危重癥之機(jī)械通氣

關(guān)于危重癥之機(jī)械通氣第一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日大綱要求：一、熟悉機(jī)械通氣的基本原理二、掌握常用通氣方式的工作原理、特點(diǎn)和臨床應(yīng)用三、了解特殊通氣方式的工作原理特點(diǎn)和臨床應(yīng)用四、掌握機(jī)械通氣的呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)五、熟悉正壓通氣對(duì)生理的影響六、了解機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治第二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日第一節(jié)

機(jī)械通氣的基本原理第三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日自主呼吸與正壓通氣的區(qū)別：

自主呼吸時(shí)，由于呼吸肌主動(dòng)收縮，膈下降，胸內(nèi)負(fù)壓增加，使肺泡內(nèi)壓低于氣道口壓，氣體進(jìn)入氣管、支氣管和肺泡內(nèi)。

正壓通氣是指由呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，使氣道口與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工通氣。在正壓通氣過(guò)程中，氣道壓力升高。第四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日自主呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)

吸氣：

胸廓擴(kuò)張，肺被牽拉，肺容積增大。肺內(nèi)壓<大氣壓

呼氣：

胸廓縮小，肺隨之回縮，肺容積縮小。肺內(nèi)壓>大氣壓

吸氣動(dòng)作：膈肌和肋間外肌主動(dòng)收縮的結(jié)果

呼氣動(dòng)作：膈肌和肋間外肌被動(dòng)回縮的結(jié)果

第五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日呼吸機(jī)基本概念什么是機(jī)械通氣

？呼吸機(jī)—電子打氣筒！開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)(送氣,無(wú)反饋)Vs.閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測(cè)->反饋控制)=>安全、準(zhǔn)確第六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日正壓通氣臨床主要使用正壓通氣進(jìn)行機(jī)械通氣，是指由呼吸機(jī)提供高于肺泡內(nèi)的正壓氣流，形成外界與肺泡之間產(chǎn)生壓力差，從而建立人工通氣。第七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣的基本概念支持對(duì)象：通氣和/或氧合功能障礙的患者支持器械：精密的電子氣泵（呼吸機(jī)）支持目標(biāo)：幫助恢復(fù)有效通氣并改善氧合支持目的：為治療原發(fā)病爭(zhēng)取時(shí)間一種臟器功能支持手段第八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖第九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日任何正壓通氣方式均應(yīng)必備的功能：起動(dòng)限定切換第十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)語(yǔ)起動(dòng)(觸發(fā))：由什么來(lái)啟動(dòng)通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？

患者？機(jī)器？限定：通氣期間吸氣流速由什么來(lái)管理？

一般靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行。切換：通氣由什么來(lái)終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？

一般靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。第十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日一、起動(dòng)

起動(dòng)（IN）是指使呼吸機(jī)開(kāi)始送氣的驅(qū)動(dòng)方式。包括：

（一）時(shí)間起動(dòng)

（二）壓力起動(dòng)

（三）流量起動(dòng)第十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日（一）時(shí)間起動(dòng)

用于控制通氣，是指呼吸機(jī)按固定頻率進(jìn)行通氣。

當(dāng)呼氣期達(dá)到預(yù)定的時(shí)間后，呼吸機(jī)開(kāi)始送氣，即進(jìn)入吸氣期，不受病人自主吸氣的影響。第十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）壓力起動(dòng)

用于輔助呼吸。

壓力起動(dòng)是當(dāng)病人存在微弱的自主呼吸時(shí)，吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓降低為負(fù)壓，觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，而完成同步吸氣。

呼吸機(jī)的負(fù)壓觸發(fā)范圍（靈敏度）-1～-5cmH2O，一般成人設(shè)置在-1cmH2O，小兒-0.5cmH2O以上。第十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)：

輔助呼吸使用壓力觸發(fā)時(shí)，能保持呼吸機(jī)工作與病人吸氣同步，以利撤離呼吸機(jī)。

缺點(diǎn)：

當(dāng)病人吸氣用力強(qiáng)弱不等時(shí)，傳感器裝置的靈敏度調(diào)節(jié)困難，易發(fā)生病人自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗以及過(guò)度通氣或通氣不足

