十二指腸乳頭癌的疾病查房

關于十二指腸乳頭癌的疾病查房第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日

解剖生理概要[十二指腸的解剖和生理]

位于幽門和空腸之間，長約25cm，接受膽汁和胰液，分泌堿性十二指腸液，分泌激素。第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1、上腹部疼痛（隱痛、脹痛或絞痛）2、黃疸：絕大多數(shù)黃疸為進行性，同時有較多的結石合并率3、嘔血、黑便及腹脹嘔吐。4、常伴有乏力、食欲不振與體重減輕5、部分病人有發(fā)熱（逆行性膽道感染）

與腹痛6、少數(shù)因主胰管阻塞呈急性胰腺炎的表現(xiàn)第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日常見的檢查手段纖維胃鏡、胃腸鋇餐B超可發(fā)現(xiàn)膽管、胰管擴張,低回聲區(qū)的腫瘤CT普通平掃增強掃描MRIMRCP經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)乳頭癌，均手術切除，其典型的形態(tài)第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日病理分類以腺癌為主，其次是乳頭狀癌、黏液癌等。第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日轉(zhuǎn)移方式1.直接蔓延至胰頭、門靜脈及腸系膜血管。2.區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移如十二指腸后、肝十二指腸韌帶胰頭上下等處的淋巴結轉(zhuǎn)移。3.肝轉(zhuǎn)移。晚期可有更廣泛的轉(zhuǎn)移！第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日治療1、本病一旦確診，應行胰十二指腸切除術，這是目前最有效的治療方法。其切除范圍：包括胃1/2遠側(cè)部分、全十二指腸、胰頭部空腸近端約10.0cm以及膽管十二指腸球后段以下部分，而后進行各種方式的消化道重建。2、如癌腫已侵及門靜脈廣泛腹膜后轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移等不能切除時，則應行內(nèi)引流術以減輕黃疸；如膽囊空腸吻合術或膽總管空腸或十二指腸吻合術等姑息性旁路手術；若發(fā)生十二指腸狹窄應行胃空腸吻合術以解除十二指腸梗阻。第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日化學療法一般不敏感，常用5-FU絲裂霉素或與阿糖胞苷長春新堿等聯(lián)合用藥，術后可用1～2個療程，此外還可應用具有抗癌或提高免疫功能的中藥等治療。第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日臨床上主要手術方式

