脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理護(hù)理教案課件

會(huì)計(jì)學(xué)1脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理護(hù)理會(huì)計(jì)學(xué)1脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理護(hù)理一概述第1頁/共61頁一概述第1頁/共61頁脊髓損傷的定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運(yùn)動(dòng)、感覺、自主功能的障礙。第2頁/共61頁脊髓損傷的定義脊髓損傷（spinalcordinjury脊髓損傷的分類根據(jù)致病因素非外傷性:脊柱,脊髓病變（腫瘤,結(jié)核,畸形等）外傷性:高處墜落,車禍,跌倒,運(yùn)動(dòng)損傷,

刀槍傷,其他第3頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)致病因素第3頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)損傷水平四肢癱（tetraplegia）截癱(paraplegia)根據(jù)損傷程度不完全癱瘓（肛周有感覺或/和運(yùn)動(dòng)）完全性癱瘓第4頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)損傷水平第4頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷及時(shí)、恰當(dāng)?shù)默F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練患者生活自理，部分患者能夠承擔(dān)一定的家務(wù)勞動(dòng)，重返職業(yè)、社會(huì)和家庭第5頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷第5頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一據(jù)20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計(jì)，我國(guó)北京地區(qū)為6.8/100萬，上海地區(qū)為每13.3/100萬人近年來隨著工傷、交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生率的提高，脊髓損傷也呈增加的趨勢(shì)脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因?yàn)楹喜Y壓瘡和泌尿系感染的繼發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等）第6頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一第6頁/共61頁診斷要點(diǎn)有明確的外傷史損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙大小便功能障礙X線可顯示脊柱骨折或脫位CT和MRI可發(fā)現(xiàn)脊髓受損情況第7頁/共61頁診斷要點(diǎn)有明確的外傷史第7頁/共61頁急救處理

現(xiàn)場(chǎng)急救對(duì)傷員的檢查應(yīng)迅速，準(zhǔn)確又有重點(diǎn)的進(jìn)行除確認(rèn)有無脊柱脊髓損傷外，同時(shí)還應(yīng)該確定有無危及生命的復(fù)合傷體格檢查可按A，B，C，S順序進(jìn)行第8頁/共61頁急救處理現(xiàn)場(chǎng)急救第8頁/共61頁呼吸道（Airway,A）呼吸運(yùn)動(dòng)（Breath,B）循環(huán)功能（Circulation,C）脊柱脊髓損傷的確認(rèn)（Spineandspinalcord,S）生命體征平穩(wěn)，可在保持脊柱穩(wěn)定的情況下進(jìn)行脊柱脊髓損傷的檢查局部腫脹，疼痛，脊柱的后凸畸形以及局部壓痛，扣痛是脊柱骨折的征象感覺運(yùn)動(dòng)障礙是診斷脊髓損傷依據(jù)第9頁/共61頁呼吸道（Airway,A）第9頁/共61頁急救運(yùn)送應(yīng)取擔(dān)架等硬的板狀物運(yùn)送患者取仰臥位，固定脊柱損傷部宜3-4人平托患者，同時(shí)上抬，保持軀干的伸直位，防止二次損傷切忌一人背送或一人抱肩一人抱腿的搬運(yùn)方法，以免加重脊柱骨折的移位及損傷程度

第10頁/共61頁急救運(yùn)送第10頁/共61頁√×√第11頁/共61頁√×√第11頁/共61頁二臨床表現(xiàn)第12頁/共61頁二臨床表現(xiàn)第12頁/共61頁主要功能障礙1.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)頸髓損傷

四肢癱胸1以下水平損傷截癱2.循環(huán)系統(tǒng)交感神經(jīng)發(fā)出水平在胸6以下，胸6以上的SCI失去了對(duì)交感神經(jīng)元的控制，導(dǎo)致心動(dòng)過緩：HR<50/min，頭暈體位性低血壓深靜脈血栓形成第13頁/共61頁主要功能障礙1.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)2.循環(huán)系統(tǒng)第13頁/共61頁主要功能障礙3.疼痛非常常見類型運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛脊髓痛：中樞性疼痛，損傷水平以下感覺異常4.神經(jīng)源性皮膚損傷平面以下皮膚失去正常神經(jīng)支配壓瘡第14頁/共61頁主要功能障礙3.疼痛4.神經(jīng)源性皮膚第14頁/共61頁主要功能障礙5.神經(jīng)源性膀胱尿潴留，尿失禁6.神經(jīng)源性直腸排便費(fèi)力，便秘第15頁/共61頁主要功能障礙5.神經(jīng)源性膀胱6.神經(jīng)源性直腸第15頁/共61三康復(fù)護(hù)理評(píng)定第16頁/共61頁三康復(fù)護(hù)理評(píng)定第16頁/共61頁脊髓損傷平面的確立

