危重病人的監(jiān)測

關(guān)于危重病人的監(jiān)測第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日危重患者監(jiān)測的兩個核心問題WHAT-------監(jiān)測什么？HOW--------怎樣監(jiān)測？第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日危重患者監(jiān)測的目的監(jiān)測的目的是迅速診斷疾病和了解病情變化，以便及時進行處理，并對治療的效果進行評價。合理的應(yīng)用監(jiān)測技術(shù)可以減少診斷上的錯誤和治療的盲目性。第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日危重病人監(jiān)測現(xiàn)狀監(jiān)護質(zhì)量有待于提高多器官系統(tǒng)需要同時監(jiān)測多學(xué)科交叉與融合電子信息技術(shù)的發(fā)展對監(jiān)護的影響第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日危重患者監(jiān)護的基本功能

第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日重癥病患者的監(jiān)測

(一）心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測（二）呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測（三）神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測（四）腎功能監(jiān)測（五）消化系統(tǒng)功能監(jiān)測

(六）水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日第一節(jié)心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日循環(huán)生理的基本條件充足的血容量適當(dāng)?shù)慕桓猩窠?jīng)張力和外周血管阻力(后負荷)正常功能的血泵合適的心律和心率血液充分的氧合通暢的微循環(huán)第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日心血管功能的監(jiān)測無創(chuàng)→有創(chuàng)→無創(chuàng)NBP→CVP/I-ABP→無創(chuàng)心排HR→PAWP→食道超聲心排ECG→Co第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測項目一、無創(chuàng)監(jiān)測（一）無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測（二）無創(chuàng)心排出量監(jiān)測二、有創(chuàng)監(jiān)測（一）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測（二）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測（三）Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日一、無創(chuàng)監(jiān)測第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日1、動脈血壓監(jiān)測第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日動脈血壓監(jiān)測動脈壓反映心排量及外周血管阻力影響因素：血容量、血管壁彈性、血液粘滯度、組織器官灌注、心臟氧供氧耗、微循環(huán)第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日動脈壓監(jiān)測方法無創(chuàng)

優(yōu)點：無創(chuàng)易重復(fù)、簡單易掌握、適用范圍廣、自動充氣自動報警。缺點：袖帶使用不當(dāng)、校對不及時可造成誤差。第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日無創(chuàng)動脈測壓注意事項袖帶纏繞正確測壓時保持與右心房同水平注意聽診間歇更換測壓部位選擇合適袖帶注意病人異常情況及時校對第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日2、無創(chuàng)心排出量監(jiān)測（CO）CO是一側(cè)心室每分鐘射出的血液總量。CO反映心臟泵血功能的重要指標(biāo)，對評價心功能、補液與藥物治療均具有重要意義。第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）心電監(jiān)測意義：持續(xù)顯示心電活動持續(xù)監(jiān)測心率及時診斷心律失常持續(xù)觀察S-T段T波，判斷有無心肌損害與缺血及電解質(zhì)紊亂監(jiān)測藥物的治療效果判斷起搏器功能第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日心電監(jiān)測

第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日心電圖是如何產(chǎn)生的？怎樣與病人相連的？正常圖形是怎樣的？異常呢？第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日心電監(jiān)測

