疾病的診斷與治療課件

常見病

的診斷和治療

主講人：楊淑娟1

常見病

的診斷和治療1課程介紹

常見疾病的診斷與治療是臨床醫(yī)學(xué)的一部分，是認識和防治疾病、保護和增進人民健康的學(xué)科。本課程著重從疾病的病因、臨床表現(xiàn)、實驗室及其它檢查、診斷及鑒別診斷、治療，預(yù)后及預(yù)防等多方面對疾病進行闡述，并簡明的了解其發(fā)病機制、病理生理、并發(fā)癥，使學(xué)生能夠較為全面和系統(tǒng)的了解常見疾病，并對其做出初步的判斷及簡單的治療。2課程介紹常見疾病的診斷與治療是臨床醫(yī)學(xué)的一部2學(xué)習(xí)目的

通過本課程的學(xué)習(xí)，能夠使學(xué)生對一些常見的、慢性的，演變較為復(fù)雜的疾病進行適時的監(jiān)控及正確的處理。同時，本課程還收集和整理了一些常見癥狀的處理及緊急和危重病理的簡單救護原則。隨著社會及醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，了解這些正確的救護知識及常見病簡單的診治原則已經(jīng)成為現(xiàn)代公民必須具備的素質(zhì)，他對增進全民健康、提高全民素質(zhì)具有深刻而廣泛的意義。3學(xué)習(xí)目的通過本課程的學(xué)習(xí)，能夠使學(xué)生對一些常見癥狀的診療要點

第一節(jié)發(fā)熱正常人體溫為37oC左右(36－37oC，系指口腔溫度；肛溫高0.3－0.5oC；腋溫低0.5oC)；晝夜差別不超過1oC。

凡體溫高于37.6oC或日差＞1oC者稱發(fā)熱。發(fā)熱在38oC以內(nèi)為低熱；38oC－39oC為中等度發(fā)熱；39oC以上為高熱。熱程在2周以內(nèi)為短期發(fā)熱，2周以上為長期發(fā)熱。4常見癥狀的診療要點第一節(jié)發(fā)熱一.病因：臨床上分感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱1.感染性發(fā)熱：占首位，約近半數(shù)。各種病原體都能引起感染性發(fā)熱，如病毒、支原體、立克次氏體、螺旋體、細菌、真菌、寄生蟲等。常發(fā)生于感染性疾病——①結(jié)核?。阂痖L期發(fā)熱的結(jié)核病主要是粟粒性結(jié)核。是由肺結(jié)核病灶經(jīng)血道擴散形成，可累及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。表現(xiàn)為粟粒大小的多發(fā)病灶。55

2．傷寒、副傷寒：國內(nèi)仍可見到，臨床表現(xiàn)多典型，確診要靠傷寒血清凝集反應(yīng)和血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)傷寒桿菌。3．感染性心內(nèi)膜炎：原先有先天性心臟病或風(fēng)濕性心臟病，突然出現(xiàn)長期發(fā)熱，白細胞增多，進行性貧血，心臟雜音等，反復(fù)血培養(yǎng)可確診。4．敗血癥：是由于某一感染灶的病原體入血而形成的一種嚴重感染性病變，有時除了發(fā)熱沒有其它癥狀。病原體不同發(fā)熱的熱型也不同。66⑤瘧疾：由瘧原蟲引起，可呈長期持續(xù)發(fā)熱，但有其特殊的伴隨癥狀，確診可作骨髓穿刺，也可作抗瘧治療觀察。⑥腹腔內(nèi)膿腫：以肝膿腫與膈下膿腫為多見，伴有其它感染癥狀，確診可作穿刺或超聲波檢查。⑦膽道感染：常見膽囊炎、膽石癥，可有持續(xù)性發(fā)熱，伴有惡心、嘔吐、黃疸等癥狀，同時有白細胞和堿性磷酸酶升高。⑧泌尿道感染：多見于已婚女性、老年前列腺肥大或有血尿病史者，常有腰部不適，尿常規(guī)異常。772.非感染性發(fā)熱：常見于下列幾種疾病——①腫瘤性發(fā)熱(約占20%)：是腫瘤細胞刺激機體引起的發(fā)熱。如淋巴瘤，發(fā)熱是首發(fā)癥狀：肝癌，發(fā)熱是早期的主要表現(xiàn)(甲胎蛋白測定)；惡性組織細胞增多癥也可以發(fā)熱為主要表現(xiàn)；其它腫瘤都可引起長期發(fā)熱。②結(jié)締組織—血管性疾病(約占20%)：是抗原抗體免疫復(fù)合物引起的發(fā)熱。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，發(fā)熱是首發(fā)癥狀，后期可有關(guān)節(jié)痛及多器官功能損害；類風(fēng)涅性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)表現(xiàn)88

輕微，但有高熱、復(fù)發(fā)性皮疹、淋巴結(jié)腫大、心肌炎、虹膜睫狀體炎等；藥物熱，用藥時發(fā)熱，停藥后熱退。③其它(占10％)：如甲亢、水腫是有產(chǎn)熱增多和散熱減少所引起；中暑、安眠藥、中毒等是由體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常引起；還有一些原因不明的發(fā)熱。二.診斷要點：

1.病史：注意發(fā)熱的規(guī)律和熱型，詳細了解伴隨癥狀，了解預(yù)防接種史和傳染病接觸史。992.體查：注意測量體溫，觀察皮膚色澤，有無皮疹及紫斑，檢查有無心、肺、腹、肝、膽、神經(jīng)系統(tǒng)體征。3.化驗及特殊檢查：需做血、尿、糞常規(guī)化驗；同時根據(jù)初步印象選擇特殊檢查手段。如懷疑自身免疫病(狼瘡、類風(fēng)濕)，作血沉、血清免疫學(xué)檢查；懷疑肝膽疾病，做肝功能檢查；懷疑腫瘤，應(yīng)做x線檢查、超聲波、內(nèi)窺鏡、活組織檢查等。4.治療性試驗：經(jīng)多方檢查仍不能確診而疑為某種疾病，可用特效藥試驗治療。如疑為結(jié)核，可用抗結(jié)核藥治療。1010三.治療藥點(原則)：

1.積極查明原因，進行病因治療。為了不干擾熱型，體溫在38.5oC以上，不必做退熱治療。2.病情嚴重者，疑有感染而未明確感染部位者，在獲得必要的試驗室檢查和各種采集標本后(血、尿、痰、穿刺液等)，可用相關(guān)的抗生素治療，同時也可應(yīng)用激素治療，以防止高熱抽風(fēng)，減輕毒血癥。11113.對緊急情況應(yīng)給予對癥處理，如①中署高熱；②術(shù)后高熱；⑧高熱譫妄；④嬰幼兒高熱等，T＞39oC或更高，應(yīng)予以降溫。降溫措施包括：①物理降溫——用冰水或冷水濕敷前額或大血管處，溫水酒精擦浴有較好的效果，可望短期內(nèi)降溫。②化學(xué)降溫——可適量選用退熱藥，如APC、安乃近、布洛芬口服或復(fù)方氨基比林、復(fù)方奎寧肌注；極度虛弱者為防止虛脫，劑量宜小。1212第二節(jié)頭痛

頭痛為一常見癥狀，他不僅是某些疾病的主要表現(xiàn)，而且是某些嚴重疾病或慢性疾病突發(fā)的早期癥候。在臨床上，頭痛的類型很多，常見的有以下幾種：一.偏頭痛

1.病因：

復(fù)雜，可能由發(fā)作性血管舒縮障礙、生化改變、遺傳因素、內(nèi)分泌因素、變態(tài)反應(yīng)等引起。

13第二節(jié)頭痛頭痛為一常見癥狀，他不僅是某些疾病的2.診斷要點：

①青春期發(fā)病，女性較多，常有家族史。②頭痛呈發(fā)作性，可有先兆如閃光、暗點、半身麻木。③頭痛呈搏動性．每次持續(xù)半至數(shù)小時，頭痛劇時可伴惡心、嘔吐。④間歇期病人完全正常。⑤頭痛發(fā)作初期用麥角胺治療多數(shù)有效。14143.處理要點：①一般發(fā)作可用各種鎮(zhèn)靜劑及止痛劑．②頭痛發(fā)作嚴重時，于發(fā)作初期即服咖啡因麥角胺1片，如無效，半小時后可再腥一片。患有嚴重高血壓癥、閉塞性血管疾病及孕婦禁用．③苯噻啶(0.5－lmg,Tid)，可預(yù)防和減輕偏頭痛發(fā)作。④復(fù)方羊角沖劑，一包，bid．1515二.血管性頭痛由于血管運動失調(diào)所引起的頭痛。

1.病因：可由于全身感染發(fā)熱、缺氧、一氧化碳中毒、貧血、血紅蛋白增多癥、紅細胞增多癥、低血糖、高血壓癥、甲狀腺功能亢進等引起(可能是血管收縮痙攣所致)。

2.診斷要點：①頭痛呈脹痛、搏動，跳動性質(zhì)，無神經(jīng)系統(tǒng)定其它體征。②根據(jù)原發(fā)疾病的臨床征象作病因診斷。

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3.處理要點①病因治療。②對癥治療：各種止痛鎮(zhèn)靜劑。三.顱壓增高性頭痛

