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文檔簡(jiǎn)介
關(guān)于壓瘡個(gè)案護(hù)理查房第一頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日壓瘡分期大家知道ⅠⅡ期壓瘡易處理,Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期可疑深部組織損傷不可分期第二頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日病情簡(jiǎn)介患者肖某女性44歲住院號(hào)333481診斷:糖尿病、壓瘡、酒精性腦病、糖尿病足、酒精性肝硬化
患者“因發(fā)現(xiàn)血糖升高半年余”于7月22日入院,半年前在外院住院戒酒治療,期間發(fā)現(xiàn)血糖升高,診斷為“2型糖尿病”。出院后不規(guī)則服藥,不監(jiān)測(cè)血糖。于半月前患者因飲酒后神志不清再次入住外院,給予對(duì)癥治療(具體用藥不詳),今轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步治療。第三頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日體格檢查入院時(shí)平車(chē)送入,表情淡漠,呼之能應(yīng),不能正確交流,大小便失禁評(píng)分:自理能力0分,壓瘡9分,跌倒10分查體:T39.0℃、P118次/分、血糖16.8mmol/L
BP120/80mmHg第四頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日體格檢查骶尾部10.0×10.0cm2不能分期壓瘡右側(cè)髂部5.0×5.0cm2Ⅱ期壓瘡右側(cè)腰部1.0×10cm2Ⅱ期壓瘡全身多處散在小范圍Ⅱ期壓瘡第五頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日既往史、個(gè)人史、家族史既往長(zhǎng)期酗酒,有酒精性肝硬化、酒精性腦病、腎功能不全病史長(zhǎng)期居住本地,大量飲酒,無(wú)吸煙史,月經(jīng)正常無(wú)傳染性病史,無(wú)家族性遺傳病史第六頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日輔助檢查白細(xì)胞19.5*10^9/L中性粒71.0%血紅蛋白109g/L血小板384×10^9/LD-二聚體6800.0ug/L葡萄糖14.58mmol/L鉀5.10mmol/L鈉131.7mmol/L氯95.7mmol/L二氧化碳21.0mmol/L尿素氮21.56mmol/L肌酐
273.5mmol/L尿酸
627.9umol/L第七頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日輔助檢查血沉95mm/h堿性磷酸酶152IU/L
谷酰轉(zhuǎn)肽酶68U/L白球比0.78前白蛋白81.0mg/L甘油三酯1.61mmol/L總膽固醇5.04mmol/L高密度脂蛋白膽固醇0.61mmol/L低密度脂蛋白膽固醇3.49mmol/L第八頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日治療方案一級(jí)護(hù)理半流質(zhì)留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)血糖抗感染護(hù)胃、護(hù)肝清創(chuàng)、換藥等第九頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日大家討論護(hù)理問(wèn)題及難點(diǎn)?
???第十頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日
07-22
護(hù)理問(wèn)題及難點(diǎn)
1.體溫過(guò)高(T39.0℃、wbc19.5*109/L)
2.水電解質(zhì)紊亂(血鈉131.7mmol/L)3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(Hb109g/L、白球比0.78
前白蛋白81.0mg/L
高血糖(16.8mmol/L)4.溝通障礙(酒精性腦?。?.皮膚及皮下組織完整性受損6.
