抗癲癇藥物的選擇課件

抗癲癇藥物的選擇北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科崔韜1抗癲癇藥物的選擇北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1AlthoughAEDsarecalled“antiepileptic,”theydonotcure

epilepsy,butjustsuppressseizureswhilethemedicationsareinthebody2AlthoughAEDsarecalled“antiPrimaryTypesofs(focal)3PrimaryTypesofs(focal)344seizureseizure癲癇發(fā)作帶來的意外事件：軀體傷害等認(rèn)知功能障礙社會功能障礙學(xué)習(xí)/就業(yè)/婚姻心理和精神障礙、抑郁/焦慮/精神病/羞恥感醫(yī)源性損傷。。。生活質(zhì)量降低生育功能。。。5seizureseizure癲癇發(fā)作帶來的意外事件：軀體傷害不容樂觀的的現(xiàn)狀全球有5千萬癲癇患者，40%沒有得到有效治療1中國有800-900萬癲癇患者，約有2/3沒有得到正確治療2癲癇給社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但即使發(fā)達(dá)國家也很少有一個針對癲癇病人的完整的防治計劃許多病人對他們自身的疾病缺乏正確的認(rèn)識1特殊癲癇人群在治療時沒有得到相應(yīng)的考慮1兒童婦女老年患者1,MartinJ.Brodie,HannekeM.deBoer,SveinI.JohannessenEruopean,EuropeanWhitePaperonEpilepsy.EpilepsiaVolume44.supplement6.20032，NatlMedJChina,April10,2002,Vol82,No.76不容樂觀的的現(xiàn)狀全球有5千萬癲癇患者，40%沒有得到有效治療18401860188019001920194019601980200005101520BromidePhenobarbitalPhenytoinPrimidoneEthosuximideSodiumvalproateBenzodiazepinesCarbamazepineVigabatrinZonisamideLamotrigineFelbamateGabapentinTopiramateFosphenytoinOxcarbazepineTiagabineLevetiracetam

MoreYearAEDs

AEDs的發(fā)展7184018601880190019201940196019

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AEDs分類窄譜AEDs廣譜AEDs-phenytoin(Dilantin)-valproicacid(Depakote)-phenobarbital-topiramate(Topamax)-carbamazepine(Tegretol)-levetiracetam(Keppra)-oxcarbazepine(Trileptal)-lamotrigine(Lamictal)-gabapentin(Neurontin)-clonazepam(Klonopin)-pregabalin(Lyrica)-rufinamide(Banzel)-lacosamide(Vimpat)-zonisamide(Zonegran)-vigabatrin(Sabril)9AEDs分類窄譜AEDs廣譜AEDs-phenytoin癲癇發(fā)作類型失神肌陣攣全面強直陣攣復(fù)雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作PBPHTCBZVPABZESMVGBFBMGBPLTGTGBTPM廣譜的藥物有三個藥物可以選擇在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，需要考慮其他綜合因素10癲癇發(fā)作類型失神肌陣攣全面強復(fù)雜部分簡單部分Carbamazepine(Tegretol)機(jī)制鈉通道.成人劑量：400mgtid起始量200mgbid，一周后加量，每次加量200mg/日，直到400mgtid11Carbamazepine(Tegretol)機(jī)制鈉通藥代動力學(xué)口服吸收良好80%蛋白結(jié)合率強的肝藥酶誘導(dǎo)劑（包括自身誘導(dǎo)），減低藥物療效：華法令、避孕藥肝臟代謝半衰期30h血藥濃度：6-12μg/ml12藥代動力學(xué)12副作用胃腸道不適頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視等過敏反應(yīng)肝炎發(fā)育畸形低鈉血癥/水中毒白細(xì)胞減少或再障體重增加嚴(yán)重的皮疹calledStevens-Johnsonsyndrome.AsiandescentwithHLA-B*1502antigen13副作用胃腸道不適13藥物相互作用肝藥酶誘導(dǎo)劑降低其血藥濃度

e.g.苯妥英，苯妥英，利福平肝藥酶抑制劑升高其血藥濃度

e.g.紅霉素，異煙肼，維拉帕米il，西咪替丁14藥物相互作用肝藥酶誘導(dǎo)劑降低其血藥濃度14oxcarbazepine(Trileptal)與卡馬西平相似（不產(chǎn)生環(huán)氧化物），療效相當(dāng)?shù)弊饔幂p微,（低鈉血癥除外）對部分肝藥酶代謝有影響成人劑量600mgbid起始量150mgbid,每周增加一次，每次150mg/d，最大量2400mg/d可以與卡馬西平快速調(diào)換（300＝200）15oxcarbazepine(Trileptal)與卡馬西平Phenytoin(Dilantin)機(jī)制：鈉通道.成人劑量300-400mg/d起始量常為100mg/d。急診可以靜脈或口服加大劑量。小量調(diào)整劑量即可引起血藥波動可以較大16Phenytoin(Dilantin)機(jī)制：鈉通道.16口服吸收良好80-90%蛋白結(jié)合率肝臟代謝失活肝藥酶誘導(dǎo)劑飽和型代謝曲線血漿半衰期20h血藥濃度：10-20ug/ml17口服吸收良好17副作用:劑量相關(guān)性:胃腸道不適神經(jīng)系統(tǒng)如頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、眼震鎮(zhèn)靜18副作用:劑量相關(guān)性:18副作用非劑量相關(guān)性:牙齦增生毛發(fā)增生巨幼紅細(xì)胞性貧血過敏反應(yīng)(主要是皮膚及口腔粘膜損傷，Stevens-Johnsonsyndrome.)肝炎–少見致死性發(fā)育畸形出血性疾病(幼兒)骨質(zhì)疏松19副作用非劑量相關(guān)性:19藥物相互作用肝藥酶抑制劑增加其血藥濃度：氯霉素、異煙肼等肝藥酶誘導(dǎo)劑降低其血藥濃度：卡馬西平、利福平等20藥物相互作用20lamotrigine(Lamictal):

廣譜(肌陣攣除外)，多種機(jī)制：鈉通道，谷氨酸釋放副作用頭昏與疲倦輕度認(rèn)知障礙(thinking)

皮疹,特別是加量較快時其它：頭痛、復(fù)視、震顫、胃腸不適、共濟(jì)失調(diào)、流感樣癥狀等對肝藥酶無影響成人劑量200mgbid起始量25mg/d

