門靜脈高壓癥課件(同名142)

【解剖生理】１、門Ｖ屬支：脾Ｖ（占門V血流20～40％）腸系膜上Ｖ腸系膜下Ｖ２、門Ｖ無Ｖ瓣、兩端均為毛細(xì)血管、與體Ｖ有四個交通支即：①胃底食道下段Ｖ（最主要為胃冠狀Ｖ與奇Ｖ吻合）；

②肛管直腸下端交通支（直腸上Ｖ與直腸下Ｖ和肛Ｖ吻合）；

③前腹壁交通支（臍旁Ｖ與腹壁上下Ｖ）；

④腹膜后交通支（腸系膜上、下Ｖ與下腔Ｖ）【解剖生理】１、門Ｖ屬支：1脾Ｖ腸系膜上Ｖ腸系膜下Ｖ

門Ｖ無Ｖ瓣兩端均為毛細(xì)血管與體Ｖ有四個交通支脾Ｖ2①胃底食道下段Ｖ

②肛管直腸下端交通支

③前腹壁交通

④腹膜后交通支①胃底食道下段Ｖ

②肛管直腸下端交通支

③前腹壁交通

3【病因】１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻

２、肝內(nèi)型─約占95％主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）

３、肝后型─肝Ｖ或下腔Ｖ受阻

【病因】１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻

２、肝內(nèi)型─4肝硬變致門Ｖ高壓的機理肝硬變致門Ｖ高壓的機理5（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）

（二）嘔血、便血（易致休克和肝昏迷）

（三）腹水

（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

【臨床表現(xiàn)】（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）

（二）嘔血、便血（易致休克和6

１、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長。

２、肝功能和HBsAg檢查陽性。

３、Ｘ線─食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。

４、纖維胃鏡所見（慎用）。

５、Ｂ超─有無肝硬變、膽石、腹水、脾大、門Ｖ?jǐn)U張（>1cm即可診斷)。

６、MRI—

門V及其屬支擴張。

7、纖維腹腔鏡—

可見網(wǎng)膜血管增多、擴張，充盈，脾腫大，肝表面有淋巴液滲漏。

8、血管測壓（術(shù)中、食道V、經(jīng)皮肝穿門V）【輔助檢查】１、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長72、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。（二）控制出血，維持體液平衡脾切除后血小板迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險。0日)內(nèi)，進液量約為1000ml。1、肝移植（最有效方法）2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病2、身體狀況（有無腹水、脾腫大、肝性腦病的征象；(六)若分流術(shù)取自體靜脈者，應(yīng)觀察局部有無靜脈回流障礙。2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦?。?、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長。按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功能。1、手術(shù)情況（麻醉、手術(shù)、術(shù)中出血、輸血、輸液情況）。(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動，以免誘發(fā)出血。2、常用術(shù)式：門-奇V斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)1、合理休息與活動。2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。①胃底食道下段Ｖ（最主要為胃冠狀Ｖ與奇Ｖ吻合）；【診斷要點】

(一)肝硬化病史。

(二)癥狀和體征脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血、腹水。

(三)實驗室檢查全血細(xì)胞減少，A／G倒置。2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上8治療原則：控制上消化道大出血、改善脾功能亢進、糾正頑固性腹水。一、食道胃底V破裂大出血治療（一）非手術(shù)治療：

1、絕對臥床、輸血、補液，防止誤吸2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。3、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑4、三腔二囊管壓迫5、介入放身治療（置入支架建立門體分流通道）【處理原則】治療原則：控制上消化道大出血、改善脾功能亢進、糾正頑固性腹水9【處理原則】（二）手術(shù)治療：1、手術(shù)適應(yīng)癥：病員一般情況好，50歲以內(nèi)，無休克、無黃疸、無腹水、無腦病、肝功能好、白蛋白>30g膽紅質(zhì)<1７umol/L2、常用術(shù)式：門-奇V斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)

肝移植【處理原則】（二）手術(shù)治療：10門-奇V斷流術(shù)

門靜脈分流術(shù)門-奇V斷流術(shù)11肝移植術(shù)肝移植術(shù)12【處理原則】二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）三、腹水治療：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）【處理原則】二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管13【護理評估】（一）術(shù)前評估