脊髓損傷平面的概念是指仍保留運(yùn)動(dòng)感覺功能的平面。脊髓損傷平面的確定，以運(yùn)動(dòng)損傷平面為主要依據(jù)，在胸2至腰1，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，則主要以感覺損傷平面來確定。第17頁/共61頁脊髓損傷平面的確立第17頁/共61頁四康復(fù)護(hù)理措施第18頁/共61頁四康復(fù)護(hù)理措施第18頁/共61頁脊髓損傷康復(fù)護(hù)理的要點(diǎn)早期著重預(yù)防并發(fā)癥晚期著重改善活動(dòng)能力第19頁/共61頁脊髓損傷康復(fù)護(hù)理的要點(diǎn)第19頁/共61頁康復(fù)護(hù)理內(nèi)容膀胱管理排便管理皮膚管理保持肢體的功能位臥位至坐位訓(xùn)練第20頁/共61頁康復(fù)護(hù)理內(nèi)容膀胱管理第20頁/共61頁膀胱管理第21頁/共61頁膀胱管理第21頁/共61頁在脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌無收縮能力，排尿能力喪失，表現(xiàn)為尿潴留為防止膀胱過度膨脹，可暫時(shí)留置導(dǎo)尿長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿可誘發(fā)膀胱結(jié)石，泌尿系感染等并發(fā)癥應(yīng)盡早開始膀胱功能訓(xùn)練，盡早拔除尿管，開始間歇導(dǎo)尿第22頁/共61頁在脊髓休克期第22頁/共61頁留置導(dǎo)尿期留置導(dǎo)尿，定期更換尿管（每周）定時(shí)開放尿管4h一次，配合膀胱功能訓(xùn)練，促進(jìn)反射性膀胱形成簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓指導(dǎo)膀胱沖洗進(jìn)液量，防止上尿路感染膀胱沖洗觀察尿的顏色，有無絮狀物第23頁/共61頁留置導(dǎo)尿期留置導(dǎo)尿，定期更換尿管（每周）第23頁/共61頁膀胱功能訓(xùn)練出入水量控制排尿意識(shí)訓(xùn)練排尿手法的應(yīng)用代償性排尿方法訓(xùn)練體位第24頁/共61頁膀胱功能訓(xùn)練出入水量控制第24頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練建立定時(shí)，定量飲水和定時(shí)排尿的制度，是進(jìn)行膀胱排尿訓(xùn)練的基礎(chǔ)飲水量：24h總攝入量2000ml左右由于膀胱的生理容量為400ml，因此每次飲水量以400-450ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400ml左右第25頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練建立定時(shí)，定量飲水和定時(shí)排尿的制度，是進(jìn)行膀出入水量控制訓(xùn)練飲水和排尿的時(shí)間間隔一般為1-2h排尿時(shí)間一般3-4h一次每日總尿量大于800-1000ml第26頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練飲水和排尿的時(shí)間間隔一般為1-2h第26頁/排尿意識(shí)訓(xùn)練膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌肉訓(xùn)練法，即主動(dòng)收縮肛門括約肌，每次收縮持續(xù)10秒，重復(fù)10次，每日3-5次。每次導(dǎo)尿時(shí)囑患者作正常排尿動(dòng)作，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成第27頁/共61頁排尿意識(shí)訓(xùn)練膀胱括約肌控制力訓(xùn)練第27頁/共61頁排尿手法的應(yīng)用每次導(dǎo)尿或開放尿管前10分鐘，開始用手法輔助進(jìn)行膀胱訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)并誘發(fā)排尿“觸發(fā)點(diǎn)”，如輕扣恥骨上區(qū)，牽拉陰毛，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，等扣擊“觸發(fā)點(diǎn)”時(shí)應(yīng)輕而快，避免過重，扣擊頻率為50-100次，扣擊次數(shù)為100-500次一般較高位的脊髓損傷在4-6個(gè)月可建立反射性排尿第28頁/共61頁排尿手法的應(yīng)用每次導(dǎo)尿或開放尿管前10分鐘，開始用手法輔助進(jìn)代償性排尿方法訓(xùn)練Crede擠壓法