注意事項：電極片避開心前區(qū)部位。選擇P波清楚，QRS波幅大的導(dǎo)聯(lián)進行監(jiān)測。心電監(jiān)護只是為了監(jiān)測心律變化而不能用于診斷。護士應(yīng)熟練掌握常見的心電圖形識別方法。第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日心電圖的導(dǎo)聯(lián)目前在國際通用的是：Einthoven-Wilson12導(dǎo)聯(lián)心電圖體系。按順序依次分為I、II、III、aVR、aVL、aVF、V1、V2、V3、V4、V5、V6，共12個導(dǎo)聯(lián)。如果加上左后背部的V7、V8、V9和右胸的V3R、V4R、V5R就是現(xiàn)今在心血管領(lǐng)域廣泛使用的18導(dǎo)聯(lián)心電圖系統(tǒng)。第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日肢體導(dǎo)聯(lián)：標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)：IIIIII聯(lián)接方法：IRALAIIRALLIIILALL單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：aVRaVLaVF以上二種為額面心電圖導(dǎo)聯(lián)。第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日單極胸導(dǎo)聯(lián)位置Vl：胸骨右緣第四肋間隙V2：胸骨左緣第4肋間隙V3：V2與V4的連線中點V4：左鎖骨中線第五肋相交處V5：左腋前線與V4同一水平V6：左腋中線與V4同一水平鎖骨中線腋前線腋中線V1V2V3V4V5V6單極胸導(dǎo)聯(lián)為橫面心電圖導(dǎo)聯(lián)第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日急性心肌梗死Acute

MyocardialInfarction心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接方法第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日心電圖導(dǎo)聯(lián)的連接方法第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日心電監(jiān)測

皮膚處理：選擇皮膚無破損，無任何異常的部位。必要的話刮去體毛。用乙醇涂擦脫脂，不要用純乙醇，以免使皮膚干燥而增加電阻。第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日ＩＣＵ常見心律失常發(fā)生的原因低氧血癥水、電解質(zhì)平衡紊亂體溫過高或過低低血容量疼痛心肌缺血心功能不全第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日ICU常見心律失常竇性心動過速竇性心動過緩房性早搏陣發(fā)性房性心動過速心房顫動室性早搏室性心動過速心室撲動心室顫動心室停搏房室傳導(dǎo)阻滯心肌梗死第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日二、有創(chuàng)監(jiān)測第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日（一）有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測1、測壓途徑橈動脈（首選）肱動脈股動脈足背動脈尺動脈第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日有創(chuàng)動脈測壓并發(fā)癥感染血栓栓塞與肝素相關(guān)的血小板減少癥機械性和技術(shù)性并發(fā)癥優(yōu)點：能反映整個心動周期的血壓變化、測量結(jié)果更可靠。缺點：并發(fā)癥較多。第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日注意事項直接測壓與間接測壓的差異防止凝血不同部位有動脈壓差正確及時校正零點第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日動脈測壓管的管理1、測壓所用換能器環(huán)氧乙烷滅菌消毒，一次性使用。2、重新調(diào)試零點。3、動脈測壓管定期用肝素稀釋液沖洗(250ml＋肝素10mg，0.2ml)4、嚴防進氣，避免脫開。5、定期更換穿刺處敷料，預(yù)防感染。6、嚴密監(jiān)測壓力及各波形變化。7、觀察遠端皮膚血運。8、可持續(xù)留置7天，撥除后局部壓迫5分鐘。第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測1、概念

指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負荷的指標(biāo)。正常值5～12cmH2O。第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日2、中心靜脈壓測壓途徑右頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈頸外靜脈股靜脈第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日中心靜脈壓測壓（右頸內(nèi)靜脈）第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日中心靜脈壓（CVP)CVP監(jiān)測應(yīng)用：1）休克.脫水.失血.血容量不足等危重病人；2）較大、較復(fù)雜的手術(shù)；3）術(shù)中需要大量輸血或血液稀釋的病人；4）麻醉手術(shù)中需施行控制性降壓、低溫的病人；5）心血管代償機能不全或手術(shù)本身可引起血流動力學(xué)顯著變化的病人，如心臟手術(shù)的病人。第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日監(jiān)測CVP的注意事項判斷導(dǎo)管插入上下腔靜脈或右心房將測壓管零點置于第4肋間腋中線、平右心房水平導(dǎo)管和測壓管內(nèi)無凝血、空氣，也無導(dǎo)管扭曲。測壓時確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管暢通無阻。嚴格無菌操作，防止污染。第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日（三）漂浮導(dǎo)管的臨床應(yīng)用第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日SWAN-GANZ肺動脈內(nèi)熱稀釋漂浮導(dǎo)管溫度感受器接CO測定插件1ml注射器經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀測PAP，WP經(jīng)壓力傳感器接床邊監(jiān)護儀測CVP30cm7F全長110cm第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日監(jiān)測參數(shù)