1、健康史有無肝硬化、血吸蟲及大量飲酒史。

2、身體狀況（有無腹水、脾腫大、肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及有無嘔血或黑便、輔助檢查）。

3、心理和支持社會狀況【護理評估】（一）術(shù)前評估14【護理評估】（二）術(shù)后評估1、手術(shù)情況（麻醉、手術(shù)、術(shù)中出血、輸血、輸液情況）。2、生命體征（有無出血和肝性腦病的征象）3、體液平衡情況（24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量）。4、胃腸減壓管（腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化）?！咀o理評估】（二）術(shù)后評估15【護理診斷/問題】【護理目標(biāo)】(一)恐懼病人恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定(二)體液不足體液平衡能得到維持。(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。(四)體液過多(腹水)病人的體液過多得到改善。(五)知識缺乏正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識?！咀o理診斷/問題】【護理目標(biāo)】(一)恐懼16【護理措施】（一）心理護理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護理。（二）控制出血，維持體液平衡

1、恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂（建立靜脈通路，輸血、補液）。

2、止血劑的應(yīng)用與護理（冰鹽水加血管收縮劑胃內(nèi)灌洗，靜脈用止血劑、及時清除嘔吐物等）【護理措施】（一）心理護理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之17【護理措施】3、嚴(yán)密觀察生命體征和出血情況4、三腔管的護理：

（1）插管前準(zhǔn)備（解說、檢查三腔管、用物準(zhǔn)備）

（2）插管方法（表麻→涂潤滑油→插管→囑吞咽→深60～65cm→充胃囊150～200ml→外拉→牽引500g→等滲鹽水洗胃→充食道囊100～150ml。

（3）置管后護理（頭側(cè)偏、觀察呼吸、口鼻腔護理、調(diào)整牽引、12小時放氣30分鐘、記錄胃液、觀察效果、拔管）

【護理措施】3、嚴(yán)密觀察生命體征和出血情況18(二)體液不足體液平衡能得到維持。二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）4、預(yù)防和處理靜脈血栓形成：１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻

２、肝內(nèi)型─約占95％２、肝功能和HBsAg檢查陽性。1、何謂門V高壓癥？

2、門V高壓癥主要表現(xiàn)如何？

3、處理原則如何？

4、三腔管護理包括哪些內(nèi)容？

5、如何預(yù)防肝昏迷的發(fā)生？(六)若分流術(shù)取自體靜脈者，應(yīng)觀察局部有無靜脈回流障礙。(六)若分流術(shù)取自體靜脈者，應(yīng)觀察局部有無靜脈回流障礙。４、纖維胃鏡所見（慎用）。４、纖維胃鏡所見（慎用）。1、何謂門V高壓癥？

2、門V高壓癥主要表現(xiàn)如何？

3、處理原則如何？

4、三腔管護理包括哪些內(nèi)容？

5、如何預(yù)防肝昏迷的發(fā)生？3、體液平衡情況（24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量）。若發(fā)生，能否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。8、血管測壓（術(shù)中、食道V、經(jīng)皮肝穿門V）2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。(四)體液過多(腹水)病人的體液過多得到改善。2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）3、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑（1）術(shù)前：輸全血、應(yīng)用止血劑和凝血因子，盡量避免插胃管，以免發(fā)生出血。3、嚴(yán)密觀察生命體征和出血情況術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板，若超1000×109／L，應(yīng)抗凝治療，必要時脾切除術(shù)，同時禁用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成。三腔二囊管止血法(二)體液不足體液平衡能得到維持。三腔二囊管止血19【護理措施】

5、急診手術(shù)準(zhǔn)備（各項檢查、備皮、備血等）。（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護理

1、預(yù)防和控制出血

（1）術(shù)前：輸全血、應(yīng)用止血劑和凝血因子，盡量避免插胃管，以免發(fā)生出血。（2）術(shù)后：嚴(yán)密觀察生命體征，注意傷口、引流管和上消化道出血情況。有出血者應(yīng)及時處理。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動，以免誘發(fā)出血?！咀o理措施】5、急診手術(shù)準(zhǔn)備（各項檢查、備皮、備血等）。20【護理措施】2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病。若發(fā)現(xiàn)病人有神志淡漠、嗜睡、譫妄，應(yīng)測定血氨濃度，對癥使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉等降低血氨水平；限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生；忌用肥皂水灌腸，減少血氨的吸收。3、預(yù)防和控制感染提高病人抵抗力，手術(shù)及各項治療應(yīng)注意無菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。