排便異常(大小便失禁)7.潛在并發(fā)癥:靜脈血栓
(D-二聚體6800.0ug/L血沉95mm/h)第十一頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日7-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo):病人的體溫五天內(nèi)恢復(fù)正常護(hù)理措施:(1)評(píng)估病人體溫的變化,密切監(jiān)測(cè)并匯
報(bào)醫(yī)師
(2)給予病人多喝開(kāi)水,每日大于2000ml(3)保持適宜的室溫18℃~22℃,保持室內(nèi)空氣新鮮,每日通風(fēng)1~2次(4)予以溫水擦浴
(5)口腔護(hù)理Bid(6)減少探視人員(7)遵醫(yī)囑使用抗生素護(hù)理目標(biāo):病人的意識(shí)障礙無(wú)進(jìn)一步加重意識(shí)逐漸恢復(fù)護(hù)理措施:(1)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)和生命體征(2)體溫過(guò)高時(shí)采取降溫措施(3)戒酒(4)補(bǔ)充維生素,如:維生素B1等(5)遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物護(hù)理目標(biāo):(1)不可分期壓瘡得到及時(shí)處理
(2)Ⅱ期壓瘡皮膚逐漸愈合護(hù)理措施:(1)Ⅱ期壓瘡處予泡沫敷料外貼(2)不可分期壓瘡處給予清創(chuàng)、換藥(3)保持皮膚清潔干燥、翻身q2h(4)適當(dāng)增加營(yíng)養(yǎng)(5)必要時(shí)予以氣墊床使用(6)遵醫(yī)囑使用抗生素護(hù)理目標(biāo):在住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施:(1)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)
(2)遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)
(3)給予高鈉飲食
(4)觀察病情第十二頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日7-22護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo):住院期間血糖、血紅蛋白維持在正常
范圍護(hù)理措施:(1)制定糖尿病的食譜(2)三餐定時(shí)定量(3)教會(huì)病人家屬飲食換算法
(4)根據(jù)血糖高低正確使用胰島素(5)定期監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血糖、總
蛋白
護(hù)理目標(biāo):(1)肛周皮膚保持完整
(2)病人逐漸養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣護(hù)理措施:(1)保持肛周皮膚清潔干燥,局部
使用賽膚潤(rùn)
(2)保留導(dǎo)尿
(3)遵醫(yī)囑使用營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物
(4)清淡飲食
(5)腹部保暖護(hù)理目標(biāo):(1)病人不發(fā)生血栓(2)病人發(fā)生血栓時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn),得到及時(shí)處理護(hù)理措施:(1)高蛋白、高維生素、低脂、低膽固醇飲食(2)觀察病情,發(fā)現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)生(3)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間、D-二聚體(4)使用抗凝、活血藥物(5)協(xié)助床上活動(dòng)護(hù)理目標(biāo):病人住院期間生活護(hù)理得到滿(mǎn)足護(hù)理措施:(1)病人臥床休息期間,協(xié)助其床
上活動(dòng)四肢
(2)提供病人安靜、舒適的環(huán)境,
每日為其做好生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理
(3)協(xié)助病人翻身,并為其拉好欄
(4)協(xié)助病人家屬為病人制定活動(dòng)計(jì)
劃,逐漸提高活動(dòng)耐力第十三頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日07-23患者體溫36.8℃,經(jīng)外科會(huì)診后予大清創(chuàng)、引流膿液約100ml,后消毒、無(wú)菌敷料包扎保留導(dǎo)尿胰島素治療護(hù)肝護(hù)腎、改善微循環(huán)補(bǔ)液支持第十四頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日7-23新增護(hù)理問(wèn)題及難點(diǎn)尿管相關(guān)性感染與留置導(dǎo)尿有關(guān)潛在并發(fā)癥:低血糖潛在并發(fā)癥:酮癥酸中毒……第十五頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日7-23護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo):導(dǎo)尿管保持在位通暢護(hù)理措施:(1)會(huì)陰護(hù)理每日2次每周更換防逆流尿袋1次(2)協(xié)助其多喝開(kāi)水(3)翻身時(shí)防止導(dǎo)尿管折疊脫落等(4)每日觀察尿量、尿色并記錄(5)做好導(dǎo)管標(biāo)識(shí),妥善固定導(dǎo)尿管(6)遵醫(yī)囑使用抗生素,嚴(yán)格無(wú)菌操