先用指尖部對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，可以增加膀胱張力再把手指握成拳狀，置于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和對(duì)恥骨上區(qū)直接加壓第29頁/共61頁代償性排尿方法訓(xùn)練Crede擠壓法第29頁/共61頁體位臥姿排尿殘余尿量較多站立位排尿則由于體位關(guān)系，易于將膀胱內(nèi)沉淀物排出，殘余尿減少有研究顯示每天堅(jiān)持站立訓(xùn)練2小時(shí)以上的脊髓損傷患者泌尿系感染的發(fā)病率明顯降低第30頁/共61頁體位臥姿排尿殘余尿量較多第30頁/共61頁間歇導(dǎo)尿20世紀(jì)40年代末期，Guttman提出對(duì)脊髓損傷患者實(shí)行無菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)使患者擺脫留置導(dǎo)尿管，膀胱周期性擴(kuò)張與排空能維持近似正常的生理狀態(tài)，促使膀胱機(jī)能恢復(fù)，形成排尿反射第31頁/共61頁間歇導(dǎo)尿20世紀(jì)40年代末期，Guttman提出對(duì)脊髓損傷患間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿開始時(shí)6小時(shí)一次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)殘余尿量>200ml，每天導(dǎo)尿4次150-200ml，每天導(dǎo)尿3次100-150ml，每天導(dǎo)尿2次<100ml，每天1次<50-80ml可停止導(dǎo)尿第32頁/共61頁間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿開始時(shí)6小時(shí)一次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少出院后繼續(xù)間歇導(dǎo)尿－教會(huì)患者自我導(dǎo)尿或家屬導(dǎo)尿第33頁/共61頁第33頁/共61頁泌尿系感染的預(yù)防和處理堅(jiān)持站立訓(xùn)練保持會(huì)陰部衛(wèi)生定時(shí)適量飲水保持每日尿量不少于1000ml養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣均衡飲食定期復(fù)查尿常規(guī)第34頁/共61頁泌尿系感染的預(yù)防和處理堅(jiān)持站立訓(xùn)練第34頁/共61頁排便管理第35頁/共61頁排便管理第35頁/共61頁脊髓損傷后排便中樞與高級(jí)中樞的聯(lián)系中斷缺乏胃腸反射腸蠕動(dòng)減慢腸內(nèi)容物水分被吸收過多

大便秘結(jié)，排便障礙第36頁/共61頁脊髓損傷后第36頁/共61頁脊髓休克期內(nèi)，患者肛門括約肌松弛，多數(shù)患者表現(xiàn)為大便失禁除局部注意清潔衛(wèi)生外，一般不作特殊處理第37頁/共61頁第37頁/共61頁進(jìn)入脊髓恢復(fù)期后，腸鳴音恢復(fù)，肛門括約肌張力增高由于腸蠕動(dòng)減慢，肛門括約肌不能隨意松弛，排便障礙，表現(xiàn)為便秘排便訓(xùn)練要點(diǎn)如下：第38頁/共61頁進(jìn)入脊髓恢復(fù)期后，腸鳴音恢復(fù)，肛門括約肌張力增高第38頁/共排便時(shí)間安排盡量沿用傷前的排便習(xí)慣同時(shí)考慮將來工作或?qū)W習(xí)的需要排便時(shí)間安排在早餐前或晚餐后開始時(shí)每天訓(xùn)練1次，直到形成排便規(guī)律為止一般認(rèn)為每日或隔日大便1次較合適第39頁/共61頁排便時(shí)間安排盡量沿用傷前的排便習(xí)慣第39頁/共61頁飲食調(diào)節(jié)飲食應(yīng)含高纖維素，高容積和高營(yíng)養(yǎng)，有助于刺激腸蠕動(dòng)每日至少有3次蔬菜或水果多吃蜂蜜，香蕉，櫻桃等食品第40頁/共61頁飲食調(diào)節(jié)飲食應(yīng)含高纖維素，高容積和高營(yíng)養(yǎng)，有助于刺激腸蠕動(dòng)第經(jīng)過耐心的排便訓(xùn)練，S2-4以上脊髓損傷者，排便中樞完整，大部分能形成規(guī)律性排便習(xí)慣S2-4及以下的圓錐馬尾神經(jīng)損傷患者，排便中樞受損，排便訓(xùn)練較困難，手法刺激一般無效，常需使用開塞露并服用緩瀉藥第41頁/共61頁經(jīng)過耐心的排便訓(xùn)練，S2-4以上脊髓損傷者，排便中樞完整，大指導(dǎo)患者出院后在恢復(fù)期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持定時(shí)排便，輕易不要改變排便習(xí)慣平時(shí)多吃含纖維素多的食品保證飲水量堅(jiān)持多運(yùn)動(dòng)第42頁/共61頁指導(dǎo)患者出院后在恢復(fù)期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持定時(shí)排便，輕易不要改皮膚管理第43頁/共61頁皮膚管理第43頁/共61頁皮膚管理的目標(biāo)