【護理措施】2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病21【護理措施】4、預(yù)防和處理靜脈血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板，若超1000×109／L，應(yīng)抗凝治療，必要時脾切除術(shù)，同時禁用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成?！咀o理措施】4、預(yù)防和處理靜脈血栓形成：22【護理措施】

(四)控制和減少腹水形成

1、注意休息，抬高患肢減輕水腫。

2、限制液體和鈉的攝入，每日鈉攝人量限制在500~800mg(氯化鈉1.2~2.0日)內(nèi)，進液量約為1000ml。少食含鈉高的食物，

3．測量腹圍和體重每天測腹圍一次，每周測體重一次。

4．使用利尿劑?！咀o理措施】(四)控制和減少腹水形成23【護理措施】(五)提供預(yù)防上消化道出血的知識

1、合理休息與活動。

2、忌食粗糙和過熱食物；禁煙、酒。

3、避免引起腹壓升高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。

(六)若分流術(shù)取自體靜脈者，應(yīng)觀察局部有無靜脈回流障礙?！咀o理措施】(五)提供預(yù)防上消化道出血的知識24【評價】(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。(二)體液能否維持平衡，是否攝入足夠的液體，生命體征是否穩(wěn)定，有無脫水征，是否保持尿量>30m1／h。(三)病人有否發(fā)生上消化道大出血、肝性腦病或靜脈血栓形成等并發(fā)癥；若發(fā)生，能否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。(四)腹水程度有無減輕，腹水引起的身體不適有無減輕，腹圍是否縮小。(五)病人能否正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識?！驹u價】(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。25【健康教育】

(一)禁煙、酒，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。(二)向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動。(三)避免引起腹內(nèi)壓增高的因素，如打噴嚏、用力大便，提舉重物等，以免引起靜脈破裂出血。(四)保持心情舒暢，避免情緒波動誘發(fā)出血。按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功能。(五)注意自我保護，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防外傷?！窘】到逃?一)禁煙、酒，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、26【小結(jié)】門V血流受阻，壓力增高稱門V高壓癥，臨床主表現(xiàn)為脾大脾亢、上消化道出血、腹水，易發(fā)生休克和肝昏迷。目前主要治療目的是降低門V壓力，控制上消化道出血，常用方法是三腔管壓迫、斷流術(shù)、分流術(shù)和脾切除術(shù)，此外，嚴(yán)重腹水者可行腹水內(nèi)引流術(shù)。護理重點在于心理護理、控制出血，維持體液平衡，預(yù)防和護理上消化道出血、肝性腦病、靜脈栓塞等并發(fā)癥，控制和減少腹水形成，掌握三腔管的使用及護理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備?！拘〗Y(jié)】門V血流受阻，壓力增高稱門V高壓癥，臨床主表現(xiàn)為脾大27【思考題】1、何謂門V高壓癥？