,一周后加量，直到200mgbid,合并應(yīng)用丙戊酸時一定緩慢加量。

可用于情緒穩(wěn)定劑21lamotrigine(Lamictal):廣譜(肌陣clonazepam(Klonopin)機(jī)制：GABA對肌陣攣和皮層下肌陣攣發(fā)作、全面性發(fā)作有效，部分性癲癇發(fā)作部分有效副作用鎮(zhèn)靜（類似安定）記憶障礙心境改變成癮，藥效減低減藥困難成人劑量0.5-1.0mgtid起始量0.5mgqn,如無嗜睡，第二天加至0.5mgbid.一周后仍發(fā)作可加量至0.5mgtid22clonazepam(Klonopin)機(jī)制：GABA2phenobarbital(Luminal)機(jī)制：GABA較強的肝藥酶誘導(dǎo)劑，多種癲癇類型，便宜副作用：鎮(zhèn)靜思考/記憶障礙

抑郁、行為異常長期骨質(zhì)異常需要緩慢加量緩慢減量.Duringpregnancy,thereisasignificantrateofbirthdefects成人劑量約100mg/d，最大量240mg/d.起始量30mg睡前。需緩慢減藥23phenobarbital(Luminal)機(jī)制：GABvalproicacid(Depakote)標(biāo)準(zhǔn)的廣譜AEDs機(jī)制GABA(atleastinveryhighdoses)neurotransmittercalledNPYtoblockseizuresmaybealsooncalciumchannels.成人劑量250mg-500mgtid,butdosecanbehigher.起始量250mgqd，通常用到500-1500mg/d24valproicacid(Depakote)標(biāo)準(zhǔn)的廣譜A肝臟代謝口服吸收好肝藥酶抑制劑，降低藥物代謝：卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、妥泰半衰期：15h25肝臟代謝25對失神、肌陣攣發(fā)作有效對全面性強直陣攣發(fā)作有效對部分性癲癇較卡馬西平差與卡馬西平一樣可用作情緒穩(wěn)定劑26對失神、肌陣攣發(fā)作有效26副作用：胃腸道不適（可緩慢加量）增加食欲和體重脫發(fā)（暫時）肝毒性血小板減少神經(jīng)管發(fā)育畸形（孕婦禁用）

多囊卵巢27副作用：27gabapentin(Neurontin)

安全但療效差

機(jī)制：GABA和鈣通道與其它藥物無相互作用，不經(jīng)肝臟代謝，蛋白結(jié)合率低，原形腎臟排出副作用有動作不穩(wěn),體重增加,疲倦,頭昏成人劑量300-600mgtid,最大量1200mgtid起始量300mg/d,分3次或頓服，1－2月的時間加量至治療量。還可用于慢性疼痛28gabapentin(Neurontin)安全但療效差levetiracetam(Keppra)

廣譜、認(rèn)知的副作用較小，起始量可為治療量500mgbid不與其它藥物作用，不與蛋白結(jié)合，經(jīng)腎代謝，無肝藥酶作用（YP450isoenzymes,epoxidehydrolase,orUDP-glucuronidation）副作用頭暈、頭昏疲倦失眠易激惹或心境改變上呼吸道感染成人500-1500mgbid起始量250mgbid一周后加量500mgbid,直到1000mgbid，可達(dá)3000mg/d.29levetiracetam(Keppra)廣譜、認(rèn)知的副topiramate(Topamax)機(jī)制：增加局部酸性環(huán)境，從而抑制癲癇發(fā)作.口服吸收好，食物無影響，蛋白結(jié)合率9-17%副作用：思考與記憶障礙（about1/3rd）腎結(jié)石（1-2%）少數(shù)可致青光眼(increasedeyepressure)體重減輕

感覺異常致畸成人劑量150-200mgbid.起始量25mgqd,每周加量一次25mg，bid，直到100mgbid.或增加至200mgbid也可用于偏頭痛30topiramate(Topamax)機(jī)制：增加局部酸性環(huán)AEDS的副作用生活質(zhì)量不僅與癲癇的控制有關(guān)還與藥物的以下影響有關(guān)

認(rèn)知

心境(如抑郁,焦慮,and易激惹),

精神運動障礙,性功能障礙,

外觀改變,

骨胳,體重等.31AEDS的副作用生活質(zhì)量31需要停藥的副作用:Clobazam:行為異常,易激惹Topiramate:

語言障礙,青光眼Levitiracetum:心境和行為改變Lamotrigine:藥診&SJsyndromeZonisamide:反應(yīng)遲鈍,少汗Vigabatrin:視野缺損32需要停藥的副作用:Clobazam:32肝酶誘導(dǎo)劑苯妥英鈉卡馬西平（自身誘導(dǎo)）苯巴比妥奧卡西平托吡酯（輕微）33肝酶誘導(dǎo)劑苯妥英鈉33經(jīng)腎代謝藥物加巴噴丁左乙拉西坦托吡酯34經(jīng)腎代謝藥物加巴噴丁34導(dǎo)致體重減輕托吡酯唑胒沙胺非氨酯35導(dǎo)致體重減輕托吡酯35導(dǎo)致體重增加丙戊酸卡馬西平加巴噴丁普瑞巴林36導(dǎo)致體重增加丙戊酸36治療頭痛丙戊酸鈉加巴噴丁托吡酯37治療頭痛丙戊酸鈉37癲癇臨床診治的過程

TheProcessofClinicalInference試驗證據(jù)ExperimentalEvidence專家意見ExpertOpinion行動Action個人經(jīng)驗

PersonalExperience在某些臨床領(lǐng)域缺乏試驗數(shù)據(jù)時專家意見是一個很好的補充Expertopinionconsideredareasonablesupplementwhendataonatopicisincompleteorlacking