whippie胰頭十二指腸切除術

胰十二指腸切除術也稱Whipple術是治療胰腺和壺腹周圍惡性腫瘤（如胰頭癌、壺腹部周圍Ca、膽總管下段Ca等)的主要方法。是目前腹部手術外科最復雜手術之一，切除范圍包括胰頭部、十二指腸、空腸、胃竇部、膽總管等，對病人侵襲面廣，損傷大，操作復雜，易發(fā)生多種并發(fā)癥及死亡病率高。第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日二、適應證1、胰頭癌及壺腹周圍癌；2、胰頭良性腫瘤，如胰島素瘤局部不能剜出，也行Whipple手術；3、慢性胰腺炎伴頑固性疼痛；4、胰管結石，其他方法不能取出者；5、胰頭部或十二指腸外傷，其他方法難以處理時。第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日切除范圍包括經(jīng)典的胰、十二指腸切除術的切除范圍包括膽囊、膽總管下端、胰頭、胃遠端、全部十二指腸和空腸上段，以及這些臟器附近的淋巴結、脂肪，然后在胰腺、膽管、胃與空腸之間進行吻合，重建消化道。1941年Whipple報道了一期胰頭十二指腸切除術經(jīng)驗，他的吻合方法為按膽、胰、胃和空腸的順序吻合，也稱作Whipple法。1944年Child將空腸斷端上提和胰腺斷端吻合，在其下方行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，這種吻合方法被稱為Child法。第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日2.保留幽門的胰頭十二指腸切除術：對于無幽門上下淋巴結轉(zhuǎn)移、十二指腸切緣無癌細胞殘留的壺腹部周圍癌，可行此手術，手術方式:經(jīng)右上腹旁正中切口進入腹腔，先摘除膽囊，在膽總管近十二指腸部上緣切斷膽總管，切開十二指腸側(cè)腹膜，將十二指腸胰頭翻起游離其后部，切斷屈氏韌帶后將空腸游離25-30cm一段，在幽門下十二指腸第一段切斷十二指腸，遠端結扎，近端暫時鉗閉，在胰頸部切斷胰腺，找出主胰管后插入2-4cm的硅膠管，深約5-10mm，并用細線縫合胰斷面時將此導管縫扎固定防止滑脫，導管外露1-1.5cm長，在屈氏韌帶下5cm處切斷空腸，此時即可將十二指腸、膽總管下端、胰頭部分近端空腸整塊切除，將切斷的空腸上端和胰殘端行套入式對端吻合，在此吻合口下端4-5cm處，再將膽總管與空腸行端側(cè)吻合，在膽腸吻合口下15-20cm切斷空腸，下端上提與十二指腸殘端對吻合，最后將接胰管的空腸下端與接十二指腸吻合的空腸端行端側(cè)吻合，此吻合口成銳角，減少術后反流發(fā)生。第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日脾spleen脾動脈splenicartery腹主動脈下腔靜脈腹腔干胃左動脈肝總動脈胰十二指腸上后動脈肝固有動脈胃十二指腸動脈胰十二指腸上前動脈第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日3、吻合順序：多種①膽管、胰管與腸道吻合的吻合口應在胃之上，胰與膽吻合口距離5~10cm，而兩吻合口與胃腸吻合口至少20cm以上。②根據(jù)臨床實踐，先膽管空腸吻合，后胰管空腸吻合，或先胰管空腸吻合，然后膽管空腸吻合都可以，但一定在胃空腸吻合口上，以防食物反流，造成膽道或胰管逆行感染。第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日Whipple手術圖示

術前術后膽腸吻合口胃空腸吻合口胰空腸吻合口紅色為手術切除范圍第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日Whipple術后消化道與引流管胰空腸吻合口胃胰胃空腸吻合口空腸膽管膽管空腸吻合口膽腸吻合口引流管膈下引流管胰腸吻合口處引流管第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日根據(jù)戈登的11項功能性健康型態(tài)對收集的資料進行整理1.健康感知與健康管理型態(tài)：因胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭占位5天入院，能配合治療和護理。2.營養(yǎng)代謝型態(tài)：術后禁食。3.排泄型態(tài)：術后第7d停留置導尿，現(xiàn)小便能自解。4.活動與運動形態(tài)：患者心情愉快，仍需臥床休息術后生活基本自理。5.睡眠與休息形態(tài)：正常。第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日6，認知與感受形態(tài)：對自身疾病了解，情緒穩(wěn)定。7，自我感知與自我概念形態(tài)：自我調(diào)適良好。8，角色關系形態(tài)：已適應患者角色，家屬關心。9，性與生殖形態(tài)：育有二子，夫妻和睦。10，應對應激能力形態(tài)：配合治療11，價值與信念形態(tài)：對生命有積極的理解，但是希望得到鼓勵和支持。第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日病史匯報患者，男性，68歲，患者因發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭占位5天入院，患者5天前在臺州市第一醫(yī)院檢查胃鏡發(fā)現(xiàn)“十二指腸乳頭占位”，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無返酸噯氣，無胸悶氣促，無頭暈心悸，今日來院要求手術，擬“十二指腸占位”收住入院。既往有“高血壓病”病史8年余，服用波依定1#qd降壓治療，血壓控制可，有“頸椎病”病史10余年，現(xiàn)無頭暈，頸部疼痛。無煙酒嗜好，家族無腫瘤病史。第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日體格檢查T36.8℃P76次/分R18次/分BP120/80mmHg皮膚鞏膜無黃染，兩肺聽診呼吸音清，無明顯啰音，心律齊，無雜音，腹平軟，無壓痛，無反跳痛，Murphy’s征（-），肝脾肋下未及，未及包塊，腎區(qū)無叩痛，腸鳴音4次/分。四肢無畸形，活動正常。第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日輔助檢查胃鏡提示：1.十二指腸乳頭腫瘤?2.食道炎3.慢性淺表性胃炎伴急性炎。第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日住院經(jīng)過