預(yù)防壓瘡第44頁/共61頁皮膚管理的目標(biāo)

預(yù)防壓瘡第44頁/共61頁壓瘡產(chǎn)生原因癱瘓的肢體易于受壓而致局部缺血患者癱瘓轉(zhuǎn)移時(shí)，拖動(dòng)造成的剪切力與壓力易形成皮膚的破潰癱瘓?jiān)斐苫顒?dòng)能力減低，使局部通氣散熱差，長(zhǎng)期潮濕，易形成潰瘍SCI易發(fā)生大小便失禁，如未及時(shí)洗凈又易繼發(fā)感染患者長(zhǎng)期臥床、消瘦、貧血降低了機(jī)體對(duì)組織缺血的耐受性第45頁/共61頁壓瘡產(chǎn)生原因癱瘓的肢體易于受壓而致局部缺血第45頁/共61頁壓瘡好發(fā)部位第46頁/共61頁壓瘡好發(fā)部位第46頁/共61頁治療

Ⅰ，Ⅱ度壓瘡原則上應(yīng)保守治療Ⅲ，Ⅳ度壓瘡先行保守治療，如長(zhǎng)期不愈應(yīng)手術(shù)治療第47頁/共61頁治療

Ⅰ，Ⅱ度壓瘡原則上應(yīng)保守治療第47頁/共61頁保守治療壓瘡部持續(xù)減壓：若壓瘡在骶尾部，患者必須采用側(cè)臥位,最好能用俯臥位清除創(chuàng)面：清除創(chuàng)面的壞死組織，用雙氧水反復(fù)沖洗至無泡沫為止，防止壓瘡感染藥物治療；成纖維生長(zhǎng)因子生理鹽水稀釋后噴抹于創(chuàng)面物理治療：紅外線,紫外線,超短波等第48頁/共61頁保守治療壓瘡部持續(xù)減壓：若壓瘡在骶尾部，患者必須采用側(cè)臥位,壓瘡預(yù)防方法皮膚護(hù)理和變換體位每天溫水擦洗皮膚1次，每周溫水浴1～2次，洗后擦干勤換床單，保持床單的平整、柔軟、干燥。對(duì)于骶骨、股骨粗隆、腓骨頭、足跟等壓瘡好發(fā)部位需要墊氣圈或橡皮圈以減壓。堅(jiān)持每2h翻身1次，有條件使用翻身床。補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，治療貧血。要教育患者學(xué)會(huì)自己檢查和發(fā)現(xiàn)壓瘡預(yù)兆的技術(shù)：每天觀察全身皮膚（尤其是好發(fā)部位），一旦發(fā)現(xiàn)紅斑，即不可壓迫變色區(qū)，直到變色消失。第49頁/共61頁壓瘡預(yù)防方法皮膚護(hù)理和變換體位第49頁/共61頁坐輪椅訓(xùn)練時(shí)，為預(yù)防坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡患者應(yīng)用雙手支撐在輪椅扶手上，撐起臀部，每半小時(shí)1次，持續(xù)1分鐘患者不能撐起者有家屬?gòu)妮喴魏蠓矫堪胄r(shí)抱起患者減壓一次保持皮膚清潔和干燥防止暖氣片，熱水袋,電褥子或洗澡時(shí)等燙傷避免因肢體痙攣，矯形器使用不當(dāng)?shù)仍斐善つw外傷第50頁/共61頁坐輪椅訓(xùn)練時(shí)，為預(yù)防坐骨結(jié)節(jié)處壓瘡第50頁/共61頁保持肢體的功能位第51頁/共61頁保持肢體的功能位第51頁/共61頁仰臥位雙下肢髖關(guān)節(jié)伸展，并用枕頭置于雙下肢之間，以保持髖關(guān)節(jié)輕度外展膝伸展（但不過伸）踝背屈腳趾伸展雙上肢放在身體兩側(cè)枕頭上，以確保雙肩不后縮肘關(guān)節(jié)伸展腕背屈約45°手指輕度屈曲拇指對(duì)掌第52頁/共61頁仰臥位第52頁/共61頁第53頁/共61頁第53頁/共61頁雙下肢髖，膝關(guān)節(jié)屈曲，雙下肢之間置一枕頭踝背屈腳趾伸展下面的上肢肩屈曲位，并放于墊在頭下和胸背部的兩個(gè)枕頭之間，以減少肩部受壓肘伸展，前臂旋后上面的上肢也為旋后位，胸壁和上肢之間墊一枕頭側(cè)臥位第54頁/共61頁側(cè)臥位第54頁/共61頁第55頁/共61頁第55頁/共61頁在正確體位的同時(shí)，要注意患者與床接觸部位的均勻應(yīng)力，以免發(fā)生壓瘡。在情況許可的條件下，逐漸向半臥位和坐位過渡，或采用逐步抬高床頭的方式，以減輕體位性低血壓?；颊哌M(jìn)行體位變換后密切觀察有無低血壓癥狀：頭暈、面色蒼白、虛弱、視力模糊等。第56頁/共61頁在正確體位的同時(shí)，要注意患者與床接觸部位的均勻應(yīng)力，以免發(fā)生臥位至坐位訓(xùn)練第57頁/共61頁臥位至坐位訓(xùn)練第57頁/共61頁從抬高床頭→半坐位→坐位→輪椅訓(xùn)練在支具保護(hù)下抬高床頭30°，耐受1.5小時(shí)后可逐步抬高床頭，每日抬高5°逐步過度到坐位有條件者進(jìn)行起立床訓(xùn)練第58頁/共61頁從抬高床頭→半坐位→坐位→輪椅訓(xùn)練第58頁/共61頁起立床調(diào)節(jié)血管緊張性，預(yù)防體位性低血壓牽拉易于縮短的軟組織如髖屈肌，膝屈肌和跟腱，保持髖膝踝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)度使身體負(fù)重，防止骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生刺激內(nèi)臟功能如腸蠕動(dòng)和膀胱排空，防止泌尿系感染改善通氣，預(yù)防肺部感染第59頁/共61頁起立床第59頁/共61頁謝謝第60頁/共61頁謝謝第60頁/共61頁感謝您的觀看。第61頁/共61頁感謝您的觀看。第61頁/共61頁會(huì)計(jì)學(xué)63脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理護(hù)理會(huì)計(jì)學(xué)1脊髓損傷的康復(fù)護(hù)理護(hù)理一概述第1頁/共61頁一概述第1頁/共61頁脊髓損傷的定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）是由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損害，造成損傷水平以下正常運(yùn)動(dòng)、感覺、自主功能的障礙。第2頁/共61頁脊髓損傷的定義脊髓損傷（spinalcordinjury脊髓損傷的分類根據(jù)致病因素非外傷性:脊柱,脊髓病變（腫瘤,結(jié)核,畸形等）外傷性:高處墜落,車禍,跌倒,運(yùn)動(dòng)損傷,