38癲癇臨床診治的過程

TheProcessofClini癲癇治療指導(dǎo)意見的優(yōu)缺點優(yōu)點：治療選擇的推薦建立在大量的隨機(jī)臨床試驗（RCTs)結(jié)果的基礎(chǔ)上，符合循證醫(yī)學(xué)的原則，具有科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，客觀性不足：滯后性試驗設(shè)計不能完全代表臨床實際情況39癲癇治療指導(dǎo)意見的優(yōu)缺點優(yōu)點：39主要指南的最新趨勢NICE(發(fā)表日期:March2004)主要趨勢（一）下列情況開始新藥治療不能從傳統(tǒng)抗癲癇治療中獲益由于以下情況不適合傳統(tǒng)抗癲癇藥治療屬于禁忌癥范圍與患者正在服用的藥物有相互作用（特別是避孕藥等）明顯能判斷該患者不能耐受傳統(tǒng)抗癲癇的治療患者處于準(zhǔn)備生育期40主要指南的最新趨勢NICE(發(fā)表日期:March20主要指南的最新趨勢NICE(IssueDate:March2004)主要趨勢（二）盡量單藥治療第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過程應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行）在下列情況下才可考慮聯(lián)合治療先后應(yīng)用兩種藥物單藥治療仍沒有達(dá)到發(fā)作消失權(quán)衡療效與安全性后，認(rèn)為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用）41主要指南的最新趨勢NICE(IssueDate:Ma主要指南的最新趨勢NICE主要趨勢（三）藥物治療應(yīng)取得療效與安全性的最佳平衡Getthebalancebetweeneffectivenessinreducingseizurefrequencyandtolerabilityofsideeffects42主要指南的最新趨勢NICE主要趨勢（三）42主要指南的最新趨勢NICE(IssueDate:March2004)主要趨勢（四）個性化治療兒童：認(rèn)知功能，語言能力處于生育年齡的婦女：盡量選擇新藥治療，考慮與口服避孕藥的相互作用（目前的證據(jù)顯示拉莫三嗪不影響口服避孕藥的代謝）致畸性盡量避免使用丙戊酸老年人：藥物的相互作用對認(rèn)知功能的損害43主要指南的最新趨勢NICE(IssueDate:Ma單藥第二次單藥合并兩個AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療專家對特發(fā)性全面性癲癇的診治意見

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.44單藥第二次單藥合并兩個AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療專家專家對部分性癲癇的診治意見單藥第二次單藥2AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療開始手術(shù)的評估

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.45專家對部分性癲癇的診治意見單藥第二次單藥2AEDs繼續(xù)換用癲癇的藥物治療治療是否恰當(dāng)?何時開始治療?如何開始藥物治療?何種藥物?劑量?何時聯(lián)合治療?藥物治療的風(fēng)險?療程的長短?46癲癇的藥物治療46癲癇的藥物治療治療是否適當(dāng)?何時開始治療?如何開始藥物治療?何種藥物?劑量?何時聯(lián)合治療?藥物治療的風(fēng)險?療程的長短?47癲癇的藥物治療47AEDs的選擇因素癇性發(fā)作的類型癲癇綜合癥的類型AEDs的副作用年齡與性別應(yīng)用的方便性(劑量調(diào)節(jié)的方便性)經(jīng)濟(jì)性48AEDs的選擇因素癇性發(fā)作的類型48BestfirstAED沒有統(tǒng)一的用藥定式藥物的選擇依據(jù):療效Efficacy耐受性Tolerability方便性Affordability49BestfirstAED沒有統(tǒng)一的用藥定式49BestfirstAED療效:主要與發(fā)作類型有關(guān)Step.1明確癲癇綜合癥的診斷Step2如果診斷不明,盡量明確是否為JMEor失神卡馬西平&苯妥英加重JMECBZ,phenytoin,噻加賓Tiagabine

&vigabatrin:(氨乙烯酸)加重失神Step.3Valproate,lamotrigineortopiramate,Levitiracetum50BestfirstAED療效:50癲癇綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)作期及間期EEG表現(xiàn)發(fā)病年齡病情演變及進(jìn)展特點.家族史51癲癇綜合征臨床表現(xiàn)51為何要明確癲癇綜合征的類型？有利于明確是否進(jìn)一步檢查病因有利于藥物選擇判斷預(yù)后52為何要明確癲癇綜合征的類型？有利于明確是否進(jìn)一步檢查病因52癲癇綜合征的用藥癲癇綜合征藥物選擇FebrileseizureRectaldiazepamWest’ssyndromeACTH,VigabatrinLennox-GestautValproate,lamotrigine,topiramate,clobazamBECTSCarbamazepine,ValproateEarlyonsetBenignOccipitalseizuresIntermittentrectaldiazepamLateonsetchildhoodoccipitalseizurecarbamazepineAbsenceepilepsyValproate,Ethosuximide,lamotrigineJuvenilemyoclonicepilepsyValproate,Lamotrigine53癲癇綜合征的用藥癲癇綜合征藥物選擇FebrileseizuBestfirstAED療效:

Step.2:如果癲癇綜合征分不清,盡量排除青少年肌陣攣or失神CBZ&phenytoinwillaggravateJMECBZ,phenytoin,tiagabine&vigabatrinwillaggravateAbsencesStep.3;IftheseziurecannotbetypedValproate,lamotrigineortopiramate,Levitiracetum54BestfirstAED療效:54BestfirstAED療效:

Step.3:如果不明，則分清癇性發(fā)作類型部分性/原發(fā)性全面性發(fā)作55BestfirstAED療效:55ChoiceofAED部分性/繼發(fā)全面性強直－陣攣Carbamazepine,phenytoin,valproicacid(sodiumvalproate),phenobarbitalandprimidonearealleffectiveCBZ–drugofchoice所有的全面性發(fā)作:Valproate;drugofchoice失神發(fā)作:Valproate,Ethosuximide56ChoiceofAED部分性/繼發(fā)全面性強直－陣攣5BestfirstAED嬰兒癲癇有時不可能區(qū)分是否為部分性或全面性Eg:Dravet’ssyndrome(severemyoclonicepilespyofchiildhood)usuallypresentswithhemiconvulsion.Infantilespasm:Patterncanchangefromgeneralisedtopartialseizures57BestfirstAED嬰兒癲癇有時不可能區(qū)分是否為部分BestfirstAED療效:如果癇性發(fā)作無法分型或分類Valproate,lamotrigineortopiramate,Levitiracetum58BestfirstAED療效:58BestfirstAED耐受性:Valproate&CarbamazepinearebettertoleratedthanPhenoorphenytoin方便性;NewerAEDsarecostlycomparedolderones59BestfirstAED耐受性:59NewerAEDS新藥的真正優(yōu)勢?是否可以替代傳統(tǒng)藥物?新藥的高價格是否提示具有高療效?我們?nèi)绾螒?yīng)用新藥?60NewerAEDS新藥的真正優(yōu)勢?60NewerdrugsNo

療效主要區(qū)別在于副作用另一區(qū)別是藥物的相互作用Drugchoiceshouldbetailoredtothepatient61NewerdrugsNo療效61可用于部分性癲癇的新型AEDsLamotrigine拉莫三嗪,Oxcarbazepine奧卡西平,Clobazam氯巴占,

Gabapentin加巴噴丁andTopiramate妥泰療效與卡馬西平或苯妥英相當(dāng)

62可用于部分性癲癇的新型AEDsLamotrigine拉莫三嗪新藥的耐受性GabapentinLevetiracetumLamotrigineOxcarbamazepineTiagabineTopiramateVigabatrin

耐受性好治療中止率高63新藥的耐受性Gabapentin耐受性好治療中止率高63對認(rèn)知的影響LevetiracetumLamotrigineTiagabine無顯著差異64對認(rèn)知的影響Levetiracetum無顯著差異64藥物起效時間?