入院后予以二級護理，普食擇期行胰十二指腸切除術，于2012-07-25日在全麻下行胰十二指腸切除+肝囊腫開窗引流術，手術順利帶回一根T管，一根留置尿管，一根胃管，空腸營養(yǎng)管,吻合口上，吻合口下引流管。術后密切觀察病人的生命體征變化和傷口滲血情況，引流管色，量，性狀等；給予禁食，吸氧，心電監(jiān)護，靜脈輸液應用抗生素、補液及保持水、電解質(zhì)平衡，抑制胰腺分泌，提供腸外營養(yǎng)支持；留置導尿管的通暢，并做好導管護理；給予心理護理，協(xié)助生活護理，指導病人術后早期活動；同時加強并發(fā)癥的預防和觀察。病人術后生命體征平穩(wěn)，恢復良好，術后第5d，停吸氧，心電監(jiān)護，術后第7天停導尿，停吻口上引流管，改二級護理，予空腸營養(yǎng)管營養(yǎng)支持治療，術后第9d，停胃腸減壓，?？漳c營養(yǎng)管，改半流質(zhì)。過程中除吻合口下有膿性，余管均正常。

第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日病人現(xiàn)在傷口愈合佳，心情愉快，胃納可，體溫正常，大便暢。留有T管，吻合口下引流管各一根，暢，固定妥。T管引流正常，吻合口下每天約20-100ML膿性，予繼續(xù)抗感染治療第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日手術記錄

取上腹部正中切口逐層切開、進腹。順行切除膽囊，肝囊腫開窗引流，游離十二指腸第二、三段，橫斷胃體，切斷胃右動脈、胃十二指腸動脈。橫斷肝總管，找到胰管的開口，置入輸液皮管并固定，離Treitz韌帶15cm處切斷空腸，斷端縫合關閉，將標本全部切除。在結腸后上提空腸，與殘留的胰腺行端側(cè)套入式吻合，距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于膽管空腸吻合口下方50cm處作胃空腸端側(cè)吻合，空腸輸入襻與輸出襻行側(cè)側(cè)吻合，縫合系膜間隙，放置引流管，縫合切口。第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日胰十二指腸切除術后消化道的重建?？p合小腸系膜和腹后壁間的間隙。在結腸中動脈左側(cè)橫結腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用胰空腸端端套入式吻合法，主胰管內(nèi)放置3mm硅膠管并縫合固定，將胰腺斷端套入空腸斷端約1cm，作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對側(cè)緣作一切口，長度與膽管開口相當，全層間斷縫合，間距0.3cm。在膽腸吻合口下方作一小切口，置入T管，短臂的一端經(jīng)吻合口放入膽管內(nèi)。于膽管空腸吻合口下方50cm處作胃空腸端側(cè)吻合，胃斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結腸前輸入端空腸對胃小彎側(cè)的方式，吻合口直徑約4cm。

縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方放置引流管一根，胰空腸吻合口后方置200ml負壓引流球，T管經(jīng)右上腹戳孔引出。第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日消化道重建法

第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日該患者存在的護理問題恐懼/焦慮營養(yǎng)失調(diào)疼痛潛在并發(fā)癥：胰空腸吻合口瘺，膽空腸吻合口瘺，胃腸吻合口瘺第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日恐懼/焦慮:

相關因素：與對癌癥、手術的恐懼有關1）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的外界刺激。2）胰十二指腸切除術后，由于手術創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護理帶來困難，應關心體貼患者，向患者及其家屬講明手術治療的必要性關心體貼病人，鼓勵病人訴說對癌癥、即將接受治療的感受，并發(fā)泄不良情緒，盡量滿足其提出的合理要求。3）指導病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護理進展，以樹立與病魔做斗爭的勇氣及信心。4）讓病人了解真實的病情，以其他病友為例，說明胃癌的預后一般是比較好的，使病人樹立信心，安心接受治療。5）幫助病人尋找可靠的心理支持系統(tǒng)。效果評價：病人焦慮程度明顯減輕，表現(xiàn)為情緒較穩(wěn)定，睡眠改善。。第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日