2、門V高壓癥主要表現(xiàn)如何？

3、處理原則如何？

4、三腔管護理包括哪些內(nèi)容？

5、如何預(yù)防肝昏迷的發(fā)生？

【思考題】1、何謂門V高壓癥？

2、門V高壓癥主要表現(xiàn)如何？28(四)控制和減少腹水形成0日)內(nèi)，進液量約為1000ml。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動，以免誘發(fā)出血。1、健康史有無肝硬化、血吸蟲及大量飲酒史。④腹膜后交通支（腸系膜上、下Ｖ與下腔Ｖ）2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板，若超1000×109／L，應(yīng)抗凝治療，必要時脾切除術(shù)，同時禁用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成。術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病。【護理診斷/問題】【護理目標(biāo)】2、常用術(shù)式：門-奇V斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)(四)腹水程度有無減輕，腹水引起的身體不適有無減輕，腹圍是否縮小。2、止血劑的應(yīng)用與護理（冰鹽水加血管收縮劑胃內(nèi)灌洗，靜脈用止血劑、及時清除嘔吐物等）(一)恐懼病人恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定護理重點在于心理護理、控制出血，維持體液平衡，預(yù)防和護理上消化道出血、肝性腦病、靜脈栓塞等并發(fā)癥，控制和減少腹水形成，掌握三腔管的使用及護理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病8、血管測壓（術(shù)中、食道V、經(jīng)皮肝穿門V）１、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長。3、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動，以免誘發(fā)出血。1、注意休息，抬高患肢減輕水腫。(一)恐懼病人恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。1、合理休息與活動。(四)腹水程度有無減輕，腹水引起的身體不適有無減輕，腹圍是否縮小。(五)提供預(yù)防上消化道出血的知識（一）心理護理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護理。（二）控制出血，維持體液平衡脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)

肝移植2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）8、血管測壓（術(shù)中、食道V、經(jīng)皮肝穿門V）４、纖維胃鏡所見（慎用）。2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。3、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病。4、胃腸減壓管（腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化）。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動，以免誘發(fā)出血。謝謝！(四)控制和減少腹水形成1、注意休息，抬高患肢減輕水腫。謝謝29脾Ｖ腸系膜上Ｖ腸系膜下Ｖ

門Ｖ無Ｖ瓣兩端均為毛細(xì)血管與體Ｖ有四個交通支脾Ｖ30【診斷要點】

(一)肝硬化病史。

(二)癥狀和體征脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血、腹水。

(三)實驗室檢查全血細(xì)胞減少，A／G倒置?！驹\斷要點】(一)肝硬化病史。31【處理原則】二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）三、腹水治療：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）【處理原則】二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管32【護理評估】（二）術(shù)后評估1、手術(shù)情況（麻醉、手術(shù)、術(shù)中出血、輸血、輸液情況）。2、生命體征（有無出血和肝性腦病的征象）3、體液平衡情況（24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量）。4、胃腸減壓管（腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化）?！咀o理評估】（二）術(shù)后評估33【護理診斷/問題】【護理目標(biāo)】(一)恐懼病人恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定(二)體液不足體液平衡能得到維持。(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。(四)體液過多(腹水)病人的體液過多得到改善。(五)知識缺乏正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識?！咀o理診斷/問題】【護理目標(biāo)】(一)恐懼342、身體狀況（有無腹水、脾腫大、肝性腦病的征象；4、預(yù)防和處理靜脈血栓形成：二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）(二)體液不足體液平衡能得到維持。1、肝移植（最有效方法）(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。1、手術(shù)適應(yīng)癥：病員一般情況好，50歲以內(nèi)，無休克、無黃疸、無腹水、無腦病、肝功能好、白蛋白>30g膽紅質(zhì)<1７umol/L2、身體狀況（有無腹水、脾腫大、肝性腦病的征象；3、體液平衡情況（24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量）。2、生命體征（有無出血和肝性腦病的征象）目前主要治療目的是降低門V壓力，控制上消化道出血，常用方法是三腔管壓迫、斷流術(shù)、分流術(shù)和脾切除術(shù)，此外，嚴(yán)重腹水者可行腹水內(nèi)引流術(shù)。若發(fā)現(xiàn)病人有神志淡漠、嗜睡、譫妄，應(yīng)測定血氨濃度，對癥使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉等降低血氨水平；2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。（一）心理護理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護理。③前腹壁交通支（臍旁Ｖ與腹壁上下Ｖ）；2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病3、體液平衡情況（24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量）。0日)內(nèi)，進液量約為1000ml。(四)控制和減少腹水形成3、避免引起腹壓升高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。(一)恐懼病人恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定1、手術(shù)情況（麻醉、手術(shù)、術(shù)中出血、輸血、輸液情況）。1、健康史有無肝硬化、血吸蟲及大量飲酒史。1、健康史有無肝硬化、血吸蟲及大量飲酒史。4、胃腸減壓管（腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化）。3、心理和支持社會狀況腸系膜上Ｖ腸系膜下Ｖ(二)體液不足體液平衡能得到維持。④腹膜后交通支（腸系膜上、下Ｖ與下腔Ｖ）(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病3、嚴(yán)密觀察生命體征和出血情況(四)腹水程度有無減輕，腹水引起的身體不適有無減輕，腹圍是否縮小。(二)體液不足體液平衡能得到維持。(三)實驗室檢查全血細(xì)胞減少，A／G倒置。(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。2、忌食粗糙和過熱食物；1、恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂（建立靜脈通路，輸血、補液）。１、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長。(四)腹水程度有無減輕，腹水引起的身體不適有無減輕，腹圍是否縮小?！咀o理診斷/問題】【護理目標(biāo)】謝謝！2、身體狀況（有無腹水、脾腫大、肝性腦病的征象；1、手術(shù)情況35【解剖生理】１、門Ｖ屬支：脾Ｖ（占門V血流20～40％）腸系膜上Ｖ腸系膜下Ｖ２、門Ｖ無Ｖ瓣、兩端均為毛細(xì)血管、與體Ｖ有四個交通支即：①胃底食道下段Ｖ（最主要為胃冠狀Ｖ與奇Ｖ吻合）；