穩(wěn)態(tài)時間65藥物起效時間?

穩(wěn)態(tài)時間65AEDs達(dá)穩(wěn)態(tài)的時間藥物半衰期穩(wěn)態(tài)時間Phenytoin15-30hrs5-15daysCarbamazepine11-17hrs3-5daysValproate6-18hrs2-4daysOxcarbamazepine8-10hrs3-4daysLamotrigine10-15hrs5-15daysTopiramate20-24hrs5daysLevetiracetum7-8hrs2-3daysGabapentin5-7days1-2days66AEDs達(dá)穩(wěn)態(tài)的時間藥物半衰期穩(wěn)態(tài)時間Phenytoin15不恰當(dāng)?shù)乃幬镞x擇與癲癇發(fā)作Wrongselectionofdrugscanworsenseizure67不恰當(dāng)?shù)乃幬镞x擇與癲癇發(fā)作67藥物

綜合征

Carbamazepine

Absenceepilepsy

Juvenilemyoclonicepilepsy

ProgressiveMyoclonusE.

Phenytoin

Absenceepilepsy

ProgressiveMyoclonusEPhenobarbitone

AbsenceepilepsyBenzodiazepines

Lennox-GastautsyndromeAEDs可導(dǎo)致加重的癲癇綜合征68藥物 綜合征 AEDs可導(dǎo)致加重的癲癇綜合征68藥物

綜合征

Vigabatrin

Absenceepilepsy

Epilepsieswithmyoclonus

Gabapentin

Absenceepilepsy

Epilepsieswithmyoclonus

Lamotrigine Severemyoclonicepilepsy JuvenilemyoclonicepilepsyAEDs可導(dǎo)致加重的癲癇綜合征69藥物 綜合征 AEDs可導(dǎo)致加重的癲癇綜合征69單藥治療的初始選擇70單藥治療的初始選擇70特發(fā)性全面性癲癇（expertcommittee）CLINICALSITUATIONGTCSABSENCESMYOCLONICEPILEPSYInitialmonotherapyValproateLamotrigineTopiramateValproateEthosuximideLamotrigineValproateSecondmonotherapy(Valproatefailure)LamotrigineTopiramateLevitirecetumEthosuximideLamotrigineZonisamideLevitiracetumTopiramateSecondmonotherapy(lamotriginefailure)ValproateTopiramateLevitiracetumZonisamideValproateEthosuximideValproatezonisamideSecondmonotherapy(Topiramtefailure)ValproateLamotrigineValproateEthosuximdeLamotrigineValproate71特發(fā)性全面性癲癇（expertcommittee）CLI如丙戊酸無效丙戊酸單藥治療無效拉莫三嗪單藥治療可能也無效(Nicolsonetal.2004)選擇妥泰或左乙拉西坦可能更好.如僅為GTCS發(fā)作選擇廣泛

可添加卡馬西平或奧卡西平72如丙戊酸無效丙戊酸單藥治療無效72部分性癲癇(expertcommittee)SIMPLEPARTIALSEIZURECOMPLEXPARTIALSEIZURESECONDARILYGENERALISEDSEIZURECarbamazepineCarbamazepineCarbamazepineOxcarbamazepineLamotrigineOxcarbamazepineLamotrigineOxcarbamazepineLamotrigineLevitiracetumlevitiracetumLevitiracetum73部分性癲癇(expertcommittee)SIMPLEILAE/AESGuidelinesAccordingILAEtreatmentguidelines,一代AEDs：carbamazepine,phenytoin對部分性發(fā)作單藥治療有效，丙戊酸可能同樣有效AccordingtoAAN/AESsubcommittees,新型AEDS中l(wèi)amotrigine,oxcarbazepine,andtopiramate但要治療有效ILAE已把gabapentin和vigabatrin作為單藥治療選擇.74ILAE/AESGuidelinesAccording部分性癲癇藥物的選擇

如卡馬西平有效但耐受性差可選oxcarbazepineorlamotrigine.如carbamazepine無效Levetiracetamortopiramate可能比gabapentinorlamotrigine更有效valproate可試用75部分性癲癇藥物的選擇如卡馬西平有效但耐受性差75育齡婦女，沒有生育并且不打算受孕

癲癇的類型一線用藥特發(fā)性全面強直陣攣發(fā)作拉莫三嗪癥狀性部分性發(fā)作卡馬西平拉莫三嗪奧卡西平StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).76育齡婦女，沒有生育并且不打算受孕

癲癇的類型一線用藥特發(fā)妊娠或哺乳期婦女癲癇的類型一線用藥特發(fā)性全面強直陣攣發(fā)作拉莫三嗪癥狀性部分性發(fā)作拉莫三嗪卡馬西平奧卡西平StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).77妊娠或哺乳期婦女癲癇的類型一線用藥特發(fā)性全面強直陣攣發(fā)作拉莫不伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患的老年病人癲癇的類型一線用藥特發(fā)性全面強直陣攣發(fā)作拉莫三嗪丙戊酸癥狀性部分性發(fā)作拉莫三嗪加巴噴丁卡馬西平奧卡西平左乙拉西坦StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).78不伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾患的老年病人癲癇的類型伴有抑郁癥的患者癲癇的類型

一線用藥特發(fā)性全面強直陣攣發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪癥狀性部分性發(fā)作卡馬西平奧卡西平拉莫三嗪癥狀性全面強直陣攣發(fā)作丙戊酸拉莫三嗪StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).79伴有抑郁癥的患者癲癇的類型癲癇藥物的聯(lián)合應(yīng)用Istreatmentjustified?Whentostarttreatment?Howtostartdrugtreatment?WhichAED?RisksassociatedAEDtreatment?Whichdosage?WhenshouldAEDcombinationsbeused?Howlongshouldtreatmentbecontinued?80癲癇藥物的聯(lián)合應(yīng)用80單藥治療與多藥治療?單藥治療可控制60%何時開始聯(lián)合治療?2種單藥治療失敗后!81單藥治療與多藥治療?單藥治療可控制60%81藥物抵抗性癲癇如果患者2-3單藥治療失敗:

多藥聯(lián)合治療加用哪種藥物？82藥物抵抗性癲癇如果患者2-3單藥治療失敗:82全面性癲癇的聯(lián)合用藥DRUGINUSERECOMMEDEDCOMBINATIONValproateLamotrigineTopiramateLevetiracetumzonisamide83全面性癲癇的聯(lián)合用藥DRUGINUSERECOMMEDE部分性癲癇的聯(lián)合用藥DRUGINUSERECOMMEDEDCOMBINATIONCarbamazepineLevetiracetumLamotrigineTopiramateZonisamide84部分性癲癇的聯(lián)合用藥DRUGINUSERECOMMEDE如何聯(lián)合治療?不同機(jī)制藥物聯(lián)合用藥:,e.g.asodiumchannelblocker(carbamazepine)withaGABA-ergicagent(valproate);利用藥物間相互作用聯(lián)合:

e.g.valproateandlamotrigine.

(enablinglowerdosesoflamotriginetobeused);避免同一機(jī)制或藥代影響不良的藥物聯(lián)用:

e.g.CarbamazepineandphenytoinCarbamazepineandLamotrigine85如何聯(lián)合治療?不同機(jī)制藥物聯(lián)合用藥:85如聯(lián)合治療失敗手術(shù)!如手術(shù)不考慮重新考慮聯(lián)合治療是否是control86如聯(lián)合治療失敗手術(shù)!86癲癇的藥物治療Istreatmentjustified?Whentostarttreatment?Howtostartdrugtreatment?WhichAED?RisksassociatedAEDtreatment?Whichdosage?WhenshouldAEDcombinationsbeused?Howlongshouldtreatmentbecontinued?87癲癇的藥物治療87選擇適當(dāng)?shù)膭┝克幬飫┝渴欠襁m當(dāng)與種類是否適當(dāng)一樣重要!有些藥物需要逐漸加量e.g.CBZ,LTG,TPMandTGB劑量的應(yīng)用應(yīng)該個體化血藥濃度的檢測對劑量的調(diào)整有指導(dǎo)意義88選擇適當(dāng)?shù)膭┝克幬飫┝渴欠襁m當(dāng)與種類是否適當(dāng)一樣重要!88AEDs間的相互作用GPBGabapentineLTGLamotrigineTPMTopiramateTGNTiagabineLEVLevetiracetamZONZonizamideOXCOxcarbazepineDPHCBZPheno

NoneNoneVPANoneNoneNoneNoneNoneSlight89AEDs間的相互作用GPBLTGTPMTGNLEVZONOXAEDs間的相互作用新AEDs

對老藥的血藥弄度無明顯影響.Phenytoin,carbamazepine,phenoorprimidoneValproatelevelisdecreasedby25%90AEDs間的相互作用新AEDs對老藥的血藥弄度無明顯影響.非癲癇藥對新AEDs的影響Rifampicin降低lamotrigine濃度;INH則升高之.抗HIV升高血藥弄度：Lamotrigine,Levitiracetum&gabapentin91非癲癇藥對新AEDs的影響Rifampicin降低lamAED與口服避孕藥妥泰,奧卡西平,非氨酯是輕度肝藥酶誘導(dǎo)劑，可降低避孕藥的有效性與避孕藥同服安全的藥物

丙戊酸,加巴噴丁,拉莫三嗪,左乙拉西坦,and唑尼沙胺.92AED與口服避孕藥妥泰,奧卡西平,非氨酯是輕度肝藥酶誘癲癇的藥物治療

Istreatmentjustified?Whentostarttreatment?Howtostartdrugtreatment?WhichAED?RisksassociatedAEDtreatment?Whichdosage?WhenshouldAEDcombinationsbeused?Howlongshouldtreatmentbecontinued?93癲癇的藥物治療

93

停藥相關(guān)因素:1.復(fù)發(fā)可能性2.藥物副作用3.心理態(tài)度4.法律規(guī)定藥物治療–何時停藥?94停藥相關(guān)因素:藥物治療–何時停藥?94何時停藥藥物控制2年后停藥總體復(fù)發(fā)率:29%大多在停藥后的第一年復(fù)發(fā)停藥2年未復(fù)發(fā)的再復(fù)發(fā)風(fēng)險非常低95何時停藥藥物控制2年后停藥總體復(fù)發(fā)率:29%95何時停藥高復(fù)發(fā)率的因素:

異常EEG

具有明確的結(jié)構(gòu)性異常的

藥物控制前發(fā)作頻繁的

藥物控制所需時間長的

一種以上發(fā)作類型的

成人發(fā)病的復(fù)雜部分性發(fā)作

不同的癲癇綜合征96何時停藥高復(fù)發(fā)率的因素:96何時停藥早停藥與晚停藥

(2yrs)

對部分性癲癇及EEG異常的患者早期停藥可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險97何時停藥早停藥與晚停藥(2yrs)

97癲癇預(yù)后復(fù)發(fā)率:

#JME-85-95%#GTConawakening-30-90%#Symptomaticpartial-25-75%#Childhoodabsence-5-25%#Benignrolandicepilepsy-0%98癲癇預(yù)后復(fù)發(fā)率:98癲癇預(yù)后預(yù)后良好:1.熱性發(fā)作2.良性rolandic癲癇3.失神發(fā)作4.特發(fā)性強直陣攣發(fā)作(發(fā)作年齡1-10yrs)99癲癇預(yù)后預(yù)后良好:99癲癇預(yù)后預(yù)后差:1.復(fù)雜部分性發(fā)作2.癥狀性部分性發(fā)作3.各種形式的小的運動性發(fā)作4.全面性強直陣攣發(fā)作(嬰兒期和青春期發(fā)病的)100癲癇預(yù)后預(yù)后差:100101101抗癲癇藥物的選擇北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科崔韜102抗癲癇藥物的選擇北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1AlthoughAEDsarecalled“antiepileptic,”theydonotcure