營養(yǎng)失調(diào)：

相關因素：與禁食、手術創(chuàng)傷等有關

護理措施：1、禁食時，給予靜脈高營養(yǎng)液。2、根據(jù)病情選擇合理飲食。如高蛋白、高維生素、易消化的營養(yǎng)豐富的飲食。3、進食后予嗎丁啉等促進胃動力，鼓勵下床活動等。4、營養(yǎng)支持時間：術前營養(yǎng)支持的時間取決于營養(yǎng)不良的程度和手術是否緊急，一般以7~14天為宜。時間過短難以達到預期的效果，過長則延遲手術而對病人不利，而且并發(fā)癥也會增多。術后營養(yǎng)支持的時間應視病情而定，一般以病情穩(wěn)定、已恢復經(jīng)口飲食和能獲得足夠的營養(yǎng)為標準。5、途徑的選擇營養(yǎng)支持的途徑有腸內(nèi)和腸外兩大類。效果評價：體重正常，皮膚粘膜彈性良好。第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日疼痛

相關因素：與手術所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術切口疼痛、導尿管的移動和牽拉有關。1）協(xié)助病人采取相對舒適的半臥位。2）術后早期通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)病人個體耐受力而定。3）再進行加重疼痛的操作，如換藥前可適量增加鎮(zhèn)痛藥劑量，以減輕病人的疼痛。4）病人咳嗽排痰時，應協(xié)助用雙手按壓傷口，避免傷口震動引起疼痛。

5）妥善固定導尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。6）注意引流的色澤、性質(zhì)和引流量，并正確記錄第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日效果評價:病人術后經(jīng)鎮(zhèn)痛泵止痛后，疼痛明顯減輕。7）密切觀察病人肛門排氣情況，注意腹脹有無好轉(zhuǎn)。8）觀察病人使用鎮(zhèn)痛劑的效果，其次是鎮(zhèn)痛劑所帶來的副作用，如呼吸、循環(huán)的抑制。第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日潛在并發(fā)癥

：相關因素與手術有關。出血

術后早期出血多發(fā)生在術后36h內(nèi)，多由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結扎不牢滑脫造成。術后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應激性潰瘍。臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應考慮有活動性出血的可能，應該及時報告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。做好各項術前準備，必要時行手術治療。第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日膽瘺

膽瘺一般是發(fā)生在術后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。膽瘺表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液。一旦膽瘺發(fā)生應持續(xù)負壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，并保持吻合口附近皮膚的無菌，防止逆行感染；注意觀察引出量。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補充。第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日胰瘺胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術后的5~7天。臨床表現(xiàn)為，病人在術后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，是術后死亡的主要原因。因此術后應仔細觀察腹腔引流液的性質(zhì)、量、色的變化，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續(xù)負壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚，每日用抗生素鹽水沖洗，漏口周圍用鋅氧油膏保護皮膚，應用善寧或者5-Fu等抑制胰液分泌。第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日效果評價:患者發(fā)生胰瘺，但是控制較好，無腹痛，發(fā)熱等不適。第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日現(xiàn)存在問題胰瘺第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日進一步加強的措施1、保持引流管通暢,并注意保持吻合口附近皮膚的無菌狀態(tài),防止逆行感染。2、予引流液培養(yǎng)，予抗生素繼續(xù)抗感染治療3、密切觀察患者的腹部體征及體溫等變化第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日思考問題1.胰十二指腸切除術后并發(fā)癥的觀察及護理？2.十二指腸癌術后病人健康宣教？第四十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日9.并發(fā)癥觀察和護理（1）胰瘺：胰頭十二指腸切除術后的嚴重并發(fā)