1.病因：只要能引起顱內(nèi)壓增高的疾病，均可引起此種頭痛，常見的病因為顱內(nèi)占位性病變。2.診斷要點：①漸進性、持續(xù)性頭痛。②頭痛劇時可伴有噴射性嘔吐，用力時頭痛加劇。

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③可有視乳頭水腫及神經(jīng)系局灶性體征。④其他輔助檢查(如腰穿及頭顱平片等)發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高征。3.處理要點①病因治療。②對癥治療：a.50%葡萄糖40-60ml，iv，bid-tid。b.20%甘露醇250ml，iv,gtt，每日1-數(shù)次。

c.三氨喋啶50-100mg，tid，po。d.雙氫克尿塞25mg，tid，po．1818四.緊張性頭痛1.病因：由焦慮、憂郁、精神緊張引起，也可由頭、頸、肩部的姿勢不正引起這些部位的肌肉持久收縮，產(chǎn)生頭痛。2.診斷要點：①長期慢性持續(xù)性頭痛，位于兩側(cè)額部、枕后和頸項部，呈緊箍感；②局部肌肉可有按痛；3.處理要點：①病因治療：②對癥治療——應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛劑；③針灸、理療。1919五.五官疾病及牙病引起的頭痛常有五官疾病和牙痛的存在(眼部疾病——青光眼、眼眶??；耳源疾患——感染、腫瘤、耳咽管阻塞；鼻及鼻竇疾病——鼻竇炎、鼻咽癌等)；處理也是一般處理手段——病因治療；鎮(zhèn)靜止痛的對癥治療。2020第三節(jié)腰痛

腰痛，又稱腰背痛，是一種臨床癥狀，指的是背部、腰部以及臀部的疼痛，有時尚可以放射至大腿后方。一.病因：(一)由于腹部或盆腔內(nèi)臟的病變所引起——1.消化系疾病，如胰腺炎、膽囊炎、膽石癥及胃后壁潰瘍等。

2.泌尿系疾病，如腎下垂、腎結(jié)核及腎腫瘤等。

3.女性生殖系疾病,如盆腔炎,子宮位置不正等。

4.其他，如后腹膜腫瘤，腹主動脈瘤等。21第三節(jié)腰痛腰痛，又稱腰背痛，是一種臨床癥(二)由于脊柱本身的疾病或附于其上的軟組織病變所引起——1.脊柱骨病，如結(jié)核，化膿性炎癥，腫瘤及強直性脊柱炎等。2.脊柱骨折或附麗其上的軟組織損傷性病變，包括腰肌勞損，腰椎間盤突出癥等。3.脊柱先天性畸形或功能性缺陷，如脊柱側(cè)彎、半椎體畸形。2222二.處理原則：對于因腹部或盆腔內(nèi)臟病變所引起的腰痛，應(yīng)處理用原因，對于脊柱骨病變或因畸形造成的腰痛，不同病因有不同的處理方法——腰肌勞損——

急性腰扭傷未獲及時治療，使損傷未修復(fù)或反復(fù)多次的輕度損傷都可引起腰肌損傷。一.診斷要點：1.外傷史：急性損傷常有典型的外傷史，而慢性損傷常不能問出，但可能有長期處于固定姿勢下工作的病史。23232.疼痛的部位在背、腰及臀部，可向下肢放射；腰骶椎棘突上、棘突間、第三腰椎的橫突處、骶髂關(guān)節(jié)處、髂翼下方等特定部位常可捫及壓痛點，常伴肌痙攣。3.直腿高舉試驗大多為陰性，皮膚感覺及腱反射一般無改變。4.X線檢查僅可發(fā)現(xiàn)脊柱曲度改變，如生理性前突消失，脊柱側(cè)彎等。2424二.處理原則:治療方法頗多，但沒有一種是特效的。在不同的病人身上或在同一病人的不同階段需選擇不同的方法。1.適當?shù)男菹?急性損傷者,常需要臥床休息數(shù)天,對于慢性損傷者,可用石膏腰圍固定1-2月。2.藥物的選擇.腰痛部位外敷傷膏;內(nèi)服活血化瘀的藥物,如七厘散,傷科七味片,三七片等。3.封閉及針灸治療.在壓痛點可用醋酸氫化考的松0.5ml加1％普魯卡因3-5ml作封閉;

壓痛點不明確者，用針灸治療更好。2525

4.手法、推拿或理療.適用于疼痛范圍廣泛者。5.慢性腰痛患者，應(yīng)作體育療法、太極拳等，鍛煉背部肌肉。腰椎間盤凸出癥一.診斷要點：1.發(fā)病年齡以中年人為多見，20歲以下、50歲以上者少見，大多有外傷史。2.往往先腰痛，以后向臀部及下肢放射，在腹內(nèi)壓增高時(咳嗽、排便)，疼痛加劇。2626

3.脊柱常有側(cè)彎，腰部活動受限，在L4-5或L5-S1處可有壓痛，且向下肢放射，在臀部及腿后方坐骨神經(jīng)處也有壓痛。4.直腿抬高試驗及加強試驗大多為陽性。圖5.小腿外側(cè)及足背皮膚感覺減退。6.x線檢查，可見脊柱側(cè)彎、椎間隙狹窄及骨質(zhì)增生等間接征象。二.處理要點：(一)非手術(shù)治療：1.絕對臥床休息2－4周，?？墒拱Y狀緩解，以后再用石膏固定；2727

2.骨盆牽引，重量自15Kg開始，可增加到30Kg，視反應(yīng)而定；3.推拿治療，大多數(shù)患者均可以經(jīng)推拿而治愈，因此，推拿常可作為非手術(shù)治療的主要手段。(二)手術(shù)治療1.手術(shù)指征：①非手術(shù)治療無效而癥狀嚴重者；②非手術(shù)治療雖有效，但經(jīng)常反復(fù)發(fā)作者；③有排尿障礙者。2.治療方法：切除突出的髓核，以解除對神經(jīng)根的壓迫。2828第四節(jié)暈厥

是一過性腦供血不足所引起的短暫性意識喪失。一.病因：1.心源性暈厥：由于急性心臟排血障礙及嚴重的心律失常所引起。2.血管抑制性暈厥：最常見，主要是因為某些因素的刺激使小血管擴張，造成急性腦缺血所致。3.直立性低血壓：由于植物神經(jīng)系統(tǒng)疾病、手術(shù)切除交感神經(jīng)或應(yīng)用交感神經(jīng)阻滯藥后、久病虛弱的、晚期妊娠者等。29第四節(jié)暈厥是一過性腦供血不足所引起的短暫性意識喪

4.頸動脈竇暈厥：即頸動脈竇綜合癥，由于衣領(lǐng)過緊或快速旋頸時，頸動脈竇受壓過大而導(dǎo)致。5.腦血管阻塞性暈厥：見于廣泛性腦血栓形成等。6.血液或代謝因素所致的暈厥：見于過度換氣、低血糖、嚴重貧血及缺氧。7.神經(jīng)精神原因所致的暈厥：見于癔病、癲癇等。3030二.診斷要點：1.急性心力衰竭引起的暈厥常表現(xiàn)為面色蒼白、紫紺、氣急、頸靜脈怒張等;急性血管功能不全引起的暈厥常有面色蒼白明顯,但無紫紺和氣急等;其它心源性暈厥都伴有相對應(yīng)的異常，如心臟擴大、心臟雜音、心律失常、心電圖異常。2.低血壓引起的的有血壓降低，高血壓引起的有血壓升高。3.低血糖引起的有血糖的降低。3131

4.血管抑制性常見于青少年，女性多見。發(fā)作前有情緒緊張，還伴有全身癥狀，暈厥數(shù)秒或數(shù)分后清醒，醒后有乏力、頭痛、惡心等癥狀。5.體位性低血壓暈厥發(fā)生在突然站起的過程中。6.腦動脈粥樣硬化性暈厥多發(fā)生在60歲以上老年患者，常有全身動脈硬化的診斷。7.有暈厥現(xiàn)象，排除其它疾病，做搖頭試驗即搖頭運動與頸部過旋運動，若有癥狀或血壓脈搏變化，提示頸動脈竇過敏或腦血管阻塞性病變。3232三.治療要點：1.病因處理：根據(jù)不同病因進行治療。①血管抑制性暈厥如果發(fā)生頻繁，患者應(yīng)避免勞累和久立。②對頻發(fā)體位性暈厥可穿彈力長襪、腹帶結(jié)扎，可給高鹽飲食、補中益氣湯、麻黃素5mg,tid,氫化可的松0.5－1mg,bid.③對頸動脈竇暈厥可用阿托品注射或服用麻黃素、異丙腎上腺素。

3333④對高血壓、低血糖、心律失常及其它心血管疾病應(yīng)做相應(yīng)的處理。2.對癥治療：①發(fā)作時取臥位，頭低腳高位。②松領(lǐng)、保持呼吸道通暢，測血壓、脈搏、心律心率、心電圖。③針刺人中、百會、合谷、足三里、內(nèi)關(guān)等穴位。3434