epilepsy,butjustsuppressseizureswhilethemedicationsareinthebody103AlthoughAEDsarecalled“antiPrimaryTypesofs(focal)104PrimaryTypesofs(focal)31054seizureseizure癲癇發(fā)作帶來的意外事件：軀體傷害等認(rèn)知功能障礙社會功能障礙學(xué)習(xí)/就業(yè)/婚姻心理和精神障礙、抑郁/焦慮/精神病/羞恥感醫(yī)源性損傷。。。生活質(zhì)量降低生育功能。。。106seizureseizure癲癇發(fā)作帶來的意外事件：軀體傷害不容樂觀的的現(xiàn)狀全球有5千萬癲癇患者，40%沒有得到有效治療1中國有800-900萬癲癇患者，約有2/3沒有得到正確治療2癲癇給社會造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但即使發(fā)達(dá)國家也很少有一個針對癲癇病人的完整的防治計劃許多病人對他們自身的疾病缺乏正確的認(rèn)識1特殊癲癇人群在治療時沒有得到相應(yīng)的考慮1兒童婦女老年患者1,MartinJ.Brodie,HannekeM.deBoer,SveinI.JohannessenEruopean,EuropeanWhitePaperonEpilepsy.EpilepsiaVolume44.supplement6.20032，NatlMedJChina,April10,2002,Vol82,No.7107不容樂觀的的現(xiàn)狀全球有5千萬癲癇患者，40%沒有得到有效治療18401860188019001920194019601980200005101520BromidePhenobarbitalPhenytoinPrimidoneEthosuximideSodiumvalproateBenzodiazepinesCarbamazepineVigabatrinZonisamideLamotrigineFelbamateGabapentinTopiramateFosphenytoinOxcarbazepineTiagabineLevetiracetam

MoreYearAEDs

AEDs的發(fā)展108184018601880190019201940196019

109

AEDs分類窄譜AEDs廣譜AEDs-phenytoin(Dilantin)-valproicacid(Depakote)-phenobarbital-topiramate(Topamax)-carbamazepine(Tegretol)-levetiracetam(Keppra)-oxcarbazepine(Trileptal)-lamotrigine(Lamictal)-gabapentin(Neurontin)-clonazepam(Klonopin)-pregabalin(Lyrica)-rufinamide(Banzel)-lacosamide(Vimpat)-zonisamide(Zonegran)-vigabatrin(Sabril)110AEDs分類窄譜AEDs廣譜AEDs-phenytoin癲癇發(fā)作類型失神肌陣攣全面強直陣攣復(fù)雜部分性發(fā)作簡單部分性發(fā)作PBPHTCBZVPABZESMVGBFBMGBPLTGTGBTPM廣譜的藥物有三個藥物可以選擇在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，需要考慮其他綜合因素111癲癇發(fā)作類型失神肌陣攣全面強復(fù)雜部分簡單部分Carbamazepine(Tegretol)機(jī)制鈉通道.成人劑量：400mgtid起始量200mgbid，一周后加量，每次加量200mg/日，直到400mgtid112Carbamazepine(Tegretol)機(jī)制鈉通藥代動力學(xué)口服吸收良好80%蛋白結(jié)合率強的肝藥酶誘導(dǎo)劑（包括自身誘導(dǎo)），減低藥物療效：華法令、避孕藥肝臟代謝半衰期30h血藥濃度：6-12μg/ml113藥代動力學(xué)12副作用胃腸道不適頭暈、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視等過敏反應(yīng)肝炎發(fā)育畸形低鈉血癥/水中毒白細(xì)胞減少或再障體重增加嚴(yán)重的皮疹calledStevens-Johnsonsyndrome.AsiandescentwithHLA-B*1502antigen114副作用胃腸道不適13藥物相互作用肝藥酶誘導(dǎo)劑降低其血藥濃度

e.g.苯妥英，苯妥英，利福平肝藥酶抑制劑升高其血藥濃度

e.g.紅霉素，異煙肼，維拉帕米il，西咪替丁115藥物相互作用肝藥酶誘導(dǎo)劑降低其血藥濃度14oxcarbazepine(Trileptal)與卡馬西平相似（不產(chǎn)生環(huán)氧化物），療效相當(dāng)?shù)弊饔幂p微,（低鈉血癥除外）對部分肝藥酶代謝有影響成人劑量600mgbid起始量150mgbid,每周增加一次，每次150mg/d，最大量2400mg/d可以與卡馬西平快速調(diào)換（300＝200）116oxcarbazepine(Trileptal)與卡馬西平Phenytoin(Dilantin)機(jī)制：鈉通道.成人劑量300-400mg/d起始量常為100mg/d。急診可以靜脈或口服加大劑量。小量調(diào)整劑量即可引起血藥波動可以較大117Phenytoin(Dilantin)機(jī)制：鈉通道.16口服吸收良好80-90%蛋白結(jié)合率肝臟代謝失活肝藥酶誘導(dǎo)劑飽和型代謝曲線血漿半衰期20h血藥濃度：10-20ug/ml118口服吸收良好17副作用:劑量相關(guān)性:胃腸道不適神經(jīng)系統(tǒng)如頭痛、眩暈、共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、眼震鎮(zhèn)靜119副作用:劑量相關(guān)性:18副作用非劑量相關(guān)性:牙齦增生毛發(fā)增生巨幼紅細(xì)胞性貧血過敏反應(yīng)(主要是皮膚及口腔粘膜損傷，Stevens-Johnsonsyndrome.)肝炎–少見致死性發(fā)育畸形出血性疾病(幼兒)骨質(zhì)疏松120副作用非劑量相關(guān)性:19藥物相互作用肝藥酶抑制劑增加其血藥濃度：氯霉素、異煙肼等肝藥酶誘導(dǎo)劑降低其血藥濃度：卡馬西平、利福平等121藥物相互作用20lamotrigine(Lamictal):

廣譜(肌陣攣除外)，多種機(jī)制：鈉通道，谷氨酸釋放副作用頭昏與疲倦輕度認(rèn)知障礙(thinking)

皮疹,特別是加量較快時其它：頭痛、復(fù)視、震顫、胃腸不適、共濟(jì)失調(diào)、流感樣癥狀等對肝藥酶無影響成人劑量200mgbid起始量25mg/d

,一周后加量，直到200mgbid,合并應(yīng)用丙戊酸時一定緩慢加量。

可用于情緒穩(wěn)定劑122lamotrigine(Lamictal):廣譜(肌陣clonazepam(Klonopin)機(jī)制：GABA對肌陣攣和皮層下肌陣攣發(fā)作、全面性發(fā)作有效，部分性癲癇發(fā)作部分有效副作用鎮(zhèn)靜（類似安定）記憶障礙心境改變成癮，藥效減低減藥困難成人劑量0.5-1.0mgtid起始量0.5mgqn,如無嗜睡，第二天加至0.5mgbid.一周后仍發(fā)作可加量至0.5mgtid123clonazepam(Klonopin)機(jī)制：GABA2phenobarbital(Luminal)機(jī)制：GABA較強的肝藥酶誘導(dǎo)劑，多種癲癇類型，便宜副作用：鎮(zhèn)靜思考/記憶障礙