呼吸滯后：同步裝置的技術(shù)限制，延遲20ms,病人欲吸而無(wú)氣，反而增加呼吸做功第十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日(三)流量起動(dòng)

用于輔助呼吸。

流量起動(dòng)指在病人吸氣開(kāi)始前，呼吸機(jī)輸送慢而恒定的持續(xù)氣流，并在呼吸回路入口和出口裝有流速傳感器，由微機(jī)測(cè)量?jī)啥说牧魉俨钪?，若差值達(dá)到預(yù)定水平，即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。

持續(xù)氣流流速一般設(shè)定為10L/min，預(yù)定觸發(fā)流速為3L/min。流量觸發(fā)較壓力觸發(fā)靈敏度高，病人呼吸作功較小。第十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

二、限定

限定（LIM）指正壓通氣時(shí)，為避免病人和機(jī)器回路產(chǎn)生損害作用，應(yīng)限定呼吸機(jī)輸送氣體的量。包括：

（一）容量限定

（二）壓力限定

（三）流速限定第十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日（一）容量限定

預(yù)設(shè)潮氣量流量通過(guò)改變壓力輸送潮氣量時(shí)間第十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）壓力限定

預(yù)設(shè)氣道壓力

流量

通過(guò)改變?nèi)萘烤S持回路內(nèi)壓力

時(shí)間第二十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日（三）流速限定

預(yù)設(shè)流速壓力通過(guò)改變?nèi)萘窟_(dá)到預(yù)設(shè)的流速時(shí)間

第二十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

三、切換

切換（CYC）指呼吸機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)換成呼氣期的方式。有4種方式：

（一）時(shí)間切換

（二）容量切換

（三）流速切換

（四）壓力切換第二十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日Timecycling：定義：達(dá)到預(yù)調(diào)的吸氣時(shí)間，即停止送氣特點(diǎn)：只保證Ti，吸氣期的氣道壓、氣流速度、潮氣量因肺部情況不同而變化第二十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日Volumecycling：定義：指呼吸機(jī)將預(yù)設(shè)的吸入氣量送入后即轉(zhuǎn)向呼氣特點(diǎn)：潮氣量一定氣道壓預(yù)流速不恒定第二十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日Flowcycling：定義：當(dāng)吸氣流速小于一定值（1-4L/min），停止吸氣，轉(zhuǎn)為呼氣感應(yīng)系統(tǒng)：流速感應(yīng)閥特點(diǎn)：保證完成吸氣-呼氣轉(zhuǎn)換的流速恒定肺內(nèi)壓、潮氣量、吸氣時(shí)間不恒定第二十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日Pressurecycling:定義：

以壓力切換完成吸氣向呼氣轉(zhuǎn)換（吸氣壓力達(dá)到預(yù)定值后，轉(zhuǎn)向呼氣）感知系統(tǒng)——壓力感知系統(tǒng)預(yù)設(shè)壓力、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性第二十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日（一）時(shí)間切換

達(dá)到預(yù)設(shè)的吸氣時(shí)間，即停止送氣，轉(zhuǎn)向呼氣。（二）容量切換

當(dāng)預(yù)設(shè)的潮氣量送入肺后，即轉(zhuǎn)向呼氣。

（三）流速切換

當(dāng)吸氣流速降低到一定程度后，即轉(zhuǎn)向呼氣。

（四）壓力切換

當(dāng)吸氣壓力達(dá)到預(yù)定值后，即轉(zhuǎn)向呼氣。第二十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日第二節(jié)機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用1.機(jī)械通氣的模式2.機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、3.機(jī)械通氣的禁忌癥4.機(jī)械通氣的參數(shù)選擇5.機(jī)械通氣的并發(fā)癥第二十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日1.機(jī)械通氣模式1.機(jī)械控制通氣CMVIPPV2.機(jī)械輔助通氣AMV3.輔助-控制通氣ACV4.間歇指令通氣IMV同步間歇指令通氣SIMV5.分鐘指令通氣MMV6.壓力支持通氣PSV7.壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣PRVC8.容積支持通氣VSV9.呼氣末正壓和持續(xù)正壓通氣CPAP10.成比率輔助通氣PAV第二十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日通氣模式

控制機(jī)械通氣（CMV）輔助-控制通氣（A/C）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）