第五節(jié)咯血是指喉以下呼吸道或組織出血，經(jīng)口咳出?？┭康亩嗌匐S疾病的原因和病變的性質(zhì)而不同，少則痰中帶血，多則大口涌血，小量咯血＜100ml，中量100－500ml，大量＞500ml。一.病因：1.肺部感染性疾病：肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫、肺炎、支氣管炎等。2.肺部腫瘤：支氣管肺癌、肺部轉(zhuǎn)移癌、支氣管息肉等。3.心血管?。憾獍戟M窄、肺動—靜脈痿等。

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4.其它：如支氣管異物、支氣管胸膜瘺、動脈瘤穿破等。二.診斷要點：1.詢問病史，體格檢查，測量血壓、脈搏、呼吸，注意血壓波動和呼吸道通暢情況。2.進行胸部x線檢查，及早作出診斷。三.處理要點：根據(jù)病人具體情況采取綜合治療措施.1.小劑量咯血：應(yīng)找出出血部位和原因，進行病因治療，痰中帶血不必特殊處理。3636

2.中等和大劑量出血：①使病人鎮(zhèn)靜，消除其緊張心理并和醫(yī)務(wù)人員合作。②預(yù)防和解除氣道阻塞：病人臥床，取頭低腳高位，并盡可能側(cè)臥，以使可能出血處位于下方以減少血液進入健側(cè)支氣管的機率。在病員近處宜備好吸氧器、氣管導(dǎo)管等以應(yīng)急用?？纱?、嗎啡等有可能抑制呼吸中樞的藥物應(yīng)慎用。

③咯血量超過100ml者，應(yīng)靜脈保留輸液管，隨時輸液或輸血以維持血壓，同時隨時測記血壓、咯血量、呼吸等變化。3737④止血藥物的應(yīng)用：a.垂體后葉素注射液5-10u加入20-40ml生理鹽水或20％葡萄糖液，緩慢靜注；反復(fù)咯血者，以10-20u加入5％葡萄糖液500ml滴注。b.普魯卡因250-300ml加入5％葡萄糖液500ml滴注。c.魚精蛋白硫酸鹽注射液50-100mg加入20％葡萄糖液40ml緩慢靜注，bid，連續(xù)應(yīng)用不過3天，對凝血機制障礙或肝功能不全的中小量咳血效果較好。d.其它止血藥：也可應(yīng)用其它止血藥如VitK、止血敏、安絡(luò)血等3838第六節(jié)嘔血與黑便

上消化道(食管、胃、十二指腸、胰腺及膽管)出血經(jīng)口腔嘔出者，稱為嘔血，上消化道出血經(jīng)胃酸及腸道細菌作用，血液中的鈣變?yōu)榱蚧}，排出時呈黑便；一般來說幽門以上出血易致嘔血，幽門以下出血則易致黑便。一.病因：(一)胃腸道疾病：1.食管疾?。菏彻苎?、食管癌、食管損傷等。2.胃、十二指腸疾?。合詽儭⒓甭晕秆?、胃粘膜脫垂、胃癌、十二指腸炎等。

39第六節(jié)嘔血與黑便上消化道(食管、胃、十二指腸

3.空腸疾?。何改c吻合術(shù)后空腸潰瘍、腫瘤、出血壞死性腸炎等。4.膽、胰疾?。耗懝苣懩医Y(jié)石、癌腫、膽道蛔蟲病、胰腺癌、急性胰腺炎等。(二)肝臟疾病所致門脈高壓，引起食管胃底靜脈曲張破裂。如肝硬化、肝癌、門靜脈炎、門靜脈血栓形成等。(三)全身疾?。喝绨籽　⒀“鍦p少性紫癜、DIC、動脈粥樣硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、應(yīng)急性潰瘍等。4040二.診斷要點：1.詢問病史，了解有無與出血相關(guān)的原發(fā)病史，體查有無原發(fā)病的表現(xiàn)。2.臨床表現(xiàn)：(1)嘔血與黑便：短時間內(nèi)嘔出大量鮮紅色血，多為門靜脈性肝硬化合并食管—胃底靜脈曲張破裂；嘔出暗紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物者，多為胃部疾病所致；以黑便為主者，多為十二指腸潰瘍及膽道出血。(2)失血性周圍循環(huán)衰竭：如嘔血伴有頭暈、口渴、心悸、無力、面色蒼白、手足厥冷、血壓下降等，說明有周圍循環(huán)衰竭。4141

(4)出血后表現(xiàn)：出血后疼痛緩解者，多見于潰瘍?。徊痪徑庹叨嘁娪谖赴?；出血伴有發(fā)熱、右上腹痛者、多見于膽道出血；伴有腹水、昏迷者，多見于肝硬化等。3.輔助檢查：1)糞便外觀是否呈柏油樣，大便或嘔吐物隱血試驗是否為陽性。2)肝功能檢查是否有異常；3)胃液分析、胃纖維鏡、十二指腸鏡、鋇餐透視是否有胃腸疾??；4)B超檢查是否有腹部包塊。4242三.治療要點：

1.病因治療

2.一般治療：臥床休息、禁食、保持呼吸道通暢，必要時給予鎮(zhèn)靜藥。3.補充血容量、糾正休克。(1)脫水時給予5％葡萄糖鹽水、低分子右旋糖酐、706代血漿等靜脈輸注。(2)血紅蛋白低于90g／L，收縮壓低于12kPa(90mmHg)時，應(yīng)予輸全血，至血壓恢復(fù),但應(yīng)防止輸血輔液過急，以免發(fā)生急性肺水腫。4343

(3)酌情選用血管加壓藥，如阿拉明、去甲基腎上腺素等。4.止血治療：(1)止血藥可選用：肌肉注射維生素K、安絡(luò)血，止血環(huán)酸、去甲基腎上腺素等；(2)用Y形胃管以40C冰水或冰鹽水反復(fù)灌洗胃部。(3)凝血酶8000U加生理鹽水印60ml口服，tid。(4)善得定、施他寧、立止血等靜脈滴注或肌肉注射；也可用三槍管壓迫止血；還可用中藥、三七粉等。4444咯血與嘔血的鑒別

嘔血咯血出血基本疾病消化潰瘍，肝硬化，肺結(jié)核，支擴，肺癌，急性胃粘膜損傷，胃癌等二尖瓣狹窄等出血方式嘔出咳出出血先兆惡心，上腹不適或疼痛，咳嗽，喉癢，胸悶等頭暈，心悸，暈厥等出血物性狀棕褐色，咖啡樣，酸性，鮮紅色，有痰，堿性等有食物出血后情況伴有黑便有血絲痰，無黑便45咯血與嘔血的鑒別第七節(jié)黃疸

黃疽既是癥狀也是體征，因膽紅素代謝障礙，致血液中膽紅素濃度增高，而使粘膜及皮膚染成黃色。正常血清膽紅素低于1mg％，＞2mg％時,臨床上出現(xiàn)黃疸(顯性黃疸);1＜x＜2mg％，膽紅素升高，但無表現(xiàn)，稱隱性黃疸；服用大量胡蘿卜素(胡蘿卜、南瓜等)，也可使皮膚黃染，但血清膽紅素不升高，稱假性黃疸。

46第七節(jié)黃疸黃疽既是癥狀也是體征，因膽紅素代一.病因、分類及診斷要點：1.溶血性黃疸：是大量紅細胞破壞所致。常見的病因有遺傳性球形紅細胞增多癥、自體免疫性溶血性貧血、誤輸異型血、蠶豆病、某些藥物或化學(xué)晶中毒(如伯氨喳啉、磺胺藥引起的溶血)等。診斷有兩點依據(jù)：

(1)有急性溶血的臨床表現(xiàn)。如寒顫、高熱、惡心、嘔吐、血紅蛋白尿等。(2)一般黃疽較輕，皮膚無瘙癢。血清總膽紅素增高以間接膽紅素增高為主，占總膽紅意的75％以上。尿中尿膽原增加，血紅蛋白尿潛血陽性。4747

2.肝細胞性黃疽：因肝細胞攝取、結(jié)合及排泌膽紅素能力障礙所致。常見病因有急、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝痛、某些全身化學(xué)晶中毒(如四氯化碳、酒精、異煙肼、利福平等)。診斷依據(jù)：(1)有肝功能減退的表現(xiàn)，如厭食、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，嚴重者可有出血傾向、腹水、高熱等。(2)肝大、肝區(qū)壓痛。(3)皮膚發(fā)黃色，皮膚有瘙癢。4848

(4)血清游離與結(jié)合膽紅素均增多,后者占30％以上。尿膽原增加，尿膽紅素陽性。(5)肝功能化驗明顯異常(血清轉(zhuǎn)氨酶增加,絮濁試驗陽性，凝血酶原時間延長，血清堿性磷酸酶稍高，膽固醇含量正?；蚪档?。3.阻塞性黃疽(膽汁淤積性黃疸)：