抑郁、行為異常長期骨質(zhì)異常需要緩慢加量緩慢減量.Duringpregnancy,thereisasignificantrateofbirthdefects成人劑量約100mg/d，最大量240mg/d.起始量30mg睡前。需緩慢減藥124phenobarbital(Luminal)機(jī)制：GABvalproicacid(Depakote)標(biāo)準(zhǔn)的廣譜AEDs機(jī)制GABA(atleastinveryhighdoses)neurotransmittercalledNPYtoblockseizuresmaybealsooncalciumchannels.成人劑量250mg-500mgtid,butdosecanbehigher.起始量250mgqd，通常用到500-1500mg/d125valproicacid(Depakote)標(biāo)準(zhǔn)的廣譜A肝臟代謝口服吸收好肝藥酶抑制劑，降低藥物代謝：卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥、妥泰半衰期：15h126肝臟代謝25對失神、肌陣攣發(fā)作有效對全面性強直陣攣發(fā)作有效對部分性癲癇較卡馬西平差與卡馬西平一樣可用作情緒穩(wěn)定劑127對失神、肌陣攣發(fā)作有效26副作用：胃腸道不適（可緩慢加量）增加食欲和體重脫發(fā)（暫時）肝毒性血小板減少神經(jīng)管發(fā)育畸形（孕婦禁用）

多囊卵巢128副作用：27gabapentin(Neurontin)

安全但療效差

機(jī)制：GABA和鈣通道與其它藥物無相互作用，不經(jīng)肝臟代謝，蛋白結(jié)合率低，原形腎臟排出副作用有動作不穩(wěn),體重增加,疲倦,頭昏成人劑量300-600mgtid,最大量1200mgtid起始量300mg/d,分3次或頓服，1－2月的時間加量至治療量。還可用于慢性疼痛129gabapentin(Neurontin)安全但療效差levetiracetam(Keppra)

廣譜、認(rèn)知的副作用較小，起始量可為治療量500mgbid不與其它藥物作用，不與蛋白結(jié)合，經(jīng)腎代謝，無肝藥酶作用（YP450isoenzymes,epoxidehydrolase,orUDP-glucuronidation）副作用頭暈、頭昏疲倦失眠易激惹或心境改變上呼吸道感染成人500-1500mgbid起始量250mgbid一周后加量500mgbid,直到1000mgbid，可達(dá)3000mg/d.130levetiracetam(Keppra)廣譜、認(rèn)知的副topiramate(Topamax)機(jī)制：增加局部酸性環(huán)境，從而抑制癲癇發(fā)作.口服吸收好，食物無影響，蛋白結(jié)合率9-17%副作用：思考與記憶障礙（about1/3rd）腎結(jié)石（1-2%）少數(shù)可致青光眼(increasedeyepressure)體重減輕

感覺異常致畸成人劑量150-200mgbid.起始量25mgqd,每周加量一次25mg，bid，直到100mgbid.或增加至200mgbid也可用于偏頭痛131topiramate(Topamax)機(jī)制：增加局部酸性環(huán)AEDS的副作用生活質(zhì)量不僅與癲癇的控制有關(guān)還與藥物的以下影響有關(guān)

認(rèn)知

心境(如抑郁,焦慮,and易激惹),

精神運動障礙,性功能障礙,

外觀改變,

骨胳,體重等.132AEDS的副作用生活質(zhì)量31需要停藥的副作用:Clobazam:行為異常,易激惹Topiramate:

語言障礙,青光眼Levitiracetum:心境和行為改變Lamotrigine:藥診&SJsyndromeZonisamide:反應(yīng)遲鈍,少汗Vigabatrin:視野缺損133需要停藥的副作用:Clobazam:32肝酶誘導(dǎo)劑苯妥英鈉卡馬西平（自身誘導(dǎo)）苯巴比妥奧卡西平托吡酯（輕微）134肝酶誘導(dǎo)劑苯妥英鈉33經(jīng)腎代謝藥物加巴噴丁左乙拉西坦托吡酯135經(jīng)腎代謝藥物加巴噴丁34導(dǎo)致體重減輕托吡酯唑胒沙胺非氨酯136導(dǎo)致體重減輕托吡酯35導(dǎo)致體重增加丙戊酸卡馬西平加巴噴丁普瑞巴林137導(dǎo)致體重增加丙戊酸36治療頭痛丙戊酸鈉加巴噴丁托吡酯138治療頭痛丙戊酸鈉37癲癇臨床診治的過程

TheProcessofClinicalInference試驗證據(jù)ExperimentalEvidence專家意見ExpertOpinion行動Action個人經(jīng)驗

PersonalExperience在某些臨床領(lǐng)域缺乏試驗數(shù)據(jù)時專家意見是一個很好的補充Expertopinionconsideredareasonablesupplementwhendataonatopicisincompleteorlacking