第三十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日呼吸模式呼吸模式：輔助/控制型(A/C;CMV)半自主型:同步間歇指令呼吸SIMV自主型(Spontaneous)控制呼吸方式：容量控制方式(VCV)

壓力控制方式(PCV)自主呼吸方式：持續(xù)正壓呼吸:CPAP

壓力支持(PSV)第三十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日一、機(jī)械控制通氣（CMV）

是一種時(shí)間起動(dòng)、容量限定、容量切換的通氣方式，與自主呼吸完全相反，CMV的潮氣量和頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生。第三十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日控制通氣

CMV所有呼吸均由呼吸機(jī)提供，病人不可能自行切換因病人無(wú)法切換，故不必設(shè)定切換敏感度控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時(shí)還需神經(jīng)肌阻滯第三十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日CMV適應(yīng)證：

(1)呼吸停止

(2)神經(jīng)肌肉疾病引起的通氣不足

(3)麻醉和手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用肌肉松弛藥

后作控制呼吸

(4)大手術(shù)后呼吸支持治療。在術(shù)后呼

吸支持中CMV已逐漸較少使用。第三十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日三、輔助/控制呼吸（A/C）

可自動(dòng)轉(zhuǎn)換，當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸。當(dāng)病人無(wú)自主呼吸或自主呼吸負(fù)壓較小，不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換到控制呼吸。

輔助/控制呼吸通氣方式適用于需完全呼吸支持的病人。第三十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日輔助-控制通氣第三十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日四、間歇指令性通氣（IMV)

指在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給予CMV。自主呼吸的氣流由呼吸機(jī)持續(xù)恒流輸送（70～90L/min），CMV由呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)的頻率和潮氣量供給，與病人的自主呼吸無(wú)關(guān)

缺點(diǎn)：不同步，可能出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗第三十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日同步間歇指令性通氣（SIMV）

為IMV的改良方式。在病人自主呼吸的同時(shí)，間隔一定時(shí)間行A/C。正壓通氣與病人自主呼吸同步，避免出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。第三十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日同步間歇指令通氣

SIMV病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助第三十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日同步間歇指令通氣

第四十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)

既保證了機(jī)械通氣與病人自主呼吸同步，又不干擾病人的自主呼吸。

SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必要方式。第四十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日五、分鐘指令性通氣（MMV）

是呼吸機(jī)內(nèi)裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，為一個(gè)每分鐘通氣量恒定的系統(tǒng)，可保證通氣不穩(wěn)定的患者在撤機(jī)過(guò)程中的安全。第四十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

MMV避免了IMV、SIMV的缺點(diǎn)，無(wú)需操作者調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，同時(shí)不干擾病人的自主呼吸，更易從機(jī)械通氣過(guò)渡到自主呼吸。

常用于呼吸運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定和通氣量有變化的病人，應(yīng)用于撤離呼吸機(jī)則更安全。第四十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日六、壓力支持通氣（PSV）

是一種壓力起動(dòng)、壓力限定、流速切換的通氣方式。

自主呼吸期間，病人吸氣相一開(kāi)始，呼吸機(jī)即開(kāi)始送氣，使氣道壓力迅速上升到預(yù)置的壓力值，并維持氣道壓在這一水平；當(dāng)自主吸氣流速降低到最高吸氣流速的25％時(shí)，送氣停止，病人開(kāi)始呼氣。第四十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日主要優(yōu)點(diǎn)

減少膈肌的疲勞和呼吸作功。

VT達(dá)到10～20ml/kg時(shí)的PSV水平常用于消除呼吸作功，稱(chēng)PSVMAX。第四十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日自主呼吸

壓力支持(PSV)壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線1.由病人觸發(fā)呼吸:壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2.吸氣壓力固定根據(jù)病人情況設(shè)定吸氣流速:遞減波病人決定呼吸頻率、峰流速

吸氣時(shí)間和潮氣量第四十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日低的PSV設(shè)定值5-10cmH2OPSV可減少病人克服氣管插管和人工氣道的阻力所作的功可作為脫機(jī)的最后支持水平高的PSV設(shè)定值PSV可增加自主呼吸的吸氣作功能力可滿(mǎn)足病人幾乎總的通氣要求自主呼吸－壓力支持(PSV)第四十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日不足之處