因膽汁排泄通道受阻引起的黃疸。分肝外梗阻和肝內(nèi)梗阻兩類——(1)肝外阻塞：常見于膽囊炎、膽石癥、胰腺癌、壺腹周圍癌、肝癌、各種原因所致肝門淋巴結(jié)腫大等。4949(2)肝內(nèi)阻塞：常見疾病有肝內(nèi)膽管結(jié)石、毛細膽管性肝炎、局部占位性病變等。診斷要點：(1)血中總膽紅素增高，以直接膽紅素為主。尿中膽紅素陽性。(2)血清堿性磷酸酶明顯增高，膽固醇、轉(zhuǎn)氨酶增高。(3)有原發(fā)疾病的相應(yīng)表現(xiàn)。如膽囊炎和膽石癥有x線、造影、B超等異常表現(xiàn)；胰頭癌有鋇餐十二指腸框增大；總膽管癌及壺腹癌在十二指腸引流液中可見癌細胞、膽汁可呈血性。5050二.治療要點:1.病因治療:如溶血性黃疸首先要治療溶血；肝細胞性首先要治療肝?。蛔枞允紫纫獬枞∫虻取?.支持療法：給予高蛋白、高糖、低脂肪飲食或靜脈輸入葡萄糖。3.有出血傾向者，可肌肉注射維生素K類。4.腎上腺糖皮質(zhì)激素及苯巴比妥，對酶缺陷所致黃疽療效顯著。51515.中醫(yī)治療：中醫(yī)在退黃方面有很有效的方劑。如肝細胞性黃疽屬陽黃，可用清熱瀉火、利濕舒肝的茵陳蒿湯治療；對癌瘤性黃疽屬陰黃，可溫陽利濕、舒肝化瘀，常用茵陳術(shù)附湯治療。5252第八節(jié)水腫

水腫是指血管外組織間隙有過多的液體積聚。視病變不同可為全身性或局部性。水腫主要是由于血管內(nèi)外卸轉(zhuǎn)移失去平衡或鈉水過分潴留所致。一.病因：1.全身性水腫——(1)心源性水腫：見于各種原因所致的心臟疾病引起的心力衰竭(如風(fēng)心病、肺心病、高心病、心肌炎、心肌病等)及心包疾患(如慢性縮窄性心包炎)等。

53第八節(jié)水腫水腫是指血管外組織間隙有過多的液體5454(2)腎源性水腫：見于急慢性腎炎、腎病綜合征等。(3)肝源性水腫：見于原發(fā)性肝癌、肝硬化等。(4)營養(yǎng)不良性水腫：見于慢性腹瀉或慢性消耗性疾病。(5)其它：內(nèi)分泌性水腫如甲狀腺機能減退癥、垂體前葉機能減退癥。經(jīng)前期及妊娠水腫、特發(fā)性水腫。2.局限性水腫——(1)局部感染：血栓性靜脈炎、丹毒、蜂窩組織炎、蚊蟲叮咬等。5555(2)靜脈回流障礙：上腔靜脈血栓形成或下腔靜脈血栓形成、腫瘤壓迫、靜脈曲張等。(3)淋巴回流障礙：慢性淋巴管炎、絲蟲病。(4)變態(tài)反應(yīng)：過敏性水腫、接觸性皮炎等。二.診斷要點：1.心源性水腫：首先發(fā)生在身體下垂部位，多在晚上出現(xiàn)，常從下肢起始，逐漸延及全身。常伴心衰的其他癥狀(如呼困、頸靜脈怒張、肝大)和體征。2.腎源性水腫：首先出現(xiàn)晨起眼臉及面部水腫，常伴腎臟疾病的癥狀及體征(如腰痛、高血壓、蛋白尿、管型尿、低蛋白血癥)。56563.肝源性水腫：以腹水較常見，可有蜘蛛痣、肝掌、靜脈曲張、脾腫大等表現(xiàn)，肝功能試驗異常。4.營養(yǎng)不良性水腫：水腫從下肢開始，逐漸蔓延，有蒼白、消瘦、體重減輕及其它營養(yǎng)缺乏的表現(xiàn)。5.上腔靜脈綜合征：表現(xiàn)為面部、上肢、上胸部水腫、并有頸靜脈及上胸壁靜脈曲張。6.下腔靜脈阻塞綜合征：下肢與陰囊水腫伴腹脹、腹壁靜脈曲張。5757三.治療要點：1.治療原發(fā)病。2.必要的對癥治療(消腫治療、利尿劑應(yīng)用)。3.全身性水腫——①適當限制Na鹽攝入，可給予KCl、VitB1口服②水腫明顯者可用小劑量雙氫克尿塞口服；4.功能性水腫：①特發(fā)性水腫，可用苯丙胺，效果不佳者可用小劑量雙氫克尿塞；②經(jīng)前期水腫，經(jīng)前10天少食食鹽，加入少量KCl；經(jīng)前10天口服甲基睪丸素。5858第九節(jié)血尿

血尿即尿中有紅細胞出現(xiàn)，根據(jù)血尿的嚴重程度可分——肉眼血尿和鏡下血尿。一.病因：1.泌尿系統(tǒng)疾?。耗I小球腎炎、腎結(jié)核、腎結(jié)石、腫瘤、泌尿系損傷感染等。2.全身性疾?。褐秆盒约膊?，如血友病、白血病、紫癜等。59第九節(jié)血尿血尿即尿中有紅細胞出現(xiàn)，根據(jù)血6060二.診斷要點：(一)病史——1.性別與年齡：新生兒肉眼血尿常見于敗血癥；兒童鏡下血尿多為急性腎炎；青壯年血尿多為結(jié)石、腎炎；育齡婦女血尿多為尿路感染；老年男性血尿可見于前列腺肥大、炎癥或癌腫等。

2.血尿與排尿的關(guān)系：排尿初血尿多為前尿道病變，如炎癥、結(jié)石、異物、息肉等；排尿末血尿可見于后尿道、膀胱底部的炎癥、息肉或腫瘤等；全程血尿常見于膀胱、輸尿管及腎臟的炎癥、結(jié)石和腫瘤等。61613.疼痛部位與血尿的關(guān)系：腎區(qū)疼痛可見于腎結(jié)石、腫瘤或感染；輸尿管部位疼痛，多見于輸尿管結(jié)石、炎癥；小便時疼痛常見于急性下尿路感染。

4.尿液色澤、性狀與出血器官的關(guān)系：腎性血尿多為暗紅色及云霧狀尿；膀胱出血，越到終末，血色越深；鮮紅色血尿，大多來自膀胱、尿道或腎和輸尿管有大量出血。5.血尿與體位的關(guān)系：血尿、腰痛若在臥床休息后好轉(zhuǎn)或消失，在體力活動后即加重，則腎下垂可能性較大。運動性血尿及其它病變?nèi)巛斈蚬芙Y(jié)石也可有此現(xiàn)象。6262

6.血尿與浮腫的關(guān)系:血尿伴眼瞼浮腫者，多為急性腎炎。7.血尿伴其它部位出血:多見于血液病，也可見于敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等。(二)體格檢查：1.伴有高血壓、浮腫者，多為急慢性腎炎。2.腎區(qū)叩痛、膀胱區(qū)壓痛見于腎盂腎炎、膀胱炎等。3.肛診觸及肥大的前列腺或質(zhì)硬的包塊，可能為前列腺肥大或癌腫。

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4.觸及腰部包塊多為下垂的腎臟，即腎下垂。(三)其它檢查:根據(jù)伴隨癥狀，可做相應(yīng)的其它檢查(如B超及內(nèi)窺鏡檢查等)以明確診斷。

三.治療要點：

1.病因治療。2.避免應(yīng)用腎毒性藥物。3.對癥支持治療包括解痙止痛、止血、抗休克等治療，必要時給予輸血等。6464第二章危重急癥的搶救與處理

第一節(jié)心跳驟停與復(fù)蘇是由各種不同病因引起的心臟突然停止有效排血，致全身供血中斷、組織嚴重缺血、缺氧的綜合征。一.病因：1.心源性(])冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，尤其是急性心肌梗塞(刪)時，常因室顫而發(fā)生心臟驟停。65第二章危重急癥的搶救與處理65(2)心肌病變，包括病毒性心肌炎及心肌病，常因完全性房室傳導(dǎo)阻滯或室性或室性心動過速而導(dǎo)致心臟驟停。(3)其它心臟疾患，包括風(fēng)濕性心臟病、心臟粘液瘤、心包炎等，在嚴重心肌缺血、心力衰竭及心率失常時，極易導(dǎo)致心臟驟停。2.非心源性(1)物理性因素：如觸電、雷擊、溺水、自溢、創(chuàng)傷等原因，直接或間接的作用于心臟，使之驟停。6666(2)化學(xué)因素：某些藥物中毒，如氯化喹林、洋地黃類、奎尼丁、滅蟲寧等中毒，可引起嚴重心率失常所致。(3)生物因素：如蜂螫、毒蛇咬傷以及某些生物制劑所致的變態(tài)反應(yīng)也可引起心臟驟停。二.診斷要點：1.主要診斷依據(jù)：①突然意識喪失或全身抽搐；②大動脈搏動消失；③心音消失。6767