②肛管直腸下端交通支（直腸上Ｖ與直腸下Ｖ和肛Ｖ吻合）；

③前腹壁交通支（臍旁Ｖ與腹壁上下Ｖ）；

④腹膜后交通支（腸系膜上、下Ｖ與下腔Ｖ）【解剖生理】１、門Ｖ屬支：36脾Ｖ腸系膜上Ｖ腸系膜下Ｖ

門Ｖ無Ｖ瓣兩端均為毛細(xì)血管與體Ｖ有四個交通支脾Ｖ37①胃底食道下段Ｖ

②肛管直腸下端交通支

③前腹壁交通

④腹膜后交通支①胃底食道下段Ｖ

②肛管直腸下端交通支

③前腹壁交通

38【病因】１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻

２、肝內(nèi)型─約占95％主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）

３、肝后型─肝Ｖ或下腔Ｖ受阻

【病因】１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻

２、肝內(nèi)型─39肝硬變致門Ｖ高壓的機理肝硬變致門Ｖ高壓的機理40（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）

（二）嘔血、便血（易致休克和肝昏迷）

（三）腹水

（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

【臨床表現(xiàn)】（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）

（二）嘔血、便血（易致休克和41

１、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長。

２、肝功能和HBsAg檢查陽性。

３、Ｘ線─食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。

４、纖維胃鏡所見（慎用）。

５、Ｂ超─有無肝硬變、膽石、腹水、脾大、門Ｖ?jǐn)U張（>1cm即可診斷)。

６、MRI—

門V及其屬支擴張。

7、纖維腹腔鏡—

可見網(wǎng)膜血管增多、擴張，充盈，脾腫大，肝表面有淋巴液滲漏。

8、血管測壓（術(shù)中、食道V、經(jīng)皮肝穿門V）【輔助檢查】１、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長422、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。（二）控制出血，維持體液平衡脾切除后血小板迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險。0日)內(nèi)，進液量約為1000ml。1、肝移植（最有效方法）2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病2、身體狀況（有無腹水、脾腫大、肝性腦病的征象；(六)若分流術(shù)取自體靜脈者，應(yīng)觀察局部有無靜脈回流障礙。2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦?。?、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長。按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功能。1、手術(shù)情況（麻醉、手術(shù)、術(shù)中出血、輸血、輸液情況）。(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動，以免誘發(fā)出血。2、常用術(shù)式：門-奇V斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)1、合理休息與活動。2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。①胃底食道下段Ｖ（最主要為胃冠狀Ｖ與奇Ｖ吻合）；【診斷要點】

(一)肝硬化病史。

(二)癥狀和體征脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血、腹水。

(三)實驗室檢查全血細(xì)胞減少，A／G倒置。2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上43治療原則：控制上消化道大出血、改善脾功能亢進、糾正頑固性腹水。一、食道胃底V破裂大出血治療（一）非手術(shù)治療：