刀槍傷,其他第3頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)致病因素第3頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)損傷水平四肢癱（tetraplegia）截癱(paraplegia)根據(jù)損傷程度不完全癱瘓（肛周有感覺或/和運(yùn)動(dòng)）完全性癱瘓第4頁/共61頁脊髓損傷的分類根據(jù)損傷水平第4頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷及時(shí)、恰當(dāng)?shù)默F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練患者生活自理，部分患者能夠承擔(dān)一定的家務(wù)勞動(dòng)，重返職業(yè)、社會(huì)和家庭第5頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是一種嚴(yán)重的致殘性損傷第5頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一據(jù)20世紀(jì)90年代初統(tǒng)計(jì)，我國(guó)北京地區(qū)為6.8/100萬，上海地區(qū)為每13.3/100萬人近年來隨著工傷、交通事故及運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生率的提高，脊髓損傷也呈增加的趨勢(shì)脊髓損傷后期死亡的兩大主要原因?yàn)楹喜Y壓瘡和泌尿系感染的繼發(fā)病變（敗血癥、腎功能衰竭等）第6頁/共61頁流行病學(xué)脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要病種之一第6頁/共61頁診斷要點(diǎn)有明確的外傷史損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺功能障礙大小便功能障礙X線可顯示脊柱骨折或脫位CT和MRI可發(fā)現(xiàn)脊髓受損情況第7頁/共61頁診斷要點(diǎn)有明確的外傷史第7頁/共61頁急救處理

現(xiàn)場(chǎng)急救對(duì)傷員的檢查應(yīng)迅速，準(zhǔn)確又有重點(diǎn)的進(jìn)行除確認(rèn)有無脊柱脊髓損傷外，同時(shí)還應(yīng)該確定有無危及生命的復(fù)合傷體格檢查可按A，B，C，S順序進(jìn)行第8頁/共61頁急救處理現(xiàn)場(chǎng)急救第8頁/共61頁呼吸道（Airway,A）呼吸運(yùn)動(dòng)（Breath,B）循環(huán)功能（Circulation,C）脊柱脊髓損傷的確認(rèn)（Spineandspinalcord,S）生命體征平穩(wěn)，可在保持脊柱穩(wěn)定的情況下進(jìn)行脊柱脊髓損傷的檢查局部腫脹，疼痛，脊柱的后凸畸形以及局部壓痛，扣痛是脊柱骨折的征象感覺運(yùn)動(dòng)障礙是診斷脊髓損傷依據(jù)第9頁/共61頁呼吸道（Airway,A）第9頁/共61頁急救運(yùn)送應(yīng)取擔(dān)架等硬的板狀物運(yùn)送患者取仰臥位，固定脊柱損傷部宜3-4人平托患者，同時(shí)上抬，保持軀干的伸直位，防止二次損傷切忌一人背送或一人抱肩一人抱腿的搬運(yùn)方法，以免加重脊柱骨折的移位及損傷程度