因?yàn)槭禽o助通氣方式，預(yù)置水平較困難，可能發(fā)生通氣不足或過(guò)度通氣。

呼吸運(yùn)動(dòng)或肺功能不穩(wěn)定者不宜單獨(dú)使用，可改用其它通氣方式。第四十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日知道有這種通氣方式五、分鐘指令通氣（MMV）：撤機(jī)的一種方式七、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVC)八、容積支持通氣（VSV)十、成比率輔助通氣第四十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日九、呼氣末正壓（PEEP)

是指吸氣由病人自主呼吸觸發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣終末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓。第五十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

頂托作用利于CO2的排出

PEEP

呼氣末肺泡膨脹，利于氧合胸內(nèi)壓升高影響循環(huán)功能

PEEP的特點(diǎn)：第五十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

PEEP頂托作用：第五十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

PEEP的肺膨脹作用：

壓力病變肺泡第五十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日優(yōu)點(diǎn)：

1.使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張

2.增加FRC和肺順應(yīng)性

3.改善通氣和氧合

4.減少肺內(nèi)分流

是治療低氧血癥的重要手段之一。

缺點(diǎn)：

1.增加胸內(nèi)壓（ITP）

2.影響心血管功能第五十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日最佳PEEP1.肺順應(yīng)性最好2.萎陷的肺泡膨脹3.氧分壓最高4.肺內(nèi)分流降至最低5.氧輸送6.對(duì)心排血量影響最小第五十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日九、持續(xù)氣道正壓（CPAP）

是病人在自主呼吸的基礎(chǔ)上，于吸氣期和呼氣期由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送一個(gè)恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內(nèi)保持持續(xù)正壓。第五十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

CPAP時(shí)，吸氣期恒定正壓氣流大于吸氣氣流:

1.使潮氣流量增加

2.吸氣省力，自覺(jué)舒服

3.呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的

作用。第五十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日自主呼吸:CPAP(持續(xù)氣道正壓呼吸)壓力-時(shí)間曲線流量-時(shí)間曲線吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣靈敏度第五十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

PSV與CPAP：第五十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用PEEP/CPAP

1.增加肺容量

2.防止反常呼吸

3.減少呼吸作功

4.使血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正常第六十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日通氣方式小結(jié)第六十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日什么是通氣模式？通氣模式就是通氣的方式，實(shí)際上就是控制、輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合—力的分配

通氣模式可以理解為呼吸機(jī)如何對(duì)呼吸進(jìn)行控制和輔助，也就是呼吸機(jī)何時(shí)開(kāi)始送氣、如何進(jìn)行送氣、何時(shí)停止送氣—力的控制

第六十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)語(yǔ)觸發(fā)：由什么啟動(dòng)通氣？呼氣向吸氣如何轉(zhuǎn)換？

患者？機(jī)器？限制：通氣期間吸氣流速由什么來(lái)管理？

靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行切換：通氣由什么終止？吸氣向呼氣如何轉(zhuǎn)換？

靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行第六十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日呼吸類(lèi)型的定義通氣方式觸發(fā)限制切換

指令（控制）機(jī)器機(jī)器機(jī)器

輔助患者機(jī)器機(jī)器

支持患者機(jī)器患者自主患者患者患者第六十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日吸氣相吸氣向呼氣切換呼氣相呼氣向吸氣切換時(shí)間觸發(fā)壓力觸發(fā)

流速觸發(fā)

壓力切換時(shí)間切換容量切換流速切換復(fù)合切換自主切換時(shí)間切換人工切換PEEP機(jī)械通氣基本原理第六十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

機(jī)械通氣的模式

定壓通氣定容通氣完全控制PCVVCV

PSIMV±PSVSIMV±PSV完全支持PSV第六十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣的模式呼吸機(jī)的呼吸功指令通氣同步指令通氣有支持的自主呼吸完全自主呼吸患者的呼吸功第六十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣的模式完全休息大量體力消耗模式的選擇=僅僅是醫(yī)生的選擇第六十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日二機(jī)械通氣適應(yīng)證第六十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣能解決什么問(wèn)題？機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素爭(zhēng)取時(shí)間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。第七十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日（一）適應(yīng)證通氣不足或（和）氧合欠佳面罩吸氧后PaO2<60mmHg和（或）PaO2/FiO2<150呼吸急促（RR>30～35次/分鐘）或