139癲癇臨床診治的過程

TheProcessofClini癲癇治療指導(dǎo)意見的優(yōu)缺點優(yōu)點：治療選擇的推薦建立在大量的隨機(jī)臨床試驗（RCTs)結(jié)果的基礎(chǔ)上，符合循證醫(yī)學(xué)的原則，具有科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)性，客觀性不足：滯后性試驗設(shè)計不能完全代表臨床實際情況140癲癇治療指導(dǎo)意見的優(yōu)缺點優(yōu)點：39主要指南的最新趨勢NICE(發(fā)表日期:March2004)主要趨勢（一）下列情況開始新藥治療不能從傳統(tǒng)抗癲癇治療中獲益由于以下情況不適合傳統(tǒng)抗癲癇藥治療屬于禁忌癥范圍與患者正在服用的藥物有相互作用（特別是避孕藥等）明顯能判斷該患者不能耐受傳統(tǒng)抗癲癇的治療患者處于準(zhǔn)備生育期141主要指南的最新趨勢NICE(發(fā)表日期:March20主要指南的最新趨勢NICE(IssueDate:March2004)主要趨勢（二）盡量單藥治療第一次單藥治療失敗，換一種藥物仍然采取單藥治療（換藥過程應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行）在下列情況下才可考慮聯(lián)合治療先后應(yīng)用兩種藥物單藥治療仍沒有達(dá)到發(fā)作消失權(quán)衡療效與安全性后，認(rèn)為患者所受到的利益大于帶給他的不利（例如副作用）142主要指南的最新趨勢NICE(IssueDate:Ma主要指南的最新趨勢NICE主要趨勢（三）藥物治療應(yīng)取得療效與安全性的最佳平衡Getthebalancebetweeneffectivenessinreducingseizurefrequencyandtolerabilityofsideeffects143主要指南的最新趨勢NICE主要趨勢（三）42主要指南的最新趨勢NICE(IssueDate:March2004)主要趨勢（四）個性化治療兒童：認(rèn)知功能，語言能力處于生育年齡的婦女：盡量選擇新藥治療，考慮與口服避孕藥的相互作用（目前的證據(jù)顯示拉莫三嗪不影響口服避孕藥的代謝）致畸性盡量避免使用丙戊酸老年人：藥物的相互作用對認(rèn)知功能的損害144主要指南的最新趨勢NICE(IssueDate:Ma單藥第二次單藥合并兩個AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療專家對特發(fā)性全面性癲癇的診治意見

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.145單藥第二次單藥合并兩個AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療專家專家對部分性癲癇的診治意見單藥第二次單藥2AEDs繼續(xù)換用其他AED單藥治療開始手術(shù)的評估

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.146專家對部分性癲癇的診治意見單藥第二次單藥2AEDs繼續(xù)換用癲癇的藥物治療治療是否恰當(dāng)?何時開始治療?如何開始藥物治療?何種藥物?劑量?何時聯(lián)合治療?藥物治療的風(fēng)險?療程的長短?147癲癇的藥物治療46癲癇的藥物治療治療是否適當(dāng)?何時開始治療?如何開始藥物治療?何種藥物?劑量?何時聯(lián)合治療?藥物治療的風(fēng)險?療程的長短?148癲癇的藥物治療47AEDs的選擇因素癇性發(fā)作的類型癲癇綜合癥的類型AEDs的副作用年齡與性別應(yīng)用的方便性(劑量調(diào)節(jié)的方便性)經(jīng)濟(jì)性149AEDs的選擇因素癇性發(fā)作的類型48BestfirstAED沒有統(tǒng)一的用藥定式藥物的選擇依據(jù):療效Efficacy耐受性Tolerability方便性Affordability150BestfirstAED沒有統(tǒng)一的用藥定式49BestfirstAED療效:主要與發(fā)作類型有關(guān)Step.1明確癲癇綜合癥的診斷Step2如果診斷不明,盡量明確是否為JMEor失神卡馬西平&苯妥英加重JMECBZ,phenytoin,噻加賓Tiagabine

&vigabatrin:(氨乙烯酸)加重失神Step.3Valproate,lamotrigineortopiramate,Levitiracetum151BestfirstAED療效:50癲癇綜合征臨床表現(xiàn)發(fā)作期及間期EEG表現(xiàn)發(fā)病年齡病情演變及進(jìn)展特點.家族史152癲癇綜合征臨床表現(xiàn)51為何要明確癲癇綜合征的類型？有利于明確是否進(jìn)一步檢查病因有利于藥物選擇判斷預(yù)后153為何要明確癲癇綜合征的類型？有利于明確是否進(jìn)一步檢查病因52癲癇綜合征的用藥癲癇綜合征藥物選擇FebrileseizureRectaldiazepamWest’ssyndromeACTH,VigabatrinLennox-GestautValproate,lamotrigine,topiramate,clobazamBECTSCarbamazepine,ValproateEarlyonsetBenignOccipitalseizuresIntermittentrectaldiazepamLateonsetchildhoodoccipitalseizurecarbamazepineAbsenceepilepsyValproate,Ethosuximide,lamotrigineJuvenilemyoclonicepilepsyValproate,Lamotrigine154癲癇綜合征的用藥癲癇綜合征藥物選擇FebrileseizuBestfirstAED療效:

Step.2:如果癲癇綜合征分不清,盡量排除青少年肌陣攣or失神CBZ&phenytoinwillaggravateJMECBZ,phenytoin,tiagabine&vigabatrinwillaggravateAbsencesStep.3;IftheseziurecannotbetypedValproate,lamotrigineortopiramate,Levitiracetum155BestfirstAED療效:54BestfirstAED療效:

Step.3:如果不明，則分清癇性發(fā)作類型部分性/原發(fā)性全面性發(fā)作156BestfirstAED療效:55ChoiceofAED部分性/繼發(fā)全面性強直－陣攣Carbamazepine,phenytoin,valproicacid(sodiumvalproate),phenobarbitalandprimidonearealleffectiveCBZ–drugofchoice所有的全面性發(fā)作:Valproate;drugofchoice失神發(fā)作:Valproate,Ethosuximide157ChoiceofAED部分性/繼發(fā)全面性強直－陣攣5BestfirstAED嬰兒癲癇有時不可能區(qū)分是否為部分性或全面性Eg:Dravet’ssyndrome(severemyoclonicepilespyofchiildhood)usuallypresentswithhemiconvulsion.Infantilespasm:Patterncanchangefromgeneralisedtopartialseizures158BestfirstAED嬰兒癲癇有時不可能區(qū)分是否為部分BestfirstAED療效:如果癇性發(fā)作無法分型或分類Valproate,lamotrigineortopiramate,Levitiracetum159BestfirstAED療效:58BestfirstAED耐受性:Valproate&CarbamazepinearebettertoleratedthanPhenoorphenytoin方便性;NewerAEDsarecostlycomparedolderones160BestfirstAED耐受性:59NewerAEDS新藥的真正優(yōu)勢?是否可以替代傳統(tǒng)藥物?新藥的高價格是否提示具有高療效?我們?nèi)绾螒?yīng)用新藥?161NewerAEDS新藥的真正優(yōu)勢?60NewerdrugsNo

療效主要區(qū)別在于副作用另一區(qū)別是藥物的相互作用Drugchoiceshouldbetailoredtothepatient162NewerdrugsNo療效61可用于部分性癲癇的新型AEDsLamotrigine拉莫三嗪,Oxcarbazepine奧卡西平,Clobazam氯巴占,

Gabapentin加巴噴丁andTopiramate妥泰療效與卡馬西平或苯妥英相當(dāng)

163可用于部分性癲癇的新型AE