第10頁/共61頁急救運(yùn)送第10頁/共61頁√×√第11頁/共61頁√×√第11頁/共61頁二臨床表現(xiàn)第12頁/共61頁二臨床表現(xiàn)第12頁/共61頁主要功能障礙1.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)頸髓損傷

四肢癱胸1以下水平損傷截癱2.循環(huán)系統(tǒng)交感神經(jīng)發(fā)出水平在胸6以下，胸6以上的SCI失去了對(duì)交感神經(jīng)元的控制，導(dǎo)致心動(dòng)過緩：HR<50/min，頭暈體位性低血壓深靜脈血栓形成第13頁/共61頁主要功能障礙1.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)2.循環(huán)系統(tǒng)第13頁/共61頁主要功能障礙3.疼痛非常常見類型運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疼痛脊髓痛：中樞性疼痛，損傷水平以下感覺異常4.神經(jīng)源性皮膚損傷平面以下皮膚失去正常神經(jīng)支配壓瘡第14頁/共61頁主要功能障礙3.疼痛4.神經(jīng)源性皮膚第14頁/共61頁主要功能障礙5.神經(jīng)源性膀胱尿潴留，尿失禁6.神經(jīng)源性直腸排便費(fèi)力，便秘第15頁/共61頁主要功能障礙5.神經(jīng)源性膀胱6.神經(jīng)源性直腸第15頁/共61三康復(fù)護(hù)理評(píng)定第16頁/共61頁三康復(fù)護(hù)理評(píng)定第16頁/共61頁脊髓損傷平面的確立

脊髓損傷平面的概念是指仍保留運(yùn)動(dòng)感覺功能的平面。脊髓損傷平面的確定，以運(yùn)動(dòng)損傷平面為主要依據(jù)，在胸2至腰1，運(yùn)動(dòng)損傷平面難以確定，則主要以感覺損傷平面來確定。第17頁/共61頁脊髓損傷平面的確立第17頁/共61頁四康復(fù)護(hù)理措施第18頁/共61頁四康復(fù)護(hù)理措施第18頁/共61頁脊髓損傷康復(fù)護(hù)理的要點(diǎn)早期著重預(yù)防并發(fā)癥晚期著重改善活動(dòng)能力第19頁/共61頁脊髓損傷康復(fù)護(hù)理的要點(diǎn)第19頁/共61頁康復(fù)護(hù)理內(nèi)容膀胱管理排便管理皮膚管理保持肢體的功能位臥位至坐位訓(xùn)練第20頁/共61頁康復(fù)護(hù)理內(nèi)容膀胱管理第20頁/共61頁膀胱管理第21頁/共61頁膀胱管理第21頁/共61頁在脊髓休克期患者的膀胱逼尿肌無收縮能力，排尿能力喪失，表現(xiàn)為尿潴留為防止膀胱過度膨脹，可暫時(shí)留置導(dǎo)尿長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿可誘發(fā)膀胱結(jié)石，泌尿系感染等并發(fā)癥應(yīng)盡早開始膀胱功能訓(xùn)練，盡早拔除尿管，開始間歇導(dǎo)尿第22頁/共61頁在脊髓休克期第22頁/共61頁留置導(dǎo)尿期留置導(dǎo)尿，定期更換尿管（每周）定時(shí)開放尿管4h一次，配合膀胱功能訓(xùn)練，促進(jìn)反射性膀胱形成簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓指導(dǎo)膀胱沖洗進(jìn)液量，防止上尿路感染膀胱沖洗觀察尿的顏色，有無絮狀物第23頁/共61頁留置導(dǎo)尿期留置導(dǎo)尿，定期更換尿管（每周）第23頁/共61頁膀胱功能訓(xùn)練出入水量控制排尿意識(shí)訓(xùn)練排尿手法的應(yīng)用代償性排尿方法訓(xùn)練體位第24頁/共61頁膀胱功能訓(xùn)練出入水量控制第24頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練建立定時(shí)，定量飲水和定時(shí)排尿的制度，是進(jìn)行膀胱排尿訓(xùn)練的基礎(chǔ)飲水量：24h總攝入量2000ml左右由于膀胱的生理容量為400ml，因此每次飲水量以400-450ml為宜，以使其后排尿時(shí)的膀胱容量達(dá)到400ml左右第25頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練建立定時(shí)，定量飲水和定時(shí)排尿的制度，是進(jìn)行膀出入水量控制訓(xùn)練飲水和排尿的時(shí)間間隔一般為1-2h排尿時(shí)間一般3-4h一次每日總尿量大于800-1000ml第26頁/共61頁出入水量控制訓(xùn)練飲水和排尿的時(shí)間間隔一般為1-2h第26頁/排尿意識(shí)訓(xùn)練膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌肉訓(xùn)練法，即主動(dòng)收縮肛門括約肌，每次收縮持續(xù)10秒，重復(fù)10次，每日3-5次。每次導(dǎo)尿時(shí)囑患者作正常排尿動(dòng)作，使協(xié)同肌配合以利于排尿反射的形成第27頁/共61頁排尿意識(shí)訓(xùn)練膀胱括約肌控制力訓(xùn)練第27頁/共61頁排尿手法的應(yīng)用每次導(dǎo)尿或開放尿管前10分鐘，開始用手法輔助進(jìn)行膀胱訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)并誘發(fā)排尿“觸發(fā)點(diǎn)”，如輕扣恥骨上區(qū)，牽拉陰毛，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，等扣擊“觸發(fā)點(diǎn)”時(shí)應(yīng)輕而快，避免過重，扣擊頻率為50-100次，扣擊次數(shù)為100-500次一般較高位的脊髓損傷在4-6個(gè)月可建立反射性排尿第28頁/共61頁排尿手法的應(yīng)用每次導(dǎo)尿或開放尿管前10分鐘，開始用手法輔助進(jìn)代償性排尿方法訓(xùn)練Crede擠壓法