RR<5次/分鐘肺活量（VC）<15ml/kg，VT小于正常的1/3，VD/VT>0.6，最大吸氣負(fù)壓小于25cmH2O第七十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日1．外科疾病及手術(shù)后呼吸支持

嚴(yán)重肺部外傷、多發(fā)性肋骨骨折和鏈枷胸，顱腦、腹部及四肢多發(fā)性創(chuàng)傷引起的呼吸功能不全。第七十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日2．術(shù)后呼吸功能支持及呼吸衰竭的治療

（1）體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后，行機(jī)械通氣以改善

氧合，減少呼吸作功，穩(wěn)定循環(huán)，有利于心功

能恢復(fù)。

（2）全肺切除等胸腔手術(shù)及上腹部手術(shù)后呼吸功能

不全。

（3）休克、急性胰腺炎、大量輸血及手術(shù)創(chuàng)傷引起

的急性肺損傷。

（4）重癥肌無(wú)力施行胸腺手術(shù)后，發(fā)生呼吸困難和

呼吸功能不全。第七十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日3．氣體交換障礙

ARDS新生兒肺透明膜?。↖HMD）心力衰竭、肺水腫慢性肺部疾病（如哮喘和COPD）嚴(yán)重急性肺部感染第七十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日4．呼吸肌活動(dòng)障礙

神經(jīng)肌肉疾病、中樞神經(jīng)功能障礙和骨骼肌疾病，如脊柱和胸部畸形。第七十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣的禁忌證第七十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日禁忌癥自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。出血性休克未補(bǔ)充血容量前。大咯血或嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核。多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者。

第七十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日小結(jié)

豐富的通氣經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐已打破多項(xiàng)所謂的禁忌癥，禁忌只是相對(duì)的。

第七十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

常用機(jī)械通氣時(shí)的

呼吸參數(shù)調(diào)節(jié)第七十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日第八十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日目的保持呼吸道通暢確保給予高濃度氧氣確保給予設(shè)定的潮氣量維持有效通氣防止誤吸,保護(hù)氣道允許有效吸痰供緊急情況下給藥第八十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日重要呼吸參數(shù)壓力-時(shí)間曲線流速-時(shí)間曲線平臺(tái)壓力(IPP）:氣體均勻擴(kuò)散后，反應(yīng)肺部的順應(yīng)性峰值壓力(PIP)潛在危害：氣壓傷、心肺對(duì)抗呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量吸入潮氣量第八十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日一、通氣量

正確估計(jì)和調(diào)節(jié)通氣量是保證有效機(jī)械通氣的根本條件。

每分鐘通氣量（VE）=VT?RR

VE：成人為90～100ml/kg

兒童100～120ml/kg

嬰兒120～150ml/kg第八十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日潮氣量較大、呼吸頻率變慢，呼氣時(shí)間延長(zhǎng):

(1)有利于二氧化碳排出和降低平均胸內(nèi)壓，

以利于靜脈回流；

(2)對(duì)COPD的病人，可防止內(nèi)源性PEEP，降

低肺不張的發(fā)生率；

(3)吸氣流速減慢，氣體分布均勻，肺泡容易

擴(kuò)張，氣道阻力低，可減少肺氣壓傷的發(fā)

生率。第八十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

COPD、肺水腫、ARDS病人，需避免通氣壓力過(guò)高，則用較小潮氣量和較快頻率（20～25次/分鐘）為宜，以降低平均氣道壓。第八十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日判斷預(yù)計(jì)值的通氣效果

可用無(wú)創(chuàng)傷呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)，最好以血?dú)夥治鰹樾Ｕ罁?jù)，維持PaCO2在35～45mmHg。

當(dāng)需要用很高的氣道壓力才能維持PaCO2在35～45mmHg范圍內(nèi)時(shí)，一般認(rèn)為維持較低的氣道壓力，而保持PaCO2在45～55mmHg范圍內(nèi)。第八十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日通氣效果良好：

病人安靜

自主呼吸抑制或與呼吸機(jī)同步

兩肺呼吸音清晰對(duì)稱(chēng)