1、絕對臥床、輸血、補液，防止誤吸2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。3、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑4、三腔二囊管壓迫5、介入放身治療（置入支架建立門體分流通道）【處理原則】治療原則：控制上消化道大出血、改善脾功能亢進、糾正頑固性腹水44【處理原則】（二）手術(shù)治療：1、手術(shù)適應(yīng)癥：病員一般情況好，50歲以內(nèi)，無休克、無黃疸、無腹水、無腦病、肝功能好、白蛋白>30g膽紅質(zhì)<1７umol/L2、常用術(shù)式：門-奇V斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)

肝移植【處理原則】（二）手術(shù)治療：45門-奇V斷流術(shù)

門靜脈分流術(shù)門-奇V斷流術(shù)46肝移植術(shù)肝移植術(shù)47【處理原則】二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）三、腹水治療：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）【處理原則】二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管48【護理評估】（一）術(shù)前評估

1、健康史有無肝硬化、血吸蟲及大量飲酒史。

2、身體狀況（有無腹水、脾腫大、肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及有無嘔血或黑便、輔助檢查）。

3、心理和支持社會狀況【護理評估】（一）術(shù)前評估49【護理評估】（二）術(shù)后評估1、手術(shù)情況（麻醉、手術(shù)、術(shù)中出血、輸血、輸液情況）。2、生命體征（有無出血和肝性腦病的征象）3、體液平衡情況（24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量）。4、胃腸減壓管（腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化）?！咀o理評估】（二）術(shù)后評估50【護理診斷/問題】【護理目標(biāo)】(一)恐懼病人恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定(二)體液不足體液平衡能得到維持。(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。(四)體液過多(腹水)病人的體液過多得到改善。(五)知識缺乏正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識。【護理診斷/問題】【護理目標(biāo)】(一)恐懼51【護理措施】（一）心理護理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護理。（二）控制出血，維持體液平衡

1、恢復(fù)血容量，糾正電解質(zhì)紊亂（建立靜脈通路，輸血、補液）。

2、止血劑的應(yīng)用與護理（冰鹽水加血管收縮劑胃內(nèi)灌洗，靜脈用止血劑、及時清除嘔吐物等）【護理措施】（一）心理護理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之52【護理措施】3、嚴(yán)密觀察生命體征和出血情況4、三腔管的護理：

（1）插管前準(zhǔn)備（解說、檢查三腔管、用物準(zhǔn)備）

（2）插管方法（表麻→涂潤滑油→插管→囑吞咽→深60～65cm→充胃囊150～200ml→外拉→牽引500g→等滲鹽水洗胃→充食道囊100～150ml。

（3）置管后護理（頭側(cè)偏、觀察呼吸、口鼻腔護理、調(diào)整牽引、12小時放氣30分鐘、記錄胃液、觀察效果、拔管）

【護理措施】3、嚴(yán)密觀察生命體征和出血情況53(二)體液不足體液平衡能得到維持。二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）4、預(yù)防和處理靜脈血栓形成：１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻

２、肝內(nèi)型─約占95％２、肝功能和HBsAg檢查陽性。1、何謂門V高壓癥？

2、門V高壓癥主要表現(xiàn)如何？

3、處理原則如何？

4、三腔管護理包括哪些內(nèi)容？

5、如何預(yù)防肝昏迷的發(fā)生？(六)若分流術(shù)取自體靜脈者，應(yīng)觀察局部有無靜脈回流障礙。(六)若分流術(shù)取自體靜脈者，應(yīng)觀察局部有無靜脈回流障礙。４、纖維胃鏡所見（慎用）。４、纖維胃鏡所見（慎用）。1、何謂門V高壓癥？

2、門V高壓癥主要表現(xiàn)如何？

3、處理原則如何？

4、三腔管護理包括哪些內(nèi)容？

5、如何預(yù)防肝昏迷的發(fā)生？3、體液平衡情況（24小時輸入液量與胃腸減壓引流液、腹腔引流液和尿量）。若發(fā)生，能否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。8、血管測壓（術(shù)中、食道V、經(jīng)皮肝穿門V）2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。(四)體液過多(腹水)病人的體液過多得到改善。2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）3、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑（1）術(shù)前：輸全血、應(yīng)用止血劑和凝血因子，盡量避免插胃管，以免發(fā)生出血。3、嚴(yán)密觀察生命體征和出血情況術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板，若超1000×109／L，應(yīng)抗凝治療，必要時脾切除術(shù)，同時禁用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成。三腔二囊管止血法(二)體液不足體液平衡能得到維持。三腔二囊管止血54【護理措施】