2.次要診斷依據(jù)：①呼吸停止或斷續(xù)；②瞳孔散大、固定，反射消失；③面色蒼白、全身紫紺。3.輔助診斷依據(jù)：心電圖檢查——①心室顫動；②心室停搏或慢而無效的室性自主律6868三.治療要點：1.心臟復(fù)蘇：復(fù)蘇的方式——①心前區(qū)扣擊：最好是在心臟停跳后一分鐘之內(nèi)進行。方法——急救者一手置于病人心前區(qū)，另一手握拳扣擊手背數(shù)次；若無反應(yīng)可重復(fù)2－3次；若仍無心跳，應(yīng)立即進行有效的體外心臟按摩。

6969②胸外心臟按壓：病人仰臥于硬板之上，急救者站或跪在患者一側(cè)，或騎跨在病人身上，兩手相疊，手掌根部置于患者胸骨下方，用力下壓，使胸骨下半部及相鄰肋骨下陷陷4cm左右，然后突然放松，使被壓部位自然彈起，有節(jié)奏地80—100次/分，均勻按壓，必要時可同時作人工呼吸(作肺復(fù)蘇術(shù))；小兒可單手按壓。若有效，則恢復(fù)自動呼吸和心跳；若無效，則可進行胸內(nèi)心臟擠壓。7070③胸內(nèi)心臟擠壓(一般很少進行，多用電除顫)：其指征為——

a.原來心臟是健康的，胸內(nèi)心臟擠壓尚有心臟復(fù)蘇可能者；b.心包填塞；c.嚴重的胸廓畸形；d.胸外心臟按壓使傷勢加重者，如胸部挫傷等。由于此法需開胸，需要一定的技術(shù)和器械，故多在手術(shù)過程中使用。7171④靜脈或氣管內(nèi)滴注復(fù)蘇藥物：在胸外按壓及肺復(fù)蘇后仍無心跳者，可使用心臟復(fù)蘇藥物。一般采用鎖骨下靜脈注射復(fù)蘇藥物腎上腺素1mg，阿托品1mg，2％利多卡因100mg；但在緊急情況下可采用氣管內(nèi)滴注上述藥物，也可同時進行，效果更好。⑤電除顫：快速性心律失常，藥物治療無效者，均為電復(fù)律的適應(yīng)證?，F(xiàn)一般主張在未作心電圖前先做除顫，以提高室顫病人的搶救成功率。72723.糾正酸中毒(1)保持呼吸道通暢，充分供氧；(2)加強輔助呼吸，促進CO2排出；(3)維持有效循環(huán)；(4)適當應(yīng)用堿性藥物。4.人工呼吸與肺復(fù)蘇：呼吸停止者應(yīng)立即作口對口或口對鼻的人工呼吸，行肺復(fù)蘇。若同時進行心肺復(fù)蘇，則兩者的比例為4-5：1。

73735.復(fù)蘇后處理：

①糾正休克或低血壓(擴容、糾酸、血管活性藥、強心藥、腎上腺皮質(zhì)激素等)；②在心點圖監(jiān)測下糾正各種心律失常；③維持有效呼吸(應(yīng)用呼吸興奮劑、保持呼吸道通暢，氣管切開或氣管插管等)；④防治并發(fā)癥(水腫、DIC、腎衰、繼發(fā)感染等)。7474第二節(jié)窒息

窒息是由于各種原因所致的呼吸停止，主要是由于喉、氣管及支氣管的急性阻塞、急性呼吸中樞受損或周圍性呼吸衰竭所致。當呼吸停止，心跳仍在或剛停止時，應(yīng)立即進行有效的人工呼吸，積極搶救病人的生命，以免因組織缺氧而造成損傷；當呼吸和心跳都停止時，在進行人工呼吸的同時，進行心臟按摩，并抬高患者的腿，以增加回心血量。75第二節(jié)窒息窒息是由于各種原因所致的呼吸停止一.病因：麻醉、手術(shù)中意外、煤氣中毒、藥物中毒、觸電、溺水、呼吸道異物、新生兒血或羊水吸入、自溢的等都可引起窒息。二.診斷要點：l.病史中有引起窒息的各種病因存在，如氣管異物、喉阻塞、觸電、溺水、煤氣中毒等。

76762.在上述病因存在的情況下，病人常突然發(fā)生極度呼吸困難或劇烈嗆咳、氣急、喉鳴、聲嘶，面部表情極為痛苦，很快面色灰白轉(zhuǎn)為青紫，意識喪失，甚至抽搐、昏迷。若不能迅速消除致病因素，病人將因嚴重缺氧，表現(xiàn)為呼吸快而淺或不規(guī)則,跳快而無力或心律不齊、面色蒼白、冷汗淋漓，重者血壓下降、呼吸、心跳停止，并迅速出現(xiàn)酸中毒、肺水腫、腦水腫等繼發(fā)性改變所引起的繼發(fā)癥狀。7777三.處理要點:1.對呼吸道阻塞所致窒息者，應(yīng)先清除呼吸道異物,解開衣領(lǐng)，確保呼吸道通暢，再行人工呼吸；2.搶救溺水窒息時，將病人腹部墊高，胸及頭部下垂或抱住病人腿部，用肩將病人以腹為接觸點扛起，胸及頭部下垂，并走動或跳動進行“倒水”。3.煤氣中毒時，迅速打開門窗，置病人于室外，再進行人工呼吸。7878

4.呼吸道異物引起窒息者除進行人工呼吸外，應(yīng)同時立即設(shè)法去除異物。5.新生兒室息要吸除呼吸道積血和羊水，再進行人工呼吸。

6.必要時要心肺同時復(fù)蘇。7.吸氧。7979第三節(jié)急性中毒

各種對機體有害的化學(xué)毒物進入機體所引起的病理綜合癥。一.診斷要點:(一)詢問病史：尤其是護送人訴述，為主要診斷方法。從事工種、毒物接觸和生產(chǎn)性事故常為職業(yè)中毒的診斷線索。(二)熟悉各種中毒征象，有利于確診。

1.呼氣或嘔吐物氣味如苦杏仁味(氰酸類)、蒜臭味(有機磷農(nóng)藥、砷)、甜味(氯仿)、臭皮蛋味(硫化氫、二硫化碳)等。80第三節(jié)急性中毒各種對機體有害的化學(xué)毒物進入機

2.皮膚顏色改變?nèi)绯奔t色(阿托晶類,酒精中毒)、櫻桃紅色(一氧化碳、氰化物中毒)、青紫色(硝基苯、苯胺、伯氨哇啉中毒)．3.皮膚、粘膜潰瘍(強酸、強堿、氫氟酸中毒)。4.過度出汗(有機磷農(nóng)藥中毒)。5.皮膚干燥(阿托晶、磷化鋅中毒)。6.瞳孔擴大(氰化物、阿托晶、曼陀羅中毒)。7.瞳孔縮小(巴比妥類、阿片類、有機磷農(nóng)藥)。8.譫妄(四乙鉛、硫化氫、酒精)。9.驚蹶(巴比妥類、異煙肼)。10.昏睡、昏迷(麻醉劑、安眠劑、CO等)。8181

11.劇烈咳嗽、喘氣(刺激性氣體如氯氣等)。12.惡心、嘔吐或腹瀉(口腹腐蝕性毒物、氧化砷、汞等)。13.肝臟損害(四氯化碳、硝基苯等)。14.全血細胞減少(抗癌藥)。15.溶血性貧血(砷化氫、氨基或硝基苯)。16.急性腎功能衰竭(四氯化碳、汞)。17.出血傾向(抗凝藥物過量)。(三)實驗室檢查：對病人的吐、瀉物、血、尿、唾液及其它分泌物立即送檢。以確定毒物的性質(zhì)和劑量。8282二.處理要點：(一)迅速排除毒物并防止其繼續(xù)吸收——1.脫去污染衣服，用肥皂水或微溫水沖洗，也可用適當溶劑或中和劑加入沖洗液中。2.眼內(nèi)污染毒物持續(xù)用清水或中和液沖洗，至少5分鐘。3.氣體中毒，迅速搬離現(xiàn)場，保持呼吸通暢，立刻給氧。以排除殘留毒氣。針對刺激性氣體，可噴霧吸入地塞米松lmg／ml、舒喘靈或某些中和藥物。83834.催吐：口服毒物神志清醒者(除腐蝕劑外)可用催吐法排除胃內(nèi)容物。方法——壓迫舌根或刺激咽喉壁,飲1:2000高錳酸鉀100—300ml催吐。5.洗胃：神志清醒者說服自行吞咽胃管；不合作者或神志不很清楚者將胃管緩慢插入50cm左右,先抽盡胃內(nèi)容物，再行灌入洗液300－500ml，放低灌入端，將液體排除，行第二次；洗完后應(yīng)將相應(yīng)解毒劑或瀉劑灌入胃內(nèi)。如果在洗胃過程中發(fā)生抽搐、窒息、呼吸停止等現(xiàn)象，應(yīng)停止洗胃。8484