血壓和心率平穩(wěn)

SpO2

＞90%

PaCO2

正常或稍高第八十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

通氣不足：煩躁不安、發(fā)紺出汗、氣急與呼吸機(jī)不合拍呼吸音輕或不對(duì)稱(chēng)血壓上升心率增快嚴(yán)重者甚至發(fā)生心律失常第八十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、呼吸頻率RR1.成人12-20次/分2.兒童：20-25次/分3.嬰兒30次/分，新生兒40次/分第八十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日三、吸呼比

常規(guī)通氣的吸呼比（I:E）為1:2～2.5

正常吸氣時(shí)間為1～1.5s第九十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日1.COPD及高碳酸血癥病人：呼氣時(shí)

間宜長(zhǎng)，用1:2.5～1:4,以利于二氧

化碳排出；

2.限制性通氣功能障礙及呼吸性堿中

毒病人，用1:1，使吸氣時(shí)間適當(dāng)延

長(zhǎng)。第九十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日四、吸入氧濃度（FiO2）

長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病人FiO2<0.6

若FiO2>0.7，并超過(guò)24小時(shí)，易致氧中毒。

如FiO2已達(dá)0.6，低氧血癥仍不改善，不要盲目提高FiO2，可試用：

（1）PEEP或CPAP

（2）延長(zhǎng)吸氣時(shí)間

（3）加用EIP第九十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日五、觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)第九十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)靈敏度設(shè)定在-2cmH2O圖中，前二次病人作功達(dá)到壓力靈敏度；呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸通氣第三次病人沒(méi)有達(dá)到靈敏度；呼吸機(jī)不能觸發(fā)通氣-2cmH2O第九十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日流速觸發(fā)開(kāi)放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開(kāi)呼氣末，呼吸機(jī)提供一個(gè)低水平的連續(xù)氣流（基礎(chǔ)流速）進(jìn)入病人呼吸回路DeliveredflowReturnedflowNopatienteffortBaseFlow無(wú)觸發(fā):吸入端流速=呼出端流速第九十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日流速觸發(fā)病人橫膈收縮，吸氣作功開(kāi)始當(dāng)病人開(kāi)始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸DeliveredflowLessflowreturned病人觸發(fā):吸入端流速-呼出端流速〉觸發(fā)靈敏度第九十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日其他:濕化器

長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)必須裝有濕化器。1.冷凝濕化器

電容器加熱，消毒蒸餾水吸入氣體溫度28~32℃，相對(duì)濕度<70%，可按需調(diào)節(jié)。2.超聲霧化發(fā)生器

霧滴直徑1-5um，較高穿透性，直達(dá)小氣道

可同時(shí)給予藥物霧化吸入。第九十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日其他：通氣壓力

通氣壓力的高低由

胸肺順應(yīng)性

氣道通暢程度

潮氣量多少

吸氣流速

力求以最低通氣壓力獲得適當(dāng)潮氣量，同時(shí)不影響循環(huán)功能為原則。等因素決定第九十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

氣道壓力（Paw）成人一般維持在15～20cmH2O，小兒12～15cmH2O。

通氣壓力升高：

(1)胸肺順應(yīng)性降低；

(2)呼吸道不通暢，包括導(dǎo)管扭曲或分泌

物過(guò)多等；

(3)病人自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗。

發(fā)現(xiàn)Paw升高應(yīng)迅速處理和調(diào)節(jié)。第九十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日潮氣量或壓力PaO2PaCO2通氣頻率吸氧濃度PEEP小結(jié)第一百頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日五、常規(guī)呼吸管理第一百零一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

（二）常規(guī)呼吸管理

1．病人呼吸管理目標(biāo)

（1）SaO2和PaCO2正常。

（2）病人安靜，沒(méi)有出汗和煩躁不安。

（3）由完全機(jī)械通氣和部分機(jī)械通氣

轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾骱粑?/p>

（4）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。第一百零二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日2．在呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題經(jīng)口氣管插管：一般保留48～72小時(shí)經(jīng)鼻氣管插管：一般可保留2～4周氣管造口

優(yōu)點(diǎn)：

分泌物容易清除，呼吸道阻力及死腔明顯減少，可以進(jìn)食，不必多用鎮(zhèn)靜藥，適合于長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣。