5、急診手術(shù)準(zhǔn)備（各項檢查、備皮、備血等）。（三）并發(fā)癥的預(yù)防和護理

1、預(yù)防和控制出血

（1）術(shù)前：輸全血、應(yīng)用止血劑和凝血因子，盡量避免插胃管，以免發(fā)生出血。（2）術(shù)后：嚴(yán)密觀察生命體征，注意傷口、引流管和上消化道出血情況。有出血者應(yīng)及時處理。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動，以免誘發(fā)出血?！咀o理措施】5、急診手術(shù)準(zhǔn)備（各項檢查、備皮、備血等）。55【護理措施】2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病。若發(fā)現(xiàn)病人有神志淡漠、嗜睡、譫妄，應(yīng)測定血氨濃度，對癥使用谷氨酸鉀、谷氨酸鈉等降低血氨水平；限制蛋白質(zhì)的攝入，減少血氨的產(chǎn)生；忌用肥皂水灌腸，減少血氨的吸收。3、預(yù)防和控制感染提高病人抵抗力，手術(shù)及各項治療應(yīng)注意無菌操作，預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。

【護理措施】2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病56【護理措施】4、預(yù)防和處理靜脈血栓形成：脾切除后血小板迅速增高，有誘發(fā)靜脈血栓形成的危險。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板，若超1000×109／L，應(yīng)抗凝治療，必要時脾切除術(shù)，同時禁用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成?！咀o理措施】4、預(yù)防和處理靜脈血栓形成：57【護理措施】

(四)控制和減少腹水形成

1、注意休息，抬高患肢減輕水腫。

2、限制液體和鈉的攝入，每日鈉攝人量限制在500~800mg(氯化鈉1.2~2.0日)內(nèi)，進液量約為1000ml。少食含鈉高的食物，

3．測量腹圍和體重每天測腹圍一次，每周測體重一次。

4．使用利尿劑?！咀o理措施】(四)控制和減少腹水形成58【護理措施】(五)提供預(yù)防上消化道出血的知識

1、合理休息與活動。

2、忌食粗糙和過熱食物；禁煙、酒。

3、避免引起腹壓升高的因素如劇烈咳嗽、打噴嚏、便秘、用力排便等，以免引起腹內(nèi)壓升高誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。

(六)若分流術(shù)取自體靜脈者，應(yīng)觀察局部有無靜脈回流障礙?！咀o理措施】(五)提供預(yù)防上消化道出血的知識59【評價】(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。(二)體液能否維持平衡，是否攝入足夠的液體，生命體征是否穩(wěn)定，有無脫水征，是否保持尿量>30m1／h。(三)病人有否發(fā)生上消化道大出血、肝性腦病或靜脈血栓形成等并發(fā)癥；若發(fā)生，能否得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。(四)腹水程度有無減輕，腹水引起的身體不適有無減輕，腹圍是否縮小。(五)病人能否正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識?！驹u價】(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。60【健康教育】

(一)禁煙、酒，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、干硬、過熱、辛辣食物，以免損傷食管和胃粘膜，誘發(fā)出血。(二)向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動。(三)避免引起腹內(nèi)壓增高的因素，如打噴嚏、用力大便，提舉重物等，以免引起靜脈破裂出血。(四)保持心情舒暢，避免情緒波動誘發(fā)出血。按醫(yī)囑服用保肝藥物，定期復(fù)查肝功能。(五)注意自我保護，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血；防外傷。【健康教育】(一)禁煙、酒，少喝咖啡、濃茶，避免粗糙、61【小結(jié)】門V血流受阻，壓力增高稱門V高壓癥，臨床主表現(xiàn)為脾大脾亢、上消化道出血、腹水，易發(fā)生休克和肝昏迷。目前主要治療目的是降低門V壓力，控制上消化道出血，常用方法是三腔管壓迫、斷流術(shù)、分流術(shù)和脾切除術(shù)，此外，嚴(yán)重腹水者可行腹水內(nèi)引流術(shù)。護理重點在于心理護理、控制出血，維持體液平衡，預(yù)防和護理上消化道出血、肝性腦病、靜脈栓塞等并發(fā)癥，控制和減少腹水形成，掌握三腔管的使用及護理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。【小結(jié)】門V血流受阻，壓力增高稱門V高壓癥，臨床主表現(xiàn)為脾大62【思考題】1、何謂門V高壓癥？