正常值右房壓(RAP)0~5mmHg右室壓(RVP)12~16mmHg肺動脈壓(PAP)9~20mmHg肺毛嵌頓壓(PCWP)5~12mmHg心排血量(CO)3.0~7.0L/min第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日漂浮導(dǎo)管監(jiān)測并發(fā)癥心律失常肺動脈破裂、肺出血肺動脈栓塞血栓形成導(dǎo)管打結(jié)感染第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日第二節(jié)呼吸功能監(jiān)測一、呼吸運動監(jiān)測二、呼吸容量監(jiān)測三、呼氣末二氧化碳監(jiān)測四、脈搏血氧飽和度監(jiān)測五、呼吸力學(xué)監(jiān)測六、動脈血氣分析監(jiān)測第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日一、呼吸運動監(jiān)測

1、呼吸頻率：過快多見于通氣或換氣功能障礙的早中期;過慢多見于呼吸衰竭的晚期。2、呼吸幅度：呼吸淺而快見于重癥肺炎，間質(zhì)性肺水腫；呼吸深而大見于代謝性酸中毒及休克早期的過度換氣。3、胸廓運動的對稱性：一側(cè)塌陷多見于大片肺不張或肺實質(zhì)病變。一側(cè)飽滿多見于單側(cè)液／氣胸。4、呼吸周期的吸呼比率又稱吸呼比正常1/1.5~25、患者面部表情有無紫紺。第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日異常呼吸形式監(jiān)測(1)1.哮喘性呼吸：見于哮喘、肺氣腫等2.緊促性呼吸：呼吸淺速帶彈性。見于胸膜炎、肋骨骨折等。3.浮淺不規(guī)則呼吸：呼吸淺速帶彈性。見于胸膜炎、肋骨骨折等。4.嘆息性呼吸：見于過度疲勞、癔癥等。5.蟬鳴性呼吸：發(fā)生于會厭部位阻塞，為上呼吸道梗阻，并有吸氣性呼吸困難和凹陷現(xiàn)象。第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日異常呼吸形式監(jiān)測(2)6.鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，見于昏迷或咳嗽反射無力者。7.點頭式呼吸：多見于垂死者。8.潮式呼吸：見于腦炎、顱內(nèi)壓增高、腎衰竭等垂危者。9.深快式呼吸：見于缺氧、代謝性酸中毒者。第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日監(jiān)測方法

觀察胸廓起伏（特別是夜間）有無及運動度雙肺呼吸音監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測血氣分析第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日監(jiān)測方法

雙肺呼吸音監(jiān)測聽診雙肺呼吸音發(fā)現(xiàn)異常呼吸音及時處理常見異常呼吸音：左側(cè)呼吸音低——氣管插管進入右側(cè)支氣管、左側(cè)氣（血）胸、手術(shù)刀口、巨大心臟雙側(cè)呼吸音低——氣管插管過淺、胸廓活動受限、胸腔積液或氣胸管狀呼吸音——壓迫性肺不張濕啰音——肺淤血、肺炎、急性肺水腫第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日二、呼吸容量監(jiān)測

1、潮氣量（VT）2、分鐘通氣量（MV）3、生理無效腔容積（VD）4、肺泡通氣量（VA）第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日三、呼氣末二氧化碳監(jiān)測（ETCO2）

1、呼氣末二氧化碳分壓PETCO22、呼氣末二氧化碳濃度CETCO2第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

四、經(jīng)皮血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測

SpO2

是動脈血中與氧氣結(jié)合的血紅蛋白占全部血紅蛋白的百分比

健康成年人SpO2正常范圍是94%-100%

脈搏血氧定量法：依據(jù)光被動脈血紅蛋白吸收量的變化得到動脈波算出SpO2及脈率第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日常用監(jiān)測部位手指、腳趾、耳垂第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日如何正確應(yīng)用SpO2監(jiān)測