缺點(diǎn)：

喪失呼吸道的保溫功能，增加呼吸道感染機(jī)會(huì)，時(shí)久易致氣管出血、潰爛及狹窄。第一百零三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日3．加強(qiáng)呼吸管理（1）保持呼吸道通暢（2）防治感染（3）注意監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，及時(shí)處理報(bào)警信號(hào)。第一百零四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日4．病人與呼吸機(jī)對(duì)抗的處理

當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí)，病人屏氣或呼氣，從而發(fā)生呼吸對(duì)抗，可導(dǎo)致Paw升高，胸內(nèi)壓升高，靜脈回流減少及通氣效果欠佳。第一百零五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日原因：

（1）病人不習(xí)慣。吸氣時(shí)負(fù)壓?jiǎn)?dòng)呼吸機(jī)，呼氣時(shí)又有阻力感，均不同于正常呼吸，以致產(chǎn)生自主呼吸和機(jī)械呼吸的對(duì)抗。

（2）呼吸機(jī)有輕微漏氣或壓力調(diào)節(jié)太高，以致吸氣及呼氣費(fèi)勁。

（3）通氣量不足。

（4）嚴(yán)重缺氧，神經(jīng)系統(tǒng)興奮，病人煩躁不安，難以合作。

（5）疼痛。

（6）存在其他引起用力呼吸的疾患，如氣胸、呼吸道阻塞、心力衰竭、肺水腫、代謝性酸中毒等。第一百零六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日處理措施：

（1）用手法過(guò)度通氣，將二氧化碳分壓降低，自主呼吸變?nèi)酰缓蠼雍粑鼨C(jī)，并保持合適的潮氣量。第一百零七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日處理措施：

（2）將呼吸機(jī)頻率調(diào)到與病人自主呼吸合拍，適應(yīng)后，再將呼吸機(jī)頻率逐漸調(diào)到正常范圍。

若病人呼吸太快，可間隔輔助呼吸。第一百零八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日處理措施：

（3）微弱的自主呼吸，不干擾呼吸機(jī)工作，也不影響病人的呼吸和循環(huán)功能，若無(wú)大汗、煩躁等表現(xiàn)，可不予處理。

嚴(yán)重的不合拍，經(jīng)（1）、（2）兩項(xiàng)處理仍不改善者，應(yīng)注意是否有張力性氣胸、大片肺不張、肺部感染等合并癥，應(yīng)及時(shí)處理。第一百零九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日處理措施：

（4）謹(jǐn)慎應(yīng)用輔助藥物。

成人用嗎啡5～10mg，以少量分次靜注較好，同時(shí)注意血壓。

其他鎮(zhèn)靜藥如安定、咪噠唑侖、丙泊酚等，也有助于消除自主呼吸。

有些病人需用肌松藥來(lái)消除自主呼吸。第一百一十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)用肌松藥的優(yōu)點(diǎn)：

（1）減少患者呼吸作功

（2）維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定

應(yīng)用肌松藥的缺點(diǎn)：

（1）抑制咳嗽反射，不利于肺部分泌物的

排出

（2）肌松深度不易掌握

（3）可能對(duì)心血管功能有影響

（4）不利于病人自主呼吸盡早恢復(fù)第一百一十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日四、停機(jī)

1．停機(jī)指征

（1）血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，心排血量、血容量

正常，無(wú)心律失常。

（2）病人全身情況好轉(zhuǎn)，神志清楚、安靜、

無(wú)出汗，呼吸平穩(wěn)。自主呼吸

RR≤25bpm。第一百一十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日1．停機(jī)指征

（3）VT>6ml/kg，VC>10～15ml/kg。

（4）吸氣負(fù)壓≥25cmH2O。

（5）FiO2<0.6，PaO2>70mmHg，

PaCO2<45mmHg，pH≥7.35。

（6）CPAP<5cmH2O。

（7）VD/VT<0.6。第一百一十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日2．撤離呼吸機(jī)的方法

（1）快速撤離法：T管間斷脫機(jī)