先用指尖部對(duì)膀胱進(jìn)行深部按摩，可以增加膀胱張力再把手指握成拳狀，置于臍下3cm處，用力向骶尾部加壓，患者身體前傾，并改變加壓方向，直至尿流停止加壓時(shí)須緩慢輕柔，避免使用暴力和對(duì)恥骨上區(qū)直接加壓第29頁/共61頁代償性排尿方法訓(xùn)練Crede擠壓法第29頁/共61頁體位臥姿排尿殘余尿量較多站立位排尿則由于體位關(guān)系，易于將膀胱內(nèi)沉淀物排出，殘余尿減少有研究顯示每天堅(jiān)持站立訓(xùn)練2小時(shí)以上的脊髓損傷患者泌尿系感染的發(fā)病率明顯降低第30頁/共61頁體位臥姿排尿殘余尿量較多第30頁/共61頁間歇導(dǎo)尿20世紀(jì)40年代末期，Guttman提出對(duì)脊髓損傷患者實(shí)行無菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)使患者擺脫留置導(dǎo)尿管，膀胱周期性擴(kuò)張與排空能維持近似正常的生理狀態(tài)，促使膀胱機(jī)能恢復(fù)，形成排尿反射第31頁/共61頁間歇導(dǎo)尿20世紀(jì)40年代末期，Guttman提出對(duì)脊髓損傷患間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿開始時(shí)6小時(shí)一次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少來調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)殘余尿量>200ml，每天導(dǎo)尿4次150-200ml，每天導(dǎo)尿3次100-150ml，每天導(dǎo)尿2次<100ml，每天1次<50-80ml可停止導(dǎo)尿第32頁/共61頁間歇導(dǎo)尿間歇導(dǎo)尿開始時(shí)6小時(shí)一次，此后根據(jù)膀胱殘余尿量的多少出院后繼續(xù)間歇導(dǎo)尿－教會(huì)患者自我導(dǎo)尿或家屬導(dǎo)尿第33頁/共61頁第33頁/共61頁泌尿系感染的預(yù)防和處理堅(jiān)持站立訓(xùn)練保持會(huì)陰部衛(wèi)生定時(shí)適量飲水保持每日尿量不少于1000ml養(yǎng)成規(guī)律的作息習(xí)慣均衡飲食定期復(fù)查尿常規(guī)第34頁/共61頁泌尿系感染的預(yù)防和處理堅(jiān)持站立訓(xùn)練第34頁/共61頁排便管理第35頁/共61頁排便管理第35頁/共61頁脊髓損傷后排便中樞與高級(jí)中樞的聯(lián)系中斷缺乏胃腸反射腸蠕動(dòng)減慢腸內(nèi)容物水分被吸收過多