作規(guī)程護(hù)理目標(biāo):(1)患者不發(fā)生低血糖反應(yīng)
(2)病人發(fā)生低血糖時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到及時(shí)處理護(hù)理措施:(1)病人出現(xiàn)饑餓感、伴惡心、嘔吐、軟弱無(wú)力,立即匯報(bào)醫(yī)生,并監(jiān)測(cè)血糖
(2)發(fā)生低血糖時(shí)可給予病人進(jìn)食食物,
如2~4塊方糖、半杯果汁等或補(bǔ)充葡萄糖靜脈推注50%葡萄糖40~60ml護(hù)理目標(biāo):(1)病人未發(fā)生酮癥酸中毒(2)病人發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理護(hù)理措施:(1)觀察病情,有無(wú)糖尿病癥狀加重、疲乏
無(wú)力、極度口渴、惡心、嘔吐及意識(shí)改變2)發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)A、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,確保胰島素和液體及時(shí)使用
B、病人絕對(duì)臥床休息,注意保暖C、嚴(yán)密觀察和記錄病人神志狀態(tài)、瞳孔大小、呼吸血壓、脈搏及每日出入量等變化D、監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、血酮、尿酮、血鈉、二氧化碳結(jié)合力第十六頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日08-01患者體溫正常,電解質(zhì)血糖轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍。骶尾部壓瘡有大量滲液,有異味。科主任請(qǐng)傷口治療師會(huì)診第十七頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日全身評(píng)估神志清不能正常交流不能正常進(jìn)食消瘦儀容不整大小便不能自控躁動(dòng)不安不配合治療護(hù)理第十八頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日清創(chuàng)后傷口評(píng)估部位:骶尾部大?。?.5×7.0×2.0cm3潛行:3、6、9、12點(diǎn)
潛行2.8、1.5、5.5、1.5cm傷口基底:75%黃色腐肉25%紅色傷口類(lèi)型:慢性感染傷口周?chē)つw:紅腫明顯傷口滲液:大量,有惡臭傷口邊緣:不規(guī)則皮溫:偏高疼痛:4分第十九頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日08-01護(hù)理措施壓瘡傷口處理:保守性利器清創(chuàng)生理鹽水沖洗銀離子敷料皮膚保護(hù)膜封閉負(fù)壓閉合治療壓力-125mmHg第二十頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日08-01新增護(hù)理問(wèn)題及難點(diǎn)
脫管的危險(xiǎn)與躁動(dòng)不安有關(guān)創(chuàng)口愈合困難與高血糖、營(yíng)養(yǎng)差、大小便失禁、長(zhǎng)期臥床、肝功能異常等有關(guān)家庭缺乏重度壓瘡家庭照護(hù)知識(shí)和能力家庭缺乏糖尿病家庭照護(hù)知識(shí)和能力家庭缺乏酒精性腦病家庭照護(hù)和能力第二十一頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日08-01新增護(hù)理措施脫管的危險(xiǎn)1.巡視病房QH,檢查引流管是否在位2.負(fù)壓維持在125mmHg3.妥善固定引流管4.密切觀察引流液色、量并及時(shí)記錄5.煩躁時(shí)使用約束帶健康宣教創(chuàng)口愈合困難1.正確評(píng)估傷口和全身情況2.采用合理的清創(chuàng)方法3.有效的滲液管理4.傷口潛行和竇道的管理5.合理的營(yíng)養(yǎng)支持6.合理選擇輔料7.家庭配合健康宣教第二十二頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日08-06效果評(píng)價(jià)傷口情況大小:7.0*8.5*2.0cm3潛行:3、6、9、12點(diǎn)潛行
1.0、0.5、6.0、1.0cm基底:25%黃色腐肉75%紅色類(lèi)型:慢性肉芽生長(zhǎng)傷口滲液:少量,無(wú)味邊緣:上皮開(kāi)始爬行皮溫:正常疼痛:2分第二十三頁(yè),共三十頁(yè),2022年,8月28日08-06效果評(píng)價(jià)全身情況:通過(guò)飲食和藥物調(diào)節(jié),
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