常用洗胃液的適應(yīng)癥洗胃液適應(yīng)癥備注微溫開水和生理鹽水原因不明中毒,砷化物,硝酸銀等溫度過高,促毒吸收1:2000高錳酸鉀溶液巴比妥,阿片類,砷化物,氫化物等不宜用于有機磷中毒1-4％的鞣酸液或濃茶重金屬鹽或生物堿(嗎啡,阿托品)沉淀作用0.2-0.5%的硫酸銅無機磷中毒沉淀生成磷化銅米湯,面糊,1-2％淀粉碘中毒結(jié)合成無毒物2-5%硫酸鈉鋇鹽中毒沉淀生成硫酸鋇0.2-0.5%藥用炭混除氰化物以外的一切毒物強力吸附劑,阻止毒懸液物吸收8585

6.導(dǎo)瀉及洗腸：促使毒物盡早排出。鹽類瀉藥因具滲透壓作用，可阻礙毒物腸內(nèi)吸收。常用有硫酸鈉15—30g溶在200m1內(nèi)，也可用大黃粉、元明粉各10g開水沖服。還可用微溫水或肥皂水灌腸。7.還有透析發(fā)和特異解毒發(fā)。8686第四節(jié)毒蛇咬傷

毒蛇咬傷常見于我國南方農(nóng)村、山區(qū)和沿海一帶，夏秋季發(fā)病較多。咬傷部位多見于四肢，尤以下肢為常見。我國較常見且危害較大的毒蛇為：①銀環(huán)蛇；②蝮蛇；⑧眼鏡蛇；④五步蛇，⑤竹葉青，@龜殼花蛇，⑦蝰蛇等。蛇毒成分復(fù)雜，主要有神經(jīng)毒、心臟毒、出血素和各種酶。87第四節(jié)毒蛇咬傷毒蛇咬傷常見于我國南方農(nóng)村、山

一.診斷要點：(一)局部癥狀：1.咬傷處用放大鏡檢查，如為兩排八字形整齊細小牙痕，是無毒蛇咬傷。如有兩個較深而大的牙痕，相距1～2cm，周圍水腫充血，時間稍長，則轉(zhuǎn)為黑色，這是毒蛇咬傷。2.傷口有持續(xù)刺痛，脹痛、麻木感逐漸加重，傷口周圍組織充血、水腫加重，并向近端擴散。

88883.一般第一天擴散速度快，從小腿可達膝上下，二天速度減慢，第三天達高峰，腫脹常達腹股溝部，第四天開始消退，而患肢皮膚常呈紫黑色，并伴有大小不等的血泡，附近淋巴結(jié)腫大，傷口流血不止。4.無毒蛇咬傷后，一般劇痛約數(shù)分鐘，即逐漸減輕而后消失，肢體沒有麻木感，出血少，腫脹亦輕。8989(二)全身癥狀

1.根據(jù)毒蛇種類，放毒量，傷者體質(zhì)而異?？沙霈F(xiàn)頭暈、眼花、眼瞼下垂、胸悶、心悸、氣促、抽痙、怕冷、出冷汗、全身酸痛、聲音嘶啞、言語和吞咽困難、牙關(guān)緊閉等。嚴重的可出現(xiàn)休克癥狀。2.由于大量溶血，產(chǎn)生血紅蛋白尿，可造成腎小管變性壞死，引起急性腎功能衰竭，表現(xiàn)為少尿或尿閉。3.重危的出現(xiàn)驚厥、昏迷．呼吸麻痹和循環(huán)衰竭。9090二.處理要點：(一)急救：1.早期結(jié)扎——在咬傷近端用帶子或軟繩結(jié)扎，阻止靜脈或淋巴回流。每隔20－30分鐘，放松1－2分鐘以免肢體因淤血而壞死；咬傷1h以上不用結(jié)扎。2.沖洗傷口——結(jié)扎后立即用泉水或冷開水沖洗傷口，有條件時用濃鹽水、雙氧水或0.1％的高錳酸鉀溶液沖洗。

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3.刀刺俳毒——在兩牙痕間及傷口周圍1－2寸許腫脹處，挑破皮膚、深達筋膜2－3處，用火罐、吸奶器吸毒，緊急時也可用口吸，但必須邊吸邊吐，再用清水漱口。4.用小鑷子仔細取出殘留毒牙。(二)綜合治療：1.徹底清創(chuàng)——將牙痕及周圍0.5cm的皮膚、皮下組織切除，深達筋膜。止血后用雙氧水沖洗，用高滲冷鹽水濕敷，保持肢體下垂，以利毒液外滲。92922.封閉療法——用0.25％普魯卡因100－140ml，在傷肢腫脹近端做皮下環(huán)封，每次2－3次。3.抗毒蛇血清——早期應(yīng)用效果較好，一般注射前要做皮膚過敏試驗。4.抗生素和破傷風(fēng)抗毒素的應(yīng)用——毒蛇咬傷組織壞死，易使細菌繁殖造成感染，應(yīng)常規(guī)使用光譜抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素——減輕中毒反應(yīng)。強的松10－15mg，qid；嚴重者，氫化考的松200－400mg，iv,gtt.93936.全身支持療法——鼓勵多飲水，酌情補液、輸血。還可用三磷酸腺苷，輔霉A，正規(guī)胰島素，維生素B、c加于25％葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。還可應(yīng)用甘露醇等促使毒素迅速排出。7.中藥——①中草藥：民間常用的有效鮮草藥有七葉一枝花，半邊蓮、八角蓮等。取以上鮮草1或數(shù)種，等量，洗凈、搗爛，取汁,每次40－60ml，口服4～6次，首劑加倍。并取其渣敷傷口周圍及腫脹部，日敷多次。②蛇藥:南通蛇藥、上海蛇藥、湛江蛇藥均可應(yīng)用，有口服、外敷和針劑。9494第五節(jié)其它咬傷

各種毒蟲如蜈蚣、蝎子、蜂、螞蟥、毒蜘蛛等咬螫后，局部腫脹、灼熱、劇痛，嚴重的可并發(fā)風(fēng)疹或丹毒，以及頭痛、嘔吐、發(fā)熱、虛脫等癥狀。個別能引起氣喘、休克、甚至死亡。一.處理：(一)蜈蚣1.肥皂水、碳酸氫鈉溶液或3彩氨水沖洗或濕敷。2.鮮桑葉、鮮蒲公英搗汁外敷。95第五節(jié)其它咬傷各種毒蟲如蜈蚣、蝎子、蜂、螞

3.O.25％的普羅卡因作傷口周圍環(huán)封。4.病情嚴重者內(nèi)服藥可參照毒蛇咬傷。(二)蜂1.蜜蜂螫傷用肥皂水、氨水或蘇打水沖洗。2.黃蜂螫傷用醋洗傷口。3.用針或小刀將蜂刺挑出。4.雄黃、枯礬各等份研成細末，用茶水調(diào)敷．5.青苔或鮮夏枯草搗爛外敷。6.病情嚴重者內(nèi)服藥可參照毒蛇咬傷．9696(三)蝎子1.氨水、石灰水洗滌傷口。2.明礬粉研細末后用醋調(diào)敷．3.o.25％的普魯卡因傷口周圍環(huán)封4.嚴重者參照毒蛇咬傷處理．(四)螞螨1.局部用碘酒涂敷。2.如螞螨吸附腿上，用醋涂叮咬處，螞蟥自行脫落，不可硬拉。9797(五)毒蜘蛛1.局部結(jié)上帶子，擴大傷口，吸出毒液。2.碳酸燒灼傷口。3.嚴重者參照毒蛇咬傷處理。

9898

第六節(jié)瘋狗咬傷

瘋狗咬傷，狂犬病病毒進入人體后并不立即發(fā)病，潛伏期短者十數(shù)天，長者可達半年，甚至更久。主要癥狀表現(xiàn)為煩躁,惶恐不安,牙關(guān)緊閉,抽風(fēng),不敢飲水,癱瘓,呼吸麻痹，最后死亡。

處理：1.傷口上、下方用止血帶緊緊勒住。2.將傷口擴大，吸吮出毒血，并用高錳酸鉀溶液或雙氧水、升汞水、肥皂水沖洗。 3.用石炭酸，碘酒燒灼傷口。4.狂犬病疫苗注射。9999第七節(jié)擦傷、裂傷、戳傷和切割傷

損傷根據(jù)傷部是否與外界相同分兩類——⑴閉合性損傷：是指損傷部位的皮膚粘膜很完整，無裂口與外界相同，損傷時的出血或滲出積聚在組織內(nèi)。⑵開放性損傷：是指局部皮膚粘膜破裂，創(chuàng)口與外界相同，有出血或滲血。處理這種損傷的基本原理是：先止血，后處理傷口，預(yù)防感染。

擦傷、裂傷、戳傷和切割傷都屬于開放性損傷。100第七節(jié)擦傷、裂傷、戳傷和切割傷損傷根據(jù)傷部是否1.擦傷：是皮膚組織被擦破而引起的損傷，一般傷口較淺。處理——擦傷面積小的，用生理鹽水清洗傷口，擦以紅汞或紫藥水，周圍用酒精棉球消毒，創(chuàng)口不包扎。但面部擦傷不用紫藥水，關(guān)節(jié)處擦傷不暴露，應(yīng)涂抗菌軟膏，并采用無菌包扎。1011012.裂傷：是皮膚及皮下組織被摔或被擊而裂開，傷緣多不整齊。頭面部裂傷最常見。