大便秘結(jié)，排便障礙第36頁/共61頁脊髓損傷后第36頁/共61頁脊髓休克期內(nèi)，患者肛門括約肌松弛，多數(shù)患者表現(xiàn)為大便失禁除局部注意清潔衛(wèi)生外，一般不作特殊處理第37頁/共61頁第37頁/共61頁進(jìn)入脊髓恢復(fù)期后，腸鳴音恢復(fù)，肛門括約肌張力增高由于腸蠕動(dòng)減慢，肛門括約肌不能隨意松弛，排便障礙，表現(xiàn)為便秘排便訓(xùn)練要點(diǎn)如下：第38頁/共61頁進(jìn)入脊髓恢復(fù)期后，腸鳴音恢復(fù)，肛門括約肌張力增高第38頁/共排便時(shí)間安排盡量沿用傷前的排便習(xí)慣同時(shí)考慮將來工作或?qū)W習(xí)的需要排便時(shí)間安排在早餐前或晚餐后開始時(shí)每天訓(xùn)練1次，直到形成排便規(guī)律為止一般認(rèn)為每日或隔日大便1次較合適第39頁/共61頁排便時(shí)間安排盡量沿用傷前的排便習(xí)慣第39頁/共61頁飲食調(diào)節(jié)飲食應(yīng)含高纖維素，高容積和高營(yíng)養(yǎng)，有助于刺激腸蠕動(dòng)每日至少有3次蔬菜或水果多吃蜂蜜，香蕉，櫻桃等食品第40頁/共61頁飲食調(diào)節(jié)飲食應(yīng)含高纖維素，高容積和高營(yíng)養(yǎng)，有助于刺激腸蠕動(dòng)第經(jīng)過耐心的排便訓(xùn)練，S2-4以上脊髓損傷者，排便中樞完整，大部分能形成規(guī)律性排便習(xí)慣S2-4及以下的圓錐馬尾神經(jīng)損傷患者，排便中樞受損，排便訓(xùn)練較困難，手法刺激一般無效，常需使用開塞露并服用緩瀉藥第41頁/共61頁經(jīng)過耐心的排便訓(xùn)練，S2-4以上脊髓損傷者，排便中樞完整，大指導(dǎo)患者出院后在恢復(fù)期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持定時(shí)排便，輕易不要改變排便習(xí)慣平時(shí)多吃含纖維素多的食品保證飲水量堅(jiān)持多運(yùn)動(dòng)第42頁/共61頁指導(dǎo)患者出院后在恢復(fù)期訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持定時(shí)排便，輕易不要改皮膚管理第43頁/共61頁皮膚管理第43頁/共61頁皮膚管理的目標(biāo)

預(yù)防壓瘡第44頁/共61頁皮膚管理的目標(biāo)

預(yù)防壓瘡第44頁/共61頁壓瘡產(chǎn)生原因癱瘓的肢體易于受壓而致局部缺血患者癱瘓轉(zhuǎn)移時(shí)，拖動(dòng)造成的剪切力與壓力易形成皮膚的破潰癱瘓?jiān)斐苫顒?dòng)能力減低，使局部通氣散熱差，長(zhǎng)期潮濕，易形成潰瘍SCI易發(fā)生大小便失禁，如未及時(shí)洗凈又易繼發(fā)感染患者長(zhǎng)期臥床、消瘦、貧血降低了機(jī)體對(duì)組織缺血的耐受性第45頁/共61頁壓瘡產(chǎn)生原因癱瘓的肢體易于受壓而致局部缺血第45頁/共61頁壓瘡好發(fā)部位第46頁/共61頁壓瘡好發(fā)部位第46頁/共61頁治療

Ⅰ，Ⅱ度壓瘡原則上應(yīng)保守治療Ⅲ，Ⅳ度壓瘡先行保守治療，如長(zhǎng)期不愈應(yīng)手術(shù)治療第47頁/共61頁治療

Ⅰ，Ⅱ度壓瘡原則上應(yīng)保守治療第47頁/共61頁保守治療壓瘡部持續(xù)減壓：若壓瘡在骶尾部，患者必須采用側(cè)臥位,最好能用俯臥位清除創(chuàng)面：清除創(chuàng)面的壞死組織，用雙氧水反復(fù)沖洗至無泡沫為止，防止壓瘡感染藥物治療；成纖維生長(zhǎng)因子生理鹽水稀釋后噴抹于創(chuàng)面物理治療：紅外線,紫外線,超短波等第48頁/共61頁保守