huán)管狀性索腫瘤、支持細(xì)胞瘤、硬化性間質(zhì)瘤。

其他致臨床內(nèi)分泌紊亂的卵巢腫瘤

某些上皮性腫瘤其間質(zhì)黃素化(例如黏液性囊腺瘤)亦可出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂癥狀。

第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

內(nèi)分泌激素測(cè)定：可以通過(guò)檢測(cè)患者血中雌激素、孕激素、睪酮、促性腺激素及尿中雌激素水平，陰道細(xì)胞學(xué)涂片檢查協(xié)助臨床分析及診斷。影像學(xué)檢查

MRI、CT、B超等檢查方法一般都可明確判斷盆腔包塊的位置、來(lái)源、與子宮及周?chē)K器的關(guān)系、囊實(shí)性變化等，但是卻無(wú)法確診腫瘤的組織學(xué)類(lèi)別，亦較難估計(jì)其良、惡性。

診斷性刮宮

可以對(duì)腫瘤刺激下的子宮內(nèi)膜增生性，對(duì)癌前或癌變可進(jìn)行準(zhǔn)確了解。

第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日治療

手術(shù)是顆粒細(xì)胞瘤最重要的治療手段，根據(jù)臨床期別的不同手術(shù)范圍亦有區(qū)別。

(1)臨床Ⅰ期：患者對(duì)側(cè)卵巢探查及病理檢查均正常，子宮無(wú)病變，腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陰性均具備者可行患側(cè)附件切除，術(shù)中探查十分重要。應(yīng)仔細(xì)檢查盆、腹腔臟器、腹膜、子宮直腸窩等處，并多處取材活檢。(2)臨床Ⅱ期以上：均應(yīng)施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，切除全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜腹主動(dòng)脈旁、腹膜后淋巴結(jié)及肉眼所見(jiàn)的轉(zhuǎn)移瘤。殘留腫瘤應(yīng)小于1～2cm。

(3)復(fù)發(fā)腫瘤的手術(shù)治療：對(duì)復(fù)發(fā)患者應(yīng)以積極的態(tài)度爭(zhēng)取再次手術(shù)，手術(shù)可以提高生存率。手術(shù)治療第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日治療(1)適應(yīng)證：

①包膜破裂的Ⅰ期及Ⅱ期以上術(shù)后病人。②少數(shù)因其他原因暫時(shí)不能手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)用。(2)藥物的選擇及配伍：多采用與卵巢癌類(lèi)似的以順鉑為主的多藥聯(lián)合化療方案。治療中亦可加以孕激素、他莫昔芬等輔助藥物。常用的化療方案有PAC、PVB等。(3)用藥途徑：①靜脈給藥；②動(dòng)脈給藥；③腔內(nèi)給藥。(4)療程：術(shù)后的1年內(nèi)化療6～8個(gè)療程。術(shù)后1年行二次探查手術(shù)，陰性可以停止化療；陽(yáng)性應(yīng)調(diào)整化療方案，繼續(xù)化療或輔以其他治療。化療第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日治療

顆粒細(xì)胞瘤對(duì)于放射治療雖然不像無(wú)性細(xì)胞瘤那樣敏感，但是與其他上皮性腫瘤相比尚有一定的治療效果。尤其對(duì)于腫瘤盆腔廣泛侵犯，難以實(shí)施較徹底手術(shù)者，放療更具意義。對(duì)于術(shù)后化療后的局部復(fù)發(fā)患者，放療亦是有益的綜合治療手段之一。放射治療第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后及隨訪1.臨床期別：這是影響預(yù)后最重要的因素。2.腫瘤細(xì)胞分化程度：腫瘤細(xì)胞有明顯的異型性，核分裂活躍≥5/10HPFs，甚至可見(jiàn)不正常核分裂，均提示腫瘤惡性程度高，預(yù)后不佳。3.術(shù)后殘留病灶：Al-Badawi等(2002)認(rèn)為，術(shù)后殘存病灶大于2cm是影響預(yù)后的重要因素。預(yù)后第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)后及隨訪1.成人型顆粒細(xì)胞瘤：開(kāi)始每3個(gè)月隨診1次，1年后每半年復(fù)查1次。重要的是堅(jiān)持長(zhǎng)期隨診。2.幼年型顆粒細(xì)胞瘤：JGCTO的特點(diǎn)是復(fù)發(fā)快，在最初診斷后2年內(nèi)就可以廣泛腹腔內(nèi)擴(kuò)散，故術(shù)后隨診時(shí)間亦應(yīng)每3個(gè)月1次，1年后每半年1次為宜。3.隨診內(nèi)容：

(1)全身體檢：腹部尤應(yīng)注意。

(2)認(rèn)真仔細(xì)的婦科盆腔檢查。

(3)內(nèi)分泌檢查：