2、門V高壓癥主要表現(xiàn)如何？

3、處理原則如何？

4、三腔管護理包括哪些內(nèi)容？

5、如何預(yù)防肝昏迷的發(fā)生？

【思考題】1、何謂門V高壓癥？

2、門V高壓癥主要表現(xiàn)如何？63(四)控制和減少腹水形成0日)內(nèi)，進液量約為1000ml。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動，以免誘發(fā)出血。1、健康史有無肝硬化、血吸蟲及大量飲酒史。④腹膜后交通支（腸系膜上、下Ｖ與下腔Ｖ）2、應(yīng)用血管加壓素（垂體后葉素、三甘氨酰賴氨酸加壓素、B腎上腺受體阻斷劑、vitK1、6-氨基己酸等止血劑）。術(shù)后2周內(nèi)每日或隔日復(fù)查一次血小板，若超1000×109／L，應(yīng)抗凝治療，必要時脾切除術(shù)，同時禁用維生素K和其他止血藥物，以防血栓形成。術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病。【護理診斷/問題】【護理目標(biāo)】2、常用術(shù)式：門-奇V斷流術(shù)門靜脈分流術(shù)(四)腹水程度有無減輕，腹水引起的身體不適有無減輕，腹圍是否縮小。2、止血劑的應(yīng)用與護理（冰鹽水加血管收縮劑胃內(nèi)灌洗，靜脈用止血劑、及時清除嘔吐物等）(一)恐懼病人恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定護理重點在于心理護理、控制出血，維持體液平衡，預(yù)防和護理上消化道出血、肝性腦病、靜脈栓塞等并發(fā)癥，控制和減少腹水形成，掌握三腔管的使用及護理，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備。2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病8、血管測壓（術(shù)中、食道V、經(jīng)皮肝穿門V）１、血象─全血細(xì)胞↓、出凝血時間和凝血酶原時間延長。3、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑(一)病人情緒是否穩(wěn)定，能否積極配合治療和護理。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動，以免誘發(fā)出血。1、注意休息，抬高患肢減輕水腫。(一)恐懼病人恐懼心理緩解，情緒穩(wěn)定(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。1、合理休息與活動。(四)腹水程度有無減輕，腹水引起的身體不適有無減輕，腹圍是否縮小。(五)提供預(yù)防上消化道出血的知識（一）心理護理：消除恐懼、焦慮，穩(wěn)定其情緒，使之配合治療和護理。（二）控制出血，維持體液平衡脾切除術(shù)腹水內(nèi)引流術(shù)

肝移植2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）8、血管測壓（術(shù)中、食道V、經(jīng)皮肝穿門V）４、纖維胃鏡所見（慎用）。2、保護肝功能，預(yù)防肝性腦病二、脾腫大、脾功能亢進治療（脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)）(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。2、腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（硅膠管、皮下、頸內(nèi)V）(三)潛在并發(fā)癥及時預(yù)防肝性腦病等并發(fā)癥。3、經(jīng)纖維內(nèi)鏡注硬化劑術(shù)后易誘發(fā)肝性腦病。4、胃腸減壓管（腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量有何變化）。行分流術(shù)者應(yīng)取平臥和低斜坡臥位，一周內(nèi)禁下床活動，以免誘發(fā)出血。謝謝！(四)控制和減少腹水形成1、注意休息，抬高患肢減輕水腫。謝謝64脾Ｖ腸系膜上Ｖ腸系膜下Ｖ

門Ｖ無Ｖ瓣兩端均為毛細(xì)血管與體Ｖ有四個交通支脾Ｖ65【診斷要點】

(一)肝硬化病史。

(二)癥狀和體征脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血、腹水。

(三)實驗室檢查全血細(xì)胞減少，A／G倒置。【診斷要點】(一)肝硬化病