選擇合適的傳感器是至關(guān)重要的?。±硐霠顟B(tài)是：受檢部位有良好的血液灌注不會輕易產(chǎn)生運動干擾病人感覺舒適并且容易測量指套過大、過小或過緊均會影響測量結(jié)果第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日影響SpO2測量的因素貧血休克藥物影響光干擾運動干擾傳感器的應(yīng)用血流不充分指甲顏色染色劑灌注不良低溫第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日

五、呼吸力學(xué)監(jiān)測（一）呼吸壓力監(jiān)測1、經(jīng)肺壓2、經(jīng)胸壁壓3、經(jīng)呼吸系統(tǒng)壓4、氣道壓5、最大吸氣壓6、最大呼氣壓7、呼氣末正壓（PEEP）（二）氣道阻力監(jiān)測（三）順應(yīng)性監(jiān)測第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日六、動脈血氣分析監(jiān)測通過血氣分析監(jiān)測患者的氧合狀況及酸堿平衡情況，為危重病人的診斷與治療提供可靠依據(jù)。注意事項：①在病人安靜狀態(tài)下采血；②調(diào)試通氣參數(shù)及給予小蘇打后半小時復(fù)查血氣；③注射器必須首先用肝素稀釋液濕潤；④血標(biāo)本與空氣嚴密隔絕；⑤及時送檢。第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日動脈血氣分析監(jiān)測1、動脈血壓分壓（PaO2）2、動脈血氧飽和度（SaO2）3、動脈血氧含量（CTO2）4、動脈血CO2分壓（PaCO2）5、二氧化碳總量T-CO2第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日一、神經(jīng)系統(tǒng)體征動態(tài)檢查1、意識狀態(tài)：嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷2、眼部體征：瞳孔（大小、形狀、對光反射）、眼球位置3、神經(jīng)反射：生理反射、病理反射4、體位與肌張力：角弓反張、去大腦強直3、運動功能：自主運動、被動運動第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日二、顱內(nèi)壓監(jiān)測第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日（一）監(jiān)測方法1、腦室內(nèi)測壓2、硬腦膜下測壓3、硬腦膜外測壓第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日（二）ICP分級ICP超過15mmHg稱為顱高壓。正常：<15mmHg輕度升高：15~20mmHg中度升高：21~40mmHg重度升高：?40mmHg第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日三、腦電圖監(jiān)測四、腦血流監(jiān)測五、腦氧供需平衡監(jiān)測第三節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日第四節(jié)腎功能的監(jiān)測一、尿液監(jiān)測1、尿量、色、性狀2、尿比重3、尿滲透壓4、尿常規(guī)檢查二、血生化監(jiān)測1、血清尿素氮2、肌酐濃度3、內(nèi)生肌酐清除率第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日第五節(jié)消化系統(tǒng)的監(jiān)測

消化系統(tǒng)受累常表現(xiàn)為胃潴留、消化道潰瘍、腸麻痹以及黃疸、腹水、低蛋白血癥、凝血功能減退。上述病變常是其他系統(tǒng)臟器病變到一定程度的結(jié)果，應(yīng)密切注意上述情況的發(fā)生。一、肝功能監(jiān)測1、精神癥狀與意識狀態(tài)監(jiān)測2、黃疸監(jiān)測3、血清酶學(xué)監(jiān)測4、凝血功能監(jiān)測5、血清蛋白監(jiān)測6、血氨監(jiān)測二、胃腸粘膜內(nèi)pH監(jiān)測7.35~7.451、休克患者器官灌注狀態(tài)評估2、危重患者預(yù)后評估第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日第六節(jié)水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測一、水電解質(zhì)平衡監(jiān)測（一）常用監(jiān)測指標(biāo)及臨床意義1、血清鈉：正常值135~145mmol/L2、血清鉀：3.5~5.5mmol/L3、血清鎂：0.8~1.2mmol/L4