處理——傷口較小時，經(jīng)消毒后，永粘合計粘合。傷口較大時，經(jīng)消毒處理后，須止血，縫合。3.切割傷和戳上(刺傷)：是皮膚被刀刃或其它銳器損傷，邊緣一般整齊。小傷口可自行處理，大傷口需由醫(yī)生處理，

處理方法與裂傷相同。102102第八節(jié)燒傷

是由于高溫所致的一種損傷，包括燙傷。燒傷面積小時，只有周圍組織的反應(yīng)；傷面大或深度深時，常有劇烈的全身反應(yīng)，甚至發(fā)生休克，死亡率較高。燒傷的面積和深度，是估計傷情和進行治療的依據(jù)。

傷面的估計：小面積燒傷——以患者的手為準。五指并攏時，手掌的面積占全身總面積的1％，用這種方式估計很方便。103第八節(jié)燒傷是由于高溫所致的一種損傷，包括燙傷

但大面積燒傷時——應(yīng)用新的九分發(fā)。將全身體表分成11等份，每等份面積為全身總面積的9％頭、面、頸——9％雙上肢——2×9％軀干前后包括外陰——3×9％雙下肢包括臀部——5×9％＋1％

根據(jù)燒傷的面積和深度，可大致劃分燒傷程度為：輕度、中度、重度、嚴重、特重度。104104深度的估計：Ⅰ度—燒傷部只是輕微紅腫、干燥、而無水泡。易愈合。淺Ⅱ度—有水泡，水泡剝后傷面潮紅，水Ⅱ度腫明顯痛覺過敏。易愈合。深Ⅱ度—水泡剝脫后傷面蒼白，間有紅色斑點，痛覺遲鈍。易感染，不易愈合。

Ⅲ度—燒傷部位的皮膚顏色臘白、焦黃甚至碳化，毫無痛覺，觸之硬無彈性干燥而無水泡。易感染，愈合需要植皮。105105處理：1.大面積燒傷的急救和轉(zhuǎn)運：用涼水持續(xù)沖洗燒傷部位，可止痛；避免在燒傷處涂抹各種東西；二度燒傷有水泡時，應(yīng)盡量保持水泡不要使其在轉(zhuǎn)運過程中破裂致感染；立即送往醫(yī)院。轉(zhuǎn)運時創(chuàng)面保護的原則——盡可能不使創(chuàng)面污染和再次損傷。采取的轉(zhuǎn)運體位是足前頭后位、足高頭低位。2.小面積一度燒傷：立即用涼水沖洗到不痛為止，可不用藥。106106

3.頭、面、眼、耳、呼吸道、手、會陰等特殊部位的燒傷：往往比其它部位嚴重，故應(yīng)立即送往醫(yī)院。4.化學(xué)燒傷：應(yīng)立即用大量清水沖洗。沖洗后，如為堿液可用酸中和；如為酸液可用堿中和；如為磷燒傷，可用酒精沖洗，而后送往醫(yī)院。重度燒傷要給破傷風(fēng)抗毒素及鎮(zhèn)靜處理。107107第九節(jié)出血

出血內(nèi)出血—急送醫(yī)院(有些內(nèi)出血不能搬運)。外出血—可先自行處理(自行止血)。外出血的出血部位清楚，常有三種止血方法——1.直接壓迫止血：是臨床上最常用的一種方法。大部分外出血通過此法都可以達到止血的目的。具體措施：利用手頭能找到的毛巾、手帕或撕開的衣服，直接按壓在出血部位。這種方法對頭皮出血效果最好；其它部位出血在按壓時能108第九節(jié)出血出血內(nèi)出血—急送醫(yī)院(有些內(nèi)出血不能搬運)

止住，但釋放后又出現(xiàn)，所以此時可用加壓包扎來替代(面積要大、時間長、壓力恒定)；必須注意：加壓包扎時，不可只包傷口一段，還要降傷口以下部位全部包扎，以免造成傷口以下部位缺血或淤血壞死。2.指壓動脈壓迫點止血(指壓止血法或指壓法)：使用指壓法，必須熟悉各動脈壓迫點，然后根據(jù)出血部位確定壓迫點，用手指準確的將動脈壓迫在堅硬的骨面上，即可迅速止血。圖

109109常用動脈壓迫點——①顳淺動脈(耳前方)：用手指壓迫雙側(cè)，能止頭頸出血；壓迫單側(cè)，可止同側(cè)頭面部出血。②面動脈(下頜角前3cm處)：壓迫可止同側(cè)顏面部出血。③指動脈(手指兩側(cè))：壓迫可止手指出血。④鎖骨下動脈(鎖骨上窩內(nèi)1/3處)：將該動脈壓在第一肋骨上，適用于肩部及上臂部出血的止血。⑤肱動脈(上臂前側(cè)、肘窩上方)：將該動脈壓迫在肱骨上，適用于上肢出血的止血。110110⑥股動脈(腹股溝韌帶中點下方)：將動脈壓迫在恥骨上支，適用于下肢出血的止血。⑦脛前、后動脈(在足內(nèi)踝的前后方)：壓迫適用于足部出血的止血。3.止血帶止血法：是四肢出血的最后一種止血方法。大多出血經(jīng)過上述兩種止血法，基本都可見效。只有少數(shù)上兩法不見效者，可用第三法(止血帶法)；應(yīng)用止血帶法操作必須正確，否則不但不能止血，反而會造成肢體傷殘。111111

①上肢出血，止血帶應(yīng)扎在上臂上1/3處，中1/3處易造成橈神經(jīng)受壓麻痹；前臂止血帶易造成更多出血。②下肢出血，止血帶應(yīng)扎在大腿上1/3處，扎在小腿，會引起更多出血。常用的止血帶是寬而扁的橡皮帶。止血帶止血每半小時要松解一次，每次1－2分鐘，否則會引起肢體壞死。112112第十節(jié)傷員搬運法

在日常生活和工作中，我們常會遇到很多形式的損傷，對于不同的損傷，搬運時會有不同的方式，其目的是保護受傷處，勿使創(chuàng)傷加重。一.搬運時的注意事項：1.保護受傷處，勿使創(chuàng)傷加重。2.昏迷、休克、內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷和顱腦損傷病人，均需用擔架搬運。3.骨折患者，先行固定；外出血傷員，先行止血，然后搬運。113第十節(jié)傷員搬運法在日常生活和工作中，我們常

4.疑有脊柱損傷者，搬運時不能屈曲軀干，否則可能造成脊髓損傷而致半身癱瘓。二.方法：(一)單人搬運法：適用于搬運輕傷員和戰(zhàn)地救護。1.扶著行走(圖4—2)。2.膝肩手抱法(圖4—3)。3.背馱法(圖4—4)。

114114(二)雙人搬運法：1.平抱著走(圖4－5)。2.膝肩抱著走(圖4－6)。3.用靠椅抬著走(圖4－7)。4.臥抬法(圖4－8)。5.坐抬法(圖4－9)。(三)擔架法(圖4－10，圖4－11)：

1.臨時擔架——門板或其它木板都可作臨時擔架，也可用兩件上衣或毯子做成臨時擔架。2.危重病人和下肢骨折傷員搬運上擔架，要特別注意：最好有四人協(xié)作，共同小心搬運。115115116116117117118118119119第三章常見疾病的診療

第一節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病一.急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染是指氣管以上部位的感染。它包括普通感冒、扁桃體炎、咽炎、喉炎、氣管炎?？捎刹《疽?鼻病毒、腺病毒、流感病毒、柯薩奇病毒等)，也可由細菌引起(溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌等)，但一般情況下，細菌感染都是繼發(fā)在病毒感染之后，急性上呼吸道感染常發(fā)生在秋、冬、春季。120第三章常見疾病的診療第一節(jié)呼吸(一)診斷要點：1.根據(jù)臨床癥狀：其主要的臨床表現(xiàn)有：全身酸痛無力、高熱、畏寒、頭痛、不適、鼻塞流涕、咽部疼痛、干咳、聲嘶等。2.根據(jù)血象檢查：只有病毒感染時，血象不升高；繼發(fā)細菌感染時，白細胞計數(shù)增高。(二)治療要點：治療可選擇三大類藥物——1.對癥治療藥物：可應(yīng)用咳感敏、感冒通、速效傷風(fēng)膠囊等解熱鎮(zhèn)痛藥；121121康泰克、鼻通等解除鼻塞的藥物；消炎喉片等治療咽痛的藥物；復(fù)方干草片、咳必清等鎮(zhèn)咳藥物。2.抗病度的藥物：病毒唑、板藍根，由于現(xiàn)在沒有好的抗病毒藥物，故療效不很佳。3.抗細菌藥物：青霉素、先鋒5號等。4.加強預(yù)防：主要措施是加強身體鍛煉,以增強身體抵抗力。