用T形管接呼吸囊作輔助呼吸，僅適用于短期機(jī)械通氣的病人。

（2）SIMV撤離法：

從12次/分鐘逐漸減少至4次/分鐘可停用機(jī)械通氣。

（3）PSV撤離法：

當(dāng)壓力支持小于5cmH2O時(shí)可停用機(jī)械通氣。第一百一十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日撤離呼吸機(jī)的方法（4）

CPAP模式脫機(jī)（5）MMV模式脫機(jī)（6）人工手法輔助脫機(jī)第一百一十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日3．撤離呼吸機(jī)的注意事項(xiàng)：

（1）應(yīng)在上午醫(yī)護(hù)人員較多時(shí)進(jìn)行。

（2）鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的作用已消失。

（3）在嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)下撤離。

（4）撤離呼吸機(jī)后應(yīng)繼續(xù)吸氧。第一百一十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日4．撤離呼吸機(jī)困難的原因：

（1）循環(huán)功能不穩(wěn)定，心排血量低。

（2）肺部感染未完全控制。

（3）呼吸肌疲勞和胸壁活動(dòng)功能紊亂。

（4）全身情況衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良。

（5）呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)，通氣不足和缺氧。

（6）氣道因素：分泌物多、氣道不暢等。第一百一十七頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日5.對(duì)撤機(jī)困難的處理：控制肺部感染，維持氣道通暢。對(duì)通氣功能不良和呼吸肌疲勞，可適當(dāng)減低呼吸支持條件，甚至改用無(wú)創(chuàng)通氣。長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者盡可能采用輔助通氣模式，使呼吸肌得到鍛煉，然后下調(diào)支持條件，直到脫機(jī)。積極改善營(yíng)養(yǎng)，保證熱卡供給。維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。對(duì)有心理依賴(lài)的病人，要進(jìn)行心理治療，爭(zhēng)取盡早脫機(jī)。第一百一十八頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日機(jī)械通氣并發(fā)癥的防治第一百一十九頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日一、氣管插管、套管產(chǎn)生的并發(fā)癥1．導(dǎo)管進(jìn)入支氣管2．導(dǎo)管或套管阻塞3．氣管粘膜壞死、出血4．導(dǎo)管脫出或自動(dòng)拔管第一百二十頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日二、呼吸機(jī)故障引起的并發(fā)癥1．漏氣2．接管脫落3．管道接錯(cuò)4．報(bào)警裝置失靈第一百二十一頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日三、長(zhǎng)期機(jī)械通氣的并發(fā)癥（一）通氣過(guò)度（二）低血壓（三）機(jī)械通氣引起的肺損傷（四）呼吸道感染（五）氧中毒（六）胃腸道并發(fā)癥（七）少尿第一百二十二頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日（一）通氣過(guò)度

呼吸頻率過(guò)快或潮氣量太大，可引起過(guò)度通氣，發(fā)生呼吸性堿中毒。

低碳酸血癥常伴有心排血量和心肌供血減少，腦血流降低，孕婦子宮血管收縮，胎盤(pán)血供減少而致胎兒缺氧，肺V/Q比率不當(dāng)，影響組織氧攝取。第一百二十三頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防方法：

（1）調(diào)節(jié)通氣頻率和潮氣量。

（2）應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜藥，降低自主呼

吸頻率。

（3）應(yīng)用SIMV。第一百二十四頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

（二）低血壓

機(jī)械通氣需要用正壓，PEEP和CPAP又進(jìn)一步使胸內(nèi)壓升高，因此阻礙靜脈回流，繼發(fā)心排血量降低而發(fā)生低血壓。

低血壓的程度與正壓高低和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)。第一百二十五頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日預(yù)防措施：

（1）選用最佳PEEP。

一般限制PEEP在5～10cmH2O為妥。

（2）補(bǔ)充血容量。

適當(dāng)補(bǔ)充血容量，使靜脈回流增加，心排血量可恢復(fù)正常。

（3）增強(qiáng)心肌收縮力。

可提高病人的心排血量以及全身氧輸送，有利于預(yù)防和處理機(jī)械通氣病人的循環(huán)功能改變。第一百二十六頁(yè)，共一百三十九頁(yè)，2022年，8月28日

（三）機(jī)械通氣引起的肺損傷

機(jī)械通氣雖是治療急性呼吸衰竭的有效手段，但