122122二.鼻竇炎在額骨、篩骨、蝶骨、上頜骨內(nèi)各有一空腔，這些腔稱鼻竇，竇內(nèi)貼有膜性軟組織，這種軟組織如果受到感染而發(fā)炎，即稱鼻竇炎。體內(nèi)四大竇有上頜竇、額竇、篩竇、蝶竇，在人體內(nèi)的作用主要有——減輕頭顱的重量；發(fā)音時起共鳴作用。四大竇都通過導(dǎo)管開口于鼻腔，所以在鼻腔感染時，易延及鼻竇，引起炎癥。123123(一)診斷要點：1.根據(jù)臨床癥狀：鼻竇炎有三大癥狀——鼻塞、流涕、頭痛；還可能有全身癥狀——發(fā)熱、全身不適。2.血象檢查：急性期有白細胞數(shù)增高。(二)治療要點：1.急性期，應(yīng)用抗生素(青霉素)，血管收縮劑。2.慢性治療以增強機體抵抗力為準，其次應(yīng)用抗生素。3.有積液者，應(yīng)穿刺引流，并用生理鹽水沖洗，還可作理療。124124三.支氣管炎支氣管炎多數(shù)是由上呼吸道感染蔓延而來，也可由理化刺激引起(如冷空氣、煙塵、刺激性氣體)，也可由過敏性因素引起(如花粉、寄生蟲過敏)。(一)診斷要點：1.多以上呼吸道感染癥狀開始，進而出現(xiàn)刺激性咳嗽，泡沫性痰，漸變?yōu)檎骋耗撔蕴?，胸骨后有不適感或鈍痛，炎癥刺激支氣管痙攣時有氣喘。2.全身癥狀有畏寒、發(fā)熱、頭痛、不適。3.白細胞計數(shù)大多正常，細菌感染時可增高。125125

支氣管炎如治療不及時或反復(fù)發(fā)作，則可形成慢支。慢支在臨床上是以咳嗽、咳痰伴喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特點。男性發(fā)病比女性多見，患病率隨年齡增長而增長。臨床上診斷慢支有四個條件——①有咳嗽、咳痰伴喘息；②上述癥狀在一年中持續(xù)3個月以上；③連續(xù)出現(xiàn)兩年以上；④排出其它呼吸道疾病。慢支發(fā)展下去會并發(fā)阻塞性肺氣腫及肺源性心臟疾病。126126(二)治療要點：1.對癥治療——解熱鎮(zhèn)痛(消炎痛、復(fù)方氨基比林、復(fù)方乙酰水楊酸)；鎮(zhèn)咳藥(咳必清、干草片、可待因等)；化痰藥(枇杷糖漿、棕色合劑等)；指喘藥(氨茶堿、撲爾敏、麻黃素等)。2.抗病毒治療——病毒唑、嗎啉呱、穿心連等，但療效不佳。3.抗細菌治療——青霉素、慶大霉素、鏈霉素等。127127四.肺炎肺炎是指肺實質(zhì)的炎癥。以冬春季為好發(fā)季節(jié)。肺炎按病變范圍可分：大葉性肺炎、小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎。肺炎按病因可分：肺炎球菌肺炎、金葡菌肺炎、革蘭氏陰性桿菌肺炎、支原體性肺炎。由于病原體不同，所引起的臨床表現(xiàn)也不同。128128(一)診斷要點：1.肺炎球菌肺炎：即通常所說的大葉性肺炎。主要是由肺炎雙球菌引起。正常人呼吸道內(nèi)存在此種細菌，但不引起發(fā)病，只有在人體抵抗力下降時，才繁殖增生引起肺部炎癥。

臨床癥狀：大葉性肺炎，有一部分人開始為上呼吸道感染癥狀，而后才發(fā)展為肺炎；還有一部分人開始即為急性肺炎的癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、咳嗽、咳鐵銹色痰等呼吸道癥狀及頭痛、全身酸痛、呼吸急促、鼻翼煽動、心率加快、惡心嘔吐等全身癥狀。129129

血象檢查：常呈大片陰影，累及一葉或數(shù)個肺段。2.金黃色葡萄球菌性肺炎：多并發(fā)于金葡菌敗血癥、皮膚癤腫或長期應(yīng)用抗生素后。本病全身中毒癥狀嚴重，咳膿性或膿血性痰，量不多。易發(fā)展為自發(fā)性氣胸。血象：白細胞數(shù)增高，核左移；痰培養(yǎng)有致病菌。3.肺炎支原體肺炎：低熱、乏力、倦怠、咽痛、頭及肌肉酸痛、咳嗽、咯粘液性痰，偶帶血絲。130130

血象：嗜酸性粒細胞增多。(二)治療要點：

1.一般治療：臥床休息，增加營養(yǎng)，補充維生素，補液，保暖等。2.抗菌藥物治療：根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏或臨床判斷選用有效抗生素首選青霉素，其次可用紅霉素、林可霉素等。3.對癥處理：胸痛劇烈時可給可待因o.03g；高熱時酌情給予氟美松或氫化考的松及安乃近等其它退熱劑；咳痰者給氯化銨、棕色合劑化痰；缺氧者給吸氧。131131五.肺結(jié)核

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器(如骨結(jié)核、淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核、子宮內(nèi)膜結(jié)核等)，但以肺結(jié)核最為多見。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，僅在抵抗力低落時才引起發(fā)病。肺結(jié)核在臨床上分兩大類——原發(fā)性肺結(jié)核：初次感染在肺內(nèi)發(fā)生的病變。繼發(fā)性肺結(jié)核：曾經(jīng)感染過結(jié)核菌。132132

臨床上根據(jù)其病變演化過程分五種型——1.原發(fā)性肺結(jié)核(Ⅰ型)：初次接觸結(jié)核桿菌，在肺部形成的滲出性炎癥。其自然演變最常見的是自行吸收和鈣化；但在機體抵抗力低時，也會發(fā)展成血行播散性肺結(jié)核。2.血行播散性肺結(jié)核(Ⅱ型)：可由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，也可由繼發(fā)性肺結(jié)核或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。通過血道播散到整個肺和肺外組織，形成多個病灶。1331333.浸潤性肺結(jié)核(Ⅲ型)：原發(fā)性肺結(jié)核在愈合后，病原微生物潛伏在肺內(nèi)，不引起發(fā)病，當機體抵抗力低時，結(jié)核菌有機會重新繁殖，引起以滲出和細胞浸潤為主的病變。屬繼發(fā)性肺結(jié)核。4.慢性纖維空洞性肺結(jié)核(Ⅳ型)：肺結(jié)核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當，使病灶破潰形成的空洞長期存在，空洞壁變厚，病灶纖維化。5.結(jié)核性胸膜炎(Ⅴ型)：是結(jié)核桿菌侵犯胸膜而引起胸膜的炎癥病變。134134(一)診斷要點：1.起病多緩慢，可有不適、低熱乏力、食欲減退、盜汗、午后面頰潮紅，婦女可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則或閉經(jīng)。2.咳嗽、咯痰，可痰中帶血或大咯血；胸痛為隱痛或刺痛；3.結(jié)核菌素試驗強陽性(++++)，特別是最近陰轉(zhuǎn)陽者(成人需作1：1萬稀釋度才有意義)。4.胸部x線檢查可見浸潤性病灶、干酪性病灶、纖維鈣化的硬結(jié)病灶及空洞或結(jié)核球形成。5.血沉常增快。6.痰中可找到結(jié)核桿菌。1351357.各型的特點：(1)原發(fā)型肺結(jié)核，癥狀較輕，多發(fā)生于兒童、少年或邊遠地區(qū)居民；(2)血行播散型肺結(jié)核中毒癥狀較明顯；(3)浸潤型肺結(jié)核肺局部癥狀較明顯；(4)慢性纖維空洞型肺結(jié)核全身和局部癥狀均很明顯。(二)治療要點：1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(化療)：抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對結(jié)核病的控制起著決定性作用。合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。136136①化療原則：對活動性肺結(jié)核必須堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程的原則。早期——因為活動性肺結(jié)核病灶內(nèi)結(jié)核桿菌生長代謝旺盛，抗結(jié)核藥物可充分發(fā)揮其殺菌抑菌作用；其次早期病灶內(nèi)纖維增生少，血管多藥物濃度高，治療效果好。聯(lián)用——單一用藥，可消滅絕大部分敏感菌，但會留下少數(shù)耐藥菌繼續(xù)繁殖，最后形成耐藥菌優(yōu)勢生長，如聯(lián)合兩種藥物交叉消滅耐藥菌，具有協(xié)同作用，防止耐藥菌發(fā)生，療效好。137137

適量——用藥劑量要適當，藥量不足，組織內(nèi)藥物達不到有效抑菌濃度，療效不佳，且細菌易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象；藥量過大，非但造成浪費，也易產(chǎn)生副作用。規(guī)律——有規(guī)律用藥是化療成功的關(guān)鍵。一氣呵成能保持有效血濃度，徹底消滅細菌，治療過程應(yīng)避免遺漏和中斷。全程——療效不足或過早停藥將使治療不徹底，增加復(fù)發(fā)率。②化療藥物：138138

常用的抗結(jié)核藥物及計量藥名用藥量成人間歇療法

成人(g/d),兒童(mg/kg.d)g/d異煙肼(H)0.3－0.4,8-250.6-0.8鏈霉素(S)0.75-1.0,20-300.75-1.0對氨基水楊酸(P)8.0-12.0,150-25